MONSTER Rosnąca świadomość, edukacja i pojawiające się w mediach informacje na temat substancji, które dodawane do żywności niekoniecznie służą naszemu zdrowiu, sprawiają, że z każdym rokiem na rynku produktów spożywczych wzrasta grupa świadomych konsumentów. Zdobywana przez nich wiedza przekonuje ich do zadawania sobie trudu szczegółowego czytania etykiet wybieranych produktów oraz dokonywania przemyślanych wyborów zakupowych. Od kilku lat zauważamy również bardzo silny trend polegający na stosowaniu zamienników tradycyjnych produktów na ich zdrowsze i jakościowo lepsze odpowiedniki.  Sytuacja taka występuje również w przypadku jednego z najbardziej znanych kremów do smarowania pieczywa o smaku czekoladowo-orzechowym. Jego skład przeraża dietetyków na całym świecie od lat, ze względu na ogromną ilość dodawanego do kremu białego cukru oraz oleju palmowego. Co mamy zrobić, kiedy nasze dzieci tak bardzo lubią słodkie kremy czekoladowe na kanapce? MONSTER to młoda, polska marka, która stara się, aby jej produkty miały najlepszy jakościowo skład, zachowując oryginalny smak, do jakiego jesteśmy przyzwyczajeni. Tworzone z pasją masła orzechowe oraz daktylowe to 100% natury bez dodatku cukru, laktozy, sztucznych barwników i składników modyfikowanych genetycznie. Aktualnie oferta firmy to masła z orzechów arachidowych w wersji naturalnej lub z dodatkami oraz masła daktylowe z cynamonem lub kakao, które idealnie zastępuje wspomniany wcześniej krem czekoladowy.  Ponadto masło z daktyli jest doskonałym źródłem witamin i minerałów, ma niski indeks glikemiczny i naturalnie dodaje energii.    VIOLIFE Ta grecka firma to europejski pionier w produkcji roślinnych produktów wegańskich, których smak do złudzenia przypomina tradycyjne sery pozyskiwane z mleka zwierzęcego. Oferta jest bardzo szeroka i każdy miłośnik nabiału znajdzie w niej coś dla siebie. Między innymi są dostępne odpowiedniki serów: żółtych, mozzarella, cheddar, pleśniowych oraz do przyrządzania dań na ciepło, np. pizzy, zapiekanek oraz smażenia na grillu. Istotny jest również fakt, że produkty te są całkowicie wolne od alergenów m.in. laktozy, glutenu, soi, i orzechów. Tworzone są bez użycia surowców modyfikowanych genetycznie oraz bez dodawania chemicznych konserwantów.  Nie zawierają cholesterolu, ponieważ w 100% są pochodzenia roślinnego. Odbiorcami tego typu produktów, są głównie osoby na diecie wegańskiej i wegetariańskiej jak również spora grupa pacjentów dietozależnych ze stwierdzoną medycznie nietolerancją pokarmową na laktozę czy gluten.   VIRIDIAN Viridian Nutrition to naturalne suplementy diety cenione zarówno za staranny dobór najwyższej jakości surowców, proces produkcji, jak i za dużą zawartość składników aktywnych. Wegańskie kapsułki suplementów pozbawione są chemicznych wypełniaczy, soli magnezowych kwasów tłuszczowych, substancji przeciwzbrylających, cukru, glutenu oraz sztucznych aromatów i barwników. Oferta producenta to ponad 100 unikalnych w swoim składzie i zastosowaniu suplementów diety, m.in.: ekologiczny olej z pstrąga tęczowego, kora wierzby białej, wegańska witamina D3 oraz wegański kwas omega-3, kwas jabłkowy, betaina HCL z korzeniem goryczki, ekologiczny kwas foliowy. Co ważne, każdego roku firma ta otrzymuje prestiżowe nagrody przyznawane za wyjątkową jakość tworzonych przez siebie produktów, bez testowania ich na zwierzętach oraz szkody dla środowiska naturalnego.  n

Weganizm jest ścisłą dietą roślinną, opartą wyłącznie na produktach pochodzenia roślinnego. Powody, dla których ludzie wybierają weganizm, są różne. Najczęściej są to kwestie etyczne, zdrowotne, związane z ochroną środowiska czy religijne [1]. W badaniu ankietowym przeprowadzonym wśród niemieckich konsumentów aż 89,7% odpowiedziało, że nie spożywa mięsa ze względów etycznych, ponad 69% – ze względów zdrowotnych, a prawie 47% – z uwagi na środowisko [2].  Według Amerykańskiej Akademii Żywienia i Dietetyki odpowiednio zaplanowane diety wegetariańskie (w tym wegańskie), są zdrowe, spełniają zapotrzebowanie żywieniowe na każdym etapie życia (w tym w ciąży i w okresie niemowlęctwa) i mogą zapewniać korzyści zdrowotne podczas zapobiegania i leczenia niektórych chorób [3, 5]. Dieta roślinna związana jest z niższą masą ciała, może przynieść korzyści osobom cierpiącym na cukrzycę typu 2, jest pomocna w normalizacji profilu glikemii i parametrów lipidowych [6–11]. Według badania Adventist Health Study II w porównaniu z osobami spożywającymi mięso laktoowowegetarianie i weganie są w dużo niższym stopniu zagrożeni cukrzycą typu 2. Weganie mieli nawet ponad dwukrotnie niższe ryzyko zachorowania w porównaniu do mięsożerców [11]. Dodatkowo zastosowanie niskotłuszczowej diety wegańskiej – w połączeniu z innymi czynnikami, takimi jak zaprzestanie palenia papierosów i spożywania alkoholu, redukcja stresu, zwiększenie aktywności fizycznej – przyczyniło się do cofnięcia się zmian miażdżycowych [12]. Wydaje się również, że wegetarianie są mniej zagrożeni rozwojem choroby niedokrwiennej serca oraz nadciśnieniem tętniczym krwi [8, 13, 14]. Jednak aby odnieść korzyści zdrowotne ze stosowania diety roślinnej, należy zwrócić większą uwagę na niektóre składniki odżywcze. Poniżej znajduje się ich opis. Dieta roślinna związana jest z niższą masą ciała, może przynieść korzyści osobom cierpiącym na cukrzycę typu 2, jest pomocna w normalizacji profilu glikemii i parametrów lipidowych.    Białko  Weganie zazwyczaj odznaczają się niższym spożyciem białka w porównaniu do osób na diecie mięsnej [15, 16]. Wraz z dietą należy spożywać aminokwasy egzogenne, które rozproszone są w różnych produktach roślinnych. Najwięcej białka znajduje się w roślinach strączkowych (21–25% składu nasion), zawierają one lizynę – aminokwas ograniczający w większości produktów roślinnych [17, 18]. W produktach zbożowych w większej ilości znajduje się natomiast metionina, inny aminokwas egzogenny. Łącząc te grupy produktów w ciągu dnia, dostarcza się jednocześnie kompletu aminokwasów egzogennych. Kiedyś uważano, że trzeba je łączyć w jednym posiłku, obecnie wiadomo, że białko syntetyzuje się z aminokwasów w ciągu 24 godzin [19]. Warto jednak połączyć te grupy, żeby mieć bardziej wartościowy posiłek, np. chleb z pastą z fasoli, gulasz z soczewicy z kaszą itp.    Jeżeli kaloryczność diety jest odpowiednia i znajdują się w niej produkty na bazie nasion strączkowych, nie powinno być niedoborów białka. Ponieważ rośliny strączkowe są głównym źródłem lizyny, bez nich bardzo trudno jest zbilansować dietę wegańską. Nasiona strączkowe nie służą jednak wszystkim, dlatego osoby na diecie wegańskiej, cierpiące na choroby układu pokarmowego (lub inne związane z nietolerancją produktów wzdymających), zawsze powinny być pod kontrolą dietetyka.  Badania z udziałem wegan i wegetarian wskazują na duży deficyt witaminy B12 wśród tej populacji niezależnie od wieku oraz odmiany diety roślinnej.     Tłuszcze Według badań weganie spożywają nieznacznie mniej tłuszczu w porównaniu do mięsożerców [20] – mniej tłuszczów nasyconych oraz więcej wielonienasyconych [20, 21]. Chociaż spożywają więcej tłuszczów wielonienasyconych, to ilość kwasów omega-3, dokozaheksaenowego (DHA) i eikozapentaenowego (EPA), jest niewystarczająca [21, 22]. Jest to zrozumiałe, gdyż głównym źródłem tych tłuszczów są ryby. W diecie roślinnej kwasy omega-3 występują w formie kwasu alfa-linolenowego (ALA) i znajdują się w takich produktach jak olej lniany, olej z lnianki, orzechy włoskie, nasiona lnu, konopi czy chia. ALA w organizmie ulega konwersji do kwasów DHA i EPA, jednak konwersja ta uzależniona jest od wielu czynników (m.in. genów, wieku, pracy enzymów i hormonów) i przez to może być mało wydajna [23, 24]. Najbardziej istotnym czynnikiem osłabiającym konwersję ALA do DHA jest duże spożycie tłuszczów omega-6, które występują w wielu produktach roślinnych (m.in. w olejach: kukurydziany, krokoszowy, słonecznikowy, sojowy, w pestkach słonecznika czy dyni). Dzieje się tak, gdyż obydwa rodzaje kwasów – omega-3 i omega-6 – konwertowane są w organizmie przy udziale tych samych enzymów. Według niektórych danych literaturowych u mężczyzn konwersja ALA do EPA wynosi 0,3–8%, a do DHA < 1–4%, u kobiet natomiast jest bardziej wydajna, ALA do EPA wynosi 21%, do DHA jednak tylko 9% [25–28]. Ponieważ źródłem witaminy B12 są jedynie produkty pochodzenia zwierzęcego, weganie muszą ten składnik dostarczać z suplementów.   Zawartość kwasów omega-3 w organizmie można zbadać na podstawie indeksu omega-3, który wyraża procent całkowitej zawartości kwasów tłuszczowych w erytrocytach. Przyjmuje się, że bezpieczny poziom kwasów omega-3  w erytrocytach jest na poziomie 8% i wyżej, natomiast poniżej 4% stwarza wysokie prawdopodobieństwo niedoborów i zwiększa ryzyko chorób na tle zapalnym [28, 29]. Z badań wiadomo, że chociaż spożycie ALA przez wegan jest dość wysokie (3,4 ± 2,54 g na dzień), to indeks omega-3 wypada nisko (3,7 ± 1,0%) i ogólnie weganie mają niski poziom DHA w erytrocytach [22, 23, 25, 27, 30, 31]. Niedobór kwasów omega-3 zwiększa ryzyko chorób układu krążenia [32], choroby Alzheimera, chorób układu kostno-stawowego, a także depresji i wystąpienia ADHD u dzieci [33]. Wydaje się jednak, że dzieci na diecie wegetariańskiej i wegańskiej nie cierpią na zaburzenia wzroku ani rozwoju umysłowego, a u dorosłych wegetarian i wegan stwierdza się obniżenie ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia [19]. Badanie indeksu omega-3 jest dość kosztowne. Można natomiast zaproponować osobom na diecie wegańskiej, aby każdego dnia spożywali minimum jedną porcję dobrych źródeł omega-3 i ograniczyli spożycie tłuszczów omega-6, aby stosunek tych tłuszczów w diecie nie przekraczał umownego 4–5 : 1.  Dodatkowo, oprócz ALA, warto weganom zaproponować suplementację DHA i EPA na bazie suplementów przygotowanych z oleju mikroalg, które ze względu na dużą zawartość tych tłuszczów w szybki sposób wyrównują niedobory [22, 28].  