Dołącz do czytelników
Brak wyników

Suplementy

11 stycznia 2019

NR 1 (Luty 2018)

Suplementacja w zaburzeniach lipidowych Monakolina K, kwasy tłuszczowe omega-3

0 98

Najczęstszą przyczynę zgonów, tj. aż 50% wszystkich z nich, w Polsce stanowią choroby układu krążenia. Ich występowanie jest ściśle związane z czynnikami ryzyka miażdżycy, takimi jak m.in. dyslipidemie, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, wiek, płeć, niski stopień aktywności fizycznej i czynniki psychospołeczne. Czynniki ryzyka dzieli się na niepoddające się modyfikacji oraz modyfikowalne. Na pierwsze z nich nie można wpłynąć, ale pozwalają one zidentyfikować osoby wysokiego ryzyka rozwoju choroby sercowo-naczyniowej. Z kolei te drugie związane są ze stylem życia oraz cechami biochemicznymi i fizjologicznymi, które można zmienić i należą do nich m.in. zaburzenia lipidowe. Nie ulega wątpliwości, że kluczową rolę w rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego odgrywają zaburzenia lipidowe, a w szczególności hipercholesterolemia [1–3], która w Polsce występuje u 61% dorosłych Polaków. Pozostaje ona nierozpoznana w 61% przypadków, a jedynie u 8% pacjentów jest leczona skutecznie [4]. 

Prewencja chorób układu krążenia powinna obejmować zarówno promowanie zdrowego stylu życia, jak i przeciwdziałanie temu niezdrowemu (palenie tytoniu, brak aktywności fizycznej, zły sposób żywienia) oraz ograniczanie czynników ryzyka (np. zwiększone stężenie lipidów lub nadciśnienie tętnicze krwi). Szacuje się, że takie postępowanie może zapobiec wystąpieniu nie tylko ≥ 80% chorób układu krążenia, ale także nawet 40% nowotworów [3].

LDL, HDL i TG – udział w rozwoju miażdżycy 

Lipoproteiny o niskiej gęstości LDL (low denisty lipoprotein) stanowią główny nośnik cholesterolu w osoczu, a ich podwyższone stężenie jest jednym z elementów biorących udział w patogenezie miażdżycy. Redukcja poziomu LDL we krwi jest pierwszorzędnym celem prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego. Wykazano, że każde obniżenie poziomu o 1 mmol/l wiąże się z odpowiednim spadkiem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, ale też zawału serca niezakończonego zgonem o 20–25% [1]. Im większe zmniejszenie stężenia LDL, tym większa redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego. Nie ustalono stężenia LDL, poniżej którego leczenie przestaje przynosić korzyści lub wywołuje szkody [3]. 

Lipoproteiny o wysokiej gęstości HDL (high density lipoprotein) odgrywają złożoną rolę w rozwoju miażdżycy. Wiadomo, że odbierają cholesterol z blaszek miażdżycowych, hamują procesy zapalne i utlenianie LDL z udziałem wolnych rodników i reaktywnych form tlenu [5]. Wiele badań potwierdziło, że niski poziom HDL stanowi niezależny i silny czynnik ryzyka. Im niższe stężenie HDL, tym większe ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Jednakże dowody na to, że wzrost jego stężenia u pacjentów z chorobami układu krążenia zmniejsza ryzyko groźnych powikłań są sprzeczne [2]. 

W różnych badaniach nie wykazano jednoznacznie, aby bardzo duże stężenie HDL wiązało się z ochroną przed rozwojem miażdżycy. W związku z tym nie ustalono docelowego stężenia HDL, jednakże jego wzrost pozwala przewidzieć regresję zmian miażdżycowych, a niskie stężenie większą umieralność z powodu choroby wieńcowej, nawet jeżeli stężenie LDL wynosi < 70 mg/dl [3]. 

