Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza lekarska i dietetyczna , Otwarty dostęp

4 czerwca 2019

NR 1 (Luty 2019)

Zaburzenia odżywiania (anoreksja, bulimia) oczyma psychologa i lekarza

448

Analiza problemu

Jak wiadomo, zaburzenia odżywiania się u dzieci i młodzieży, a także u dorosłych, mają złożoną patogenezę, a ich leczenie bywa trudne i często nie przynosi wystarczających efektów [1]. Stąd bierze się konieczność stworzenia intensywnego i wieloaspektowego programu terapeutycznego. Zdaję sobie sprawę z tego, że wiele ośrodków nie posiada odpowiednich zasobów do jego zastosowania, tym niemniej wydaje się możliwe wprowadzenie przynajmniej kilku podstawowych elementów omawianego programu przy stosunkowo małym zespole leczącym. Być może te informacje okażą się przydatne dla lekarzy opieki podstawowej, którzy mogą mieć znaczący udział przy realizacji niżej podanego programu leczenia. 

POLECAMY

Części składowe zintegrowanego i wieloaspektowego programu leczenia obejmują:

  • stworzenie terapeutycznego przymierza, 
  • informację i edukację chorego, rodziców oraz innych członków rodziny,
  • angażowanie rodziców w proces leczenia i pracę nad poczuciem odpowiedzialności u uczestników terapii,
  • rozważenie możliwości hospitalizacji/ewentualną hospitalizację,
  • obliczenie odpowiedniego przyrostu masy ciała,
  • pracę z rodziną lub poradnictwo rodzinne, rozważenie spraw związanych ze szkołą,
  • przywrócenie prawidłowych nawyków żywieniowych,
  • dobór optymalnej formy psychoterapii (paradygmat psychologiczny),
  • fizykoterapię i gimnastykę,
  • farmakoterapię.

 

Rys. 1. Wskazania do poszczególnych trybów leczenia pacjentów z zaburzeniami jedzenia [11]


Zasady spersonalizowanego leczenia kompleksowego

Zaburzenia odżywiania pod postacią jadłowstrętu psychicznego i bulimii przeważnie charakteryzują się długim czasem trwania choroby. Istotnym czynnikiem wspomagającym proces zdrowienia jest możliwość wczesnego rozpoznania i opanowania objawów. Jednak tylko u 25% chorych stwierdza się trwałe wyleczenie bez nawrotów, a 45% dziewcząt osiąga masę ciała na pograniczu normy z nieregularną miesiączką. Stan zdrowia 25% osób, które w zaawansowanym stadium choroby rozpoczęły leczenie, nie ulega istotnej poprawie [2]. Wśród zaburzeń i chorób psychicznych anoreksja jest stosunkowo częstą przyczyną zgonów spowodowanych zwykle powikłaniami somatycznymi w obrębie układu krążenia oraz powikłaniami psychicznymi – samobójstwami. Śmiertelność anoreksji określa się w granicach od 5,7 do 15% u dziewcząt, które nie zostały wyleczone przed 24. rokiem życia [3]. Podobnie w przypadku bulimii rokowanie w znacznym stopniu uzależnione jest od czasu rozpoznania i podjęcia leczenia. Ryzyko zagrożenia życia jest tutaj mniejsze niż w przypadku jadłowstrętu psychicznego, a głównie wystąpić może w przebiegu towarzyszących wahań nastroju lub wystąpienia tendencji samobójczych. Kolejnym czynnikiem ryzyka jest znaczny niedobór elektrolitów, szczególnie potasu i chloru, wynikający z prowokowania wymiotów i stosowania środków przeczyszczających.

Każdy chory wymaga indywidualnego traktowania i bardzo wnikliwej oceny diagnostycznej, a ocenie podlegają: zakres wyniszczenia fizycznego, zaburzenia patofizjologiczne i metaboliczne oraz zaburzenia psychopatologiczne.

Każdorazowe podejście psychoterapeutyczne w leczeniu AN/BU zakłada, że w obliczu widocznego i obiektywnego deficytu masy ciała wyraźnie zaznacza się bardzo słabe poczucie choroby oraz bardzo ograniczona gotowość do podjęcia leczenia. Przy kacheksji pierwsze wskazanie to szpitalne leczenie ratujące życie. Obejmuje ono nawodnienie, wyrównanie gospodarki elektrolitowej i osiągnięcie homeostazy węglowodanowej. Następnym krokiem jest leczenie żywieniowo-psychosomatyczne na oddziale pediatrycznym/internistycznym lub (optymalnie) gastroenterologicznym, którego celem jest zabezpieczenie prawidłowego odżywienia. Ta faza leczenia jest niezwykle trudna i wymaga zaangażowania zespołu interdyscyplinarnego. Skład zespołu obejmuje: lekarza nadzorującego leczenie żywieniowe i funkcje życiowe, psychologa dającego wsparcie i prowadzącego terapię oraz dietetyka informującego i edukującego w zakresie żywienia. W praktyce często stosuje się żywienie dojelitowe (przez sondę typu flocare) z zastosowaniem pompy regulującej przepływ minutowy, podawanego tą drogą pożywienia [4].

Pacjenci wyprowadzeni ze stanu kacheksji zagrażającej życiu kontynuują leczenie na oddziale psychiatrycznym lub leczeni są ambulatoryjnie [5]. Doświadczenie pokazuje, że niestety często po intensywnym leczeniu szpitalnym pacjent wraca do swojego środowiska i patologicznych nawyków żywieniowych. Stąd bardzo wskazana jest opieka psychologiczno-psychiatryczna. Najmłodsi pacjenci z zaburzeniami odżywiania wymagają terapii rodzinnej. 

W celach wspomagających działania psychoterapeutyczne wprowadza się neuroleptyki i leki przeciwdepresyjne. Naukowe doniesienia z 2011 r. z ośrodków w Ottawie, Nowym Jorku i Sydney wskazują na stosunkowo wysoką skuteczność olanzapiny u pacjentów z niedowagą leczonych na oddziałach zamkniętych [6]; jednak o ile lek pozytywnie wpływa na podwyższenie wskaźnika BMI, to nie wpływa na zmianę funkcjonowania psychologicznego [7]. Fluoksetynę wskazuje się jako skuteczną w zapobieganiu nawrotom anoreksji restrykcyjnej u pacjentek, które powróciły do prawidłowej masy ciała [6]. Wyniki badań przeprowadzonych w Sydney dowodzą, że fluoksetyna wskazana jest w bulimii [8]. Przypomnijmy jednak, że jakiekolwiek leczenie farmakologiczne wymaga odpowiedniej decyzji lekarza.

Klasyfikacja ICD-10 i DSM V rezerwuje wprawdzie dla jadłowstrętu psychicznego i bulimii psychicznej odrębne i wydzielone kategorie diagnostyczne. Aż 40% pacjentek z zaburzeniami odżywiania się ma w trakcie trwania choroby – w zależności od jej fazy – stawiane oba rozpoznania. Fakt ten znajduje wyraz w łącznym traktowaniu obu form zaburzeń jedzenia i możliwości naprzemiennego występowania epizodów anorektycznych i bulimicznych u tej samej osoby [3].

Leczenie jadłowstrętu psychicznego i bulimii psychicznej może być prowadzone na różnych poziomach organizacyjnych opieki psychiatrycznej w zależności od nasilenia zaburzeń, stopnia utraty masy ciała i stanu fizycznego pacjentki [9]. Na podstawie konsensusu postępowania przyjętego przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA) wymienia się następujące stopnie pomocy [8]:

  • poziom 1 – leczenie ambulatoryjne,
  • poziom 2 – intensywne leczenie ambulatoryjne,
  • poziom 3 – częściowa hospitalizacja (oddział dzienny),
  • poziom 4 – leczenie rezydencjonalne,
  • poziom 5 – leczenie szpitalne (pełna hospitalizacja).

W przypadku AN występuje nadmierna koncentracja na ciele i często obserwowalny jest lęk przed przytyciem. Próby określenia masy podanej w kilogramach, do której ma dążyć chora, nasilają lęk i roszczenia, nawet jeśli docelowa masa ciała określona jest według wieku, płci i norm dotyczących wzrostu. Dlatego wyznaczanie takiego celu jak oczekiwana masa ciała wymaga już rzetelnej znajomości zaburzenia i umiejętności komunikowania się z chorym na zaburzenia odżywiania. Powinno się wykonać badanie ultrasonograficzne narządów płciowych w celu ustalenia ,,zdrowej” masy ciała. Osiągnięcie przez macicę i jajniki odpowiedniego do wieku rozmiaru, kształtu i stwierdzenie prawidłowej funkcji jajników w postaci wzrostu pęcherzyków i następowego jajeczkowania informuje nas o prawidłowej funkcji układu podwzgórze – przysadka – jajnik, a zatem prawidłowej masie ciała. 
 

Tabela 1. Poziom interwencji w przypadku anoreksji psychicznej [1]
I. Poziom somatyczny:
  • zaburzenia elektrolitowe
  • zaburzenia hormonalne
  • restytucja wagi
  • inne zaburzenia somatyczne
  • internista, pediatra
  • endokrynolog
  • dietetyk
  • inny specjalista
  • zespół pielęgniarski
II. Poziom indywidualny
  • psychoterapia indywidualna
  • podejście psychoanalityczne lub psychodynamiczne
  • podejście kognitywno-behawioralne
  • podejście systemowe
  • konsultacja psychiatryczna (leczenie farmakologiczne)
III. Poziom rodzinny
  • terapia rodzinna i/lub psychoedukacja
IV. Poziom funkcjonowania społecznego
  • konsultacja systemowa
  • społeczność psychoterapeutyczna
  • psychoterapia grupowa
  • grupa wsparcia
Istotne
  • zasady współpracy
  • rola i osoba koordynatora


Badanie to powinno być wykonywane regularnie. U części z pacjentek dochodzi do menstruacji przy niższej masie ciała, a niektóre z dziewcząt potrzebują kilku więcej kilogramów do przywrócenia prawidłowego funkcjonowania jajników.

Dożywienie wskazane jest przy zaburzeniach elektrolitowych, odwodnieniu, zaburzeniu krążenia, opóźnieniu wzrastania, czynnościowej trudności z połykaniem oraz powikłaniami związanymi z wymiotami. Zapewnia ono chorej dostarczenie odpowiedniej ilości składników odżywczych i nawodnienia. Istotne jest odróżnienie dożywiania od prawidłowych nawyków żywieniowych. Sposób stosowanego dożywiania, czyli doustnie, przez sondę oraz dożylnie, uzależniony jest od stanu pacjenta. Przyjmuje się, że dzieci z wykrytą we wczesnym stadium chorobą zachęca się, aby powróciły do normalnego sposobu jedzenia, natomiast u chorych ze znacznym ubytkiem masy ciała prostszy i bezpieczniejszy jest powrót do normalnych sposobów jedzenia, przy jednoczesnym zastosowaniu stopniowego dokarmiania. W przypadku, gdy chory spożywał znikomą ilość pokarmów, należy rozpocząć od diety o małej ilości kalorii. Proponowane są dawki początkowo 1000 kcal przez kilka dni, a następnie zwiększanie ilości posiłków o 200 kcal co kilka dni. Posiłki powinny być jak najbardziej zróżnicowane i w pełni pokrywać zapotrzebowanie na składniki odżywcze. Nie ma sensu za bardzo obciążać organizmu tłuszczami, gdyż osoby wychudzone nie tolerują ich. Podaż białka musi być podniesiona ponad normę fizjologiczną w celu odbudowy ubytków mięśniowych. Należy przy tym pamiętać, że nerki są w tym momencie obciążone i zaleca się spożywanie niegazowanej wody mineralnej, jednak w takich ilościach, by nie zaburzać łaknienia. Najkorzystniejsze jest podawanie posiłków pięć, sześć razy dziennie, gdyż wpływa to na uruchomienie procesów metabolicznych. Zmiana diety powinna być wspólnie ustalona przez dziecko, rodziców i dietetyka. Do przygotowania posiłków wykorzystuje się wszystkie znane procesy technologiczne, czyli gotowanie, smażenie, pieczenie, duszenie. Posiłki mogą być dobrze przyprawione, tak by smakowały choremu. Istotne jest uwzględnienie indywidualnych życzeń pacjentów (niech jedzą, na co mają ochotę!). Podstawą jest, by posiłek był podany schludnie i zachęcał do jedzenia samym swym wyglądem, dlatego na talerzu powinno być kolorowo. Taka estetyka jest bardzo ważna. 

Dobrym pomysłem jest również podawanie posiłków na dużym talerzu, gdyż zwiększa to prawdopodobieństwo zjedzenia większej ilości pożywienia w porównaniu z sytuacją, kiedy taka sama porcja podana zostałaby na małym talerzu. Dietetyk jako członek zespołu terapeutycznego odgrywa ro...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy