Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wskaźniki stosowane w ocenie niedożywienia pacjentów

Artykuł | 20 stycznia 2019 | NR 3
80

Według Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – ESPEN) niedożywienie definiowane jest jako niewłaściwy stan organizmu wynikający z braku wchłaniania lub niedostatecznej podaży substancji żywieniowych, prowadzący do zmiany składu ciała i upośledzenia funkcji fizycznych i mentalnych oraz wpływający negatywnie na wynik leczenia choroby podstawowej [1]. Podobna definicja niedożywienia została zaproponowana przez World Health Organization (WHO) i brzmi ona następująco: „brak równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem na składniki pokarmowe i energię a podażą, której zaspokojenie pozwala na wzrost, podtrzymanie funkcji życiowych oraz pełnienie określonych funkcji” [2]. Wyróżnia się trzy typy niedożywienia:

  • marasmus – powstający w wyniku przewlekłego głodzenia, prowadzący do kacheksji, np. w przebiegu procesu nowotworowego, chorób przewlekłych, schorzeń neurologicznych i zaburzeń psychicznych,
  • kwashiorkor – niedożywienie białkowo-energetyczne, występujące u chorych początkowo prawidłowo odżywionych, powstające na skutek urazów czy też operacji,
  • mieszany – powstaje w wyniku silnego wyniszczenia organizmu u osób przewlekle chorych z niedożywieniem typu marasmus, po przebytych urazach lub operacji [3, 4].

Istnieje wiele narzędzi pozwalających na ocenę stanu odżywienia pacjentów. Wśród najważniejszych wymienia się pomiary antropometryczne, badania ankietowe, badania laboratoryjne oraz badania fizykalne.

Uzyskane wyniki pozwalają na określenie stanu odżywienia, ryzyka i przyczyn wystąpienia niedożywienia czy też jego stopnia zaawansowania. W przypadku wprowadzonego postępowania żywieniowego umożliwiają także monitorowanie jego skuteczności. W niniejszym artykule skupiono się na przedstawieniu wybranych metod służących ocenie niedożywienia. Należy podkreślić, że żadna z nich, samodzielnie, nie jest złotym standardem do oceny stanu odżywienia [5–7].

Badania antropometryczne i przedmiotowe

Badania antropometryczne stanowią jedne z najtańszych i najłatwiejszych wskaźników wykorzystywanych do oceny stanu odżywienia. Wśród nich wymienia się głównie pomiary:

  • masy ciała,
  • grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym ramienia (triceps skinfold thickness – TSF),
  • obwodu ramienia w połowie jego długości (mid-upper arm muscle circumference – MAC),
  • obwodu łydki (calf circumference – CC),
  • obwodu pasa i bioder.

Należy pamiętać, że parametry, takie jak jak masa ciała czy BMI, mogą być nieobiektywne z powodu np. retencji płynów związanych ze stanem nawodnienia organizmu. Ponadto wskaźnik BMI został skonstruowany głównie z myślą o klasyfikacji otyłości, a jego przydatność w diagnozowaniu niedożywienia jest niewielka, szczególnie jeśli mamy tylko jeden wynik pomiaru, bez porównania wartości do poprzedniego okresu [5, 9, 10]. W przypadku gdy np. następuje ubytek masy ciała na poziomie > 10% w ciągu ostatniego pół roku lub > 5% w ostatnich trzech miesiącach, wskazuje to na ciężkie niedożywienie, które wymaga zastosowania właściwego postępowania żywieniowego [7]. 

Spośród najważniejszych wskaźników oznaczanych we krwi, pomocnych w rozpoznawaniu niedożywienia, wymienia się białka trzewne: albuminy, prealbuminy oraz transferyny.

 

Do oceny zawartości i rozmieszczenia tkanki tłuszczowej oraz masy tkanki mięśniowej stosuje się zwykle metody oparte na bioimpedancji elektrycznej (bioelectrical impedance analysis – BIA). Ze względu na stosunkowo wysokie koszty wykonania rzadko wykorzystuje się dokładniejsze metody, jakimi są niewątpliwie absorpcjometria promieniowania rentgenowskiego (dual-energy X-ray absorptiometry – DEXA), rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging – MRI) i tomografia komputerowa (computed tomography – CT) [11–14].

Pomocne w całościowej ocenie stanu odżywienia pacjenta może być przeprowadzenie badań przedmiotowych, w obrębie których powinno zwrócić się uwagę przede wszystkim na:

  • rogowacenie naskórka,
  • łamliwość paznokci,
  • wypadanie włosów,
  • łojotok,
  • zapalenie dziąseł i języka,
  • próchnicę,
  • obrzęki stawów,
  • wodobrzusze (puchlina brzuszna),
  • bóle mięśniowe,
  • częstoskurcz spoczynkowy [15, 16].

Badania biochemiczne/laboratoryjne

Wśród najważniejszych wskaźników oznaczanych we krwi, pomocnych w rozpoznawaniu niedożywienia, wymienia się białka trzewne: albuminy, prealbuminy oraz transferyny [17].

Albuminy

Albuminy są powszechnie wymienianym markerem stanu odżywienia. Jednakże coraz częściej podważa się ich znaczenie w kontekście związku z niedożywieniem. Istnieje wiele czynników, które mogą mieć wpływ na stężenie tych białek we krwi. Wymienia się tu przede wszystkim nie tylko niską podaż aminokwasów wraz z dietą, lecz także zaburzenia ich dystrybucji wynikające m.in. z przewodnienia organizmu czy też ze zbyt wysokiej podaży krystaloidów. Na rozwój hipoalbuminemii wpływ mogą mieć również zmniejszenie syntezy albumin w przebiegu marskości wątroby czy też występujące oparzenia, nowotwory, przetoki jelitowe oraz nieswoiste zapalenia jelit. Co więcej, wysoka zawartość albumin w przestrzeni wewnątrznaczyniowej, a także możliwość szybkiej mobilizacji ich zasobów zewnątrznaczyniowych powodują, że pomimo pojawiającego się niedożywienia, poziom albumin we krwi jest stabilny. Ponadto albuminy cechują się stosunkowo długim okresem półtrwania (ok. 21 dni). 

Jednocześnie nie zmienia to faktu, że hipoalbuminemia jest zawsze negatywnym czynnikiem rokowniczym. Według niektórych źródeł uważa się, że poziom albumin zmniejsza się dopiero w zaawansowanym stadium niedożywienia. Przyjmuje się, że stężenie albumin na poziomie 3,0–3,5 g/dl 
oznacza niedożywienie lekkie, a 2,4–2,9 g/dl – umiarkowane. Niedożywienie ciężkie stwierdza się przy zawartości albumin poniżej 2,4 g/dl [7, 18–20].

Transferyna

Transferyna jest białkiem odpowiedzialnym za wiązanie i transport żelaza w osoczu krwi. Z uwagi na mniejszą pulę ustrojową transferyny (ok. 5,3 g) oraz krótszy jej okres półtrwania (ok. ośmiu dni), związek ten wydaje się bardziej „czuły”, a zarazem właściwy dla oceny postępujących zmian zachodzących w organizmie, w tym śledzenia rozwoju niedożywienia. Z drugiej strony, podobnie jak w przypadku albumin, wiele innych czynników (np. zmiany stężenia żelaza, stan zapalny, ciąża, antykoncepcja hormonalna, zapalenie wątroby, zespół nerczycowy, niektóre leki – aminoglikozydy, tetracykliny, cefalosporyny) ma wpływ na jej poziom we krwi. Przy stężeniu transferyny na poziomie 134–175 mg/dl określa się niedożywienie lekkie, 117–133 mg/dl – niedożywienie średnie, natomiast przy jej zawartości poniżej 117 mg/dl 
– niedożywienie ciężkie. Uważa się, że stężenie transferyny w surowicy jest bardziej zależne od podaży białka niż od dostarczenia energii, a jej poziom skorelowany jest ze śmiertelnością związaną z postępującym niedożywieniem [7, 8, 21].