Warto podkreślić, że to aktywność fizyczna i inne czynniki związane ze stylem życia – a nie farmakoterapia – są istotnymi metodami zwiększania HDL [1]. Jego stężenie może ulec zwiększeniu nawet o 10% w następstwie m.in. zaprzestania palenia tytoniu, ograniczenia spożycia alkoholu i redukcji masy ciała [3]. 

Interesujące jest, że HDL stanowią bardzo heterogenną grupę lipoprotein. Niektóre jego subpopulacje w pewnych warunkach i chorobach (np. infekcje, stany zapalne, zespół metaboliczny) mogą sprzyjać rozwojowi miażdżycy, z uwagi na ich działanie prozapalne. Możliwe, że dokładne poznanie mechanizmów ich powstawania oraz metabolizmu w przyszłości przyniesie nowe strategie profilaktyki i leczenia miażdżycy [21]. 

W wielu metaanalizach dowiedziono, że wysokie stężenie trójglicerydów (TG) stanowi niezależny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, jednakże słabszy niż w przypadku hipercholesterolemii. Uważa się, że stężenie TG na czczo > 1,7 mmol/l jest markerem podwyższonego ryzyka, lecz stężenie <1,7 mmol/l nie stanowi docelowej terapii, gdyż brakuje na to dowodów naukowych [1]. Warto podkreślić, że hipertrójglicerydemia indukuje stany prozakrzepowe, a w ciężkiej postaci jest czynnikiem ryzyka zapalenia trzustki [3, 5]. Z badań prospektywnych wynika, że redukcja stężenia TG powoduje istotne zmniejszenie zdarzeń sercowo-naczyniowych [2]. 

Wartości docelowe parametrów lipidowych jako strategii obniżania ryzyka chorób układu krążenia [1, 3]

Grupa bardzo dużego ryzyka: LDL < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) lub zmniejszenie o ≥ 50%, jeżeli wartość początkowa wynosiła 1,8–3,5 mmol/l (70–135 mg/dl)

Grupa dużego ryzyka: LDL < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) lub zmniejszenie o ≥ 50%, jeżeli wartość początkowa wynosiła 2,6–5,2 mmol/l (100–200 mg/dl)

Grupa małego lub umiarkowanego ryzyka: LDL < 3,0 mmol/l (115 mg/dl) 

Podstawą piramidy interwencji lipidowych jest modyfikacja stylu życia i aktywność fizyczna.

 

Stężenie HDL nie jest celem terapeutycznym (brak wartości docelowych), ale stężenie > 1,0 mmol/l (40 mg/dl) u mężczyzn i > 1,2 mmol/l (> 45 mg/dl) u kobiet wskazuje na mniejsze ryzyko. 

Stężenie TG nie jest celem terapeutycznym (brak wartości docelowych). Jednakże stężenie < 1,7 mmol/l (150 mg/dl) wskazuje na mniejsze ryzyko, a większe stężenie – na potrzebę zwrócenia uwagi na inne czynniki ryzyka. 

Cholesterol z diety 

Wpływ cholesterolu w diecie na stężenie cholesterolu w surowicy jest niewielki w porównaniu z wywieranym przez różne składowe kwasy tłuszczowe w ramach diety. Zmniejszenie podaży kwasów tłuszczowych nasyconych zwykle skutkuje również redukcją spożycia cholesterolu. Dlatego w niektórych wytycznych dotyczących zdrowej diety nie podaje się konkretnych rekomendacji, ile można przyjąć cholesterolu. Z kolei w innych dokumentach zaleca się ograniczenie podaży do < 300 mg/dzień, a nawet poniżej 200 mg/dzień u osób z dużym jego stężeniem w osoczu [1, 3]. 

Monakolina K, czerwony sfermentowany ryż – ryż sfermentowany na czerwonych drożdżach Monascus purpureus, Red yeast rice (RYR)

W Chinach czerwony sfermentowany ryż wykorzystuje się jako źródło barwnika żywności lub przyprawę wzmacniającą smak wina, ryb i potraw mięsnych. Jego zastosowanie w tym kraju zostało udokumentowane po raz pierwszy w 800 r. podczas panowania dynastii Tang. Obecnie drożdże Monascus purpureus są również składnikiem tradycyjnej kuchni azjatyckiej, np. kaczki po pekińsku, a dzienne spożycie RYR wynosi w nich 14–55 g/osobę/dzień. Otrzymywanie RYR polega na nasączeniu ziaren ryżu wodą, które następnie gotuje się i zaszczepia sporami grzyba oraz inkubuje przez kilka dni w temperaturze pokojowej. Po tym czasie zewnętrzna część osiąga kolor buraczkowy, a wewnętrzna – jasnoczerwony. Obserwacje dotyczące tradycyjnej żywności chińskiej wykazały, że jej spożycie prowadzi do zmniejszenia w surowicy krwi poziomu cholesterolu całkowitego oraz jego frakcji LDL, zarówno u osób z prawidłowymi, jak i podwyższonymi ich stężeniami [2, 6, 7]. 

Bioaktywny składnik RYR, tj. monakolina K, zmniejsza stężenie cholesterolu poprzez taki sam mechanizm działania jak statyny, tj. poprzez hamowanie aktywności reduktazy hydroksymetyloglutarylokoenzymu A (HMG-CoA), enzymu biorącego udział w syntezie cholesterolu. Monakolina K jest nazywana naturalną fitostatyną, ponieważ jest chemicznie identyczna z lowastatyną, stanowiącą lek na receptę i pierwszą statynę wprowadzoną na rynek farmaceutyczny, chociaż obecnie stosuje się ją bardzo rzadko [6]. Syntetycznym analogiem monakoliny K, czyli lowastatyny, jest simwastatyna, która posiada dodatkowo grupę metylową.

Źródłem lowastatyny jest także grzyb boczniak ostrygowaty [7]. Przeprowadzono liczne randomizowane badania kliniczne z podwójnie ślepą próbą, u pacjentów dorosłych z hipercholesterolemią, którzy w trakcie analiz nie stosowali leków obniżających poziom cholesterolu. Po 8–12 tygodniach stwierdzono istotne obniżenie poziomu zarówno jego frakcji LDL, jak i cholesterolu całkowitego u osób pobierających RYR, w porównaniu do placebo [8]. Klinicznie istotne obniżenie stężenia cholesterolu (do 20%) obserwuje się w przypadku spożycia preparatów czerwonego sfermentowanego ryżu – dostarczających dawkę 2,5–10 mg monakoliny K dziennie [3]. 

W randomizowanej kontrolowanej próbie klinicznej przeprowadzonej w Chinach wykazano natomiast, że u pacjentów z chorobą wieńcową wyciąg z RYR powodował redukcję częstości występowania ponownych incydentów o 45%. Jednakże brakuje innych badań, które potwierdziłyby ten wynik [3]. Długotrwałe bezpieczeństwo stosowania suplementów diety z monakoliną K nie zostało potwierdzone. U niektórych osób obserwowano skutki uboczne podobne do tych jak podczas terapii statynami [3]. Preparaty te nie powinny być stosowane w terapii łączonej ze statynami, z uwagi na możliwość synergistycznego działania i zwiększonego ryzyka działań niepożądanych. Należą do nich zaburzenia funkcjonowania wątroby oraz miopatia, której pierwsze objawy to ból i osłabienie mięśni oraz objawy grypopodobne, a także rabdomioliza, prowadząca do uszkodzenia mięśni z ryzykiem rozwoju ostrej niewydolności nerek wywołanej filtracją wolnej mioglobiny pochodzenia mięśniowego. Dotyczy to szczególnie pacjentów, u których oceniane ryzyko powikłań jest większe [4]. 

W standardach postępowania dietetycznego w kardiologii z 2016 r. podkreśla się, iż w większości preparatów dostępnych na rynku monakolina występuje w dawce 10 mg, co jest równe dawce w lekach na receptę.

Należy uświadamiać pacjentów, że monakolina stanowi tę samą substancję aktywną, jaką zawierają leki na receptę, i w przypadku łącznego ich podawania ryzyko działań niepożądanych wzrasta, co szczególnie dotyczy miopatii [9]. 

W badaniach Halberta i wsp. wykazano natomiast, że chorzy z mialgią wtórną do leczenia statynami dobrze tolerowali wyciąg ze sfermentowanego czerwonego ryżu i nie powodował on działań ubocznych. Dlatego zdaniem niektórych autorów korzyść ze stosowania monakoliny mogą odnieść pacjenci z nietolerancją statyn. Jednocześnie podkreśla się, że monakolina K może zwiększać ryzyko powikłań leczenia statynami, w tym miopatii [6, 11]. Rozsądne wydaje się więc stosowanie monakoliny K pod kontrolą lekarza.

Lecznicze dawki omega-3 (2–3 g/dzień) zmniejszają stężenie TG nawet o 30%, ale większa dawka może zwiększać stężenie cholesterolu LDL (zwłaszcza w przypadku spożycia DHA) 
o ok. 3%, co nie zwiększa jednak ryzyka chorób układu krążenia.

 

Warto wspomnieć, że w wykazie dopuszczonych do stosowania oświadczeń zdrowotnych istnieje takie, które informuje: „Monakolina K z fermentowanego ryżu pomaga w utrzymaniu prawidłowego poziomu cholesterolu we krwi”. Oświadczenie to może być stosowane wyłącznie w odniesieniu do żywności zapewniającej spożycie 10 mg monakoliny K z fermentowanego czerwonego ryżu dziennie. Warunkiem stosowania oświadczenia jest podanie informacji dla konsumenta, że korzystne działanie występuje w przypadku spożywania 10 mg monakoliny K z produktów z fermentowanego czerwonego ryżu [10].

Podawanie preparatów w RYR można rozważyć u osób:

  • ze zwiększonym stężeniem cholesterolu w osoczu, a które jeszcze nie kwalifikują się do leczenia statynami, z uwagi na zbyt małe całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe, 
  • u których nie uzyskano pełnej normalizacji poziomu lipidów, pomimo stosowania odpowiedniej diety oraz modyfikacji stylu życia [3, 6, 7, 9, 11].

Zastosowanie monakoliny można ewentualnie rozważyć w grupie chorych dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, u których wyjściowo stężenie LDL nie przekracza 100 mg/dl. Dotyczy to szczególnie osób, które z różnych powodów nie mogą lub odmawiają terapii statyną. Należy jednak podkreślić, że leczenie monakoliną może być wyłącznie uzupełnieniem, a nie alternatywą modyfikacji diety i stylu życia, a w przypadku chorych dużego i bardzo dużego ryzyka lekiem hipolipemizującym pierwszego rzutu są statyny [7]. 

Piramida interwencji lipidowych

W II Deklaracji Sopockiej, stanowiącej istotny dokument dotyczący postępowania hipolipemizującego, zawarto ideę jego intensywności w postaci piramidy interwencji lipidowych. Jej podstawą jest modyfikacja stylu życia i aktywność fizyczna. Wyższe piętro piramidy stanowi żywność zawierająca fitosterole i fitostanole, a nad nim znajdują się suplementy diety zawierające monakolinę K. Z kolei na wierzchołku umieszczono statyny lub ewentualnie terapię skojarzoną [4]. Należy podkreślić, że stosowanie suplementów diety oraz żywności funkcjonalnej jako alternatywy dla leczenia statyną uprawnione jest jedynie u pacjentów z niskim lub umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym, a także u osób z wysokim ryzykiem, u których wyjściowe stężenie LDL nie przekracza 100 mg/dl [7]. 

Wart podkreślenia jest również fakt, iż w wytycznych dotyczących leczenia zaburzeń lipidowych z 2016 r. najwyższy możliwy poziom dowodów A, który oznacza wysoką wiarygodność danych pochodzących z wielu randomizowanyc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy