Antybiotykoterapia i powikłania po jej stosowaniu ze szczególnym uwzględnieniem powikłań u dzieci

Pod pojęciem antybiotyku (od połączenia słów anti – przeciw; bios – życie) rozumie się substancje pochodzenia naturalnego bądź wytworzone syntetycznie, aktywne względem określonych grup bakterii. Działanie charakteryzowanych leków ma charakter bakteriostatyczny (hamujący wzrost i podział bakterii) bądź bakteriobójczy [1, 2]. 

Jak wspomniano powyżej, stosowanie antybiotyków – zwłaszcza ich nadużywanie i nieracjonalne przyjmowanie –może się wiązać z licznymi działaniami niepożądanymi. Celem artykułu jest omówienie wybranych niepożądanych następstw antybiotykoterapii i sposobów na ograniczenie ewentualnych powikłań zdrowotnych. 

W pierwszej kolejności należy wspomnieć o fakcie, iż powszechne nadużywanie omawianych leków (chociażby stosowanie antybiotykoterapii w leczeniu infekcji o charakterze wirusowym) doprowadziło do stosunkowo szybkiego rozwoju antybiotykooporności na kolejne terapeutyki i w konsekwencji wytworzenie szczepów wieloopornych (tzw. alert patogeny, jak VRE – oporne na wankomycynę enterokoki czy MRSA – gronkowiec złocisty oporny na metycylinę). W tym miejscu raz jeszcze podkreślić należy kwestię pozornie oczywistą – antybiotyki wykazują aktywność względem bakterii, nie zaś wirusów czy grzybów. Infekcje wirusowe, stanowiące ponad 80% wszystkich infekcji górnych dróg oddechowych, nie powinny być leczone antybiotykiem, co więcej – nasz układ odpornościowy z reguły radzi sobie w walce z wirusami z powodzeniem samodzielnie [3, 4]. 

Z tego względu omawiane terapeutyki powinny być stosowane tylko i wyłącznie do leczenia zakażeń o potwierdzonej etiologii bakteryjnej. Jest to wielce istotne, zwłaszcza że oporne na szereg antybiotyków patogeny są już znaczącym problemem w większości szpitali. Niemożność eliminacji z organizmu chorego bakterii chorobotwórczych, opornych na powszechnie dostępne antybiotyki, prowadzi nie tylko do pogorszenia wyników leczenia i w konsekwencji rokowań pacjenta, lecz nawet do śmierci w następstwie bakteriemii. Zwiększa to również znacznie koszty opieki medycznej. Niestety, problem wielooporności bakteryjnej rośnie systematycznie, natomiast nowe substancje o aktywności bakteriostatycznej czy bakteriobójczej pojawiają się stosunkowo rzadko, a ich opracowanie i wdrożenie do powszechnego użytku trwa nierzadko kilka, a nawet kilkanaście lat [4, 5]. 

Antybiotykoterapia przyczyniła się do istotnego spadku śmiertelności z powodu zakażeń bakteryjnych.

 

Z tego względu uważa się, iż problem wielooporności, a wraz z nim liczba trudnych do wyleczenia zakażeń będą niestety wzrastały. Należy więc pamiętać, aby antybiotyki stosować zawsze w sposób racjonalny, na zalecenie i pod kontrolą lekarza. 

Kolejnym niepożądanym następstwem po antybiotykoterapii jest rozwój dysbiozy jelitowej. Antybiotyki nie działają niszcząco tylko na bakterie chorobotwórcze, będące przyczyną infekcji, lecz dokładnie w ten sam sposób eliminują prozdrowotne drobnoustroje kolonizujące ludzki przewód pokarmowy. Mikrobiota jelitowa – bo o niej mowa – jest jedną z naturalnych barier ochronnych organizmu [6]. Jeśli w przewodzie pokarmowym dominują bakterie prozdrowotne, regulują i stymulują zlokalizowany w jelicie układ odpornościowy GALT. Jest to niezmiernie istotny „trening”, gdyż z jelita pochodzi niemal 80% wszystkich komórek immunologicznych organizmu. Jeśli zaburzymy delikatną równowagę ekosystemu jelitowego, chociażby na drodze podaży antybiotyku, przełoży się to również na pogorszenie funkcjonowania odporności. Z tego względu po zastosowaniu antybiotyku pacjenci są bardziej podatni na rozwój kolejnych infekcji, gdyż jelitowy układ odpornościowy nie jest właściwie stymulowany [6, 7]. Koniecznością jest osłonowe stosowanie probiotyków w trakcie każdej – zarówno doustnej, jak i dożylnej – kuracji antybiotykowej. Podaż żywych szczepów probiotycznych ogranicza rozwój dysbiozy jelitowej w trakcie antybiotykoterapii [10]. W następstwie zmniejszenia liczebności prozdrowotnych bakterii jelitowych dojść bowiem może do namnożenia szczepów Clostridium difficile [7, 8]. Opisywana bakteria jest beztlenowcem, zdolnym do tworzenia przetrwalników w warunkach, które nie sprzyjają wzrostowi i podziałom bakteryjnym. Innymi słowy, wprowadzenie antybiotyku do ustroju powoduje przejście opisywanego drobnoustroju w postać przetrwalnikową, z której po ustąpieniu warunków niekorzystnych namnażają się ponownie toksynotwórcze szczepy bakterii. Szacuje się, iż opisywany beztlenowiec jest naturalnym elementem mikrobioty ok. 3% zdrowych osób dorosłych.

Najczęściej występuje w przewodzie pokarmowym osób hospitalizowanych – tu częstość kolonizacji rośnie nawet do 15–30%. W warunkach zachowanej homeostazy przewodu pokarmowego bakterie autochtoniczne stanowiące przeważającą część prawidłowego ekosystemu jelitowego hamują nadmierny rozrost bakterii z gatunku C. difficile [8, 9]. Zastosowanie antybiotyku powoduje jednakże silną redukcję prozdrowotnych bakterii jelitowych, przez co następuje nadmierny rozrost patogennych szczepów. Sytuacji tej nie należy bagatelizować, gdyż zwiększenie liczebności opisywanego patogenu i wytwarzanie przez niego znacznych ilości toksyn A i B może prowadzić do groźnego dla zdrowia i życia rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego i perforacji jelit. Pierwszym objawem opisywanej choroby jest występowanie biegunki o różnym nasileniu towarzyszącej antybiotykoterapii. Oczywiście nie każda biegunka pojawiająca się w trakcie stosowania antybiotyku jest wskaźnikiem rozwoju rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Łagodne postacie biegunek spowodowane są najczęściej poantybiotykowym namnożeniem innych drobnoustrojów w przewodzie pokarmowym. Jedynie u co trzeciej osoby zakażonej C. difficile dochodzi do rozwoju opisywanych powyżej powikłań.

Nieracjonalne, nadmierne stosowanie antybiotyków poza wskazaniem związane jest z możliwością występowania wielu działań niepożądanych.

 

Szczególne zagrożenie stanowią terapie łączone (> 1 antybiotyk) oparte na antybiotykach szerokowidmowych, wdrożone na dłuższy okres (powyżej 10 dni). Grupami szczególnego ryzyka są pacjenci poddawani hospitalizacji, unieruchomieni, poddawani chemioterapii, a także przewlekle stosujący inhibitory pompy protonowej. Zaznaczyć należy jednak, iż ryzyko rozwoju zakażenia obserwowane jest także u osób młodych, nigdy wcześniej niehospitalizowanych. 

Do głównych objawów nadmiernego namnożenia i zakażenia C. difficile należy wodnista biegunka, z reguły bez dodatku krwi, pojawiająca się w trakcie bądź po zakończeniu antybiotykoterapii. W bardziej zaostrzonym stadium rozwoju choroby liczba wypróżnień u pacjenta stopniowo maleje, czemu towarzyszą narastający ból brzucha i silne wzdęcia. Może to wskazywać na stan bezpośredniego zagrożenia życia (ostre rozdęcie okrężnicy, megacolon toxicum). Z tego względu biegunka pojawiająca się w trakcie bądź po zakończeniu antybiotykoterapii wymaga każdorazowo konsultacji z lekarzem pierwszego kontaktu [8, 9].

 

Z uwagi na szczególnie wysoką śmiertelność zapobieganie namnożeniu wspomnianej bakterii w trakcie antybiotykoterapii jest priorytetem. Efektywną metodą profilaktyki zakażeń jest stosowanie odpowiednio dobranej probiotykoterapii w trakcie i – co bardzo istotne – po zakończeniu antybiotykoterapii. Wysoką efektywność w hamowaniu namnażania opisywanego drobnoustroju wykazują szczepy Lactobacillus rhamnosus GG z kolekcji ATCC 53103 (Estabiom, Dicoflor), Lactobacillus rhamnosus E/N, Oxy Pen czy też Lactobacillus casei DN 114 00 (Actimel). Warto rozważyć także stosowanie niepatogennych drożdży Saccharomyces boulardii, o wysokiej aktywności antagonistycznej względem szeregu patogenów. Badania wykazały, że stosowanie wyżej wymienionych probiotyków w trakcie antybiotykoterapii redukuje ryzyko występowania biegunki to...