Choroba Wilsona – rzadka, ale groźna choroba genetyczna Choroba Wilsona, inaczej zwana zwyrodnieniem wątrobowo-soczewkowym, jest chorobą genetyczną, przekazywaną pokoleniowo poprzez dziedziczenie autosomalne recesywne. Istotą choroby jest nieprawidłowy metabolizm miedzi z patologicznym jej odkładaniem się w wielu narządach i tkankach, co skutkuje nieodwracalnym uszkodzeniem tychże narządów [1]. Nieleczona prowadzi do śmierci, dlatego też istotna jest prawidłowo postawiona diagnoza, która przy zastosowaniu odpowiedniego leczenia zatrzymuje postępy choroby. Jest to choroba rzadka, dynamiczna i nieprzewidywalna w swoich skutkach. Choroba Wilsona pojawia się z częstotliwością 1/30 tys. urodzeń, co może oznaczać, że ok. 1% populacji jest nosicielem uszkodzonego genu. Choroba ta została dokładnie opisana przez S.A. Kinnier Wilsona, jako choroba rzadka, charakteryzująca się ruchami mimowolnymi, sztywnością, zaburzeniami mowy i połykania oraz zaburzeniami psychicznymi. Ze względu na towarzyszące chorobie zmiany obrączkowe w rogówce oka (tzw. pierścień Kaysera-Fleischera) Wilson zaproponował nazwę zespołu, występującą do dziś – postępujące zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe [4].  Ważne jest, aby wiedzieć, że pierwszymi objawami choroby Wilsona mogą być: wzrost aktywności aminotransferaz, żółtaczka, cechy hemolizy, bóle brzucha, hepatomegalia, splenomegalia, krwawienie z żylaków przełyku, a nawet piorunująca niewydolność wątroby. Diagnostyka choroby Wilsona – kluczowe badania i objawy kliniczne Rozpoznanie choroby Wilsona rozpoczyna wstępna diagnostyka, opierająca się na: badaniach laboratoryjnych oceniających metabolizm miedzi, badaniu oznaczenia poziomu miedzi w surowicy (z pobranej krwi), badaniu wydalania miedzi w dobowej zbiórce moczu, badaniu okulistycznym (pierścień Kaysera-Fleishera), badaniach genetycznych, których celem jest identyfikacja zmutowanego genu [3].   Pierwsze symptomy choroby są często niezauważalne i mylone z innymi chorobami (np. chorobą Parkinsona) [2]. Objawy kliniczne choroby występują w postaci: wątrobowej (u 40–50% pacjentów), neurologicznej (40–60%) oraz psychiatrycznej (10–25%) [2]. Objawy uszkodzenia wątroby mogą mieć postać zapalenia, marskości lub niewydolności.  W przypadku gdy dominuje zapalenie wątroby, nie ma charakterystycznych cech pozwalających odróżnić chorobę Wilsona od innych zapaleń wątroby. Dlatego też ta jednostka jest często późno rozpoznawana. Objawy wątrobowe mogą przybierać postać łagodną (podwyższona aktywność transaminaz we krwi, tzw. próby wątrobowe ASPAT i ALAT) lub nasiloną, ujawniającą się pojawieniem żółtaczki lub anemii hemolitycznej, a także marskością z towarzyszącym jej nadciśnieniem wrotnym. Może wystąpić także piorunująca niewydolność wątroby, połączona z ciężką anemią hemolityczną, która w ciągu kilku dni może zakończyć się śmiercią [3]. Objawy neurologiczne charakteryzują się: zaburzeniami mowy (jeden z pierwszych objawów neurologicznych), drżeniem kończyn i głowy, objawami parkinsonowskimi, tj. zaburzeniami napięcia mięśniowego,  dystomią segmentalną uogólnioną, czyli zaburzeniami ruchowymi, innymi ruchami mimowolnymi (zaburzeniami neurologicznymi), ślinotokiem oraz zaburzeniami połykania.               Wśród zaburzeń psychicznych najczęściej wymienia się: zaburzenia osobowości i zachowania, tj. agresja, trudności szkolne i zawodowe, zaburzenia afektu, czyli drażliwość, chwiejność emocjonalna, częste zmiany nastroju, nagłe wybuchy gniewu i płaczu, często prowadzące do stanów depresyjnych i manii [5].   Przy wczesnym rozpoznaniu i właściwym zastosowaniu leczenia, przeżywalność chorych na tę chorobę nie różni się od zdrowej populacji. Jedyną metodą wyleczenia jest transplantacja organu [6].  Tabela 1. System oceny punktowej dla diagnostyki choroby Wilsona opracowany na International Meeting on Wilson Disease and Menkes Diseases, Leipzig 2002 * Barwienie hepatocytów rodaniną punktuje się tylko w przypadku braku oceny zawartości miedzi w bioptacie wątroby. Podsumowanie punktacji: ≥ 4 pkt – rozpoznanie choroby Wilsona; 2–3 pkt – diagnoza prawdopodobna (wskazane poszerzenie diagnostyki); 0–1 pkt – małe prawdopodobieństwo choroby Wilsona [4] Istotne w przebiegu choroby Wilsona jest – oprócz konsekwencji i systematyczności w leczeniu farmakologicznym – zdrowy styl życia, sposób odżywiania oraz stosowanie się do zaleceń żywieniowych. Celem leczenia stosowanego w przebiegu choroby Wilsona jest usunięcie nadmiaru miedzi zgromadzonej w tkankach i zapobieganie dalszemu jej odkładaniu. Obecnie w leczeniu choroby Wilsona stosuje się substancje, które wiążą miedź i powodują jej wydalanie z moczem. Są to sole cynku blokujące wchłanianie miedzi z przewodu pokarmowego oraz wydalające ją wraz ze stolcem (w Polsce siarczan: Zincteral) oraz preparaty chelatujące miedź (wiążące i wydalające miedź z organizmu); D-penicylamina (w Polsce Cuprenil) [3,14–16]. Prawidłowe leczenie choroby przeciwdziała dalszemu jej postępowi, może doprowadzić do zmniejszenia nasilenia objawów oraz zapobiec współwystępowaniu innych chorób [7].  W przyszłości choroba Wilsona może być dobrą kandydatką do terapii genowej, która polega na wprowadzeniu do komórek wątrobowych odpowiedniego genu. W doświadczeniach przeprowadzonych na zwierzętach z odpowiednikiem choroby Wilsona udowodniono, że transplantacja prawidłowych hepatocytów w okresie neonatalnym (od urodzenia do ok. 12. dnia życia) zapobiega wystąpieniu choroby [1].  Jaka rolę odgrywa miedź i cynk w chorobie Wilsona?  W przypadku podejrzenia choroby Wilsona wstępna diagnostyka opiera się na badaniu metabolizmu miedzi, czyli oznaczeniu poziomu ceruloplazminy (jej wartość u osób chorych jest zwykle obniżona < 0,2 g/L – przy normie 0,2–0,5g/L) oraz miedzi w surowicy (jest w zasadzie odbiciem poziomu ceruloplazminy, gdyż normalnie 90% miedzi w krwi jest związana z białkiem – norma 70–140 µg/DL) [4]. Miedź jest mikropierwiastkiem, niezbędnym do prawidłowego rozwoju i utrzymania w zdrowiu organizmu [8]. Odgrywa szczególną rolę w powstawaniu krwinek czerwonych [9], a także jest potrzebna do uruchomienia rezerw żelaza do syntezy hemoglobiny. Jest składnikiem ceruloplazminy, białka będącego nie tylko źródłem miedzi, ale również wpływającego na jej transport w organizmie [10]. Wchłanianie miedzi z przeciętnej diety kształtuje się na poziomie 50% i następuje głównie w dwunastnicy, żołądku i jelicie grubym [11]. Usuwana jest wraz z kałem w ilości ok. 2 mg dziennie [13]. Najlepszym wskaźnikiem zasobów miedzi jest stężenie miedzi lub ceruloplazminy w osoczu [12]. Zwiększona podaż żelaza lub cynku zmniejsza wchłanianie miedzi, ponadto cynk wywołuje w śluzówce jelita syntezę substancji, która wiąże miedź i utrudnia jej przejście do osocza [11]. Nadmierna podaż miedzi może doprowadzić do objawów toksycznych, którym towarzyszą nudności, wymioty, zawroty głowy, metaliczny posmak w ustach. W przypadku zatruć przewlekłych dochodzi do nadmiernego gromadzenia się tego pierwiastka w narządach wewnętrznych (nerki, wątroba, mózg), powodując zmiany degeneracyjne. W zatruciu ostrym dawka toksyczna dla człowieka wynosi ok. 20 g [10]. Czytaj również: Spirulina w diecie zmniejsza toksyczność miedzi ,poprawia krążenie krwi i wpływa na wzrost Tabela 2. Zmodyfikowana skala Kings College służąca kwalifikacji pacjentów z chorobą Wilsona do przeszczepu wątroby (= i >11 pkt bardzo wysokie prawdopodobieństwo zgonu bez przeszczepu – wskazanie do transplantacji) [4]   Najistotniejszą i najbardziej przydatną funkcją, jaką pełni cynk w procesie leczenia choroby Wilsona, jest rola ochronna w zatruciu metalami ciężkimi (podaż cynku w diecie zmniejsza wchłanianie miedzi) [10]. Obraz zmian chorobowych wątroby może być bardzo różny. Największym wyzwaniem jest diagnoza ostrej niewydolności wątroby, ze względu na chorobę Wilsona. Wówczas śmiertelność, bez awaryjnej transplantacji tego organu, jest bardzo wysoka [17]. Wątroba w organizmie człowieka pełni funkcję odtruwającą. Kliniczne objawy toksycznego uszkodzenia wątroby są odbiciem zmian w jej miąższu, podobnym w obrazie i przebiegu do objawów stłuszczenia wątroby [18]. Metale, tj. żelazo, miedź, mangan, cynk i inne (transportowane i magazynowane w połączeniach z białkami, np. żelazo – ferrytyna, miedź – ceruloplazmina, cynk – albuminy) są niezbędne w wielu procesach przemian biologicznych, jednakże zaburzona liczba tych metali oraz ich białkowych transporterów powoduje ich akumulację i wywołuje objawy chorób [1]. Choroba Wilsona jest chorobą genetyczną, zwaną również rzadką chorobą rodzinną ludzi młodych. Powodowana jest zaburzeniem funkcji białka transportującego miedź w organizmie, co prowadzi do uszkodzenia DNA. Rys. 1. Chromosomy w zygocie [24]   Rys. 2. Lokalizacja genu ATP7B na chromosomie 13 [3] Gen choroby Wilsona – mutacje i dziedziczenie W 1994r. odkryto „gen choroby Wilsona”, który koduje białko transportujące miedź w organizmie i jest złożony z 21 eksonów, zlokalizowanych na ramieniu chromosomu 13 (13q14.3). Za wystąpienie choroby odpowiedzialne są mutacje w genie ATP7B kodującym ATP-azę 7B. Gen ATP 7B to enzym błonowy, obecny głównie w hepatocytach. Fizjologiczną jego funkcją jest aktywny transport miedzi w komórkach wątrobowych. W genie choroby Wilsona (ATP7B) wykryto ok. 300 mutacji. Nie wszystkie mutacje powodują wystąpienie choroby Wilsona. Efekt mutacji zależy od tego, która część białka ulegnie uszkodzeniu i jak duże to będzie uszkodzenie. Chorobę Wilsona dziedziczy się autosomalnie recesywnie. Dziedziczenie chorób autosomalnych recesywnych w przypadku, gdy oboje  z rodziców są nosicielami uszkodzonego genu, oznacza 25% ryzyka, że dziecko będzie chore, natomiast w przypadku gdy jeden rodzic jest zdrowy, a drugi chory, prawdopodobieństwo zdrowego potomstwa wynosi 50%. Pozostała połowa ma kliniczne objawy choroby Wilsona [19]. Rys. 3. Dziedziczenie zmutowanego genu powodujące chorobę autosomalną recesywną (w przypadku gdy oboje rodziców są nosicielami uszkodzonego genu) Rys. 4. Dziedziczenie zmutowanego genu powodujące chorobę autosomalną recesywną  (w przypadku gdy jeden rodzic jest zdrowy, a drugi chory) Rola prawidłowego odżywiania w procesie leczenia chorób metabolicznych jest niezwykle istotna. W diecie pacjentów z chorobą Wilsona powinno się wykluczyć wszystkie produkty zawierające duże ilości miedzi [20]. Należy zwrócić uwagę na wodę pitną, a jeśli zawiera zwiększone ilości miedzi (powyżej 100 mg/L), zaleca się stosowanie wód butelkowych (zawartość miedzi – ok. 1 mg/L). Tabela 3. Zawartość miedzi w poszczególnych produktach [10] Zalecenia dietetyczne w leczeniu choroby Wilsona Nie zaleca się używania pojemników i butelek miedzianych do przechowywania lub przygotowywania żywności lub napojów. Stosowanie diety ubogiej w produkty zawierające miedź może opóźnić wystąpienie oraz postęp choroby, jednak nie zaleca się stosowania takiej diety jako jedynej terapii w procesie leczenia [21]. Wraz z rozwojem przemysłu wzrasta również skażenie środowiska metalami ciężkimi. Takie metale, obecne w środowisku wodnym, mogą ulegać odkładaniu w osadach dennych oraz przenikać do organizmów wodnych: ryb, planktonu. Obecność metali ciężkich, takich jak: cynk (Zn), miedź (Cu), ołów (Pb), kadm (Cd) i rtęć (lig), stwierdzono w mięsie i narządach wewnętrznych ryb najczęściej spożywanych przez Polaków, takich jak: karp, pstrąg, dorsz, śledź, makrela. Spożywanie skażonego mięsa może nieść zagrożenie dla zdrowia człowieka [22]. Prawidłowe odżywianie w przebiegu choroby Wilsona ma uzasadnione zastosowanie.  W chorobie tej zaburzony jest metabolizm miedzi, dlatego też pacjenci powinni unikać tego pierwiastka w pożywieniu. Choroba Wilsona powoduje także uszkodzenie wątroby, zatem jedzenie przy takim schorzeniu powinno być lekkostrawne, regularne (od czterech do pięciu posiłków dziennie) oraz w małych ilościach, tak by dodatkowo nie obciążać wątroby.  W całym procesie leczenia należy dbać o zbilansowane i urozmaicone jedzenie oraz jakość spożywanych produktów.

Według Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – ESPEN) niedożywienie definiowane jest jako niewłaściwy stan organizmu wynikający z braku wchłaniania lub niedostatecznej podaży substancji żywieniowych, prowadzący do zmiany składu ciała i upośledzenia funkcji fizycznych i mentalnych oraz wpływający negatywnie na wynik leczenia choroby podstawowej [1]. Podobna definicja niedożywienia została zaproponowana przez World Health Organization (WHO) i brzmi ona następująco: „brak równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem na składniki pokarmowe i energię a podażą, której zaspokojenie pozwala na wzrost, podtrzymanie funkcji życiowych oraz pełnienie określonych funkcji” [2]. Wyróżnia się trzy typy niedożywienia: marasmus – powstający w wyniku przewlekłego głodzenia, prowadzący do kacheksji, np. w przebiegu procesu nowotworowego, chorób przewlekłych, schorzeń neurologicznych i zaburzeń psychicznych, kwashiorkor – niedożywienie białkowo-energetyczne, występujące u chorych początkowo prawidłowo odżywionych, powstające na skutek urazów czy też operacji, mieszany – powstaje w wyniku silnego wyniszczenia organizmu u osób przewlekle chorych z niedożywieniem typu marasmus, po przebytych urazach lub operacji [3, 4].   Chcesz dowiedzieć się więcej? Weź udział w Certyfikowanej Konferencji Warsztatowej Food Forum Ekspert! Istnieje wiele narzędzi pozwalających na ocenę stanu odżywienia pacjentów. Wśród najważniejszych wymienia się pomiary antropometryczne, badania ankietowe, badania laboratoryjne oraz badania fizykalne. Uzyskane wyniki pozwalają na określenie stanu odżywienia, ryzyka i przyczyn wystąpienia niedożywienia czy też jego stopnia zaawansowania. W przypadku wprowadzonego postępowania żywieniowego umożliwiają także monitorowanie jego skuteczności. W niniejszym artykule skupiono się na przedstawieniu wybranych metod służących ocenie niedożywienia. Należy podkreślić, że żadna z nich, samodzielnie, nie jest złotym standardem do oceny stanu odżywienia [5–7]. Badania antropometryczne i przedmiotowe Badania antropometryczne stanowią jedne z najtańszych i najłatwiejszych wskaźników wykorzystywanych do oceny stanu odżywienia. Wśród nich wymienia się głównie pomiary: masy ciała, grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym ramienia (triceps skinfold thickness – TSF), obwodu ramienia w połowie jego długości (mid-upper arm muscle circumference – MAC), obwodu łydki (calf circumference – CC), obwodu pasa i bioder. Należy pamiętać, że parametry, takie jak jak masa ciała czy BMI, mogą być nieobiektywne z powodu np. retencji płynów związanych ze stanem nawodnienia organizmu. Ponadto wskaźnik BMI został skonstruowany głównie z myślą o klasyfikacji otyłości, a jego przydatność w diagnozowaniu niedożywienia jest niewielka, szczególnie jeśli mamy tylko jeden wynik pomiaru, bez porównania wartości do poprzedniego okresu [5, 9, 10]. W przypadku gdy np. następuje ubytek masy ciała na poziomie > 10% w ciągu ostatniego pół roku lub > 5% w ostatnich trzech miesiącach, wskazuje to na ciężkie niedożywienie, które wymaga zastosowania właściwego postępowania żywieniowego [7].  Spośród najważniejszych wskaźników oznaczanych we krwi, pomocnych w rozpoznawaniu niedożywienia, wymienia się białka trzewne: albuminy, prealbuminy oraz transferyny.   Do oceny zawartości i rozmieszczenia tkanki tłuszczowej oraz masy tkanki mięśniowej stosuje się zwykle metody oparte na bioimpedancji elektrycznej (bioelectrical impedance analysis – BIA). Ze względu na stosunkowo wysokie koszty wykonania rzadko wykorzystuje się dokładniejsze metody, jakimi są niewątpliwie absorpcjometria promieniowania rentgenowskiego (dual-energy X-ray absorptiometry – DEXA), rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging – MRI) i tomografia komputerowa (computed tomography – CT) [11–14]. Pomocne w całościowej ocenie stanu odżywienia pacjenta może być przeprowadzenie badań przedmiotowych, w obrębie których powinno zwrócić się uwagę przede wszystkim na: rogowacenie naskórka, łamliwość paznokci, wypadanie włosów, łojotok, zapalenie dziąseł i języka, próchnicę, obrzęki stawów, wodobrzusze (puchlina brzuszna), bóle mięśniowe, częstoskurcz spoczynkowy [15, 16]. Badania biochemiczne/laboratoryjne Wśród najważniejszych wskaźników oznaczanych we krwi, pomocnych w rozpoznawaniu niedożywienia, wymienia się białka trzewne: albuminy, prealbuminy oraz transferyny [17]. Albuminy Albuminy są powszechnie wymienianym markerem stanu odżywienia. Jednakże coraz częściej podważa się ich znaczenie w kontekście związku z niedożywieniem. Istnieje wiele czynników, które mogą mieć wpływ na stężenie tych białek we krwi. Wymienia się tu przede wszystkim nie tylko niską podaż aminokwasów wraz z dietą, lecz także zaburzenia ich dystrybucji wynikające m.in. z przewodnienia organizmu czy też ze zbyt wysokiej podaży krystaloidów. Na rozwój hipoalbuminemii wpływ mogą mieć również zmniejszenie syntezy albumin w przebiegu marskości wątroby czy też występujące oparzenia, nowotwory, przetoki jelitowe oraz nieswoiste zapalenia jelit. Co więcej, wysoka zawartość albumin w przestrzeni wewnątrznaczyniowej, a także możliwość szybkiej mobilizacji ich zasobów zewnątrznaczyniowych powodują, że pomimo pojawiającego się niedożywienia, poziom albumin we krwi jest stabilny. Ponadto albuminy cechują się stosunkowo długim okresem półtrwania (ok. 21 dni).  Jednocześnie nie zmienia to faktu, że hipoalbuminemia jest zawsze negatywnym czynnikiem rokowniczym. Według niektórych źródeł uważa się, że poziom albumin zmniejsza się dopiero w zaawansowanym stadium niedożywienia. Przyjmuje się, że stężenie albumin na poziomie 3,0–3,5 g/dl  oznacza niedożywienie lekkie, a 2,4–2,9 g/dl – umiarkowane. Niedożywienie ciężkie stwierdza się przy zawartości albumin poniżej 2,4 g/dl [7, 18–20]. Transferyna Transferyna jest białkiem odpowiedzialnym za wiązanie i transport żelaza w osoczu krwi. Z uwagi na mniejszą pulę ustrojową transferyny (ok. 5,3 g) oraz krótszy jej okres półtrwania (ok. ośmiu dni), związek ten wydaje się bardziej „czuły”, a zarazem właściwy dla oceny postępujących zmian zachodzących w organizmie, w tym śledzenia rozwoju niedożywienia. Z drugiej strony, podobnie jak w przypadku albumin, wiele innych czynników (np. zmiany stężenia żelaza, stan zapalny, ciąża, antykoncepcja hormonalna, zapalenie wątroby, zespół nerczycowy, niektóre leki – aminoglikozydy, tetracykliny, cefalosporyny) ma wpływ na jej poziom we krwi. Przy stężeniu transferyny na poziomie 134–175 mg/dl określa się niedożywienie lekkie, 117–133 mg/dl – niedożywienie średnie, natomiast przy jej zawartości poniżej 117 mg/dl  – niedożywienie ciężkie. Uważa się, że stężenie transferyny w surowicy jest bardziej zależne od podaży białka niż od dostarczenia energii, a jej poziom skorelowany jest ze śmiertelnością związaną z postępującym niedożywieniem [7, 8, 21]. Prealbuminy  Prealbuminy (transtyretyny) stanowią białka wiążące tyroksynę oraz pośredniczące w transporcie witaminy A. W porównaniu do albumin i transferyny charakteryzują się jeszcze krótszym okresem półtrwania (ok. dwóch dni) oraz mniejszą pulą ustrojową (0,2–0,4 g/l), co czyni z nich bardziej rzetelny wskaźnik niedoboru białek trzewnych. Co więcej, ze względu na to, że prealbuminy zbudowane są w dużym stopniu z aminokwasów egzogennych, zmiany w sposobie żywienia znajdują szybsze odzwierciedlenie w ich stężeniu we krwi, w porównaniu do ww. białek. W odróżnieniu od albumin poziom transtyretyny jest niezależny od stanu nawodnienia. Z drugiej strony należy wspomnieć, że stężenie prealbumin może wzrastać na skutek zaburzeń czynności nerek czy też leczenia kortykosteroidami. Z kolei stres fizjologiczny czy też dysfunkcje wątroby mogą przyczyniać się do obniżenia ich zawartości we krwi. Według danych literaturowych niedożywienie lekkie interpretuje się przy stężeniu prealbumin na poziomie 10–17 mg/dl, średnie – 5–9 mg/dl, natomiast ciężkie poniżej 5 mg/dl [7, 11, 22]. Poza trzema powyżej wspomnianymi białkami do oceny stopnia odżywienia stosuje się również takie markery, jak insulinopodobny czynnik wzrostu-1, białko wiążące retinol, fibronektyna. Insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (IGF-1) IGF-1 stanowi istotny hormon anaboliczny, wpływający na obniżenie katabolizmu białek, a także hamujący glukoneogenezę i ketogenezę. Jednocześnie zwiększa wykorzystanie glukozy. Marker ten syntetyzowany jest w wielu tkankach organizmu, a na jego wytwarzanie wpływ ma dieta. Zaobserwowano, że niska podaż białka powoduje obniżenie zarówno tego związku, jak i jego nośnika – białka IGFBP-3. IGF charakteryzuje się niewielkim okresem półtrwania, który wynosi ok. dwóch godzin, zaś kompleks IGF-1/IGFBP – ok. 12–15 godzin. Wykazano, że poziom IGF-1 skorelowany jest z bilansem azotowym. W przypadku obniżenia stężenia IGF-1 realimentacja powoduje jego szybką normalizację. Z drugiej strony, również w przypadku IGF-1, wiele czynników ma wpływ na wielkość jego syntezy. Wymienia się tu m.in. uwarunkowania genetyczne, rytm dobowy, zabiegi operacyjne, urazy, niektóre choroby (np. cukrzyca, niedoczynność tarczycy, choroby wątroby). Wydzielony do krwi IGF-1 występuje głównie w postaci związanej (ok. 99% stężenia hormonu). Aby wyniki związane z jego poziomem były wiarygodne, potrzebne jest usunięcie białek transportowych, co jest poważnym ograniczeniem dla stosowania tego markera w codziennej praktyce [6, 23, 24]. Białko wiążące retinol (Retinol Binding Protein – RBP) Rolą tego białka w organizmie człowieka jest transportowanie witaminy A. Wskaźnik ten cechuje się krótkim okresem półtrwania (12 godzin). Zmiany w podaży białkowo-energetycznej znajdują zatem stosunkowo szybkie odwzorowanie w poziomie tego związku. Ze względu na swoją niską masę cząsteczkową RBP filtrowane jest do moczu pierwotnego, a następnie ulega rozpadowi w cewce bliższej. Dlatego też niewydolność nerek cechująca się obniżoną filtracją kłębuszkową przyczynia się do podwyższenia poziomu RBP w surowicy krwi, niezależnie od stanu odżywienia. Na obniżenie poziomu RBP w znacznym stopniu wpływa uszkodzenie wątroby, powodując jego mniejszą syntezę. Należy jednocześnie podkreślić, że zniszczenie hepatocytów będących rezerwuarem RBP w przebiegu uszkodzeń miąższu wątroby może spowodować przejściowe zwiększenie stężenia tego związku we krwi [6, 20]. Fibronektyna Zauważono, że stężenie tej glikoproteiny w surowicy krwi jest skorelowane z podażą energetyczno-białkową. Okres jej półtrwania wynosi ok. dwóch dni. Po ok. siedmiu dniach od zmniejszonego spożycia energii i białka jej stężenie we krwi obniża się i pozostaje na niskim, stabilnym poziomie. Zaobserwowano, że do osiągnięcia prawidłowych wartości dochodzi po ok. pięciu dniach od wprowadzenia właściwego żywienia. Fibronektyna jest syntetyzowana przez wątrobę, komórki śródbłonka oraz makrofagi. Tym samym choroby związane z uszkodzeniem wątroby w mniejszym stopniu oddziałują na poziom tego związku, w porównaniu do wspomnianych wyżej markerów, takich jak: albuminy, prealbuminy czy też RBP. W przypadku fibronektyny na obniżenie jej stężenia (niezależnie od stanu odżywienia) mogą mieć wpływ następujące czynniki: oparzenia, infekcje, wstrząsy [25, 26]. Białko C-reaktywne (CRP) Choć białko CRP nie jest uznawane za wskaźnik stanu odżywienia, to ze względu na to, iż należy do białek ostrej fazy, może wskazywać na zwiększone zapotrzebowanie białkowo-energetyczne, jednocześnie sygnalizując ryzyko niedożywienia [26].  Bilans azotowy Bilans azotowy to różnica pomiędzy podażą azotu a jego utratą. Ze względu na fakt, że azot w znacznym stopniu (ok. 90–95%) wydalany jest z moczem, jego wydalanie całkowite można oprzeć na wydalaniu nerkowym. W celu określenia ilości mocznika wydalonego wraz z moczem w ciągu 24 godzin wykorzystuje się następujący wzór: bilans azotowy (g/24 h) = podaż azotu (g) – azot mocznika oznaczony w dobowej zbiórce moczu (g) + 4* * Liczba „4” określa straty azotu z kałem, poprzez włosy oraz skórę, a także ilość azotu niemocznikowego zawartego w moczu. Wśród osób zdrowych występuje równowaga pomiędzy syntezą a rozpadem białek ustrojowych, dlatego też bilans azotowy jest równy 0. W przypadku katabolizmu, który może towarzyszyć np. chorobom czy stanom pooperacyjnym, a także w przypadku zbyt niskiej podaży białka bilans azotowy jest ujemny. Tym samym może być on wykorzystywany jako pośredni wskaźnik niedożywienia. Niejednokrotnie wykazano, że uzyskanie dodatniego bilansu azotowego w okresie okołooperacyjnym, wskutek zastosowania właściwego żywienia, wpływa korzystnie na przebieg leczenia [7]. Całkowita liczba limfocytów (CLL) W przypadku wystąpienia niedożywienia dochodzi do upośledzenia funkcjonowania układu odpornościowego. Pewien obraz stanu odporności organizmu przedstawia analiza całkowitej liczby limfocytów. Określana jest ona immunologicznym markerem stanu odżywienia. Jest obliczana według następującego wzoru: całkowita liczba limfocytów (CLL) = (% limfocytów × liczba leukocytów) / 100 Dla lekkiego stopnia niedożywienia przyjmuje się wartość 1200–1499 CLL/mm³ krwi obwodowej, a dla średniego – 800–1199 CLL/mm³. Ciężki poziom niedożywienia zakłada się przy zawartości CLL poniżej 800/mm³ [7, 10]. Wskaźnik kreatyninowo-wzrostowy (creatinine height index – CHI) Wskaźnik ten stosowany jest w celu określenia masy mięśniowej. Wyliczany jest ze wzoru: CHI (%) = 100 × (kreatynina w moczu [mg/dobę]/kreatynina w moczu zdrowej osoby o tym samym wzroście [mg/dobę]) Przyjmuje się, że deficyt na poziomie 5–15% określany jest jako łagodny, 15–30% jako umiarkowany i powyżej 30% jako ciężki [7, 9]. Wskaźniki służące do oceny stanu odżywienia Ze względu na to, że żaden z pojedynczych markerów biochemicznych nie jest złotym środkiem w diagnostyce niedożywienia, powstało kilka wskaźników obejmujących różne badane parametry. Poniżej przedstawiono najważniejsze z nich. Wskaźnik ryzyka niedożywienia(nutritional risk index – NRI) Wyliczany jest on na podstawie stężenia albumin, a także aktualnej masy ciała pacjenta oraz masy ciała przed zachorowaniem: NRI = (1,489 × ALB [g/l]) + 41,7 × (aktualna masa ciała/masa ciała przed zachorowaniem) Dla interpretacji wyników przygotowano następującą skalę: wartości NRI powyżej 100 określają właściwy stan odżywienia. Lekki stopień niedożywienia wskazano przy NRI 97,5–100, średni stopień niedożywienia – 83,5–97,5, a ciężki przy wartościach NRI poniżej 83,5 [27]. Indeks Maastricht Wskaźnik ten został zaproponowany przez Naber i wsp. Obejmuje on stężenia białek (albumin i prealbumin), a także liczbę limfocytów i należną masę ciała: MI = 20,68 – (0,24 × albumina [g/l] – (19,21 × prealbumina [g/l]) – (1,86 × limfocyty [106/L]) – (0,04 należna masa ciała) Przyjęto, że wartości poniżej 0 oznaczają prawidłowy stan odżywienia, a wartości powyżej 0 – niedożywienie [27]. Prognostyczny wskaźnik odżywienia i stanu zapalnego (prognostic inflammatory and nutritional index – PINI) Wskaźnik ten określany jest na podstawie stężenia białka C-reaktywnego, alfa-1 kwaśnej glikoproteiny, albuminy oraz prealbuminy, czyli stosunku białek katabolicznych ostrej fazy do białek anabolicznych: PINI = (białko C-reaktywne [mg/l] × alfa-1 kwaśna glikoproteina [mg/l]) / (albumina [mg/l] × prealbumina [mg/l]) W przypadku otrzymanych wartości PINI w zakresie 1–10 mówi się o niskim ryzyku zagrożenia życia, 11–20 – średnim ryzyku, a 21–30 dużym ryzyku. Wartości powyżej 30 wskazują na zagrożenie życia [28]. Badania ankietowe Do oceny stopnia odżywienia organizmu stosuje się również kwestionariusze. Można podzielić je na dwie grupy: wykorzystywane jako badania przesiewowe w kierunku niedożywienia (screening), stosowane do pogłębionej analizy stopnia odżywienia (assessment). Do pierwszej grupy zalicza się takie ankiety jak: uniwersalna przesiewowa metoda oceny niedożywienia (Malnutrition Universal Screening Tool – MUST), Geriatric Nutritional Risk Index – GNRI, Malnutrition Screening Tool – MST, przesiewowa ocena ryzyka związanego z niedożywieniem (Nutritional Risk Screening 2002 – NRS 2002), miniskala oceny stanu odżywienia (Mini Nutritional Assessment – MNA). W grupie drugiej znajdują się ankiety: subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (Subjective Global Assessment – SGA), przesiewowa ocena ryzyka związanego z niedożywieniem (Nutritional Risk Screening 2002 – NRS 2002), miniskala oceny stanu odżywienia (Mini Nutritional Assessment – MNA) [29, 30]. Poniżej scharakteryzowano wybrane kwestionariusze. MNA Ankieta ta została stworzona do oceny ryzyka niedożywienia głównie wśród osób starszych zamieszkujących m.in. domy opieki społecznej, placówki opiekuńcze, a także przebywających w szpitalach. W kwestionariuszu tym ocenia się BMI pacjenta, utratę masy ciała w ostatnich trzech miesiącach, spadek ilości przyjmowanych płynów i występowanie ostrych chorób somatycznych (również w ostatnich trzech miesiącach). Bierze się też pod uwagę stan psychiczny i mobilność badanej osoby. Możliwe jest uzyskanie maksymalnie 30 punktów. Zagrożenie niedożywieniem wskazuje się przy otrzymaniu 17–23,5 punktów, a niedożywienie interpretuje się poniżej 17 punktów [31]. NRS 2002 To jedna z najczęściej stosowanych skali służących do oceny stanu niedożywienia pacjentów. W kwestionariuszu tym ocenia się pogorszenie stanu odżywienia oraz nasilenie ciężkości choroby. Uwzględnia się również wiek osoby badanej. Bierze się pod uwagę utratę masy ciała we wskazanym przedziale czasowym (od jednego do trzech miesięcy) oraz wysokość spożycia produktów w odniesieniu do zapotrzebowania organizmu. W przypadku uzyskania już trzech punktów (skala dziewięciopunktowa) zaleca się wprowadzenie leczenia żywieniowego [5]. SGA Ankieta ta powstała już w 1984 r. i stanowi połączenie wywiadu żywieniowego z badaniami antropometrycznymi. Dostarcza ona wielu cennych informacji, związanych m.in.: ze zmianami masy ciała w ostatnich sześciu miesiącach, ze zmianami w przyjmowaniu pokarmów, z objawami ze strony przewodu pokarmowego, z wydolnością fizyczną. Uwzględnia ona również badania fizykalne, obejmujące utratę podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce piersiowej, zanik mięśni czy też obrzęki i wodobrzusze [10, 15]. Niedożywienie w przebiegu choroby nowotworowej Istnieje wiele przyczyn rozwoju niedożywienia. Według danych niedożywienie w przebiegu choroby nowotworowej dotyka aż 30–90% chorych, u których zdiagnozowano nowotwór złośliwy. Największe ryzyko wystąpienia ciężkiego niedożywienia obserwuje się u osób cierpiących na nowotwory złośliwe górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyku, żołądka, trzustki), a także głowy i szyi. Jest to związane z problemami z przyjmowaniem i przełykaniem pokarmów, a także ze zwężeniem przewodu pokarmowego. Rozwój niedożywienia u osób z nowotworami dolnego odcinka pokarmowego wynika m.in. z niedrożności układu i towarzyszących temu objawów, takich jak wymioty, utrata apetytu i zaburzenia wchłaniania. Ponadto sposób leczenia pacjentów onkologicznych (chemioterapia, radioterapia) może być przyczyną wystąpienia niedożywienia. Leczenie to może skutkować wieloma powikłaniami: nudnościami, wymiotami, spowolnieniem perystaltyki oraz pojawieniem się stanów zapalnych śluzówki przewodu pokarmowego. U osób zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego, zagrożonych niedożywieniem lub z jego stwierdzeniem, bardzo istotne jest wprowadzenie właściwego postępowania żywieniowego na ok. dwa tygodnie przed zabiegiem. Pacjenci cechujący się ciężkim niedożywieniem czy będący w zaawansowanym stadium choroby powinni zostać poddani leczeniu żywieniowemu w celu wyrównania stanu metabolicznego przed wprowadzeniem jakiegokolwiek leczenia radykalnego. U osób niedożywionych, cierpiących na choroby nowotworowe obserwuje się zwiększoną częstotliwość powikłań pooperacyjnych czy infekcyjnych, pogorszenie gojenia się ran, wpływających negatywnie na ich rokowanie. Dlatego też tak ważne jest przeprowadzenie u tych osób przesiewowej i pogłębionej oceny stanu odżywienia. W celu realizacji tego zadania do przesiewowej oceny wykorzystuje się przede wszystkim formularze (NRS 2002, SGA), pomiary antropometryczne oraz indeks masy ciała (BMI). W diagnostyce pogłębionej stosuje się oznaczenia parametrów biochemicznych, takich jak: białko całkowite, albuminy, prealbuminy, albuminy, liczba limfocytów w mililitrze krwi, transferyna oraz bilans azotowy. Należy podkreślić, że ocena stanu odżywienia zawsze powinna opierać się na kilku wybranych metodach [6, 15, 19, 32]. Podsumowanie Ze względu na negatywne skutki niedożywienia ważnym elementem profilaktyki i leczenia jest ocena stanu odżywienia organizmu. Wczesna identyfikacja osób niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem pozwala na szybkie wprowadzenie działań korygujących, np. właściwego postępowania żywieniowego, ograniczając tym samym ryzyko rozwoju poważnych powikłań. Istnieje wiele metod służących do oceny stanu odżywienia pacjenta, jednakże żadna z nich, brana pod uwagę samodzielnie, nie jest wystarczająca. Zawsze powinno stosować się zestaw różnych narzędzi diagnostycznych, których dobór powinien być uzależniony od wielu czynników, w tym np. współwystępujących chorób. Bibliografia: Cederholm T. i wsp. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical Nutrition, 2017, 36: 49–64. World Health Organization, UNICEF, UN System Standing Committee on Nutrition (2006). WHO, UNICEF, and SCN informal consultation on community-based management of severe malnutrition in children – SCN Nutrition Policy Paper No. 21. Biernat J., Wyka J. Stan odżywienia w aspekcie stanu zdrowia. Nowiny Lekarskie, 2011, 80, 3: 209–212. Łyszkowska M. Niedożywienie. Postępy Żywienia Klinicznego, 2011, 1: 20–23. Mziray M., Żuralska R., Książek J., Domagała P. Niedożywienie u osób w wieku podeszłym, metody jego oceny, profilaktyka i leczenie. Annales Academiae Medicae Gedanensis, 2016, 46: 95–105. Stasik Z., Skotnicki P., Jakubowicz J., Brandys K., Kulpa J. Biochemiczne wskaźniki niedożywienia u chorych na nowotwory. Diagnostyka Laboratoryjna, 2009, 45, 1: 91–95. Szczygieł B. Niedożywienie: występowanie, przyczyny, następstwa, rozpoznanie i leczenie. Przegląd Medycyny Laboratoryjnej, 2008, 2, 7:1–28. Małgorzewicz S., Czajka B., Kaczkan M., Dębska-Ślizień A., Rutkowski B. Niedożywienie białkowo-kaloryczne – rozpoznawanie i monitorowanie. Forum Nefrologiczne, 2013, 6, 2: 77–83. Kowala-Piaskowska A. i wsp. Niedożywienie w marskości wątroby. Hepatologia, 2014, 14: 90–93. Dziewiatowska J. i wsp. Przyczyny niedożywienia, ocena stanu odżywienia i zalecenia żywieniowe w marskości wątroby. Forum Zaburzeń Metabolicznych, 2016, 7, 1: 16–23. Kumar N.B. Nutritional Management of Cancer Treatment Effects. Springer, 2012. Antczak-Domagała K., Magierski R., Wlazło A., Sobów T. Stan odżywienia oraz sposoby jego oceny u osób w podeszłym wieku i u chorych otępiałych. Psychiatr. Psychol. Klin. 2013, 13, 4: 271. Soeters P.B. i wsp. A rational approach to nutritional assessment. Clin. Nutr. 2008, 27, 5: 706. Alberda C., Graf A., McCargar L. Malnutrition: etiology, consequences, and assessment of a patient at risk. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006, 20, 3: 419. Kłęk S. i wsp. Standardy leczenia żywieniowego w onkologii. Nowotwory, 2015, 65, 4: 320–327. POLSPEN, materiały szkoleniowe, 2012. Dobrowolska E., Woroń J., Serednicki W., Wordliczek J. Niedożywienie – implikacje dla farmakoterapii w Oddziale Intensywnej Terapii. Anestezjologia i Ratownictwo, 2014, 8: 339–348. Johnson A.M. Low levels of plasma proteins: malnutrition or inflammation? Clin Chem Lab Med 1999, 37, 2: 91–96. Santarpia L., Contaldo F., Pasanisi F. Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients. J Cachexia Sarcopenia Muscle, 2011, 2: 27–35. Bharadwaj S. i wsp. Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterology Report, 2016, 4, 4: 272–280. Ingenbleek Y. Transthyretin (prealbumin) in health and disease: nutritional implications. Annu Rev Nutr 1994, 14: 495–533. Unal D., Orhan O., Eroglu E., Kaplan B. Prealbumin is amore sensitive marker than albumin to assess the nutritional status in patients undergoing radiotherapy for head and neck cancer. Współczesna Onkologia, 2014, 17, 3: 276–280. Clemmons D.R. i wsp. Use of plasma somatomedin-C/insulin-like growth factor I measurements to monitor the response to nutritional repletion in malnourished patients. Am J Clin Nutr, 41, 2: 191–198. Suwała A., Ziora K., Landowska D. Budowa i funkcja insulinopodobnych czynników wzrostowych oraz objawy kliniczne niedoboru IGF-1. Endokrynologia Pediatryczna, 2014, 3, 32: 47–62. McKone T.K., Davis A.T., Dean R.E. Fibronectin: a new nutritional parameter. American Surgeon 1985, 51: 336–339. Kuciel G., Łysiak-Szydłowska W. Metody oceny niedożywienia i efektywności terapii żywieniowej. Anestezjologia Intensywna Terapia, 2001, 1: 29–33. Naber T.H.J. i wsp. Specifity of indexes of malnutrition when applied to apparently healthy people: the effect of age. Am J Clin Nutr, 1997, 65: 1721–1725. Ingenbleek Y., Carpentier Y. Prognostic inflammatory and nutritional index scoring critically ill patients. Internat J Vit Nutr 1985, 55: 91–101. Green S.M., Watson R. Nutritional screening and assessment tools for older adults: literature review. J. Adv. Nurs. 2006, 54, 4: 477.  Parnicka A., Klimek E. Ocena stanu odżywienia pacjenta w podeszłym wieku. Geriatria, 2015, 3. Gariballa S.E., Sinclair A.J. Diagnosing undernutrition in elderly people. Reriews in Clinical Gerontology. 1997, 7: 367–371. Zabłocka K., Biernat J. Wskaźniki biochemiczne zaburzeń stanu odżywienia w chorobach nowotworowych. Medycyna Paliatywna w Praktyce, 2008, 2: 20–25.

Cukrzyca jest uważana za jeden z najpoważniejszych problemów zdrowotnych we współczesnym świecie. W Polsce na cukrzycę choruje ponad 3 mln osób, z czego ok. 1/4 nie jest świadoma choroby. Liczba chorych wciąż rośnie, co jest związane zarówno z wydłużającym się okresem życia, coraz lepszymi możliwościami leczenia cukrzycy i zapobiegania jej powikłaniom, jak też z trybem życia. Mała aktywność fizyczna i nieprawidłowa dieta prowadzące do nadwagi i otyłości są wskazywane jako główne czynniki ryzyka cukrzycy, przede wszystkim typu 2. Dla częstszego wykrywania cukrzycy ma znaczenie także większa świadomość społeczna wynikająca z edukacji i licznych kampanii prozdrowotnych. Cukrzyca nieleczona lub leczona nieprawidłowo prowadzi do zaburzeń funkcjonowania wielu narządów, zwłaszcza nerek, oczu, nerwów obwodowych, serca i naczyń krwionośnych. Objawy, które powinny nas zaniepokoić, to przede wszystkim: wielomocz, wzmożone pragnienie, suchość w ustach, niezamierzona utrata masy ciała, senność i osłabienie, nawracające zakażenia (ropne zmiany skórne, infekcje dróg moczowych i dróg oddechowych), zaburzenia widzenia (widzenie nieostre lub podwójne), bóle kończyn dolnych nasilające się w nocy. Wyróżnia się cztery rodzaje cukrzycy: typ 1 (8–10% chorych), typ 2 (ok. 90%), cukrzycę o nieznanej etiologii w przebiegu różnych chorób oraz cukrzycę ciążową (hiperglikemia w ciąży). Cukrzyca typu 1 ujawnia się przede wszystkim u dzieci i młodzieży, ale może wystąpić w każdym wieku, nawet w zaawansowanym, i jest spowodowana bezwzględnym niedoborem insuliny na skutek zniszczenia komórek β trzustki w procesie autoimmunologicznym. Cukrzycę o podłożu autoimmunologicznym występującą u osób dorosłych, najczęściej po 30. roku życia, określa się jako LADA (latent autoimmune diabetes of adults). Chorzy na cukrzycę typu LADA zwykle mają prawidłową masę ciała, w ich rodzinach nie występują zachorowania na cukrzycę typu 2, ale często są zachorowania na inne choroby autoimmunologiczne, takie jak celiakia lub nadczynność czy niedoczynność tarczycy. W diagnostyce, szczególnie w przypadkach wątpliwych lub w celu oceny ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 1 u rodzeństwa i potomstwa osób chorujących na ten typ cukrzycy, oznacza się miano przeciwciał: przeciwwyspowe ICA, przeciw insulinie IAA, przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego anty-GAD, przeciw fosfatazom tyrozyny IA-2A. Obecność jednego lub więcej przeciwciał związanych z cukrzycą świadczy o zwiększonym ryzyku rozwoju cukrzycy typu 1. Im więcej różnych autoprzeciwciał jest wykrywanych, tym większe jest ryzyko rozwoju choroby. Cukrzyca typu 2, najczęstsza postać cukrzycy, rozwija się powoli i u większości chorych jest skutkiem nadwagi. Bardzo skuteczna w leczeniu tego typu cukrzycy, szczególnie w początkowym okresie choroby, jest modyfikacja stylu życia. Zalecana jest przede wszystkim aktywność fizyczna, np. szybki spacer przez co najmniej 30 minut pięć dni w tygodniu i ograniczenie kaloryczności posiłków. Badania epidemiologiczne potwierdzają, że redukcja masy ciała znacznie spowalnia postęp choroby i wystąpienie groźnych powikłań, np. zawału serca lub udaru  mózgu. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego cukrzycę rozpoznaje się wówczas, gdy: glikemia przygodna (niezależnie od pory posiłku) wynosi ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) i towarzyszą temu klasyczne objawy kliniczne, stężenie glukozy oznaczonej dwukrotnie na czczo w dwa różne dni wynosi ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l), nie muszą występować objawy kliniczne, w doustnym teście obciążenia 75 g glukozy stężenie glukozy w 120. minucie testu wynosi ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) i nie muszą być obecne objawy kliniczne. W 2017 r. PTD uprościło zasady rozpoznawania cukrzycy i jeśli w oznaczeniu przygodnym stężenie glukozy było ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), to dla rozpoznania cukrzycy wystarcza jednorazowe uzyskanie stężenia glukozy na czczo ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) bez objawów klinicznych. Dla stwierdzenia zaburzeń gospodarki węglowodanowej niezbędne jest oznaczanie glikemii w krwi żylnej. Nie należy wykorzystywać w celu rozpoznania cukrzycy oznaczenia poziomu glukozy przy użyciu glukometru.  U chorych z cukrzycą ważna jest retrospektywna ocena glikemii. Badaniem do tego wykorzystywanym jest hemoglobina glikowana uznana za złoty standard długookresowej kontroli glikemii. Hemoglobina glikowana jest niejednorodnym produktem nieenzymatycznego trwałego połączenia glukozy z hemoglobiną. Znaczenie w monitorowaniu leczenia i prognozowaniu ryzyka powikłań ma przede wszystkim frakcja HbA1c. W Polsce nie jest zalecane oznaczanie HbA1c w celu rozpoznawania cukrzycy. HbA1c odzwierciedla poziom glikemii na przestrzeni trzech, czterech miesięcy, podczas gdy stężenie glukozy we krwi wykazuje różnice w obrębie jednego dnia i pomiędzy poszczególnymi dniami. HbA1c wskazuje na przewlekłą hiperglikemię, natomiast hiperglikemia stwierdzona poprzez oznaczenie glukozy może być tylko przejściowa, np. po posiłku. U chorych na cukrzycę istnieje związek przyczynowy pomiędzy hiperglikemią, a powikłaniami cukrzycy. Podstawową zasadą każdego leczenia cukrzycy jest jak najwcześniejsze rozpoznanie choroby i uzyskanie optymalnego wyrównania metabolicznego. Jest to jedyny sposób zapobiegania w znacznym stopniu późnym powikłaniom oraz zapewnienia najlepszej jakości życia choremu.  Oznaczenie HbA1c u pacjentów ze stabilnym przebiegiem choroby powinno być wykonywane przynajmniej raz w roku. U chorych, u których nie uzyskano celów leczenia lub zmodyfikowano leczenie stężenie HbA1c, należy oznaczać raz na trzy miesiące. Wynik badania jest podawany w dwóch wartościach – procentowych oraz w mmol/mol. Obecnie nie obowiązuje jedna wartość HbA1c jako docelowa dla wszystkich chorych, a celem terapii jest uniknięcie hipoglikemii i uzyskanie u wszystkich chorych poziomu glikemii zbliżonego do wartości u osób zdrowych. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne przyjęło w swoich zaleceniach klinicznych wartości docelowe HbA1c: do 7% (53 mmol/mol) jako cel ogólny; do 6,5% (48 mmol/mol) dla chorych z cukrzycą typu 1 i chorych z krótkotrwałą cukrzycą typu 2 (bez rozwiniętych powikłań naczyniowych); 8% (64 mmol/mol) dla osób w starszym wieku z wieloletnią cukrzycą i co najmniej jednym powikłaniem o charakterze makroangiopatii (choroba niedokrwienna serca i/lub zawał mięśnia sercowego, choroba naczyniowa mózgu i/lub udar mózgu, choroba tętnic obwodowych). Wartości 5,7–6,4% (39–46 mmol/mol) mogą występować w stanach przedcukrzycowych. W celu różnicowania typów cukrzycy wykorzystuje się także badania genetyczne. Można wyróżnić postać monogenową i wielogenową. Postać monogenowa jest konsekwencją rzadkich mutacji w obrębie pojedynczego genu. Do tej grupy zalicza się cukrzycę typu MODY (maturity onset diabetes of the young), występującą u ok. 1–5% chorych. Choroba dziedziczona jest autosomalnie dominująco, to znaczy, że jeżeli któreś z rodziców ma zmutowany gen, to ryzyko zachorowania jego dzieci wynosi 50%. Ta postać cukrzycy często występuje rodzinnie i ujawnia się w kolejnych pokoleniach. Znane jest obecnie 11 typów MODY, z tego najlepiej poznanych jest sześć rodzajów mutacji dotyczących różnych genów. Uważa się także, że wiele genów odpowiedzialnych za wystąpienie tego typu cukrzycy nadal nie zostało poznanych. W zależności od rodzaju mutującego genu objawy cukrzycy MODY mogą pojawić się u ludzi młodych, tak jak w cukrzycy typu 1, (10.–30. rok życia, a nawet wcześniej). Obserwowane objawy kliniczne mogą być charakterystyczne zarówno dla cukrzycy typu 1, jak i typu 2. Wiek chorego ma istotne znaczenie diagnostyczne. Młody wiek przy niewykrywanych w surowicy autoprzeciwciałach, brak otyłości, cukrzyca w wywiadzie rodzinnym, a także obniżony poziom insuliny i podwyższone stężenie glukozy w surowicy powinny skłaniać do dalszej pogłębionej diagnostyki.  Ostateczne rozpoznanie można postawić na podstawie badań genetycznych wykonanych zarówno u chorego, jak i najbliższych członków jego rodziny. Prawidłowe rozpoznanie ma kluczowe znaczenie dla dalszej terapii i zmniejszenia ryzyka groźnych dla życia powikłań. Bibliografia: Wallach J. Interpretacja badań laboratoryjnych, MediPage 2011.  Gajewski P. (red.) Interna Szczeklika – Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna, Kraków 2016. Henrichs H.R. HbA1c – hemoglobina glikowana a cukrzyca. UNI-MED. Verlag AG 2009. Czupryniak L. (red.) Medycyna w praktyce; rozdz. 5 Choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania. Puls Medycyny 2015.  Solnica B. (red.) Diagnostyka laboratoryjna. PZWL 2014. Czupryniak L., Strojek K. Diabetologia 2015. Via Medica, Gdańsk 2015. Marks V., Cantor T. i wsp. Differential diagnosis by laboratory medicine. Springer 2002. Dembińska-Kieć A., Naskalski J.W., Solnica B. Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Edra Urban & Partner, Wrocław 2017. Praca zbiorowa. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Via Medica Diabetologia Praktyczna, 2017, 3, supl. A.

Na przestrzeni ostatnich lat na całym świecie, w tym także w Polsce, obserwuje się znaczący wzrost liczby cesarskich cięć (CC), które nie mają wyraźnych wskazań medycznych [1, 2]. Zgodnie z rekomendacją Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego cięcie cesarskie ma na celu ukończenie ciąży lub porodu, gdy dalsze oczekiwanie na ich naturalne zakończenie stanowi zagrożenie dla matki i dziecka. Wskazania do wykonania CC obejmują przypadki: elektywne (planowe), pilne, naglące, nagłe. Coraz liczniejszą grupę stanowią wskazania planowe, a wśród nich pozapołożnicze, do których zalicza się zalecenia psychiatryczne, w tym lęk kobiety przed porodem. W związku z tym ciężarne często wywierają presję na lekarzach położnikach, w celu zakończenia ciąży operacyjnie (tzw. cesarskie cięcie „na życzenie”) [3]. Należy jednak pamiętać, że CC nie jest naturalną formą porodu. Kobiety w ciąży nie zawsze są świadome, że ten zabieg chirurgiczny może prowadzić do rozwoju licznych powikłań, zarówno u potomstwa, jak i u samej ciężarnej, które wymagają leczenia na oddziale intensywnej terapii i mogą opóźniać pierwszy kontakt matki z noworodkiem [2–5]. Tabela 1. Wybrane czynniki kształtujące mikroflorę jelitową rodzaj porodu (fizjologiczny lub CC) sposób karmienia (mlekiem matki lub mlekiem modyfikowanym)  i odżywiania w późniejszym okresie wiek ciążowy (noworodki urodzone o czasie lub wcześniaki) stosowanie niektórych leków podaż probiotyków, prebiotyków lub synbiotyków warunki higieny warunki środowiska   Kolonizacja bakteryjna przewodu pokarmowego noworodków urodzonych drogą cesarskiego cięcia Kształtowanie się mikroflory jelitowej zależy od wielu czynników (tabela 1). Do najważniejszych determinantów należy rodzaj porodu oraz sposób odżywiania w początkowym okresie życia [2, 6–8]. Do niedawna uważano, że przewód pokarmowy płodu jest jałowy, a jego kolonizacja następuje dopiero w momencie przyjścia na świat. Najnowsze dane wskazują jednak, że środowisko wewnątrzmaciczne nie jest sterylne i istnieją mechanizmy, które mogą odgrywać istotną rolę w modulacji mikrobioty płodu oraz warunkować dalszy rozwój noworodka. Zasadnicza kolonizacja następuje natomiast dopiero podczas porodu oraz w ciągu pierwszych kilku dni po narodzeniu [6–7, 9]. Przewód pokarmowy noworodka urodzonego w sposób fizjologiczny, przechodząc przez kanał rodny, kolonizowany jest przez drobnoustroje pochodzące z pochwy oraz okolic odbytu matki  [1, 6, 10–11]. W pierwszej dobie życia dziecka jego jelita zasiedlane są przez bakterie z rodzaju Lactobacillus oraz niepatogenne formy Escherichia coli, Enterococcus i Staphylococcus. Po kilku dniach dominują pałeczki z rodzaju Lactobacillus oraz Bifidobacterium [10]. Poród drogą cesarskiego cięcia zaburza proces prawidłowej kolonizacji bakteriami przewodu pokarmowego. Liczne badania dowodzą, że flora bakteryjna noworodków urodzonych przez CC jest inna niż urodzonych w sposób naturalny, w konsekwencji czego zwiększa się prawdopodobieństwo zakażeń bakteriami patogennymi. W jelitach dziecka rodzonego drogą CC dominują drobnoustroje pochodzące ze skóry matki oraz potencjalnie chorobotwórcze mikroorganizmy ze środowiska szpitalnego. Jego mikrobiota składa się przede wszystkim z bakterii z rodzaju Staphylococcus, Corynebacterium, Propionibacterium i Clostridium [2, 7, 10]. Zasiedlanie bakteriami z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium następuje później, a dodatkowo obserwuje się obniżoną liczbę powyższych mikroorganizmów, w porównaniu z dziećmi rodzonymi drogą naturalną [12]. Noworodki urodzone drogą cesarskiego cięcia są również częściej narażone na wystąpienie powikłań (przede wszystkim w obrębie układu oddechowego, pokarmowego oraz sercowo-naczyniowego), czego konsekwencją jest dłuższy pobyt w szpitalu i antybiotykoterapia [7, 9, 13]. Oprócz tego spędzają więcej czasu z dala od matek, przez co opóźnione zostaje rozpoczęcie karmienia piersią, co może także zaburzać prawidłową kolonizację jelit. Ponadto samo CC hamuje zapoczątkowanie procesu laktacji [7, 14–15]. Wpływ cesarskiego cięcia na układ odpornościowy Dokładny związek między cesarskim cięciem a aktywacją i regulacją układu immunologicznego nie jest do końca poznany. Wśród potencjalnych mechanizmów, które mogą być odpowiedzialne za nieprawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego noworodków urodzonych drogą CC, wymienia się przede wszystkim odmienną kolonizację przewodu pokarmowego przez drobnoustroje oraz niekorzystną reakcję stresową podczas porodu, w porównaniu do noworodków urodzonych w sposób naturalny [1, 16–17]. Prawidłowe zasiedlanie przewodu pokarmowego od momentu narodzin determinuje utrzymanie homeostazy całego organizmu [18]. W licznych badaniach wykazano, że odpowiedni skład mikrobioty jelitowej ma kluczowe znaczenie dla właściwego funkcjonowania odporności zlokalizowanej w przewodzie pokarmowym (obecność bakterii jelitowych powoduje, że komórki immunokompetentne są w stałej gotowości do obrony przed zagrożeniem) [1–2, 7, 9, 11, 18]. Pionierskie mikroorganizmy, które jako pierwsze kolonizują przewód pokarmowy w czasie porodu, są pierwszymi antygenami, z którymi ma styczność układ odpornościowy zlokalizowany w jelitach noworodka. Właśnie wtedy następuje zajmowanie receptorów na powierzchni nabłonka jelita oraz odpowiednia aktywacja i stymulacja odpowiedzi immunologicznej. Błony śluzowe przewodu pokarmowego stanowią miejsce kontaktu organizmu ze środowiskiem zewnętrznym, dlatego są narażone na wpływ różnych czynników, w tym antygenów z treści pokarmowej czy mikroorganizmów chorobotwórczych [9]. Kształtowanie się względnie stałej mikroflory jelitowej trwa do ok. drugiego roku życia, a w wieku siedmiu lat jest już ostatecznie wykształcona [19–21]. Okres ten (tzw. okno czasowe) jest istotny ze względu na możliwość modyfikacji jej składu oraz programowania metabolizmu, co przekłada się na rozwój pamięci immunologicznej [6, 9, 21]. Prawidłowa mikroflora jelitowa wpływa m.in. na właściwe dojrzewanie nabłonka jelit, ciągłość błony śluzowej przewodu pokarmowego poprzez wytwarzanie ochronnego śluzu (uszczelnienie bariery jelitowej), stymulację rozwoju tolerancji pokarmowej oraz aktywację układu immunologicznego [2]. Dodatkowo uczestniczy w produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, które pobudzają wzrost i różnicowanie nabłonka jelitowego. Wspomniane kwasy tłuszczowe to substancje cytoprotekcyjne, które mają właściwości immunomodulujące – hamują nieprawidłowe reakcje zapalne w błonie śluzowej jelita. Ponadto flora saprofityczna oddziałuje na rozwój i dojrzewanie tkanki limfatycznej związanej z błonami śluzowymi przewodu pokarmowego – GALT (gut associated lymphoid tissue), która pobudza komórki immunokompetentne do produkcji niektórych cytokin, wydzielniczych przeciwciał klasy IgA, zwiększenia aktywności makrofagów oraz regulacji równowagi między limfocytami Th1 i Th2. Powyższe mechanizmy sprawiają, że GALT odpowiada za eliminację chorobotwórczych mikroorganizmów z ustroju [1–2, 7, 22].  Dysbioza (zaburzenie składu mikrobiomu jelitowego) występująca na skutek cesarskiego cięcia jest konsekwencją obniżonej bioróżnorodności mikroorganizmów zasiedlających jelita, utraty komensalnych bakterii oraz rozwoju potencjalnych patogenów [9, 23–24]. Prowadzi m.in. do uszkodzenia błony śluzowej jelita, pobudzenia reakcji zapalnej oraz nieprawidłowej stymulacji układu immunologicznego [1–2, 16]. Analizy potwierdzają, że dzieci urodzone drogą CC wykazują zmniejszoną aktywację pomocniczych limfocytów Th1 i zaburzoną homeostazę Th1/Th2 (na korzyść proalergicznego profilu cytokinowego Th2) [8, 25]. Badania wskazują, że wspomniana nierównowaga drobnoustrojów, a następnie także układu odpornościowego, może zwiększać ryzyko rozwoju niektórych chorób (przede wszystkim związanych z błoną śluzową), w tym alergii, astmy, atopii, chorób o podłożu immunologicznym (cukrzyca typu 1, celiakia), przewlekłych chorób zapalnych (żołądka, jelit), a także otyłości i nowotworów [1, 6, 8–9, 11, 26–32]. Możliwość stymulacji układu immunologicznego dziecka Rozwój oraz kształtowanie układu odpornościowego rozpoczyna się już w życiu płodowym i trwa przez cały okres dzieciństwa i dojrzewania. Wśród najważniejszych czynników mających wpływ na tworzenie i wzmacnianie prawidłowej odpowiedzi immunologicznej znajduje się sposób odżywiania [21]. U dzieci urodzonych drogą cesarskiego cięcia najważniejszą kwestią jest przywrócenie równowagi mikrobiologicznej jelita [20]. W związku z powyższym kluczowym pokarmem, odgrywającym istotną rolę w prawidłowej kolonizacji przewodu pokarmowego od momentu narodzin noworodka, jest mleko matki [2, 7, 14–15, 33]. Stanowi ono naturalny synbiotyk, ponieważ zawiera zarówno probiotyki (m.in. bakterie z rodzaju Bifidobacterium i Lactobacillus), jak i prebiotyki (głównie oligosacharydy). Dodatkowo jest źródłem substancji o działaniu immunomodulującym, w tym makrofagów, leukocytów, neutrofili, limfocytów i immunoglobulin klasy IgA [2, 7, 15, 21, 29, 33]. Po zakończeniu karmienia piersią zaleca się stopniowe rozszerzanie diety oraz włączenie probiotyków, prebiotyków lub synbiotyków [9, 21, 24, 34]. Probiotyki, czyli żywe kultury bakterii wywierające korzystny wpływ na organizm człowieka, podawane w okresie kształtowania mikrobioty mogą istotnie wpływać na jej skład [8, 21]. Mają kluczowe znaczenie w rozwoju i dojrzewaniu GALT, wpływają na ilość komórek odpornościowych oraz odpowiedź immunologiczną. Bakterie probiotyczne konkurują również o składniki odżywcze oraz miejsca adhezyjne w błonie śluzowej przewodu pokarmowego, ograniczając liczbę niepożądanych drobnoustrojów oraz uczestniczą w wyciszaniu reakcji nadwrażliwości na antygeny pokarmowe. Dzieci urodzone drogą cesarskiego cięcia powinny otrzymywać preparaty zawierające przede wszystkim szczepy Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus fermentum oraz Bifidobacterium infantis. W licznych badaniach naukowych potwierdzono ich korzystne działanie, skuteczność oraz bezpieczeństwo stosowania. Dodatkowo, aby wspomóc rozwój prawidłowej mikroflory jelitowej, warto włączyć do diety prebiotyki, czyli substancje pobudzające w sposób selektywny aktywność lub wzrost wybranych szczepów bakterii, np. inulinę [21].  Dla zapewnienia prawidłowego funkcjonowania układu immunologicznego ważna jest także odpowiednia podaż witamin (A, E, C i D), składników mineralnych (takich jak selen, cynk i żelazo) oraz wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (WNKT). Powyższe komponenty, oprócz swoich podstawowych ról, wpływają na barierę jelitową błon śluzowych, aktywność komórek obronnych, a także na odpowiedź zapalną. Witamina A ma istotne znaczenie w dojrzewaniu i różnicowaniu limfocytów, neutrofili i monocytów. Reguluje syntezę mucyny, która wpływa na utrzymanie ciągłości błony śluzowej i nie dopuszcza do inwazji drobnoustrojów oraz wzmaga wytwarzanie lizozymu o właściwościach antybakteryjnych. Odpowiednia podaż witaminy E jest kluczowa ze względu na jej silne działanie przeciwutleniające (neutralizuje wolne rodniki). Ponadto wpływa na obniżenie wydzielania przez makrofagi mediatorów immunosupresyjnych, stymulując odpowiedź immunologiczną zależną od Th2. Do antyoksydantów należy również witamina C,  która występuje w dużym stężeniu w leukocytach. Oddziałuje m.in. na syntezę prostaglandyn oraz zwiększenie wytwarzania cytokin. Udział witaminy D polega na wytwarzaniu peptydów antybakteryjnych oraz wzmacnianiu aktywności fagocytarnej makrofagów. Dodatkowo przyczynia się do osłabienia zdolności komórek dendrytycznych do prezentacji antygenu, przez co zmniejsza występowanie reakcji alergicznych. Z kolei selen należy do silnych przeciwutleniaczy. Jego niedobór może powodować obniżenie aktywności limfocytów T i makrofagów oraz zaburzenie biosyntezy prostaglandyn i immunoglobulin. Prawidłową odpowiedź immunologiczną oraz zmniejszenie ryzyka zapadalności na infekcje warunkuje również odpowiedni poziom cynku, który stymuluje produkcję limfocytów T. Żelazo wchodzi w skład enzymów niezbędnych do procesów utleniania oraz właściwego funkcjonowania układu odpornościowego. Jego niedobór zmniejsza aktywność bakteriobójczą oraz zwiększa ryzyko zakażeń i infekcji. Duże znaczenie dla stymulacji układu immunologicznego ma również ilość w diecie WNKT z rodziny omega-3. Ich działanie polega głównie na modulowaniu odpowiedzi zapalnej, wpływając na zmniejszenie produkcji mediatorów prozapalnych oraz zahamowanie proliferacji limfocytów T [21, 35]. Podsumowując – prawidłowe żywienie ma kluczowe znaczenie w kształtowaniu układu immunologicznego, szczególnie u dzieci urodzonych drogą cesarskiego cięcia. Bibliografia: Cho C.E., Norman M. Cesarean section and development of the immune system in the offspring. Am J Obstet Gynecol. 2013, 208(4): 249–254. Jańczewska I., Domżalska-Popadiuk I. Znaczenie kolonizacji bakteryjnej przewodu pokarmowego noworodków donoszonych urodzonych drogą cięcia cesarskiego. Ann. Acad. Med. Gedan. 2014, 44: 99–104. Poręba R., Brązert J., Chazan B. i wsp. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego: cięcie cesarskie. Ginekol. Pol. 2008, 79(5): 378–384. Mylonas I., Friese K. Indications for and Risks of Elective Cesarean Section. Dtsch Arztebl Int. 2015, 112(29–30): 489–495. Shin H., Pei Z., Martinez K.A. i wsp. The first microbial environment of infants born by C-section: the operating room microbes. Microbiome. 2015, 3(1): 1–6. Bartnicka A., Gałecka M., Mazela J. Wpływ czynników prenatalnych i postnatalnych na mikrobiotę jelitową noworodków. Standardy Medyczne/Pediatria 2016, 13: 165–172. Witkowska-Wirstlein R., Jurczyk M.U. Czynniki determinujące kolonizację przewodu pokarmowego noworodka. Pol Prz Nauk Zdr. 2016, 3(48): 285–289. Cukrowska B., Klewicka E. Programowanie mikrobiotyczne – homeostaza mikrobioty jelitowej a ryzyko chorób cywilizacyjnych. Stand Med, Pediatr. 2014, 11: 913–922. Houghteling P.D., Allan Walker W. From birth to ‘immuno-health’, allergies and enterocolitis. J Clin Gastroenterol. 2015, 49(1): 7–12. Dominguez-Bello M.G., Costello E.K., Contreras M. i wsp. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010, 107(26): 11971–11975. Romero R., Korzeniewski S.J. Are infants born by elective cesarean delivery without labor at risk for developing immune disorders later in life? Am J Obstet Gynecol. 2013, 208(4): 243–246. Goedert J.J., Hua X., Yu G. i wsp. Diversity and composition of the adult fecal microbiome associated with history of cesarean birth or appendectomy: analysis of the American Gut Project. EBioMedicine. 2014, 1(2–3): 167–172. Jakobsson H.E., Jernberg C., Andersson A.F. i wsp. Short-term antibiotic treatment has differing long-term impacts on the human throat and gut microbiome. PLoS One 2010, 5: e9836. Prior E., Santhakumaran S., Gale C. i wsp. Breastfeeding after cesarean delivery: a systematic review and metaanalysis of world literature. Am J Clin Nutr 2012, 95: 1113–1135. Rogier E.W., Frantz A.L., Bruno M.E. i wsp. Secretory antibodies in breast milk promote long-term intestinal homeostasis by regulating the gut microbiota and host gene expression. Proc Natl Acad Sci U S A 2014, 111: 3074–3079. van Nimwegen F.A., Penders J., Stobberingh E.E. i wsp.: Mode and place of delivery, gastrointestinal microbiota, and their influence on asthma and atopy. J Allergy Clin Immunol 2011, 128: 948–955. Thysen A.H., Larsen J.M., Rasmussen M.A. i wsp. Prelabor cesarean section bypasses natural immune cell maturation. J Allergy Clin Immunol. 2015, 136(4): 1123–1125. Marchesi J.R., Adams D.H., Fava F. i wsp. The gut microbiota and host health: a new clinical frontier. Gut 2016, 65(2): 330–339. El Aidy S., Hooiveld G., Tremaroli V. i wsp. The gut microbiota and mucosal homeostasis: colonized at birth or at adulthood, does it matter? Gut Microbes 2013, 4: 118–124. Hashemi A., Villa C.R., Comelli E.M. Probiotics in early life: a preventative and treatment approach. Food Funct. 2016, 7(4):1752–1768. Kościej A., Skotnicka-Graca U., Ozga I. Rola wybranych czynników żywieniowych w kształtowaniu odporności dzieci. Probl Hig Epidemiol 2017, 98(2): 110–117. Reigstad C.S., Kashyap P.C. Beyond phylotyping: understanding the impact of gut microbiota on host biology. Neurogastroenterol Motil. 2013, 25(5): 358–372. DeGruttola A.K., Low D., Mizoguchi A. i wsp. Current Understanding of Dysbiosis in Disease in Human and Animal Models. Inflamm Bowel Dis 2016, 22(5): 1137–1150. Ruszkowski J., Szewczyk A., Witkowski J.M. Przegląd doustnych prebiotyków, probiotyków, synbiotyków i postbiotyków dostępnych na polskim rynku aptecznym. Farm Pol 2018, 74(2): 114–122.  Jakobsson H.E., Abrahamsson T.R., Jenmalm M.C. i wsp. Decreased gut microbiota diversity, delayed Bacteroidetes colonisation and reduced Th1 responses in infants delivered by caesarean section. Gut 2014, 63: 559–566. Mesquita D.N., Barbieri M.A., Goldani HA. i wsp.: Cesarean section is associated with increased peripheral and central adiposity in young adulthood: Cohort study. PloS one. 2013, 8(6): e66827.  Neu J., Rushing J. Cesarean versus vaginal delivery: long term infant outcomes and the hygiene hypothesis. Clin Perinatol. 2011, 38(2): 321–331. Marild K., Stephansson O., Montgomery S. i wsp.: Pregnancy outcome and risk of celiac disease in offspring: a Nationwide case-control study. Gastroenterology 2012, 142: 39–45. Weng M., Walker WA.: The role of gut microbiota in programming the immune phenotype. J Dev Orig Health Dis. 2013, 4(3): 203–214. Thavagnanam S., Fleming J., Bromley A. i wsp.: A meta-analysis of the association between Caesarean section and childhood asthma. Clin Exp Allergy. 2008, 38(4): 629–633. Kristensen K., Henriksen L. Cesarean section and disease associated with immune function. J Allergy Clin Immunol. 2016, 137(2): 587–590. Sevelsted A., Stokholm J., Bønnelykke K. i wsp. Cesarean section and chronic immune disorders. Pediatrics. 2015, 135(1): 92–98. Fooladi A.A., Khani S., Hosseini H.M. Impact of altered early infant gut microbiota following breastfeeding and delivery mode on allergic diseases. Inflamm Allergy Drug Targets. 2013, 12(6): 410–418. Markowiak P., Śliżewska K.: Effects of Probiotics, Prebiotics, and Synbiotics on Human Health. Nutrients 2017, 9(9): 1021. Dymarska E., Grochowalska A., Krauss H. Wpływ sposobu odżywiania na układ odpornościowy. Immunomodulacyjne działanie kwasów tłuszczowych, witamin i składników mineralnych oraz przeciwutleniaczy. Now Lek 2013, 82(3): 222–231.

Wpływ pożywienia na losy leku w organizmie nadal jest tematem, który przez wielu traktowany jest po macoszemu. Spora część pacjentów i lekarzy jest nieświadoma bądź bagatelizuje problem. Tymczasem zmiana kinetyki leku pod wpływem składników zawartych w pożywieniu może znacząco wpłynąć na efekt terapeutyczny, którego nasilenie bądź osłabienie może być nie do przewidzenia. Tylko 60% amerykańskich lekarzy rodzinnych potrafiło wyjaśnić istotę interakcji leków z pożywieniem. W Polsce co drugi pacjent w ogóle nie jest świadomy istnienia problemu, a nawet 1/3 takich interakcji może być istotna klinicznie i narażać na nieoczekiwane powikłania.  Najwięcej interakcji między środkami leczniczymi a składnikami odżywczymi zachodzi na etapie wchłaniania. Spora część osób przyjmujących leki nie zwraca uwagi, czy dany lek należy spożywać na czczo, podczas posiłku lub niezależnie od niego. Na zmniejszenie wchłaniania leków mają wpływ bogatobiałkowe pokarmy, gdyż zwalniają one proces opróżniania żołądka. Również takie produkty jak herbata czy obfitujący w jony wapniowe nabiał mogą osłabiać proces wchłaniania leków. Taniny zawarte w herbacie wiążą preparaty żelaza, a jony wapniowe niektóre antybiotyki – tetracykliny i fluorochinolony. Wapń może prowadzić również do zmniejszenia stężenia antybiotyku we krwi nawet o 50%. Błonnik pokarmowy obecny w wielu pokarmach (otrębach i płatkach owsianych) oraz stosowany dodatkowo jako element wspomagający odchudzanie osłabia wchłanianie przeciwdepresyjnej amitryptyliny oraz digoksyny. Bogatotłuszczowe posiłki z kolei zwiększają wchłanianie leków dobrze rozpuszczalnych w tłuszczach –  przeciwgrzybiczych, przeciwdepresyjnych oraz teofiliny. W przypadku tej ostatniej pokarm może spowodować wzrost stężenia we krwi, prowadząc do nasilenia działań niepożądanych, takich jak przyspieszona akcja czy zaburzenia rytmu serca. Tłusty pokarm nasila wchłanianie beta-blokerów, a spowalnia wchłanianie kaptoprilu.  W Polsce co drugi pacjent w ogóle nie jest świadomy istnienia interakcji środków leczniczych z żywnością.    W jednym z badań chorym podano furosemid na czczo oraz z posiłkiem. Okazało się, że jego biodostępność po spożyciu posiłku zmniejszyła się o 32%. W innym badaniu furosemid podany wraz z bogatotłuszczowym posiłkiem wykazywał prawie o połowę niższe stężenie we krwi.  Wpływ pożywienia na metabolizm leków Niektóre składniki odżywcze modulują działanie leków, wpływając na ich metabolizm. Dzieje się tak najczęściej wtedy, gdy zarówno lek, jak i składnik pożywienia konkurują o ten sam izoenzym cytochromu CYP450. Ma to miejsce w przypadku soku grejpfrutowego, suszonego mięsa lub diety bogatobiałkowej i ubogowęglowodanowej.  Smażone lub grillowane mięso ma zdolność aktywacji enzymów wątrobowych pod wpływem dużej ilości hetetocyklicznych amin. Przyspieszenie metabolizmu i wydalania preparatów teofiliny może prowadzić do zmniejszenia jej stężenia nawet o 50%.  Antagonistyczne i synergistyczne działanie leków i pożywienia Niekiedy składniki zawarte w posiłku mogą wykazywać przeciwstawną aktywność do przyjmowanych leków. Tak jest w przypadku acenokumarolu i witaminy K, obecnej w szpinaku, brukselce i brokułach. Ten popularny lek przeciwzakrzepowy hamuje syntezę witaminy K w wątrobie, więc dostarczanie jej z pożywienia może znosić jego efekt przeciwzakrzepowy. Czasem jednak żywność i leki potęgują wzajemnie swoje działanie. Tak jest w przypadku kofeiny zawartej w napojach typu cola oraz teofiliny, które stosowane razem mogą prowadzić do pobudzenia i tachykardii. W niektórych przypadkach kofeina wchodzi w skład złożonych leków przeciwbólowych z paracetamolem, gdyż nasila jego efekt farmakologiczny. Ciekawą interakcją jest połączenie suplementów z potasem lub substytutów soli kuchennej bogatych w chlorek potasu z inhibitorami konwertazy angiotensyny – kaptoprilem i enalaprilem, które hamują wydalanie jonów potasowych. Kumulacja jonów K+ może prowadzić do parestezji, osłabienia siły mięśniowej, a nawet zatrzymania akcji serca.  Wpływ leków na przyswajanie składników odżywczych Temat interakcji między lekiem a pożywieniem nie ogranicza się wyłącznie do wpływu pożywienia na losy leku w organizmie. Coraz częściej zwraca się uwagę na wpływ niektórych leków na przyswajanie i wydalanie określonych składników odżywczych. Przykładem tego typu interakcji jest wpływ takich leków jak sulfasalazyna, pankreatyna czy kolestipol na niedobory kwasu foliowego. To za nim stoją zaburzenia przemian homocysteiny oraz wzrost ryzyka rozwoju miażdżycy.  Poinformuj pacjenta o:  konieczności stosowania się do zaleceń lekarza, farmaceuty bądź informacji o dawkowaniu zawartej w ulotce, popijaniu leków wyłącznie wodą (przestrzegaj przed popijaniem herbatą, kawą czy sokami owocowymi), tym, że jeśli planuje zażycie leku wraz pożywieniem, które ma wpływ na jego przyswajalność, powinien go zażywać na godzinę przed posiłkiem lub dwie godziny po,  tym, by w czasie kuracji antybiotykami unikał raczej preparatów witaminowo-mineralnych.  Nadmierne spożycie serów czy ryb zawierających histaminę może skutkować wystąpieniem pokrzywki, zasłabnięciem, nudnościami, wymiotami, biegunką, bólem głowy, a nawet drgawkami. Tyramina oraz inne aminy biogenne znajdujące się w czekoladzie, serach dojrzewających, śledziach czy czerwonym mięsie mogą wyzwalać migrenowy ból głowy, kołatanie serca i wzrost ciśnienia krwi. Szczególną ostrożność powinny zachować osoby leczące swoją depresję inhibitorami monoaminooksydazy, np. moklobemidem, który w połączeniu z tyraminą, obecną w wielu produktach spożywczych, może wywołać zagrażający życiu przełom nadciśnieniowy. Warto wspomnieć, że zawartość tyraminy wzrasta w źle przechowywanej żywności. Leki a alkohol     Analizując temat interakcji leków z pożywieniem, nie sposób pominąć istotnego problemu aptecznego, jakim są pytania pacjentów o możliwość łączenia leków z alkoholem. Wbrew obiegowej opinii odpowiedź zabraniająca łączenia jakiegokolwiek leku z tą popularną używką nie jest najlepszym wyjściem. Może zdarzyć się bowiem, że nieświadomie przyczynimy się do odstawienia leku, a nie rezygnacji z drinka. Warto więc zapytać o częstotliwość oraz ilość spożywanego pokarmu i po uzyskaniu tych informacji przekazać rzetelną wiedzę w tym temacie. W przypadku nadużywania paracetamolu jego spożycie wraz z alkoholem może stwarzać ryzyko uszkodzenia wątroby i nerek. Ryzyko to wzrasta w przypadku przewlekłego picia. Łączenie alkoholu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi grozi negatywnym wpływem na błonę śluzową przewodu pokarmowego. Alkohol może również zaburzać uwalnianie leków przeciwzapalnych z postaci o modyfikowanym uwalnianiu. W obliczu dostępności furaginy w sprzedaży podręcznej warto wspomnieć o ryzyku pojawienia się reakcji disulfiramopodobnej po spożyciu alkoholu. Reakcja ta objawia się silnym rozszerzeniem naczyń twarzy, czemu towarzyszy uczucie nieprzyjemnego tętnienia. Występują też bóle brzucha, głowy, pocenie się, nudności, wymioty, spadek ciśnienia krwi oraz uczucie lęku. Edukując pacjenta, należy zwrócić uwagę, że alkohol sam w sobie może również zwiększać podatność na infekcję dróg moczowych. Bibliografia: Gawęcki J., Mossor-Pietraszewska T. (red). Kompendium wiedzy o żywności, żywieniu i zdrowiu. PWN, Warszawa 2004; 341. Jarosz M., Dzieniszewski J. Interakcje leków z żywnością i alkoholem. Warszawa, Borgis, 2004; 1. Jarosz M., Dzieniszewski J. Interakcje między żywnością a lekami. 1. Zaburzenia wchłaniania. Pol. Merk. Lek., 2000; 9, 53, 791. Jarosz M., Dzieniszewski J. Interakcje między żywnością a lekami. 2. Zaburzenia metabolizmu leków i działania synergiczne. Pol. Merk. Lek., 2000; 9, 53, 795. Bushra R. i wsp. Food-Drug Interactions, Oman Med J. 2011 Mar; 26(2): 77–83.  Avoid Food-Drug Interactions, A Guide from the National Consumers League and U.S. Food and Drug Administration, //www.fda.gov/downloads/Drugs/.../.../UCM229033.pdf Korzeniowska K., Jabłecka A. Interakcje leków z pożywieniem. Farm. Współczesna 2008; 1, 24 Sobotta Ł., Suliburska J.M. Interakcje lek – żywność. Bromat. Chem. Toksykol. 2011; 1, 95. Orzechowska-Juzwenko K., Wiela-Hojeńska A., Kliniczne znaczenie monitorowania niepożądanych interakcji leków z żywnością, Herba Polonica Vol. 25, 3/2006 .

Suplementy diety stały się elementem stylu życia, który kojarzy się z prawidłowym żywieniem, zdrowiem, niekiedy rekompensującym brak aktywności fizycznej, niedoborowej diety bądź chronicznego stresu. Powszechność tych produktów, prowadzone na szeroką skalę kampanie reklamowe, trend zdrowego stylu życia powodują, że od kilkunastu lat można zaobserwować dynamiczny wzrost popularności kategorii produktów, jakim są suplementy diety. Rynek suplementów diety Do 2002 r. każdy z krajów unijnych regulował ten obszar rynku przepisami krajowymi, aż do przyjęcia przez wszystkie państwa UE dyrektywy 2002/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie zbliżenia ustawodawstw państw członkowskich odnoszących się do suplementów diety [1]. Nie wykluczyło to jedynie różnicy w klasyfikacji produktów do kategorii suplementów, przez co jeden produkt może mieć inne statusy prawne w różnych krajach UE. Obecnie wartość rynku suplementów diety w krajach UE, według danych Euromonitor International 2015, szacowana jest na ok. 7 mld euro. W ciągu najbliższych kilku lat prognozowany jest wzrost do 7,9 mld euro w 2020 r. W Europie w tej dziedzinie przodują: Niemcy, Włochy, Francja i Wielka Brytania. Najpopularniejsze w Europie kategorie suplementów diety to oleje rybne, probiotyki, ginkgo oraz echinacea [9].  W Polsce dynamika wzrostu rynku suplementów diety w latach 2017–2020 wzrośnie do ok. 8% rocznie wobec 6,6% w 2015 r. [2] Najnowsze badania podają, że suplementy diety w Polsce stosowane są przez ok. 72% osób [3]. Ogromna popularność tego typu produktów wśród konsumentów przekłada się na wysoką wartość rynku, który stał się jedną z najbardziej dynamicznych gałęzi polskiego przemysłu. Pomimo wciąż zmieniającej się sytuacji prawnej regulującej zasady reklamy i sprzedaży suplementów, co roku pojawiają się nie tylko nowe produkty istniejących na rynku producentów, ale również zupełnie nowa oferta nieznanych dotąd firm.  Jak raportuje NIK: „Polski rynek suplementów diety rozwija się bardzo szybko. W rejestrze GIS od 2007 r. wpisano łącznie blisko 30 tys. produktów zgłoszonych jako suplementy diety. (…) Dane Komisji Europejskiej wskazywały, że już w 2005 r. polski rynek suplementów wzrósł o 219%” i był to najwyższy wzrost wśród wszystkich państw UE, który uplasował Polskę na pozycji lidera procentowego wzrostu liczby suplementów w Europie [4].  Rynek suplementów w Polsce jest zróżnicowany pod względem rodzaju oferowanych produktów. Najczęściej stosowaną substancją jest magnez. Kolejne kategorie stanowią immunostymulanty, probiotyki, preparaty wzmacniające kości, mięśnie i stawy oraz witaminy i minerały (tabela 1) [5]. Definicja suplementu diety Definicja suplementu diety zawarta jest w ustawie o bezpieczeństwie żywności i żywienia [6]. Według niej jest to „środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub składników mineralnych, które naturalnie występują w żywności i spożywane są jako jej część oraz inne substancje wykazujące efekt odżywczy lub inny efekt fizjologiczny, pojedynczych lub złożonych, wprowadzany do obrotu w formie umożliwiającej dawkowanie, w postaci: kapsułek, tabletek, drażetek i w innych podobnych postaciach, saszetek z proszkiem, ampułek z płynem, butelek z kroplomierzem i w innych podobnych postaciach płynów i proszków przeznaczonych do spożywania w małych, odmierzonych ilościach jednostkowych, z wyłączeniem produktów posiadających właściwości produktu leczniczego w rozumieniu przepisów prawa farmaceutycznego”.  Tabela 1.  Opracowanie własne na podstawie raportu PMR „Rynek suplementów diety w Polsce 2015. Prognozy rozwoju na lata 2015–2020”   Suplement diety a lek Podstawową funkcją suplementów diety jest uzupełnienie, a więc suplementacja normalnej diety. Wskazuje to na zasadniczą cechę odróżniającą suplementy od leków. Lekiem, a więc produktem leczniczym, jest substancja bądź mieszanina substancji, przedstawiana jako mająca właściwości zapobiegania lub leczenia chorób występujących u ludzi bądź zwierząt albo podawana w celu postawienia diagnozy czy w celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne czy metaboliczne [7]. A zatem zgodnie z przytoczonymi definicjami lek jest przeznaczony do zapobiegania lub leczenia stanów chorobowych, a suplement diety do uzupełniania diety. W praktyce jednak uzupełnianie diety jest często niezbędne w stanach chorobowych, a suplementy są także uzupełnieniem przyjmowanych leków.  Suplementacja diety może mieć zatem miejsce zarówno przy zdrowym organizmie, jak i u chorego. W określonych stanach chorobowych znacznie trudniej jest opracować zbilansowany plan żywieniowy, z tego powodu suplementacja dodatkowa może przynosić wymierne korzyści w zakresie zdrowia i samopoczucia pacjenta. Obecnie występuje dość powszechne zjawisko samoleczenia, nierzadko związane z sytuacją utrudnionego dostępu badanych do lekarza specjalistów. Według niektórych autorów jest to tendencja pozytywna, dlatego że prowadzi nie tylko do obniżenia kosztów leczenia, ale również zapewnia większy komfort osobom, które mają świadomość potrzeby i niezależności dbania o własne zdrowie [8].  Obecnie wprowadzenie na rynek suplementu diety wymaga ze strony przedsiębiorcy jedynie prawidłowo złożonego powiadomienia do GIS, a spełnienie tego formalnego warunku umożliwia sprzedaż zgłoszonego produktu. Suplementy diety stały się zatem naturalną konkurencją niektórych leków. Korzystają ze znacznie prostszych procedur dopuszczenia do obrotu, nie dotyczą ich ograniczenia narzucone na reklamy leków (zamieszczanie ostrzeżenia o konieczności zapoznania się z treścią ulotki), mają znacznie bardziej korzystną sytuację w zakresie dystrybucji hurtowej i detalicznej. Zdarza się nawet, że produkty o identycznych składnikach zarejestrowane są zarówno jako leki, jak i suplementy diety [9].  Skład suplementów diety Podstawowym składnikiem suplementów diety są witaminy i minerały. „Maksymalny dopuszczalny poziom zawartości witamin i składników mineralnych oraz innych substancji (...) w suplementach diety zapewnia, że zwykłe stosowanie suplementu diety zgodnie z informacją zamieszczoną w oznakowaniu będzie bezpieczne dla zdrowia i życia człowieka” [10].  Szczegółowe postanowienia dotyczące wykazu witamin i składników mineralnych w produkcji suplementów zostały zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia [10], które przewiduje, że ich poziom – w zalecanej przez producenta dziennej porcji – powinien uwzględniać:  górne bezpieczne poziomy witamin i składników mineralnych ustalone na podstawie naukowej oceny ryzyka i ogólnie akceptowanych danych naukowych, przy uwzględnieniu zmiennych stopni wrażliwości różnych grup konsumentów;  spożycie witamin i składników mineralnych wynikające z innych źródeł diety;  zalecane spożycie witamin i składników mineralnych dla populacji. Przepis dopuszcza włączenie do suplementów „innych substancji wykazujących efekt odżywczy lub inny fizjologiczny”, co otwiera tę kategorię produktów na olbrzymie spektrum składników, dla których podstawowymi ograniczeniami są jedynie uwarunkowania prawne innych kategorii produktów, tj. produktów leczniczych, kosmetyków. Zgodnie ze statystyką prawie połowa rynku suplementów diety to produkty zawierające inne składniki niż witaminy i minerały [11]. Liczba takich składników w suplementach przekroczyła już 400 i są wśród nich aminokwasy, enzymy, prebiotyki, probiotyki, NNKT, ekstrakty botaniczne, a także koenzym Q10 czy karnityna.  Tabela 2. Opracowanie własne na podstawie danych z oficjalnej strony AIS Źródło: Australian Institute of Sport – oficjalna strona internetowa –//www.ausport.gov.au/ais/ – Supplements   Suplementy przeznaczone dla sportowców Duży udział w rynku suplementów diety mają produkty przeznaczone dla sportowców [5], w tym odżywki białkowe. Żywienie osób aktywnych sportowo powinno uwzględniać zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze, co jest często trudne do zrealizowania za pomocą tradycyjnej diety. Dla zapewnienia prawidłowej podaży tych składników zaleca się niekiedy suplementy diety. Jednak praktyka ta powinna być prowadzona pod kontrolą, aby nie doprowadzić do szkodliwych efektów przedawkowania. Suplementy diety traktowane są w tej grupie w dużej mierze jako produkty wzmacniające organizm i przygotowujące go do wysiłku fizycznego [12]. Skuteczność niektórych odżywek nie jest potwierdzona rzetelnymi badaniami naukowymi, poza tym mogą one zawierać niedozwolone w sporcie substancje, które niosą ze sobą ryzyko dyskwalifikacji. Australijski Instytut Sportu, na podstawie gruntownych analiz, opracował program suplementacji osób uprawiających sport wyczynowo, podzielony na cztery grupy suplementów, przy czym zaleca sportowcom grupę A (tabela 2). Kontrola rynku suplementacyjnego w Polsce Warto wspomnieć, że w przypadku suplementów diety organy kontroli nie są automatycznie zobowiązane do jej przeprowadzenia. Kontrola wykonywana jest wyrywkowo lub już po wystąpieniu działań niepożądanych u znacznej ilości konsumentów. Przykładowo kontrola GIS w 2013 r. wykazała, że 6% przebadanych suplementów nie spełniało wymaganych norm. Oznacza to, że większość producentów sama dobrowolnie kontroluje jakość swoich produktów i wprowadza do obrotu środki bezpieczne i przebadane. Z drugiej strony te 6% stanowić może zagrożenie dla zdrowia konsumentów, zwłaszcza że w suplementach wchodzących w skład tej grupy znaleziono nie tylko substancje dostępne na receptę, nieprzebadane, ale również zakazane, m.in. tadalafil, 5-htp czy sibutraminę. Kontrola probiotyków Na początku 2017 r. NIK opublikował diagnozę polskiego rynku suplementów diety [4], w której zlecił kontrolę Instytutowi Leków w kierunku badań jakości probiotyków. Badania ujawniły, że wiele suplementów nie wykazywało cech deklarowanych przez producentów. Na 11 badanych prób w czterech próbkach probiotyków stwierdzono obecność niewykazanych w składzie szczepów drobnoustrojów, niższą niż deklarowana na opakowaniu liczbę bakterii probiotycznych, a w jednej próbce wykryto obecność bakterii kałowych.  Dodatkowo została zbadana zawartość żywych bakterii probiotycznych w suplementach w określonych przez producenta okresach przydatności do spożycia. Na 56 badanych próbek aż 50 nie zawierało stabilności żywych bakterii. Wraz z upływem czasu, jeszcze w okresie przydatności do spożycia, następował spadek liczby żywych komórek bakterii, niekiedy o miliard. Prozdrowotne działanie suplementów diety Suplementy diety są powszechnie stosowane w celu wzbogacenia diety i poprawy jej cech prozdrowotnych. Suplementy diety mogą zawierać rośliny wspomagające działanie organizmu człowieka, np. w kuracji odchudzającej [8]. Niektóre mogą stanowić istotny wpływ podczas leczenia, np. EGCG otrzymywane z zielonej herbaty, kurkumina, gingerol z imbiru, kapsaicyna z papryki, resweratrol z winogron. Skład surowcowy suplementów jest zróżnicowany, jednak najczęściej stosowanymi produktami są rośliny lub ich ekstrakty, które nie wykazują silnego działania farmakologicznego, a dodawane są w ilościach wielokrotnie niższych od dawek leczniczych. Suplementy diety wzbogacone w składniki roślinne, o określonych dopuszczalnych poziomach substancji aktywnych biologicznie, stanowią zatem cenne uzupełnienie codziennej diety [13]. Niebezpieczeństwa wynikające ze stosowania suplementów O ile producent leku jest zobowiązany do przekazania informacji dotyczących działań niepożądanych, wskazania sposobu użycia i dawkowania, o tyle zupełnie inne zasady stosuje się do suplementu diety, gdzie producent podaje tylko sposób użycia i dawkowania [14]. Stąd też wynika ryzyko, że suplement, który nie spełnia podstawowych wymagań w zakresie jakości czy skuteczności, może zastąpić wysokiej jakości lek i stanowić realne zagrożenie dla zdrowia konsumenta. Równie niebezpieczne jest nieodpowiednie przyjmowanie suplementu, które może doprowadzić do przedawkowania. Możliwość nieograniczonego dostępu do produktów naturalnych sprawia, że to wiedza osoby korzystającej z takich źródeł odgrywa nadrzędną rolę w zapewnieniu bezpieczeństwa używania suplementów. Istotne jest, by suplementy były stosowane w celu zmniejszenia ryzyka niedoboru składników odżywczych w organizmie człowieka, kiedy niemożliwe jest stosowanie diety pokrywającej wszystkie potrzeby żywieniowe. Uzupełnienie diety powinno być kontrolowane i poprzedzone analizą określającą nawyki żywieniowe, ogólny stan zdrowia człowieka, przeciwwskazania zdrowotne, choroby przebyte czy występujące oraz stosowane leki.

Infekcje grzybicze, w tym zakażenie drożdżami (m.in. Candida albicans), to poważny problem, z którym zmaga się wielu ludzi na całym świecie. Przewlekła infekcja grzybicza palców u rąk lub stóp, narządów płciowych czy jamy ustnej może z czasem objąć cały organizm, gdyż splątki grzybów mają zdolność rozprzestrzeniania się w organizmie. Niniejszy artykuł ma na celu zaprezentowanie możliwości, jakie przy terapii antymykotycznej niosą ze sobą beta-glukany – naturalne polisacharydy.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna oraz nieokreślone zapalenie okrężnicy należą do grupy nieswoistych zapalnych chorób jelit. Charakteryzują się długotrwałym przebiegiem i wieloczynnikową patogenezą. Uważa się, że wpływ na rozwój choroby mają czynniki immunologiczne, genetyczne i środowiskowe [1]. Szczególną rolę odgrywają: mikroflora jelitowa, jelitowy układ immunologiczny oraz bariera śluzówkowa [2]. Wzrost zachorowalności na te choroby czynią z nich istotny problem w praktyce klinicznej i gabinetach dietetycznych. Objawy  Głównymi objawami potencjalnie wskazującymi na nieswoistą chorobę zapalną jelit są: przewlekłe, nawracające biegunki, występujące przeważnie z domieszką krwi, nudności, bóle brzucha o charakterze nawracającym oraz utrata masy ciała. Ponadto występować mogą stany podgorączkowe lub gorączka, podwyższone stężenie CRP, przyspieszone OB, trombocytoza, leukocytoza, hipoproteinemia. Objawy, takie jak biegunka z krwią oraz niedokrwistość, sugerują wystąpienie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, natomiast bóle brzucha przebiegające z utratą masy ciała wskazują z reguły na chorobę Leśniowskiego-Crohna [3, 4].  Przebieg klasyczny wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ma charakter długotrwały, z występującymi ostrymi rzutami i okresami remisji choroby. Stan zapalny zlokalizowany jest najczęściej w esicy i odbytnicy, niekiedy obejmuje też całe jelito grube. W błonie śluzowej i podśluzowej tworzą się płytkie owrzodzenia. Zwykle pierwszym, niepokojącym objawem jest biegunka z domieszką krwi. U pacjentów, u których zmiany zapalne zajmują tylko odbytnicę, może utrzymywać się regularny rytm wypróżnień, a niekiedy występują zaparcia. Stres, sposób odżywiania, zakażenia jelit oraz leki przeciwbólowe (głównie NLPZ) uważane są za czynniki mogące aktywować rzuty choroby. Choroba Leśniowskiego-Crohna ma również przebieg wieloletni, a okresy remisji występują rzadziej. U ponad 50% pacjentów ma początek skryty, klinicznie przypominający zapalenie wyrostka robaczkowego. Ból brzucha zlokalizowany jest w prawym dolnym kwadrancie, z niekiedy wyczuwalnym w tym miejscu guzem [5]. W przeciwieństwie do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego choroba Leśniowskiego-Crohna, oprócz zmian w jelitach, może również manifestować się zmianami w całym układzie pokarmowym – od jamy ustnej, aż do okolic odbytu. W obrębie ścian jelita tworzą się ziarniniaki. Może dojść do owrzodzeń i szczelinowatych pęknięć, a także ropni okołojelitowych i przetok. Objawy pozajelitowe występują u ponad 50% osób, a najczęstsze z nich to zapalenie stawów, rumień guzowaty oraz zmiany okołoodbytnicze [5, 6]. Szczególnie ważne jest uzupełnienie żelaza, którego niedobory występują najczęściej, oraz wapnia, cynku i selenu, a także witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K).   Diagnostyka  Dobrze zebrany wywiad oraz badanie przedmiotowe wydają się najistotniejsze w diagnozowaniu NZCHJ. W badaniach laboratoryjnych należy określić, czy występują: stan zapalny, niedokrwistość, zaburzenia elektrolitowe. Obecność autoprzeciwciał przeciwko pANCA (ponad 60% chorych z WZJG) oraz przeciwciał przeciwko ASCA (chorzy z CHLC). Ostateczne rozpoznanie uzyskać można dopiero na podstawie obrazu endoskopowego oraz wyników badania histopatologicznego. Przydatne mogą być również badanie pasażu przewodu jelitowego, USG, rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa i inne [7]. Należy pamiętać, że nie wszystkie schorzenia, które przebiegają ze stanem zapalnym jelit, wskazują na CHLC lub WZJG. Konieczne jest wykluczenie chorób nowotworowych i zakaźnych. Niedożywienie Podczas zaostrzeń choroby ponad 75% pacjentów narażonych jest na niedożywienie. Następuje utrata masy, pojawiają się hipoalbuminemia, niedokrwistość, niedobory pierwiastków śladowych i witamin, głównie z grupy B oraz D [8]. Niedożywienie często wynika z jadłowstrętu związanego z bólem, jaki występuje po spożyciu pożywienia oraz z zaburzeniem wchłaniania i stratami składników odżywczych w zmienionym chorobowo odcinku przewodu pokarmowego. Również zwiększony wydatek energetyczny przyczynia się do pogłębienia niedożywienia. Zmiany te są względnie szybko odwracalne, jeżeli pacjent otrzyma odpowiednie leczenie żywieniowe [8, 9]. Dietoterapia  Leczenie żywieniowe przede wszystkim ma zapobiegać zaostrzeniom procesu chorobowego oraz wydłużać okres remisji. Odpowiednio skomponowana dieta przyczynia się do poprawy stanu zdrowia, a indywidualny plan żywieniowy zmniejsza prawdopodobieństwo częstych nawrotów choroby. Głównym celem jest zapobieganie niedożywieniu, uzupełnienie niedoborów energetycznych, białka, płynów oraz elektrolitów. Bardzo ważna jest eliminacja tych produktów, które mogą nasilać dolegliwości i indukować rzuty [10]. Negatywne objawy najczęściej wywołują: pszenica, nabiał, pomidory, owoce cytrusowe. W okresach zaostrzeń często występuje wtórna nietolerancja laktozy. Reakcja na dany pokarm u każdego pacjenta może być różna, a ponadto może zmieniać się w czasie trwania choroby [11]. Ogólnymi zasadami żywienia w NZCHJ jest dieta bogatoenergetyczna, bogatobiałkowa, niskobłonnikowa. W przypadku zaostrzenia choroby może nastąpić konieczność zastosowania diety lekkostrawnej, ubogo- lub bezresztkowej. Należy zwrócić uwagę na jakość produktów oraz eliminować te, które mogą być źródłem chorób zakaźnych bądź bakteryjnych. Zalecane jest zwiększenie spożycia kwasów omega-3 powodujących obniżenie stanu zapalnego. Posiłki powinny być spożywane regularnie, w niewielkiej objętości, najlepiej pięć, sześć razy dziennie [12]. Suplementacja  Ocena stanu odżywienia i występujących niedoborów jest niezwykle istotna w terapii pacjentów z NZCHJ. Szczególnie ważne jest uzupełnienie żelaza, którego niedobory występują najczęściej, oraz wapnia, cynku i selenu, a także witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K).  U pacjentów z zajętym odcinkiem jelita krętego niezbędna jest zwiększona podaż witaminy B12 oraz kwasu foliowego [13]. Właściwości dobrego szczepu probiotycznego: pochodzi z mikroflory jelitowej człowieka, zachowuje stabilność w środowisku kwaśnym, wykazuje potwierdzone działanie prozdrowotne, wykazuje działanie przeciwbakteryjne i antagonistyczne w stosunku do drobnoustrojów, bezpieczny w stosowaniu,  wykazuje zdolność adherencji w stosunku do komórek nabłonka jelita [19].   Probiotykoterapia Skład mikroflory jelitowej odgrywa znaczącą rolę w patogenezie NZCHJ. Szczególnie istotne wydają się szczepy probiotyczne wpływające na układ odpornościowy. Proces ten następuje poprzez proliferację komórek immunokompetentnych, takich jak: komórki NK, limfocyty T i B, makrofagi, znajdujących się w śluzówce jelita oraz poprzez wpływ na zahamowanie adhezji patogennych szczepów wirusów i bakterii do błony śluzowej jelita. Zaburzenie równowagi pomiędzy mikrobiotą fizjologiczną a patogenną wiąże się z wywołaniem reakcji zapalnej. Związane jest to m.in. z czynnością i ilością komórek TH1/TH2 oraz wydzielaniem cytokin przeciwzapalnych, a także z prezentacją i degradacją antygenów [14–16]. Różne szczepy bakterii w sposób odmienny pobudzają odpowiedź immunologiczną organizmu. Wdrożenie suplementacji preparatami probiotycznymi, które przywracają homeostazę w ekosystemie jelitowym jest skuteczną metodą wydłużenia okresu remisji choroby [17]. Ko i wsp. zaobserwowali istotne zmiany w produkcji cytokin (mysi model) po podaniu myszom szczepów probiotycznych Lactobcillus  (L. rhamnosus, L. acidophilus, L. platanarum), Bifidobacterium (B. brevis, B. longum, B. lactis) oraz Streptococcus (S. thermophilus). Stężenie trzech (IL-6, IL-12, IL-17), spośród siedmiu cytokin prozapalnych charakterystycznych w przebiegu NZCHJ, uległo znacznemu zmniejszeniu na skutek wskazanej suplementacji probiotycznej [18]. Tabela 1. Częstość występowania niedoborów witamin i minerałów w NZCHJ [20]   CHLC [%] WZJG [%] żelazo 39 81 magnez 14–33 + potas 6–20 + cynk + + miedź + + wapń 13 + B12 48 5 kwas foliowy 54 36 B1 + brak danych A 11 brak danych D 75 + C + brak danych   Podsumowanie  Indywidualna modyfikacja mikrobioty jelitowej poprzez preparaty probiotyczne wpływa na poprawę ogólnego stanu zdrowia oraz w sposób istotny przyczynia się do poprawy jakości życia poprzez wydłużenie okresów remisji oraz zmniejszenie częstotliwości rzutów choroby u pacjentów z NZCHJ. Bibliografia: Bartnik W. Wytyczne postępowania w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2: 215–229.  Shanahan I. Inflammatory bowel disease: immunodiagnostic, immunotherapeutics and ecotherapeutics. Gastroenterology 2001; 120: 622–635. Hannauer S.B. Update on the etiology, pathogenesis and diagnosis of ulcerative colitis. Nat. Clin. Pract. Gastroenterology Hepatology 2004; 1: 26–31.  Vind I., Riis L., Jess T. i wsp. Increasing incidences of inflammatory bowel disease and decreasing surgery rates in Copenhagen City and Country 2003-2005:a population based study from the Danish Crohn colitis database. Am. J. Gastroenterology 2006; 101: 1274–1282.  Paradowski L. Błachut K., Kollbek P. Epidemiologia nieswoistych zapaleń jelit, skala problemu. Med. Dypl. 2007; 5: 33–37. Petryszyn P. Ziółkowska J., Paradowski L. Nieswoiste zapalenia jelit w ubezpieczeniu rentowym – przegląd piśmiennictwa. Przegląd Gastroenterologiczny 2008; 3: 237–242. Mokrawiecka A., Małecka-Panas E. Różnicowanie i leczenie nieswoistych chorób zapalnych jelit. Przew. Lekarski 2007; 1: 56–65.  Hebuterne X., Filippi J., Al.-Jaouni R. i wsp. Nutritional consequences and nutrition teraphy in Crohn’s disease. Gastroenterol Clin Biol 2009; 3: 235–44. Hartman C., Eliakim R., Shamir R. Nutritional status and nutritional therapy in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2009; 15: 2570–8.  Gross M. Nutrition in chronic inflammatory bowel diseases. What your patients tolerates is permited MMW. Fortscher Med. 2002; 144: 40–3. Szczeklik A., Choroby wewnętrzne. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Choroba Leśniowskiego-Crohna. Medycyna Praktyczna 2013; 479–487. Szajewska H., Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży. Medycyna Praktyczna 2017; 206–211. Ghishan F.K., Kiela P.R. Advances i the understanding of mineral and bone matabolism in inflammatory bowel diseases. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2011; 300: G191–201. Socha J., Madaliński K., Stolarczyk A. Probiotyki w chorobach przewodu pokarmowego i ich działanie immunomodulujące. Pediatr. Współ. Gastroenterol. Hepatol. Żywienie dziecka, 2000; 3: 137–140. Campieri M. Gionchetti P. Probiotics in inflammatory bowel disease: new insight to pathogenesis or a posibblke therapeutic alternative? Gastroenterology 1999; 116: 1246–1260. Gionchetti P., Rizzello F., Campieri M. Probiotics and antibiotics in inflammatory bowel disease. Curr. Opin. Gasroenterology 2001; 17: 331–335 Grzybowski A., Trafalska E., Grzybowska K. Ekoterapeutyki a nieswoiste zapalenia jelit. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2002; 4: 431–434. Kuśmierska A., Fol M., Właściwości immunomodulujące i terapeutyczne drobnoustrojów probiotycznych. Probl Hig Epidemiol 2014; 95(3): 529–540. Saarela M., Mogensen G., Fonden R. Probiotic bacteria: safety, functional and technologica properties. J Biotechnol 2000; 84(3): 197–215. Sobotka L. Podstawy żywienia klinicznego. Scientifica 2013; 488–489.