Od wielu lat trwa dyskusja na temat tego, które tłuszcze są korzystne dla zdrowia, a które należy w diecie ograniczać. Debatę tę podsycają kolejne, niekiedy sprzeczne, doniesienia naukowe lub mody, szeroko nagłaśniane w internecie i mediach. Można odnieść wrażenie, że im więcej dowodów i argumentów potwierdzających słuszność aktualnych zaleceń żywieniowych, tym więcej pojawia się opinii podejmujących próby kwestionowania wyników badań naukowych i promocji spożycia produktów bogatych w tłuszcze nasycone. Jednocześnie, jak wskazują zalecenia najważniejszych instytucji żywieniowych na świecie, tłuszcze nasycone należy zastępować w diecie tłuszczami nienasyconymi. Tabela 1. Wartości zalecanego dziennego spożycia dla tłuszczów w diecie osób dorosłych [1-3]   Aktualne zalecenia światowych organizacji dotyczące spożycia tłuszczów w diecie Przegląd światowych i krajowych zaleceń dotyczących spożycia tłuszczów nie pozostawia wątpliwości. Praktycznie wszystkie towarzystwa naukowe i organizacje zajmujące się zdrowiem publicznym są zgodne co do tego, że należy ograniczać spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych (SFA) oraz trans (TFA) i zastępować je tłuszczami nienasyconymi, najlepiej wielonienasyconymi (PUFA) [1–6, 9, 11]. Liczne wyniki niezależnych badań potwierdziły dodatnią korelację pomiędzy spożyciem SFA a stężeniem cholesterolu LDL w surowicy krwi. Podwyższone stężenie cholesterolu LDL jest jednym z modyfikowalnych czynników ryzyka chorób serca, które w Polsce i na świecie stanowią główną przyczynę zgonów [12]. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podkreśla, że całkowite spożycie SFA nie powinno przekraczać 10% energii z całodziennej diety, a tłuszczów trans 1% z całodziennej diety. Normy żywienia dla populacji polskiej, w ślad za zaleceniami europejskimi (EFSA), wskazują spożycie SFA na najniższym możliwym poziomie zapewniającym odpowiednią wartość żywieniową diety. W normach z 2017 r. dla celów praktycznych określono zalecane maksymalne ilości SFA. Dla dorosłych rekomenduje się spożycie SFA na poziomie 5–6% energii [1–3]. Tabela 2. Zalecane maksymalne ilości nasyconych kwasów tłuszczowych w diecie osób dorosłych (5–6%) [3]   Zgodnie z tymi zaleceniami pozostałe 25–30% energii z tłuszczów, czyli ok. 55 g dla przykładowej diety 2000 kcal, powinny dostarczyć tłuszcze nienasycone. Normy te precyzują zalecane ilości kwasu linolowego (omega-6) na poziomie 4% wartości energetycznej diety, czyli ok. 9 g oraz 0,5% energii ze spożycia kwasu alfa-linolenowego (omega-3), czyli 1 g dla diety 2000 kcal.  Nasycone kwasy tłuszczowe – czy wszystkie należy ograniczać? W świetle dyskusji wokół SFA coraz więcej aktualnych badań koncentruje się na wpływie na zdrowie poszczególnych kwasów nasyconych.  W ostatnich badaniach na ten temat wykazano, że większe pobranie najczęściej spożywanych z żywnością SFA – tj. kwasu laurynowego (C 12 : 0), kwasu mirystynowego (C 14 : 0), kwasu palmitynowego (C 16 : 0), kwasu stearynowego (C 18 : 0) – wiąże się ze zwiększeniem ryzyka zachorowania na chorobę wieńcową serca aż o 24% [7]. W innym badaniu oszacowano, że zastąpienie 1% energii w diecie dziennie w wyniku spożywania różnego rodzaju produktów zawierających połączenia tych SFA taką samą ilością energii pochodzącej z tłuszczów wielonienasyconych, jednonienasyconych, węglowodanów z produktów pełnoziarnistych oraz białka roślinnego zmniejsza to ryzyko o 4–8%. Zastąpienie kwasu palmitynowego – najpopularniejszego nasyconego kwasu tłuszczowego – tłuszczami nienasyconymi zmniejsza je aż o 10–12% [8]. Jak zatem zalecenia mają się do codziennej praktyki? Analizując profil kwasów tłuszczowych różnych produktów, można dostrzec, że żaden z tłuszczów zwierzęcych, ani też oleje tropikalne, nie pozwolą na zbilansowanie przykładowej diety 2000 kcal pod względem zalecanej zawartości SFA.  Zgodnie z wytycznymi IŻŻ maksymalną zalecaną ilość SFA dla diety 2000 kcal, czyli 13,4 g, dostarczy się, spożywając w ciągu dnia 16 g (ok. 1 łyżki stołowej) oleju kokosowego lub 25 g (ok. 2 łyżek stołowych) masła. Oznacza to, że w takiej diecie nie ma już wówczas „miejsca” na inne produkty, które są źródłem SFA, np. mięso czy nabiał. Ich brak w jadłospisie może skutkować niedoborami wapnia czy żelaza. Tabela 3. Profil kwasów tłuszczowych wybranych tłuszczów i olejów [14,15]   Zbilansowanie diety pod względem zawartości SFA z wykorzystaniem płynnych olejów roślinnych i/lub wysokiej jakości miękkiej margaryny jest dużo łatwiejsze.  Mimo coraz większej liczby doniesień na temat wpływu poszczególnych SFA na zdrowie zalecenia dotyczące ich zastępowania wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi nie wprowadzają rozróżnienia między konkretnymi kwasami tłuszczowymi, ponieważ różne nasycone kwasy tłuszczowe występują razem w tych samych produktach spożywczych.   Tłuszcze trans – szczególny rodzaj nienasyconych kwasów tłuszczowych Od dawna istnieje naukowy konsensus co do zaleceń ograniczenia spożycia trans kwasów tłuszczowych [1–7, 9, 13]. Wciąż toczy się jednak dyskusja na temat tego, czy naturalnie występujące w produktach pochodzenia zwierzęcego TFA są w równym stopniu niekorzystne dla zdrowia jak te, które powstają przemysłowo na skutek częściowego uwodornienia olejów roślinnych. Obecnie dostępne dowody naukowe wskazują, że zarówno TFA pochodzące z produktów, takich jak masło, sery, mięso zwierząt kopytnych, jak i te przemysłowe, obecne w żywności, do wyprodukowania której użyto częściowo uwodornionych olejów roślinnych, niekorzystnie wpływają na profil lipidowy krwi. TFA podwyższają stężenie cholesterolu LDL i obniżają cholesterol HDL, co wpływa na ryzyko choroby niedokrwiennej serca [16]. Oznacza to, że zalecane ograniczenie spożycia odnosi się w równym stopniu do tłuszczów trans, które wytwarzane są przemysłowo, jak również do tych, które naturalnie występują w produktach pochodzenia zwierzęcego, a ich maksymalne dzienne spożycie nie powinno przekraczać 1% energii, czyli ok. 2 g TFA dziennie w diecie 2000 kcal. Dostępne dane dotyczące spożycia TFA wskazują, że w większości krajów rozwiniętych to zalecenie jest spełnione. Spożycie przemysłowych TFA jest obecnie na poziomie poniżej 1% energii [13]. To m.in. wynik znaczących prac reformulacyjnych podjętych przez przemysł spożywczy, w szczególności dużych producentów branży tłuszczowej, mających na celu wyeliminowanie częściowo uwodornionych olejów roślinnych. Zdarza się jednak, że takie tłuszcze wciąż wykorzystywane są m.in. przez lokalnych producentów. Spożycie TFA z produktów zwierzęcych w wielu krajach jest obecnie wyższe niż TFA przemysłowych [13]. Różnica między częściowym i całkowitym procesem uwodornienia   Tłuszcze trans na etykiecie W obecnym stanie prawnym identyfikacja produktów zawierających TFA może nastręczać jednak trudności. Chcąc skomponować dietę bez przemysłowych TFA, należy uważnie czytać listę składników produktów spożywczych. Zgodnie z aktualnymi przepisami prawa europejskiego i polskiego informowanie o zawartości TFA na etykiecie produktu nie jest dozwolone. Warto zatem zwracać uwagę na to, jaki jest stopień uwodornienia (utwardzenia) użytych do produkcji olejów i tłuszczów. Informacja ta jest umieszczana na opakowaniu obligatoryjnie. Tam gdzie użyto częściowo uwodornionych olejów roślinnych, należy spodziewać się obecności TFA. W produktach, do wyprodukowania których użyto całkowicie uwodornionych olejów, są wyłącznie nasycone kwasy tłuszczowe. W sytuacji, gdy nie ma informacji na temat stopnia utwardzenia olejów, oznacza to, iż użyto wyłącznie nieuwodornionych „naturalnych” tłuszczów, a produkty są praktycznie bez tłuszczów trans (virtually trans free).  Tabela 4. Zawartość niektórych nasyconych kwasów tłuszczowych w wybranych olejach i tłuszczach [14, 15]   Tłuszcze roślinne czy zwierzęce? Odpowiedź na pytanie o to, które tłuszcze są zdrowsze, nie jest jednoznaczna, ponieważ zarówno w grupie tłuszczów roślinnych, jak i zwierzęcych są takie, które mają mniej korzystny profil kwasów tłuszczowych. Na listę najbardziej polecanych wpisują się oleje roślinne, a w szczególności olej rzepakowy i lniany oraz wyprodukowane z nich dobrej jakości miękkie margaryny, czyli te bez częściowo uwodornionych olejów roślinnych i o zawartości SFA poniżej 20%. Z tłuszczów zwierzęcych korzystnym profilem kwasów tłuszczowych charakteryzują się tran i tłuszcz ryb morskich. Inne tłuszcze, w szczególności te o wysokiej zawartości SFA, np. oleje tropikalne czy masło, mogą gościć na naszych stołach tylko okazjonalnie.  Komponując dietę, należy więc bezwzględnie kierować się zasadą: im mniej nasyconych kwasów tłuszczowych – niezależnie od tego, czy pochodzą one z produktów roślinnych, czy zwierzęcych – tym lepiej. W ich miejsce warto natomiast wybrać tłuszcze nienasycone. Bibliografia: FAO/WHO, Fats and fatty acids in human Nutrition. Report of an expert consultation (10–14 November 2008), FAO, Rome 2010. EFSA, Scientific Opinion on Dietary Reference Values for fats, including saturated fatty acids, polyunsaturated fatty acids, monounsaturated fatty acids, trans fatty acids, and cholesterol, EFSA Journal, 2010; 8,3,1461. Jarosz M. red., Normy żywienia dla populacji Polski. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa, 2017. Nordic Council of Ministers: Nordic Nutrition Recommendation 2012, Integrating Nutrition and physical activity, Narya Press, 5th edition, Copenhagen, 2014, 1–629.  Kromhout D., Spaaij C.J.K., de Goede J., Weggemans R.M. The 2015 Dutch food-based dietary guidelines. EJCN 2016; 70, 869–878. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture: 2015–2020 Dietary Guidelines for Americans, 8th Edition, 2015.(//health.gov/dietaryguidelines/2015/). Zong G., Li Y. Wanders J.W. i wsp. Intake of individual saturated fatty acids and risk of coronary heart disease in US men and women: two prospective longitudinal cohort studies. BMJ, dostep z dnia 23.11.2016, doi: 10.1136/bmj. i5796. Mensink R.P. Effects of Saturated Fatty Acids on Serum Lipids and Lipoproteins: A Systematic Review and Regression Analysis. Geneva, WHO, 2016. Sacks F.M., Lichtenstein A.H., Wu J.H.Y. i wsp. American Heart Association. Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2017. Mu Chen, Yanping Li, Qi Sun i wsp. Dairy Fat and Risk of Cardiovascular Disease in 3 Cohorts of US Adults. American Journal of Clinical Nutrition, August 2016. Catapano A., Graham I., De Backer G. i wsp., 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemia, Eur. Heart J., 2016; 37,39, 2999–3058. Ference B.A., Ginsberg H.N., Graham I. i wsp. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur. Heart J. 2017. Wanders W.J., Zock P., Brouwer I. Trans fat intake and its dietary sources in general populations worldwide: a systematic review. Nutrients 2017; 9(8), 840. Kunachowicz H., Przygoda B., Nadolna I. i wsp. Tabele składu i wartości odżywczej żywności, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2017. USDA Food Composition Database. www.ndb.nal.usda.gov. Brouwer I.A., Wanders A.J., Katan M.J. Effect of Animal and Industrial Trans Fatty Acids on HDL and LDL Cholesterol Levels in Humans – A Quantitative Review. Ed. Pieter H. Reitsma. PLoS ONE 5.3 (2010): e9434. PMC. Web. 30 Mar. 2018.

  SACCHAROMYCES BOULARDII Jest jednym z największych sukcesów w historii probiotyków. Uważany za idealny synbiotyk w czasie kuracji antybiotykowej, jak również w czasie zagranicznych, egzotycznych podróży. Kapsułka dodatkowo zawiera pięć innych szczepów dobrych bakterii Lactobacillus i Bifidobakterii plus prebiotyki, w tym unikalny naturalny prebiotyk FS2-60. Oferuje on spektrum oligosacharydów prebiotycznych pochodzenia roślinnego i inulinę. FS2-60 nie ulega trawieniu, tylko wykorzystywany jest przez florę bakteryjną, zwiększając kolonizację pożytecznych szczepów Lactobacillus i Bifidobacterii, przy jednoczesnym zmniejszeniu gatunków nieprzyjaznych. Preparat jest w postaci wygodnych do połknięcia kapsułek.     CHILDREN’S POWDER z witaminą C  Synbiotyk dla dzieci z witaminą C to preparat zawierający tzw. dobre bakterie, czyli probiotyki z dodatkiem unikalnych prebiotyków FS2-60, oferujących spektrum prebiotycznych oligosacharydów i inulinę pochodzenia roślinnego. Dodatkowo wzmocniony o buforowaną witaminę C, stanowi idealne rozwiązanie na problemy jelitowe oraz wzmocnienie odporności dziecka. Może być stosowany już od pierwszego roku życia. Suplement jest w postaci proszku, co znacznie ułatwia formę podania w soku lub jogurcie.     MIX IT Pracując z pacjentami będącymi na różnego typu dietach, np. bezglutenowej, bezcukrowej czy odchudzającej, często można się spotkać z narzekaniem na monotonię spożywanych produktów.  W odpowiedzi na zapotrzebowanie rynku przychodzi firma MIX IT, która specjalizuje się w produkcji różnego rodzaju mieszanek muesli, w tym przeznaczonych dla diabetyków, z dodatkiem zielonej herbaty matcha oraz bezglutenowych. Warto podkreślić fakt, że jeżeli żaden z oferowanych miksów nie trafi w konkretny gust, to będzie można skomponować własny. W ofercie znajdują się również bezglutenowe kaszki na bazie mąki kasztanowej lub ryżowej bez dodatku cukru, mieszanki proteinowe z owocami, jak również produkt tradycyjny owsiano-pszenny o bananowym smaku. W ramach przekąsek można wybrać jeden z wielu rodzajów batonów na bazie daktyli i orzechów, ciasteczka, orzeszki lub liofilizowane owoce bez zbędnych dodatków.  Aby wybrać swój ulubiony smak, można zamówić zmiksowany pakiet próbny. Dzięki MIX IT  dieta nie musi być nudna.      YANGO To polski producent suplementów diety, które cechuje możliwie jak najwyższa ilość składników aktywnych i przystępna cena. W ofercie znajdziemy m.in.: Czarna borówka, Vilcacora, Kolagen, Graviola Premium, OPC z pestek winogron, Bajkalina. Jednak szczególną uwagę należy zwrócić na kurkumę, roślinę z tej samej rodziny co imbir, która w medycynie wschodniej jest już od setek lat stosowana jako lekarstwo. W ślad za różnymi publikacjami oraz badaniami naukowymi warto poważnie rozważyć jej stosowanie w naszej codziennej, zbilansowanej diecie. Występująca w kurkumie kurkumina jest silnym antyutleniaczem, który może się przyczynić do zwalczania stanów zapalnych, wirusów i bakterii rozwijających się w organizmie, będących powodem wielu chorób i złego samopoczucia. Kurkumina ma również działanie oczyszczające.  Ze względu na fakt, że tylko odpowiednia ilość spożywanej kurkuminy (ok. 700 mg zalecanego dziennego spożycia) zapewnia jej optymalne działanie, oprócz stosowania jej jako przyprawy do ryżu czy ziemniaków, powinno się ją przyjmować również w postaci suplementu.  Dobierając odpowiedni preparat, należy zwrócić uwagę, jaka ilość kurkumy i jakiego pochodzenia w nim występuje oraz czy jest połączona z piperyną, która znacząco poprawia jej wchłanianie.

