Pomimo wprowadzonych w prawodawstwie pozytywnych zmian dotyczących znakowania produktów bezglutenowych wciąż największą niedogodnością dla osób z celiakią stosujących dietę bezglutenową pozostaje poszukiwanie informacji na temat składu produktów. Niektóre składniki i dodatki do żywności budzą wątpliwości pacjentów, ze względu na brak dostatecznej informacji o procesie ich produkcji. Poniżej przedstawione zostały najczęstsze pytania zadawane przez pacjentów stosujących dietę bezglutenową wraz z odpowiedziami.  Czy syrop glukozowo-fruktozowy jest bezglutenowy?  Syrop glukozowo-fruktozowy czy maltodekstryna bardzo często wzbudzają wątpliwości pacjentów. Sprawę dodatków do żywności reguluje załącznik II do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1169/2011. W procesie produkcji tych substancji wykluczono możliwość pozostania w końcowym produkcie białek. Oznacza to, że nawet w przypadku, gdy do produkcji wymienionych wyżej substancji została użyta pszenica lub jęczmień, producent nie ma obowiązku informowania o tym fakcie na etykiecie produktu – pod warunkiem, że składniki te zawierają mniej niż 20 ppm glutenu. Zatem jeśli na etykiecie danego produktu nie widnieje informacja o tym, że wymienione składniki pochodzą z pszenicy lub jęczmienia bądź że dany produkt zawiera gluten, osoby na diecie bezglutenowej mogą uznać taki produkt za bezpieczny.  Czy glutaminian sodu zawiera gluten i czy można go stosować w diecie bezglutenowej? Glutaminian sodu występuje naturalnie w wielu rodzajach produktów spożywczych. Poza występowaniem w formie naturalnej glutaminian jest często celowo dodawany do żywności jako wzmacniacz smaku i zapachu. Może zostać wyprodukowany kilkoma różnymi sposobami z wielu surowców, np. ze śruty poekstrakcyjnej, kazeiny, albuminy, wywarów pomelasowych, ale również z glutenu. Jeżeli do wytworzenia użytego przez producenta glutaminianu sodu użyto glutenu, wówczas producent żywności ma obowiązek wyodrębnić słowo „gluten” na etykiecie produktu. W przypadku, gdy na etykiecie produktu widnieje napis „glutaminian sodu”, bez podania źródła pochodzenia, oznacza to, że dany produkt powinien być bezpieczny pod względem zawartości glutenu. Obecnie glutaminian sodu uzyskiwany jest syntetycznie. Czy w diecie bezglutenowej można stosować skrobię pszenną? Ze względu na obecność przymiotnika „pszenna” w nazwie tego produktu, przy jednoczesnym pojawianiu się go na liście produktów dozwolonych, jest to bardzo często zadawane pytanie. Niestety, zwykła skrobia pszenna może zawierać pewne (nieznane) ilości glutenu, toteż na diecie bezglutenowej można spożywać wyłącznie skrobię pszenną bezglutenową. Niemal każdy z polskich producentów produktów bezglutenowych ma w swojej ofercie żywność na bazie skrobi pszennej bezglutenowej – jest to częsty składnik bezglutenowych mieszanek mącznych oraz bezglutenowych wyrobów piekarniczych, tj. chlebów, bułek, ciastek. Producenci chętnie używają skrobi pszennej bezglutenowej, ze względu na jej dostępność oraz właściwości spulchniające, ponieważ nawet skrobia pszenna pozbawiona glutenu zapewnia pulchne, ładnie wyrośnięte wypieki. U większości osób z celiakią dzienne spożycie gliadyny z produktów bazujących na skrobi pszennej bezglutenowej mieści się w granicach jej tolerancji i nie powoduje nawrotu choroby – zdarza się jednak, że osoby o bardzo wysokim stopniu wrażliwości odczuwają dolegliwości po spożyciu skrobi pszennej bezglutenowej.  Jakich przypraw i bakalii można używać? Jeśli pacjent ma taką możliwość, najlepiej zalecać używanie i dobieranie kolejno przypraw: świeżych,  sprzedawanych przez licencjonowanych bezglutenowych producentów,  opisanych jako bezglutenowe.  Niektórzy pacjenci ze względów finansowych używają w swojej kuchni jednoskładnikowych przypraw zawierających na etykiecie ostrzeżenie o możliwej obecności glutenu – ale dużych i znanych firm. W tego typu firmach wprowadzone są zazwyczaj systemy zarządzania jakością oraz prowadzona jest polityka alergenowa w całym zakładzie, co wiąże się z rozpoczynaniem produkcji przypraw w danym dniu od przypraw jednoskładnikowych, dzięki czemu są one najmniej narażone na obecność glutenu. Należy jednak pamiętać, że zawsze ryzyko istnieje, dlatego firmy dodają na etykietach ostrzeżenie o możliwej zawartości glutenu.  