Witamina B12 (kobalamina) Niedobór lub niski poziom witaminy B12 w organizmie prowadzi do anemii megaloblastycznej, ale również do podwyższonego stężenia homocysteiny i kwasu metylomalonowego we krwi i w moczu. To z kolei skutkuje objawami ze strony układu nerwowego: parestezjami, zmęczeniem, brakiem koncentracji, a nawet paraliżem i ślepotą [34–38]. Badania z udziałem wegan i wegetarian wskazują na duży deficyt witaminy B12 wśród tej populacji niezależnie od wieku oraz odmiany diety roślinnej [34–39]. W dużym brytyjskim badaniu EPIC-Oxford, oceniającym status witaminy B12, z udziałem dużych grup wegetarian, wegan i mięsożerców, wykazano, że niedobór witaminy ma 52% wegan oraz 7% wegetarian [40]. Ponieważ źródłem wita- miny B12 są jedynie produkty pochodzenia zwierzęcego, weganie muszą ten składnik dostarczać sobie z suplementów. Wegetarianie niesuplementujący witaminy B12, również mają jej niski poziom w organizmie [38, 39, 41]. We wspomnianym badaniu EPIC jedynie 4% wegetarian i 19% wegan suplementowało witaminę B12 [40].  Witamina B12 może być magazynowana w wątrobie i przez to objawy niedoboru występują po kilku miesiącach lub latach [42]. Najlepiej jednak suplementację rozpocząć zaraz po zmianie diety. Jest to szczególnie ważne w przypadku kobiet ciężarnych czy małych dzieci [43, 44]. Warto również zauważyć, że z dawki witaminy B12 powyżej 200 µg przyswaja się w ok. 1% [45] Najważniejsze składniki w diecie wegańskiej to: białko, kwasy omega-3, wapń, żelazo, cynk, witamina B12, jod, selen.   Wapń Zapotrzebowanie na wapń dla osób dorosłych wynosi 1000 mg [18]. Najwięcej tego składnika znajduje się w nabiale, dlatego weganie spożywają go mniej w porównaniu do mięsożerców [46]. W badaniu EPIC-Oxford opublikowanym w 2007 r. wykazano, że weganie mają aż o 30% wyższe ryzyko złamań kości w porównaniu do mięsożerców. Jednak po skorygowaniu wyników pod względem spożycia wapnia okazało się, że osoby, które spożywały go w ilości 525 mg lub więcej, nie miały podwyższonego ryzyka złamań. Niestety, jedynie 55% wegan spożywało taką ilość wapnia dziennie [48].  Wyniki badania EPIC-Oxford z 2016 r. wypadły dużo lepiej. Badani spożywali wapń w ilości 839 mg (kobiety) i 862 mg (mężczyźni) na dzień. Znaczącym źródłem tego składnika były produkty wzbogacane w wapń, stanowiące alternatywę dla nabiału (stanowiły 1/3 z puli produktów dostarczających wapnia) [20]. Chociaż wiele produktów roślinnych zawiera wapń, jego przyswajalność ze źródeł roślinnych jest słabsza niż z produktów mlecznych. Najlepsza biodostępność jest z zielonych warzyw – 40–50% (jarmuż, liście musztardowca, bok choy, kapusta włoska, liście rzepy czy rukiew wodna). Biodostępność wapnia z napojów wzbogacanych w wapń jest porównywalna do tej z mleka krowiego i wynosi  ok. 30% [48]. Wapń z takich produktów, jak orzechy, nasiona czy suszone owoce ma niższą biodostępność, rzędu 15–20% [49–51]. Aby wapń przyswajał się z diety, potrzebna jest suplementacja witaminą D, gdyż z pożywienia nie ma możliwości jej uzupełnić. Żelazo W diecie roślinnej jedyną spożywaną formą żelaza jest żelazo niehemowe, którego biodostępność jest niższa od formy hemowej znajdującej się w mięsie [52]. To redukowane jest do formy hemowej w organizmie, a dalej wchłaniane w jelicie [53]. Biodostępność żelaza niehemowego jest zależna od innych czynników z diety: fityniany, polifenole i wapń hamują jego absorpcję, natomiast witamina C i kwas mlekowy z kiszonek ją zwiększają [52, 54, 55, 56]. Z powodu niższej biodostępności żelaza z produktów roślinnych wegetarianom zaleca się o 80% wyższe spożycie tego składnika w porównaniu z zaleceniami dla osób na diecie tradycyjnej [18, 53]. Weganie, chociaż mają wyższe spożycie żelaza w porównaniu do mięsożerców, zapasy tego składnika w organizmie mają niższe [21, 57, 58]. Może to mieć swoje plusy – mniejsze ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 i niektóre choroby niezakaźne [59, 60]. Chociaż wiele produktów roślinnych zawiera wapń, jego przyswajalność ze źródeł roślinnych jest słabsza niż z produktów mlecznych.   Niepokojące mogą być natomiast niedobory żelaza wśród kobiet ciężarnych i małych dzieci [18, 61–63]. Cynk Badania wskazują, że wegetarianie mają nieznacznie niższy status cynku w organizmie i niższe spożycie tego składnika z diety w porównaniu do mięsożerców [64]. Ze względu na niższą biodostępność tego składnika z roślin zaleca się zwiększenie spożycia cynku o 50% [41]. Cynk lepiej przyswaja się z produktów o wyższej zawartości białka i w diecie roślinnej występuje w takich produktach. Są to rośliny strączkowe, orzechy i pestki [65–67]. Dodatkowo, pomocne w poprawieniu przyswajania będą owoce zawierające kwasy cytrynowy i jabłkowy (cytrusy, jabłka), a także produkty fermentowane i na zakwasie (np. chleb na zakwasie) [65]. Biodostępność żelaza niehemowego jest zależna od innych czynników z diety: fityniany, polifenole i wapń hamują jego absorpcję, natomiast witamina C i kwas mlekowy z kiszonek ją zwiększają.   Selen W produktach z różnych obszarów świata selen znajduje się w różnym stężeniu, co zależy od zasobów gleby w ten składnik [68]. W badaniu przeprowadzonym w Niemczech stwierdzono, że weganie i laktoowowegetarianie odznaczają się niższą koncentracją selenu w surowicy [69]. Wśród wegetarian w Polsce brakuje badań, wiadomo jednak, że polskie gleby są ubogie w selen, obniżona jest również jego zawartość w żywności [68]. Rozwiązaniem może okazać się spożycie w małych ilościach produktów bogatych w selen, pochodzących z rejonów zasobnych w ten składnik (Wenezuela, Kolumbia, Peru). Takim produktem mogą być orzechy brazylijskie, wystarczy spożywać kilka sztuk w tygodniu, aby spełnić zapotrzebowanie na ten składnik [70]. Jod Zawartość jodu w żywności zależy od tego, skąd te produkty pochodzą i w jakiej glebie były uprawiane. Dużo jodu zawierają ryby morskie, algi i rośliny rosnące na terenach przy morzach. Produkty rosnące z dala od morza odznaczają się niewielką ilością tego składnika [71]. Głównym produktem będącym źródłem jodu w diecie wegańskiej, tak samo jak w tradycyjnej, jest sól kuchenna jodowana. Znaczącym źródłem jodu mogą być również woda jodowana oraz wodorosty (wakame, kelp i kombu) [72]. Jednak w różnych wodorostach pochodzących z różnych stron świata może być różna rozpiętość w zawartości jodu. Dodatkowo mogą różnić się zawartością tego składnika w zależności od sezonu, głębokości, na której rosły, czy temperatury wody [72]. Niepokojącym czynnikiem są metale ciężkie (arsen, rtęć, kadm, ołów), które wodorosty gromadzą w sobie, jednak wyniki różnych badań wskazują, że gdy spożywa się je w umiarkowanej ilości w ciągu tygodnia, narażenie na zatrucie jest niewielkie [73–74]. Warunkiem uzyskania korzyści zdrowotnych ze stosowania diety wegańskiej jest odpowiednie jej zbilansowanie. Dieta ta może być stosowana również u niemowląt i małych dzieci. Bibliografia: Dinu M., Abbate R., Gensini G.F. Vegetarian, vegan diets and multiple health outcomes : a systematic review with meta-analysis of observational studies, Food Science and Nutrition, 2016, 1549–7852. Janssen M., Busch C., Rodiger M. i wsp.:Motives of consumers following a vegan diet and their attitudes towards animal agriculture. Appetite, 2016, 105: 643–51.  Melina V., Craig W., Levin S. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets. J Acad Nutr Diet., 2016, 116(12), 1970–80.  American Dietetic Association and Dietitians of Canada. Position of the American Dietetic Association and Dietitians of Canada: Vegetarian diets, Can J Diet Pract Res. 2003, 64(2), 62–81.  The British Dietetic Association. British dietitians association – Stance on Veganism, 2016, 2016–7.  Crowe F.L., Appleby P.N., Travis R.C. i wsp. Risk of hospitalization or death from ischemic heart disease among British vegetarians and nonvegetarians: Results from the EPIC-Oxford cohort study1–3, Am J Clin Nutr, 2013, 97(3), 597–603.  Barnard N. D., Cohen J., Jenkins D.J. A. i wsp. A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes, Diabetes Care, 2006, 29(8), 1777–83.  Huang T., Wahlqvist L. Cardiovascular Disease Mortality and Cancer Incidence in Vegetarians: A Meta-Analysis and Systematic Review, Nutrition & metabolism, 2012, 233–40.  Ornish D., Scherwitz L.W., Billings J.H. i wsp. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease, JAMA J Am Med Assoc., 1998, 280(23), 2001–7.  Schindler T.H., Cardenas J., Prior J. O. i wsp. Relationship between increasing body weight, insulin resistance, inflammation, adipocytokine leptin, and coronary circulatory function. J Am Coll Cardiol., 2006, 47(6), 1188–95.  Tonstad S., Butler T., Yan R. i wsp. Type of vegetarian diet, body weight, and prevalence of type 2 diabetes. Diabetes Care, 2009, 32(5), 791–6.  Ornish D., Brown S.E., Billings J.H. i wsp. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease?. The Lifestyle Heart Trial. Lancet, 1990, 336(8708), 129–33.  Appleby P.N., Davey G.K., Key T.J. Hypertension and blood pressure among meat eaters, fish eaters, vegetarians and vegans in EPIC-Oxford. Public Health Nutr., 2002, 5(5), 645–54. Pettersen B.J., Anousheh R., Fan J. i wsp. Vegetarian diets and blood pressure among white subjects: results from the Adventist Health Study-2 (AHS-2). Public Health Nutr., 2012, 15(10), 1909–16.  Elorinne A.L., Alfthan G., Erlund I. i wsp. Food and nutrient intake and nutritional status of Finnish vegans and non-vegetarians. PLOS One., 2016, 11(2), 1–14.  Spencer E.A., Appleby P.N., Davey G.K. i wsp. Diet and body mass index in 38 000 EPIC-Oxford meat-eaters, fish-eaters, vegetarians and vegans. Int J Obes, 2003, 27(6), 728–34.  Gawęcki J. Żywienie człowieka 1 Podstawy nauki o żywieniu. III. Warszawa: PWN; 2010.  Jarosz M. Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja. Instytut Żywności i Żywienia, 2012. Thomas D.T., Erdman K.A., Burke L.M. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics, Dietitians of Canada, and the American College of Sports Medicine: Nutrition and Athletic Performance. J Acad Nutr Diet, 2016, 116(3), 501–28.  Sobiecki J.G., Appleby P.N., Bradbury K.E. i wsp. High compliance with dietary recommendations in a cohort of meat eaters, fish eaters, vegetarians, and vegans: Results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Oxford study. Nutr Res, 2016, 36(5), 464–77.  Całościowe piśmiennictwo dostępne u autora.  

Żelazo jest jednym z najważniejszych składników mineralnych niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Bierze udział w procesie produkcji czerwonych krwinek (erytrocytów) i transporcie tlenu w organizmie. Jednym z okresów życia człowieka, w którym żelazo odgrywa niezmiernie istotną rolę, jest okres niemowlęcy. W czasie pierwszych miesięcy życia dziecko zużywa zapasy żelaza na intensywny wzrost i zwiększenie objętości krążącej krwi. W tym właśnie czasie żelazo odpowiada za prawidłowy rozwój mózgu, tworzenie się w nim sieci i połączeń komórek nerwowych odpowiadających za funkcje poznawcze. Wystąpienie w okresie niemowlęcym niedoboru żelaza może w późniejszym życiu skutkować słabszym rozwojem psychomotorycznym, a także problemami w zachowaniu czy nauce. Ze względu na tak złożoną rolę żelaza zapotrzebowanie na nie jest zmienne i zależy od wieku, płci i stanu organizmu, a w przypadku dzieci najistotniejszym czynnikiem jest zmieniająca się masa ciała. Potrzebujesz więcej wskazówek dotyczących utrzymania prawidłowego poziomu żelaza u dziecka? Nasz artykuł: "Niskie żelazo u dziecka – przyczyny, objawy, leczenie i profilaktyka" jest do Twojej dyspozycji! Niedobór żelaza w diecie kobiety ciężarnej może mieć poważne skutki. Najważniejsze z nich to anemia u matki i dziecka oraz wcześniactwo. Anemia wynikająca z niedoboru żelaza w ciąży zwiększa także ryzyko wystąpienia niskiej masy urodzeniowej u dzieci oraz obniża ich odporność.  Poza anemią u matki również wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, ciąża wielopłodowa, a także utrata krwi w okresie okołoporodowym powodują, że noworodek ma zmniejszone zapasy żelaza już na starcie – są to tzw. grupy ryzyka zagrożone niedoborem żelaza i niedokrwistością [1, 2]. W przypadku dzieci urodzonych o czasie zapasy żelaza wystarczają na okres 4–6 miesięcy, czyli wtedy, gdy zaczyna się wprowadzać do diety dziecka pokarmy uzupełniające. Natomiast w grupach ryzyka zapasy żelaza wystarczają zaledwie na 1–3 miesięcy życia, a jednocześnie niemowlęta te mają znacząco zwiększone zapotrzebowanie na żelazo. Ważne jest, aby odpowiednią suplementacją, dobraną przez lekarza, nie dopuścić do niedoboru.  Na niedobory żelaza narażone są również dzieci szybko rosnące, dzieci ze zmniejszonym łaknieniem, dziewczynki i kobiety z obfitymi miesiączkami, dzieci z nadwagą, kobiety w ciąży, osoby aktywne sportowo (szczególnie biegające kobiety) [3] oraz wegetarianie i weganie.    Suplementować? Suplementacja u kobiety ciężarnej jest bardzo ważna, ponieważ ogranicza ryzyko rozwoju niedokrwistości u mamy i u dziecka. Natomiast grupami ryzyka, które wymagają suplementacji żelazem aż do 12. miesiąca życia, bez względu na to, jakie mają aktualne wyniki badań krwi, są: dzieci urodzone przedwcześnie, dzieci z masą urodzeniową 2000–2500 g, dzieci z ciąż mnogich, dzieci mam z niedokrwistością w czasie ciąży oraz dzieci narażone na straty krwi w okresie okołoporodowym [1, 2]. Dla pozostałych grup osób narażonych na niedobór żelaza zaleca się przeprowadzanie okresowych badań i ewentualną modyfikację diety lub włączenie suplementacji. Ważne dawki Warto pamiętać, że w najbardziej wrażliwych grupach pacjentów, jakimi są niemowlęta i dzieci, żelazo powinno być podawane w ściśle określonych dawkach dostosowanych do masy ciała. Zarówno Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) [4], Europejskie Stowarzyszenie Gastroenterologii Pediatrycznej, Hepatologii i Żywienia (ESPGHAN) [5], jak i Polskie Towarzystwo Neonatologiczne (PTN) [2] rekomendują podaż żelaza w dawkach dostosowanych do masy ciała dziecka, ponieważ nadmiar żelaza jest równie niebezpieczny jak jego niedobór. Rekomendowane dawki to: profilaktycznie – 1–2 mg Fe/kg m.c. dziennie, leczniczo – 4–6 mg Fe/kg m.c. dziennie. U kobiet w ciąży według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego suplementację żelaza doustnymi preparatami w dawce 30 mg dziennie należy prowadzić od pierwszej wizyty (> 8. tygodnia), a w przypadku stwierdzenia niedokrwistości dobowa dawka powinna wynosić 60–120 mg dziennie [6].  Nie przesadzaj z ilością Należy zwrócić uwagę, że żelazo jest pierwiastkiem toksycznym i podawane w nadmiarze może poważnie zaszkodzić. W trakcie terapii może wystąpić podrażnienie błony śluzowej żołądka objawiające się bólem brzucha i wymiotami. Z kolei długotrwałe podawanie żelaza w dawkach przekraczających możliwości organizmu do jego wchłonięcia może wiązać się z powstawaniem wolnych rodników i uszkodzeniami wielu narządów. Ryzyko powstania takiego nadmiaru zwiększa się wskutek podawania dawki niedostosowanej do masy ciała pacjenta lub podawania formy żelaza o niskiej biodostępności, czyli takiej, której wchłanianie w jelicie jest z różnych powodów utrudnione. Aktualnie najbezpieczniejszą formą żelaza na rynku jest żelazo elementarne. Jest to również forma o najwyższej biodostępności i z tych względów jest rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Neonatologiczne w najnowszych Standardach Opieki nad Noworodkiem w Polsce z 2017 r. [2]. Innowacyjne żelazo elementarne Żelazo elementarne to forma czystego żelaza cechująca się parametrami cząsteczki gwarantującymi optymalne wchłanianie [7]. Nie ulega ono przekształceniu w jamie ustnej i nie powoduje przebarwień zębów oraz nieprzyjemnego smaku. Jego przemiana następuje w żołądku, ale odbywa się to w czasie 45–60 min, w sposób łagodny, dzięki czemu żołądek nie jest podrażniany. Tak przekształcone żelazo elementarne ma już formę łatwo przyswajalnych jonów dwuwartościowych. To przekłada się na jego bardzo wysoką biodostępność, szacowaną na poziomie 70% [8, 9] i znacznie skuteczniejsze niż w przypadku innych form żelaza uzupełnianie zapasów [10]. Dodatkowo badania kliniczne dotyczące bezpieczeństwa wskazują, że można go podać nawet 10 razy więcej niż innych form, zanim wystąpią podobne działania niepożądane. Natomiast toksyczne dawki żelaza elementarnego są nawet 100 razy wyższe niż w przypadku innych form, dlatego też ryzyko jego przedawkowania jest znikome [11].  Witaminowe wspomagacze Aby zwiększyć skuteczność suplementacji żelaza warto ją wspomóc witaminami. Szczególną grupą są tzw. witaminy krwiotwórcze, które wspomagają przemiany żelaza i jego efektywne wykorzystanie do produkcji czerwonych krwinek [12]. Należą do nich między innymi: witamina B6 – niezbędna do powstania hemoglobiny; odpowiada za prawidłowe działanie enzymu, który włącza żelazo do hemu; witamina B9, inaczej kwas foliowy – bierze udział w procesach krwiotwórczych i podziałach komórkowych, należy jednak zwrócić uwagę, że zasadne jest przyjmowanie witaminy B9 w jej aktywnej biologicznie formie w postaci 5-metylo-4-hydrofolianu (5-MTHF). Syntetyczny kwas foliowy wymaga bowiem przekształcenia do formy aktywnej za pomocą specjalnego enzymu, którego działanie według badań może być upośledzone u połowy populacji kobiet w Polsce; witamina B12 – reguluje produkcję czerwonych krwinek, a także jest odpowiedzialna za ich dojrzewanie. Bardzo ważne są dawki witamin, zwłaszcza w przypadku wcześniaków [13]. Zarówno PTN [2], jak i ESPGHAN [14], wskazują dzienne zapotrzebowanie wcześniaków na te składniki i zalecają, aby dawki były dostosowane do masy ciała niemowlęcia: witamina B6 – 45–300 µg/kg m.c. dziennie, witamina B9 – 35–100 µg/kg m.c. dziennie, witamina B12 – 0,1–0,77 µg/kg m.c. dziennie. Suplementacja witaminami, jako wsparcie dla wykorzystania żelaza u starszych dzieci i dorosłych, powinna odbywać się z zachowaniem porcji odpowiadających dziennemu zapotrzebowaniu. Laktoferyna warta rozważenia Wsparcia w uzupełnianiu zapasów żelaza może dostarczyć laktoferyna (LF) – białko z rodziny transferyn, które wiąże wolne żelazo w jelicie i wspomaga wchłanianie. Taki mechanizm ma szczególne znaczenie u niemowląt, u których receptory dla LF znajdują się na całej długości jelita cienkiego [15]. Z tego powodu LF obecna w mleku kobiecym jest głównym źródłem żelaza w początkowym okresie życia. U wcześniaków ze względu na niedojrzałość układu pokarmowego oraz tych karmionych mlekiem modyfikowanym podaż LF może okazać się niewystarczająca [16]. U tych dzieci warto rozważyć suplementację laktoferyny, która ma również działanie wspomagające odporność. Bibliografia: Pleskaczyńska A., Dobrzańska A. Profilaktyka niedoboru żelaza u dzieci – standard postępowania. Standardy Medyczne/Pediatria 2011, 8: 100–106. Polskie Towarzystwo Neonatologiczne. Standardy Opieki Medycznej nad Noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego – wydanie II, Warszawa 2017. Deldicque L., Francaux M. Recommendations for healthy nutrition in female endurance runners: an update. Frontiers inn Nutrition 2015, 2: 17. Baker R.D., Greer F.R., The Committee On Nutrition. Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0-3 Years of Age). Pediatrics 2010, 126: 1040–1050. Domellof M., Braegger C., Campoy C. i wsp. Iron Requirements of Infants and Toddlers. Journal Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2014, 58: 119–129. Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących. Ginekologia Polska 2014, 5: 395–399. Hu B. A study on elemental irons and iron compounds for food fortification. 18th International Congress of Nutrition, Nutrition Safari for Innovative Solutions, 19–23.09.2005, Durban, South Africa. Sacks P.V.,  Houchin D.N. Comparative bioavailability of elemental iron powders for repair of iron deficiency anemia in rats. Studies of efficacy and toxicity of carbonyl iron. The American Journal of Clinical Nutrition 1978, 31: 566–573.  Patil S.S., Khanwelkar C.C., Patil S.K. Conventional and newer oral iron preparations. International Journal Medical and Pharmaceutical Sciences 2012, 2(3): 16–22. Farias I.L.G., Colpo E., Botton S.R. i wsp. Carbonyl iron reduces anemia and improves effectiveness of treatment in under six-year-old children. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia 2009, 31(3): 125–131. Gordeuk V.R., Brittenham G.M., Hughes M. I wsp. High-dose carbonyl iron deficiency anemia: a randomized double-blind study. The American Journal of Clinical Nutrition 1987, 46: 1029–1034. Gołębiowska-Staroszczyk S., Matysiak M. Rola witamin w procesie erytropoezy. Standardy Medyczne/Pediatria 2011, 8: 938–946. Koletzko B. (red.). Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines. S Karger AG 2014. Agostoni C., Buoncore G., Carnielli V.P. i wsp. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2010, 50: 1–9. Artym J. Laktoferyna – strażnik procesów przyswajania żelaza. Postępy Biologii Komórki 2015, 42(2): 283–308. Lauterbach R., Kamińska E., Michalski P. i wsp. Laktoferyna – glikoproteina o dużym potencjale terapeutycznym. Developmental Period Medicine 2016, 20(2): 118–125.

