Styl życia, w tym zwłaszcza żywienie, może w znacznym stopniu wpływać na występowanie chorób sercowo-naczyniowych. Jednym z czynników, które zwiększają ryzyko tych chorób, jest podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego, a szczególnie frakcji LDL, i obniżone stężenie cholesterolu HDL. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego wskazują jednak, że głównym parametrem lipidowym, zarówno w badaniach przesiewowych, jak i w leczeniu tych chorób, jest stężenie cholesterolu LDL [1]. U osób o małym bądź umiarkowanym ryzyku zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych (określanym w zależności od płci, wieku, palenia tytoniu, ciśnienia tętniczego) jego stężenie powinno być mniejsze od 115 mg/dl. Stężenie cholesterolu HDL nie jest celem terapeutycznym, ale jego wartości powyżej 40 mg/dl u mężczyzn i 48 mg/dl u kobiet wskazują na mniejsze ryzyko chorób układu krążenia. Prawidłowa dieta, niezbędna w przypadku zaburzeń lipidowych, może nie tylko poprawić parametry lipidowe krwi, ale także sprzyjać kontroli masy ciała, co znacznie ułatwia skuteczność leczenia.  Współczesne poglądy o roli tłuszczu w profilaktyce i leczeniu chorób metabolicznych W racjonalnej diecie osób zdrowych tłuszcz powinien dostarczać 20–35% jej wartości energetycznej, co w przypadku diety na poziomie 2000 kcal stanowi odpowiednio 44–77 g dziennie. W przypadku niektórych chorób zalecenia te wymagają modyfikacji. Przykładem zupełnie odwróconej proporcji poszczególnych składników odżywczych jest dieta wysokotłuszczowa (ketogenna), która w dużym stopniu skuteczna jest w przypadku lekoopornej padaczki u dzieci. Dieta ta nie jest jednak zalecana jako model żywienia dla osób zdrowych [2, 3].  Nie każdy rodzaj tłuszczu obecnego w żywności ma taki sam wpływ na zdrowie i dlatego niezmiernie ważny jest jego skład chemiczny i wzajemne proporcje. Pomimo pojawiających się w ostatnich latach sprzecznych poglądów o roli poszczególnych tłuszczów w profilaktyce chorób, zespoły ekspertów towarzystw naukowych wciąż podtrzymują dotychczasowe wytyczne co do ograniczenia spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych. W świetle najnowszych norm Instytutu Żywności i Żywienia spożycie tych kwasów powinno dostarczać nie więcej niż 5–6% całodziennej energii diety [4]. Głównym źródłem tłuszczów nasyconych są produkty pochodzenia zwierzęcego oraz – na co należy zwrócić szczególną uwagę – popularyzowane i powszechne ostatnio oleje tropikalne (palmowy, kokosowy). W wielu badaniach udowodniono, że mniejsze spożycie nasyconych na rzecz nienasyconych kwasów tłuszczowych skutkuje spadkiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i zgonów z tego powodu [5, 6].  Zamieniając tylko 1% energii pochodzącej z tłuszczów nasyconych na energię z jednonienasyconych kwasów tłuszczowych, można zredukować stężenie cholesterolu LDL o 1,6 mg/dl, a w przypadku zmiany na kwasy wielonienasycone – nawet o 2 mg/dl [7]. Dodatkową korzyścią takiego postepowania jest spadek spożycia cholesterolu, chociaż nacisk na ograniczenie spożycia tego składnika w ostatnich zaleceniach nieco osłabł. Może to wynikać z faktu, że efekt mniejszego spożycia cholesterolu uzyskuje się „przy okazji”, ograniczając tłuszcze zwierzęce [8]. Dlatego też redukcja spożycia tłuszczów nasyconych jest jednym z najważniejszych zaleceń żywieniowych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego, odnośnie do postępowania z pacjentem z zaburzeniami lipidowymi. Wiarygodność tego zalecenia skategoryzowana jest na poziomie „A”, czyli wysokim, szeroko udokumentowanym [1]. Kolejnym wymogiem diety, zarówno osób zdrowych, jak i pacjentów z chorobami metabolicznymi, jest eliminacja izomerów trans kwasów tłuszczowych (trans fatty acids – TFA). Tłuszcze te nie tylko negatywnie wpływają na gospodarkę lipidową, zwiększając ryzyko chorób serca, ale także mogą nasilać procesy zapalne w organizmie, insulinooporność i zwiększać prawdopodobieństwo rozwoju nowotworów. Ich spożycie z dietą powinno być maksymalnie ograniczane, a za górną granicę uważa się 1% energii diety (w diecie 2000 kcal stanowi to 2,2 g) [7, 9].  Komentarz firmy Kenay AG Głównymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia są: wiek, płeć, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia profilu lipidowego krwi (dyslipidemia), otyłość i cukrzyca typu 2, czyli głównie dysfunkcje organizmu określane ogólnie jako zespół metaboliczny. Zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze i oporność na insulinę, manifestujące się jako cukrzyca typu 2 i ogólnie zespół metaboliczny, zwiększają dysfunkcję śródbłonka naczyniowego i prowadzą do zapalenia naczyń, powodując miażdżycę tętnic – główną przyczynę chorób sercowo-naczyniowych. Jednocześnie badania epidemiologiczne wykazały, że niski poziom w krążącej krwi frakcji tzw. złego cholesterolu (LDL) oraz tłuszczów w postaci trójglicerydów (TG) wiąże się z niskim ryzykiem rozwoju chorób układu krążenia. Dlatego też leczenie zaburzeń profilu lipidowego krwi jest kluczem w zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym. Powszechnie stosowanymi lekami korzystnie modulującymi lipidy krwi są statyny i fibraty. Szczególnie szeroko stosowane są tutaj statyny, pomimo ich potencjalnie poważnych, niepożądanych efektów działania, takich jak uszkodzenie mięśni i wątroby. Uwzględniając te zagrożenia, specjaliści uważają, że kluczowe znaczenie dla zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym ma skupienie wysiłków na opracowaniu skuteczniejszych i bezpieczniejszych leków i przebadaniu naturalnych środków tworzących potencjalnie alternatywę dla dostępnych obecnie medykamentów. Kurkuma (Curcuma longa) to indyjska roślina przyprawowa, która – z uwagi na charakterystyczny smak i żółty kolor – jest naturalnym pigmentem używanym na całym świecie do barwienia potraw, kosmetyków i leków. Warto zauważyć, że kurkuma jest często używanym dodatkiem do żywności w Azji Południowo-Wschodniej, poprawiającym kolor i smak produktów spożywczych. Natomiast kurkumina jest aktywnym składnikiem kurkumy posiadającym zdolność oddziaływania z setkami aktywnych biomolekuł naszego organizmu. W kilku badaniach wykazano np. ochronne działanie kurkuminy w odniesieniu do wielu chorób przewlekłych, w tym różnego typu nowotworów, chorób płuc i schorzeń o podłożu autoimmunologicznym. Wykazano ponadto, że kurkumina łagodzi stres oksydacyjny i wywiera efekt kardioprotekcyjny (ochronny względem serca), z uwagi na swoją zdolność do obniżania poziomu lipidów krwi. I właśnie w celu weryfikacji doniesień odnoszących się do tego ostatniego punktu chińscy naukowcy przeprowadzili analizę opublikowanych ostatnio badań klinicznych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa kurkumy i kurkuminy w obniżaniu poziomu lipidów krwi u pacjentów z czynnikami ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (Qin, 2017). Po dokładnej weryfikacji analizą objęto ostatecznie siedem badań spełniających najwyższe kryteria wiarygodności, wykonanych z łącznym udziałem 649 pacjentów. Natomiast sama analiza wykazała, że kurkuma i kurkumina znacząco zmniejszają stężenie frakcji złego cholesterolu LDL w surowicy krwi, w porównaniu z grupą kontrolną pacjentów otrzymujących placebo. Zarówno kurkuma, jak i kurkumina mogą być skuteczne w obniżaniu poziomu trójglicerydów w surowicy krwi osób cierpiących z powodu zespołu metabolicznego, chociaż skuteczniejszy w działaniu wydaje się tutaj ekstrakt z kurkumy.   Kwasy typu trans powstają głównie podczas niepełnego (częściowego) utwardzenia tłuszczów roślinnych oraz podczas obróbki termicznej olejów (smażenie). W europejskim prawie żywnościowym nie ma obowiązku podawania na opakowaniu produktu ilości tych związków, w przeciwieństwie do wymogu w USA, niemniej jednak w przypadku opakowanej żywności produkowanej przemysłowo konsument ma możliwość eliminacji produktu, który zawiera składniki wnoszące TFA. Jeśli w składzie produktu występują częściowo utwardzone (synonim: uwodornione) tłuszcze lub oleje roślinne, oznacza to, że produkt jest źródłem tłuszczów trans. W tym miejscu należy podkreślić, że od wielu lat przemysł spożywczy podejmuje dobrowolne działania w kierunku obniżania ilości TFA w żywności. W świetle badań Mojskiej i wsp. w latach 1996–2000 ich średnia zawartość w margarynach twardych wynosiła 21,6% ogółu kwasów tłuszczowych, a w roku 2004 mediana zawartości tych związków była już znacznie mniejsza (0,14%). Najnowsze badania (2017 r.) potwierdzają niską zawartość kwasów trans w tych produktach, chociaż w pojedynczych markach margaryn twardych ilość ta jest wciąż wysoka (22,1%). Podobnie na przestrzeni lat nastąpiło korzystne obniżenie TFA w dostępnych na rynku ciastach gotowych. Margaryny miękkie, tzw. kubkowe, już od dawna mają bardzo niewielką ilość tłuszczów trans (mediana 0%) i praktycznie nie są uważane za źródło tych związków w diecie [9–11]. Wysokie stężenie cholesterolu całkowitego i frakcji LDL we krwi prowadzi do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych.   W ostatnich dziesięcioleciach nastąpiła korzystna zmiana struktury spożywanych tłuszczów (mniej zwierzęcych, więcej roślinnych), co zdaniem ekspertów Instytutu Żywności i Żywienia pozytywnie wpłynęło na długość życia Polaków [12]. Poza potrzebą dalszego utrzymania tej tendencji wciąż istnieje kwestia modyfikacji spożycia poszczególnych rodzajów kwasów tłuszczowych. Nadal w diecie jest zbyt dużo kwasów tłuszczowych z grupy omega-6, obecnych m.in. w oleju słonecznikowym, sojowym czy z pestek winogron, a za mało z grupy omega-3, obecnych w tłustych rybach, oleju lnianym, rzepakowym, a także w orzechach włoskich. Warto w tym miejscu podkreślić przewagę wartości odżywczych oleju rzepakowego nad oliwą z oliwek [13]. Z myślą o wdrożeniu zaleceń naukowych do praktyki konsumenta sukcesywnym zmianom podlega prawo żywnościowe regulujące oznakowanie żywności. W świetle obecnych wymagań etykiety produktów spożywczych muszą zawierać tabelę wartości odżywczej uwzgledniającą m.in. zawartość tłuszczu, w tym kwasów tłuszczowych nasyconych. Ponadto na opakowaniu produktu jest możliwość zamieszczenia oświadczenia typu „nie zawiera tłuszczów nasyconych”, „zastępowanie w diecie tłuszczów nasyconych tłuszczami nienasyconymi pomaga w utrzymaniu prawidłowego poziomu cholesterolu we krwi”, pod warunkiem spełnienia przez produkt stawianych wymagań. Działania te mają umożliwić konsumentom prozdrowotny wybór żywności, a tym samym poprawę sposobu żywienia [14, 15].  Znaczenie błonnika  Wiele badań wskazuje, że błonnik pokarmowy wpływa na zmniejszenie stężenia cholesterolu, w tym frakcji LDL w surowicy krwi. Właściwa ilość błonnika w diecie obniża absorpcję cholesterolu i kwasów tłuszczowych, zwiększa wydalanie kwasów żółciowych z kałem, a także sprzyja fermentacji bakteryjnej w jelicie grubym, co pośrednio reguluje ilość syntetyzowanego w organizmie cholesterolu [8, 16]. Opublikowana w ubiegłym roku praca, której autor dokonał przeglądu parasolowego (czyli kompilacji wyników kilku metaanaliz), wskazuje, że zwiększenie zawartości błonnika w diecie pozwala na obniżenie poziomu cholesterolu całkowitego o 9,3–14,7 mg/dl, a cholesterolu LDL o 10,8–13,5 mg/dl [16]. Szczególnie korzystny jest tu błonnik rozpuszczalny, obecny głównie w produktach zbożowych (owies, jęczmień), warzywach (marchew, pietruszka, bakłażan), owocach (pomarańcze, jabłka) czy nasionach roślin strączkowych (fasola, groch) [17, 18]. Węglowodany  Obecne badania nie potwierdzają, aby węglowodany zawarte w pożywieniu wpływały na stężenie cholesterolu LDL we krwi, ale mogą oddziaływać na frakcję HDL oraz stężenie triglicerydów (TG). W niektórych badaniach wykazano, że zastąpienie części węglowodanów nienasyconymi kwasami tłuszczowymi wiązało się ze zwiększeniem stężenia cholesterolu HDL o 7–12% [19, 20].  Zasadnicze znaczenie ma jednak rodzaj spożywanych węglowodanów. Węglowodany rafinowane obniżają wrażliwość tkanek na insulinę, sprzyjają otyłości brzusznej, stymulują też proces lipogenezy de novo w wątrobie, przez co uaktywniają szlaki metaboliczne prowadzące do obniżenia stężenia cholesterolu HDL [20]. W badaniach NHANES (1999–2006) oszacowano, że u osób spożywających większe ilości cukrów dodanych (> 10% energii) prawdopodobieństwo niskiego poziomu tego cholesterolu było 50–300% większe, w porównaniu do osób, które dostarczały z tymi cukrami mniej niż 5% całodziennej energii [21]. Wyniki badań dotyczących wpływu diety o niskim indeksie glikemicznym na poziom cholesterolu HDL nie są jednoznaczne [20].  Fitosterole i fitostanole Fitosterole i fitostanole to związki roślinne (o budowie bardzo zbliżonej do cholesterolu), które obniżają wchłanianie cholesterolu pokarmowego i cholesterolu żółci w przewodzie pokarmowym. Związki te występują naturalnie w różnych produktach pochodzenia roślinnego: olejach, orzechach, nasionach, ziarnach zbóż, warzywach i owocach [22, 23]. Ich ilość w żywności jest jednak na tyle mała, że nie przekłada się to w istotny sposób na obniżenie poziomu cholesterolu LDL. Z uwagi na właściwości zdrowotne fitosteroli i fitostanoli zostały one dopuszczone jako pojedyncze składniki do stosowania w niektórych produktach (m.in. tłuszczach do smarowania, jogurtach) oraz do sprzedaży w postaci suplementów diety [1, 8]. Przyjmowanie ok. 2 g fitosteroli lub fitostanoli dziennie obniża stężenie cholesterolu LDL o 8–10% [22].  Zdaniem ekspertów Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego wprowadzenie do diety żywności funkcjonalnej z dodatkiem fitosteroli i fitostanoli można rozważyć w przypadku [1, 22]: osób z dużym stężeniem cholesterolu i pośrednim lub małym całkowitym ryzykiem sercowo-naczyniowym, które nie kwalifikują się do farmakoterapii, pacjentów z grupy dużego lub bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, którzy nie osiągają docelowego stężenia LDL cholesterolu podczas leczenia statyną lub nie tolerują statyn jako uzupełnienie farmakoterapii, osób dorosłych i dzieci (powyżej szóstego roku życia) z rodzinną hipercholesterolemią. Używanie margaryn zawierających sterole roślinne w uzasadnionych przypadkach można rekomendować do smarowania pieczywa przez osoby starsze [24]. Decyzję o stosowaniu produktów z dodatkiem tych związków zaleca się podjąć po konsultacji z lekarzem. Inne czynniki żywieniowe Aktualnie w prewencji chorób sercowo-naczyniowych zaleca się dietę opartą na zasadach diety śródziemnomorskiej. Na korzyści stosowania takiej diety wskazują m.in. wyniki badań PREDIMED, opublikowane w 2015 r. Wykazały one, że u osób stosujących dietę śródziemnomorską (w której obecna była oliwa z oliwek bądź orzechy) ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych było mniejsze o 28–30% [25]. Mechanizmy, dzięki którym dieta śródziemnomorska wywiera tak korzystny wpływ, nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione, ale wiadomo, że taka dieta dostarcza więcej związków o działaniu przeciwzapalnym i antyoksydaycyjnym (witaminy, składniki mineralne, błonnik, polifenole) niż związków o działaniu prozapalnym (kwasy tłuszczowe nasycone, cukry proste) [19].     Redukcja nadmiernej masy ciała Nadwaga i otyłość, w tym szczególnie otyłość brzuszna, mogą przyczyniać się do występowania zaburzeń lipidowych. Ocenia się, że zmniejszenie masy ciała o 5–10% prowadzi do obniżenia stężenia cholesterolu LDL o 15%. Przy utracie 10 kg masy ciała u osób z nadwagą i otyłością można zmniejszyć jego stężenie o 9 mg/dl [19].  Znaczenie poradnictwa dietetycznego Według standardów Polskiego Towarzystwa Dietetyki wszystkie osoby z grupy ryzyka oraz pacjenci ze zdiagnozowanymi chorobami układu sercowo-naczyniowego powinni być objęci poradnictwem żywieniowo-dietetycznym. Zmiana stylu życia obejmująca stosowanie właściwie zbilansowanej diety w połączeniu z aktywnością fizyczną i zaprzestaniem palenia jest najlepszą niefarmakologiczną metodą prewencji i leczenia zaburzeń lipidowych, które są głównym czynnikiem rozwoju tych chorób [26].  W Polsce, w zależności od próby badawczej, szacuje się, że dyslipidemia występuje u ok. 60–70% osób powyżej 18. roku życia [27]. W ogólnopolskim badaniu WOBASZ II (2012–2014) hipercholesterolemię stwierdzono u 70,3% mężczyzn i 64,3% kobiet powyżej 20. roku życia (67,1% ogółu badanej populacji). Należy przy tym dodać, że aż 60,6% badanych z hipercholesterolemią nie zdawało sobie sprawy, że ich wyniki poziomu cholesterolu LDL są nieprawidłowe, a jedynie 6% pacjentów było skutecznie leczonych i osiągnęło prawidłowe wartości lipidogramu [28].  Dodatkowe korzyści osiąga się przy zwiększeniu spożycia błonnika, a także fitosteroli i fitostanoli (związków występujących w produktach roślinnych).    Często zaburzenia lipidowe występują jednocześnie u pacjentów z otyłością, cukrzycą typu 2 czy nadciśnieniem tętniczym, dlatego tym bardziej zastosowanie właściwej diety, najlepiej pod kontrolą dietetyka, jest niezbędnym elementem terapii mogącym w znaczny sposób przyczynić się do poprawy zdrowia Polaków.  Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego jednym z celów terapeutycznych w prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego jest zdrowa dieta o małej zawartości tłuszczów nasyconych, z naciskiem na spożycie produktów pełnoziarnistych, warzyw, owoców i ryb [1]. Dieta ta jest spójna z zasadami zdrowego żywienia i piramidą Instytutu Żywności i Żywienia [29], a także z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Dietetyki w leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego [26]. We wszystkich rekomendacjach podkreśla się, iż podstawą diety powinny być warzywa i owoce. Do tego pełnoziarniste produkty zbożowe, chude produkty mleczne, chude mięso, nasiona roślin strączkowych, ryby, orzechy i oleje roślinne. Należy ograniczyć natomiast tłuszcze zwierzęce, ciasta i słodycze, żywność typu fast food, napoje słodzone [1, 26, 29]. Te ogólne zalecenia mieszczą się również w zasadach diety śródziemnomorskiej i DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), które są polecane w prewencji chorób sercowo-naczyniowych [1].  Jak wcześniej wspomniano, istnieje wiele dowodów naukowych, iż taki sposób żywienia wpływa korzystnie na profil lipidowy, choć w praktyce jest on czasami trudny do zastosowania, co wynika z utrwalonych niezdrowych nawyków żywieniowych. W pracy Bruckerta i wsp. wykazano, że 82,6% pacjentów z hipercholesterolemią wie, że powinno jeść więcej ryb, jednak tylko 51,3% realizuje to zalecenie [30]. Dlatego też dla pacjentów zagrożonych rozwojem chorób sercowo-naczyniowych poradnictwo dietetyczne jest bardzo ważnym elementem prewencji, a dla osób chorych – leczenia. Podkreśla się, że udzielane porady i zalecenia dotyczące diety dla każdego pacjenta powinny być indywidualne w zależności od zidentyfikowanych czynników ryzyka, które doprowadziły do rozwoju choroby i/lub jej towarzyszą [31]. Decyzję o wartości energetycznej diety oraz udziale poszczególnych makroskładników (białko, tłuszcze, węglowodany) powinien podjąć dietetyk po uwzględnieniu wywiadu żywieniowego, preferencji pacjenta i analizie korzyści zdrowotnych, co ma szczególne znaczenie w przypadku pacjentów z chorobami współwystępującymi [26]. Bardzo ważna jest również odpowiednia motywacja pacjenta i wspólne z pacjentem poszukiwanie rozwiązań, które pomogą pacjentowi wypełniać zalecenia żywieniowe [32]. Tylko takie podejście, przy współpracy z pacjentem, może przynieść najlepsze efekty. U osób przestrzegających wszystkich zaleceń dietetycznych można osiągnąć obniżenie cholesterolu LDL w granicach 10–20% [31, 33].  Podsumowanie Styl życia, a zwłaszcza prawidłowy sposób żywienia, ma duże znaczenie w prewencji i leczeniu chorób sercowo-naczyniowych oraz skutecznie wpływa na obniżenie poziomu cholesterolu. Ważnym elementem w przestrzeganiu zaleceń dietetycznych przez pacjentów jest ich indywidualne dobranie do stanu zdrowia i preferencji żywieniowych. Stała współpraca z dietetykiem podnosi skuteczność terapii. Bibliografia: Wytyczne ESC/EAS dotyczące leczenia zaburzeń lipidowych w 2016 r. Kardiol. Pol., 2016; 74: 1234–1318. Zamani G.R. i wsp. The effects of classic ketogenic diet on serum lipid profile in children with refractory seizures. Acta Neurol. Belg., 2016; 116 (4): 529–534.  Kang H. i wsp. Efficacy and safety of the ketogenic diet for intractable childhood epilepsy: Korean multicentric experience. Epilepsia, 2005; 46: 272–279. Szponar L. i wsp. Tłuszcze (w:) Normy żywienia dla populacji Polski (red. M. Jarosz), IŻŻ, 2017.  Li Y. i wsp. Saturated fats compared with unsaturated fats and sources of carbohydrates in relations to risk of coronary heart disease: A prospective study. J. Am. Coll. Cardiol., 2015; 66: 1538–1548. Zong G. i wsp. Intake of individual saturated fatty acids and risk of coronary heart disease in US men and women: Two prospective longitudinal cohort studies. BMJ: doi: 10.1136/bmj.i5796. Banach M. i wsp. Wytyczne PTL/KLRwP/PTK dotyczące postepowania w zaburzeniach lipidowych dla lekarzy rodzinnych 2016. Kardiol. Pol., 2016; 74 (supl.) 127–168. Cybulska B. i wsp. Choroby metaboliczne (w:) Dietetyka. Żywność, żywienie w prewencji i leczeniu (red. M. Jarosz). IŻŻ, 2017. Okręglicka K. i wsp. Skład kwasów tłuszczowych, w tym izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych w wybranych tłuszczach spożywczych dostępnych w Polsce. Żyw. Człow. Metabol., 2017; 1: 5–17. Mojska H. i wsp. Trans fatty acids in foods in Poland: monitoring study. Żyw. Człow. Metabol., 2006; 2: 107–122. Jasińska-Melon E. i wsp. Zawartość izomerów trans kwasów tłuszczowych w ciastach gotowych do spożycia dostępnych w Polsce. Żyw. Człow. Metabol., 2015; 3: 143–155. Jarosz M. i wsp. Dietary changes, tobacco smoking, and life expectancy in Poland in the years 1950–2012. Żyw. Człow. Metab., 2016; 3: 152–170. Kunachowicz H. i wsp. Tabele składu i wartości odżywczej żywności. PZWL, 2017.  Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady Nr 1169/2011, z dnia 25 października 2011 r. w sprawie przekazywania konsumentom informacji na temat żywności. Rozporządzenie Komisji Nr 432/2012 z dnia 16 maja 2012 r. ustanawiające wykaz dopuszczalnych oświadczeń zdrowotnych dotyczących żywności. McRae M.P. Dietary fiber is beneficial for the prevention of cardiovascular disease: An umbrella review of meta-analyses. J Chiropr Med., 2017; 64(4): 289–299. Lattimer J.M. i wsp. Effects of dietary fiber and its components on metabolic health. Nutrients. 2010; 2(12): 1266–89. Clifford K. i wsp. Dietary fiber. Colorado State University. Food and Nutrition Series. Health Fact Sheet, 9, 333 (3/15). Anagnostis P. i wsp. Dietary management of dyslipidemias. Is there any evidence for cardiovascular benefit? Maturitas. 2018; 108: 45–52. Siri-Tarino P.W. Effects of diet on high-density lipoprotein cholesterol. Curr Atheroscler Rep. 2011; 13(6): 453–60. Welsh J.A. i wsp. Caloric sweetener consumption and dyslipidemia among US adults. JAMA. 2010; 303(15): 1490–7. Gylling H. i wsp. Plant sterols and plant stanols in the management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Atherosclerosis. 2014; 232(2): 346–60.  Ras R.T. i wsp. LDL-cholesterol-lowering effect of plant sterols and stanols across different dose ranges: a meta-analysis of randomised controlled studies. Br J Nutr. 2014; 112(2): 214–9. Jarosz M., Wolnicka K., Sajór I., Wierzejska R. Zalecenia dotyczące żywienia i aktywności fizycznej. W: Normy żywienia dla populacji Polski. M. Jarosz (red.). Warszawa, IŻŻ, 2017, 261–87. Martínez-González M.A. i wsp. Predimed investigators. Benefits of the Mediterranean Diet: Insights From the PREDIMED Study. Prog Cardiovasc Dis. 2015; 58(1): 50–60.  Standardy postępowania dietetycznego w kardiologii – stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki 2016, Dietetyka, 9, 2016 ISSN 1892-7022. Jóźwiak J. Dyslipidemie. W: Windak A., Mastalerz-Migas A., Chlabicz S. (red.). Medycyna rodzinna. Podręcznik dla lekarzy i studentów. Wydawnictwo Termedia, Poznań 2015. Pająk A., Szafraniec K., Polak M., Pająk A., Szafraniec K., Polak M., Polakowska M., Kozela M., Piotrowski W., Kwaśniewska M., Podolecka E., Kozakiewicz K., Tykarski A., Zdrojewski T., Drygas W. Changes in the prevalence, management and treatment of hypercholesterolemia and other dyslipidemias over 10 years in Poland. The WOBASZ study. Pol Arch Med Wewn 2016; doi: 10.20452/pamw.3464. Jarosz M. Piramida Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej dla osób dorosłych. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej IŻŻ, //ncez.pl/abc-zywienia/zasady-zdrowego-zywienia/piramida-zdrowego-zywienia-i-aktywnosci-fizycznej-dla-osob-doroslych, 16.03.2018. Bruckert E., Pouchain D., Auboiron S. Mulet C. Cross-analysis of dietary prescriptions and adherence in 356 hypercholesterolaemic patients. Archives of Cardiovascular Disease 2012; 105: 557–565. Mann J. Importance of dietary management and practical patient counseling, the European/Australasian perspective Atherosclerosis Supplements, 2002; 3, 23–29.  Grzymisławski M., Kargulewicz A., Skrzypczak D. Współczesne wyzwania praktycznej terapii żywieniowej w zaburzeniach lipidowych. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2013; 4(4), 170–177. Schaefer J.E. Importance of dietary management and practical patient counseling/US perspective. Atherosclerosis Supplements, 2002; 3, 17–22.

Neofobia żywieniowa postrzegana jest przez wielu specjalistów jako postawa skierowana na nową lub wyglądającą na nową żywność [3, 5, 7, 12]. Jej nasilenie może być klasyfikowane jako zaburzenie i zawsze wymaga uwagi i wsparcia ze strony specjalistów. Neofobia żywieniowa może prowadzić do znacznego i długotrwałego zawężania menu do kilku produktów, co może negatywnie wpływać na zdrowie fizyczne oraz kondycję emocjonalno-społeczną osoby nią dotkniętej [4–6, 12]. Neofobia żywieniowa może również dotyczyć naturalnych postaw związanych z niechęcią do nowości, która nasila się między drugim a szóstym rokiem życia [7]. Niechęć do nowości może przybrać jednak dużo większe nasilenie i prowadzić do wycofywania z diety produktów, unikania ich nie tylko w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, ale również w wieku nastoletnim oraz w dorosłości [11, 12]. Niechęć i lęk w sytuacjach związanych z przyjmowaniem posiłków może mieć różne przyczyny [1], m.in. trudności zdrowotne, np. refluks, alergie, problemy z zakresu sensomotoryki, takie jak nadwrażliwość dotykowa, słabe napięcie mięśniowe, nieprawidłowa koordynacja, czy nieprawidłowości w obrębie jamy ustnej i obszaru ustno-twarzowego, np. nadwrażliwość, niezintegrowane odruchy orofacjalne, krótkie wędzidełko. Co więcej, ww. problemy nie zawsze przybierają formę patologii, a „jedynie” trudności, które dziecko potrafi kompensować. W takiej sytuacji trudno wychwycić problemy podczas diagnoz lub ocen rozwoju, które przechodzi dziecko (badania pediatryczne, pobyt w żłobku, a później w przedszkolu itp.). Braki w podstawowych umiejętnościach, tzw. fundamentach jedzeniowych, pozbawiają przyjemności spożywania produktów o określonych cechach, a także uniemożliwiają lub utrudniają wprowadzanie do menu nowości. Niezauważone towarzyszą dziecku, sprawiając, że jedzenie staje się dla niego coraz mniej przyjemne i łatwe. Unikanie posiłków oraz niechęć do próbowania i/lub spożywania nowości zaczyna niepokoić rodziców i początkowo postrzegana jest jako chwilowa fanaberia dziecka lub próba manipulacji otoczeniem. Tak odczytana sytuacja mobilizuje rodziców do wprowadzenia lub zaostrzenia kontroli w obszarze jedzenia. Dziecko unikające różnych pokarmów ze względu na swoje trudności (których nie jest świadome i nie umie tego przekazać) spotyka się z presją i negatywnymi emocjami rodziców, a w konsekwencji nasila swoje zachowania unikające. W taki sposób powstaje błędne koło zachowań całej rodziny, których początkiem często są… niewychwycone trudności dziecka, pozornie z jedzeniem niezwiązane. Nie ma zatem wątpliwości, że ważne jest reagowanie na niepokoje rodziców i udzielenie rodzinie skutecznego wsparcia, tym bardziej że zdezorientowany rodzic często nie wie, do kogo zwrócić się o pomoc. Dietetyk to często specjalista w pierwszej kolejności kojarzony ze zdrowym, prawidłowym żywieniem, dlatego do jego gabinetu trafiają dzieci z mocno ograniczonym menu i silną niechęcią do wprowadzania jedzeniowych nowości.  Niezbędny plan działania i praca zespołowa Ważne jest, by dietetyk oraz każdy inny specjalista, do którego trafia rodzina z problemem neofobii żywieniowej, potrafił zdefiniować obszar i cel swojej pracy, a także nawiązał współpracę ze specjalistycznym ośrodkiem posługującym się sprawdzonym programem diagnostyczno-terapeutycznym. Jasno sprecyzowany program, świadomość etapów terapii, ujednolicenie metod pracy ułatwia rodzicowi zrozumienie podejmowanych działań, włączenie się w nie i aktywne wdrażanie zaleceń na gruncie domowym. Rodzice, którzy czują się kompetentni do wspierania swojego dziecka, są w stanie zaangażować się w proces zmiany postaw żywieniowych własnej pociechy oraz aktywnie zmieniać środowisko, by ułatwiało ćwiczenie nowych umiejętności dziecka.  Rodzice są zatem najważniejszymi osobami wspierającymi i uczącymi dziecko z neofobią żywieniową. Niezbędne jest jednoczesne budowanie fundamentów jedzeniowych, których brak utrudnia czerpanie przyjemności z jedzenia różnorodnych produktów. Działania te koordynuje i ujednolica spójny program diagnostyczno-terapeutyczny, za którego prawidłową realizację odpowiedzialny jest terapeuta prowadzący. Czy zatem dietetyk jest w stanie udzielić skutecznego wsparcia w neofobii żywieniowej? I na czym może polegać jego rola? Zadania dietetyka Nazwanie potrzeb rodzica, zebranie danych, określenie kompetencji specjalisty Pierwszy kontakt dietetyka z dzieckiem z trudnościami żywieniowymi powinien być nastawiony na dokładne ustalenie źródła niepokoju rodziców: czy jest nim bardzo wybiórcza dieta, a co za tym idzie – utrudnienia w normalnym funkcjonowaniu rodziny przez dziwne zwyczaje żywieniowe dziecka? Ilość pokarmu, które zjada dziecko podczas posiłku? Zbyt niska masa ciała? Zły stan odżywienia dziecka obecnie lub w przyszłości? Pogorszenie stanu zdrowia, odporności [8, 13]? Odpowiedzi na te pytania pomogą nakreślić specjaliście zakres własnych kompetencji, ustalić realne oczekiwania rodzica i zapoczątkować współpracę dietetyka i rodziny z ośrodkiem dysponującym doświadczeniem w zakresie żywieniowych trudności. Dodatkowo prócz precyzyjnego zdefiniowania potrzeb i niepokoju rodziców dietetyk w zakresie swoich kwalifikacji powinien zebrać jak najwięcej danych, które pomogą ocenić stan faktyczny, m.in. zapis diety dziecka z kilku dni, zebranie informacji o jakichkolwiek dolegliwościach zdrowotnych dziecka. W ocenie dietetycznej istotne są również informacje o zażywanych lekach, ilości przyjmowanych płynów, częstotliwości wypróżniania. Ważne będą także dane dotyczące czasu i tempa spożywania posiłków. W wywiadzie z rodzicami należy ustalić oczekiwania rodziców i możliwości dziecka co do ilości spożywanej żywności.  Zmniejszenie niepokoju rodziców poprzez nakierowanie na działanie Przyczyny niechęci lub lęku dziecka do spożywania urozmaiconych pokarmów mogą być różne i bez odpowiedniego przygotowania oraz wsparcia interdyscyplinarnego zespołu ustalenie ich może być trudne. Jednak wybiórcze spożywanie przez dziecko pokarmów bez względu na jego przyczyny prawie zawsze powoduje niepokój u rodziców [10]. Rzetelne informacje uzyskane od dietetyka, szczególnie jeśli jest on jednym z pierwszych specjalistów, do którego rodzice skierowali swoje kroki, pomogą zmniejszyć lęk, co zawsze pozytywnie wpływa na strategię karmienia, atmosferę przy posiłku, relacje rodzinne i postępy w dalszej terapii. Podczas pierwszych spotkań z rodzicami dietetyk powinien ocenić stan odżywienia dziecka na podstawie m.in. wywiadu żywieniowego, badań antropometrycznych, badań biochemicznych. Rzetelna ocena dietetyczna zawsze powinna być wstępem do pracy terapeutycznej. Jeśli stan dziecka nie budzi większego niepokoju, nie oznacza to, że problem, który dostrzegają rodzice, nie istnieje. Oznacza to jedynie, że na tę chwilę nie wpływa on drastycznie na zdrowie dziecka, co znacznie ułatwia pracę terapeutyczną. Dzięki temu strategie terapeutyczne mogą być nastwione na cele długoterminowe, prawidłowe uczenie się jedzenia bez nacisku, presji i pospieszania [9]. Przedstawienie rzetelnej oceny dietetycznej dziecka, wyrażenie gotowości do jej ewentualnego monitorowania, przedyskutowanie obaw rodziców, włączenie edukacji żywieniowej (z uwzględnieniem aktualnej sytuacji rodziny) pomaga obniżać lęk opiekunów [15]. Edukacja żywieniowa Często rolą dietetyka jest też edukowanie, by rodzice mogli stworzyć środowisko wspierające prawidłowe postawy żywieniowe [9, 14]. Realizowanie takich zaleceń jak wspólne przygotowywanie i spożywanie posiłków wymaga już opanowania przez dziecko pewnych umiejętności. Wprowadzenie takich zadań zbyt wcześnie lub niedostosowanie ich do aktualnych możliwości dziecka może skazać rodzinę na kolejną porażkę, a w konsekwencji zniechęcić do jakiejkolwiek współpracy.    Ważne jest zatem, by współpracować ze specjalistami lub ośrodkiem dysponującym zespołem specjalistów, którzy ustalą aktualne umiejętności dziecka (umiejętności samokontroli umożliwiające spokojne siedzenie, umiejętności motoryczne, orofacjalne itp.), by dietetyk mógł dostosować do nich zalecenia żywieniowe dotyczące postaw i środowiska.  Nadwrażliwość pokarmowa, refluks i inne zdrowotne trudności – ocena i plan działania Ostrożność, a nawet niechęć do nowych produktów w menu może wynikać z nieprzyjemnych reakcji i odczuć po spożyciu pokarmów, które wywołują nadwrażliwość,  tj. alergie lub nietolerancje pokarmowe [4]. Nieprzyjemne dolegliwości poposiłkowe, bez względu na ich przyczynę, mogą być traktowane przez dziecko jak kara po spożyciu posiłku i wzmagać potrzebę kontroli w jedzeniu i lękowe podejście. Odpowiednie zdiagnozowanie problemu (we współpracy z lekarzem) oraz wsparcie diagnostyczne (wykonanie testów w kierunku nadwrażliwości pokarmowej) stanowi niezbędny element w budowaniu fundamentów jedzeniowych.  Regulacja wypróżnień W planowaniu strategii terapeutycznej, w tym pomocy dietetycznej, ważną kwestią jest ocena częstotliwości wypróżniania i ewentualnie innych kłopotów z tym związanych. Dziecko z zaparciami nie ma naturalnej gotowości do przyjmowania pokarmów, nie jest zainteresowane jedzeniem oraz wybiera strategie skoncentrowane na radzeniu sobie z dyskomfortem. Często wprowadzenie do diety błonnika (jeśli to koniecznie w formie niezmieniającej sensorycznych właściwości produktów), zadbanie o właściwy bilans wodny może przynieść zdecydowaną poprawę.  Najpierw zrozumieć, później działać Opisane wyżej działania nie wyczerpują wszystkich możliwych zadań, jakie mogą stać przed dietetykiem pracującym z dzieckiem z neofobią żywieniową. Doświadczenie i postawa nastawiona na ciągłe poszukiwanie skutecznych metod oraz wiedzy będzie znacznie poszerzać repertuar możliwości wsparcia dietetycznego. Sukces specjalisty zależy nie tylko od jego wiedzy i umiejętności dietetycznych, ale także gotowości do działania zespołowego, które wymaga korzystania z pomocy innych specjalistów w sferach, gdzie kompetencje dietetyka się kończą. To, co obecnie wydaje się jedną z najpilniejszych potrzeb w zakresie pracy z rodzinami dotkniętymi trudnościami żywieniowymi, to wiedza, z jakimi wyzwaniami wiążą się te problemy w codziennym życiu oraz jakie emocje wyzwalają zarówno w dzieciach, jak i rodzicach. Bibliografia: Bernard-Bonnin A.C. Feeding problems of infants and toddlers. Can. Fam. Physician. 2006, październik; 52(10): 1247–1251. Birch L.L., Development of food acceptance patterns in the first years of life, Proc Nutr Soc. 1998 Nov; 57(4): 617–24. Cole Chong N., Lee Ruopeng An Soo-Yeun, Donovan Sharon M, Correlates of picky eating and food neophobia in young children: a systematic review and meta-analysis, Nutrition Reviews, Volume 75, Issue 7, 1 July 2017, Pages 516–532. Cook L., Carnell S., Wardle J. Food neophobia and mealtime food consumption in 4–5 year old children, Int J Behav Nutr Phys Act. 2006; 3: 14.  Damsbo-Svendsen M., Frøst Bom M., Olsen A. A review of instruments developed to measure food neophobia, Appetite 2017; 113, 358–367. Kozioł-Kozakowska A., Jagielski P., Schlegel-Zawadzka M. Neofobia żywieniowa a stan odżywiania dzieci w wieku przedszkolnym. Endokrynol. Otył Zab Przem Mat 2011; 7, 2, 89–90. Kozioł-Kozakowska A., Piórecka B. Neofobia żywieniowa – jej uwarunkowania i konsekwencje zdrowotne. Standardy Medyczne/Pediatria 2013; 80–85. Kwon Kyung Min, Shim Jae Eun, Kang Minji, Paik Hee-Young, Association between Picky Eating Behaviors and Nutritional Status in Early Childhood: Performance of a Picky Eating Behavior Questionnaire, Nutrients 2017; 9(5), 463. Lam J. Picky Eating in Children, Front Pediatr. 2015; 3: 41. Leung A.K.C., Marchand V., Sauve Reginald S and Canadian Paediatric Society, Nutrition and Gastroenterology Committee, The ‘picky eater’: The toddler or preschooler who does not eat, Paediatr Child Health. 2012 październik; 17(8): 455–457. Mascola A.J., Bryson S.W., Agras W.S. Picky eating during childhood: A longitudinal study to age 11-years, Eat Behav. 2010 grudzień; 11(4): 253–257. Taylor C.M., Wernimont S.M., Northstone K., Emmett P.M., Picky/fussy eating in children: Review of definitions, assessment, prevalence and dietary intakes, Appetite, (95), 1 grudzień 2015, 349–359. Taylor C.M., Northstone K., Wernimont S.M., Emmett P.M., Macro- and micronutrient intakes in picky eaters: a cause for concern?, The American Journal of Clinical Nutrition, grudzień 2016, (104), Issue 6 ,1647–1656. Walton K., Kuczynski L., Haycraft E., Breen A., Haines J. Time to re-think picky eating?: a relational approach to understanding picky eating, Walton et al. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity (2017). Vaarno J., Niinikoski H., Kaljonen A., Aromaa M., Mothers’ restrictive eating and food neophobia and fathers’ dietary quality are associated with breast-feeding duration and introduction of solid foods: the STEPS study, Public Health Nutrition, sierpień 2015; (18) pp. 1991–2000.