Krętek Borrelia, spiralna bakteria występująca w postaci kilku genogatunków i charakteryzująca się niespecyficznymi cechami, to patogen boreliozy, niebezpiecznej, wieloukładowej choroby. W przypadku groźnych dla zdrowia i życia kompleksów objawów, skutków czy powikłań niebagatelną rolę odgrywają aspekty psychologiczne i neuropsychologiczne – zarówno w kontekście samopoczucia pacjenta, jak i jego leczenia. Okazuje się, że w obliczu choroby problemy mogą sprawiać zarówno zespoły neurologiczno-psychiatryczne (np. fibromialgia, zespół przewlekłego zmęczenia), jak i symptomy upodabniające boreliozę do depresji (np. labilność emocjonalna, zaburzenia snu, drażliwość). Dodatkowo przypuszcza się, że liczba nowo zdiagnozowanych zachorowań na boreliozę może być wielokrotnie wyższa niż na AIDS. To niewątpliwie uwydatnia znaczenie problemu w perspektywie globalnej, a także konieczność społecznego uświadamiania i właściwego diagnozowania w celu podejmowania najlepszej pomocy specjalistycznej [1–4]. Borelioza czy choroba psychiczna Praktyka ukazuje, iż prawidłowe zdiagnozowanie boreliozy nie należy do oczywistości. Diagnoza nie raz jest błędnie ustanowiona z rozmaitych przyczyn. Powszechnie uznana wiedza akcentuje wieloobjawowość choroby, wyróżniając kolejno objawy: skórne, stawowe, kardiologiczne, neurologiczne i psychiczne. Gama symptomów i ich różnorodność nierzadko bywa źródłem podejmowania niewłaściwych działań leczniczo-diagnostycznych, których skutkiem jest osłabienie pacjenta na płaszczyźnie somatycznej oraz psychologicznej. Bezwzględnie należy pamiętać, że wiele objawów boreliozy jest podobnych do zaburzeń psychicznych innego pochodzenia. W symptomatologii tej można przemieszczać się od oznak jakościowych, zaburzeń świadomości, wczesnych zaburzeń pamięci, obniżenia koncentracji uwagi, obniżenia nastroju, aż do późnych, występujących w zaawansowanych stadiach choroby, np. przewlekłego zmęczenia, zaburzeń snu czy bezsenności oraz objawów psychopatologicznych. Międzynarodowa Klasyfikacja ICD-10 jasno i klarownie umieszcza zaburzenia świadomości wywołane przebiegiem neuroboreliozy, w kategorii zaburzeń niewywołanych alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi. Ponadto pozostałe powikłania psychotyczne i nerwicowe przypisuje grupie innych zaburzeń psychicznych spowodowanych uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną. Tak oto stwierdza się niespełnianie przez objawy psychiczne boreliozy kryteriów choroby psychicznej, a także uznaje się je za zaburzenia obniżające m.in. komfort i jakość życia pacjentów [5]. Kierunek: mózg Opracowane przez badaczy modele choroby wykazują, iż krętek Borrelia dryfujący w krwiobiegu w ciągu kilku dni przedostaje się do mózgu. Według The Complexities of Lyme Disease przez pierwsze dziesięć dni od zakażenia, bariera krew–mózg praktycznie nie istnieje, co z kolei umożliwia wniknięcie patogenu i tym samym wywołanie szerokiej gamy neuroobjawów. Jednym z nich jest zapalenie mózgu i opon mózgowych, w wyniku którego produkowana neurotoksyna (kwas chinolinowy) w nadmiarze doprowadza do kłopotów z pamięcią krótkotrwałą. Ponadto u pacjentów zauważa się obniżoną zdolność koncentracji uwagi, trudności w myśleniu oraz nadwrażliwość gałek ocznych, czego podłożem jest ograniczenie przepływu krwi przez naczynia mózgowe. Badania mózgu chorujących na boreliozę wykazały, że to uszkodzenia czołowej części kory mózgowej oraz jąder podstawnych (w tym płatów czołowych) odpowiedzialne są za zmiany osobowościowe [6–8]. Objawy psychopatologiczne Niestety, mnogość objawów boreliozy nadal buduje blokady w sprawnym jej diagnozowaniu. Bariery wznoszone przez organizm człowieka na skutek rozprzestrzeniania się czynnika chorobotwórczego prowadzą do upadku kondycji fizycznej i psychicznej jednostki, czego manifestacją są m.in. depresja, encefalopatia czy zespół przewlekłego zmęczenia. Pośród symptomów psychopatologicznych mogą pojawiać się halucynozy organiczne, zaburzenia katatoniczne i urojeniowe, zaburzenia maniakalne, dysocjacyjne oraz dwubiegunowe. Rozpoznając chorobę, warto mieć na względzie różnicowanie depresji w boreliozie i depresji ogółem. Objawy depresyjne, takie jak zmęczenie, obniżenie nastroju, zaburzenia snu, wycofanie z aktywności codziennej, czy bóle głowy w boreliozie nie wynikają z czysto afektywnych przesłanek. Otóż przyczyna leży w uszkodzeniach strukturalnych mózgu, dlatego leczenie domniemanej depresji wsparciem psychologicznym lub psychoterapią może nie przynosić oczekiwanych pozytywnych rezultatów. Rozwijająca się encefalopatia, wpływająca na emocjonalność i osobowość pacjenta, na skutek zajęcia różnych pięter ośrodkowego układu nerwowego odróżniana jest od klasycznych zaburzeń psychicznych, takich jak np. zaburzenia nastroju. Jej widocznymi objawami są zaburzenia funkcji poznawczych (np. uwagi, pamięci), zaburzenia emocjonalne (np. labilność emocjonalna, „zalewanie” emocjami gniewu lub euforii, rozdrażnienie) oraz zaburzenia behawioralne doprowadzające do zmiany dotychczasowych zachowań jednostki. Interesujące badanie (Żarowski, Młodzikowska-Albrecht, Steinborn, 2006) przeprowadzono w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej w Poznaniu. Miało ono na celu określić częstość występowania objawów klinicznych boreliozy u dzieci i młodzieży w wieku od 9. do 20. roku życia. Jak się okazało, 33,3% hospitalizowanych odczuwało uczucie osłabienia i zmęczenia, z kolei 45,8% młodych pacjentów skarżyło się na bóle głowy. Inne badania donoszą, iż zmęczenie dotyczy aż 94% pacjentów. Pokazuje to, jak ważnym problemem jest spadek energetyczny chorujących, również wśród osób poniżej 20. roku życia. Zespół przewlekłego zmęczenia objawiający się łatwą męczliwością, zmniejszeniem ogólnej wydolności i uczuciem fizycznego zmęczenia czy uogólnionej słabości, zgodnie z wytycznymi, musi utrzymywać się przez co najmniej dwa tygodnie. Należy odróżnić go od depresji, przyczyn organicznych oraz chorób ustrojowych. Nauka pokazuje, iż zespół przewlekłego zmęczenia jest powiązany z wieloma schorzeniami neurologicznymi, a jego patofizjologia wynika m.in. z zaburzeń nerwowych i zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej (uszkodzeń nerwowo-mięśniowych). Efektem jest wyczerpanie fizyczne, które może współistnieć ze zmęczeniem psychicznym będącym prawdopodobnie najbardziej nieprzyjemnym symptomem. W sąsiedztwie omówionych psychologicznych objawów boreliozy wyróżnia się także: fotofobię, nadwrażliwość narządów zmysłów (dotyku, smaku i węchu), idiosynkrazję (stan umysłu, indywidualny sposób spostrzegania i zachowania) oraz dezorientację przestrzenną [5, 7, 9–14]. Znaczenie stresu  Stres, jako reakcja fizjologiczna i psychologiczna, naruszająca stan homeostazy organizmu, w dużej mierze dotyczy pacjentów chorujących na boreliozę. Doświadczenia pacjenta w trakcie rozpoznawania, przebiegu i leczenia choroby subiektywnie wywierają na nim pewne piętno. Wszelkie hospitalizacje, przepełnione niepewnością i wycieńczeniem psychicznym, zrezygnowanie, rodzą w nim emocje o ładunku ujemnym. Stres w tym wypadku może wydawać się nie do okiełznania. Jego nasilenie spowodowane być może czasem trwania terapii farmakologicznej (niekiedy koniecznością jej wydłużenia), trudnościami rozpoznawania i niewłaściwymi diagnozami, ewentualnymi działaniami niepożądanymi farmakoterapii, wieloukładowymi stratami zdrowotnymi (istotnym wpływem na układ nerwowy), zmianami w wyglądzie zewnętrznym na skutek objawów dermatologicznych, obniżeniem jakości życia pacjenta (permanentnym doświadczaniem zmęczenia, odczuwaniem bólu i ogólnego dyskomfortu) oraz innymi objawami psychologicznymi (m.in. zaburzeniami poznawczymi). Dodatkowo brak edukacji i psychoedukacji o chorobie również jest uznawany za źródło obniżonego samopoczucia chorego. Co ciekawe, w piśmiennictwie zwraca się uwagę na zjawisko chronicznego zmęczenia, które także współistnieje ze stresem. Syndrom ten ma pojawiać się po przebytej neuroboreliozie i definiuje się go jako stan ciągłego uczucia wyczerpania, które