Prozdrowotne bakterie nie są „wynalazkiem” współczesnego przemysłu farmaceutycznego i stosowane były z powodzeniem już w czasach starożytnych. W źródłach podaje się, że już w 96 r. p.n.e. zalecano spożywanie fermentowanych napojów mlecznych w dolegliwościach trawiennych czy u osób wracających do zdrowia, w trakcie rekonwalescencji. Na przełomie kolejnych lat koncepcje dotyczące stosowania żywych kultur bakteryjnych ewoluowały i zmieniały się. Odkrycie i powszechne wdrożenie antybiotyków doprowadziło do przejściowego spadku zainteresowania teorią probiotykoterapii. Aktualnie obserwujemy intensywny powrót do idei probiotykoterapii, zarówno w aspekcie profilaktyki, jak i wspomagania leczenia. Coraz większa liczba badań naukowych wskazuje na celowość ich stosowania w szeregu jednostek  chorobowych.  Probiotyki to żywe szczepy bakterii, które podane w odpowiedniej ilości wywierają korzystny efekt zdrowotny na organizm gospodarza. Na uwagę zasługuje jednak fakt, iż immunostymulujące właściwości mają również powstające w toku przemian bakteryjnych metabolity mikroorganizmów probiotycznych czy też martwe szczepy bądź wyizolowane DNA bakteryjne.  W celu osiągnięcia określonego efektu klinicznego, czyli poprawy stanu zdrowia, w konkretnych jednostkach chorobowych zastosować należy ściśle określony szczep/ /szczepy bakterii probiotycznych. Należy bowiem zaznaczyć, iż właściwości danego probiotyku są szczepozależne i pozytywnych cech jednego drobnoustroju nie można przypisywać innemu, nawet blisko spokrewnionemu. Precyzyjne zdefiniowanie właściwości szczepu jest zatem najistotniejszą cechą probiotyku, a wymagania stawiane szczepom probiotycznym są bardzo wysokie. Spośród funkcjonalnych cech, jakimi powinien się on charakteryzować, należy wymienić: ludzkie pochodzenie (szczepy bakterii pochodzące z ludzkiego przewodu pokarmowego), ściśle określona przynależność taksonomiczna (dokładne określenie gatunku i rodzaju bakterii), brak patogennego, negatywnego wpływu na organizm, odporność na działanie soku żołądkowego i enzymów trawiennych,  zdolność adhezji do nabłonka jelitowego i konkurencja o miejsca receptorowe z drobnoustrojami patogennymi, zdolność do produkcji substancji o charakterze przeciwdrobnoustrojowym (np. bakteriocyny), a tym samym antagonizm względem patogenów, potwierdzony odpowiednimi badaniami klinicznymi korzystny efekt zdrowotny [1–6]. Ciekawą i mniej dotychczas poznaną właściwością probiotyku jest potencjalna zdolność do wspomagania redukcji masy ciała.   Należy zaznaczyć, iż nie tylko właściwości szczepu czy określenie wspomnianej przynależności taksonomicznej mają znaczenie dla efektu probiotykoterapii. Istotna jest również odpowiednio wysoka liczebność bakterii w stosowanym preparacie. O jakości danego probiotyku świadczy w znacznej mierze liczba badań klinicznych przeprowadzonych z jego udziałem, w aspekcie różnych jednostek chorobowych.    Bez wątpienia jednym z najlepiej przebadanych szczepów probiotycznych na świecie jest Lactobacillus rhamnosus GG ATCC 53103 (GG), zwany także „probiotycznym mercedesem”. Ta Gram-dodatnia bakteria wyizolowana została w 1983 r., a swoją nazwę zawdzięcza dwóm odkrywcom – Gorbachowi i Goldinowi. Opisywany szczep bakteryjny spełnia wszystkie wymagania stawiane probiotykom, a ponadto jest mikroorganizmem najlepiej jak dotąd sprawdzonym. Szczep LGG ma niemal 800 badań, w tym cechujące się najwyższą wiarygodnością badania kliniczne z randomizacją i kontrolą placebo. Udokumentowano działanie opisywanego szczepu w licznych jednostkach chorobowych, zarówno profilaktyczne, jak i wspomagające leczenie, takie jak: skracanie czasu trwania biegunki (infekcyjne, poantybiotykowe, szpitalne, podróżne), profilaktyka występowania i redukcja nasilenia atopowego zapalenia skóry (AZS), zmniejszenie częstości nawracających infekcji czy profilaktyka próchnicy i wielu innych. Co więcej, obiecujące wyniki otrzymano również u niemowląt z krwawieniami z przewodu pokarmowego, w redukcji powikłań żywienia enteralnego, nieswoistych zapaleniach jelit i chorobie wrzodowej czy enteropatii tropikalnej [7–14]. Szczep LGG ma niemal 800 badań, w tym cechujące się najwyższą wiarygodnością badania kliniczne z randomizacją i kontrolą placebo.   Biegunki infekcyjne i towarzyszące antybiotykoterapii Bez wątpienia najlepiej udokumentowaną właściwością LGG jest skuteczność szczepu w zapobieganiu i skracaniu czasu trwania biegunek. Występowanie biegunki jest najczęściej wynikiem zakażenia i kolonizacji przewodu pokarmowego przez patogenne drobnoustroje pochodzenia zewnętrznego, choć niekiedy zdarza się, iż główną przyczyną biegunki stają się bakterie naturalnie zasiedlające przewód pokarmowy. Biegunka infekcyjna należy do jednych z najczęstszych dolegliwości wieku dziecięcego. Postępowanie terapeutyczne w biegunce dziecięcej nadal jest udoskonalane, w związku z czym od wielu lat powszechnie stosowane są również probiotyki (m.in. LGG). Jak wykazały badania, profilaktyczna podaż szczepu LGG redukuje ryzyko wystąpienia biegunki infekcyjnej u dzieci, a w razie wystąpienia biegunki skraca średni czas jej trwania. Korzystnych efektów można spodziewać się również u pacjentów w trakcie trwania biegunki, gdzie suplementacja opisywanym szczepem przyczynia się do istotnej redukcji liczby wypróżnień na dobę. Odmianą biegunki infekcyjnej jest również biegunka podróżnych, spowodowana zazwyczaj narażeniem na kontakt z drobnoustrojami występującymi w krajach o niższym stopniu higieny, które kolonizując przewód pokarmowy, przyczyniają się do wystąpienia biegunki. Jak dowiodły przeprowadzone metaanalizy, zastosowanie szczepu Lactobacillus rhamnosus GG zmniejszało ryzyko wystąpienia biegunki u 8% podróżujących pacjentów. Warto jednak zaznaczyć, iż najszerzej zastosowanie LGG udokumentowano w profilaktyce i leczeniu biegunki poantybiotykowej. Ten rodzaj biegunki dotyczy nawet 40% pacjentów przyjmujących antybiotyki i manifestuje się zarówno poprzez krótkie epizody biegunkowe, jak i wyniszczające odwodnienia wynikające z zakażenia toksynotwórczego Clostridium difficile. Jedna z przeprowadzonych metaanaliz, gdzie pod uwagę brano wyniki aż 34 randomizowanych, kontrolowanych placebo badań klinicznych z podwójnie ślepą próbą, wykazała, iż zastosowanie probiotyków w istotny statystycznie sposób zmniejsza ryzyko wystąpienia biegunki poantybiotykowej (nawet o 52%). Jak dodatkowo zaobserwowano, zastosowanie LGG zmniejszyło również częstość występowania nudności, wymiotów i bólów brzucha u pacjentów w trakcie prowadzenia terapii eradykacyjnej Helicobacter pylorii [15–27].    Choroby alergiczne i atopowe Atopowe zapalenie skóry to jeden z najczęstszych problemów dermatologicznych i alergicznych wieku dziecięcego. Szacuje się, iż w Polsce problem ten dotyczyć może nawet co piątego dziecka, nierzadko występując również u pacjentów w wieku dorosłym. Badania naukowe wskazują na celowość zastosowania szczepu LGG w leczeniu i profilaktyce opisywanej choroby. Isolauri i wsp. w dwóch randomizowanych badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą wykazali, że podawanie niemowlętom z atopowym zapaleniem skóry szczepów Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) oraz Bifidobacterium lactis Bb-12 zmniejsza nasilenie i rozległość objawów atopii. W innej z kolei analizie kobietom ciężarnym z obciążonym rodzinnie wywiadem atopowym na 2–4 tygodnie przed terminem porodu oraz ich potomstwu do szóstego miesiąca życia podawano LGG, uzyskując istotnie niższe występowanie wyprysku atopowego w drugim, czwartym i siódmym roku życia dziecka, w porównaniu z grupą otrzymującą placebo [28–30]. Nawracające infekcje Celowe jest również stosowanie Lactobacillus rhamnosus GG u pacjentów z nawracającymi infekcjami układu oddechowego. Ocena skuteczności działania szczepu LGG w redukcji częstości nawracających infekcji przeprowadzona zastała na 280 dzieciach uczęszczających do żłobka i przedszkola. Wykazano, że ryzyko zachorowania na infekcje górnych dróg oddechowych u dzieci otrzymujących probiotyk było niższe aż o 34% w porównaniu do grupy maluchów, u których nie wprowadzono suplementacji probiotycznej. Ponadto udokumentowano zmniejszenie liczby występowania infekcji górnych dróg oddechowych trwających dłużej niż trzy dni aż o 43% [31].  Bez wątpienia najlepiej udokumentowaną właściwością LGG jest skuteczność szczepu w zapobieganiu i skracaniu czasu trwania biegunek.   Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego  Pozytywny efekt suplementacji szczepem LGG zaobserwowano również u pacjentów z czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego (zespół jelita nadwrażliwego – IBS). W randomizowanych badaniach z placebo, w których porównywano nasilenie bólu brzucha u 141 dzieci, przyjmowanie szczepu LGG spowodowało statystycznie istotne zmniejszenie częstości i natężenia odczuwanych dolegliwości. Przeprowadzona metaanaliza potwierdziła również, iż stosowanie powyższego szczepu u dzieci cierpiących na czynnościowe bóle brzucha rokuje większe szanse na zniwelowanie dolegliwości lub zmniejszenie ich odczuwania niż w przypadku osób przyjmujących placebo. Badacze polscy (Gawrońska i wsp.) również oceniali skuteczność szczepu LGG w leczeniu czynnościowych bólów brzucha u dzieci. Do badania włączono 104 dzieci z dyspepsją czynnościową lub zespołem jelita drażliwego. W całej grupie badanej odnotowano korzystny efekt działania probiotyku, w porównaniu z grupą kontrolną [32–37].  Ze względu na wielokierunkowość działania probiotyków, a także doniesienia dotyczące szerokiego zakresu działania przeciwbakteryjnego omawianego szczepu, przeprowadzono badanie oceniające wpływ długotrwałego stosowania LGG jako dodatku do mleka na ryzyko rozwoju próchnicy u dzieci. W badaniu brało udział blisko 600 uczestników w wieku 1–6 lat. Dzieci przez pięć dni w tygodniu otrzymywali preparaty zawierające Latobacillus rhamnosus GG lub placebo przez siedem miesięcy. Wykazano istotnie mniejszą częstość występowania próchnicy oraz niższą liczbę bakterii Streptococcus w jamie ustnej dzieci otrzymujących LGG, w porównaniu z placebo.  Korzystne efekty odnotowano również w zakresie wpływu LGG na rozwój niemowląt. W jednym z badań analizowano, jak mieszanki dla niemowląt z dodatkiem probiotyku wpływają na rozwój dzieci w ciągu pierwszego półrocza życia. Wykazano lepszy wzrost i rozwój dzieci karmionych mieszankami z dodatkiem probiotyku oraz większą częstość wypróżnień w tej grupie pacjentów. Ciekawą i mniej dotychczas poznaną właściwością probiotyku jest potencjalna zdolność do wspomagania redukcji masy ciała. Efekt ten oparty jest najprawdopodobniej na zmniejszaniu akumulacji tłuszczu w organizmie i poprawie wrażliwości tkanek na insulinę [38–40].  Probiotykoterapia ze względu na coraz większą liczbą badań potwierdzających jej korzystne działanie staje się coraz popularniejszym i z pewnością zdrowym nurtem współczesnej medycyny. Warto jednak w sposób szczególny zwrócić uwagę na właściwości poszczególnych szczepów probiotycznych. Jak potwierdzają badania, Lactobacillus rhamnosus GG jest szczepem o najbogatszej dokumentacji w postaci badań klinicznych, o doskonałej skuteczności w wielu jednostkach chorobowych i wysokim profilu bezpieczeństwa.  Należy pamiętać, iż każdorazowy wybór probiotyku powinien być poprzedzony wnikliwą analizą badań na nim przeprowadzonych tak, aby uzyskać pożądane efekty zdrowotne. Bibliografia: Szajewska H. Probiotyki w gastroenterologii — aktualny stan wiedzy (2015). Gastroenterologia Kliniczna 2015, tom 7, nr 1, 20–26. Szajewska H. Praktyczne zastosowanie probiotyków. Gastroenterologia Kliniczna 2014; 6: 16−23. Nowak A. , Śliżewska K., Libudzisz Z., Socha J. Probiotyki – efekty zdrowotne. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość 2010; 4 (71), 20–36. Radwan P., Skrzydło Radomańska B. Rola mikroflory jelitowej w zdrowiu i chorobie. Gastroenterologia Praktyczna 2013; 2. Metchnikoff E. The prolongation of life. Optimistic studies, Wiliam Heinemann, London 1907. Brudziński J. O występowaniu Bac. proteus vulgaris w stolcach niemowląt; próba leczenia przez podawanie hodowli bakteryjnych, Przegl Lek 1889; 48, 651–3. Cukrowska B. Mikrobiotyczna teoria rozwoju alergii – rola mikroflory jelitowej w aktywacji procesów przeciwalergicznych. Postępy neonatologii 2008; 1(12). Mazmanian S.K., Liu C.H., Tzianabos A.O., Kasper D.L. An imunomodulatory molecule of symbiotic bacteria directs maturation of the host immune system. Cell 2005; 122(1): 107–118. Cukrowska B. The role of the intestinal microflora in the development of allergies: the modulation of the immune system by probiotics. Ann Diag Paediatr Pathol 2002; 6: 89-96. Tlaskalova-Hogenova H., Stepankova R., Hudcovic T. i wsp. Commensal bacteria (normal microflora), mucosal immunity and chronic inflammatory and autoimmune diseases. Immunol Lett 2004; 93: 97–108 Cukrowska B., Czarnowska E. Wpływ probiotyków na układ immunologiczny. Zakażenia 2006, 6: 2–6. Dunne C., O’Mahony L., Murphy E. In vitro selection criteria for probiotic bacteria of human origin: correlation with in vivo findings. Am. J. Clin. Nutr. 2001; 73(suppl), 386–92S. Fric P. Probiotics and prebiotics – renaissance of a therapeutic principle. CEJ Med. 2007; 2, 237–270. Kelly D., Conway S., Aminov R. Commensal gut bacteria: mechanisms of immune modulation.Trends Immunol. 2005; 26(6): 326–333. Szajewska H., Skórka A., Ruszczyński M., Gieruszczak-Białek D. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 871–881.  Szajewska H. Lactobacillus rhamnosus GG w chorobach biegunkowych: przegląd badań z randomizacją. Zakażenia 2007; 7: 53–54, 56–58.  Rautanen T., Isolauri E., Salo E., Vesikari T. Management of acute diarrhoea with low osmolarity oral rehydration solutions and Lactobacillus strain GG. Arch Dis Child 1998; 79: 157–160.  Pant A.R., Graham S.M., Allen S.J., Harikul S., Sabchareon A., Cuevas L. i wsp. Lactobacillus GG and acute diarrhoea in young children in the tropics. J Trop Pediatr 1996; 42: 162–165.  Basu S., Chatterjee M., Ganguly S., Chandra P.K. Effect of Lactobacillus rhamnosus GG in persistent diarrhea in Indian children: a randomized controlled trial. J Clin Gastroenterol 2007; 41: 756–760.  Vesterlund S., Karp M., Salminen S., Ouwehand A.C. Staphylococcus aureus adheres to human intestinal mucus but can be di- splaced by certain lactic acid bacteria. Microbiology 2006; 152: 1819–1826.  Pultz N.J., Vesterlund S., Ouwehand A.C., Donskey C.J. Adhesion of vancomycin-resistant enterococcus to human intestinal mucus. Curr Microbiol 2006; 52: 221–224.  Fayol-Messaoudi D., Berger C.N., Coconnier-Polter M.H., Liévin Le Moal V., Servin A.L. pH-, Lactic acid-, and non-lactic acid-dependent activities of probiotic Lactobacilli against Salmonella enterica Serovar Typhimurium. Appl Environ Microbiol 2005; 71: 6008–6013.  Sazawal S., Hiremath G., Dhingra U., Malik P., Deb S., Black R.E. Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhoea: a meta-analysis of masked, randomised, placebo-controlled trials. Lancet Infect Dis 2006; 6: 374–382.  Oksanen P.J., Salminen S., Saxelin M., Hämäläinen P., Ihantola-Vormisto A., Muurasniemi-Isoviita L. i wsp. Prevention of travellers’ diarrhoea by Lactobacillus GG. Ann Med 1990; 22: 53–56.  Hawrelak J.A., Whitten D.L., Myers S.P. Is Lactobacillus rhamnosus GG effective in preventing the onset of antibiotic-associated diarrhoea: a systematic review. Digestion 2005; 72: 51–56.  McFarland L.V. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2006; 101: 812–822.  Armuzzi A., Cremonini F., Bartolozzi F., Canducci F., Candelli M., Ojetti V. i wsp. The effect of oral administration of Lactobacillus GG on antibiotic-associated gastrointestinal side-effects during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 163–169.  Kotowska M., Albrecht P., Lactobacillus rhamnosus GG w świetle badań klinicznych, Forum Zakażeń 2014; 5(2), 111−119. Isolauri E., Arvola T., Sutas Y., Moilanen E. i wsp. Probiotics in the management of atopic eczema. Clin. Exp. Allergy, 2000; 30, 1604–1610.  Kalliomäki M., Salminen S., Poussa T., Isolauri E. Probiotics during the first 7 years of life: a cumulative risk reduction of eczema in a randomized, placebo-controlled trial. J. Allergy Clin. Immunol., 2007; 119, 1019–1021. Hojsak I., Snovak N. et al. Lactobacillus GG in the prevention of gastrointestinal and respiratory tract infetions In children who attend Day care center: a randomized, double blind, placebo-controlled trial, Clin Nutr. 2010; 29(3), 3126. Gawrońska A., Dziechciarz P., Horvath A., Szajewska H. A randomized double-blind placebo-controlled trial of Lactobacillus GG for abdominal pain disorders in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 177–184.  Bausserman M., Michail S. The use of Lactobacillus GG in irritable bowel syndrome in children: a double-blind randomized control trial. J Pediatr 2005; 147: 197–201.  Kajander K., Hatakka K., Poussa T., Färkkilä M., Korpela R. A probiotic mixture alleviates symptoms in irritable bowel syndrome patients: a controlled 6-month intervention. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 387–394.  O’Sullivan M.A., O’Morain C.A. Bacterial supplementation in the irritable bowel syndrome. A randomised double-blind placebo-controlled crossover study. Dig Liver Dis 2000; 32: 294–301.  Hongisto S.M., Paajanen L., Saxelin M., Korpela R. A combination of fibre-rich rye bread and yoghurt containing Lactobacillus GG improves bowel function in women with self-reported constipation. Eur J Clin Nutr 2006; 60: 319–324.  Banaszkiewicz A., Szajewska H. Infectiveness of Lactobacillus GG as an adjunct to lactulose for the treatment of constipation in children: a double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Pediatr 2005; 146: 364–369.  Näse L., Hatakka K., Savilahti E., Saxelin M., Pönkä A., Poussa T. i wsp. Effect of long-term consumption of a probiotic bacterium, Lactobacillus rhamnosus GG, in milk on dental caries and caries risk in children. Caries Res 2001; 35: 412–420. Galpin L., Manary M.J., Fleming K., Ou C.N., Ashorn P., Shulman R.J. Effect of Lactobacillus GG on intestinal integrity in Malawian children at risk of tropical enteropathy. Am J Clin Nutr 2005; 82: 1040–1045.  Vendt N., Grünberg H., Tuure T., Malminiemi O., Wuolijoki E., Tillmann V. i wsp. Growth during the first 6 months of life in infants using formula enriched with Lactobacillus rhamnosus GG: double-blind, randomized trial. J Hum Nutr Diet 2006; 19: 51–58.

Od momentu odkrycia penicyliny przez Aleksandra Flaminga w 1928 r. ludzkość zyskała wysoce skuteczne narzędzie walki z bakteriami chorobotwórczymi wywołującymi choroby zakaźne. Nie ulega wątpliwości, iż był to krok przełomowy, prowadzący do istotnego spadku śmiertelności z powodu zakażeń i w konsekwencji wydłużenia długości życia. Niestety już kilkadziesiąt lat od wprowadzenia antybiotyków do powszechnego wykorzystania w medycynie stało się jasne, iż terapia ta generować może także wiele działań niepożądanych. 

Kolagen jest białkiem strukturalnym, spotykanym wyłącznie u wielokomórkowych organizmów zwierzęcych, a zatem także u ludzi, wytwarzanym przez fibroblasty obecne w tkance łącznej. Wpływa na szereg ważnych funkcji, m. in. warunkuje prawidłową budowę tkanki chrzęstnej w stawach, wzmacnia naczynia krwionośne, zapewnia elastyczność skóry bądź pomaga kościom wytrzymać większe obciążenia. Dostępne na rynku suplementy kolagenowe mają – według zapewnień producentów – poprawić strukturę i funkcjonowanie stawów, a także jakość skóry. Czy tak jest w rzeczywistości? Można powiedzieć, że kolagen ma dobrą prasę. Wpisując to hasło do bazy medycznej PubMed, stwierdza się stały wzrost liczby publikacji z tego obszaru, od ok. 1000 rocznie w latach 70. ubiegłego wieku do prawie 9000 rocznie w ostatnich latach. Odpowiednio liczba prac naukowych dotyczących suplementacji kolagenem ustabilizowała się w ostatnich latach i wynosi ok. 100 rocznie. Biochemicy wyróżniają aż 29 typów kolagenu [1], przy czym każdy z nich, kodowany przez inne geny, dominuje w odpowiednich tkankach lub strukturach organizmu. Kolagen zaliczany jest do tzw. substancji lub macierzy (matrix) pozakomórkowej i tworzy tkankę łączną, która pełni wiele różnorodnych funkcji. Występuje m.in. w kościach, zębach, chrząstce, więzadłach, powięziach, skórze i innych obszarach ciała narażonych na oddziaływanie ogromnych sił lub przeciążeń, stanowiąc ok. 30% (od 25 do 35%) białka organizmu. Jako białko podlega tym samym regułom biologicznym, jak inne proteiny, a zatem składa się z aminokwasów, powstaje w procesie biosyntezy i bazuje na zapisie budowy zdeponowanym w DNA. Nie dziwi zatem, że znany jest szereg mutacji genetycznych prowadzących do wytworzenia nieprawidłowego białka i typowych schorzeń, chociażby wrodzonej łamliwości kości lub wielu typów zespołu Ehlersa-Danlosa.  Wszystkie typy kolagenu wykazują charakterystyczną strukturę potrójnej helisy. Potrójnej, bowiem trzy łańcuchy polipeptydowe, tzw. łańcuchy alfa, każdy skręcony w lewoskrętną helisę budują prawoskrętną superhelisę, której struktura nadaje cząsteczce kolagenu zarówno sprężystość, giętkość jak i bardzo ograniczoną rozciągliwość, a ponadto zapobiega działaniu nieswoistych enzymów proteolitycznych. Taka cząsteczka przypomina trójżyłową linę, tyle że o średnicy ok. 1,5 nm i długości 0,3 μm, stanowiąc zarazem podstawową jednostkę strukturalną, zwaną tropokolagenem. Z reguły włókna kolagenowe tworzą wiązania poprzeczne wewnątrz oraz pomiędzy sąsiednimi strukturami trójhelikalnymi. Warto dodać, że wewnątrzkomórkowa forma kolagenu nosi nazwę prokolagenu i wyposażona jest na końcach w specjalne zabezpieczenia (mostki dwusiarczkowe), uniemożliwiające wbudowanie tego białka do włókna kolagenowego wewnątrz komórki. Kolagen potrzebny jest poza komórką i dlatego też przemiana prokolagenu zachodzi w przestrzeni pozakomórkowej.  Kolagen jest też przykładem modyfikacji białka poprzez przyłączenie grup innych od tych, które spotykane są w aminokwasach. W tym przypadku wbudowana w cząsteczkę prolina musi w wielu miejscach zostać enzymatycznie hydrolizowana do hydroksyproliny, innymi słowy przyłącza grupy hydroksylowe, stabilizując włókna nowo zsyntetyzowanego kolagenu. W przeciwnym razie wszystkie struktury zbudowane z kolagenu pozbawione zostaną wymaganej stabilności. Do tej reakcji wymagana jest witamina C (kwas L-askorbinowy), stąd jej brak skutkuje szkorbutem. Związek pomiędzy jakością kolagenu a witaminą C opisano dopiero w 1747 r. Od tego czasu marynarze Brytyjskiej Marynarki Królewskiej otrzymywali porcję limonek podczas długich rejsów. Kolagen ma ciekawe właściwości fizyczne. Jest białkiem trudno rozpuszczalnym, charakteryzuje się jednak niską temperaturą denaturacji termicznej, już od 39–40°C dla niektórych jego typów. Podczas takiego procesu następuje rozpad tropokolagenu na wspomniane wcześniej trzy podjednostki. Najbardziej znanym produktem jest właśnie żelatyna pozyskiwana najczęściej z kolagenu zawartego w skórze, chrząstkach i kościach zwierząt domowych. Jej zastosowanie obejmuje również wytwarzanie kapsułek dla środków farmakologicznych, środków zagęszczających lub zwiększających lepkość, a wcześniej również dla błon fotograficznych. Niejednokrotnie efekt stosowania preparatów kolagenowych jest przeceniany, szczególnie w odniesieniu do preparatów kosmetycznych, suplementacji diety lub odżywek dla sportowców. Właściwości chemiczne kolagenu wskazują na jego ograniczenia już przy próbach bezpośredniego stosowania. W pierwszym przypadku duże cząsteczki nie przejdą przez skórę, w drugim – zostaną rozłożone w przewodzie pokarmowym. Tabela 1. Zawartość kolagenu w pokarmach zwierzęcych [4] Produkt żywnościowy Zawartość kolagenu w pokarmie (mg/g) pieczony węgorz 55,3 ścięgno wołowe 49,8 chrzestny mostek drobiowy 40,0 flaki wieprzowe 30,8 żołądki drobiowe 23,2 udka drobiowe 19,9 skrzydełka drobiowe 15,5 kałamarnica 13,8 wieprzowina 11,9 krewetki 11,5 szynka 11,2 małże 11,0 makrela 10,4 wątróbka drobiowa 8,6 łosoś 8,2 wołowina 7,5 tuńczyk 5,7   Należy też wziąć pod uwagę, że kolagen nie jest białkiem pełnowartościowym, czyli takim, który zawiera wszystkie niezbędne aminokwasy budujące ludzki organizm. Jest on szczególnie ubogi w tryptofan, cysteinę, tyrozynę i histydynę. Niemniej suplementacja preparatami kolagenu ma na celu dostarczenie aminokwasów niezbędnych do regeneracji tkanki chrzęstnej w stawach lub samego kolagenu w skórze.  Kolagen występujący w preparatach dostępnych na rynku wytwarzany jest z żelatyny zwierzęcej. Ta z kolei pozyskiwana w drodze częściowej hydrolizy enzymatycznej (czyli wstępnego procesu trawienia) kolagenu zawartego w skórze, chrząstkach i kościach zwierzęcych. Żelatyna przetworzona do niskocząsteczkowych molekuł jest w przewodzie pokarmowym znacznie łatwiej rozkładana przez stosowne enzymy, a dalej, w postaci wolnych aminokwasów, wchłaniana przez kosmki jelitowe do krwiobiegu. Przeprowadzone w 2005 r. badania [2] wykazały, że po spożyciu hydrolizatu żelatyny koncentracja hydroksyproliny w osoczu krwi zwiększyła się po 1–2 godzin do 20–60 mmol/mL, a następnie, po ok. czterech godzinach obniżyła się do połowy tych wartości. W procesie trawienia niewielka część kolagenu spożytego z pokarmami przedostaje się do krwiobiegu w postaci krótkołańcuchowych oligopeptydów. Substancje te są oporne na występujące we krwi proteazy, przez co w niezmienionej postaci są transportowane do tkanek. Zdaniem niektórych autorów [3] możliwa jest tam reakcja układu immunologicznego prowadząca do migracji fibroblastów do skóry i nasilenie syntezy kolagenu oraz kwasu hialuronowego. Wbrew zapewnieniom płynącym z reklam elementy rozpadu kolagenu nie są transportowane wyłącznie do tkanki chrzęstnej w stawach. Wykorzystywane są one do syntezy wszystkich białek organizmu. Faktem jest, że specyficzny skład aminokwasowy w większym stopniu uzupełni ewentualny deficyt przy resyntezie kolagenu w chrząstce stawów w porównaniu z innym rodzajem białek dostarczanych z dietą. Chcąc w naturalny sposób dostarczyć kolagen do organizmu, należy zatem równolegle spożywać pokarmy bogate w to białko (tabela 1). Dla człowieka znaczenie mają – w aspekcie dietetycznym – przede wszystkim trzy typy kolagenu. Typ pierwszy (I) obecny jest przede wszystkim w skórze, naczyniach krwionośnych, kościach i więzadłach, drugi (II) w chrząstce stawów, natomiast trzeci (III) w chrząstce, kościach, tkance łącznej i więzadłach. Wszystkie dostępne są na rynku suplementów, przy czym najczęściej spotykane preparaty pozyskane są ze ścięgien, chrząstek lub skór zwierzęcych. Stosując kryterium pochodzenia, można wyróżnić kolagen: wieprzowy – zawierający przede wszystkim kolagen typu I i III, wpływający na strukturę skóry [5], wołowy – najczęściej dostępny w postaci kolagenu typu I, ale spotykany również typ II i III [6], drobiowy – pozyskiwany głównie z chrząstek, jest szczególnie bogaty w kolagen typu II, oddziałujący na regenerację stawów [7], rybi – występujący najczęściej w postaci kolagenu typu I, wpływający na strukturę skóry i kości [8]. Wyniki prowadzonych badań nie są w pełni jednoznaczne. Suplementacja preparatami kolagenu wykazała korzystne działanie w przypadku metabolizmu kości [9] i stawów [10] lub zmniejszenia bólu stawowego [11]. Wykazano, że w warunkach prawidłowej podaży kolagenu z dietą suplementacja tej substancji ma niewielki wpływ lub wręcz nie oddziałuje pozytywnie na stan zdrowia. Dlatego też skuteczna dawka substancji odżywczej w badaniach klinicznych może się zmieniać w zależności od nawyków żywieniowych, a także od podłoża genetycznego i stylu życia. Analiza diety Japończyków wykazała, że średnia dobowa podaż kolagenu wynosi tam 1,9 g [4]. Przeprowadzone badania kliniczne, podczas których sprawdzano skutki przyjmowania 5 g suplementu kolagenowego dziennie, wykazały poprawę właściwości skóry twarzy [12]. Dowiedziono również, że stan zdrowia osób ze zdiagnozowanym przewlekłym zmęczeniem uległ poprawie, po wprowadzeniu do dawki dziennej 10 g preparatu kolagenowego przez osiem tygodni [13]. Podsumowanie Należy zwrócić uwagę na odpowiednią podaż kolagenu z codziennymi pokarmami. Dotychczasowe badania nie wykazują żadnych dodatkowych korzyści w przypadku zbilansowanej diety. Polska kuchnia znana jest z potraw o dużej zawartości kolagenu. Wspomnieć tu trzeba m.in. o golonkach, galarcie (zimne nóżki) lub galaretkach i żelkach wytwarzanych na bazie żelatyny. Pamiętać należy, że wchłanianie oraz synteza kolagenu w organizmie powiązana jest z odpowiednią podażą witaminy C. Mięsa powinny być podawane z dużą ilością natki pietruszki lub soku z cytryny, a galaretki z owocami. Ma to szczególne znaczenie u palaczy lub osób chorych, które są wyjątkowo narażone na deficyt tej witaminy. Bibliografia: Söderhäll C., Marenholz I., Kerscher T. i wsp. Variants in a novel epidermal collagen gene (COL29A1) are associated with atopic dermatitis. PLoS Biol. 2007 Sep; 5(9): e242. Iwai K., Hasegawa T., Taguchi Y. i wsp. Identification of food-derived collagen peptides in human blood after oral ingestion of gelatin hydrolysates. J Agric Food Chem. 2005; 53(16): 6531–6536. Shigemura Y., Iwai K., Morimatsu F. i wsp. Effect of Prolyl-hydroxyproline (Pro-Hyp), a food-derived collagen peptide in human blood, on growth of fibroblasts from mouse skin. J Agric Food Chem. 2009; 57(2): 444–449. Noguchi C., Kobayashi M., Koyama Y. Amount of collagen ingested by Japanese adult women from their diet. Jpn J Nutr Diet. 2012; 70: 120–128. Willershausen I., Barbeck M., Boehm N. i wsp. Non-cross-linked collagen type I/III materials enhance cell proliferation: in vitro and in vivo evidence. J Appl Oral Sci. 2014; 22(1): 29–37. Balleisen L., Gay S., Marx R., Kühn K. Comparative investigation on the influence of human and bovine collagen types I, II and III on the aggregation of human platelets. Klin Wochenschr. 1975; 53(19): 903–905. Bagchi D., Misner B., Bagchi M. i wsp. Effects of orally administered undenatured type II collagen against arthritic inflammatory diseases: a mechanistic exploration. Int J Clin Pharmacol Res. 2002; 22(3–4): 101–110. Yamada S., Nagaoka H., Terajima M. i wsp. Effects of fish collagen peptides on collagen post-translational modifications and mineralization in an osteoblastic cell culture system. Dent Mater J. 2013; 32(1): 88–95. Moskowitz R.W. Role of collagen hydrolysate in bone and joint disease. Semin Arthritis Rheum. 2000; 30(2): 87–99. Clark K.L., Sebastianelli W., Flechsenhar K.R. i wsp. 24-Week study on the use of collagen hydrolysate as a dietary supplement in athletes with activity-related joint pain. Curr Med Res Opin. 2008; 24(5): 1485–1496. Zdzieblik D., Oesser S., Gollhofer A. König D. Improvement of activity-related knee joint discomfort following supplementation of specific collagen peptides. Appl Physiol Nutr Metab. 2017; 42(6): 588–595. Asserin J., Lati E., Shioya T., Prawitt J. The effect of oral collagen peptide supplementation on skin moisture and the dermal collagen network: evidence from an ex vivo model and randomized, placebo-controlled clinical trials. J Cosmet Dermatol. 2015; 14(4): 291–301. Koyama Y., Kuwaba K., Kusubata M. i wsp. Supplemental ingestion of collagen peptide improves T-cell-related human immune status. Jpn Pharmacol Ther. 2015; 43: 51–56.

Znaczenie tkanki limfatycznej MALT w obronie organizmu przed infekcjami Intensywny rozwój badań w dziedzinie immunologii niewątpliwie pozwolił nam bardziej docenić rolę tych elementów naszego układu odpornościowego, które jeszcze niedawno były ignorowane w procesie leczenia jego wadliwej działalności. Wszystkie obszary w organizmie człowieka wystawione na permanentny kontakt ze stresorami środowiska zewnętrznego zmuszone były na drodze ewolucji wykształcić na tyle wydajne mechanizmy, by szybko i skutecznie uporać się z każdorazową próbą naruszenia homeostazy ustroju. Dlatego również nie bez powodu to właśnie układ immunologiczny związany z błonami śluzowymi cieszy się obecnie największym zainteresowaniem wśród naukowców z całego świata. To zdecydowanie najbardziej eksploatowana część naszego ogólnego układu odpornościowego, określana dzisiaj jako tkanka limfatyczna związana z błonami śluzowymi MALT (mucosa- associated lymphoid tissue) [1]. W tkance tej rezyduje większość komórek immunokompetentnych, co w połączeniu z największym narażeniem na potencjalnie niebezpieczne antygeny czyni ją niezwykle ważną linią obrony ustroju przed zakażeniem.  Najlepiej poznana jak dotąd składowa MALT, tkanka limfatyczna związana z przewodem pokarmowym GALT (gut-associated lymphoid tissue), jest w tej chwili przedmiotem niezliczonej ilości badań na całym świecie, również w kontekście jej niebagatelnego wpływu na całokształt funkcjonowania układu immunologicznego organizmu człowieka. Tkanka ta, choć wciąż zbyt często niedoceniana przez środowisko medyczne, nadal pozostaje dla nas jedynym tak wpływowym i jednocześnie łatwo dostępnym miejscem, przez które można efektywnie modulować reakcjami odpornościowymi. Nawracające infekcje śluzówki przewodu pokarmowego, dróg oddechowych czy pochwy zawsze będą dla nas informacją o wadliwym nadzorze immunologicznym w obrębie wszystkich składowych tkanki MALT. Z kolei mniej poznana, ale za to równie obficie unaczyniona tkanka limfatyczna związana z błonami śluzowymi układu moczowo-płciowego GUALT (genitourinary-associated lymphoid tissue), ze względu na swoje położenie anatomiczne i wynikające z tego narażenie na ogromną ilość różnego rodzaju potencjalnie niebezpiecznych drobnoustrojów, również wydaje się niezwykle istotnym elementem lokalnej i systemowej odpowiedzi immunologicznej [2]. Obecność fizjologicznej mikrobioty jest konieczna do prawidłowego działania nie tylko śluzówkowego układu odpornościowego, ale wszystkich składowych układu immunologicznego organizmu człowieka. Jeden za wszystkich, wszyscy za jednego W myśl koncepcji wspólnego śluzówkowego układu odpornościowego [1, 3] antygenowa stymulacja limfocytów umiejscowionych w błonach śluzowych przewodu pokarmowego będzie inicjować odpowiedź immunologiczną w pozostałych śluzówkach, co w głównej mierze manifestowane jest produkcją przeciwciał sekrecyjnych klasy IgA we wszystkich wydzielinach ustroju, stanowiących jednocześnie podstawę lokalnej odpowiedzi na zakażenie [4, 5]. Odpowiadają one m.in. za hamowanie przylegania drobnoustrojów do nabłonka, neutralizowanie ich metabolitów, toksyn i indukcję odpowiedzi przeciwzapalnej [6]. Jednoczasowa podaż wysokiej dawki antygenu do światła przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego szczurów promuje ich natychmiastowe wydzielanie na powierzchni obu immunizowanych śluzówek [7].  Co ciekawe, wysokie stężenie opisywanych immunoglobulin, obserwowane w jelicie, występuje także w drogach rodnych kobiety, co wskazuje na fizjologicznie podobną lokalną gotowość immunologiczną w kontakcie z dużym stężeniem antygenów, na które obszary te są szczególnie narażone [8]. Innymi słowy, nawracające infekcje śluzówki przewodu pokarmowego, dróg oddechowych czy pochwy zawsze będą dla nas informacją o wadliwym nadzorze immunologicznym w obrębie wszystkich składowych tkanki MALT. Współpracować czy tępić? Kaskada nieprawidłowych reakcji o ogólnoustrojowym zasięgu, którą zapoczątkowuje najbardziej dzisiaj eksploatowana tkanka limfatyczna związana z jelitami, przy niewydolnych mechanizmach zabezpieczających jej nadmierną stymulację, wydaje się aktualnie bezsprzeczna. Stąd również z coraz większym zaangażowaniem bada się wielokierunkowy wpływ na lokalną i ogólną odpowiedź immunologiczną drobnoustrojów zasiedlających omawiane wyżej śluzówki [9].  Ostatnie lata przyniosły naprawdę dużą dawkę wiedzy na temat rzeczywistego udziału fizjologicznej mikrobioty w ochronie przed zakażeniami, która z całą pewnością nie ogranicza się tylko do tworzenia mechanicznej bariery na powierzchniach błon śluzowych. Dzisiaj wiadomo, że jej obecność jest konieczna do prawidłowego działania nie tylko śluzówkowego układu odpornościowego, ale wszystkich składowych układu immunologicznego organizmu człowieka [10]. U myszy hodowanych w warunkach sterylnych wykazano liczne nieprawidłowości zarówno w obrębie struktur limfatycznych wchodzących w skład tkanki MALT, jak i w samym profilu komórek immunokompetentnych w obwodowych węzłach chłonnych i śledzionie [11, 12]. Dojelitowa podaż tylko jednego szczepu bakterii z gatunku Bacteroides fragilis korygowała te zaburzenia również w innych obszarach MALT [13]. Udowodnienie, że to właśnie mikrobiota stanowi jeden z najistotniejszych elementów ochrony śluzówek i w dalszej kolejności również homeostazy immunologicznej całego ustroju, spowodowało, że zaczynamy wątpić w możliwość efektywnego leczenia nawracających infekcji intymnych bez jednoczesnej ingerencji w mikrośrodowisko jelit, w którym de facto znajduje się największa i najbardziej aktywna część ogólnego układu odpornościowego. To właśnie w tkance limfatycznej związanej z błonami śluzowymi przewodu pokarmowego umiejscowionych jest ponad 75% komórek immunokompetentnych [14], których aktywność reguluje pozostająca z nimi w ścisłym kontakcie mikrobiota jelitowa. Mówiąc najprościej – bez drobnoustrojów nie ma odporności. Dlatego również w przypadku istniejących zaburzeń w równowadze mikrobiologicznej jelit, jakakolwiek immunomodulacja w obszarze tkanki MALT wydaje się nie mieć większego sensu [15]. Biorąc pod uwagę liczebność nakładających się na siebie czynników, które dzisiaj stale uszkadzają tę delikatną równowagę, począwszy od coraz bardziej inwazyjnego leczenia farmakologicznego, poprzez przewlekły stres psychiczny i fizyczny, a skończywszy na wysokoprzetworzonej i ubogobłonnikowej diecie – problem nabiera szczególnego znaczenia w kontekście aktualnej lawiny chorób na tle wadliwej działalności układu odpornościowego. Jakby tego było mało, to właśnie przewód pokarmowy stanowi najbogatszy rezerwuar tych drobnoustrojów , które w sprzyjających okolicznościach mogą stać się powodem „nawracającego problemu” o ogromnej sile rażenia. Od jelit do nawracających infekcji intymnych  Nawracające infekcje pochwy to zdecydowanie jeden z poważniejszych problemów współczesnej ginekologii. U pacjentek z tego typu przypadłościami nagminnie stwierdza się nieprawidłowe nawyki żywieniowe z przewagą wysokoprzetworzonych, ubogobłonnikowych pokarmów oraz nieracjonalne stosowanie leków przeciwbakteryjnych [16]. Co ciekawe, w jednym z badań, w którym uczestniczyło ponad 1700 kobiet z województwa opolskiego, nieprawidłową mikrobiotę pochwy stwierdzono aż u 46,6% pacjentek [17].  Zaczynamy wątpić w możliwość efektywnego leczenia nawracających infekcji intymnych bez jednoczesnej ingerencji w mikrośrodowisko jelit, w którym de facto znajduje się największa część naszej odporności. Stwarza to sprzyjające warunki nie tylko dla rozwoju infekcji bakteryjnych, ale przede wszystkim potęguje ryzyko transmisji chorób przenoszonych drogą płciową. Ze względu na mało efektywne metody leczenia i z roku na rok narastającą częstość porad lekarskich coraz większa grupa naukowców z całego świata zaczyna rozkładać na czynniki pierwsze mechanizmy, które leżą u podstawy lokalnej odpowiedzi immunologicznej w tym obszarze. Obecnie nie ma już praktycznie żadnych wątpliwości, dlaczego nieprawidłowości dotyczące działania układu odpornościowego związanego z tkanką MALT będą zawsze odbijać się na tym, jak wygląda nadzór immunologiczny w obrębie tkanki limfatycznej związanej z błoną śluzową narządu rodnego. Eliminacja czynników w największym stopniu upośledzających odporność organizmu kobiety będzie tutaj niewątpliwie kluczowym elementem. Stąd również coraz większe zainteresowanie znaczeniem modulacji za pomocą preparatów probiotycznych, składem ilościowym i jakościowym nie tylko samej biocenozy środowiska pochwy, ale również, a może nawet przede wszystkim mikrośrodowiska błon śluzowych jelit w aspekcie wspomagania podstawowego leczenia nawracających infekcji intymnych. W tym przypadku samo zastosowanie leków przeciwbakteryjnych czy przeciwgrzybiczych nigdy nie będzie w stanie zlikwidować pierwotnej przyczyny problemu (który de facto bardzo często niestety wręcz pogłębia inwazyjna farmakoterapia). Probiotyki – doustnie czy miejscowo? Głównym celem wdrażania każdej strategii probiotycznej związanej z rozwijającą się infekcją narządu rodnego kobiety jest natychmiastowe zredukowanie zdolności adhezji patogenów do nabłonka i ustabilizowanie środowiska mikrobiologicznego pochwy. W tym przypadku szybkość miejscowego działania dopochwowych preparatów probiotycznych oferuje nam szczególne możliwości terapeutyczne i niewątpliwie najefektywniejsze wspomaganie konwencjonalnego leczenia. U pacjentek po terapii antybiotykowej, szczególnie predysponowanych do zaburzeń biocenozy układu moczowo-płciowego, stosujących dopochwowo preparat zawierający szczep Lactobacillus rhamnosus Lcr35, wykazano istotną poprawę składu jakościowego i ilościowego mikrobioty pochwy [22].  Coraz częstsze rekomendowanie doustnej podaży probiotyków w ginekologii i położnictwie wynika przede wszystkim z faktu, że bardzo często drobnoustroje identyfikowane z wydzieliny pochwowej kobiet z nawracającymi infekcjami są tożsame z tymi, które izoluje się w ich końcowym odcinku przewodu pokarmowego [18]. Jednak zasięg korzyści z takiej drogi podania wydaje się zdecydowanie szerszy niż tylko hamowanie namnażania patogenów i tym samym również ograniczanie ich spontanicznej transmisji ze środowiska jelita grubego do narządu rodnego [9, 15]. Co ciekawe, już w 2009 r. rekomendowano uzupełnianie podstawowej terapii w przypadku nawracających infekcji pochwy i sromu doustnymi preparatami probiotycznymi przez okres od trzech do sześciu miesięcy i w dalszym ciągu również profilaktycznie, minimum siedem dni w każdym cyklu menstruacyjnym [19].  Wyższość doustnych probiotyków nad preparatami dopochwowymi w zapobieganiu nawrotom infekcji intymnych u kobiet leczonych antybiotykami wykazali w swoich badaniach Pirotta i wsp. [20]. W innej pracy z randomizacją po zastosowaniu doustnej podaży szczepów L. rhamnosus GR-1 i L. fermentum RC-14 uzyskano znaczną poprawę profilu pochwowej mikrobioty ocenianej według skali Nugenta u większości poddanych badaniu kobiet [21]. Wartym uwagi uzupełnieniem konwencjonalnego postępowania terapeutycznego, szczególnie w przypadku nawracających zakażeń na tle menopauzalnych zmian atroficznych pochwy, wydają się być preparaty dopochwowe z kwasem hialuronowym[23]. Kwas ten – w połączeniu z wydzieliną pochwową – tworzy swoistą tarczę ochroną, która nie tylko wspomaga naturalne zdolności regeneracyjne nabłonka pochwy, ale przede wszystkim hamuje dalsze wnikanie chorobotwórczych drobnoustrojów przez uszkodzoną śluzówkę. Jest to niewątpliwie najbardziej fizjologiczny sposób przeciwdziałania szerzeniu się aktywnej infekcji. Choć ogromny wpływ statusu immunologicznego kobiety w przypadku zaburzonej równowagi mikrobiologicznej narządu rodnego wydaje się niestety wciąż niedoceniany, nadal jednak pozostaje niepodważalnym faktem. Dlatego – wracając ponownie do koncepcji wspólnego śluzówkowego układu odpornościowego – przywrócenie homeostazy immunologicznej nie tylko w układzie moczowo-płciowym, ale również w przewodzie pokarmowym – centrum odporności – jest bezwzględnym warunkiem skutecznego leczenia nawracających infekcji intymnych i warto o tym pamiętać. Bibliografia: Cesta M.F. Normal structure, function, and histology of mucosaassociated lymphoid tissue. Toxicol. Pathol., 2006; 34: 599–608. Surma D. Wpływ probiotyków na układ immunologiczny człowieka. J. NutriLife, 2012; 06: 2300–8938. Sosa G.A., Roux M.E. Development of T lymphocytes in the nasalassociated lymphoid tissue (NALT) from growing Wistar rats. Clin. Develop. Immunol. 2004; 11: 29–34. Mestecky J. The common mucosa immune system and crorent strategies for the induction of immune response in external secretions. J. Clin. Immunol., 1987; 7: 265–276. Czyżewska-Buczyńska A., Lewandowicz-Usyńska A., Jankowski A. IgA – istotny element układu odporności – wybrane zagadnienia. Postępy Hig. Med. Dosw. 2007; 61: 38–47. Fernandez M.I., Pedron T., Tournebize R., Olivo-Marin J.C., Sansonetti P.J., Phalipon A. Anti-infl ammatory role for intracellular dimeric immunoglobulin A by neutralization of lipopolisaccharide in epithelial cells. Immunity, 2003; 18: 739–749. Clifton V.L., Husband A.J., Kay D.J. Local Immunity in the male reproductive tract. Immunol-Cell-Biol 1992; 70: 301–307. Russell M.W., Brown T.A., Radl J. et al. Assay of human IgA subclass antibodies in serum and secretions by means of monoclonal antibodies. J Immunol Methods 1986; 87: 87–93. Hand T.W. The Role of the Microbiota in Shaping Infectious Immunity. Trends Immunol. 2016; 37: 64 –658. Macpherson A.J., Harris N.L. Interactions between commensal intestinal bacteria and the immune system. Nat. Rev. Immunol., 2004; 4: 478–485. Gordon H.A. Morphological and physiological characterization of germfree life. Ann. NY Acad. Sci., 1959; 78, 208–220. Hill D.A., Artis D. Intestinal bacteria and the regulation of immune cell homeostasis. Annu. Rev. Immunol., 2010; 28: 623–667. Mazmanian S.K., Liu C.H., Tzianabos A.O., Kasper D.L. An immunomodulatory molecule of symbiotic bacteria directs maturation of the host immune system. Cell, 2005; 122: 107–118. Bengmark S. Modulation by enteral nutrition of the acute phase response and immune functions. Nutr. Hosp., 2003; 18: 1–5. Wold A.E. The hygiene hypothesis revised: is the rising frequency of allergy due to changes in intestinal flora? Allergy 1998, 53, 20–5. Loster B., Majewski S., Macura A. i wsp. Infekcja jamy ustnej grzybami rodzaju Candida u użytkowników protez całkowitych a kandydoza przełyku. Medical Mycology. 2007, 14, 157–161. Guzikowski W. i in. Flora pochwy w rozmazach pochwowo-szyjkowych u kobiet z gmin powiatu Opole. Gin. Prakt. 2003. Russo T.A., Stapleton A., Wenderoth S., Hooton T.M., Stamm W.E. Chromosomal restriction fragment length polymorphism analysis of Escherichia coli strains causing recurrent urinary tract infections in young women. J. Infect. Dis., 1995; 172: 440–44. Mendling W. Rezidivierende Vaginalinfektionen: Candidose, Bakterielle Vaginose. Der Gynäkologe. 2009, 42, 766–771. Pirotta M., Gunn J., Chondros P. „Not thrush again” Womens’s experience of postantibiotic vulvovaginitis. Med J Aust. 2003, 179, 43–46. Reid G., Charbonneau D., Erb J. Oral use of Lactobacillusrhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14 significantly alters vaginal _oral randomized, placebo controlled trial in 64 healthy women. FEMS Immunol Med Microbiol 2003. Petricevic L., Witt A. The role of Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in restoring the normal vaginal flora after antibiotic treatment of bacterial vaginosis. BJOG. 2008; 115: 1369–74. Skrzypulec-Plinta V. , Paszkowski T. Ocena skuteczności i tolerancji stosowania produktu Gynomed® HialuGel przez kobiety z objawami zespołu urogenitalnego okresu menopauzy. Standardy Medyczne. 2017