Zespół jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome – IBS) należy do zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego i obecnie przysparza wielu trudności nie tylko pacjentom, ale również klinicystom i dietetykom. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi IBS definiuje się jako nawracający ból brzucha występujący średnio przez co najmniej jeden dzień w tygodniu przez ostatnie trzy miesiące. Dodatkowo musi spełniać dwa z poniższych kryteriów:  jest związany z wypróżnieniem, jest związany ze zmianą częstości wypróżnień, jest związany ze zmianą konsystencji stolca [1].    Chcesz lepiej poznać ten temat? Zapraszamy na Certyfikowaną Konferencję Warsztatową Food Forum Ekspert "Dietoterapia zaburzeń hormonalnych i metabolicznych 2024"! Leczenie dietą polega na zastosowaniu optymalnego planu żywieniowego, który wpłynie na złagodzenie objawów bólowych, uregulowanie rytmu wypróżnień oraz poprawę samopoczucia pacjenta. W świetle dotychczasowych doniesień, najbardziej zalecanym modelem żywieniowym w terapii IBS wydaje się dieta low FODMAP. Z uwagi na dokuczliwe objawy, które towarzyszą pacjentom z IBS, poszukuje się optymalnego sposobu żywienia, skutecznego w łagodzeniu dolegliwości. Znanych jest wiele diet, które znajdują zastosowanie w IBS, niemniej jednak warto przyjrzeć się ich skuteczności. W tabeli 1 zostały przedstawione przykłady diet stosowanych w IBS wraz z oceną ich efektywności. Jak się okazuje, jedną z bardziej skutecznych diet w IBS jest dieta low FODMAP. Dieta low FODMAP Dieta low FODMAP polega na ograniczeniu fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli. Produkty dostarczające powyższych składników są bardzo powszechne we współczesnej diecie, w szczególności wysokoprzetworzonej [3]. Należą do nich produkty zbożowe, nabiał, niektóre owoce i warzywa, napoje, żywność przetworzona oraz dodatki do żywności (tabela 1) [6].   Model żywieniowy Modyfikacje w diecie Skuteczność Zalecenia NICE (National Institute for Health and Care Excellence) regularność spożywanych posiłków, odpowiednia podaż płynów, ograniczenie alkoholu, kofeiny, tłuszczu, napojów gazowanych, ograniczenie nierozpuszczalnej frakcji błonnika pokarmowego, uwzględnienie frakcji rozpuszczalnej nieprzekonująca Kontrolowana podaż błonnika pokarmowego zmniejszona/zwiększona podaż błonnika pokarmowego korzystny wpływ suplementacji diety babką płesznik, brak skuteczność suplementacji diety otrębami Low FODMAP krótkoterminowe (maksymalnie osiem tygodni) ograniczenie spożycia fermentujących oligo-, di-, monosacharydów i polioli) pozytywny efekt; ryzykowne, jeśli stosowane długoterminowo SIBO unikanie pokarmów o wysokim potencjale fermentującym brak udowodnionej skuteczności klinicznej Dieta specyficznych węglowodanów wykluczenie węglowodanów rafinowanych i złożonych (produkty pełnoziarniste, ziemniaki, mleko, przetworzone mięso) wstępne wyniki badań Dieta paleo ograniczone spożycie produktów zbożowych, nasion roślin strączkowych, ziemniaków, produktów mlecznych; zalecana podaż produktów mięsnych oraz roślinnych niebazujących na zbożach brak udowodnionej skuteczności klinicznej Dieta bezglutenowa eliminacja zbóż glutenowych i produktów na nich bazujących często skuteczna, lecz brak jednoznacznych rekomendacji   Tabela 1. Produkty o dużej zawartości FODMAP oraz proponowane zamienniki [6] Składnik fermentujący Produkty przeciwwskazane  w diecie low FODMAP (wysoka zawartość składnika fermentującego) Produkty zalecane w diecie low FODMAP (niska zawartość składnika fermentującego) Oligosacharydy FOS (fruktooligosacharydy) GOS (galaktooligosacharydy) produkty bazujące na pszenicy, życie, jęczmieniu cebula, czosnek, karczochy, por, burak, kapusta włoska arbuz, brzoskwinia, kaki, śliwka, większość suszonych owoców nasiona roślin strączkowych burak banan, większość owoców jagodowych (z wyjątkiem: malinojeżyny i jeżyny), winogrono, cytryna, pomarańcza, limonka, mandarynka, kiwi, marakuja, ananas, rabarbar papryka, bok choy, pasternak, botwina, ogórek, marchew, seler, bakłażan, sałata, ziemniaki, ignam, pomidor, cukinia ziarna/mąka/chleb bez glutenu, komosa ryżowa Disacharydy Laktoza  produkty mleczne: mleko krowie/kozie, jogurt napoje roślinne, sery dojrzewające Monosacharydy Fruktoza jabłko, gruszka, arbuz, mango, wiśnia, malinojeżyna, soki z wyżej wymienionych owoców miód, wysokofruktozowy syrop kukurydziany szparagi, groszek banan, grejpfrut, melon, kiwi, cytryna, limonka, mandarynka, pomarańcza, marakuja, papaja, owoce jagodowe (z wyjątkiem: malinojeżyny i jeżyny) syrop klonowy Poliole Sorbitol Mannitol jabłko, gruszka, awokado, morela, jeżyna, nektarynka, brzoskwinia, śliwka, arbuz słodki ziemniak, grzyby, kalafior, groszek syrop klonowy banan, winogrono, melon, kiwi, cytryna, pomarańcza, mandarynka, marakuja, papaja Wspólnym mianownikiem FODMAP jest ich gorsza wchłanialność w jelicie cienkim, wysoka aktywność osmotyczna (zwiększają transfer wody do światła jelit, a to z kolei nasila biegunkę) oraz podatność na procesy fermentacyjne. Dodatkowo stwierdza się, że pacjenci z IBS mogą cierpieć na nadwrażliwość trzewną, i tak jak nadmierna fermentacja fruktozy u zdrowej osoby nie powoduje dolegliwości bólowych, u pacjenta z IBS może pojawić się odczuwalny dyskomfort. Zastosowanie diety low FODMAP wpływa nie tylko na złagodzenie dolegliwości żołądkowo-jelitowych, ale może również oddziaływać na funkcje immunologiczne. A mianowicie zaobserwowano, że stosowanie diety low FODMAP u osób z IBS przyczynia się do obniżenia stężenia w surowicy krwi cytokin prozapalnych (IL-6, IL-8) oraz histaminy w moczu [4]. Należy mieć na uwadze, że dieta low FODMAP nie powinna być stosowana długoterminowo, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia dysbiozy jelitowej. Niska podaż oligosacharydów (FOS/GOS) z jednej strony łagodzi dolegliwości u pacjentów z IBS, ale pamiętajmy, że FOS i GOS to także substrat fermentacyjny dla bakterii probiotycznych. Długotrwałe stosowanie diety low FODMAP wpływa na mikroflorę jelitową, zmniejszając ilość bakterii probiotycznych (np. Bifidobacterium, Faecalibacterium prausnitzii). W związku z powyższym po 4–8-tygodniowej fazie eliminacji, w której wyklucza się wszystkie FODMAP, należy ponownie wdrażać do diety produkty fermentujące, jednocześnie oceniając osobniczą tolerancję na poszczególne rodzaje składników fermentujących (oligo-, di-, monosacharydy i poliole). W sytuacji, gdy konkretny składnik fermentujący nie powoduje dolegliwości, jest to przesłanka o zasadności pozostawienia go w codziennej diecie i następnie można przejść do prowokacji kolejnym składnikiem. Na tej podstawie zostaje wypracowany indywidualny schemat żywienia dla konkretnego pacjenta z IBS. Warto pamiętać, że aktualne doniesienia naukowe wskazują na korzyści wynikające z suplementacji diety low FODMAP probiotykiem dostarczającym bakterie z rodzaju Bifidobacterium [7]. Suplementacja taka będzie szczególnie korzystna w fazie eliminacji, kiedy ryzyko dysbiozy jelitowej jest największe. Podsumowanie Jak się okazuje, w praktyce pacjenci mogą być w różnym stopniu wrażliwi na poszczególne rodzaje składników fermentujących obecnych w żywności. Część pacjentów źle toleruje fruktozę i produkty na niej bazujące, podczas gdy pozostałe składniki fermentujące mogą być dobrze tolerowane. W związku z powyższym nie istnieje jedna uniwersalna dieta low FODMAP dla wszystkich pacjentów z IBS. Zalecenia powinny być w dużym stopniu dostosowywane indywidualnie na podstawie dokładnie przeprowadzonego wywiadu żywieniowego. Doniesienia naukowe potwierdzają również, że dieta low FODMAP jest najbardziej efektywna u pacjentów, którzy ją stosują pod okiem wykwalifikowanego i doświadczonego dietetyka [5, 8]. Takie postępowanie pozwoli zapewnić odpowiednią podaż wszystkich makro- i mikroskładników oraz błonnika pokarmowego, co zminimalizuje ryzyko wystąpienia niedoborów pokarmowych, a jednocześnie wpłynie na poprawę dolegliwości żołądkowo-jelitowych. Bibliografia: Mulak A., Smereka A., Paradowski L. Nowości i modyfikacje w Kryteriach Rzymskich IV. Gastroenterol Klin 2016; 8(2): 52–61. Harper A., Naghibi M.M., Garcha D. The role of bacteria, probiotics and diet in irritable bowel syndrome. Foods 2018; 7: 13. Eswaran S., Farida J.P., Green J. et al. Nutrition in management of gastrointestinal disease and disorders: the evidence for the low FODMAP diet. Curr Op Pharmacol 2017; 37: 151–157. Hustoft T.N., Hausken T., Ystad S.O. et al. Effects of varying dietary content of fermentable short-chain carbohydrates on symptoms, fecal microenvironment and cytokine profiles in patients with irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil 2017, 29. Barrett J.S. How to institute the low FODMAP diet. J Gastroenterol Hepatol 2017; 32: 8–10. Nanayakkara W.S., Skidmore P.M.L., O’Brien L. et al. Efficacy of the low FODMAP diet for treating irritable bowel syndrome: the evidence to date. Clin Exp Gastroenterol 2016; 9: 131–142. Staudacher H.M., Lomer M.C.E., Farquharson F.M. et al. A diet low in FODMAPs reduces symptoms in patients with irritable bowel syndrome and a probiotic restores Bifidobacterium species: a randomized controlled trial. Gastroenterol 2017; 153: 936–947. Erickson J., Korczak R., Wang Q. et al. Gastrointestinal tolerance of low FODMAP oral nutrition supplements in healthy human subjects: a randomized controlled trial. Nutr J 2017; 16: 35.

Analiza problemu Jak wiadomo, zaburzenia odżywiania się u dzieci i młodzieży, a także u dorosłych, mają złożoną patogenezę, a ich leczenie bywa trudne i często nie przynosi wystarczających efektów [1]. Stąd bierze się konieczność stworzenia intensywnego i wieloaspektowego programu terapeutycznego. Zdaję sobie sprawę z tego, że wiele ośrodków nie posiada odpowiednich zasobów do jego zastosowania, tym niemniej wydaje się możliwe wprowadzenie przynajmniej kilku podstawowych elementów omawianego programu przy stosunkowo małym zespole leczącym. Być może te informacje okażą się przydatne dla lekarzy opieki podstawowej, którzy mogą mieć znaczący udział przy realizacji niżej podanego programu leczenia.  Części składowe zintegrowanego i wieloaspektowego programu leczenia obejmują: stworzenie terapeutycznego przymierza,  informację i edukację chorego, rodziców oraz innych członków rodziny, angażowanie rodziców w proces leczenia i pracę nad poczuciem odpowiedzialności u uczestników terapii, rozważenie możliwości hospitalizacji/ewentualną hospitalizację, obliczenie odpowiedniego przyrostu masy ciała, pracę z rodziną lub poradnictwo rodzinne, rozważenie spraw związanych ze szkołą, przywrócenie prawidłowych nawyków żywieniowych, dobór optymalnej formy psychoterapii (paradygmat psychologiczny), fizykoterapię i gimnastykę, farmakoterapię.   Rys. 1. Wskazania do poszczególnych trybów leczenia pacjentów z zaburzeniami jedzenia [11] Zasady spersonalizowanego leczenia kompleksowego Zaburzenia odżywiania pod postacią jadłowstrętu psychicznego i bulimii przeważnie charakteryzują się długim czasem trwania choroby. Istotnym czynnikiem wspomagającym proces zdrowienia jest możliwość wczesnego rozpoznania i opanowania objawów. Jednak tylko u 25% chorych stwierdza się trwałe wyleczenie bez nawrotów, a 45% dziewcząt osiąga masę ciała na pograniczu normy z nieregularną miesiączką. Stan zdrowia 25% osób, które w zaawansowanym stadium choroby rozpoczęły leczenie, nie ulega istotnej poprawie [2]. Wśród zaburzeń i chorób psychicznych anoreksja jest stosunkowo częstą przyczyną zgonów spowodowanych zwykle powikłaniami somatycznymi w obrębie układu krążenia oraz powikłaniami psychicznymi – samobójstwami. Śmiertelność anoreksji określa się w granicach od 5,7 do 15% u dziewcząt, które nie zostały wyleczone przed 24. rokiem życia [3]. Podobnie w przypadku bulimii rokowanie w znacznym stopniu uzależnione jest od czasu rozpoznania i podjęcia leczenia. Ryzyko zagrożenia życia jest tutaj mniejsze niż w przypadku jadłowstrętu psychicznego, a głównie wystąpić może w przebiegu towarzyszących wahań nastroju lub wystąpienia tendencji samobójczych. Kolejnym czynnikiem ryzyka jest znaczny niedobór elektrolitów, szczególnie potasu i chloru, wynikający z prowokowania wymiotów i stosowania środków przeczyszczających. Każdy chory wymaga indywidualnego traktowania i bardzo wnikliwej oceny diagnostycznej, a ocenie podlegają: zakres wyniszczenia fizycznego, zaburzenia patofizjologiczne i metaboliczne oraz zaburzenia psychopatologiczne. Każdorazowe podejście psychoterapeutyczne w leczeniu AN/BU zakłada, że w obliczu widocznego i obiektywnego deficytu masy ciała wyraźnie zaznacza się bardzo słabe poczucie choroby oraz bardzo ograniczona gotowość do podjęcia leczenia. Przy kacheksji pierwsze wskazanie to szpitalne leczenie ratujące życie. Obejmuje ono nawodnienie, wyrównanie gospodarki elektrolitowej i osiągnięcie homeostazy węglowodanowej. Następnym krokiem jest leczenie żywieniowo-psychosomatyczne na oddziale pediatrycznym/internistycznym lub (optymalnie) gastroenterologicznym, którego celem jest zabezpieczenie prawidłowego odżywienia. Ta faza leczenia jest niezwykle trudna i wymaga zaangażowania zespołu interdyscyplinarnego. Skład zespołu obejmuje: lekarza nadzorującego leczenie żywieniowe i funkcje życiowe, psychologa dającego wsparcie i prowadzącego terapię oraz dietetyka informującego i edukującego w zakresie żywienia. W praktyce często stosuje się żywienie dojelitowe (przez sondę typu flocare) z zastosowaniem pompy regulującej przepływ minutowy, podawanego tą drogą pożywienia [4]. Pacjenci wyprowadzeni ze stanu kacheksji zagrażającej życiu kontynuują leczenie na oddziale psychiatrycznym lub leczeni są ambulatoryjnie [5]. Doświadczenie pokazuje, że niestety często po intensywnym leczeniu szpitalnym pacjent wraca do swojego środowiska i patologicznych nawyków żywieniowych. Stąd bardzo wskazana jest opieka psychologiczno-psychiatryczna. Najmłodsi pacjenci z zaburzeniami odżywiania wymagają terapii rodzinnej.  W celach wspomagających działania psychoterapeutyczne wprowadza się neuroleptyki i leki przeciwdepresyjne. Naukowe doniesienia z 2011 r. z ośrodków w Ottawie, Nowym Jorku i Sydney wskazują na stosunkowo wysoką skuteczność olanzapiny u pacjentów z niedowagą leczonych na oddziałach zamkniętych [6]; jednak o ile lek pozytywnie wpływa na podwyższenie wskaźnika BMI, to nie wpływa na zmianę funkcjonowania psychologicznego [7]. Fluoksetynę wskazuje się jako skuteczną w zapobieganiu nawrotom anoreksji restrykcyjnej u pacjentek, które powróciły do prawidłowej masy ciała [6]. Wyniki badań przeprowadzonych w Sydney dowodzą, że fluoksetyna wskazana jest w bulimii [8]. Przypomnijmy jednak, że jakiekolwiek leczenie farmakologiczne wymaga odpowiedniej decyzji lekarza. Klasyfikacja ICD-10 i DSM V rezerwuje wprawdzie dla jadłowstrętu psychicznego i bulimii psychicznej odrębne i wydzielone kategorie diagnostyczne. Aż 40% pacjentek z zaburzeniami odżywiania się ma w trakcie trwania choroby – w zależności od jej fazy – stawiane oba rozpoznania. Fakt ten znajduje wyraz w łącznym traktowaniu obu form zaburzeń jedzenia i możliwości naprzemiennego występowania epizodów anorektycznych i bulimicznych u tej samej osoby [3]. Leczenie jadłowstrętu psychicznego i bulimii psychicznej może być prowadzone na różnych poziomach organizacyjnych opieki psychiatrycznej w zależności od nasilenia zaburzeń, stopnia utraty masy ciała i stanu fizycznego pacjentki [9]. Na podstawie konsensusu postępowania przyjętego przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA) wymienia się następujące stopnie pomocy [8]: poziom 1 – leczenie ambulatoryjne, poziom 2 – intensywne leczenie ambulatoryjne, poziom 3 – częściowa hospitalizacja (oddział dzienny), poziom 4 – leczenie rezydencjonalne, poziom 5 – leczenie szpitalne (pełna hospitalizacja). W przypadku AN występuje nadmierna koncentracja na ciele i często obserwowalny jest lęk przed przytyciem. Próby określenia masy podanej w kilogramach, do której ma dążyć chora, nasilają lęk i roszczenia, nawet jeśli docelowa masa ciała określona jest według wieku, płci i norm dotyczących wzrostu. Dlatego wyznaczanie takiego celu jak oczekiwana masa ciała wymaga już rzetelnej znajomości zaburzenia i umiejętności komunikowania się z chorym na zaburzenia odżywiania. Powinno się wykonać badanie ultrasonograficzne narządów płciowych w celu ustalenia ,,zdrowej” masy ciała. Osiągnięcie przez macicę i jajniki odpowiedniego do wieku rozmiaru, kształtu i stwierdzenie prawidłowej funkcji jajników w postaci wzrostu pęcherzyków i następowego jajeczkowania informuje nas o prawidłowej funkcji układu podwzgórze – przysadka – jajnik, a zatem prawidłowej masie ciała.    Tabela 1. Poziom interwencji w przypadku anoreksji psychicznej [1] I. Poziom somatyczny: zaburzenia elektrolitowe zaburzenia hormonalne restytucja wagi inne zaburzenia somatyczne internista, pediatra endokrynolog dietetyk inny specjalista zespół pielęgniarski II. Poziom indywidualny psychoterapia indywidualna podejście psychoanalityczne lub psychodynamiczne podejście kognitywno-behawioralne podejście systemowe konsultacja psychiatryczna (leczenie farmakologiczne) III. Poziom rodzinny terapia rodzinna i/lub psychoedukacja IV. Poziom funkcjonowania społecznego konsultacja systemowa społeczność psychoterapeutyczna psychoterapia grupowa grupa wsparcia Istotne zasady współpracy rola i osoba koordynatora Badanie to powinno być wykonywane regularnie. U części z pacjentek dochodzi do menstruacji przy niższej masie ciała, a niektóre z dziewcząt potrzebują kilku więcej kilogramów do przywrócenia prawidłowego funkcjonowania jajników. Dożywienie wskazane jest przy zaburzeniach elektrolitowych, odwodnieniu, zaburzeniu krążenia, opóźnieniu wzrastania, czynnościowej trudności z połykaniem oraz powikłaniami związanymi z wymiotami. Zapewnia ono chorej dostarczenie odpowiedniej ilości składników odżywczych i nawodnienia. Istotne jest odróżnienie dożywiania od prawidłowych nawyków żywieniowych. Sposób stosowanego dożywiania, czyli doustnie, przez sondę oraz dożylnie, uzależniony jest od stanu pacjenta. Przyjmuje się, że dzieci z wykrytą we wczesnym stadium chorobą zachęca się, aby powróciły do normalnego sposobu jedzenia, natomiast u chorych ze znacznym ubytkiem masy ciała prostszy i bezpieczniejszy jest powrót do normalnych sposobów jedzenia, przy jednoczesnym zastosowaniu stopniowego dokarmiania. W przypadku, gdy chory spożywał znikomą ilość pokarmów, należy rozpocząć od diety o małej ilości kalorii. Proponowane są dawki początkowo 1000 kcal przez kilka dni, a następnie zwiększanie ilości posiłków o 200 kcal co kilka dni. Posiłki powinny być jak najbardziej zróżnicowane i w pełni pokrywać zapotrzebowanie na składniki odżywcze. Nie ma sensu za bardzo obciążać organizmu tłuszczami, gdyż osoby wychudzone nie tolerują ich. Podaż białka musi być podniesiona ponad normę fizjologiczną w celu odbudowy ubytków mięśniowych. Należy przy tym pamiętać, że nerki są w tym momencie obciążone i zaleca się spożywanie niegazowanej wody mineralnej, jednak w takich ilościach, by nie zaburzać łaknienia. Najkorzystniejsze jest podawanie posiłków pięć, sześć razy dziennie, gdyż wpływa to na uruchomienie procesów metabolicznych. Zmiana diety powinna być wspólnie ustalona przez dziecko, rodziców i dietetyka. Do przygotowania posiłków wykorzystuje się wszystkie znane procesy technologiczne, czyli gotowanie, smażenie, pieczenie, duszenie. Posiłki mogą być dobrze przyprawione, tak by smakowały choremu. Istotne jest uwzględnienie indywidualnych życzeń pacjentów (niech jedzą, na co mają ochotę!). Podstawą jest, by posiłek był podany schludnie i zachęcał do jedzenia samym swym wyglądem, dlatego na talerzu powinno być kolorowo. Taka estetyka jest bardzo ważna.  Dobrym pomysłem jest również podawanie posiłków na dużym talerzu, gdyż zwiększa to prawdopodobieństwo zjedzenia większej ilości pożywienia w porównaniu z sytuacją, kiedy taka sama porcja podana zostałaby na małym talerzu. Dietetyk jako członek zespołu terapeutycznego odgrywa rolę konsultanta, zarówno dla rodziców, jak i całego zespołu. Jego zadania dotyczą proponowania produktów zastępczych, jeśli jest to konieczne, proponowania pożywienia bardziej odżywczego, stopniowego zwiększania ilości spożywanego pokarmu. Należy jednak pamiętać, że dietetyk ma pozostać wyłącznie konsultantem, ponieważ dawanie indywidualnego wsparcia i poradnictwa doprowadzić może do splittingu (tj. dekompozycji) [4, 10]. Program karmienia przez sondę powinien być zastosowany w przypadku, kiedy stan fizyczny dziecka wymaga natychmiastowego dożywienia i jeśli dożywienie nie może być doustne. Program ten przeprowadzony powinien być przy współpracy całego zespołu terapeutycznego (patrz niżej), ponieważ celem tego programu jest przekonanie pacjenta do podjęcia odpowiedniej diety, czyli 2000–3000 kcal dziennie. Podejmowane działania w stosunku do pacjenta powinny być przedyskutowane zawsze z dzieckiem i rodzicami. Należy stworzyć warunki do tego, aby dzieci same podejmowały decyzję, kto, gdzie i w czyjej obecności ma zakładać im sondę. Jeśli pacjent kategorycznie, pomimo rozmów z psychologiem i lekarzem prowadzącym, nie zgadza się na tego rodzaju karmienie, należy mu zaoferować alternatywne karmienie dożylne. Wówczas wszystkie składniki odżywcze dostarczane są do układu krwionośnego. Korzyścią jest szybkie nawodnienie i przywrócenie równowagi elektrolitowej, minusem zaś możliwość stosowania tego rodzaju karmienia przez krótki czas, i to tylko w warunkach oddziału. Sprawą budzącą wątpliwości jest kwestia nocnego karmienia przez sondę. Niewątpliwą korzyścią tego sposobu leczenia jest możliwość uczestnictwa przez dziecko w zajęciach na oddziale. Należy jednak zwrócić uwagę na kłopoty ze snem, które wynikają z nocnego karmienia, a także fakt, iż jest ono niefizjologiczne i może wpłynąć na opóźnienie powrotu do normalnych wzorców jedzenia [9].  Osteoporoza i bezpłodność skutkiem anoreksji Zachorowanie na anoreksję niesie za sobą spustoszenie w organizmie, co prowadzić może do wystąpienia osteoporozy i bezpłodności. W okresie adolescencji, kiedy zapotrzebowanie na wapń i witaminę D3 jest największe, gdyż jest to okres skoku pokwitaniowego wystąpienie anoreksji doprowadza do nieodwracalnych zaburzeń w organizmie (tabela 2).   Tabela 2. Charakterystyka adolescencji i anoreksji [11] Porównanie Masa kośćca Masa ciała Miesiączka Owłosienie Adolescencja wzrost wzrost pojawienie się żeńskie Anoreksja spadek spadek zanik* płodowe *W DSM V (z 18.05.2013 r.) miesiączka została wyłączona z kryteriów diagnostycznych jadłowstrętu psychicznego Osteoporoza jest związana ze zmniejszeniem masy kostnej, zmianą struktury i funkcji kości będących skutkiem zmian związanych z nieprawidłowym odżywianiem się. Spadek masy ciała poniżej masy krytycznej (49 kg) powoduje zaburzenie sprzężenia zwrotnego podwzgórze – przysadka – jajnik, co prowadzi do deficytu estrogenów, a efektem tego są brak miesiączki i osteoporoza. Niedobór estrogenów powoduje wzrost resorpcji kości (wypłukuje wapń z kości), co prowadzi do wzrostu poziomu wapnia we krwi, zmniejszenia syntezy witaminy D3 [13].  Bezpłodność związana jest z pierwotnym bądź wtórnym brakiem miesiączki. Są to zaburzenia osi podwzgórze – przysadka – jajnik. Z pierwotnym brakiem miesiączki mamy do czynienia wtedy, gdy oś ta nie zaczęła jeszcze funkcjonować, a więc dziewczyna nigdy jeszcze nie miesiączkowała. Wtórny brak miesiączki występuje wówczas, gdy miesiączki były już regularne, ale na skutek znacznego spadku masy ciała poniżej masy krytycznej sprzężenie to zostało zablokowane. Zarówno pierwotny, jak i wtórny brak miesiączki spowodowane są brakiem owulacji, to jest prawidłowego funkcjonowania jajnika. Prowadzi to zatem do bezpłodności. Leczenie tego schorzenia jest procesem długotrwałym i nie zawsze przynosi oczekiwane efekty [13]. Konkluzje Stan współczesnej wiedzy pozwala jednoznacznie stwierdzić, że nie ma jednego modelu leczenia zaburzeń odżywiania się, takich jak jadłowstręt psychiczny, bulimia czy inne (np. wewnętrzny przymus nadmiernego jedzenia, łaknienie patologiczne – pica, otyłość itd.) [14]. Wynika to z szeregu czynników, które powinny być brane pod uwagę przy rozważaniu trybu i rodzaju leczenia. Po pierwsze, zaburzenia odżywiania się, mimo nasilenia w okresie dojrzewania i wczesnej młodości, mogą występować u osób w różnym wieku i ta zmienna, jaką jest wiek pacjenta, wpływa znacząco na stosowane podejście terapeutyczne. Po drugie, różnice w zakresie obrazu klinicznego, przebiegu choroby, fazy procesu chorowania wyznaczają wskazania co do form postępowania. Dalej współwystępowanie innych zaburzeń i powikłań musi być czynnikiem modyfikującym zasady leczenia. Dodatkowo motywacja pacjenta i jego bliskich może być elementem istotnie wpływającym na wybór trybu terapii [1, 12]. Wiele lat praktyki, stałe doświadczanie emocji chorych na anoreksję czy bulimię, empatia, żeby zrozumieć lepiej, asertywność, żeby nie ulec – wszystko to usprawnia nas w „byciu” z chorymi, ale nie upraszcza procesu leczenia. Wciąż potrzebny jest czas, towarzyszenie, rozmowa, zrozumienie i rzetelna wiedza. Czas, rozmowa i wsparcie najlepiej budują zaufanie, wiarę w sens walki o zdrowie i nadzieję na lepsze życie. Nie zawsze takie postawy reprezentowane są w różnorodnych środkach masowego przekazu, w tym w internecie. Nadzieja na lepsze życie (poprawę jakości życia) na pewno ośmiela nas do wskazywania i nazywania paradoksów, które prześcigają się w „duszy” chorego, a których nie wychwytuje ich rozum. I wciąż jeszcze najważniejszym w terapii pozostaje moment, kiedy chora/chory, osiągając określony wgląd, poczuje antylogię swojego życia i zrozumie: „Ja umieram, żyjąc”. Dopiero od tego momentu możemy skutecznie przekonywać, że „żeby żyć, trzeba jeść” i „masa Twojego ciała to obraz Twojego zdrowia”. Wcześniej nasze słowa są odbierane – prawie zawsze – jako niezrozumiała, bezwartościowa gadanina, a nie życzliwa i emocjonalna troska…   *Bibliografia dostępna u autorów.

Oprócz zabiegów pielęgnacyjnych czy kosmetycznych warto zapewnić skórze odpowiednie wzmocnienie od wewnątrz. Latem trzeba pamiętać o nawodnieniu i pić dużo płynów. Ważna jest także zdrowa i zbilansowana dieta. Słone przekąski, kawa i alkohol odwadniają organizm – starajmy się ich unikać. Codzienne posiłki można dodatkowo wzbogacić o preparat EstroVita Skin, którego składniki korzystnie wpływają na wygląd i prawidłowe funkcjonowanie skóry. „Okres zimowy sprzyja przesuszeniu skóry i powstawaniu podrażnień objawiających się świądem, pieczeniem oraz zaczerwienieniem. Jeśli z tymi problemami nie poradzimy sobie do lata, to promienie słoneczne i wysokie temperatury przyczynią się do ich nasilenia. Wobec tego, że okres letnich upałów zbliża się wielkimi krokami, warto od razu sięgnąć po dodatkowe wzmocnienie od środka np. w postaci suplementacji preparatem przeznaczonym dla osób dbających o wygląd i kondycję skóry EstroVita Skin.” – radzi dr n.med. Edyta Blus. Regularna suplementacja EstroVitą Skin daje doskonałe efekty. Preparat w postaci wysoko skoncentrowanej porcji kwasów tłuszczowych omega 3,6 i 9 błyskawicznie się wchłania. Zestaw witamin A, D3 i E, a także koenzym Q10 dostarczają skórze niezbędnych składników odżywczych, przynosząc jej wyczekiwaną ulgę. EstroVita Skin, jako preparat pochodzenia roślinnego, świetnie nadaje się również jako element uzupełniający codzienną dietę wegan i wegetarian. Już 1 łyżeczka preparatu dostarcza 100% dziennego zapotrzebowania na wszystkie kwasy z grupy omega. Butelka o pojemności 150 ml jest wystarczająca do przeprowadzenia 30. dniowej suplementacji, która pozwoli w zaledwie miesiąc przygotować cerę na nadejście lata. Pamiętajmy także,  że absolutną bazą letniej pielęgnacji całego ciała jest stosowanie kremów z filtrem UV, które chronią skórę przed szkodliwym promieniowaniem ultrafioletowym. Dodatkowo zapobiegają powstawaniu bolesnych oparzeń słonecznych, przebarwień czy nasileniu się zmian trądzikowych. Więcej informacji na www.estrovita.pl

Z czym kojarzy Ci się cukrzyca typu 1? Możliwe, że nie miałeś z nią styczności albo łączysz ją z nieprawidłowym odżywianiem. Jeżeli jednak jesteś rodzicem małego diabetyka, prawdopodobnie przychodzi Ci na myśl kłucie dziecięcych paluszków w oczekiwaniu na upragniony wynik poziomu glukozy.  Warto przypomnieć, że rozróżniamy kilka rodzajów cukrzycy. Szczególnie popularne są dwa: typu 1 i 2. Pierwszy z nich rozpoznawany jest najczęściej u dzieci, nierzadko niemowląt. To choroba autoimmunologiczna, wystąpienie nie ma związku ze sposobem żywienia. Karolina Klewaniec-Wypychacz jest mamą Frania, u którego w wieku dwóch lat postawiono diagnozę. Autorka jest też certyfikowanym edukatorem diabetologicznym i prowadzi blog www.cukromania.pl. Pisze w autentyczny sposób, dzieląc się własnym doświadczeniem.  Trzema filarami leczenia cukrzycy są insulinoterapia polegająca na podawaniu insuliny przez pompę insulinową lub pen, dieta i aktywność fizyczna. Wszystkie te aspekty zostały wszechstronnie omówione. Książka pomaga przywrócić normalne życie w rodzinach, w których niedawno została postawiona diagnoza. Poradnik pisany jest w niezwykle przystępny, zrozumiały sposób. Przypomina pamiętnik, z umiejętnie wplecionymi treściami merytorycznymi. Na przykład w niezauważalny sposób przechodzimy od zasad podawania insuliny penem do zaskakującego sposobu na uczenie dziecka, jak ją samodzielnie wstrzykiwać. Poradnik pełen jest praktycznych porad dotychczących rozmów z małym diabetykiem. Podkreślana zostaje rola obrazowgo tłumaczenia dziecku jego choroby (np. głodne komórki potrzebują kelnera – insuliny), a także mówienia prawdy, kiedy chciałoby się powiedzieć „niedługo wynajdą jakieś tabletki i przestaniemy się kłuć”.      Dodatkowym atutem są praktyczne wskazówki na temat reorganizacji kuchni po diagnozie, podróży z cukrzycą, rozpoznawania nieoczekiwanych przyczyn hipo- i hiperglikemii, czyli nieprawidłowego poziomu glukozy we krwi oraz sprawnego radzenia sobie z nimi. Czytamy również o tym, jak przygotować się do podjęcia aktywności fizycznej. Dzieci z cukrzycą szybciej, w porównaniu do rówieśników stają się dojrzałe. Ważne jest uczenie dziecka samodzielności w życiu z chorobą. Kiedy idzie do szkoły, często okazuje się, że postawione w sytuacji, w której musi wykazać się odpowiedzialnością, potrafi dbać o swoje zdrowie lepiej niż otoczone bezustanną opieką rodzica. Choroba staje się także powodem do zmiany diety na zdrowszą nie tylko dla samego dziecka, ale całej rodziny. Przedostatni rodział poświęcony jest podpowiedziom, jak radzić sobie w nieoczekiwanych sytuacjach, np. kiedy zapomni się o podaniu insuliny, zabraniu ze sobą glukometru czy zmierzeniu poziomy glukozy. Autorka jest dobrze zaznajomiona z technologicznymi nowinkami w diabetologicznym świecie. Opisuje nowoczesne sposoby pomiaru glukozy – FGM i CGM. Życie z cukrzycą w XXI w. polega na jej odpowiednim zarządzaniu, a nie obawianiu się powikłań. Przewodnik polecam rodzicom małych diabetyków. Będzie dla nich oparciem – uświadomi, że choroba nie pojawiła się z czyjejkolwiek winy. Uporządkuje wiadomości, które podczas pierwszych pobytów na oddziale diabetologicznym mogły umknąć w nerwowej atmosferze. Z książki skorzystają też dalsza rodzina i nauczyciele, którzy chcą bardziej świadomie towarzyszyć dzieciom w ich cukrzycowej codzienności. Poza tym przewodnik czyta się jak opowieść. Jest również ciekawą pozycją dla wszystkich chcących zapoznać się z tematem. 

Kompleks hotelowy Manor House SPA**** Pałac Odrowążów***** ponownie przeszedł audyt Europejskiego Centrum Badań Alergii utrzymując renomowany tytuł „Hotel przyjazny dla osób z alergiami”. Manor House SPA w maju 2019 r. już po raz trzeci pozytywnie przeszedł weryfikację ECARF*, otrzymując międzynarodowy certyfikat i prestiżowy znak jakości „Hotel przyjazny dla osób z alergiami” na kolejne dwa lata. Mazowiecki kompleks hotelowy SPA jest jednym z dwóch hoteli w Polsce, które obecnie spełniają wszystkie kryteria i niezbędne procedury, a personel dokłada wszelkich starań, aby spełnić specyficzne potrzeby osób borykających się z problemami alergii. - Na terenie naszego hotelu SPA wyodrębniliśmy specjalne pokoje, które zostały urządzone jako przyjazne dla osób z alergiami. W ramach dostosowania do restrykcyjnych wymagań ECARF ściany pokryto ekologiczną masą, a podłogi wykonano z egzotycznego drewna. Pokoje wyposażono w poduszki z łuską gryczaną, bawełnianą pościel, antyalergiczne pokrowce na materace, kołdry i poduszki, oczyszczające jonizatory powietrza, jonizujące lampy solne oraz przeznaczone do skóry wrażliwej wegańskie, bezzapachowe i hipoalergiczne kosmetyki pielęgnacyjne. Nie ma w nich też wywołujących alergię zielonych roślin i wykładzin dywanowych. – tłumaczy Dorota Tokarska, Dyrektor Marketingu Manor House SPA. Manor House SPA stworzył specjalne warunki i udogodnienia z myślą o komforcie osób zmagających się z alergiami. Posługuje się znakiem Europejskiego Centrum Badań Alergii (ECARF) nieprzerwanie od 23 kwietnia 2015 r., będąc zarazem jednym z pierwszych i nielicznych polskich hoteli spełniającym rygorystyczne wymogi certyfikacji. Goście Manor House SPA mają również zapewniony dostęp do produktów przeznaczonych dla  alergików i wegan (także tych certyfikowanych przez fundację Viva) oraz możliwość wcześniejszego zamawiania posiłków dostosowanych do indywidualnych potrzeb i niezawierających alergizujących składników. Kompleks hotelowy wyróżnia też czysta, bezzapachowa, plazmatyczna woda, która jest wysoko ceniona nie tylko przez alergików. Woda została ożywiona metodami Grandera oraz dr. Keshego jest używana w hotelowych łazienkach, na terenie Łaźni Rzymskich i bezchlorowego basenu oraz w Gabinetach Bioodnowy, gdzie są wykonywane m.in. zabiegi antyalergiczne i wegańskie, w tym lecznicze kąpiele. Zwolennikami ożywionej wody są także osoby ze skórą wrażliwą, bowiem po kąpieli zostaje poczucie pielęgnacji i ukojenia, niczym po użyciu balsamu, a włosy łatwiej się rozczesują, co cenią zwłaszcza osoby z długimi włosami. Woda ta jest również serwowana w restauracji. Na jej bazie są przygotowywane wszystkie posiłki i ciepłe napoje, które zyskują na walorach smakowych. Warto wspomnieć o wyjątkowej lokalizacji kompleksu w Chlewiskach - położenie z dala od miasta, w otoczeniu 10-hektarowego, zabytkowego parku, na terenie którego można oddychać czystym, wolnym od smogu powietrzem. Jakość powietrza jest monitorowana przez specjalnie zainstalowany system z czujnikami. Sensor Airly przedstawia dane pomiarowe w czasie rzeczywistym za pomocą diody, której kolor odpowiada aktualnemu zanieczyszczeniu powietrza, zgodnie z europejską skalą CAQI. Odczyty mogą być sprawdzone również online na stronie internetowej hotelu, aby bez wychodzenia z pokoju na własnym smartfonie lub komputerze przeanalizować stan powietrza i zdecydować o formie wypoczynku. W Manor House SPA stosuje się wyłącznie naturalne metody wykorzystując dobroczynne działanie  przyrody, wody, muzyki czy szlachetnych kamieni. W poszanowaniu zasobów środowiska naturalnego stawia się tu na ekologiczne produkty jak np. tłoczone na zimno soki z okolicznych sadów i jaja od kur z wolnego wybiegu, które pochodzą z lokalnej fermy drobiu. Wszystko to wpisuje się holistyczną filozofię, która traktuje organizm człowieka jako całość, sprzyja uzyskaniu wewnętrznej równowagi i harmonii ze światem. *Międzynarodowy Znak Jakości ECARF od 2006 r. jest przyznawany produktom i usługom przyjaznym dla osób z alergiami. Certyfikaty otrzymują producenci towarów konsumpcyjnych, takich jak: kosmetyki, produkty do prania i czyszczenia odzieży, sprzęt AGD, a także usługodawcy, na przykład z branży hotelarskiej i restauracyjnej. Wyróżnione Znakiem Jakości ECARF produkty i usługi mogą być stosowane przez ludzi cierpiących na alergie i nietolerancje, dla których stanowią szczególną wartość dodaną i ułatwiają codzienne życie. Niezależna jednostka monitorująca i certyfikująca ECARF - Europejskie Centrum Badania Alergii - sprawdza i kontroluje produkty oraz usługi zgodnie z kryteriami opracowanymi na podstawie założeń medycznych Fundacji ECARF, która również ocenia wyniki kontroli. Kryteria przyznawania Znaku Jakości zostały określone w ścisłej współpracy z ekspertami z różnych dziedzin nauki. W Polsce certyfikacją zajmuje się Stowarzyszenie Pomocy Chorym na Astmę i Choroby Alergiczne działające przy Kliniec UM w Łodzi. Więcej na ten temat: www.manorhouse.pl/hotel-przyjazny-alergikom

Zdrowie i zdrowy styl życia stają się w dzisiejszych czasach ważne dla wielu z nas. Dlatego coraz częściej korzystamy z usług dietetyków. Udajemy się do nich w celu stworzenia diety dopasowanej do naszego stanu zdrowia i odczuwanych dolegliwości albo po prostu chcemy profilaktycznie zadbać o nasze zdrowie. Można nawet stwierdzić, że chodzenie do dietetyka stało się pewnego rodzaju modą. Ale czy zastanawialiśmy się kiedyś nad tym, kto może określać się mianem dietetyka? Czy należy ukończyć studia, a może wystarczy jedynie odbyć odpowiedni kurs lub szkolenie? Czy zawód dietetyka został uregulowany w polskim systemie prawnym tak jak inne zawody, które mają wpływ na nasze zdrowie, takie jak np. lekarz, dentysta, ratownik medyczny, farmaceuta czy pielęgniarka? Zawód dietetyk – co mówią o nim przepisy? Próżno szukać ustawy o zawodzie dietetyka, mimo że w Polsce od lat w obrocie prawnym funkcjonuje ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty czy też ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej. Przecież dietetyk również posiada wpływ na ludzkie zdrowie, a odpowiednio skomponowana dieta często okazuje się kluczowym elementem w leczeniu wielu chorób. Pomimo braku aktu o randze ustawy w naszym systemie prawnym można odnaleźć rozporządzenia, które jedynie w częściowy sposób regulują warunki wykonywania zawodu dietetyka. W klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy dietetyk został zakwalifikowany do grona specjalistów ochrony zdrowia [1]. Rozporządzenie regulujące kwalifikacje pracowników w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami dokonuje rozróżnienia na pięć stanowisk powiązanych z dietetyką: starszy asystent dietetyki, asystent dietetyki, młodszy asystent dietetyki, starszy dietetyk i dietetyk [2]. Dla każdego ze stanowisk ustawodawca szczegółowo określił wymagane kwalifikacje oraz wymóg przepracowania określonej liczby lat w zawodzie. Dla starszego asystenta dietetyki jest to odpowiednio siedem lat pracy w zawodzie dietetyka lub co najmniej stopień naukowy doktora z zakresu dietetyki, dla asystenta dietetyki – pięć lat pracy w zawodzie dietetyka, dla młodszego asystenta dietetyki oraz starszego dietetyka – trzy lata pracy w zawodzie dietetyka. Jeżeli zatem dietetyk chce podjąć zatrudnienie w tego rodzaju podmiocie, musi spełnić wszystkie wymogi opisane w rozporządzeniu.  Innym aktem prawnym, w którym można znaleźć wzmiankę o dietetyku, jest rozporządzenie regulujące świadczenia gwarantowane z zakresu rehabilitacji leczniczej [3]. Dietetyk został tam wymieniony łącznie z personelem pielęgniarskim, fizjoterapeutą, lekarzem i psychologiem, jako osoba uprawniona do realizacji niektórych świadczeń gwarantowanych. Można więc zauważyć, że regulacje prawne związane z zawodem dietetyka są jedynie fragmentaryczne. Co prawda, od wielu lat środowisko zawodowe dietetyków zgłasza postulaty ustawowego uregulowania zasad wykonywania swojego zawodu, jednak do dzisiaj tego nie uczyniono. Warto wspomnieć, że na skutek prowadzonych prac legislacyjnych powstał m.in. projekt ustawy o niektórych zawodach medycznych i zasadach uzyskiwania tytułu specjalisty w innych dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia. Treść tego aktu zawiera szczegółowo określone kwalifikacje zawodowe, którymi winien legitymować się dietetyk, oraz zakres zadań, do wypełniania których uprawnione są osoby wykonujące poszczególne zawody medyczne. Uzasadnieniem dla prób ustawowej regulacji zawodu dietetyka jest odpowiedzialność za ludzkie zdrowie i życie, jaka wiąże się z wykonywaniem tego rodzaju działalności. Zdarza się bowiem, że osoby pracujące jako dietetycy wykonują swój zawód na zasadzie przyuczania do zawodu dopiero na objętym stanowisku pracy. W związku z tym ujednolicenie zasad określających dostęp do zawodu dietetyka pozwoliłoby na ograniczenie zagrożeń wynikających z braku odpowiednich kwalifikacji do jego wykonywania [4].  Jakie kwalifikacje powinien posiadać dietetyk Niestety, nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Wykonywanie zawodu dietetyka w najpełniejszym zakresie jest związane z ukończeniem studiów wyższych (licencjackich bądź magisterskich) na kierunku dietetyka. Istotną kwestią jest brak możliwości nabycia kwalifikacji zawodowych dietetyka w wyniku ukończenia studiów podyplomowych. Zastosowanie ma ogólna zasada, że w zakresie studiów podyplomowych można podnosić posiadane kwalifikacje, a nie uzyskiwać nowy tytuł zawodowy [5]. Na marginesie warto również dodać, że niegdyś kształcenie dietetyków odbywało się także na poziomie szkolnictwa średniego.  Należy zwrócić uwagę, że ukończenie odpowiednich studiów nie jest jedyną drogą do uzyskania uprawnień dietetyka. Brak kompleksowej regulacji w zakresie warunków posługiwania się tym tytułem zawodowym i dostępu do zawodu dietetyka powoduje bowiem, iż ukończenie różnego rodzaju szkoleń lub kursów z zakresu dietetyki może stanowić podstawę do mianowania się dietetykiem. Szczegółowe wymagania związane z kwalifikacjami zawodowymi (m.in. ukończenia studiów wyższych bądź szkoły policealnej publicznej lub niepublicznej o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskanie tytułu zawodowego dietetyka lub dyplomu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe w zawodzie dietetyka) obecnie dotyczą jedynie osób wykonujących zawód dietetyka na rzecz podmiotów leczniczych niebędących przedsiębiorcami. Zdobycie odpowiedniego wykształcenia w zakresie dietetyki może mieć wpływ nie tylko na możliwość zatrudnienia we wskazanych podmiotach, ale także na członkostwo w różnego rodzaju towarzystwach i stowarzyszeniach zrzeszających dietetyków, takich jak Polskie Towarzystwo Dietetyki, które przyjmuje w poczet swoich członków jedynie osoby, które spełniają jedno z poniższych wymagań: ukończenie studiów wyższych na kierunku dietetyka zgodnie ze standardami kształcenia określonymi w odrębnych przepisach i uzyskanie tytułu licencjata lub magistra na tym kierunku, rozpoczęcie przed 1 października 2007 r. studiów wyższych w specjalności dietetyka, obejmujących co najmniej 1784 godziny kształcenia w zakresie dietetyki i uzyskanie tytułu licencjata lub magistra,  rozpoczęcie przed 1 października 2007 r. studiów wyższych na kierunku technologia żywności i żywienie człowieka o specjalności żywienie człowieka i uzyskanie tytułu inżyniera i magistra inżyniera na tym kierunku lub ukończenie szkoły policealnej publicznej lub niepublicznej z uprawnieniami szkoły publicznej i uzyskanie dyplomu dietetyka [6].    Czy dietetyk to zawód medyczny Zawód medyczny w pierwszej kolejności kojarzy nam się ze świadczeniem usług przez lekarzy, ratowników medycznych czy pielęgniarki. To poprawne skojarzenie. Czy wobec tego dietetyk, którego status zawodowy nie został uregulowany w odrębnych przepisach ustawowych, również może zostać zaliczony do tego grona?  Zgodnie z obowiązującymi aktami prawnymi osoba wykonująca zawód medyczny to osoba uprawniona na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz legitymująca się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny [7].  Mimo że zawód dietetyka nie znalazł uregulowania w akcie prawnym rangi ustawowej, na potrzeby powyższej definicji przyjmuje się, że zawodem medycznym jest zarówno zawód regulowany ustawowo, jak i zawód, który takiej regulacji nie posiada [8]. Kolejną przesłanką przemawiającą za zaliczeniem danego zawodu do kategorii zawodów medycznych jest uprawnienie do udzielania tzw. świadczeń zdrowotnych. Czym jest wobec tego świadczenie zdrowotne? To działanie służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania [9]. Porady udzielane przez dietetyków mają przede wszystkim na celu leczenie lub zahamowanie chorób, poprawę stanu zdrowia i wpływ na prawidłowy rozwój i funkcjonowanie organizmu. Tym samym działanie dietetyków można zaliczyć do udzielania świadczeń zdrowotnych. Najistotniejszym kryterium pozwalającym na utożsamianie dietetyka z osobą wykonującą zawód medyczny jest posiadanie odpowiednich kwalifikacji. Kwalifikacje te muszą pozwalać na stałe wykonywanie w celach zarobkowych zajęcia wiążącego się z medycyną. Można je utożsamiać z zasobem wiedzy i odpowiednimi umiejętnościami wymaganymi do udzielenia świadczenia zdrowotnego. Kryterium odpowiednich kwalifikacji, czyli tzw. fachowości, z pewnością spełnia osoba, która ukończyła studia wyższe na kierunku dietetyka.  Analizując zatem wszystkie powyższe kryteria, można dojść do przekonania, że dietetyk to zawód medyczny. Nieskuteczna dieta a odpowiedzialność dietetyka Korzystając z usług dietetyka, warto uprzednio zweryfikować jego kwalifikacje, doświadczenie i wykształcenie kierunkowe. Pacjenci muszą jednak zdawać sobie sprawę, że nawet odpowiednio wykwalifikowany dietetyk nie zagwarantuje pozytywnego efektu wdrożonej kuracji. Co do zasady, dietetyków świadczących usługi w ramach prowadzonej działalności gospodarczej łączy ze swoimi klientami umowa o świadczenie usług (do której zastosowanie mają przepisy o zleceniu). Jej charakterystyczną cechą jest zobowiązanie dietetyka do starannego działania, a nie osiągnięcia rezultatu. W takim przypadku dietetyk nie będzie odpowiadał za efekt końcowy prowadzonej kuracji (np. brak redukcji masy ciała pacjenta). Będzie jednak obowiązany do naprawienia wyrządzonej szkody, jeżeli w sposób nienależyty wywiąże się z zawartej umowy. Dla przykładu można wskazać na takie skomponowanie diety, która w rażący sposób narusza zasady żywienia stosowane w leczeniu danej choroby.     Bibliografia:   Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. z 2018 r., poz. 227). Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami (Dz. U. Nr 151, poz. 896). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2018 r., poz. 465). //www2.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/proj_ustaw_zawodymedyczne_07092010.pdf //ptd.org.pl/ksztalcenie //ptd.org.pl/czlonkostwo Artykuł 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r., poz. 160). Wyrok WSA w Szczecinie z dnia 8 października 2013 r., sygn. akt: I SA/Sz 464/13. Artykuł 1 pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r., poz. 160).

W opinii pacjentów i konsumentów zdrowa dieta niejednokrotnie utożsamiana jest z dużym wydatkiem finansowym. Wymyślne produkty sugerowane przez dietetyków często nie zachęcają cenowo oraz za bardzo angażują czasowo, ponieważ trudno w jednym sklepie nabyć przykładowo krewetki, mleczko kokosowe i liście kolendry. Ale czy rzeczywiście racjonalny jadłospis musi kosztować fortunę? Okazuje się, że cena przetworzonych i gotowych do spożycia produktów z uwagi na nakład czasowy czy logistykę niezbędne do ich przygotowania i transportu przez producenta w sposób znaczący przewyższa cenę użytych surowców. Przykładowo wymyślne smoothie umieszczone w pięknej butelce może nas kosztować nawet 9–10 zł, podczas gdy koszt użytych składników to zaledwie ok. 3–4 zł.  Jakie inne korzyści wynikają z samodzielnego doboru zdrowych i wartościowych produktów? Tego dowiedzą się Państwo z niniejszego artykułu. Przemysł spożywczy przyzwyczaił nas do „szybkiego jedzenia”, oferując znaczną ilość przetworzonej żywności mającej na celu przede wszystkim zaspokojenie „małego głodu”. W marketingowym świecie żywność ma dostarczyć również dużo wrażeń smakowych. Jednocześnie odpowiednio projektowane reklamy utwierdzają nas w przekonaniu, iż produkty gotowe charakteryzują się wysoką wartością odżywczą, m.in. poprzez wykorzystanie odpowiednich grafik oraz przykuwających uwagę kolorów. Marketingowcy starają się sugerować konsumentom, iż czas poświęcany na przygotowanie posiłków jest czasem straconym i lepiej wykorzystać go na inne czynności. Oczywiście efekt ten możemy osiągnąć poprzez korzystanie z ich oferty. Niestety, rzeczywistość znacznie odbiega od tej reklamowanej. Na podanym przykładzie można zobaczyć, że żywność przetworzona charakteryzuje się wysoką gęstością energetyczną, przy jednocześnie niskiej gęstości odżywczej, co w dłuższym czasie przekłada się na znaczne niedobory witaminowo-mineralne, przy zaspokojeniu potrzeb energetycznych.  Przemysł oczywiście także uporał się z tym problemem, wprowadziwszy na rynek znaczną ilość suplementów diety mających na celu zniwelowanie uprzednich zaniedbań.  Przy samodzielnym przygotowaniu posiłków można łatwiej kontrolować wartość odżywczą, swobodnie manipulując elementami składowymi przygotowywanych potraw.  Jednocześnie warto pamiętać, iż duża część witamin jest wrażliwa na czynniki środowiskowe, takie jak obróbka technologiczna/termiczna czy przechowywanie, a co za tym idzie – nawet najlepiej prezentujące się gotowe produkty w sklepie nie będą posiadały wartości odżywczej porównywalnej z produktami świeżymi.  Na podanym przykładzie widać, że dieta przygotowana samodzielnie nie musi być droższa od tej opartej na produktach gotowych, a odpowiednio przemyślane przepisy mogą oszczędzić czas.  Autorzy zaznaczają, iż każdy przypadek wymaga indywidualnie dostosowanych zaleceń żywieniowych uwzględniających osobnicze preferencje oraz współistniejące jednostki chorobowe. Podane wskazówki żywieniowe są jedynie poglądowe.   Przykładowy jadłospis zrównoważonych posiłków    Śniadanie Owsianka z jagodami i cynamonem: Płatki owsiane zalać jogurtem i odstawić na całą noc do lodówki. Rano dodać miód i czarne jagody. Do owsianki można dodać także odrobinę cynamonu. czarne jagody – 60 g – 1/2 szklanki – 2,50 zł jogurt naturalny, 2% tłuszczu 250 g – 1 op. – 250 g – 1,20 zł miód pszczeli – 12 g – 1/2 łyżki – 0,36 zł płatki owsiane – 60 g – 1/2 szklanki – 0,45 zł    Drugie śniadanie Sałatka z kurczaka:  mięso z piersi kurczaka, bez skóry – 70 g – 1/3 piersi – 1,20 zł awokado – 70 g – 1/2 sztuki – 2,00 zł orzechy włoskie – 20 g – 2/3 garści – 1,30 zł ogórek zielony gruntowy – 60 g – 1 sztuka – 0,50 zł oliwa z oliwek – 5 g – 1 łyżeczka – 0,23 zł pomidor – 150 g – 1 sztuka – 1,50 zł rukola – 20 g – garść – 0,80 zł sok z cytryny – 5 g – 1 łyżeczka – 0,50 zł    Obiad Gulasz z soczewicy z ogórkiem kiszonym: Nasiona czerwonej soczewicy ugotować bez namaczania przez 15–20 minut w podwójnej ilości wody w stosunku do ilości soczewicy. Pokroić cebulę, ogórki, paprykę w kostkę. Posiekać natkę i przecisnąć przez praskę czosnek. Na rozgrzanym oleju podsmażyć cebulę, paprykę i czosnek z kurkumą i chili. Dodać ugotowaną soczewicę, ogórki, pomidory, koncentrat, resztę przypraw i dusić razem 10 minut. Wyłożyć na talerz i posypać natką pietruszki oraz sezamem. soczewica czerwona, nasiona suche – 90 g – 1/2 szklanki – 1,60 zł pomidory z kartonika – 120 g – 1/2 op. – 1,10 zł pietruszka, liście – 10 g – 1 łyżka – 0,37 zł papryka czerwona – 120 g – 1/2 sztuki – 1,25 zł olej kokosowy – 5 g – 1 łyżeczka – 0,05 zł ogórek kiszony – 120 g – 2 sztuki – 0,99 zł koncentrat pomidorowy    20 g – 1 i 1/3 łyżeczki – 0,15 zł czosnek – 5 g – 1 ząbek – 0,16 zł cebula – 20 g – 2 plastry – 0,20 zł sezam, nasiona – 5 g – 1 łyżeczka – 0,15 zł    Podwieczorek Koktajl truskawkowy. Wszystkie składniki zmiksować. len, nasiona – 10 g – 1 łyżka – 0,20 zł awokado – 50 g – 1/3 sztuki – 1,50 zł mleko, 2% tłuszczu – 250 g – 1 szklanka – 0,60 zł truskawki, mrożone – 125 g – 1/2 op. – 250 g – 2,20 zł    Kolacja  Makaron ryżowy z tofu na ostro:  Makaron przygotować według przepisu na opakowaniu. Paprykę pokroić w paski, czosnek i cebulę poszatkować. Na patelni lub w woku rozgrzać tłuszcz, dodać paprykę oraz przyprawy: imbir, chili. Całość smażyć kilka minut, co chwilę mieszając. Składniki przesunąć na bok patelni, a w wolne miejsce włożyć pokrojone w kosteczkę tofu i pokrojoną na plasterki cebulę. Smażyć przez ok. 4 minuty. Wymieszać składniki na patelni, dodać czosnek, makaron i smażyć jeszcze przez ok. 3 minuty, co chwilę mieszając. Wlać sos sojowy, dodać sezamu. Całość posypać poszatkowanym szczypiorkiem. makaron ryżowy – 60 g – 2/3 szklanki suchego makaronu – 1,80 zł czosnek – 5 g – 1 ząbek – 0,16 zł szczypiorek – 5 g – 1 łyżeczka – 0,60 zł cebula – 20 g – 2 plastry – 0,20 zł sezam, nasiona – 5 g – 1 łyżeczka – 0,15 zł olej kokosowy – 5 g – 1 łyżeczka – 0,05 zł papryka czerwona – 100 g – 1/2 lub 1/3 sztuki – 1,20 zł sos sojowy – 10 g – 2 łyżeczki – 0,30 zł tofu – 70 g – 3 i 1/2 łyżki – 1,50 zł PODSUMOWANIE: 29,02 zł   Wartość kaloryczna: 1970,33 kcal  W tym: procent energii z tłuszczu: 36,27% procent energii z węglowodanów: 43,79% procent energii z białka: 19,94% procent energii z sacharozy: 2,06% Tłuszcz ogółem: 79,40 g Cholesterol ogółem: 104,00 mg Kwasy tłuszczowe nasycone: 28,62 g Kwasy tłuszczowe jednonienasycone: 28,56 g Kwasy tłuszczowe wielonienasycone: 21,82 g  Białko ogółem: 98,24 g W tym: zwierzęce: 35,18 g roślinne: 63,06 g   WITAMINY A   B 2,33 mg ekwiwalent retinolu 1900,30 µg B 2,49 mg retinol 114,10 µg B 3,64 mg ß-karoten 10 706,55 µg biotyna 0,00 mg D 0,23 µg niacyna 24,11 mg C 520,44 mg       SKŁADNIKI MINERALNE sód 2654,49 mg żelazo 19,92 mg wapń 1081,92 mg mangan 6,93 mg potas 5422,02 mg cynk 13,63 mg fosfor 1885,76 mg miedź 2,61 mg magnez 558,75 mg     Przykładowy jadłospis jedzenia na szybko  Śniadanie Kanapki z serkiem i herbata z cukrem: bułki pszenne zwykłe – 80 g – 1 sztuka – 0,90 zł serek topiony – 30 g – łyżka – 1,00 zł herbata, napar bez cukru 200 g – 1 szklanka – 0,38 zł cukier – 24 g – 2 łyżki – 0,06 zł  Drugie śniadanie smoothie – 300 g – 1 butelka – 8,40 zł  Obiad Tortilla z majonezem, kurczakiem i ogórkiem plus kawałek pizzy: tortilla – 124 g – 2 sztuki – 4,00 zł majonez – 25 g – łyżka – 0,37 zł ogórek – 100 g – 1 sztuka – 0,80 zł mięso z piersi kurczaka 100 g – ½ piersi – 2,40 zł przyprawa – szczypta – 0,36 zł   pizza mięsno-ziołowa – 100 g – 1 kawałek – 2,50 zł  Podwieczorek  paluszki z kminkiem – 100 g – 1 porcja – 3,00 zł napój typu „soft drink” – 300 g – 1 i ½ szklanki – 1,50 zł  Kolacja  Parówki z ketchupem plus pieczywo: parówki popularne – 100 g – 2 sztuki– 2,50 zł chleb pszenny – 50 g – 2 kromki – 0,25 zł ketchup – 25 g – łyżka – 0,40 zł   PODSUMOWANIE: 28,82 zł Wartość kaloryczna: 2731,31 kcal  W tym: procent energii z tłuszczu: 38,66% procent energii z węglowodanów: 47,51% procent energii z białka: 13,83% procent energii z sacharozy: 15,26% Tłuszcz ogółem: 117,33 g Cholesterol ogółem: 496,35 mg Kwasy tłuszczowe nasycone: 49,74 g Kwasy tłuszczowe jednonienasycone: 51,40 g Kwasy tłuszczowe wielonienasycone: 16,19 g Białko ogółem: 94,46 g w tym: zwierzęce: 58,43 g roślinne: 36,03 g   WITAMINY A   B 0,80 mg ekwiwalent retinolu 837,45 µg B 1,40 mg retinol 510,80 µg B 1,61 mg ß-karoten 1 964,45 µg biotyna 0.00 mg D 3,30 µg niacyna 20,11 mg C 39,44 mg       SKŁADNIKI MINERALNE sód 3750,94 mg żelazo 10,78 mg wapń 617,69 mg mangan 2,62 mg potas 2008,48 mg cynk 7,94 mg fosfor 1209,65 mg miedź 0,82 mg magnez 216,65 mg