trwa dłużej niż sześć miesięcy. Przeprowadzone w Lublinie badania nad syndromem chronicznego zmęczenia (Gustaw i in., 2013) wykazują, iż w 61% przypadków badanych leczonych objawowo (indywidualnie w zależności od symptomów, m.in. lekami przeciwdepresyjnymi) następuje poprawa stanu zdrowia. W rezultacie można powziąć, iż wartość ta stanowi motywator do dalszych badań, tym bardziej że etiologia i metody diagnostyczne potwierdzające chorobę i jej leczenie przyczynowe nie są znane. Kolejnym aspektem nie bez znaczenia są powikłania. Jak podają opracowania, częstość powikłań neurologicznych ocenia się w granicach 2–50%. Najczęstszymi są niedowłady i porażenia, uszkodzenia mięśniowe, uszkodzenia móżdżku (zaburzenia chodu i mowy, oczopląs) czy napady padaczkowe. Do powikłań psychologicznych zalicza się zaburzenia sfery intelektualnej, koncentracji uwagi i pamięci. Zredukowany komfort życia i codziennego funkcjonowania z czasem ulega nasileniu, a to skłania pacjentów i ich rodziny do poszukiwania pomocy: lekarskiej, psychologicznej lub poza drzwiami gabinetu. Na koniec należałoby także zwrócić uwagę na czynnik podtrzymujący niepokój pacjentów – świat wirtualny. Otóż w dobie internetu ogólnodostępne fora, czaty, grupy, poradniki pisane przez wątpliwych autorów są najłatwiejszym w użyciu źródłem informacji, studnią bez dna i skarbnicą pseudowiedzy oraz zapalnikiem wzniecającym niepewność bądź fobię e-pacjentów. Między innymi dlatego dostrzegane zjawisko społeczne, tzw. fobia boreliozowa (nadmierny strach przed kleszczami), dotyka coraz większą liczbę osób. Jest ono o tyle uciążliwe, iż powoduje lęk przed spędzaniem czasu w plenerze, odpoczynkiem w lesie, w parku czy nad jeziorem. Osoba z czasem może zacząć prezentować zachowania hipochondryczne, umacniane przez niespecjalistyczną wiedzę, a znacząco obniżających jakość jej życia. Dlatego z perspektywy praktycznej, zanim rozpocznie się edukację i leczenie specjalistyczne, warto wysłuchać pacjenta, zorientować się w posiadanej przez niego wiedzy, a także uwrażliwić się na sferę psychologiczną [15–17]. Podsumowanie Borelioza nie jest chorobą jednoukładową i jednonarządową, ale problemem wieloaspektowym. Pomimo znanej etiologii jej charakter uwarunkowany bogatą symptomatologią kliniczną przynosi specjalistom niemałe trudności w sprawnym i efektywnym diagnozowaniu. Rozmaite symptomy mogą być na tyle niespecyficzne, że nierzadko bywają mylone z innymi jednostkami chorobowymi. Pomimo nieustannego rozwoju medycyny nadal zdarzają się błędy w rozpoznawaniu boreliozy, co może powodować: obniżenie jakości życia pacjentów, utratę zdrowia fizycznego i psychicznego, niepewność, lęk, a także strach. Z tej perspektywy warto pamiętać, że podstawą skuteczności jest: szczegółowy wywiad i staranna ewaluacja kliniczna, kompleksowa diagnostyka opierająca się na ocenie obrazu klinicznego oraz wszelkich badaniach pomocniczych, edukacja i psychoedukacja pacjenta, promocja zdrowia, w tym profilaktyka opierająca się na ochronie osobistej ciała oraz stosowaniu repelentów. Na każdym etapie ważna jest praca interdyscyplinarnego zespołu. W związku z towarzyszącym chorobie stresem obecność psychologa dla monitorowania stanu psychicznego pacjenta wydaje się być niezbędnym elementem leczenia wielospecjalistycznego [18]. Bibliografia: Pancewicz S.A., Borelioza z Lyme – zasady rozpoznawania i leczenia. Pediatr. Med. Rodz., vol. 10., numer 2, s. 163–173. Zajkowska J., Hermanowska-Szpakowicz T., Pancewicz S.A., Borelioza z Lyme – zasady skutecznego leczenia., Twoje Zdrowie, Antybiotykoterapia/Zakażenia 4/2007, s. 2–7. Dickson L., Czy Borrelia jest powodem chorób przewlekłych?, Szwecja 2006, tekst oryginalny: //www.2000taletsvetenskap.nu/special/borrelia/borrelia_lena_dicksson.htm. Przegląd Epidemiologiczny. Epidemiological Review., vol. 70, No 3, 2016, s. 395–398.  Helon B., Tłuczek T.W., Buczyjan A., Adamczyk-Helon A., Wojnarowicz M., Mikuła R., Ciciński P., Bojarska J., Wieloobrazowe zaburzenia psychiczne w przebiegu neuroboreliozy – opis przypadku, Psychiatria Polska, 2009, tom XLIII, numer 3, s. 353–361. Grier T.M., The Complexities of Lyme Disease, A Microbiology Tutorial, Lyme Disease Survival Manual 2000. Westervelt, H.J., McCaffrey, R.J. Neuropsychological functioning in chronic Lyme disease. Neuropsychol Review, 2002, 12(3), s. 153–77. Radolf J.D., Salazar J.C., Dattwyler R.J. Lyme disease in humans. In: Samu- els S, Radolf JD (eds). Borrelia. Molecular Biology, Host Interaction and Pathogenesis. Caister Academic Press, Norfolk, UK, 2010, p. 487–533. Dudek D., Siwek M., Grabski B., Zaburzenia psychiczne w neurologii, Termedia, Poznań, 2009. Żarowski M., Młodzikowska-Albrecht J., Steinborn B., Symptomatologia boreliozy u dzieci i młodzieży leczonych w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego AM w Poznaniu., Neurologia Dziecięca, vol.15/2006, nr 30. Zajkowska J.M., Hermanowska-Szpakowicz T., Grygorczuk S., Kondrusik M., Pancewicz S.A., Czeczuga A., Ciemerych M., Neuroborelioza, Polski Przegląd Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 1. Brola W., Ziomek M., Czernicki J., Zespół zmęczenia w przewlekłych chorobach neurologicznych, Neurologia i Neurochirurgia Polska 2007, 41, 4: 340–349. Zajkowska J., Hermanowska-Szpakowicz T., Kondrusik M. i wsp. Zespoły neurologiczne w boreliozie z Lyme. Pol. Merk. Lek. 2000; 9 (50): 584–588. Zajkowska J.M., Dunaj J., Borelioza z Lyme. Diagnostyka laboratoryjna, trudności i wyzwania, Forum Zakażeń, 2013, 4(4), s. 223. Gustaw K., Makara-Studzińska M., Kryś-Noszczyk K., Syndrom chronicznego zmęczenia po przebytej neuroboreliozie, Hygeia Public Health, 2013, 48(1), s. 67–72. Pancewicz S.A., Garlicki A.M., Moniuszko-Malinowska A., Zajkowska J., Kondrusik M., Grygorczuk S., Czupryna P., Dunaj J., Diagnostyka i leczenie chorób przenoszonych przez kleszcze. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy chorób zakaźnych, Przegląd Epidemiologiczny, 2015, 69, s. 421–428. Rorat M., Kuchar E., Szenborn L., Małyszczak K., Narastający lęk przez boreliozą i jego przyczyny, Psychiatria Polska, 2010, tom XLIV, numer 6, s. 895–904. Legatowicz-Koprowska M., Walczak E., Borelioza – wciąć trudne wyzwanie, Forum Medycyny Rodzinnej, 2011, tom 5, nr 3, s. 336–344.

Podwyższone poziomy prolaktyny i kortyzolu mają wpływ na zaburzenia owulacji, które są najczęstszą przyczyną zaburzeń płodności. W jaki sposób wiążą się one ze stanem zapalnym i spożywaną żywnością?   Chcesz dowiedzieć się więcej? Weź udział w Certyfikowanej Konferencji Warsztatowej Food Forum Ekspert "Dietoterapia zaburzeń hormonalnych i metabolicznych 2024"! Hiperprolaktynemia jest wymieniana jako jedna z najczęstszych przyczyn zaburzeń płodności kobiecej [1]. Do jej objawów należą zaburzenia owulacji wynikające ze skrócenia fazy lutealnej i mlekotok. Po wykluczeniu przyczyny organicznej, czyli guza przysadki i faktu przyjmowania leków mogących zwiększać wydzielanie prolaktyny, pozostają do rozpatrzenia inne czynniki, które stymulują jej wydzielanie. Do przyczyn podwyższonego stężenia prolaktyny należą m.in. niedoczynność tarczycy, nadmierna aktywność fizyczna, spożywanie bogatotłuszczowych i bogatobiałkowych posiłków czy hipoglikemia indukowana insuliną. Badania pokazują, że jej wzrost obserwuje się również w sytuacjach przewlekłego stresu [2]. Sytuacja stresu fizjologicznego wiąże się z obecnością stanu zapalnego i pracą układu odpornościowego, który stanowi źródło cytokin odpowiedzialnych za komunikowanie się z układem nerwowym i hormonalnym. Okazuje się, że nie tylko przedni płat przysadki wytwarza prolaktynę, ale taką zdolność mają również limfocyty, czyli komórki odpornościowe. Stężenie prolaktyny wzrasta w wyniku aktywacji układu odpornościowego i ma związek z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak łuszczycowe zapalenie stawów, reumatoidalne zapalenia stawów, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa oraz zespół Sjögrena [3–5]. Na skutek zadziałania bodźca o charakterze zapalnym dochodzi do indukowania stanu zapalnego, a następnie do wzrostu stężenia prolaktyny. Przyczyną podwyższonego stężenia prolaktyny może być zatem przewlekły stan zapalny [6].  Ze stanem zapalnym jest związane również podwyższone stężenie kortyzolu, wynikające z aktywacji osi podwzgórze–przysadka–nadnercza. Rozpoznanie pełnoobjawowej hiperkortyzolemii nazywanej zespołem Cushinga nie stanowi problemu ze względu na występowanie charakterystycznych objawów, takich jak: nagromadzenie tkanki tłuszczowej w okolicy tułowia i karku, wątłe kończyny, zaokrąglona twarz, rozstępy, hirsutyzm u kobiet, osłabienie oraz zaburzenia owulacyjne. Większych trudności przysparza zdiagnozowanie subklinicznego zespołu Cushinga, który może nie dawać wymienionych objawów, szczególnie związanych z nadmiernym przyrostem masy ciała, ale może sprzyjać rozwojowi niebezpiecznych powikłań, takich jak: zespół metaboliczny, nadciśnienie tętnicze, stan przedcukrzycowy, wzrost ilości tkanki tłuszczowej trzewnej [7, 8].  Za przyczyny hiperkortyzolemii uznaje się nadmierną produkcję ACTH przez gruczolaki przysadki, polekowe podniesienie poziomu hormonu, na skutek przyjmowania glikokortykosteroidów, czy nadmierną produkcję kortyzolu przez guzy kory nadnerczy [8]. Wydzielanie glikokortykosteroidów, do których należy kortyzol, stanowi jeden z podstawowych mechanizmów kontroli odpowiedzi odpornościowej. Kortyzol pełni funkcję immunosupresyjną, dlatego spotyka się jego wysokie poziomy w okresach przewlekłego stanu zapalnego. Wysokie stężenia kortyzolu będą utrzymywały się, dopóki cytokiny prozapalne będą pobudzały podwzgórze, przysadkę i korę nadnerczy do jego syntezy. Dlatego po zadziałaniu stresora dochodzi do podwyższenia poziomu kortyzolu, który przy przewlekłym kontakcie z bodźcem stresowym utrzymuje się  na wysokim poziomie [6].  Przewlekły stan zapalny i stres powiązano również z zaburzeniami bariery jelitowej, której funkcjonowanie poza funkcjami trawiennymi i absorpcyjnymi ma wpływ na pracę układu odpornościowego oraz kształtowanie tolerancji na pokarmy. Zaburzenia bariery jelitowej wiążą się z nadwrażliwością pokarmową IgG-zależną [9]. Do nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej dochodzi w momencie, gdy zbyt przepuszczalna bariera jelitowa powoduje „przeładowanie” układu odpornościowego antygenami pochodzącymi z pożywienia. Wówczas powstaje duża ilość przeciwciał klasy G (IgG). Specyficzne IgG, łącząc się z antygenami pokarmowymi, tworzą kompleksy immunologiczne, które mogą odkładać się w drobnych naczyniach krwionośnych i uruchamiać kaskadę procesów immunologicznych z wytworzeniem cytokin prozapalnych, inicjujących stan zapalny. Nieustanne spożywanie pokarmów powodujących tę reakcję prowadzi do przejścia stanu zapalnego w fazę przewlekłą. Należy mieć na uwadze, że wspominane wcześniej zaburzenia przepuszczalności bariery jelitowej i stan zapalny są powiązane dwukierunkowo. Wzrost „przepuszczalności jelitowej” może być przyczyną przewlekłego stanu zapalnego, ale samo zapalenie może również wzmagać „przepuszczalność jelita”. Tworzy się błędne koło zależności, które może zostać przerwane tylko poprzez usunięcie czynnika zapalnego, np. nietolerowanego pokarmu [10].  Tabela 1. Efekty leczenia i efekty interwencji żywieniowej   Podczas przyjmowania leków Zmiany żywieniowe na podstawie badania nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej Parametr Wartości referencyjne 6,2–19,4   Wartości wyjściowe           Po 10 miesiącach Po 3 miesiącach  Po 8 miesiącach  Po 18 miesiącach Prolaktyna  [mIU/l] 102–496 803 199 249 266 219 Kortyzol [μg/dl] 6,2–19,4 45,3 48,9 17,4 13,9 8,1 Co może łączyć opisane wyżej zjawiska: hiperprolaktynemię, hiperkortyzolemię i nadwrażliwość pokarmową IgG-zależną? Jest to stan zapalny. Wysokie stężenia prolaktyny i kortyzolu mogą powstawać na skutek zadziałania bodźca o charakterze zapalnym, czyli w przypadku nadwrażliwości pokarmowej – pokarmu, który aktywuje nadmierną reakcję układu odpornościowego z wytworzeniem przeciwciał IgG. Niestety, nie przeprowadzono dotąd badań wskazujących na bezpośrednie powiązanie tych trzech zjawisk, jednak po przyjrzeniu się patomechanizmom można sądzić, że dieta eliminacyjna na podstawie diagnostyki specyficznych pokarmowo IgG może być ważnym elementem wspomagającym organizm w leczeniu tych zaburzeń. Prawidłowo przeprowadzona eliminacja reaktywnych produktów prowadzi do uszczelnienia bariery jelitowej, wyciszenia reakcji immunologicznych, zredukowania symptomów i poprawienia ogólnego samopoczucia, a co najważniejsze – usunięcia źródła stanu zapalnego i wyrównania w organizmie poziomu hormonów. Potwierdza to poniższy przypadek z poradni od wielu lat specjalizującej się w diagnostyce nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej. Do poradni zgłosiła się 29-letnia kobieta z zaburzeniami owulacyjnymi i insulinoopornością, o prawidłowej masie ciała, skarżąca się na osłabienie i „zamroczenie”. Po wykonaniu szeregu badań lekarz prowadzący zdiagnozował hiperprolaktynemię (stężenie prolaktyny 803 mU/l przy normie 102–496 mU/l) oraz hiperkortyzolemię ACTH niezależną (stężenie kortyzolu 45,3 µg/dl przy normie 6,2–16,4 µg/dl, stężenie ACTH 6 pg/ml przy normie 5–46 pg/ml). Zostało włączone leczenie farmakologiczne preparatem Dostinex, które trwało 10 miesięcy. Dietetyk po wywiadzie z pacjentką zalecił wykonanie badania w kierunku nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej, polegającemu na oznaczeniu pokarmowo specyficznych przeciwciał IgG (podklasy 1–4). Pacjentka zdecydowała się na panel ambulatoryjny, badający 59 produktów w 40 minut, co umożliwiło indywidualizację zaleceń jeszcze podczas pierwszej wizyty. Wynik badania pokazał reakcje o różnym nasileniu na zboża glutenowe, kukurydzę, migdały, orzechy brazylijskie, mleko, jajka, rośliny strączkowe, orzechy ziemne i drożdże. Została zalecona zbilansowana dieta z wyłączeniem nietolerowanych produktów. Podczas kolejnych wizyt następowały modyfikacje żywienia mające na celu ograniczenie ewentualnego ryzyka niedoborów. Okazało się wówczas, że pacjentka odstawiła przyjmowane wcześniej leki. Po trzech, ośmiu i 18 miesiącach pacjentce zalecono ponowne oznaczenie prolaktyny i kortyzolu, co pokazuje tabela 1. Nieprawidłowe stężenia hormonów wróciły do wartości prawidłowych. Warto zaznaczyć, że pacjentka zmieniła jedynie to, w jaki sposób się odżywia, nie zmieniając przy tym innych czynników, które mogłyby wpłynąć na stężenia prolaktyny i kortyzolu. Wyrównanie tych parametrów wyregulowało cykl owulacyjny pacjentki i obecnie kilkuletnie próby zajścia w ciążę zakończyły się zdrowo rozwijającą się ciążą. Pacjentka podczas ciąży sporadycznie spożywa produkty nietolerowane, urozmaicając wprowadzone po badaniu nadwrażliwości pokarmowej zdrowe nawyki. Bibliografia: Eniola O.W., Adetola A.A., Abayomi B.T. A review of Female Infertility; important etiological factors and management, J. Microbiol. Biotech. Res., 2012; 2(3): 379–385. Tkaczuk-Włach J., Sobstyl M., Chołubek-Robak D., Jakiel G. Hiperprolaktynemia, Przegląd Menopauzalny, 2009; 2: 112–115. McMurray R.W. Bromocriptine in rheumatic and autoimmune diseases. Semin. Arthritis. Rheum., 2001; 31: 21–32. Orbach H., Shoenfeld Y. Hyperprolactinemia and autoimmune diseases. Autoimmun. Rev., 2007; 6: 537–542. Shelly S., Boaz M., Orbach H. Prolactin and autoimmunity. Autoimmun. Rev., 2012; 11: 465–470. Gołąb J., Jakubisiak M., Stokłosa T., Lasek W. Immunologia, PWN, 2012. Jonczyk P. Symptomatologia zespołu Cushinga, Endokrynol. Ped., 2014; 1(46): 41–54. Karczewska-Kupczewska M., Myśliwiec J., Górska M. Aktualne poglądy na diagnostykę zespołu Cushinga, Polish Journal of Endocrinology 2006; 5(57): 546–559. Kelly J.R., Kennedy P.J., Cryan J.F. et al. Breaking down the barriers: the gut microbiome, intestinal permeability and stress-related psychiatric disorders, Frontiers in Cellular Neuroscience, 2015; 9: 1–20. Materiały szkoleniowe Cambridge Diagnostics: Immunodiagnostyka nadwrażliwości pokarmowej i praktyczne zastosowanie testów diagnostycznych, 2018.

Histamina jest jednym z przedstawicieli amin biogennych, związków powszechnie występujących w roślinach, mikroorganizmach oraz organizmach zwierzęcych, w których pełnią szereg istotnych funkcji. Na zawartość amin biogennych w pożywieniu bezpośrednio wpływa obecność wolnych aminokwasów oraz mikroorganizmów zdolnych do produkcji enzymów, co prowadzi do ich dekarboksylacji. Największą zawartością amin biogennych charakteryzują się zatem produkty o wysokiej zawartości białka oraz bakterii produkujących enzymy proteolityczne, do których zalicza się m.in. bakterie z rodzajów: Clostridium, Pseudomonas, Shewanella, Lactobacillus, Lactococcus, Streptococcus, Bacillus, Escherichia, Listeria, Salmonella oraz Enterococcus.  Aminy biogenne dzieli się najczęściej na trzy grupy (w zależności od ich struktury chemicznej):  alifatyczne – monoaminy (metyloamina, dimetyloamina) oraz poliamidy (kadaweryna, spermidyna, putrescyna), aromatyczne (dopamina, noradrenalina, adrenalina), heterocykliczne – indolowe (serotonina, tryptamina) oraz imidazolowe (histamina). Nadmierne nagromadzenie się w żywności różnych amin stanowić może bezpośrednie zagrożenie dla organizmu człowieka [1–4].  Histamina Histamina jest uważana za jedną z najbardziej toksycznych amin biogennych. Po raz pierwszy zsyntetyzowana została w 1907 r., a jej fizjologiczną rolę określono trzy lata później. Mimo faktu, iż w biologii oraz medycynie znana jest od ponad stu lat, nadal trwają intensywne prace mające na celu w pełni poznanie jej funkcji. Histamina powstaje w wyniku dekarboksylacji aminokwasu histydyny. W organizmie człowieka jej największe stężenie występuje w obrębie skóry, płuc, błony śluzowej nosa oraz żołądka. Swój efekt fizjologiczny wywiera za pośrednictwem czterech receptorów: H1, H2, H3 oraz H4. H1 – aktywacja tego receptora odgrywa rolę w alergiach IgE-zależnych. Do skutków jego pobudzenia zalicza się: skurcz oskrzeli, skurcz mięśni gładkich, rozszerzenie naczyń krwionośnych oraz zwiększenie ich przepuszczalności. Do antagonistów receptorów H1 zalicza się leki antyhistaminowe stosowane w leczeniu chorób alergicznych.  H2 – aktywacja tego receptora prowadzi do zwiększenia wydzielania kwasu solnego w żołądku, rozkurczu mięśni gładkich, zwiększenia produkcji IL-16 oraz zmniejszenia wydzielania TNF-alfa. Antagoniści receptorów H2 stosowane są w chorobie wrzodowej żołądka oraz chorobie refleksowej przełyku.  H3 – aktywacja tego receptora wpływa m.in. na regulację wydzielania acetylocholiny, serotoniny, dopaminy oraz noradrenaliny. Wpływa także na hamowanie działania pompy sodowo-potasowej, a także na zmniejszenie wewnątrzkomórkowego stężenia Ca2+. H4 – obecny w komórkach immunologicznych. Jego aktywacja wpływa na migrację i dojrzewanie komórek tucznych oraz zwiększenie uwalniania IL-16 przez limfocyty CD8+, co wskazuje na jego udział w reakcjach alergicznych [5–8].  Nietolerancja histaminy W zdrowym organizmie stężenie histaminy jest utrzymywane na nieszkodliwym poziomie, a do jej degradacji dochodzi na drodze dwóch szlaków:  szlak diaminooksydazy (szlak zewnątrzkomórkowy), szlak N-metylotransferazy histaminy (szlak wewnątrzkomórkowy). Diaminooksydaza (DAO) znajduje się w ziarnistościach komórek nabłonkowych i wydzielana jest w odpowiedzi na pojawienie się zwiększonej ilości histaminy dostarczonej wraz z pożywieniem. U człowieka jej ekspresja zachodzi głównie w jelicie cienkim oraz grubym, łożysku i nerkach. N-metylotransferaza histaminy (HNMT) jest enzymem cytoplazmatycznym, działającym wewnątrzkomórkowo. Katalizuje on metylację histaminy w obecności S-adenozyno-L-metioniny (SAMe). W sytuacji, gdy nierozłożona przez DAO histamina przeniknie z przewodu pokarmowego do wnętrza organizmu, trafia do wątroby, gdzie rozkładana jest przez N-metylotransferazę. Z uwagi na charakter tego procesu spotkać się można z opiniami, iż zaburzenia metylacji, związane z polimorfizmem genu MTHFR, prowadzą do pojawienia się objawów nietolerancji histaminy. Niestety, obecnie brakuje badań potwierdzających tę tezę. Jak widać na podstawie przedstawionego wcześniej mechanizmu, nie sama histamina stanowi problem, lecz dopiero istniejące zaburzenia jej prawidłowego metabolizmu w organizmie.  Pojęcie nietolerancji histaminy (HIT) określa brak tolerancji histaminy przyjmowanej wraz z pożywieniem, która spowodowana jest niedoborem enzymu DAO odpowiedzialnego za jej rozkład lub istniejącą dysproporcję między ilością przyjmowanej histaminy a funkcjonowaniem samego enzymu. Do rozwoju objawów dochodzi w momencie zbyt dużego nagromadzenia się histaminy w organizmie, w następstwie którego ta nierozłożona trafia do innych narządów, prowadząc do rozwoju szeregu objawów.  Często można spotkać się także z określeniem HIT jako pseudoalergią. Wynika to z faktu, iż jej objawy podobne są do tych związanych z alergią IgE-zależną. Należy pamiętać, że w przypadku HIT nie jest zaangażowany układ immunologiczny (nie dochodzi do wzrostu poziomu przeciwciał IgE), w przeciwieństwie do reakcji alergicznej, w przypadku której histamina jest jednym z mediatorów stanu zapalnego prowadzącego do pojawienia się części objawów alergicznych. Wyróżnia się co najmniej trzy przyczyny zaburzeń działania DAO:  wrodzony niedobór DAO, przemijający niedobór DAO, spowodowany m.in. nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, infekcjami przewodu pokarmowego, niedobór wygenerowany czynnikami środowiskowymi, takimi jak przyjmowane leki, alkohol, substancje zwierające teobrominę (kakao, czarna herbata) oraz niedobory kofaktorów niezbędnych do prawidłowego wytwarzania DAO, do których zalicza się witaminę B6, witaminę C, a także cynk oraz miedź.  Warto także zwrócić uwagę na rolę bariery jelita cienkiego, której prawidłowe funkcjonowanie stanowi jeden z elementów zabezpieczających organizm przed nadmiernym wchłanianiem histaminy ze światła przewodu pokarmowego.  Do najczęściej występujących objawów nietolerancji histaminy zaliczyć można m.in:  bóle głowy,  obrzęk naczynioruchowy, gwałtowne zaczerwienienie skóry twarzy (rzadziej całego ciała), wodnisty katar, zaburzenia rytmu serca, m.in. tachykardię, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, nudności, biegunki, świąd,  pokrzywka, kaszel. Większość z wymienionych zaburzeń związanych jest z aktywacją receptorów H1. Objawy, takie jak ból głowy czy nudności, związane są z aktywacją receptorów H3. Pojawiają się zazwyczaj po 10–30 minutach od kontaktu z produktem zawierającym znaczne ilości histaminy. Ustępują one po ok. 6–8 godzinach.  Prawidłowe rozpoznanie nietolerancji histaminy nie jest łatwe.  Do produktów bogatych w histaminę zalicza się m.in.:  wszystkie produkty, które przeszły proces fermentacji (produkty mleczne, kiszona kapusta, wino, piwo, ocet), konserwy, produkty w puszkach, mięso poddane procesowi suszenia, produkty, które były długo magazynowane, nieprawidłowo składowane ryby oraz owoce morza.   Jednym z najistotniejszych punktów jest przeprowadzenie właściwie zaprojektowanego wywiadu zawierającego pytania:  Czy odstęp pomiędzy przyjętym pokarmem a pojawieniem się objawów wynosi 10–30 minut, a objawy ustępują po ok. 6–8 godzinach?  Czy przyjmowane pokarmy charakteryzowały się wysoką zawartością histaminy?  Czy przyjmowane są substancje mogące upośledzać działanie DAO? Czy obserwowana jest poprawa po zastosowaniu leków antyhistaminowych? Wskazane jest także prowadzenie dzienniczka żywieniowego przez osobę zmagającego się z tym problemem. Rozpoznanie nietolerancji histaminy opiera się na stwierdzeniu co najmniej dwóch typowych objawów i ich zmniejszeniu po eliminacji histaminy z diety. Do elementów diagnostycznych pozwalających stwierdzić nietolerancję histaminy zaliczyć można: oznaczenie aktywności DAO w surowicy krwi,  ocena stężenia histaminy w surowicy krwi, ocena stężenia witaminy B6 w surowicy krwi [5, 9–11].  Interwencja żywieniowa Histamina nie jest jedyną, obecną w żywności aminą biogenną. Oznacza to, iż zwiększenie podaży produktów spożywczych bogatych w inne aminy, takie jak np. putrescyna czy kadaweryna, prowadzić może do pojawienia się objawów nietolerancji histaminy (mimo jej niewielkiej podaży wraz z dietą), gdyż ich metabolizm również wymaga obecności enzymu DAO. Putrescyna, której prekursorem jest ornityna, to diamina obecna w dużych ilościach produktach roślinnych. Duże ilości kadaweryny znajdują się natomiast w takich produktach, jak nasiona roślin strączkowych oraz produktach pochodzenia zwierzęcego. Jest to diamina powstająca w procesie dekarboksylacji aminokwasu L-lizyny.  Pewne ilości histaminy znajdują się w każdym produkcie zawierającym białka. Wzrost stężenia histaminy związany jest z aktywnością metaboliczną bakterii. Jej ilość wzrasta zatem w procesie fermentacji, nieodpowiedniego przechowywania oraz psucia się żywności. Należy zaznaczyć, że długie przechowywanie produktów spożywczych, np. suszonych produktów mięsnych, prowadzi do zwiększenia ilości obecnej w nich histaminy.  Wskazówki dla osób z nietolerancją histaminy:  stosowanie diety niskohistaminowej (wraz z prowadzeniem dzienniczka żywieniowego), unikanie produktów wpływających na zwiększenie uwalniania histaminy z komórek tucznych, identyfikacja/eliminacja czynników mogących wpływać na zmniejszenie aktywności DAO, m.in. stosowana interwencja farmakologiczna, alkohol, okresowe zwiększenie podaży kofaktorów niezbędnych do prawidłowej syntezy DAO,  stopniowe rozszerzanie diety wraz z obserwacją objawów.   Istnieje także grupa produktów wpływających na zwiększenie stężenia histaminy we krwi na drodze uwalniania jej z komórek tucznych, co prowadzi do nasilenia objawów nietolerancji. Do produktów o takim działaniu zalicza się np. truskawki, owoce cytrusowe, pomidory, owoce morza, ananasy, kiwi czy alkohol.  Osoby dorosłe, po paru tygodniach stosowania diety eliminacyjnej i po ustąpieniu objawów, wykonać mogą ponowne badanie oceniające stężenie histaminy we krwi, a następnie stopniowo zwiększać podaż produktów w nią bogatych. Produkty należy wprowadzać pojedynczo, co umożliwi obiektywną weryfikację reakcji organizmu.  Należy pamiętać, iż granica tolerancji jest kwestią indywidualną i powinna być ustalana jednostkowo.  Wysoką skutecznością charakteryzuje się także dodatkowa suplementacja DAO w postaci preparatów doustnych, na ok. 15 minut przed posiłkiem [5, 8, 11–13]. Bibliografia: Cieślik I., Migdał W. Aminy biogenne w żywności. Bromatologia i Chemia Toksykologiczna. XLIV, 2011, 4, 1087–1096. Gawarska H. i wsp. Występowanie wolnych amin biogennych: histaminy, tyraminy, putrescyny i kadaweryny w owocach i warzywach oraz ich produktach. Bromatologia i Chemia Toksykologiczna. XLV, 2, 105–110.  Stadnik J. Aminy biogenne w wyrobach mięsnych surowo dojrzewających. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość; 2013, 3(88), 5–15.  Szymańska K. i wsp. Wrodzone zaburzenia metabolizmu amin biogennych i steryn. Neurologia Dziecięca 16, 2007, 31, 41–50. Steigenberger H. Dieta antyhistaminowa. Wydawnictwo Lekarskie PWZL, Warszawa 2010. Jutel M., Akdis M., Akdis C.A. Histamine, histamine receptors and their role in immune pathology. Clin Exp Allergy, 2009; 39: 1786–1800. Klocker J. et al. Expression of histamine degrading enzymes in porcine tissues. Inflamm Res 2005.  Piwowarek K.Ł., Kruszewski J. Nietolerancja histaminy. Med. Prakt., 2017; 4: 117–121. Kovacova-Hanuskova E. et al. Histamine, histamine intoxication and intolerance. Allergol. Immunopathol., 2015; 43: 498–506. Akdis C.A, Blaser K. Histamine in the immune regulation of allergic inflammation. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 15–22. Kruszewski J. Alergologia – postępy 2014. Med. Prakt., 2015; 5: 67–73. San Mauro Martin I., Brachero S., Garicano Vilar E. Histamine intolerance and dietary management: a complete review. Allergol. Immunopathol, 2016; 44: 475–83. Karpińska-Gasztoł E., Gutowska M. i wsp. Zaczerwienienie twarzy – problem interdyscyplinarny. Nietolerancja histaminy w przebiegu niedoboru diaminooksydazy. Postępy Nauk Medycznych 12/2014, s. 843–846.

Żyjemy w czasach, które wydają się idealne dla wszystkich osób, których celem jest nienaganna sylwetka oraz stosunkowo niski poziom tkanki tłuszczowej.  Szeroko dostępna wiedza na temat treningu czy diety i łatwy dostęp do specjalistów pozwalają na osiągnięcie wyżyn swoich możliwości w działaniach treningowo-dietetycznych. Wydaje się, że zmianie uległ również obraz człowieka sukcesu, który w XX w. kojarzony był z nadwagą symbolizującą dobrobyt, natomiast obecnie znakiem szeroko pojętego sukcesu jest posiadanie dobrze zbudowanego ciała, które świadczy o wytrwałości w dążeniu do celu i ciężkiej pracy.  Zapraszamy również do wzięcia udziału w Certyfikowanej Konferencji Warsztatowej Food Forum Ekspert "Dietoterapia zaburzeń hormonalnych i metabolicznych 2024"! Coraz częściej trafiamy na artykuły naukowe i popularnonaukowe opisujące konsekwencje nadmiernego poziomu tkanki tłuszczowej. Problem jest poważny, gdyż ponad 20% dzieci w Polsce w wieku rozwojowym (7–12 lat) cierpi z powodu otyłości, a co za tym idzie – podwyższonego poziomu tkanki tłuszczowej [1]. Pojawiają się więc pytania: Czy tkanka tłuszczowa jest zła? Jaka jest jej rola? Jak wpływa na najmłodszą część naszego społeczeństwa? Rola tkanki tłuszczowej Zadania tkanki tłuszczowej błędnie ograniczane są tylko do funkcji energetycznej – zapasy energii pod postacią tkanki tłuszczowej lub ochronnej (tkanka tłuszczowa wisceralna, ochrona narządów wisceralnych) [2]. Obecnie wiadomo, że jej rola wykracza znacznie poza sam fakt tworzenia dodatkowych fałdek. W świecie medycznym tkanka tłuszczowa nazywa jest coraz częściej narządem endokrynnym, który wydziela takie hormony jak adiponektyna czy leptyna oraz stymuluje powstawanie cytokin zapalnych, takich jak m.in. Il-6 czy TNF-alfa [3]. Zanim przejdziemy do omówienia roli tkanki tłuszczowej, należy poznać jej budowę oraz fakt, że nie każdy rodzaj tkanki tłuszczowej jest zły, a wręcz przeciwnie – czasami lepiej jest posiadać trochę więcej poszczególnych rodzajów adipocytów (komórek tłuszczowych) [4]. Rola endokrynologiczna białej tkanki tłuszczowej oraz jej wpływ na metabolizm Jak wspomniano, elementem endokrynnym tkanki tłuszczowej są białe adipocyty, które stymulują wytwarzanie takich hormonów jak leptyna, adiponektyna, rezystyna czy wpływające na wydzielanie cytokin zapalnych. Każdy z tych elementów odgrywa ważną rolę, nie tylko wykonując swoje główne zadanie, np. IL-6 jako mediator stanu zapalnego, ale również jako czynniki wpływające na metabolizm oraz jego funkcjonowanie.  1. Leptyna – lek na całe zło?  Leptyna jest pierwszą i jak do tej pory najlepiej poznaną adipokiną, której główną rolą jest regulacja ośrodku głodu i sytości. Biała tkanka tłuszczowa jest głównym miejscem, gdzie produkowana jest leptyna, jej mniejsze ilości powstają w jądrach, jajnikach czy brunatnej tkance tłuszczowej [7]. Poziom leptyny produkowanej przez organizm jest skorelowany dodatnio z BMI oraz poziomem tkanki tłuszczowej, samo obniżenie masy tłuszczowej ciała wpływa na obniżenie poziomu leptyny [8]. Warto zwrócić uwagę na fakt, że leptyna wydzielana jest pulsacyjnie, zgodnie z rytmem dobowym, co więcej – jej poziom różni się u chłopców i dziewczynek w wieku dojrzewania [8]. Leptyna jest regulatorem apetytu poprzez stymulowanie substancji oreksygennych oraz wydzielanie substancji anoreskygenicznych, takich jak: CRH, POMC czy CART, dzięki czemu dochodzi do hamowania apetytu oraz pobudzenia termogenezy i zwiększenia metabolizmu obwodowego [9]. Problem pojawia się jednak, kiedy dochodzi do zaburzenia czułości receptorów leptyny, co powoduje zaburzenia między odczuciem głodu i sytości oraz zaburza termogenezę i pracę metabolizmu.  Wyróżniamy trzy rodzaje adipocytów: Białe – najbardziej endokrynne, wydzielają takie hormony, jak adiponektyna, leptyna, rezystyna, stanowią też obszar działania cytokin zapalnych, w skład których wchodzą Il-6, TNF-alfa czy angiotensyna, która odpowiedzialna jest za regulowanie gospodarki sodowo-potasowej, a tym samym – ciśnienia krwi [5]; Brązowe – odpowiedzialne za termogenezę, czyli produkowanie ciepła, ich kolor wynika z posiadania sporej ilości mitochondriów (naturalnych pieców energetycznych, odpowiedzialnych za produkcję m.in. ATP) oraz ze względu na sporą waskularyzację, dzięki czemu w dużo prostszy sposób ulegają oksydacji oraz pomagają w transporcie napakowanych energetycznie mitochondriów [4]; Beżowe – powstają z białych adipocytów dzięki pewnym czynnikom aktywacyjnym, takim jak -> agoniści receptorów beta-adrenergicznych czy stymulacji PPAR-gamma [6].   Zaburzenie pracy leptyny u dzieci w wieku rozwojowym wpływa na procesy reprodukcji oraz dojrzewania płciowego, wzmaga wrażliwość hepatocytów na działanie insuliny, zapobiegając tym samym nadmiernemu odkładaniu lipidów [10]. Problem pojawia się, kiedy dochodzi do zaburzenia pracy receptorów leptyny, spowodowanych leptynoopornością lub niedoborami leptyny wynikającymi z zaburzeń genetycznych [11],  które skutkują w późniejszych etapach życia zdecydowanie większą tendencją do otyłości oraz podwyższonego BMI [12]. Co więcej, zaburzenia w stężeniu leptyny, czyli jej niedobór lub leptynooporność, wpływają negatywnie na funkcjonowanie układu odpornościowego, stymulując ramienia TH2 układu immunologicznego, co jest utożsamiane z rozwojem chorób autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów [12]. Musimy pamiętać również o fakcie, że leptyna odgrywa rolę w budowie kośćca, regulacji ciśnienia tętniczego, angiogenezie czy hematopoezie, więc doprowadzanie do jej zaburzeń – w postaci leptynooporności poprzez otyłość wieku dziecięcego może okazać się tragiczne  w skutkach [13]. 2. Adiponektyna – najbardziej pożądany hormon tkanki tłuszczowej?  Adiponektyna, podobnie jak leptyna, jest jednym z polipeptydowych hormonów wydzielanych w obrębie adipocytów. Odgrywa znaczącą rolę w regulacji procesów metabolicznych, poprzez regulację przemian kwasów tłuszczowych oraz glukozy [14]. Jej poziom wykazuje odwrotną korelację z poziomem BMI, a co za tym idzie – z otyłością, szczególnie tą wynikającą z nadmiaru tkanki tłuszczowej wisceralnej [15]. Podstawowym czynnikiem wpływającym na poprawę gospodarki węglowodanowej, a tym samym na zmniejszenie ryzyka cukrzycy typu 2 oraz innych chorób metabolicznych, jest stymulacja kinazy AMPK, która nasila pobór glukozy przez mięśnie, stymulując tym samym powstawanie wysokoenergetycznego substratu – ATP [16]. Należy również zwrócić uwagę na fakt, że adiponektyna hamuje lipogenezę, nasilając beta-oksydację kwasów tłuszczowych, cholesterolu oraz trójglicerydów [17].  Elementem endokrynnym tkanki tłuszczowej są białe adipocyty, które stymulują wytwarzanie takich hormonów, jak leptyna, adiponektyna, rezystyna czy wpływające na wydzielanie cytokin zapalnych.   Adiponektyna hamuje wydzielanie cytokin zapalnych, takich jak TNF-alfa, które w przypadku nadmiernej stymulacji są bezpośrednio powiązane z uszkodzeniem pracy mitochondriów, obniżaniem poziomu T3 oraz oreksyny, neuroprzekaźnika odpowiedzialnego za dobre samopoczucie [17, 18].  Jak z tym ma związek otyłość wieku dziecięcego? Okazuje się, że u dzieci otyłych występują niższe stężenia adiponektyny niż u rówieśników z prawidłowym BMI [19], poziomy te mogą być nawet trzykrotnie niższe niż u dzieci z prawidłową masą ciała [20]. Co więcej, obniżone poziomy adiponektyny są obserwowane w przypadkach insulinooporności, cukrzycy czy chorobach sercowo-naczyniowych [21].  Należy więc postawić pytanie: Co było pierwsze – czy niedobory adiponektyny spowodowane otyłością doprowadziły do rozwoju chorób metabolicznych, czy choroby metaboliczne spowodowały braki adiponektyny? Jedno jest pewne – otyłość wieku dziecięcego sprzyja niższym poziomom adiponektyny, skutkując większym ryzykiem chorób metabolicznych w późniejszych latach. Temat wpływu otyłości wieku dziecięcego na procesy metaboliczne oraz późniejsze zaburzenia hormonalne wieku dorosłego jest wart uwagi, ponieważ do adipokin można zaliczyć również liczne interleukiny (IL-8, IL-10), które w nadmiarze będą stymulowały stany zapalne [22], również NGF, czyli czynnik wpływający na rozwój neuronów oraz funkcje kognitywne, a którego poziom będzie zaburzony w przypadku otyłości [23].  Dodatkowym aspektem jest fakt, iż otyłość wieku dziecięcego upośledza pracę tarczycy, powodując pozytywną korelację z poziomem TSH oraz zaburzoną konwersją T4 do T3, skutkując gorszą pracą kinazy mTOR odpowiedzialnej za produkcję ATP oraz stymulującej powstawanie nowych mitochondriów, co skutkuje gorszą pracą tarczycy. U dzieci otyłych wykazano zdecydowanie większy odsetek subklinicznej niedoczynności tarczycy [24, 25]. Bibliografia: Kułaga Z., Grajda A., Gurzkowska B., Wojtyło M.A., Góźdź M., Litwin M.S. The prevalence of overweight and obesity among polish school – aged children and adolescents. Przegl Epidemiol 2016; 70(4): 641–651. Ottaviani E., Malagoli D., Franceschi C. The evolution of the adipose tissue: a neglected enigma. Gen Comp Endocrinol. 2011; 174: 1–4. Fonseca-Alaniz M.H., Takada J., Alonso-Vale M.I.C., Lima F.B. Adipose tissue as an endocrine organ: from theory to practice. J Pediatr. 2007; 83: S192–203. Yoneshiro T., Aita S., Matsushita M., Kameya T., Nakada K. Brown adipose tissue, whole-body energy expenditure, and thermogenesis in healthy adult men. Obesity. 2011; 19: 13–6. Saely C., Geiger K., Drexel H. Browns versus white adipose tissue: a mini-review.  Gerontol. 2012; 58: 120–2. Petrovic N. et al. Chronic peroxisome proliferator-activated receptor γ (PPARγ) activation of epididymally derived white adipocyte cultures reveals a population of thermogenically competent, UCP1-containing adipocytes molecularly distinct from classic brown adipocytes. J. Biol. Chem. 2010; 285, 7153–7164. Muoio D.M., Lynis D.G. Peripheral metabolic actions of leptin. Best. Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab., 2002; 16, 653–666. Venner A.A., Lyon M.E., Doyle-Baker P.K. Leptin: a potential biomarker for childhood obesity? Clin. Biochem., 2006; 39, 1047–1056. Kochan Z., Karbowska J. Secretory function of adipose tissue. Postepy Biochem., 2004; 50, 256–271. Bjorbaek C., Kahn B.B. Leptin signaling in the central nervous system and the periphery. Recent Prog. Horm. Res., 2004; 59, 305–331. Reinehr T., Kratzsch J., Kiess W., Andler W. Circulating soluble leptin receptor, leptin and insulin resistance before and after weight loss in obese children. Int. J. Obes. (Lond)., 2005; 29, 1230–1235. Babaei A., Zarkesh-Esfahani S.H., Bahrami E., Ross R.J. Restricted leptin antagonism as a therapeutic approach to treatment of autoimmune diseases. Hormones (Athens) 2011; 10: 16–26. Korner A., Bluher S., Kapellen T., Garten A., Klammt J., Kratzsch J., Kiess W. Obesity in childhood and adolescence: a review in the interface between adipocyte physiology and clinical challenges. Hormones. (Athens.)., 2005; 4, 189–199. Trayhurn P., Bing C. Appetite and energy balance signals from adipocytes. Philos. Trans. R. Soc. Lond B Biol. Sci., 2006; 361, 1237–1249. Spranger J., Kroake A., Mohlig M. et al. Adiponectin and protection against type 2 diabetes mellitus. Lancet. 2003; 361: 226–228. Dasgupta B., Chhipa R.R. Evolving lessons on the complex role of AMPK in normal physiology and cancer. Trends Pharmacol Sci 2016; 37: 192–206. Chen X.H., Zhao Y.P., Xue M. et al. TNF-alpha induces mitochondrial dysfunction in 3T3-L1 adipocytes. Mol Cell Endocrinol. 2010; 328: 63–69. Boelen A., Platvoet-Ter Schiphorst M.C., Wiersinga W.M. Association between serum interleukin-6 and serum 3,5,3'-triiodothyronine in nonthyroidal illness.  J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 1695–1699. Bottner A., Kratzsch J., Muller G., Kapellen T.M., Bluher S., Keller E., Bluher M., Kiess W. Gender differences of adiponectin levels develop during the progression of puberty and are related to serum androgen levels. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004, 89, 4053–4061. Cambuli V.M., Musiu M.C., Incani M., Paderi M., Serpe R., Marras V., Cossu E., Cavallo M.G., Mariotti S., Loche S., Baroni M.G.: Assessment of adiponectin and leptin as biomarkers of positive metabolic outcomes after lifestyle intervention in overweight and obese children. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2008; 93, 3051–3057. Bacha F., Saad R., Gungor N., Arslanian S.A. Adiponectin in youth: relationship to visceral adiposity, insulin sensitivity, and beta-cell function. Diabetes Care, 2004; 27, 547–552. Badman M.K., Flier J.S. The adipocyte as an active participant in energy balance and metabolism. Gastroenterology, 2007; 132, 2103–2115. Bullo M., Peeraully M.R., Trayhurn P., Folch J., Salas-Salvado J. Circulating nerve growth factor levels in relation to obesity and the metabolic syndrome in women. Unitat de Nutricio Humana, Facultat de Medicina i Ciencies de la Salut de Reus, Universitat Rovira i Virgili. Knudsen N., Laurberg P., Rasmussen L., Bulow I., Perrild H., Ovesen L. et al. Small differences in thyroid function Maybe important for body mass index and the occurrence of obesity in the population. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 90: 4019–4024. Ghergherehchi R., Hazhir N.  Thyroid hormonal status among children with obesity. Ther Adv Endocrinol Metab. 2015 Apr; 6(2): 51–55.