Nieswoiste zapalenia jelit – objawy, diagnostyka i dietoterapia

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna oraz nieokreślone zapalenie okrężnicy należą do grupy nieswoistych zapalnych chorób jelit.

Charakteryzują się długotrwałym przebiegiem i wieloczynnikową patogenezą. Uważa się, że wpływ na rozwój choroby mają czynniki immunologiczne, genetyczne i środowiskowe [1]. Szczególną rolę odgrywają: mikroflora jelitowa, jelitowy układ immunologiczny oraz bariera śluzówkowa [2]. Wzrost zachorowalności na te choroby czynią z nich istotny problem w praktyce klinicznej i gabinetach dietetycznych.

Objawy 

Głównymi objawami potencjalnie wskazującymi na nieswoistą chorobę zapalną jelit są: przewlekłe, nawracające biegunki, występujące przeważnie z domieszką krwi, nudności, bóle brzucha o charakterze nawracającym oraz utrata masy ciała. Ponadto występować mogą stany podgorączkowe lub gorączka, podwyższone stężenie CRP, przyspieszone OB, trombocytoza, leukocytoza, hipoproteinemia. Objawy, takie jak biegunka z krwią oraz niedokrwistość, sugerują wystąpienie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, natomiast bóle brzucha przebiegające z utratą masy ciała wskazują z reguły na chorobę Leśniowskiego-Crohna [3, 4]. 

Przebieg klasyczny wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ma charakter długotrwały, z występującymi ostrymi rzutami i okresami remisji choroby. Stan zapalny zlokalizowany jest najczęściej w esicy i odbytnicy, niekiedy obejmuje też całe jelito grube. W błonie śluzowej i podśluzowej tworzą się płytkie owrzodzenia. Zwykle pierwszym, niepokojącym objawem jest biegunka z domieszką krwi. U pacjentów, u których zmiany zapalne zajmują tylko odbytnicę, może utrzymywać się regularny rytm wypróżnień, a niekiedy występują zaparcia. Stres, sposób odżywiania, zakażenia jelit oraz leki przeciwbólowe (głównie NLPZ) uważane są za czynniki mogące aktywować rzuty choroby.

Choroba Leśniowskiego-Crohna ma również przebieg wieloletni, a okresy remisji występują rzadziej. U ponad 50% pacjentów ma początek skryty, klinicznie przypominający zapalenie wyrostka robaczkowego. Ból brzucha zlokalizowany jest w prawym dolnym kwadrancie, z niekiedy wyczuwalnym w tym miejscu guzem [5]. W przeciwieństwie do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego choroba Leśniowskiego-Crohna, oprócz zmian w jelitach, może również manifestować się zmianami w całym układzie pokarmowym – od jamy ustnej, aż do okolic odbytu. W obrębie ścian jelita tworzą się ziarniniaki. Może dojść do owrzodzeń i szczelinowatych pęknięć, a także ropni okołojelitowych i przetok. Objawy pozajelitowe występują u ponad 50% osób, a najczęstsze z nich to zapalenie stawów, rumień guzowaty oraz zmiany okołoodbytnicze [5, 6].

Szczególnie ważne jest uzupełnienie żelaza, którego niedobory występują najczęściej, oraz wapnia, cynku i selenu, a także witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K).

 

Diagnostyka 

Dobrze zebrany wywiad oraz badanie przedmiotowe wydają się najistotniejsze w diagnozowaniu NZCHJ. W badaniach laboratoryjnych należy określić, czy występują: stan zapalny, niedokrwistość, zaburzenia elektrolitowe. Obecność autoprzeciwciał przeciwko pANCA (ponad 60% chorych z WZJG) oraz przeciwciał przeciwko ASCA (chorzy z CHLC).

Ostateczne rozpoznanie uzyskać można dopiero na podstawie obrazu endoskopowego oraz wyników badania histopatologicznego. Przydatne mogą być również badanie pasażu przewodu jelitowego, USG, rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa i inne [7]. Należy pamiętać, że nie wszystkie schorzenia, które przebiegają ze stanem zapalnym jelit, wskazują na CHLC lub WZJG. Konieczne jest wykluczenie chorób nowotworowych i zakaźnych.

Niedożywienie

Podczas zaostrzeń choroby ponad 75% pacjentów narażonych jest na niedożywienie. Następuje utrata masy, pojawiają się hipoalbuminemia, niedokrwistość, niedobory pierwiastków śladowych i witamin, głównie z grupy B oraz D [8]. Niedożywienie często wynika z jadłowstrętu związanego z bólem, jaki występuje po spożyciu pożywienia oraz z zaburzeniem wchłaniania i stratami składników odżywczych w zmienionym chorobowo odcinku przewodu pokarmowego. Również zwiększony wydatek energetyczny przyczynia się do pogłębienia niedożywienia. Zmiany te są względnie szybko odwracalne, jeżeli pacjent otrzyma odpowiednie leczenie żywieniowe [8, 9].

Dietoterapia 

Leczenie żywieniowe przede wszystkim ma zapobiegać zaostrzeniom procesu chorobowego oraz wydłużać okres remisji. Odpowiednio skomponowana dieta przyczynia się do poprawy stanu zdrowia, a indywidualny plan żywieniowy zmniejsza prawdopodobieństwo częstych nawrotów choroby. Głównym celem jest zapobieganie niedożywieniu, uzupełnienie niedoborów energetycznych, białka, płynów oraz elektrolitów. Bardzo ważna jest eliminacja tych produktów, które mogą nasilać dolegliwości i indukować rzuty [10]. Negatywne objawy najczęściej wywołują: pszenica, nabiał, pomidory, owoce cytrusowe.

W okresach zaostrzeń często występuje wtórna nietolerancja laktozy. Reakcja na dany pokarm u każdego pacjenta może być różna, a ponadto może zmieniać się w czasie trwania choroby [11].

Ogólnymi zasadami żywienia w NZCHJ jest dieta bogatoenergetyczna, bogatobiałkowa, niskobłonnikowa. W przypadku zaostrzenia choroby może nastąpić konieczność zastosowania diety lekkostrawnej, ubogo- lub bezresztkowej. Należy zwrócić uwagę na jakość produktów oraz eliminować te, które mogą być źródłem chorób zakaźnych bądź bakteryjnych. Zalecane jest zwiększenie spożycia kwasów omega-3 powodujących obniżenie stanu zapalnego. Posiłki powinny być spożywane regularnie, w niewielkiej objętości, najlepiej pięć, sześć razy dziennie [12].

Suplementacja 

Ocena stanu odżywienia i występujących niedoborów jest niezwykle istotna w terapii pacjentów z NZCHJ. Szczególnie ważne jest uzupełnienie żelaza, którego niedobory występują najczęściej, oraz wapnia, cynku i selenu, a także witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K).  U pacjentów z zajętym odcinkiem jelita krętego niezbędna jest zwiększona podaż witaminy B12 oraz kwasu foliowego [13].

 

Probiotykoterapia

Skład mikroflory jelitowej odgrywa znaczącą rolę w patogenezie NZCHJ. Szczególnie istotne wydają się szczepy probiotyczne wpływające na układ odpornościowy. Proces ten następuje poprzez proliferację komórek immunokompetentnych, takich jak: komórki NK, limfocyty T i B, makrofagi, znajdujących się w śluzówce jelita oraz poprzez wpływ na zahamowanie adhezji patogennych szczepów wirusów i bakterii do błony śluzowej jelita. Zaburzenie równowagi pomiędzy mikrobiotą fizjologiczną a patogenną wiąże się z wywołaniem reakcji zapalnej. Związane jest to m.in. z czynnością i ilością komórek TH1/TH2 oraz wydzielaniem cytokin przeciwzapalnych, a także z prezentacją i degradacją antygenów [14–16].

Różne szczepy bakterii w sposób odmienny pobudzają odpowiedź immunologiczną organizmu. Wdrożenie suple...