Prealbuminy 

Prealbuminy (transtyretyny) stanowią białka wiążące tyroksynę oraz pośredniczące w transporcie witaminy A. W porównaniu do albumin i transferyny charakteryzują się jeszcze krótszym okresem półtrwania (ok. dwóch dni) oraz mniejszą pulą ustrojową (0,2–0,4 g/l), co czyni z nich bardziej rzetelny wskaźnik niedoboru białek trzewnych. Co więcej, ze względu na to, że prealbuminy zbudowane są w dużym stopniu z aminokwasów egzogennych, zmiany w sposobie żywienia znajdują szybsze odzwierciedlenie w ich stężeniu we krwi, w porównaniu do ww. białek. W odróżnieniu od albumin poziom transtyretyny jest niezależny od stanu nawodnienia. Z drugiej strony należy wspomnieć, że stężenie prealbumin może wzrastać na skutek zaburzeń czynności nerek czy też leczenia kortykosteroidami. Z kolei stres fizjologiczny czy też dysfunkcje wątroby mogą przyczyniać się do obniżenia ich zawartości we krwi. Według danych literaturowych niedożywienie lekkie interpretuje się przy stężeniu prealbumin na poziomie 10–17 mg/dl, średnie – 5–9 mg/dl, natomiast ciężkie poniżej 5 mg/dl [7, 11, 22].

Poza trzema powyżej wspomnianymi białkami do oceny stopnia odżywienia stosuje się również takie markery, jak insulinopodobny czynnik wzrostu-1, białko wiążące retinol, fibronektyna.

Insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (IGF-1)

IGF-1 stanowi istotny hormon anaboliczny, wpływający na obniżenie katabolizmu białek, a także hamujący glukoneogenezę i ketogenezę. Jednocześnie zwiększa wykorzystanie glukozy. Marker ten syntetyzowany jest w wielu tkankach organizmu, a na jego wytwarzanie wpływ ma dieta. Zaobserwowano, że niska podaż białka powoduje obniżenie zarówno tego związku, jak i jego nośnika – białka IGFBP-3. IGF charakteryzuje się niewielkim okresem półtrwania, który wynosi ok. dwóch godzin, zaś kompleks IGF-1/IGFBP – ok. 12–15 godzin. Wykazano, że poziom IGF-1 skorelowany jest z bilansem azotowym. W przypadku obniżenia stężenia IGF-1 realimentacja powoduje jego szybką normalizację. Z drugiej strony, również w przypadku IGF-1, wiele czynników ma wpływ na wielkość jego syntezy. Wymienia się tu m.in. uwarunkowania genetyczne, rytm dobowy, zabiegi operacyjne, urazy, niektóre choroby (np. cukrzyca, niedoczynność tarczycy, choroby wątroby). Wydzielony do krwi IGF-1 występuje głównie w postaci związanej (ok. 99% stężenia hormonu). Aby wyniki związane z jego poziomem były wiarygodne, potrzebne jest usunięcie białek transportowych, co jest poważnym ograniczeniem dla stosowania tego markera w codziennej praktyce [6, 23, 24].

Białko wiążące retinol (Retinol Binding Protein – RBP)

Rolą tego białka w organizmie człowieka jest transportowanie witaminy A. Wskaźnik ten cechuje się krótkim okresem półtrwania (12 godzin). Zmiany w podaży białkowo-energetycznej znajdują zatem stosunkowo szybkie odwzorowanie w poziomie tego związku. Ze względu na swoją niską masę cząsteczkową RBP filtrowane jest do moczu pierwotnego, a następnie ulega rozpadowi w cewce bliższej. Dlatego też niewydolność nerek cechująca się obniżoną filtracją kłębuszkową przyczynia się do podwyższenia poziomu RBP w surowicy krwi, niezależnie od stanu odżywienia. Na obniżenie poziomu RBP w znacznym stopniu wpływa uszkodzenie wątroby, powodując jego mniejszą syntezę. Należy jednocześnie podkreślić, że zniszczenie hepatocytów będących rezerwuarem RBP w przebiegu uszkodzeń miąższu wątroby może spowodować przejściowe zwiększenie stężenia tego związku we krwi [6, 20].

Fibronektyna

Zauważono, że stężenie tej glikoproteiny w surowicy krwi jest skorelowane z podażą energetyczno-białkową. Okres jej półtrwania wynosi ok. dwóch dni. Po ok. siedmiu dniach od zmniejszonego spożycia energii i białka jej stężenie we krwi obniża się i pozostaje na niskim, stabilnym poziomie. Zaobserwowano, że do osiągnięcia prawidłowych wartości dochodzi po ok. pięciu dniach od wprowadzenia właściwego żywienia.

