Cukrzyca – epidemia XXI wieku

Cukrzyca jest uważana za jeden z najpoważniejszych problemów zdrowotnych we współczesnym świecie. W Polsce na cukrzycę choruje ponad 3 mln osób, z czego ok. 1/4 nie jest świadoma choroby. Liczba chorych wciąż rośnie, co jest związane zarówno z wydłużającym się okresem życia, coraz lepszymi możliwościami leczenia cukrzycy i zapobiegania jej powikłaniom, jak też z trybem życia. Mała aktywność fizyczna i nieprawidłowa dieta prowadzące do nadwagi i otyłości są wskazywane jako główne czynniki ryzyka cukrzycy, przede wszystkim typu 2. Dla częstszego wykrywania cukrzycy ma znaczenie także większa świadomość społeczna wynikająca z edukacji i licznych kampanii prozdrowotnych.

Cukrzyca nieleczona lub leczona nieprawidłowo prowadzi do zaburzeń funkcjonowania wielu narządów, zwłaszcza nerek, oczu, nerwów obwodowych, serca i naczyń krwionośnych.

Objawy, które powinny nas zaniepokoić, to przede wszystkim: wielomocz, wzmożone pragnienie, suchość w ustach, niezamierzona utrata masy ciała, senność i osłabienie, nawracające zakażenia (ropne zmiany skórne, infekcje dróg moczowych i dróg oddechowych), zaburzenia widzenia (widzenie nieostre lub podwójne), bóle kończyn dolnych nasilające się w nocy.

Wyróżnia się cztery rodzaje cukrzycy: typ 1 (8–10% chorych), typ 2 (ok. 90%), cukrzycę o nieznanej etiologii w przebiegu różnych chorób oraz cukrzycę ciążową (hiperglikemia w ciąży). Cukrzyca typu 1 ujawnia się przede wszystkim u dzieci i młodzieży, ale może wystąpić w każdym wieku, nawet w zaawansowanym, i jest spowodowana bezwzględnym niedoborem insuliny na skutek zniszczenia komórek β trzustki w procesie autoimmunologicznym. Cukrzycę o podłożu autoimmunologicznym występującą u osób dorosłych, najczęściej po 30. roku życia, określa się jako LADA (latent autoimmune diabetes of adults). Chorzy na cukrzycę typu LADA zwykle mają prawidłową masę ciała, w ich rodzinach nie występują zachorowania na cukrzycę typu 2, ale często są zachorowania na inne choroby autoimmunologiczne, takie jak celiakia lub nadczynność czy niedoczynność tarczycy.

W diagnostyce, szczególnie w przypadkach wątpliwych lub w celu oceny ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 1 u rodzeństwa i potomstwa osób chorujących na ten typ cukrzycy, oznacza się miano przeciwciał:

• przeciwwyspowe ICA,
• przeciw insulinie IAA,
• przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego anty-GAD,
• przeciw fosfatazom tyrozyny IA-2A.

Obecność jednego lub więcej przeciwciał związanych z cukrzycą świadczy o zwiększonym ryzyku rozwoju cukrzycy typu 1. Im więcej różnych autoprzeciwciał jest wykrywanych, tym większe jest ryzyko rozwoju choroby.

Cukrzyca typu 2, najczęstsza postać cukrzycy, rozwija się powoli i u większości chorych jest skutkiem nadwagi. Bardzo skuteczna w leczeniu tego typu cukrzycy, szczególnie w początkowym okresie choroby, jest modyfikacja stylu życia. Zalecana jest przede wszystkim aktywność fizyczna, np. szybki spacer przez co najmniej 30 minut pięć dni w tygodniu i ograniczenie kaloryczności posiłków. Badania epidemiologiczne potwierdzają, że redukcja masy ciała znacznie spowalnia postęp choroby i wystąpienie groźnych powikłań, np. zawału serca lub udaru 
mózgu.

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego cukrzycę rozpoznaje się wówczas, gdy:

• glikemia przygodna (niezależnie od pory posiłku) wynosi ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) i towarzyszą temu klasyczne objawy kliniczne,
• stężenie glukozy oznaczonej dwukrotnie na czczo w dwa różne dni wynosi ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l), nie muszą występować objawy kliniczne,
• w doustnym teście obciążenia 75 g glukozy stężenie glukozy w 120. minucie testu wynosi ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) i nie muszą być obecne objawy kliniczne.

W 2017 r. PTD uprościło zasady rozpoznawania cukrzycy i jeśli w oznaczeniu przygodnym stężenie glukozy było ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), to dla rozpoznania cukrzycy wystarcza jednorazowe uzyskanie stężenia glukozy na czczo ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) bez objawów klinicznych. Dla stwierdzenia zaburzeń gospodarki węglowodanowej niezbędne jest oznaczanie glikemii w krwi żylnej. Nie należy wykorzystywać w celu rozpoznania cukrzycy oznaczenia poziomu glukozy przy użyciu glukometru. 

U chorych z cukrzycą ważna jest retrospektywna ocena glikemii. Badaniem do tego wykorzystywanym jest hemoglobina glikowana uznana za złoty standard długookresowej kontroli glikemii. Hemoglobina glikowana jest niejednorodnym produktem nieenzymatycznego trwałego połączenia glukozy z hemoglobiną. Znaczenie w monitorowaniu leczenia i prognozowaniu ryzyka powikłań ma przede wszystkim frakcja HbA1c.

W Polsce nie jest zalecane oznaczanie HbA1c w celu rozpoznawania cukrzycy. HbA1c odzwierciedla poziom glikemii na przestrzeni trzech, czterech miesięcy, podczas gdy stężenie glukozy we krwi wykazuje różnice w obrębie jednego dnia i pomiędzy poszczególnymi dniami. HbA1c wskazuje na przewlekłą hiperglikemię, natomiast hiperglikemia stwierdzona poprzez oznaczenie glukozy może być tylko przejściowa, np. po posiłku. U chorych na cukrzycę istnieje związek przyczynowy pomiędzy hiperglikemią, a powikłaniami cukrzycy. Podstawową zasadą każdego leczenia cukrzycy jest jak najwcześniejsze rozpoznanie choroby i uzyskanie optymalnego wyrównania metabolicznego. Jest to jedyny sposób zapobiegania w znacznym stopniu późnym powikłaniom oraz zapewnienia najlepszej jakości życia choremu. 

Oznaczenie HbA1c u pacjentów ze stabilnym przebiegiem choroby powinno być wykonywane przynajmniej raz w roku. U chorych, u których nie uzyskano celów leczenia lub zmodyfikowano leczenie stężenie HbA1c, należy oznaczać raz na trzy miesiące. Wynik badania jest podawany w dwóch wartościach – procentowych oraz w mmol/mol. Obecnie nie obowiązuje jedna wartość HbA1c jako docelowa dla wszystkich chorych, a celem terapii jest uniknięcie hipoglikemii i uzyskanie u wszystkich chorych poziomu glikemii zbliżonego do wartości u osób zdrowych. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne przyjęło w swoich zaleceniach klinicznych wartości docelowe HbA1c: do 7% (53 mmol/mol) jako cel ogólny; do 6,5% (48 mmol/mol) dla chorych z cukrzycą typu 1 i chorych z krótkotrwałą cukrzycą typu 2 (bez rozwiniętych powikłań naczyniowych); 8% (64 mmol/mol) dla osób w starszym wieku z wieloletnią cukrzycą i co najmniej jednym powikłaniem o charakterze makroangiopatii (choroba niedokrwienna serca i/lub zawał mięśnia sercowego, choroba naczyniowa mózgu i/lub udar mózgu, choroba tętnic obwodowych). Wartości 5,7–6,4% (39–46 mmol/mol) mogą występować w stanach przedcukrzycowych.

W celu różnicowania typów cukrzycy wykorzystuje się także badania genetyczne. Można wyróżnić postać monogenową i wielogenową. Postać monogenowa jest konsekwencją rzadkich mutacji w obrębie pojedynczego genu. Do tej grupy zalicza się cukrzycę typu MODY (maturity onset diabetes of the young), występującą u ok. 1–5% chorych. Choroba dziedziczona jest autosomalnie dominująco, to znaczy, że jeżeli któreś z rodziców ma zmutowany gen, to ryzyko zachorowania jego dzieci wynosi 50%. Ta postać cukrzycy często występuje rodzinnie i ujawnia się w kolejnych pokoleniach.

Znane jest obecnie 11 typów MODY, z tego najlepiej poznanych jest sześć rodzajów mutacji dotyczących różnych genów. Uważa się także, że wiele genów odpowiedzialnych za wystąpienie tego typu cukrzycy nadal nie zostało poznanych. W zależności od rodzaju mutującego genu objawy cukrzycy MODY mogą pojawić się u ludzi młodych, tak jak w cukrzycy typu 1, (10.–30. rok życia, a nawet wcześniej). Obserwowane objawy kliniczne mogą być charakterystyczne zarówno dla cukrzycy typu 1, jak i typu 2. Wiek chorego ma istotne znaczenie diagnostyczne. Młody wiek przy niewykrywanych w surowicy autoprzeciwciałach, brak otyłości, cukrzyca w wywiadzie rodzinnym, a także obniżony poziom insuliny i podwyższone stężenie glukozy w surowicy powinny skłaniać do dalszej pogłębionej diagnostyki. 

Ostateczne rozpoznanie można postawić na podstawie badań genetycznych wykonanych zarówno u chorego, jak i najbliższych członków jego rodziny. Prawidłowe rozpoznanie ma kluczowe znaczenie dla dalszej terapii i zmniejszenia ryzyka groźnych dla życia powikłań.

Bibliografia:

1. Wallach J. Interpretacja badań laboratoryjnych, MediPage 2011. 
2. Gajewski P. (red.) Interna Szczeklika – Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna, Kraków 2016.
3. Henrichs H.R. HbA1c – hemoglobina glikowana a cukrzyca. UNI-MED. Verlag AG 2009.
4. Czupryniak L. (red.) Medycyna w praktyce; rozdz. 5 Choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania. Puls Medycyny 2015. 
5. Solnica B. (red.) Diagnostyka laboratoryjna. PZWL 2014.
6. Czupryniak L., Strojek K. Diabetologia 2015. Via Medica, Gdańsk 2015.
7. Marks V., Cantor T. i wsp. Differential diagnosis by laboratory medicine. Springer 2002.
8. Dembińska-Kieć A., Naskalski J.W., Solnica B. Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Edra Urban & Partner, Wrocław 2017.
9. Praca zbiorowa. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Via Medica Diabetologia Praktyczna, 2017, 3, supl. A.