Jaka dobowa ilość glutenu jest dopuszczalna do spożycia przez osoby z celiakią? Czy można tę ilość przekroczyć, stosując produkty wyłącznie bezglutenowe, zawierające poniżej 20 ppm glutenu? Niestety, odpowiedź na pytanie o dopuszczalną dzienną dawkę glutenu nie jest do końca ustalona. Ostatnie badania pokazują, że 10 mg glutenu dziennie na pewno nie szkodzi, 30 mg glutenu dziennie prawdopodobnie nie szkodzi większości pacjentów, natomiast dzienne spożycie 100 mg i więcej powoduje u wszystkich pacjentów uczestniczących w badaniu zmiany histologiczne w błonie śluzowej jelita. Należy jednak pamiętać, że tolerancja glutenu jest sprawą osobniczą, a ustalenie faktycznej wrażliwości danego pacjenta nie jest wcale takie proste i oczywiste.  Ze względu na fakt, że nawet produkty bezglutenowe zawierają pewne jego ilości, całkowita eliminacja glutenu z diety nie zawsze jest możliwa. Produkt oznaczony jako bezglutenowy może zawierać do 20 ppm, więc przy spożyciu nadmiernej ilości danego produktu można łatwo przekroczyć szkodliwy poziom podaży glutenu. Spożywając dużo bezglutenowych produktów przetworzonych, zwłaszcza mącznych, osoby chore na celiakię są narażone na mimowolne spożycie większych ilości glutenu niż osoby spożywające głównie świeże warzywa i owoce, świeże mięso i ryby, dlatego warto, aby dieta bezglutenowa opierała się głównie na produktach naturalnie bezglutenowych.  Czy osoba na diecie bezglutenowej powinna mieć osobne talerze i sztućce? Czy dokładne mycie naczyń, sztućców i innych przedmiotów mających kontakt z jedzeniem wystarczy?  Nie jest konieczne posiadanie osobnych garnków, sztućców itp., należy jednak zwrócić uwagę – również pozostałym członkom rodziny – aby powierzchnie i naczynia były dokładnie umyte po każdym kontakcie z produktami zawierającymi gluten. Zaleca się nawet, aby to produkty zawierające gluten były przechowywane i używane z wysoką dozą ostrożności. Gdy przyrządy kuchenne przeznaczone do kontaktu z glutenem mają oddzielną szafkę, a do przygotowywania glutenowych posiłków wyznaczamy jedynie kawałek blatu, ograniczamy do minimum ryzyko rozprzestrzeniania się glutenu w rodzinnej kuchni. Jednakże niektóre przyrządy wymagają szczególnej ostrożności, mianowicie koniecznie powinny być osobne: przyrządy drewniane, tj. deska do krojenia pieczywa, stolnica, wałek do ciasta, drewniane łyżki i łopatki – przedmioty te warto ewentualnie zastąpić łatwiejszymi do umycia plastikowymi lub szklanymi przyrządami, zestaw do przygotowywania bezglutenowych wypieków (najlepiej oznaczyć go w czytelny dla wszystkich sposób), a także inne przyrządy przeznaczone do kontaktu z pieczywem lub mąk, tj. krajalnica do chleba, toster, opiekacz do kanapek, gofrownica, sitko do przesiewania mąki, cedzak o drobnych oczkach,  pod nadzorem powinny być również nóż do chleba oraz mikser – ze względu na gromadzenie się pyłu mącznego w otworach wentylacyjnych miksera; u góry obracających się trzepaczek może akumulować się wyrabiane ciasto, dlatego też po „glutenowym” użyciu miksera należy go dokładnie umyć i oczyścić. Na szczególną uwagę zasługują również produkty, z których korzystają równocześnie pacjenci na diecie bezglutenowej, jak i pozostali domownicy – są to np. masło, dżemy, miód, keczup, majonez, musztarda itd. Do produktów w słoikach nie należy wkładać noży i sztućców, które miały uprzednio kontakt ze zwykłym pieczywem. Dobrym rozwiązaniem może okazać się również odkładanie części nowo otwartego produktu do specjalnie opisanego pojemnika, przeznaczonego jedynie dla domownika chorego na celiakię. Inną, aczkolwiek mniej ekonomiczną opcją, będzie zakup dwóch opakowań produktu, w tym jednego wyłącznie dla osoby na diecie bezglutenowej, które należy specjalnie oznaczyć. Naczynia, sztućce i wszelkie powierzchnie, które zetkną się z produktami bezglutenowymi, należy uważnie obejrzeć przed ich użyciem, a jeśli są na nich ślady mogące wskazywać na obecność glutenu, należy je dokładnie umyć. Dlaczego, mimo stosowania od sześciu miesięcy diety bezglutenowej i ustąpienia części problemów już w pierwszych tygodniach, nadal odczuwam dyskomfort w żołądku i jelitach i jedynie leki pomagają mi spokojnie wyjść z domu? W pierwszej kolejności należy sprawdzić, czy spożywane przez pacjenta produkty, leki i suplementy nie zawierają w składzie glutenu. W przypadku, gdy dieta bezglutenowa jest poprawnie zastosowana, ale mimo to dolegliwości nie ustępują, następnym krokiem w postępowaniu dietetycznym jest czasowe wycofanie z diety produktów zawierających laktozę. Gdy po kilku miesiącach kosmki jelitowe się zregenerują i pacjent zgłasza poprawę samopoczucia, można stopniowo przywracać do diety przetwory mleczne, zaczynając od produktów fermentowanych, tj. kefirów i jogurtów. Zdarza się jednak, że u niektórych osób nietolerancja laktozy nie mija. Jeżeli nie obserwujemy braku poprawy po zastosowaniu diety bezlaktozowej, należy w kolejnym kroku wycofać produkty ze skrobi pszennej bezglutenowej, która może być powodem występowania dolegliwości u osób bardzo wrażliwych. Jeżeli to nie pomaga, należy uznać, że problemem są inne nietolerancje pokarmowe lub inne schorzenia oprócz celiakii.  Od dwóch lat jestem na diecie bezglutenowej i po początkowej poprawie obecnie źle się czuję – dlaczego?  W takich przypadkach warto rozważyć, czy pogorszone samopoczucie nie jest związane z reakcją alergiczną na składniki pokarmowe, bowiem czasami okazuje się, że winne objawom są np. dodatki do żywności bezglutenowej, takie jak np. guma guar, bądź ujawniła się nietolerancja na produkt, który w związku z przejściem na dietę bezglutenową jemy częściej niż dotychczas, np. kukurydzę. Warto zalecić pacjentowi prowadzenie dzienniczka żywieniowego, w którym poza spożywanymi posiłkami odnotowywane będą również objawy i dolegliwości.

Witamina B12 to organiczny związek chemiczny o nazwie „kobalamina”, który potocznie określany jest również jako czerwona witamina. Ze względu na złożoną budowę molekularną nie można jej otrzymać w sposób syntetyczny. Budową przypomina hemoglobinę, gdzie centralnym atomem jest żelazo, podczas gdy w witaminie B12 w centrum występuje kobalt. Produkowana jest wyłącznie przez mikroorganizmy. Na witaminę B12 składają się cztery związki należące do grupy kobalamin, w tym: cyjanokobalamina, hydroksokobalamina, metylokobalamina oraz adenosylkobalamina. Te z kolei tworzą grupę korynoidów, do której zalicza się również pseudokobalaminy (nieaktywne chemicznie i biologicznie formy witaminy B12). W ludzkim organizmie witamina B12 odpowiada m.in. za syntezę włókien nerwowych (mielin), produkcję krwinek, rozwój komórek poprzez syntezę kwasów nukleinowych (DNA), a także witalność (wpływ na procesy energetyczne) [22].  Witamina B12 w pokarmach pochodzenia zwierzęcego zawsze związana jest z białkiem. Aby nastąpiło jej uwolnienie, konieczna jest obecność pepsyny – enzymu wchodzącego w skład soku żołądkowego, którego zadanie polega na rozkładzie białek do łańcuchów polipeptydowych. Jednakże pepsyna w organizmie człowieka produkowana jest w formie nieaktywnej, a jej aktywacja następuje wyłącznie dzięki działaniu kwasu żołądkowego (produkowanego w żołądku). Odpowiednie stężenie kwasu oraz jego odczyn są niezwykle istotne, gdyż umożliwiają zarówno aktywację pepsyny, jak i jej łączenie z witaminą B12, dostarczoną do organizmu z pożywieniem. W dalszej kolejności, poprzez specyficzny rodzaj białek (haptokoryna i kobalofilina), witamina B12 z żołądka transportowana jest do jelita cienkiego [1].  W górnej części jelita cienkiego, gdzie pH jest zasadowe, następuje uwolnienie korynoidów za pomocą enzymów wydzielanych w trzustce. W dalszym etapie jedynie kobalamina, spośród wszystkich korynoidów, wchłaniana jest przy pomocy tzw. czynnika wewnętrznego (Castle’a), w obecności jonów wapnia w części jelita cienkiego zwanego ileum (jelito kręte) [2].  W miejscu tym znajdują się charakterystyczne receptory, które chronią kobalaminę przed rozkładem i umożliwiają jej absorpcję [3, 4]. Ponadto witamina B12 może być absorbowana w procesie prostej dyfuzji w ilości od 1 do 3%, z wykorzystaniem czynnika wewnętrznego [2]. Przyczyny niedoboru witaminy B12 Jedną z najważniejszych przyczyn niedoboru witaminy B12 jest jej zbyt mała ilość w spożywanych pokarmach. Może to być związane ze zbyt małą konsumpcją potraw mięsnych, które eliminuje się z diety z następujących powodów, np. wegetarianizmu, ekonomicznych lub światopoglądowych. Ponadto nasilenie niedoboru witaminy B12 może wynikać z zaburzenia jej wchłaniania i wydalania lub choroby Addisona-Biermera [20, 21].  Szczególnie na niedobory witaminy B12 narażone są osoby starsze, ponieważ obserwuje się u nich zapalenie zanikowe żołądka typu B z achlorhydrią. Prowadzi to do mniejszej syntezy soku żołądkowego, co skutkuje słabszym rozdzieleniem białek znajdujących się w jelicie.  Skutki niedoboru witaminy B12  1. W okresie ciąży Witamina B12 niezbędna jest w procesie tworzenia komórek szybko dzielących się (w trakcie rozwoju zarodka w konsekwencji płodu i szpiku kostnego), ponieważ komórki te potrzebują do syntezy DNA związek o nazwie „tetrahydrofolian” (powstaje w obecności witaminy B12), którego prekursorem jest metylenotetrahydrofolian. Przy braku lub niedostatecznej ilości witaminy B12 dochodzi w komórkach do upośledzenia reakcji katalizowanej w procesie syntezy metioniny. To prowadzi z kolei do gromadzenia się w nich N5-metylo-TH4-folianu (metylenotetrahydrofolian) – proces ten określany jest „pułapką folianową” (TH4-folian nie regeneruje się). Prowadzi to do zmniejszonej produkcji puryn, co powoduje zahamowanie syntezy kwasów nukleinowych. Natomiast w komórkach rośnie stężenie homocysteiny [8]. Podczas ciąży w łonie matki rośnie nowe życie, które bezustannie rozwija się i tworzy biliony nowych komórek. Każde pokolenie nowych komórek potrzebuje DNA, którego kofaktorem jest tetrahydrofolian. Przy braku dostatecznej ilości witaminy B12 dochodzi do mutacji i zaburzeń powstawania (syntezy) DNA. Skutkami mogą być narodziny dziecka z wadami cewy nerwowej (bezmózgowie i przepuklina mózgowo-rdzeniowa), trwałe inwalidztwo i często zdarzające się poronienia [9, 10]. Dlatego suplementacja diety witaminą B12 powinna być wprowadzona przed planowaną ciążą u kobiet z jej niedoborami. Jeżeli ciąża jest spontaniczna, to należy bezzwłocznie wykonać morfologię krwi i przy niedoborach po konsultacji z lekarzem prowadzącym wprowadzić bezwzględnie suplementację. Szczególnie narażone są wegetarianki i weganki, które nie spożywały mięsa od wielu lat, ponieważ są one w grupie ryzyka związanej z niedoborem witaminy B12. Sama suplementacja diety kwasem foliowym w dużych niedoborach witaminy B12 jest niewystarczająca. 2. W chorobach przewlekłych – chorobach sercowo-naczyniowych  Etiopatogenezę tej choroby wiąże się m.in. z homocysteiną, której wzrost w osoczu krwi prowadzi do zmian miażdżycowych w układzie sercowo-naczyniowym [11, 12]. Podczas spożycia białka pochodzenia zwierzęcego w trakcie przemian ustrojowych metioniny (egzogenny aminokwas) powstaje pośredni aminokwas siarkowy zwany homocysteiną. U ludzi zdrowych, poprzez remetylację, duża część homocysteiny ulega przekształceniu do metioniny lub w procesie transsulfuracji do cystationiny, a dalej do cysteiny. Aby zaszła reakcja metylacji, jest potrzebny metylenotetrahydrofolian (N5-metylo-TH4-folian), a kofaktorem tej reakcji jest pochodna witaminy B12. Drugi szlak metaboliczny homocysteiny (transulfuracja) odbywa się w obecności witaminy B6. Natomiast gdy są zaburzenia i nieprawidłowości metaboliczne, nadmiar homocysteiny gromadzi się we krwi [13, 14]. Nadmiar homocysteiny stanowi poważny czynnik ryzyka choroby wieńcowej, udaru mózgu i zawałów serca. Przy braku witaminy B12 i folianów dochodzi do uszkodzenia śródbłonka naczyń krwionośnych. Ponadto działa prooksydacyjnie, co skutkuje zwiększeniem ryzyka zmian miażdżycowych. Również podwyższony poziom homocysteiny w krwiobiegu może doprowadzić do zakrzepicy naczyń obwodowych [15]. 3. W chorobach układu nerwowego Mózg to neurony, które są zależne od neuroprzekaźników (serotoniny, dopaminy, adrenaliny, noradrenaliny, melatoniny i innych). Dlatego niedobory witaminy B12 zaburzają działanie wspomnianych substancji i prowadzą do zaburzeń w produkcji neuroprzekaźników. Badania kliniczne dowiodły, że niedobory witaminy B12 prowadzą do powstania zaburzeń neuropsychiatrycznych, np. psychoz, depresji, demencji, choroby Alzheimera, stwardnienia rozsianego i innych [16, 17]. Choroby te związane są ze zwiększoną ilością homocysteiny we krwi [18]. Suplementacja diety witaminą B12 okazała się skuteczna w leczeniu wielu chorób psychicznych, które są chorobami komórek nerwowych, w których zachodzi do zakłóceń neurotransmisji, co powoduje zaburzenia poznawcze i często zmiany nastroju [19]. Diagnostyka witaminy B12 W przeprowadzonych doświadczeniach klinicznych analizę zawartości witaminy B12 w organizmie człowieka oparto na badaniu surowicy krwi. Założono występowanie niedoborów na poziomie poniżej 200 pg/ml (150 pmol/l). Jak jednak pokazują dostępne dane literaturowe, pomimo prawidłowych ustaleń hematologicznych u osób starszych mogą występować choroby neuropsychiatryczne [5]. W związku z tym poczyniono badania w kierunku metabolitów (kwas metylomalonowy oraz homocysteina) i okazało się, że są one bardziej czułe w diagnostyce witaminy B12, a ich wykorzystanie daje większą szansę uzyskania wiarygodnych wskazań niedoborów [6].  Badania przeprowadzono z udziałem 406 pacjentów, u których stwierdzono niedobór witaminy B12, natomiast zaobserwowano podwyższony poziom kwasu metylomalonowego (98,4%) i homocysteiny (95,9%) w surowicy. Tylko jeden pacjent spośród badanych wykazywał odpowiedni poziom metabolitów, pomimo niedoboru witaminy B12, co wskazuje na dużą czułość proponowanej metody (99,8%) [7, 23].  Odkrycie to dowodzi, iż homocysteina i kwas metylomalonowy mogą być wczesnymi markerami określającymi poziom witaminy B12. Skuteczne diagnozowanie jest niezwykle istotne z uwagi na wiele powikłań, które mogą pojawiać się w sytuacji niedoborów tejże witaminy. Zasady suplementacji witaminą B12 Metody suplementacji witaminą B12 uzależnione są od jej niedoborów. U osób, które nie są wegetarianami, należy wprowadzić dodatkowe porcje mięsa zawierające tę witaminę. Wegetarianie z założenia niespożywający mięsa powinni zażywać preparaty, za pomocą których będzie można uzupełnić niedobory witaminy B12. Natomiast osoby starsze powinny zwiększyć ilość spożywanego mięsa, a gdy mają zdiagnozowane słabsze wchłanianie witaminy, powinny również włączyć suplementację witaminą B12. Natomiast w przypadku braku wewnętrznego czynnika Castle’a suplementacja powinna trwać całe życie. Substytucję można stosować donosowo, doustnie lub parenteralnie. Zalecana ilość podawanej witaminy B12 dla osób z prawidłowym wchłanianiem, ale z niedoborami w Polsce wynosi 0,05 mg/dzień. U chorych, u których zdiagnozowano zaburzenia wchłaniania, zaleca się dawkę 10 razy wyższą, która wynosi 0,5 mg/dzień. Natomiast przy zaburzeniach związanych z chorobą Addidona-Biermera zaleca się 1 mg/dzień.  Bibliografia: Scalabrino G. Subacute combined degeneration one century later. The neurotrophic action of kobalamin (vitamin B12) revisited. Journal of Neuropathology & Experimental Neurology, 2001; 60, 2, 109–20. Groff J., Gropper S. Advanced Nutrition and Human Metabolism, 3rd ed. Wadsworth 2000. Mangels R., Messina M., Messina V. The Dietitian’s Guide to Vegetarian Diets. Issues and Application. Third Edition 2011. Elia M. Oral or parenteral therapy for B12 deficiency. Lancet, 1998; 352, 1721–1772. Lindenbaum J., Healton E.B., Savage D.G., Brust J.C.M., Garrett T.J., Podell E.R., Margell P.D., Stabler S.P., Allen R.H.. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. The New England Journal of Medicine, 1998; 318, 1720–1728. Hannibal L., Lysne V., Bjørke-Monsen A.L., Behringer S., Grünert S.C., Spiekerkoetter U., Jacobsen D.W., Blom J.H. Biomarkers and Algorithms for the Diagnosis of Vitamin B12 Deficiency. Frontiers in Molecular Biosciences, 2016; 3, 27, 1–16.  Savage D.G., Lindenbaum J., Stabler S.P., Allen R.H. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine derterminations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. The American Journal of Medicine, 1994; 96, 239–246. Miller A.L., Kelly G.S. Homocysteine metabolism: nutritional modulation and impact on health and disease. Alternative Medicine Review, 1997; 2, 234–254. Tamura T., Picciano M.F. Folate and human reproduction. The American Journal of Clinical Nutrition. 2007; 83, 993–1016. Wild J., Sutcliffe M., Schorah C.J., Levene M.I. Prevention of neural-tube defects. Lancet, 1997; 350, 30–31. 11. Ballal R.S., Jacobsen D.W., Robinson K. Homocysteine: update on a new risk factor. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 1997; 64, 543–549. Mattson M.P., Shea T.B. Folate and homocysteine metabolism in neural plasticity and neurodegenerative disorders. Trends in Neurosciences, 2003; 26, 137–146. Ryglewicz D., Graban A. Zaburzenia metabolizmu homocysteiny w chorobach zwyrodnieniowych ośrodkowego układu nerwowego. Czynniki Ryzyka, 2005; 11, 20–22. Gąsiorowska D., Korzeniowska K., Jabłecka A. Homocysteina. Farmacja współczesna, 2008; 1, 169–175. Palasik W. Homocysteina – czynnik ryzyka występowania niedokrwiennego udaru mózgu. Postępy Nauk Medycznych, 2001; 3–4, 45–48. Luchsinger J.A., Tang M.X., Miller J., Green R., Mayeux R. Relation of higher folate intake to lower risk of Alzheimer disease in the elderly. Arch. Neurol., 2007; 64, 86–92. Morris M.C., Evans D.A., Bienias J.L., Tangney C.C., Hebert L.E., Scherr P.A., Schneider J.A. Dietary folate and vitamin B12 intake and cognitive decline among community-dwelling older persons. Arch. Neurol., 2005; 62, 641–645. Mattson M.P., Shea T.B. Folate and homocysteine metabolism in neural plasticity and neurodegenerative disorders. Trends in Neurosciences, 2003; 26, 137–146. 19. Coppen A., Bolander-Gouaille C. Treatment of depression: time to consider folic acid and vitamin B12. Journal of Psychopharmacology, 2005; 19, 59–65. Zabrocka J., Wojszel Z.B. Niedobór witaminy B12 w wieku podeszłym – przyczyny, następstwa, podejście terapeutyczne. Geriatria, 2013; 7, 24–32. Biernat J., Bronkowska M. Interakcje z lekami – istotnym wskaźnikiem suplementacji diety witaminą B12. Bromat Chem Toksykol, 2014; 47, 4, 857–864. Knasmüller S., Verhagen H. Impact of dietary on cancer cau7. ses and DNA integrity: new trends and aspects. Food Chem Toxicol. 2002; 40: 1047–1050. Clarke R., Sherliker P., Hin H., Nexo E., Hvas A. M., Schneede J., Birks J., Ueland P.M., Emmens K., Scott J.M., Molloy A.M., Evans J.G. Detection of vitamin B12 deficiency in older people by measuring vitamin B12 or the active fraction of vitamin B12, holotranscobalamin. Clin Chem. 2007; 53, 5, 963–970.

Endometrioza to choroba o podłożu zapalnym, objawiająca się m.in. bólami podbrzusza i niemożnością zajścia w ciążę. Szacuje się, że może dotyczyć 5–10% populacji kobiet w wieku rozrodczym. W grupie kobiet z zaburzeniami płodności doświadczających bólów w jamie miednicznej na endometriozę może chorować 20–90% osób. Endometrioza charakteryzuje się cykliczną proliferacją i krwawieniem zmian endometrialnych poza macicą. Zmiany te indukują przewlekłą aktywację układu odpornościowego w jamie otrzewnej. Reakcja układu odpornościowego wiąże się z uwalnianiem cytokin prozapalnych i czynników angiogennych do płynu otrzewnowego, co powoduje dalsze rozprzestrzenianie się zmian chorobowych, nasilane przez nadmiar estrogenów [1]. Geneza tej choroby ma podłoże immunologiczne i genetyczne, a najnowsze doniesienia wskazują również, że w jej rozwoju mogą brać udział autoprzeciwciała [2].   Chcesz dowiedzieć się więcej? Weź udział w Certyfikowanej Konferencji Warsztatowej Food Forum Ekspert "Dietoterapia zaburzeń hormonalnych i metabolicznych 2024"! Etiologia autoimmunologiczna pozostaje kontrowersyjna i mimo że jest stanowczo za wcześnie, aby stwierdzić, że endometrioza jest chorobą autoimmunologiczną, to jeśli występuje autoimmunizacja, terapia immunomodulująca może być wykorzystana jako potencjalne leczenie endometriozy bez konieczności stosowania obecnej terapii hormonalnej i chirurgicznej [2]. W kontekście doniesień o autoimmunologicznym podłożu endometriozy warto przytoczyć teorię doktora Vojdaniego, według której do rozwoju choroby autoimmunologicznej niezbędne jest jednoczesne zaistnienie czynników takich, jak: predyspozycja genetyczna, czynniki środowiskowe oraz zwiększona przepuszczalność bariery jelitowej [3]. Wpływ czynników środowiskowych na endometriozę został już podjęty w różnych badaniach dotyczących diety [4, 5]. Wpływ diety na wystąpienie i rozwój endometriozy stał się przedmiotem zainteresowania, głównie ze względu na obserwację, że niektóre procesy związane z chorobą, takie jak stan zapalny, aktywność estrogenów czy cykle menstruacyjne mogą być modulowane składnikami diety [6]. Jak wykazały dotychczasowe badania, na zmniejszenie ryzyka rozwoju endometriozy może mieć wpływ spożycie owoców i warzyw, produktów mlecznych bogatych w wapń i witaminę D oraz olejów rybnych jako źródła kwasów tłuszczowych omega-3 [7]. W nawiązaniu do przeciwzapalnych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 wykazano związek pomiędzy suplementacją diety a zmniejszeniem stanu zapalnego związanego z endometriozą [8, 9] oraz ochronny wpływ spożycia kwasów tłuszczowych omega-3 z dietą na zachorowanie na endometriozę [6, 10]. Czynniki chroniące przed endometriozą (antyoksydanty, kwasy tłuszczowe omega-3, wapń, witamina D) są niewątpliwie elementami diety przeciwzapalnej, a zwiększające ryzyko endometriozy (tłuszcze trans, nasycone kwasy tłuszczowe, alkohol) – czynnikami prozapalnymi i wpływającymi m.in. na zaburzenia bariery jelitowej.  Zaburzenia bariery jelitowej narastają przez długotrwałe zaburzenia mikrobiomu jelitowego (MJ), w wyniku czego bariera jelitowa nie funkcjonuje prawidłowo i pozwala na przenikanie do krwiobiegu cząsteczek, które mogą aktywować układ immunologiczny. Wówczas do organizmu dostają się liczne antygeny, np. endotoksyny bakteryjne oraz nie do końca strawione fragmenty białek pokarmowych. Taka przewlekła aktywność układu odpornościowego powoduje wytwarzanie przeciwciał przeciwko tym antygenom. To zjawisko jest określane jako nadwrażliwość pokarmowa [11]. W ostatnich latach coraz więcej badań wskazuje, że mikrobiom jelitowy, będący elementem bariery jelitowej, jest regulatorem procesów zapalnych i proliferacyjnych oraz ma wpływ na metabolizm estrogenów [1]. Te doniesienia wydają się znaczące w przypadku endometriozy, szczególnie że badania na myszach wykazały, że zachorowanie na endometriozę przyczynia się do powstawania zaburzeń MJ. U myszy wykazujących podobną różnorodność i bogactwo mikroorganizmów jelitowych po zaszczepieniu dootrzewnowo tkanek endometrialnych po 42 dniach zaobserwowano zmiany w obrębie MJ. Wśród cech szczególnych wykazano podwyższenie stosunku bakterii z rodzaju Firmicutes do Bacteroidetes oraz zwiększenie liczby bakterii z rodzaju Bifidobacterium, znanych z działania probiotycznego [12]. W innym badaniu przeprowadzonym na ssakach naczelnych z endometriozą wykazano zmiany w MJ, polegające na zmniejszeniu liczby bakterii z rodzaju Lactobacillus i przerostu bakterii Gram-ujemnych. Chociaż dokładne mechanizmy łączące endometriozę i MJ nie są znane, możliwe jest, że na zaburzenia MJ wpłynął stan zapalny w obrębie jelit, związany z chorobą [13]. Według dotychczasowych doniesień wspieranie równowagi MJ może stanowić ważny element terapii endometriozy.  Pojawiły się również pojedyncze badania przyjmujące hipotezę, że niektóre antygeny pokarmowe mogą mieć związek z rozwojem endometriozy. Podjęto próbę poznania roli diety bezglutenowej w leczeniu objawowej endometriozy w dwóch włoskich badaniach retrospektywnych. Uzasadnieniem tych badań była potencjalna prozapalna rola glutenu, która mogłaby zwiększyć produkcję specyficznych cytokin zaangażowanych w zaostrzenie choroby. Oba badania wykazały poprawę objawów bólowych u kobiet stosujących dietę bezglutenową. W jednym z tych badań wzięło udział ponad 200 pacjentek z ciężkimi bolesnymi objawami związanymi z endometriozą. Po 12 miesiącach diety bezglutenowej u 75% pacjentek stwierdzono statystycznie istotne zmniejszenie objawów bólowych, u 25% pacjentek nie stwierdzono poprawy objawów. Żadna pacjentka nie zgłaszała negatywnych skutków odstawienia glutenu. Ponadto wszystkie pacjentki zaobserwowały korzystną zmianę samopoczucia, kondycji zdrowotnej i funkcjonowania społecznego [14, 15]. Wyniki tych badań mogą być związane (analogicznie jak w innych chorobach autoimmunologicznych) zarówno z mimikrą molekularną, jak i występowaniem nadwrażliwości pokarmowej na zboża glutenowe, które zależą od indywidualnych predyspozycji. To potwierdzałoby, dlaczego nie wszystkie pacjentki odniosły korzyści z diety bezglutenowej. Jednak ze względu na niewystarczające dowody pozostaje to wciąż hipotezą, której potwierdzenie wymaga dalszych badań. Żywienie w endometriozie – przykładowy dzień jadłospisu na 1700 kcal Kobieta, 33 lata z endometriozą i nadwagą Masa ciała: 82 kg Wzrost: 172 cm Inne elementy uwzględnione w jadłospisie: nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna na mleko, pszenicę i drożdże oraz zaburzenia mikrobiomu jelitowego Śniadanie Bakłażanowe roladki z kaszą jaglaną bakłażan –  250 g kasza jaglana –  80 g pieczarka świeża – 100 g pomidory suszone w oliwie – 20 g papryka czerwona – 40 g oliwa z oliwek – 10 g natka pietruszki – 3 g Drugie śniadanie Koktajl jagodowy z amarantusem  płatki z amarantusa – 20 g mleko kokosowe – 100 g czarne jagody – 100 g mak, nasiona – 15 g Obiad Sałatka z soczewicą soczewica – 100 g  kapusta kiszona – 150 g awokado – 70 g szczypiorek – 10 g seler naciowy – 30 g kiełki brokułu – 10 g Kolacja  Sałatka z pieczonym łososiem i makaronem  dziki łosoś – 100 g ogórek zielony – 100 g makaron gryczany – 50 g rukola – 30 g kiełki rzodkiewki – 10 g oliwa z oliwek  – 10 g Podsumowanie Zrozumienie roli czynników żywieniowych w rozwoju endometriozy jest kluczowe dla opracowania zaleceń żywieniowych w zakresie profilaktyki i wspomagania obecnie stosowanych terapii. Istniejące badania dotyczące odżywiania i endometriozy sugerują, że dieta jest potencjalnie modyfikowalnym czynnikiem ryzyka dla endometriozy [7]. Brakuje danych potwierdzających obecność zaburzeń przepuszczalności bariery jelitowej u osób chorych na endometriozę, ale pojawiają się badania próbujące potwierdzić taką hipotezę. Przykładem jest projekt prowadzony na University of Tennessee, którego celem jest ustalenie, czy pacjenci z rozpoznaniem chirurgicznym endometriozy mają zaburzoną przepuszczalność bariery jelitowej. Badanie odbywa się z udziałem niewielkiej grupy pacjentów i grupą kontrolną, ale jeśli postawiona hipoteza się potwierdzi, ma być wstępem do większych badań w przyszłości [16]. Wciąż potrzeba więcej badań w zakresie prewencji i leczenia endometriozy, ale już teraz warto rozważyć wprowadzenie odpowiednich strategii żywieniowych, które zminimalizują stany zapalne jelit i zmaksymalizują funkcje absorpcyjne, aby poprawić integralność bariery jelitowej oraz wyciszyć reakcje immunologiczne. W celu zindywidualizowania diety przeciwzapalnej i wspierającej odbudowę bariery jelitowej u chorych na endometriozę warto rozważyć przeprowadzenie diagnostyki w kierunku: nadwrażliwości pokarmowych (w tym IgG-zależnych), zaburzeń mikrobiomu jelitowego, markerów stanu zapalnego jelita, oznaczenia wskaźników przepuszczalności bariery jelitowej (np. zonuliny) oraz chorób pasożytniczych i grzybic przewodu pokarmowego. Pominięcie któregoś z wymienionych aspektów może utrudnić wdrożenie odpowiednich zaleceń żywieniowych i suplementacyjnych, których brak może spowolnić lub uniemożliwić proces regeneracji bariery jelitowej, być może kluczowej w łagodzeniu objawów endometriozy.   Bibliografia: Laschke M.W., Menger M.D. The gut microbiota: a puppet master in the pathogenesis of endometriosis? Am J Obstet Gynecol., 2016; 215(1): 68.e1-4. Zhang T., De Carolis C., Man G.C.W., Wang C.C. The link between immunity, autoimmunity and endometriosis: a literature update. Autoimmunity Reviews., 2018; 17(10): 945–955. Vojdani A. Environmental Factors and Autoimmune Disease. Alternative Therapies, 2013; 19(1): 70–75. Viganò P., Parazzini F., Somigliana E., Vercellini P. Endometriosis: epidemiology and aetiological factors. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2004; 18: 177–200. Missmer S., Chavarro, J.E., Malspeis S. et al. A prospective study of dietary fat consumption and endometriosis risk. Hum. Reprod., 2010; 25: 1528–1535. Jurkiewicz-Przondziono J. et al. Influence of diet on the risk of developing endometriosis. Ginekol Pol., 2017; 88(2): 96–102. Tomio K., Kawana K., Taguchi A. et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acids suppress the cystic lesion formation of peritoneal endometriosis in transgenic mouse models. PLoS One, 2013; 8:e73085. Attaman J.A., Stanic A.K., Kim M. et al. The antiinflammatory impact of omega-3 polyunsaturated fatty acids during the establishment of endometriosis-like lesions. Am J Reprod Immunol., 2014; 72: 392–402. Hopeman M.M., Riley J.K., Frolova A.I. et al. Serum Polyunsaturated Fatty Acids and Endometriosis. Reprod. Sci. 2015; 22: 1083–1087. Karabin K. Nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna: fenomen czy epifenomen medyczny? Kompendium nietolerancji pokarmowej… kiedy jedzenie szkodzi, pod red. Karabin K., Grabowska-Szymańska M., Drewnowska A., Warszawa 2018, 9–28. Yuan M., Li D., Zhang Z. et al. Endometriosis induces gut microbiota alterations in mice. Hum Reprod. 2018; 33(4): 607–616. Bailey M.T., Coe C.L. Endometriosis is associated with an altered profile of intestinal microflora in female rhesus monkeys, Hum. Reprod. 2002; 17(7): 1704–1708. Marziali M., Venza M., Lazzaro S. et al. Gluten-free diet: a new strategy for management of painful endometriosis related symptoms? Minerva Chir. 2012; 67(6): 499–504. Marziali M., Capozzolo T. Role of gluten-free diet in the management of chronic pelvic pain of deep infiltrating endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2015; 22(6S): S51–S52. 15. Mohling S., Bush P., Lam G. Intestinal Permeability and Endometriosis, w: //clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT03042923, dostęp: styczeń 2019.