Fibronektyna jest syntetyzowana przez wątrobę, komórki śródbłonka oraz makrofagi. Tym samym choroby związane z uszkodzeniem wątroby w mniejszym stopniu oddziałują na poziom tego związku, w porównaniu do wspomnianych wyżej markerów, takich jak: albuminy, prealbuminy czy też RBP. W przypadku fibronektyny na obniżenie jej stężenia (niezależnie od stanu odżywienia) mogą mieć wpływ następujące czynniki: oparzenia, infekcje, wstrząsy [25, 26].

Białko C-reaktywne (CRP)

Choć białko CRP nie jest uznawane za wskaźnik stanu odżywienia, to ze względu na to, iż należy do białek ostrej fazy, może wskazywać na zwiększone zapotrzebowanie białkowo-energetyczne, jednocześnie sygnalizując ryzyko niedożywienia [26]. 

Bilans azotowy

Bilans azotowy to różnica pomiędzy podażą azotu a jego utratą. Ze względu na fakt, że azot w znacznym stopniu (ok. 90–95%) wydalany jest z moczem, jego wydalanie całkowite można oprzeć na wydalaniu nerkowym. W celu określenia ilości mocznika wydalonego wraz z moczem w ciągu 24 godzin wykorzystuje się następujący wzór:

bilans azotowy (g/24 h) = podaż azotu (g) – azot mocznika oznaczony w dobowej zbiórce moczu (g) + 4*

* Liczba „4” określa straty azotu z kałem, poprzez włosy oraz skórę, a także ilość azotu niemocznikowego zawartego w moczu.

Wśród osób zdrowych występuje równowaga pomiędzy syntezą a rozpadem białek ustrojowych, dlatego też bilans azotowy jest równy 0. W przypadku katabolizmu, który może towarzyszyć np. chorobom czy stanom pooperacyjnym, a także w przypadku zbyt niskiej podaży białka bilans azotowy jest ujemny. Tym samym może być on wykorzystywany jako pośredni wskaźnik niedożywienia. Niejednokrotnie wykazano, że uzyskanie dodatniego bilansu azotowego w okresie okołooperacyjnym, wskutek zastosowania właściwego żywienia, wpływa korzystnie na przebieg leczenia [7].

Całkowita liczba limfocytów (CLL)

W przypadku wystąpienia niedożywienia dochodzi do upośledzenia funkcjonowania układu odpornościowego. Pewien obraz stanu odporności organizmu przedstawia analiza całkowitej liczby limfocytów. Określana jest ona immunologicznym markerem stanu odżywienia. Jest obliczana według następującego wzoru:

całkowita liczba limfocytów (CLL) = (% limfocytów × liczba leukocytów) / 100

Dla lekkiego stopnia niedożywienia przyjmuje się wartość 1200–1499 CLL/mm³ krwi obwodowej, a dla średniego – 800–1199 CLL/mm³. Ciężki poziom niedożywienia zakłada się przy zawartości CLL poniżej 800/mm³ [7, 10].

Wskaźnik kreatyninowo-wzrostowy (creatinine height index – CHI)

Wskaźnik ten stosowany jest w celu określenia masy mięśniowej. Wyliczany jest ze wzoru:

CHI (%) = 100 × (kreatynina w moczu [mg/dobę]/kreatynina w moczu zdrowej osoby o tym samym wzroście [mg/dobę])

Przyjmuje się, że deficyt na poziomie 5–15% określany jest jako łagodny, 15–30% jako umiarkowany i powyżej 30% jako ciężki [7, 9].

Wskaźniki służące do oceny stanu odżywienia

Ze względu na to, że żaden z pojedynczych markerów biochemicznych nie jest złotym środkiem w diagnostyce niedożywienia, powstało kilka wskaźników obejmujących różne badane parametry. Poniżej przedstawiono najważniejsze z nich.

Wskaźnik ryzyka niedożywienia(nutritional risk index – NRI)

Wyliczany jest on na podstawie stężenia albumin, a także aktualnej masy ciała pacjenta oraz masy ciała przed zachorowaniem:

NRI = (1,489 × ALB [g/l]) + 41,7 × (aktualna masa ciała/masa ciała przed zachorowaniem)

Dla interpretacji wyników przygotowano następującą skalę: wartości NRI powyżej 100 określają właściwy stan odżywienia. Lekki stopień niedożywienia wskazano przy NRI 97,5–100, średni stopień niedożywienia – 83,5–97,5, a ciężki przy wartościach NRI poniżej 83,5 [27].

Indeks Maastricht

Wskaźnik ten został zaproponowan...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy