Choroba Wilsona – rzadka, ale groźna choroba genetyczna
Choroba Wilsona, inaczej zwana zwyrodnieniem wątrobowo-soczewkowym, jest chorobą genetyczną, przekazywaną pokoleniowo poprzez dziedziczenie autosomalne recesywne. Istotą choroby jest nieprawidłowy metabolizm miedzi z patologicznym jej odkładaniem się w wielu narządach i tkankach, co skutkuje nieodwracalnym uszkodzeniem tychże narządów [1]. Nieleczona prowadzi do śmierci, dlatego też istotna jest prawidłowo postawiona diagnoza, która przy zastosowaniu odpowiedniego leczenia zatrzymuje postępy choroby. Jest to choroba rzadka, dynamiczna i nieprzewidywalna w swoich skutkach. Choroba Wilsona pojawia się z częstotliwością 1/30 tys. urodzeń, co może oznaczać, że ok. 1% populacji jest nosicielem uszkodzonego genu.
Choroba ta została dokładnie opisana przez S.A. Kinnier Wilsona, jako choroba rzadka, charakteryzująca się ruchami mimowolnymi, sztywnością, zaburzeniami mowy i połykania oraz zaburzeniami psychicznymi. Ze względu na towarzyszące chorobie zmiany obrączkowe w rogówce oka (tzw. pierścień Kaysera-Fleischera) Wilson zaproponował nazwę zespołu, występującą do dziś – postępujące zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe [4].
POLECAMY
Ważne jest, aby wiedzieć, że pierwszymi objawami choroby Wilsona mogą być: wzrost aktywności aminotransferaz, żółtaczka, cechy hemolizy, bóle brzucha, hepatomegalia, splenomegalia, krwawienie z żylaków przełyku, a nawet piorunująca niewydolność wątroby.
Diagnostyka choroby Wilsona – kluczowe badania i objawy kliniczne
Rozpoznanie choroby Wilsona rozpoczyna wstępna diagnostyka, opierająca się na:
- badaniach laboratoryjnych oceniających metabolizm miedzi,
- badaniu oznaczenia poziomu miedzi w surowicy (z pobranej krwi),
- badaniu wydalania miedzi w dobowej zbiórce moczu,
- badaniu okulistycznym (pierścień Kaysera-Fleishera),
- badaniach genetycznych, których celem jest identyfikacja zmutowanego genu [3].
Pierwsze symptomy choroby są często niezauważalne i mylone z innymi chorobami (np. chorobą Parkinsona) [2]. Objawy kliniczne choroby występują w postaci: wątrobowej (u 40–50% pacjentów), neurologicznej (40–60%) oraz psychiatrycznej (10–25%) [2].
Objawy uszkodzenia wątroby mogą mieć postać zapalenia, marskości lub niewydolności.
W przypadku gdy dominuje zapalenie wątroby, nie ma charakterystycznych cech pozwalających odróżnić chorobę Wilsona od innych zapaleń wątroby. Dlatego też ta jednostka jest często późno rozpoznawana.
Objawy wątrobowe mogą przybierać postać łagodną (podwyższona aktywność transaminaz we krwi, tzw. próby wątrobowe ASPAT i ALAT) lub nasiloną, ujawniającą się pojawieniem żółtaczki lub anemii hemolitycznej, a także marskością z towarzyszącym jej nadciśnieniem wrotnym. Może wystąpić także piorunująca niewydolność wątroby, połączona z ciężką anemią hemolityczną, która w ciągu kilku dni może zakończyć się śmiercią [3].
Objawy neurologiczne charakteryzują się:
- zaburzeniami mowy (jeden z pierwszych objawów neurologicznych),
- drżeniem kończyn i głowy,
- objawami parkinsonowskimi, tj. zaburzeniami napięcia mięśniowego,
- dystomią segmentalną uogólnioną, czyli zaburzeniami ruchowymi,
- innymi ruchami mimowolnymi (zaburzeniami neurologicznymi),
- ślinotokiem oraz zaburzeniami połykania.
Wśród zaburzeń psychicznych najczęściej wymienia się:
- zaburzenia osobowości i zachowania, tj. agresja, trudności szkolne i zawodowe,
- zaburzenia afektu, czyli drażliwość, chwiejność emocjonalna, częste zmiany nastroju, nagłe wybuchy gniewu i płaczu, często prowadzące do stanów depresyjnych i manii [5].
Przy wczesnym rozpoznaniu i właściwym zastosowaniu leczenia, przeżywalność chorych na tę chorobę nie różni się od zdrowej populacji. Jedyną metodą wyleczenia jest transplantacja organu [6].
Tabela 1. System oceny punktowej dla diagnostyki choroby Wilsona opracowany na International Meeting on Wilson Disease and Menkes Diseases, Leipzig 2002
* Barwienie hepatocytów rodaniną punktuje się tylko w przypadku braku oceny zawartości miedzi w bioptacie wątroby. Podsumowanie punktacji: ≥ 4 pkt – rozpoznanie choroby Wilsona; 2–3 pkt – diagnoza prawdopodobna (wskazane poszerzenie diagnostyki); 0–1 pkt – małe prawdopodobieństwo choroby Wilsona [4]
Istotne w przebiegu choroby Wilsona jest – oprócz konsekwencji i systematyczności w leczeniu farmakologicznym – zdrowy styl życia, sposób odżywiania oraz stosowanie się do zaleceń żywieniowych.
Celem leczenia stosowanego w przebiegu choroby Wilsona jest usunięcie nadmiaru miedzi zgromadzonej w tkankach i zapobieganie dalszemu jej odkładaniu. Obecnie w leczeniu choroby Wilsona stosuje się substancje, które wiążą miedź i powodują jej wydalanie z moczem. Są to sole cynku blokujące wchłanianie miedzi z przewodu pokarmowego oraz wydalające ją wraz ze stolcem (w Polsce siarczan: Zincteral) oraz preparaty chelatujące miedź (wiążące i wydalające miedź z organizmu); D-penicylamina (w Polsce Cuprenil) [3,14–16]. Prawidłowe leczenie choroby przeciwdziała dalszemu jej postępowi, może doprowadzić do zmniejszenia nasilenia objawów oraz zapobiec współwystępowaniu innych chorób [7].
W przyszłości choroba Wilsona może być dobrą kandydatką do terapii genowej, która polega na wprowadzeniu do komórek wątrobowych odpowiedniego genu. W doświadczeniach przeprowadzonych na zwierzętach z odpowiednikiem choroby Wilsona udowodniono, że transplantacja prawidłowych hepatocytów w okresie neonatalnym (od urodzenia do ok. 12. dnia życia) zapobiega wystąpieniu choroby [1].
Jaka rolę odgrywa miedź i cynk w chorobie Wilsona?
W przypadku podejrzenia choroby Wilsona wstępna diagnostyka opiera się na badaniu metabolizmu miedzi, czyli oznaczeniu poziomu ceruloplazminy (jej wartość u osób chorych jest zwykle obniżona < 0,2 g/L – przy normie 0,2–0,5g/L) oraz miedzi w surowicy (jest w zasadzie odbiciem poziomu ceruloplazminy, gdyż normalnie 90% miedzi w krwi jest związana z białkiem – norma 70–140 µg/DL) [4]. Miedź jest mikropierwiastkiem, niezbędnym do prawidłowego rozwoju i utrzymania w zdrowiu organizmu [8]. Odgrywa szczególną rolę w powstawaniu krwinek czerwonych [9], a także jest potrzebna do uruchomienia rezerw żelaza do syntezy hemoglobiny. Jest składnikiem ceruloplazminy, białka będącego nie tylko źródłem miedzi, ale również wpływającego na jej transport w organizmie [10].
Wchłanianie miedzi z przeciętnej diety kształtuje się na poziomie 50% i następuje głównie w dwunastnicy, żołądku i jelicie grubym [11]. Usuwana jest wraz z kałem w ilości ok. 2 mg dziennie [13]. Najlepszym wskaźnikiem zasobów miedzi jest stężenie miedzi lub ceruloplazminy w osoczu [12]. Zwiększona podaż żelaza lub cynku zmniejsza wchłanianie miedzi, ponadto cynk wywołuje w śluzówce jelita syntezę substancji, która wiąże miedź i utrudnia jej przejście do osocza [11]. Nadmierna podaż miedzi może doprowadzić do objawów toksycznych, którym towarzyszą nudności, wymioty, zawroty głowy, metaliczny posmak w ustach. W przypadku zatruć przewlekłych dochodzi do nadmiernego gromadzenia się tego pierwiastka w narządach wewnętrznych (nerki, wątroba, mózg), powodując zmiany degeneracyjne. W zatruciu ostrym dawka toksyczna dla człowieka wynosi ok. 20 g [10].
Czytaj również: Spirulina w diecie zmniejsza toksyczność miedzi ,poprawia krążenie krwi i wpływa na wzrost
Tabela 2. Zmodyfikowana skala Kings College służąca kwalifikacji pacjentów z chorobą Wilsona do przeszczepu wątroby (= i >11 pkt bardzo wysokie prawdopodobieństwo zgonu bez przeszczepu – wskazanie do transplantacji) [4]
Najistotniejszą i najbardziej przydatną funkcją, jaką pełni cynk w procesie leczenia choroby Wilsona, jest rola ochronna w zatruciu metalami ciężkimi (podaż cynku w diecie zmniejsza wchłanianie miedzi) [10].
Obraz zmian chorobowych wątroby może być bardzo różny. Największym wyzwaniem jest diagnoza ostrej niewydolności wątroby, ze względu na chorobę Wilsona. Wówczas śmiertelność, bez awaryjnej transplantacji tego organu, jest bardzo wysoka [17].
Wątroba w organizmie człowieka pełni funkcję odtruwającą. Kliniczne objawy toksycznego uszkodzenia wątroby są odbiciem zmian w jej miąższu, podobnym w obrazie i przebiegu do objawów stłuszczenia wątroby [18]. Metale, tj. żelazo, miedź, mangan, cynk i inne (transportowane i magazynowane w połączeniach z białkami, np. żelazo – ferrytyna, miedź – ceruloplazmina, cynk – albuminy) są niezbędne w wielu procesach przemian biologicznych, jednakże zaburzona liczba tych metali oraz ich białkowych transporterów powoduje ich akumulację i wywołuje objawy chorób [1].
Choroba Wilsona jest chorobą genetyczną, zwaną również rzadką chorobą rodzinną ludzi młodych. Powodowana jest zaburzeniem funkcji białka transportującego miedź w organizmie, co prowadzi do uszkodzenia DNA.
Rys. 1. Chromosomy w zygocie [24]
Rys. 2. Lokalizacja genu ATP7B na chromosomie 13 [3]
Gen choroby Wilsona – mutacje i dziedziczenie
W 1994r. odkryto „gen choroby Wilsona”, który koduje białko transportujące miedź w organizmie i jest złożony z 21 eksonów, zlokalizowanych na ramieniu chromosomu 13 (13q14.3). Za wystąpienie choroby odpowiedzialne są mutacje w genie ATP7B kodującym ATP-azę 7B. Gen ATP 7B to enzym błonowy, obecny głównie w hepatocytach. Fizjologiczną jego funkcją jest aktywny transport miedzi w komórkach wątrobowych.
W genie choroby Wilsona (ATP7B) wykryto ok. 300 mutacji. Nie wszystkie mutacje powodują wystąpienie choroby Wilsona. Efekt mutacji zależy od tego, która część białka ulegnie uszkodzeniu i jak duże to będzie uszkodzenie. Chorobę Wilsona dziedziczy się autosomalnie recesywnie. Dziedziczenie chorób autosomalnych recesywnych w przypadku, gdy oboje z rodziców są nosicielami uszkodzonego genu, oznacza 25% ryzyka, że dziecko będzie chore, natomiast w przypadku gdy jeden rodzic jest zdrowy, a drugi chory, prawdopodobieństwo zdrowego potomstwa wynosi 50%. Pozostała połowa ma kliniczne objawy choroby Wilsona [19].
Rys. 3. Dziedziczenie zmutowanego genu powodujące chorobę autosomalną recesywną (w przypadku gdy oboje rodziców są nosicielami uszkodzonego genu)
Rys. 4. Dziedziczenie zmutowanego genu powodujące chorobę autosomalną recesywną (w przypadku gdy jeden rodzic jest zdrowy, a drugi chory)
Rola prawidłowego odżywiania w procesie leczenia chorób metabolicznych jest niezwykle istotna. W diecie pacjentów z chorobą Wilsona powinno się wykluczyć wszystkie produkty zawierające duże ilości miedzi [20]. Należy zwrócić uwagę na wodę pitną, a jeśli zawiera zwiększone ilości miedzi (powyżej 100 mg/L), zaleca się stosowanie wód butelkowych (zawartość miedzi – ok. 1 mg/L).
Tabela 3. Zawartość miedzi w poszczególnych produktach [10]
Zalecenia dietetyczne w leczeniu choroby Wilsona
Nie zaleca się używania pojemników i butelek miedzianych do przechowywania lub przygotowywania żywności lub napojów. Stosowanie diety ubogiej w produkty zawierające miedź może opóźnić wystąpienie oraz postęp choroby, jednak nie zaleca się stosowania takiej diety jako jedynej terapii w procesie leczenia [21].
Wraz z rozwojem przemysłu wzrasta również skażenie środowiska metalami ciężkimi. Takie metale, obecne w środowisku wodnym, mogą ulegać odkładaniu w osadach dennych oraz przenikać do organizmów wodnych: ryb, planktonu. Obecność metali ciężkich, takich jak: cynk (Zn), miedź (Cu), ołów (Pb), kadm (Cd) i rtęć (lig), stwierdzono w mięsie i narządach wewnętrznych ryb najczęściej spożywanych przez Polaków, takich jak: karp, pstrąg, dorsz, śledź, makrela. Spożywanie skażonego mięsa może nieść zagrożenie dla zdrowia człowieka [22].
Prawidłowe odżywianie w przebiegu choroby Wilsona ma uzasadnione zastosowanie.
W chorobie tej zaburzony jest metabolizm miedzi, dlatego też pacjenci powinni unikać tego pierwiastka w pożywieniu. Choroba Wilsona powoduje także uszkodzenie wątroby, zatem jedzenie przy takim schorzeniu powinno być lekkostrawne, regularne (od czterech do pięciu posiłków dziennie) oraz w małych ilościach, tak by dodatkowo nie obciążać wątroby.
W całym procesie leczenia należy dbać o zbilansowane i urozmaicone jedzenie oraz jakość spożywanych produktów.
