Miód to produkt spożywczy, który od czasów starożytnych pełnił funkcję popularnego środka medycznego oraz pożywienia o wysokiej wartości odżywczej. Produkty pszczele wykorzystywane były przez gatunek Homo sapiens już w okresie kamienia łupanego. Dowodzą tego malowidła odkryte w 1924 r. na skałach jaskini Arana w Hiszpanii. Przedstawiały prabartników, którzy z wykorzystaniem dymu pozyskiwali miód. W egipskim tekście medycznym pochodzącym z ok. 2600-2200 p.n.e. (tzw. Papirusie Smitha) miód wysławiany jest tam jako środek gojący czyraki, rany i owrzodzenia [5, 7].  Hipokrates, prekursor medycyny, także wykorzystywał właściwości lecznicze produktów pszczelich. Podobnie jak starożytni Grecy, którzy dodatkowo upatrywali w nim sposobu na długowieczność [1, 2]. Polscy bartnicy za czasów panowania rodu Piastów wchodzili w skład społecznej elity. Miód był wtedy bardzo drogi i stanowił rodzaj środka płatniczego. Od XIX w. produkty pszczele zaczęto intensywniej wykorzystywać w medycynie konwencjonalnej. W trakcie wojny angielsko-burskiej zakażone rany żołnierzy z pozytywnym skutkiem leczono za pomocą miodu [3, 7]. Definicja miodu  Rozporządzenie Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi (2003) charakteryzuje miód jako: „[…] naturalny słodki produkt wytwarzany przez pszczoły Apis mellifera przez łączenie z własnymi specyficznymi substancjami nektaru roślin lub wydalin owadów ssących soki żywych części roślin; składowany, odparowywany i pozostawiany do dojrzewania w plastrach” [15]. Jak powstaje miód? Pszczoły gromadzą w wolu miodowym nektar lub spadź, które podczas przechowywania ulegają częściowemu rozrzedzeniu. Dodatkowo surowiec miodowy podczas transportu z roślin do ula wzbogacany jest kwasami organicznymi i enzymami pochodzącymi z organizmów pszczół [18]. Kolejny etap powstawania i dojrzewania miodu zostaje zapoczątkowany w komórkach plastrów. Zachodzi tam hydroliza sacharozy do cukrów prostych – pod wpływem enzymów powstają glukoza i fruktoza. Proces przebiega nawet po przelaniu miodu do słoików [20]. Zagęszczanie to kluczowy proces fizyko-chemiczny związany z produkcją miodu. Z dojrzewającego miodu stopniowo odparowuje woda. Kiedy miód jest dojrzały, wydobywa się go za pomocą wirowania z plastrów. Natomiast filtrowanie i klarowanie miodu wieńczy jego proces produkcyjny [18]. Klasyfikacja miodów Według kryterium pochodzenia miody możemy podzielić na [4, 9]: Spadziowe – powstające z soku roślinnego zmodyfikowanego przez czerwce i mszyce. Owady wprowadzają własne wydzieliny w zamian za pobrane fragmenty białkowe. Spadź może pochodzić z drzew liściastych lub iglastych. Miody spadziowe charakteryzują się subtelniejszym smakiem, ponieważ zawierają mniejsze ilości kwasów niż miody nektarowe i soki roślinne. Nektarowe – uzyskane z nektaru roślin, czyli wydzieliny gruczołów roślinnych zlokalizowanych w kwiatach i przy ogonkach liściowych. Do tej grupy kwalifikujemy miody charakterystyczne dla gatunku rośliny, z której powstały np. miód wrzosowy, gryczany, lipowy. Zawartość pyłku nie może być w nich mniejsza niż 45%. Wyjątkiem jest miód akacjowy – pyłek robinii akacjowej powinien stanowić minimum 30%. Nektarowo-spadziowe – stanowiące mieszaninę wyżej wymienionych części składowych. Powstają, gdy występowanie spadzi na roślinie jest kompatybilne z jej porą kwitnienia.  Wartości odżywcze i właściwości miodów Skład miodu oraz gatunek rośliny, z której został on wytworzony, decydują o jego indywidualnych właściwościach prozdrowotnych. Miód mniszkowy wykazuje korzystne oddziaływanie na układ trawienny podobnie jako samo ziele. Miód lipowy oczyszcza organizm z toksyn i drobnoustrojów. Działa przeciwgorączkowo i napotnie, tak samo jak kwiat lipy [11].  Smak oraz zapach miodu związany jest ściśle ze związkami, które powstają podczas dojrzewania, a nawet transportu. Zmniejszenie właściwości prozdrowotnych i inaktywacja części enzymów ma miejsce podczas przechowywania miodu, operacji technologicznych takich jak: dekrystalizacja, podgrzewanie, karmelizacja [12]. Średnia zawartość wody w miodach to 18–20%, natomiast w żadnym typie nie może przekraczać 23%. Jeśli ilość wody nie spełnia norm, przyczyna tkwi zazwyczaj w procesie dojrzewania, przechowywaniu lub wilgotności. Warunki klimatyczne mają ogromny wpływ na miód jako substancję higroskopijną [19]. Około 50 związków aromatycznych (olejków eterycznych) pochodzących z nektaru wpływa na smak i aromat miodu. Podczas ogrzewania i długiego przechowywania ich zawartość maleje, ponieważ są to substancje lotne. Zaliczamy do nich przede wszystkim aldehydy, ketony, estry, związki polifenolowe, wyższe alkohole alifatyczne [14].  Węglowodany stanowią ok. 95–98% suchej masy miodu. Skład jakościowy i ilościowy cukrów zawartych w miodzie jest cechą charakterystyczną, która pozwala określić jego naturalność, typ (nektarowy, spadziowy) oraz odmianę (np. rzepakowy, akacjowy) [12, 16]. Miody nektarowe zawierają od 0,5% do 3% związków mineralnych. W miodach spadziowych wartość ta nie przekracza 1%. Najbardziej powszechne składniki mineralne w miodzie to wapń, potas, fosfor oraz magnez. Mniejszy procentowo udział, lecz równie wysokie wartości odżywcze wnoszą: siarka, cynk, mangan, żelazo i krzem. Do witamin obecnych w miodach zaliczamy: kwas nikotynowy, kwas askorbinowy, tiaminę, ryboflawinę, pirydoksynę, kwas pantotenowy, kwas foliowy, biotynę, tokoferol oraz witaminę K [9, 13, 18]. Za antybiotyczne właściwości miodu odpowiedzialne są inhibina, apidycyna i lizozym. Oksydaza glukozowa wytwarza nadtlenek wodoru, który niszczy pierwotniaki, bakterie i wirusy przy stężeniu zaledwie 3–10 μg. Rozkładający się pod wpływem światła lizozym rozkłada ściany komórkowe bakterii. Dodatkowo odporny jest na temperaturę do 60°C. Aktywność przeciwdrobnoustrojowa miodów zależna jest od zawartości związków fenolowych, nadtlenku wodoru, pH miodu oraz ciśnienia osmotycznego, jakie wywiera dany miód [8, 10]. Najniższą aktywność enzymatyczną o działaniu przeciwdrobnoustrojowym wykazują miody mniszkowe, wrzosowe, rzepakowe i akacjowe; natomiast najwyższą miody ciemne (gryczane, spadziowe) [9]. Pomimo niskiej zawartości białka pochodzącego z pyłku roślin i organizmów pszczół miód ma wartościowe aminokwasy. Wśród nich procentowo wysoki udział wykazują fenyloalanina, histydyna oraz tryptofan – wspierający prawidłowe funkcjonowanie mózgu. Potwierdzono, że miody mogą znaleźć zastosowanie w leczeniu nowotworów, astmy, chorób neurologicznych, schorzeń układu pokarmowego i krążenia. Badania przeprowadzone wśród osób chorych na cukrzycę typu 1 wykazały, że po zjedzeniu porcji miodu obserwuje się niższy wzrost glikemii poposiłkowej niż po spożyciu sacharydów (glukozy lub sacharozy) [5]. Natomiast poprawa płodności wynikająca ze spożywania miodu ma związek z jego właściwościami antyoksydacyjnymi. Dostarczenie naturalnych przeciwutleniaczy zapobiega niszczeniu komórek rozrodczych [12, 17]. Bezpieczeństwo stosowania Pomimo wszystkich korzystnych właściwości miodu należy zachować umiar i ostrożność. Nawet tak bezpieczny produkt spożywczy może przynieść niepożądane efekty. U niektórych osób wywołuje alergie. Wysoka kaloryczność w połączeniu z nadmiernym spożywaniem może prowadzić do otyłości. Dzieciom do 1. roku życia nie należy podawać miodu ze względu na ryzyko występowania przetrwalników bakterii Clostridium botulinum, które wywołują poważne zatrucia [5]. Podsumowanie  Miód to naturalny produkt spożywczy o słodkim smaku. Możemy wykorzystać go w celach leczniczych oraz kulinarnych. Zapobiega infekcjom dzięki właściwościom bakteriostatycznym i bakteriobójczym. Ma udowodnione właściwości przeciwutleniające, przeciwzapalne i przeciwnowotworowe. Niezbędne są jednak kolejne badania kliniczne, aby oszacować możliwości zastosowania miodu w terapii chorób. Produkty pszczele powinniśmy traktować jako uzupełnienie konwencjonalnego leczenia. Miód regularnie spożywany w niewielkich ilościach wzmocni organizm dzięki wartościom odżywczym oraz zaoferuje porcję aromatów, które wzbogacą smak potraw [5, 7].  Bibliografia Baca E., Baranowski K., Zielińska D., Salamon A. Związki smakowo-zapachowe oraz prozdrowotne i antyseptyczne występujące w miodach pszczelich. Przemysł Fermentacyjny i Owocowo-Warzywny. 2011, 7-8, 71–73.  Bonenberg K. Sezon miodobrania minął.... Aura, 2010, 12, 32–33. Głowacki S. Leśne surowce uboczne dawnych polskich puszcz i lasów. (w): VII Ogólnopolska Konferencja Naukowa pt.: Las w kulturze polskiej. Materiały z konferencji. Malinówka koło Ełku. Wydawnictwo Eco. Poznań. 2008. Habryka C. Miód spadziowy – co warto o nim wiedzieć? Pasieka. 2016, 5, 24–26. Jagiełło J., Kołeczek E., Horochowska M., Zdrojewicz Z., Głowaczewska A. Bursztynowe źródło zdrowia–zastosowanie miodu we współczesnej medycynie. Med. Rodz. 2018, 21(1), 64–69. Joachimiak I. Najczęściej popełniane błędy w pozyskiwaniu miodu mające wpływ na jego jakość. Pasieka. 2016, 4, 18–20. Kędzia B., Hołderna-Kędzia E.: Miód. Skład i właściwości biologiczne. Przeds. Wyd. Rzeczpospolita SA. Warszawa, 2008. Mandal M.D., Mandal S. Honey: its medicinal property and antibacterial activity. Asian Pac. J. Trop. Biomed. 2011, 1(2), 154–160. Morawski M., Moroń-Morawska M. Miód (w:) Wielka encyklopedia pszczelarstwa. Wydawnictwo Dragon, Bielsko-Biała. 2014, 388–393. Osés S.M., Pascual-Maté A., Fuente D. de la, Pablo A. de, Fernández-Muiño M.A., Sancho M.T. Comparison of methods to determine antibacterial activity of honeys against Staphylococcus aureus. NJAS-Wagen. J. Life Sci. 2016, 78, 29–33.  Ossowski M. et al. Przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze właściwości miodu–badania wstępne. Annales UMCS sectio EE Zootechnica. 2018, 36: 4. Prabucki J. Historia pszczelarstwa (w:) Hodowla pszczół. Red. Wilde J., Państwowe Wydawnictwo Rolnicze i Leśne. 2008, 187-191. Przybylska S. Miód-cenny dar natury. Właściwości odżywcze i lecznicze miodu. Bezpieczeństwo i Higiena Żywności. 2011, 6, 52–53. Rosiak E., Jaworska D. Właściwości probiotyczne i prebiotyczne miodów pszczelich w aspekcie ich jakości i bezpieczeństwa zdrowotnego. Żywność: nauka – technologia – jakość. 2019, 3 (120): 36-48. Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 3 października 2003 r. w sprawie szczegółowych wymagań w zakresie jakości handlowej miodu, Dz. U. 2003 nr 181 poz. 1773. Rybak-Chmielewska H. Węglowodanowy skład miodu. Materiały z XLV Naukowej Konferencji Pszczelarskiej – Puławy. 2008, 107–109. Samarghandian S., Farkhondeh T., Samini F. Honey and health: A review of recent clinical research. Pharmacogn. Res. 9(2), 2017, 121–127.  Świetlikowska U. Miód pszczeli (w:) Surowce spożywcze. Wydawnictwo SGGW Warszawa. 1995, 296–301. Zawadzka Z. Wymagania w zakresie jakości handlowej miodu. Pszczelarstwo. 2016, 1, 12–14. Zin M. Technologia żywności i żywienia. Wydawnictwo Uniwersytetu Rzeszowskiego. 2014.

Zespół policystycznych jajników (PCOS) określany jest zaburzeniem endokrynologicznym, które dotyczy 5–10% kobiet w wieku rozrodczym [1]. Schorzenie to ma bardzo złożoną etiologię, opiera się na predyspozycjach genetycznych, czynnikach środowiskowych i steroidogenezie. PCOS charakteryzuje się też bardzo różnymi objawami (zostały przedstawione w tab. 1), utrudniającymi leczenie [1, 2, 10].   Tabela 1. Objawy zespołu policystycznych jajników [1, 2, 10] Objawy zespołu policystycznych jajników Nieprawidłowa masa ciała – nadwaga, otyłość (czasem też niedowaga). Zaburzenia miesiączkowania – miesiączki nieregularne i bardzo często cykl przebiega bez owulacji. Zmiany trądzikowe i łojotokowe. Otyłość wiscelarna (w obrębie brzucha). Łysienie androgenowe (określane mianem typu męskiego). Hirustyzm (nadmierne owłosienie). Maskulinizacja, wirylizacja (rozwój cech fizycznych typowych dla dorosłych mężczyzn). Kłopoty z zajściem w ciążę. Upośledzona tolerancja glukozy i hiperinsulinemia.  Zbyt wysoki poziom androgenów – testosteronu i androstendionu.  Zbyt duża sekrecja hormonu luteinizującego LH (dochodzi do zmiany w stosunku LH do FSH, co zaburza dojrzewanie pęcherzyków jajowych). Z powodu braku jednoznacznego podłoża rozwoju PCOS leczenie ma charakter objawowy. Najistotniejszym elementem terapii jest modyfikacja stylu życia, odpowiednio zbilansowana dieta, przy problemach z nadmierną masą ciała, najlepiej redukcyjna, która ułatwi spadek kilogramów. Zalecana jest również regularna i umiarkowana aktywność fizyczna, dostosowana do możliwości pacjentki, a także ograniczenie czynników stresowych, które pobudzają wydzielanie kortyzolu i zwiększają łaknienie. O ewentualnej farmakoterapii decyduje lekarz [10]. Obecnie stosowane leki u kobiet z PCOS to: metformina, pioglitazon czy troglitazon. Ich celem jest poprawa insulinowrażliwości i zmniejszenie hiperandrogenizmu, powodując powrót regularnych cykli miesiączkowych oraz owulacji u kobiet z PCOS [1]. Prowadzone w ostatnich latach badania dowodzą skuteczności stosowania inozytoli, potwierdzając ich pozytywny wpływ na profil metaboliczny i hormonalny kobiet chorujących na PCOS oraz sugerują, że wdrożenie inozytoli prowadzi do wzrostu częstości owulacji, przywrócenia regularnych miesiączek, redukcji hiperandrogenizmu, a także wywiera korzystny wpływ na gospodarkę węglowodanową [1, 2, 3, 9]. Inozytol został odkryty już sto lat temu w moczu osób chorych na cukrzycę – wówczas nie zdawano sobie jeszcze sprawy z jego właściwości. Dopiero w 1941 r. Gavin i McHenry podjęli się opisania jego istotnych właściwości w optymalnym funkcjonowaniu metabolizmu. Inozytol jest związkiem należącym do witamin z grupy B (nazywany witaminą B8) i dostarczaną do organizmu wraz z codzienną dietą w ilości ok. 1 g – ilość ta pokrywa jego standardowe zapotrzebowanie. Naturalnie obecny jest w produktach pełnoziarnistych, orzechach, cytrusach, kiełkach pszenicy, fasoli i drożdżach. Substancja jest również syntezowana w organizmie człowieka z glukozy [1, 4, 11]. Najczęściej występującymi, biologicznie czynnymi formami inozytolu są mio-inozytol (MI) oraz D-chiro-inozytol (DCI), który powstaje na drodze epimeryzacji. Aktywność tej reakcji jest uzależniona od poziomu insuliny w organizmie [7, 11]. Mio-inozytol – udowodniony wpływ na funkcjonowanie organizmu: Bierze udział w tworzeniu błony komórkowej. Prekursor fosfolipidów, odpowiedzialnych za wewnątrzkomórkowe sygnały w obrębie oocytu. Istotny w prawidłowym dojrzewaniu oocytów w obrębie cytoplazmy i jądra komórkowego. Uczestniczy w produkcji hormonów, takich jak: gonadoliberyna, TSH i insulina. W jajniku reguluje wychwyt glukozy oraz sygnalizację FSH (hormon odpowiedzialny za dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych). Odpowiedzialny za transport glukozy i wykorzystywanie jej przez tkanki obwodowe. Mediator wewnątrzkomórkowego działania insuliny. Bierze udział w morfogenezie i cytogenezie komórek. Odpowiedzialny za prawidłowy wzrost komórki. Bierze udział w syntezie lipidów [2, 3, 4, 9].  Wszystkie wymienione właściwości sprawiają, że mio-inozytol jest obecnie zalecany w leczeniu PCOS. Zmniejszone stężenie MI w płynie pęcherzykowym wiąże się z gorszą jakością komórek jajowych. Substancja wykazuje pozytywny wpływ na przywrócenie parametrów metabolicznych, endokrynologicznych i regularnych owulacji. Jest także określany związkiem w pełni bezpiecznym, rekomendowanym przez Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników [3, 5–8]. Badania wykazały, że podawanie mio-inozytolu przez 6 miesięcy pacjentkom z PCOS spowodował poprawę wielu parametrów, które zostały przedstawione w tab. 2 [1, 7].   Tabela 2. Wpływ stosowania mio-inozytolu u pacjentek z PCOS [1, 3, 4, 8, 9]. Wpływ stosowania mio-inozytolu u pacjentek z pcos: Zmniejszenie stężenia LH i prolaktyny oraz stosunku LH/FSH. Spadek objętości powiększonych jajników.  Poprawa parametrów określających insulinowrażliwość – wskaźnik HOMA-IR i stężenie insuliny po obciążeniu glukozą.  Zwiększenie regularnych miesiączek i częstszych owulacji (69,5%).  Wzrost stężenia progesteronu w drugiej fazie cyklu (faza lutealna). Zmniejszenie hiperandrogenizmu, Wzrost stężenia SHBG (białko odpowiedzialne za transport i syntezę hormonów płciowych – androgenów u mężczyzn i estrogenów u kobiet), wraz ze spadkiem testosteronu i dehydroepiandrosteronu we krwi. Zmniejszenie nasilenia objawów spowodowanych obniżonym poziomem estrogenów. Lepsze wskaźniki zapłodnienia i jakości zarodków. Efekty terapii MI można zauważyć po co najmniej 6 miesiącach suplementacji diety, natomiast znaczący wzrost SHBG zaobserwowano po 24 tygodniach regularnego stosowania [7]. D-chrio-inozytol – udowodniony wpływ na funkcjonowanie organizmu: Wspomaga przywrócenie prawidłowego poziomu glukozy we krwi.  Wpływa na magazynowanie glikogenu w wątrobie, mięśniach i tkance tłuszczowej.  Wspiera równowagę gospodarki hormonalnej. Bierze udział w poprawie insulinowrażliwości. Ma właściwości lipotropowe (pomocny w redukcji tkanki tłuszczowej). Wpływa na zmniejszenie hiperandrogenizmu (nadmiar męskich hormonów) [5, 6, 9, 14, 15]. Terapia MI i DCI Najbardziej korzystne efekty uzyskuje się przy włączeniu obu rodzajów inozytoli [6, 14]. Dlatego też z powodzeniem w PCOS jest włączany również D-chiro-inozytol. Przekształcanie MI do DCI zachodzi pod wpływem insuliny. U kobiet z PCOS jajniki nie wykazują oporności na insulinę, tak jak pozostałe tkanki obwodowe, więc krążąca w organizmie zbyt duża ilość insuliny napływa do jajnika, generując nadprodukcję DCI przy równoczesnym zmniejszaniu MI. Dysproporcje w ilości MI/DCI mogą stymulować wzrost produkcji androgenów, obniżać jakość oocytów oraz osłabiać sygnalizację FSH (odpowiedzialną za dojrzewanie komórek jajowych) [5]. To wszystko w konsekwencji prowadzi do zaburzenia płodności [3, 5, 6, 7, 14, 16]. Jednakże badania wskazują, że stosowanie obu inozytoli w odpowiednich proporcjach prowadzi do szybszego wyrównania parametrów metabolicznych i hormonalnych niż podawanie samego mio- inozytolu [10]. Włączenie DCI wpływa na wzrost wrażliwość insulinowej i tolerancję glukozy w tkankach obwodowych (w mięśniach, wątrobie). Dzięki temu spada nadmierna ilość krążącej insuliny, która negatywnie wpływa na pracę jajników, poziom biomarkerów lipidowych i androgenów w surowicy. Wzrastają także wrażliwość i częstotliwość owulacji. Równoległa podaż MI uzupełnia niedobór tego związku w jajniku, pozytywnie wpływając na działanie FSH i oocytów [5–10]. W innym badanu, w którym wykorzystano oba rodzaje inozytoli, doszło do zmniejszenia stężenia LH oraz wolnego testosteronu. Poprawiła się też wrażliwość na insulinę i jej poziom na czczo, co pozytywnie oddziałuje na lepszą jakość owulacji u otyłych pacjentek zmagających się z PCOS [10, 14]. Połączenie mio-inozytolu i metforminy  Potwierdzono również, że dodatek mio-inozytolu do terapii metforminą może dwukrotnie zwiększyć odsetek ciąż poprzez stymulację owulacji, w porównaniu do kuracji samym lekiem. MI oddziałuje podobnie jak metformina na wskaźnik HOMA-IR, zmniejszając stężenie insuliny na czczo, poziom testosteronu oraz SHBG. Szacuje się, że mio-inozytol wykazuje pięciokrotnie mniejsze ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, będąc jednocześnie dużo lepiej tolerowanym związkiem [12, 13]. Podsumowanie PCOS to zaburzenie hormonalne o złożonej etiologii. Obecnie nie ma poznanego jednego przynoszącego efekty postępowania terapeutycznego. Modyfikacje warto wprowadzić w stylu życia, istotne jest wdrożenie odpowiedniej diety i regularnej aktywności fizycznej. Badania wskazują, że stosowanie inozytoli wiąże się z poprawą parametrów metabolicznych u pacjentek z PCOS, jednak włączenie nowego leku czy suplementu warto zawsze skonsultować z lekarzem prowadzącym. Bibliografia Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące stosowania preparatów zawierających myo-inozytol, przez pacjentki z zespołem policystycznych jajników (PCOS). Ginekol Pol. 2014, 85: 158–160 Costantino D., Monizzi G., Minozzi F., Guaradali G. et al. Metabolic and hormonal effects of myo-inositol in women with polycystic ovary syndrome: a double-blind trial. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2009, 13(2):105–110. Jakimiuk A., Szamatowicz J. Rola niedoboru inozytolu w patofizjologii zaburzeń występujących w zespole policystycznych jajników. Ginekologia Polska 2015, 85(1): 54–57. Croze M.L., Soulage C.O. Potential role and therapeutic interests of myo-inositol in metabolic diseases. Biochimie 2013, Oct; 95(10):1811–27. Nestler J.E. Reflections on inositol(s) for PCOS therapy: steps toward success. Gynecol Endocrinol 2015 Jul; 31(7):501–505. Nordio M., Proietti E. The combined therapy with myo-inositol and D-chiro-inositol reduces the risk of metabolic disease in PCOS overweight patients compared to myo- inositol supplementation alone. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012 May; 16(5):575–581 Unfer V., Facchinetti F., Orrù B., Giordani B., Nestler J. Myo-inositol effects in women with PCOS: a meta-analysis of randomized controlled trials. Endocr Connect 2017 Nov; 6(8):647–658. Zeng L., Yang K. Effectiveness of myoinositol for polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Endocrine 2018 Jan; 59(1):30–38. Genazzani AD.: Inositol as putative integrative treatment for PCOS. Reprod Biomed Online 2016 Dec; 33(6):770–780. Unfer V., Nestler J.E., Kamenov ZA. et al. Effects of Inositol(s) in Women with PCOS: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Int J Endocrinol 2016. Szkodziak P., Paszkowski T. Wpływ leczenia mio-inozytolem na insulinooporność u pacjentek z zespołem policystycznych jajników w obserwacji 3-miesięcznej. III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 2015. Agrawal A., Mahey R., Kachhawa G. et al. Comparison of metformin plus myoinositol vs metformin alone in PCOS women undergoing ovulation induction cycles: randomized controlled trial. GynecolEndocrinol 2019 Jan 7:1–4. Facchinetti F., Orrù B., Grandi G. et al. Short-term effects of metformin and myo-inositol in women with polycystic ovarian syndrome (PCOS): a meta-analysis of randomized clinical trials. Gynecol Endocrinol 2019 Mar; 35(3):198–206. Benelli E., Ghianda S., Cosmo C. et al. A Combined Therapy with Myo-Inositol and D- Chiro-Inositol Improves Endocrine Parameters and Insulin Resistance in PCOS Young Overweight Women, Int J Endocrinol 2016 Jul 14. Minozzi M., Nordio M., Rajalich R. The Combined therapy myo-inositol plus D- Chiro-inositol, in a physiological ratio, reduces the cardiovascular risk by improving the lipid profile in PCOS patients. Eur Rev Med. 

Wyobraź sobie, że nagle zapadasz na COVID-19. Pojawia się gorączka, a następnego dnia tracisz smak i węch. Potem przychodzą suchy kaszel i duszność. Coś kradnie Ci oddech. Pojawiają się nudności, zawroty głowy, potworne zmęczenie. Zostajesz poddany kwarantannie. Lekarz przez telefon mówi, że w sumie to nie ma leczenia i że gdy będziesz miał problemy z nabraniem powietrza, to wtedy zadzwoń po pogotowie. Pojawia się panika. Jesteś sam z nieznaną chorobą w poczuciu braku wsparcia od służby zdrowia. Słuchasz w TV o historiach ludzi, którzy od kilku dni nie mogą się doprosić o karetkę. Liczysz oddechy. 20… 24… na minutę. Wiesz, że przy 30 potrzebny będzie szpital. Słyszałeś o bezobjawowych niedotlenieniach. Nie masz jak tego sprawdzić. A co, jeśli teraz Twój organizm ma potworny niedobór tlenu, a Ty nawet tego nie czujesz? Każdy dzień to koszmar. Starasz się nie bać, ale każdego ranka myślisz, czy przeżyjesz ten dzień. Nie masz siły rozmawiać przez telefon. Już nie oglądasz TV.  Nie możesz spać w nocy. Przechodzisz niespotykaną traumę samotności i niepewności. Po siedmiu dniach gorączka puszcza, a Ty czujesz się trochę lepiej. Przychodzi myśl „Wygrałem! Jeszcze tydzień lub dwa i dojdę do siebie. Zapomnę o tym najgorszym doświadczeniu w życiu”. Mija tydzień, potem kolejny i kolejny. A Ty nie jesteś zdrowy. Absolutnie nie możesz stanu, w jakim się znalazłeś, nazwać zdrowiem! Wprawdzie minęły kaszel i duszność, ale nie masz siły na nic. Ogarniają Cię bezsilność i depresja. Masz zawroty głowy i dziury w pamięci. Nie możesz się skoncentrować. „Co się ze mną dzieje?” – myślisz. Skończyło się zwolnienie. Musisz iść do pracy i wiesz, że nie dasz rady. Czy naprawdę wygrałeś z chorobą? To nie jest osamotniona historia. Kilka tygodni temu odbyłem za pomocą Zooma rozmowę z moją pacjentką ze Szwecji. Przechorowała COVID-19 w maju. Od tego czasu ma dolegliwości bólowe twarzy i bóle głowy. Dzieli swoje doświadczenia w ramach grupy na Facebooku, do której należy 25 000 Szwedów z podobną historią. Powiedziała mi, że w jej kraju jest prawie 200 000 ludzi dotkniętych tzn. zespołem postcovidowym (post-Covid Syndrome). Ludzie ci są oficjalnie zdrowi, dlatego służba zdrowia nie oferuje im żadnej terapii, a jednoczenie wiedzą, że infekcja SARS-CoV-2 okradła ich z czegoś i ich życie nie jest takie same, a oni zostali sami z problemem.  Zbieram historie postcovidowe prawie codziennie wśród polskich pacjentów.  Dziś cały system opieki zdrowotnej ledwo radzi sobie z falą ostrych infekcji SARS-CoV-2. Nadchodzi jednak kolejna fala zagrożenia, które może wpłynąć w sposób długotrwały na zdrowie dużej części populacji. To zagrożenie to zespół postcovidowy.  Statystyki są różne. W jednych widzimy, że po 2 miesiącach tylko 13% ozdrowieńców nie ma żadnych objawów, czyli nastąpiła całkowita rekonwalescencja. Inni (87%!) nie mogą cieszyć się takim szczęściem. Inne statystyki pokazują, że po 3 miesiącach od 50% do 80% ma ciągle pewne objawy!  Gdy piszę ten artykuł, w Polsce oficjalnie przechorowało COVID-19 prawie 800 tys. osób. Eksperci mówią, że faktyczna ich liczba jest ośmiokrotnie większa. Jeśli mają rację, to 5 mln Polaków już chorowało. Jeśli będziemy optymistami i tylko 5% z nich będzie miało długotrwałe konsekwencje dla swojego zdrowia, oznacza to 250 000 chorych na nową nieznaną chorobę! Wybaczcie te wszystkie spekulacje cyframi. Po prostu chciałbym zobrazować skalę problemu. Syndrom postcovidowy będzie stanowił duże wyzwanie dla całej naszej populacji i dla każdej innej populacji na świecie. To nie tylko moja obawa, ale również eksperci WHO ostrzegają, że po fali koronawirusa cała populacja świata może doświadczyć pojawienia się nowych dolegliwości przewlekłych.  Czym jest syndrom postcovidowy? To stan, w którym osoba, która przeszła ostrą infekcję COVID-19, nie powraca do stanu sprzed choroby pomimo upływu czasu. Niestety, oficjalna definicja jeszcze nie istnieje i nie wiemy, o jakim upływie czasu mówimy. Trudno też powiedzieć, ile post-Covid Syndrome może trwać. Kilkadziesiąt procent medyków, którzy zarazili się w czasie epidemii SARS w 2003 r., cierpiało z powodu przewlekłego zmęczenia nawet 2–3 lata.  U niektórych zespół objawów jest po prostu kontynuacją z okresu ostrej infekcji wirusowej. U niektórych te symptomy pojawiają się dopiero po pewnym czasie. Nie wiemy też, kto ma większe predyspozycje do rozwinięcia tego schorzenia.  O jakich objawach mówimy? zmęczenie, czasem mające postać skrajnego wycieńczenia po wcześniej dobrze tolerowanej aktywności fizycznej, bóle różnych części ciała, bóle głowy, duszność, przewlekły kaszel, problemy z koncentracją, zaburzenia snu, zaburzenia jelitowe, problemy ze snem, zawroty głowy, zaburzenia neurologiczne, depresja, niepokój, zmiany osobowości, zespół stresu pourazowego. Chorych możemy podzielić na dwie kategorie:  Ci, u których znajduje się poinfekcyjne zmiany w płucach, sercu, nerkach czy mózgu; Ci, u których nie stwierdzono zmian w organach pomimo trwających objawów.  Ta druga kategoria przypomina raczej Zespół Przewlekłego Zmęczenia (Chronic Fatigue Syndrom, CFS – w niektórych państwach nazywany myalgic encephalomyelitis/ME) wyzwalane przez czynniki infekcyjne. Dodatkowo w COVID-19 występuje zjawisko bezobjawowego niedotlenienia (silent hypoxy) prowadzące do zniszczenia komórek szczególnie wrażliwych (czyli głównie komórek nerwowych) oraz uszkodzenia mikrokrążenia i zaburzenia krzepnięcia. W ten sposób postcovidowy zespół zmęczenia może różnić się od innych poinfekcyjnych zespołów.  W typowym CFS nie widzimy zmian narządowych, natomiast w badaniach laboratoryjnych możemy zaobserwować: wtórne mitochondriopatie, stany zapalne z podniesionym poziomem cytokin prozapalnych, stres oksydacyjny z niedoborami antyoksydantów, procesy autoimmunologiczne, uszkodzenie funkcji nadnerczy. Nasza placówka (Centrum Medyczne Św. Łukasza w Gdańsku) chce teraz całe swoje doświadczenie związane z leczeniem CFS w innych infekcjach (wirusy, bakterie atypowe, infekcje odkleszczowe) wykorzystać, aby pomóc pacjentom dotkniętym zespołem postcovidowym. Interesują nas szczególnie: obserwacja zaburzenia pracy mitochondriów czy zmiany w układzie immunologicznym, w tym zaburzenia poziomu cytokin, a także naprawa mikrokrążenia czy regeneracja zniszczonych niedokrwieniem tkanek.  W leczeniu oczywiście należy zacząć od spraw podstawowych, takich jak modyfikacja stylu życia (sen, odpoczynek i dieta) oraz podstawowa suplementacja składająca się z substancji mitotropowych i antyoksydantów. Dzięki dokładnej diagnostyce możemy to podejście spersonalizować, tym bardziej że wiemy, iż zespół postcovidowy jest zjawiskiem wieloprzyczynowym. Każda osoba może wymagać trochę innego podejścia.  W terapii możemy rozważyć użycie hipertermii całego ciała (Whole Body Hipertermia). Obecnie jako klinika bierzemy udział w badaniu klinicznym badającym wpływ tej metody na stany zapalne. Rozważamy użycie ozonoterapii i szeregu interwencji farmakologicznych w celu naprawy mikrokrążenia.  Wielkie nadzieje wiążę z treningiem tlenowym o nazwie Interval Hypoxy-Hyperoxy Training (IHHT). Ta metoda pozytywnie wpływa na mitogenezę, a przez to poprawia produkcję ATP w organizmie. Mamy też dużo pozytywnych obserwacji z użyciem IHHT w leczeniu CFS po infekcjach wirusowych.  Moja konkluzja jest następująca: po fali epidemii koronawirusa nadchodzi kolejna fala przewlekłych zmian w naszym zdrowiu. Musimy szybko nauczyć się działać i być gotowymi na nowe rozwiązania. Wierzę, że wkrótce powstanie oficjalna definicja zespołu postcovidowego oraz z dnia na dzień nasza wiedza będzie dokładniejsza.  Bibliografia Jaffri A., Jaffri U.A. Post-intensive care syndrome after COVID-19: A crisis after a crisis? Heart Lung June 18, 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7301100/ Moldofsky H., Patcai J. Chronic widespread musculoskeletal pain, fatigue, depression and disordered sleep in chronic post-SARS syndrome; a case-controlled study. BMC Neurol 11:1–7, 2011. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3071317/. * Pozostałe pozycje dostępne u autora.

W gabinecie często spotykam się z pewnymi schorzeniami u swoich podopiecznych. Duża część osób boryka się z objawami typowymi dla zaburzeń układu pokarmowego, czyli bóle podbrzusza, biegunki, wzdęcia, zaparcia. Jak się bardzo często okazuje, mamy do czynienia z nietolerancjami pokarmowymi. Czasem zdarza się, że można to stwierdzić niemalże od razu, gdy ktoś mówi „jak zjem pieczywo, to źle się czuję” albo „po mleku mam wzdęty brzuch”. Jednak bywają też sytuacje, kiedy trzeba poświęcić więcej czasu na postawienie diagnozy. W dzisiejszych czasach jest bardzo dużo sprzeczności w świecie dietetyki. Tak naprawdę jedno z większych wyzwań to określenie rodzaju diety, który będzie najbardziej dopasowany do potrzeb ludzkiego organizmu. Pomocna w tym zakresie okazuje się nutrigenetyka i nutrigenomika.  Oba terminy określają naukę badającą zależność między genomem a składnikami odżywczymi, z tym że nutrigenomika określa wpływ składników odżywczych na ekspresję genów i opisuje, jak oddziałują poszczególne składniki na homeostazę i przemiany metaboliczne. Nutrigenetyka natomiast zajmuje się badaniem relacji, jakie zachodzą między indywidualnymi cechami genetycznymi a składnikami odżywczymi i związkami bioaktywnymi zawartymi w żywności [1, 2].  Wiadomo, że ludzki genom składa się z blisko 30 tys. genów, które odpowiadają łącznie za syntezę ok. 100 tys. różnych białek [3]. To, co zapewnia różnorodność wśród fenotypów, to allele, czyli alternatywne formy tego samego genu. Różnice w ekspresji genów oddziałują na dane cechy fenotypowe i zmiany w aktywności białek generowanych w wyniku obecności polimorfizmu. Polimorfizm pojedynczego nukleotydu (ang. SNP – single nucleotide polymorphism) określa mutacje punktowe, w których występuje substytucja (zamiana) jednego nukleotydu innym nukleotydem w łańcuchu DNA. Skutkiem takiego działania jest zmiana w budowie, co za tym idzie w funkcji danego białka. To warunkuje nam fenotyp, czyli konkretne cechy funkcjonalne komórek, całych układów i w konsekwencji całego organizmu. Polimorfizm niektórych białek, który jest uwarunkowany występowaniem polimorfizmów genetycznych prawdopodobnie łączy się z rozwojem określonych zaburzeń i chorób organizmu [3]. Przykładem tego są czynniki genetyczne, które determinują chociażby rozwój otyłości. Zalicza się tu mutacje w obrębie genu leptyny (LEP), genu receptora leptyny (LEPR) i genu 4 receptora melanokortyny (MCR4), który jest obecny w mózgu i stanowi ważny regulator sytości. Nawet przekarmianie w okresie wczesnego dzieciństwa może spowodować zmianę ekspresji genów, tym samym zwiększając podatność na rozwój otyłości.  Inny przykład zastosowania badań genetycznych w kontekście żywienia i schorzeń dotyczy terapii pacjentów cierpiących na celiakię, inaczej nazywaną chorobą trzewną lub przewlekłym schorzeniem błony śluzowej jelita cienkiego. Występowanie celiakii jest ściśle związane z występowaniem genu HLA-DQ2 lub HLA-DQ8. Choroba ta ma swoje źródło w jelitach, jej podłożem jest nietolerancja pokarmowa wobec glutenu. W konsekwencji powstają stany zapalne, które są odpowiedzią na nadmierne reakcje immunologiczne.  Cały ten ciąg przyczynowo-skutkowy doprowadza do nieodwracalnego uszkodzenia kosmków jelitowych, co jest równoznaczne z pogorszeniem wchłaniania i z niedożywieniem [4].  Na dziś znany jest fakt rodzinnego występowania celiakii, co sugeruje istnienie podłoża genetycznego. Jest to potwierdzone analizą bliźniąt, u których w ponad 70% przypadków obserwuje się rodzinne występowanie tej choroby [5].  Należy zauważyć, że obecność rozpoznanych genów z grupy HLA-DQ wskazuje jedynie na predyspozycje do wystąpienia choroby, a nie na jej obecność czy rozwój [6]. Szacuje się, że genotyp HLA-DQ2 występuje u blisko 25% mieszkańców Europy, mimo to nie wszyscy z podanych będą się zmagać z nietolerancją glutenu. Wiadomo natomiast, że brak genotypu HLA-DQ2 lub HLA-DQ8 wyklucza wystąpienie choroby trzewnej. Obecny stan wiedzy pozwala stwierdzić, że jedyną możliwością, która może uchronić przed skutkami związanymi z rozwojem celiakii, jest zastosowanie diety bezglutenowej.  Co zatem można jeszcze dostrzec na podstawie testów genetycznych? Z pewnością nadwrażliwość na kofeinę, szkodliwe działania soli kuchennej, nietolerancję laktozy, fruktozemię, czyli nietolerancję cukrów pochodzących z owoców [7].  Wariant genu CYP1A2 koduje enzym odpowiedzialny za metabolizm kofeiny. Polimorfizm w obszarze genu CYP1A2 wpływa na zmniejszenie aktywności tego enzymu, tym samym powoduje mniejszą tolerancję spożywania kofeiny. Kofeina zaś metabolizowana jest przez ten enzym w wątrobie do teofiliny, paraksantyny i teobrominy. Im bardziej jest aktywny enzym, tym mniej organizm jest wrażliwy na kofeinę. O aktywności enzymu decyduje wiele czynników, np. wiek (aktywność CYP1A2 zmniejsza się wraz z wiekiem, dlatego starsze osoby są bardziej wrażliwe na kofeinę), płeć (kobiety wykazują niższą aktywność  CYP1A2), antykoncepcja hormonalna i ciąża (wzrost poziomu estrogenów osłabia aktywność enzymu CYP1A2).  Nietolerancja laktozy u dorosłych jest związana z obniżeniem aktywności enzymu – laktazy. Jest to enzym niezbędny do rozkładu cukru obecnego w produktach mlecznych – laktozy. Tolerancja laktozy u osób dorosłych związana jest z posiadaniem określonego wariantu genu LCT (kodującego laktazę). Może się zdarzyć, że dziecko nie odziedziczy tego wariantu. Będzie to skutkowało brakiem możliwości trawienia laktozy w wieku dorosłym. Efektem będzie występowanie dolegliwości ze strony układu pokarmowego, czyli wzdęcia, bóle podbrzusza, biegunki. Takim schorzeniem jest alaktazja – całkowity brak laktazy w jelicie człowieka. Pacjenci z tą chorobą nie są w stanie strawić laktozy nawet w najmniejszej ilości. Jest to choroba o podłożu genetycznym, za którą odpowiadają wyłącznie mutacje genetyczne [8, 9].  Dodatkowo badania genetyczne pozwalają na rozróżnienie alergii na mleko (kazeinę) od nietolerancji laktozy [10], a także pozwalają pacjentowi oszczędzić obciążenia laktozą (jak to jest w przypadku zastosowania wodorowego testu oddechowego).   Tabela 1. Czynnik genetyczny warunkujący predyspozycję do wybranych chorób i nietolerancji Choroba/nietolerancja Czynnik genetyczny Otyłość Mutacja w obrębie genu leptyny (LEP) Mutacja w obrębie genu receptora leptyny (LEPR) Mutacja w obrębie genu 4 receptora melanokortyny (MCR4) Celiakia Obecność antygenu HLA-DQ2 lub HLA-DQ8 Nadwrażliwość na kofeinę Mutacja genu CYP1A2 Nietolerancja laktozy (alaktazja) Brak wariantu (lub mutacja) genu LAC Fruktozemia Mutacja w genie ALDOB Hemochromatoza Mutacja C282Y, H63D i S65C w genie HFE Hipercholesterolemia Mutacja genu LDLR Fenyloketonuria Mutacja w genie PAH Kolejnym przykładem nadwrażliwości pokarmowych jest wspomniana już fruktozemia. Ma ona również podłoże genetyczne, należy bowiem do chorób jednogenowych, gdzie przyczyną choroby jest defekt w obrębie jednego genu [11]. Fruktozemia jest chorobą autosomalną, recesywną, spowodowaną brakiem aktywności enzymu aldolazy B, czyli izoenzymu, którego ekspresja ma miejsce w wątrobie, nerkach i odcinkach przewodu pokarmowego, w których jest metabolizowana fruktoza [12]. Z metody PCR korzystał Davit-Spraul i wsp. (badanie z 2008 r.) podczas badania nad molekularnymi podstawami fruktozemii. Udało im się zidentyfikować u pacjentów 16 różnych mutacji w genie ALDOB, czyli genie kodującym enzym aldolazę B [12]. Warto wspomnieć, że większość metod diagnostycznych stosowanych w celu wykrycia fruktozemii, np. biopsja odcinka przewodu pokarmowego, nie dostarcza jednoznacznych wyników, aby można było ją definitywnie potwierdzić [12].  Warto też pamiętać o takich chorobach, jak hemochromatoza, hipercholesterolemia, w których to w zależności od wariantów genetycznych zależą parametry biochemiczne, np. stężenie żelaza czy poziom cholesterolu [8]. Hipercholesterolemia jest spowodowana brakiem aktywnego receptora LDL (LDLR), co w konsekwencji powoduje zaburzenia w transporcie cząsteczek LDL-C do komórek i zwiększony ich poziom w osoczu. U osób obciążonych mutacją genu LDLR istotną rolę odgrywa odpowiednio dobrana dieta [14]. Ciekawym przypadkiem w nutrigenomice jest fenyloketonuria. Należy do wrodzonych, genetycznie uwarunkowanych chorób metabolicznych, która jest wynikiem mutacji w genie PAH. Gen ten zawiera informację o enzymie, który kontroluje przemiany aminokwasu – fenyloalaniny [13]. Mutacja genu prowadzi do wzrostu stężenia fenyloalaniny, a ta w konsekwencji uszkadza mózg i doprowadza do upośledzenia umysłowego. W takiej sytuacji również odpowiednia dieta umożliwia choremu codzienne funkcjonowanie i uczestniczenie w życiu społecznym.  Dietetyczne działania profilaktyczne, jakie można podjąć w przypadku genetycznej predyspozycji do nietolerancji pokarmowych, to wprowadzenie odpowiedniego modelu żywieniowego, dostosowanego do odpowiedniej predyspozycji genetycznej. Jedno z badań klinicznych Bakker i wsp. wykazało, że suplementacja diety ekstraktem z zielonej herbaty, α-tokoferolem, witaminą C, kwasami tłuszczowymi omega-3 oraz likopenem wpłynęła pozytywnie na regulację procesów zapalnych w tkance tłuszczowej, poprawiła funkcję śródbłonka naczyń przez wpływ na poziom stresu oksydacyjnego i zwiększyła utlenianie kwasów tłuszczowych w wątrobie [15]. Istnieje szansa, że odpowiednio prowadzone poradnictwo żywieniowe, odpowiednio dobrana suplementacja diety (lub zastosowanie żywności funkcjonalnej) oraz informacje, jakie dają nam nutrigenetyka i nutrigenomika, w połączeniu będzie stanowić skuteczną bazę do stworzenia optymalnej diety dla danej jednostki. Co za tym idzie, możliwe będzie uzyskanie dobrych efektów zapobiegania oraz leczenia nietolerancji pokarmowych i innych schorzeń. Zaletą badań genetycznych jest to, że wykonuje się je tylko raz, a wynik jest aktualny w każdym wieku. Jest to rekompensata za cenę, jaką należy zapłacić, aby je wykonać (nawet do 3000 zł). Tabela nr 1 przedstawia spis najistotniejszych chorób o podłożu genetycznym wraz z czynnikami, które je wywołują.  Bibliografia Ordovas J.M., Mooser V. Nutrigenomics and nutrigenetics. Curr. Opin. Lipidol. 2004; 15: 101–108. Mutch D.M., Wahli W., Williamson G. Nutrigenomics and nutrigenetics: the emerging faces of nutrition. FASEB J. 2005; 19: 1602–1616. Jarosz M. Interakcje: geny – żywienie – leki – wyzwaniem nowego milenium. Żyw. Człow. Metab. 2002; 39: 5–8. McGough N., Cummings J.H. Coeliac disease: a diverse clinical syndrome caused by intolerance of wheat, barley and rye. Proc Nutrit Soc. 2005; 64:434–450. Greco L., Romino R., Coto I. i wsp. The first large population based twin study of coeliac disease. Gut. 2002; 50:624–628. Romanos J., Van Diemen C.C., Nolte I.M. i wsp. Analysis of HLA and non -HLA alleles can dentify individuals at high risk for celiac disease. Gastroenterology 2009; 137:834–840.  https://www.medicover.pl/o-zdrowiu/nutrigenetyka-i-nutrigenomika-dieta-oparta-na-genach,6250,n,2667. Savilahti E., Launiala K., Kuitunen P.: Congenital lactase deficiency. A clinical study on 16 patients. Arch. Dis. Child 1983, 58, 4, 246–252. Torniainen S., Freddara R., Routi T., Gijsbers C., Catassi C., Höglund P., Savilahti E., Järvelä I. Four novel mutations in the lactase gene (LCT) underlying congenital lactase deficiency (CLD). BMC Gastroenterol. 2009, 9, 1, 8.  Saavedra J.M., Perman J.A. Current concepts in lactose malabsorption and intolerance. Ann. Rev. Nutr. 1989, 9, 1, 475–502. Szyfter K. Żywienie a informacja genetyczna człowieka. [w:] Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu Gawęcki J, Hryniewiecki L. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1998, 2000: 417–427.  Davit-Spraul A., Costa C., Zater M. i wsp. Hereditary fructose intolerance: Frequency and spectrum mutations of the aldolase B gene in a large patients cohort from France – Identyfication of eight new mutations. Molecular Genetics and Metabolism 2008; 94: 443–447. Kaput J., Rodriguez R.L. (2004). Physiol. Genomics, 16, 166–177. Civeira F. (2004). Atherosclerosis, 173, 55–68. Bakker G.C., van Erk M.J., Pellis L. i wsp. An antiinflammatory dietary mix modulates inflammation and oxidative and metabolic stress in overweight men: a nutrigenomics approach. Am J Clin Nutr. 2010; 91:1044–1059.

Choroby autoimmunizacyjne są następstwem nieprawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego, który rozpoznaje własne białka (antygeny) jako obce, prowadząc do przewlekłej reakcji zapalnej i zniszczenia określonych tkanek i narządów [1].  Szacuje się, że ponad 100 mln ludzi na świecie cierpi na ok. 80 różnych chorób autoimmunizacyjnych. Liczba incydentów tych chorób wzrosła w ostatnich dekadach, szczególnie w krajach wysokorozwiniętych [2]. Choroby autoimmunizacyjne mogą dotykać praktycznie każdej tkanki i narządu, a do najpowszechniejszych zaliczamy: chorobę Hashimoto, stwardnienie rozsiane, cukrzycę typu 1, chorobę Leśniowskiego-Crohna, celiakię, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy.   Rysunek 1. Mechanizm reaktywności krzyżowej przeciwciał na białka żywności prowadzący do neuroautoimmunizacji [zmodyfikowane 25] Chociaż etiologia chorób autoimmunizacyjnych nie została w pełni wyjaśniona, uważa się, że ich przyczyny prawdopodobnie wynikają zarówno z oddziaływania czynników genetycznych, jak i środowiskowych [3]. Mimikra molekularna a zakażenia Ponad 30 lat temu postawiono hipotezę, że zjawisko mimikry molekularnej wywołanej przez mikroorganizmy może być czynnikiem spustowym inicjującym proces autoimmunizacji [4].  Mimikra molekularna wynika z podobieństwa struktury molekularnej własnych tkanek ze strukturą wybranych mikroorganizmów. Istnieje wiele przykładów zakażeń powiązanych z pojawieniem się chorób autoimmunizacyjnych. Przykładem jest paciorkowiec Streptococcus pyogenes, którego zakażenie może wywoływać szereg powikłań, jak gorączka reumatyczna czy kłębuszkowe zapalenie nerek. Zakażenie powoduje wytwarzanie przez układ odpornościowy krzyżowo reagujących przeciwciał (tzw. reakcje krzyżowe), które oprócz tego, że reagują z białkami bakteryjnymi M i N-acetylo-β-D-glukozaminą, to mogą one reagować z miozyną w mięśniu sercowym powodując jego uszkodzenie [5].  Inny przykład to produkcja przez organizm przeciwciał przeciwko bakteriom Klebsiella pneumonia i Campylobacter jejuni. Przeciwciała takie mogą reagować z białkami zgodności tkankowej HLA-B27 i gangliozydami, które indukują odpowiednio zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i zespół Guillana-Barrego [5, 6]. Mimikra molekularna a białka pokarmowe Z mniej poznanych czynników powodujących zjawisko mimikry molekularnej i reakcje krzyżowe są białka pokarmowe. W tym kontekście szczególnie dużym zainteresowaniem wśród badaczy cieszą się dwa białka – gliadyna ze zbóż oraz kazeina z mleka. Ponadto wykazano, że białka znajdujące się w takich roślinach, jak szpinak, soja, kukurydza, pomidor również mogą reagować krzyżowo z tkankami ludzkimi [7]. W ostatnim czasie postuluje się również, że zjawisko zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej (tzw. zespół jelita przesiąkliwego) może mieć kluczowe znaczenie w procesie reaktywności krzyżowej białek pokarmowych, a także ogólnie w samym procesie powstawania chorób autoimmunizacyjnych [7]. W tym kontekście najwięcej badań dotyczy celiakii [8]. Wykazano, że przeciwciała skierowane przeciwko jednemu z peptydów glutenu (33-mer α-gliadyny) mogą reagować krzyżowo m.in. z cytochromem P450 hepatocytów, dekarboksylazą kwasu glutaminowego (GAD), kolagenem, aktyną, gangliozydami, zasadowym białkiem mieliny (MBP), synapsyną [7, 9]. Może to tłumaczyć reakcję krzyżową przeciwciał przeciwko gliadynie z różnymi białkami tkankowymi i możliwość reagowania gliadyny w tkankach oddalonych od układu pokarmowego [7]. Głównym białkiem mleka mogącym aktywować układ odpornościowy jest kazeina. W kilku badaniach wykazano, że zbyt wczesne wprowadzenie mleka krowiego do diety może stanowić czynnik ryzyka rozwoju chorób autoimmunizacyjnych u osób predysponowanych genetycznie, takich jak celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, czy cukrzyca typu 1. Oczywiście zjawisko to wymaga dalszych badań, jednak obserwacje te zostały dość dobrze udokumentowane w odniesieniu do cukrzycy typu 1 [10–18]. Wykazano m.in., że białka zawarte w mleku mogą reagować krzyżowo z białkami komórek wysp trzustkowych [19, 20]. Co wspólnego ma zespół Devica ze szpinakiem? Zespół Devica (NMO, neuromyelitis optica) jest ciężko przebiegającą chorobą neuroautoimmunizacyjną, której następstwo stanowi demielinizacja komórek nerwowych prowadząca do porażenia rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych. U 75% chorych zespół Devica jest związany z wytwarzaniem przeciwciał IgG przeciwko akwaporynie 4 (AQP4) – białku uczestniczącemu w transporcie wody w komórce [21]. Wykazano, że patogenne przeciwciała przeciwko AQP4 mogą być wytwarzane przez ekspozycję na obce białka, które mają podobną strukturę molekularną do AQP4 [22]. Udokumentowano, że różne rośliny wytwarzają akwaporyny podobne molekularnie do ludzkich. Przykładami takich roślin są szpinak, soja, pomidor i kukurydza (rys. 1) [22-24]. Mimo że zjawisko mimikry molekularnej związanej z żywnością i chorobami autoimmunizacyjnymi jest wciąż hipotezą i wymaga dalszych badań, lekarze i dietetycy powinny być świadomi, że zjawisko to może mieć potencjalnie znaczenie kliniczne. W jednym z badań obserwacyjnych z udziałem 100 pacjentów z rozpoznanymi chorobami autoimmunizacyjnymi i 25 pacjentami bez chorób autoimmunizacyjnych udokumentowano, że pacjenci chorzy wykazywali wyższy poziom specyficznych pokarmowo IgG w porównaniu z grupą kontrolną. Do najbardziej reaktywnych białek należały kazeina, gliadyna oraz białka jaja i ryżu. Według autorów badanie w kierunku nietolerancji pokarmowej IgG-zależnej powinno być wykonywane u każdego pacjenta z chorobą autoimmunizacyjną w celu dostosowania indywidualnych zaleceń żywieniowych, które mogą złagodzić objawy i prawdopodobnie spowolnić postęp choroby [26]. Studium przypadku – pacjent z reumatoidalnym zapaleniem stawów Płeć: mężczyzna Wiek: 32 lata Wzrost: 189 cm Masa ciała: 81 kg  tkanka tłuszczowa: 14,2 kg (17,5%) masa tkanek miękkich: 64,7 kg woda metaboliczna: 50,8 kg BMI: 22,7 Przyjmowane leki i suplementy: Metypred Stan kliniczny Pacjent zgłosił się na konsultację do poradni dietetycznej, podczas której został przeprowadzony wywiad medyczny i żywieniowy. Głównym powodem, który skłonił pacjenta do konsultacji, była ciągle zmniejszająca się masa ciała, pomimo wprowadzanych przez pacjenta modyfikacji diety. Nie były to znaczne spadki, jednak pacjentowi zależało na zwiększeniu masy ciała, szczególnie masy mięśniowej. Podczas rozmowy okazało się, że 2 lata wcześniej zostało u niego zdiagnozowane reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Diagnozę poprzedzały niepokojące objawy: pogorszenie odporności i częste infekcje, bóle stawów (szczególnie kolanowych), spadek wytrzymałości i siły mięśniowej, co było dla pacjenta trudne do zaakceptowania, gdyż był przyzwyczajony do dużej aktywności fizycznej i regularnych treningów zarówno siłowych, jak i wytrzymałościowych.  Zlecone wtedy badania (morfologia krwi, OB, CRP, RF, anty-CCP) potwierdziły rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów. Zostało wprowadzone leczenie lekiem Metypred w dawce 4 mg, a podczas wizyty pacjent zgłosił, że obecnie dawka została zmniejszona do 2 mg. Aktualne wyniki badań były prawidłowe z wyjątkiem dodatniego czynnika reumatoidalnego (RF) oraz podwyższonego stężenia przeciwciał antycytrulinowych (anty-CCP). Po dwóch latach od diagnozy u pacjenta dalej utrzymywały się bóle stawowe oraz zmniejszona siła mięśniowa i wytrzymałość. Objawy charakteryzowały się różnym nasileniem w zależności od stadium choroby – w okresach remisji pacjent czuł się względnie dobrze, towarzyszyło mu zesztywnienie stawów i mięśni z niewielkim bólem. Natomiast w okresach zaostrzenia był zmuszony całkowicie zrezygnować z aktywności fizycznej i niektórych aktywności codziennych ze względu na intensywność objawów. Warto dodać, że pacjent zgłaszał dokuczliwe wzdęcia. Pytanie o wcześniejsze zmiany żywieniowe i diety dostarczyło informacji, że pacjent po zdiagnozowaniu RZS wprowadził dietę bez mleka, cukru oraz ograniczył gluten. Cele terapeutyczne  Zwiększenie masy mięśniowej, zmniejszenie dolegliwości związanych z RZS. Podjęta terapia W celu zwiększenia masy mięśniowej zaproponowano dietę bogatoenergetyczną, ze zwiększoną zawartością białka. Dodatkowo zalecono kontakt z trenerem personalnym w celu odpowiedniego dopasowania treningów do zamierzonego celu, ale również do stanu zdrowia. Ponieważ wcześniejsze wykluczenie z diety cukru, mleka krowiego oraz ograniczenie glutenu (głównie produktów pszennych) nie przyniosło oczekiwanego rezultatu, pacjentowi zaproponowano wykonanie badań w kierunku nietolerancji pokarmowej IgG-zależnej w podklasach 1-4 (badanie FoodPrint® obejmujące 222 antygeny pokarmowe). Zgodnie z wynikiem badania została zaproponowana dieta eliminująca: białka mleka (kazeinę), białka zbóż (gluten), białko i żółtko jaja, pomarańczę, śliwkę, fasolę czerwoną i białą, groch, ziemniaki, orzechy brazylijskie, migdały, nerkowce, nasiona słonecznika, gorczycę, drożdże piwowarskie i piekarnicze. Zlecona wcześniej diagnostyka wykluczyła celiakię. Została rozpisana dieta, którą pacjent miał stosować przez 3 miesiące. Podczas wizyt kontrolnych wprowadzane zostały drobne modyfikacje diety pod kątem dopasowania posiłków do dni treningowych i bez treningu.   Przykładowy dzień z jadłospisu Śniadanie Komosa ryżowa z jagodami goji i sezamem komosa ryżowa (quinoa) 100 g napój roślinny 250 g kakao surowe, proszek 4 g miód pszczeli 12g jagody goji 20 g sezam 10 g II śniadanie Kanapka z olejem lnianym i kiełkami oraz owocowo-warzywne smoothie chleb z kaszy gryczanej 70 g olej lniany 10 g kiełki brokułu 20 g jarmuż 50 g nasiona chia 20 g maliny, mrożone 100 g sok ze świeżej cytryny 10 g daktyle, suszone 10 g Obiad Dorsz w papirusie z purée z batatów i sałatą z sosem winegret i pestkami dyni dorsz, świeży 200 g olej rzepakowy 10 g batat 230 g mleko kokosowe, w puszce 40 g sałata 50 g olej lniany 20 g sok ze świeżej cytryny 10 g czosnek 3 g miód pszczeli 12 g dynia, pestki 10 g Podwieczorek Owoce i orzechy włoskie jabłko 180 g mandarynki 240 g orzechy włoskie 40 g Kolacja Sałatka z cieciorką cieciorka 45 g pomidory, czerwone 170 g oliwki czarne 20 g rukola 25 g szalotka 20 g olej lniany 10 g amarantus 80 g Osiągnięte cele Na pierwszej konsultacji kontrolnej, która odbyła się po miesiącu od wdrożenia diety eliminacyjnej, pacjent zgłosił, że wzdęcia ustąpiły całkowicie, zauważył też mniejsze zmęczenie w ciągu dnia. Dolegliwości bólowe związane z chorobą niestety dalej się utrzymywały, nie zauważył też większej różnicy w wydolności podczas treningów. Wykonana analiza składu ciała nie wykazała różnic w poszczególnych parametrach.  Po dwóch miesiącach efekty również nie były dla pacjenta satysfakcjonujące. Pacjent w tym okresie potrzebował dużo wsparcia i motywacji. Przełom pojawił się dopiero po trzech miesiącach stosowania diety. Na wizycie kontrolnej okazało się, że bóle stawów i osłabienie mięśniowe w znacznej mierze ustąpiły. Obecny plan treningowy ustalony przez wykwalifikowanego trenera zakładał cztery treningi w ciągu tygodnia (wcześniej były to dwa, maksymalnie trzy treningi). Podczas ćwiczeń pacjentowi nie dokuczał już ból, zauważył też poprawę, jeżeli chodzi o siłę mięśniową i wydolność oddechową. Analiza składu ciała również dostarczyła dobrych informacji. Okazało się, że zwiększyła się masa tkanek miękkich, w tym mięśni (o 1,1 kg). Masa ciała po trzech miesiącach: 82,2 kg; tkanka tłuszczowa: 15,2 kg (18,2%); masa tkanek miękkich: 65,8 kg; woda metaboliczna 51,2 kg. Podjęto decyzję, żeby rozszerzać dietę o produkty, na które w badaniu wyszła niska reakcja nietolerancji pokarmowej, zatem wprowadzono żółtko jaja, ziemniaki, pomarańczę oraz nasiona słonecznika. Uzyskane efekty utwierdziły pacjenta w celowości stosowania diety oraz dały dużo motywacji do dalszej pracy.  Obecnie pacjent stosuje zaleconą terapię żywieniową już 9. miesiąc. Rozpisano nowe jadłospisy, które uwzględniały rozszerzanie menu o kolejne nietolerowane produkty. Dalej eliminowane są produkty, które charakteryzują się wysoką immunogennością, które w badaniu wykazały najsilniejszą reakcję nietolerancji, czyli: kazeina, białko jaja kurzego, gluten, orzechy brazylijskie oraz drożdże piwowarskie i piekarnicze. Dotychczas uzyskane efekty są dla pacjenta bardzo zadowalające – nie powróciły wzdęcia, masa mięśniowa systematycznie się zwiększa, a, co najważniejsze, objawy związane z RZS, czyli bóle i zesztywnienie mięśni i stawów, znacznie ustąpiły.  Wniosek Opisany przypadek pacjenta potwierdza skuteczność stosowania diety eliminacyjnej, stanowiącej element terapii chorób autoimmunizacyjnych, w tym reumatoidalnego zapalenia stawów. W celu ułożenia indywidualnie dopasowanej diety warto wykonać badanie diagnostyczne w kierunku nietolerancji pokarmowej IgG-zależnej.  Bibliografia Abou-Raya A., Abou-Raya S. Inflammation: A pivotal link between autoimmune diseases and atherosclerosis. Autoimmun Rev. 2006; 5:331–337. Selgrade M.K., Cooper G.S,. Germolec D.R., Heindel J.J. Linking environmental agents and autoimmune disease: an agenda for future research. Environ Health Perspect. 1999; 107(Suppl 5): 811–813. von Herrath M.G., Fujinami R.S., Whitton J.L. Microorganisms and autoimmunity: making the barren field fertile? Nat Rev Microbiol. 2003; 1:151–157. Fujinami R.S., Oldstone M.B.A., Wroblewska Z., Frankel M.E., Koprowski H. Molecular mimicry in virus infection: Crossreaction of measles virus phosphoprotein or of herpes simplex virus protein with human intermediate filaments. Proc Natl Acad Sci USA. 1983; 80:2346–2350. Sfriso P., Ghirardello A., Botsios C. et al. Infections and autoimmunity: the multifaceted relationship. J Leukoc Biol. 2010; 87:385–395. Shahrizaila N., Yuki N. Guillain-Barré syndrome animal model: the first proof of molecular mimicry in human autoimmune disorder. J Biomed Biotechnol. 2011; 2011:829129. Vojdani A, Tarash I. Cross-reaction between gliadin and different food and tissue antigens. Food NutrSci. 2013; 4(l):20–32. Visser J. i wsp. Tight Junctions, Intestinal Permeability, and Autoimmunity Celiac Disease and Type 1 Diabetes Paradigms. Ann N Y Acad Sci. 2009 May; 1165: 195–205. Reinke Y., Behrendt M., Schmidt S., Zimmer K.P., Naim H.Y. Impairment of protein trafficking by direct interaction of gliadin peptides with actin. Exp Cell Res. 2011; 317(15):2124–2135. Triolo G., Accardo-Palumbo A., Dieli F. et al. Humoral and cell mediated immune response to cow’s milk proteins in Behcet’s disease. Ann Rheum Dis. 2002; 61(5):459–462. Kolb H., Pozzilli P. Cow’s milk and type 1 diabetes: the gut immune system deserves attention. Immunol Today. 1999; 20(3):108–110. Vaarala O., Klemetti P., Savilahti E., Reijonen H., Ilonen J., Akerblom H.K. Cellular immune response to cow’s milk beta-lactoglobulin in patients with newly diagnosed IDDM. Diabetes. 1996; 45(2): 178–182. Virtanen S.M., Laara E., Hypponen E. et al. Cow’s milk consumption, HLA-DQB1 genotype, and type 1 diabetes: a nested case-control study of siblings of children with diabetes: childhood diabetes in Finland study group. Diabetes. 2000; 49(6):912–917. Virtanen S.M., Nevalainen J., Kronberg-Kippila C. et al. Food consumption and advanced beta cell autoimmunity in young children with HLA-conferred susceptibility to type 1 diabetes: a nested case-control design. Am J Clin Nutr. 2012; 95(2):471–478. Stefferl A., Schubart A., Storch M. et al. Butyrophilin, a milk protein, modulates the encephalitogenic T cell response to myelin oligodendrocyte glycoprotein in experimental autoimmune encephalomyelitis. / Immunol. 2000; 165(5):2859–2865. Guggenmos J., Schubart A.S., Ogg S. et al. Antibody cross-reactivity between myelin oligodendrocyte glycoprotein and the milk protein butyrophilin in multiple sclerosis. J Immunol. 2004; 172(l):661–668. Riemekasten G., Marell J., Hentschel C. et al. Casein is an essential cofactor in autoantibody reactivity directed against the C-terminal SmDl peptide AA 83-119 in systemic lupus erythematosus. Immunobiology. 2002; 206(5):537-545. Sletten G.B., Halvorsen R., Egaas E., Halstensen T.S. Casein-specific immunoglobulins in cow’s milk allergic patient subgroups reveal a shift to IgA dominance in tolerant patients. Pediatr Allergy Immunol. 2007; 18(1):71–80. Monetini L., Barone F., Stefanini L. et al. Establishment of T cell lines to bovine beta-casein and beta-casein-derived epitopes in patients with type 1 diabetes. Endocrinol. 2003; 176(1): 143–150. Cavallo M.G., Fava D., Monetini L., Barone F., Pozzilli P. Cell-mediated immune response to beta casein in recent-onset insulin-dependent diabetes: implications for disease pathogenesis. Lancet. 1996; 348(9032):926–928. Jarius S., Paul F., Franciotta D. et al. Mechanisms of disease: aquaporin-4 antibodies in neuromyelitis optica. Nat Clin Pract Neurol. 2008; 4(4):202–214. Vaishnav R.A., Liu R., Chapman J. et al. Aquaporin 4 molecular mimicry and implications for neuromyelitis optica. / Neuroimmunol. 2013; 260(l-2):92–98. Plasencia I., Survery S., Ibragimova S. et al. Structure and stability of the spinach aquaporin SoPIP2;l in detergent micelles and lipid membranes. PLoS One. 2011 l;6(2):e 14674. Fleurat-Lessard P., Michonneau P., Maeshima M., Drevon J.J., Serraj R. The distribution of aquaporin subtypes (PIP 1, PIP2 and gamma-TIP) is tissue dependent in soybean (Glycine max) root nodules. Ann Bot. 2005; 96(3):457–460. Lambert J. i wsp. Plant and human aquaporins: pathogenesis from gut to brain. Immunol Res. 2019 Feb; 67(1):12–20. Coucke F. Food intolerance in patients with manifest autoimmunity. Observational study. Autoimmun Rev. 2018 Nov; 17(11):1078–1080.

Żywienie drogą przewodu pokarmowego, żywienie pozajelitowe, doustne preparaty odżywcze. Wskazania do leczenia żywieniowego w onkologii Według najnowszych badań problem niedożywienia dotyka od 30% do 85% pacjentów z chorobą nowotworową. Nasilenie stopnia niedożywienia zależne jest od typu, stadium oraz umiejscowienia nowotworu. Największy odsetek dotyka chorych z nowotworami w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym: głowy i szyi, przełyku oraz żołądka i trzustki. Powikłane niedożywienie określane jest stanem kacheksji i występuje u ok. 20% pacjentów [1, 2]. Nieprawidłowy stan odżywienia znacząco pogarsza rokowanie, tolerancję leczenia oraz komfort życia pacjenta. W celu zmniejszenia ryzyka i/lub tempa rozwoju samego niedożywienia oraz jego powikłań stosuje się leczenie żywieniowe, czyli postępowanie medyczne, w skład którego wchodzą: ocena stanu odżywienia; określenie zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze (białko, węglowodany, tłuszcze, mikro- i makrolementy) oraz zapotrzebowanie na płyny; podaż składników odżywczych zgodna z zapotrzebowaniem z uwzględnieniem metody tolerowanej przez pacjenta; stały nadzór nad postępami leczenia [3]. Terapia żywieniowa jest nieodłączną częścią leczenia pacjenta z chorobą nowotworową, ma wpływ na wynik leczenia podstawowego i powinna być dostępna w chwili diagnozy. Warto jednak wspomnieć, że pomimo obecności wielu sprawdzonych metod leczenia żywieniowego dostępność do tego typu porad i procedur jest wciąż niezadowalająca [3, 4].    Tabela 1. Kryteria kwalifikacji do leczenia żywieniowego [7] Pacjent z rozpoznanym niedożywieniem  Na podstawie wyników przesiewowej oceny stanu odżywienia, czyli uzyskanie ≥ 3 punktów w kwestionariuszu NRS 2002 lub oceny B, lub C w kwestionariusz SGA. W świetle najnowszych doniesień ostateczną diagnozę stawia się na podstawie kryteriów GLIM (czyli uzupełnienia przesiewowej oceny stanu odżywienia o kryterium fenotypowe i etiologiczne). Pacjent z dużym ryzykiem żywieniowym (diagnoza w momencie stwierdzenia przynajmniej jednego z poniższych kryteriów) Niezamierzona utrata masy ciała 10–15% w ciągu 6 miesięcy. Wskaźnik BMI < 18,5 kg/m2*. Uzyskanie ≥ 5 punktów w kwestionariuszu NRS 2002 lub wartości C w ocenie skalą SGA. Stężenia albuminy w surowicy < 30 g/l**. Pacjent zagrożony niedożywieniem Pacjent, u którego stwierdzono brak możliwości spożywania > 60% kalorii w stosunku do zapotrzebowania przez okres minimum 10 dni (w przypadku pacjentów przed zabiegami operacyjnymi kryteria wynoszą > 50% zapotrzebowania w okresie minimum 7 dni). Lub pacjent, u którego w przebiegu choroby zdiagnozowano: zwiększone zapotrzebowanie, zespół złego wchłaniania lub zwiększoną utratę składników odżywczych.  * Jeśli wcześniej BMI pacjenta było > 18,5 kg/m2. ** Pacjent bez cech niewydolności wątroby. Kiedy rozpoznać niedożywienie i rozpocząć leczenie żywieniowe? Według aktualnych Standardów Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego z 2019 r. leczenie żywieniowe należy rozpocząć u każdego pacjenta, u którego stwierdza się: wystąpienie niedożywienia lub wysokiego ryzyka żywieniowego; zagrażające niedożywienie; kiedy pacjent nie będzie miał możliwości odżywiania się dietą doustną przez okres > 7 dni – nawet jeśli nie ma cech niedożywienia w trakcie kwalifikacji [4]. W tabeli nr 1 zebrano omawiane kryteria kwalifikacji do leczenia żywieniowego. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi rozpoznanie niedożywienia dokonuje się na podstawie przesiewowej oceny stanu odżywienia oraz rozszerzenia tej oceny o kryteria fenotypowe i etiologiczne (kryteria GLIM, z ang. global leadership initiative on malnutrition) [5, 6]. Do przesiewowej oceny stanu odżywienia w Polsce służy kwestionariusz NRS 2002 (z ang. nutritional risk screening 2002) oraz skala SGA (z ang. subjective global assessment) [3]. U osób z pozytywnym wynikiem badań przesiewowych należy potwierdzić występowanie co najmniej jednego kryterium fenotypowego i etiologicznego zaprezentowanego w tabeli nr 2.    Tabela 2. Kryteria fenotypowe i etiologiczne, GLIM [7] Kryteria fenotypowe Kryteria etiologiczne Utrata masy ciała w % BMI w kg/m2 Zmniejszenie masy mięśniowej Zmniejszenie przyjmowania pokarmów Obecność stanu zapalnego > 5% w ciągu 6 miesięcy lub > 10% w ciągu > 6 miesięcy < 20 do 70. r.ż. < 22 powyżej 70. r.ż. Na podstawie wyników analizy składu ciała lub oceny za pomocą dynamometru i/lub obwodu ramienia i łydki ≤ 50% w okresie < 1 tygodnia lub jakiekolwiek w okresie > 1 tygodnia lub jakakolwiek choroba upośledzająca wchłanianie Stan zapalny  lub choroba przewlekła przyczyniająca się do zwiększenia zapotrzebowania Na tej podstawie rozpoznaje się niedożywienie i dodatkowo stopień jego nasilenia określany za pomocą kryteriów fenotypowych – tabela nr 3 [4, 7].    Tabela 3. Kryteria fenotypowe – stopień nasilenia niedożywienia [7] Kryteria fenotypowe   Utrata masy ciała BMI w kg/m2 Zmniejszenie masy ciała Stopień I – umiarkowane niedożywienie* > 5–10% w ciągu < 6 miesięcy lub 10–20% w okresie > 6 miesięcy < 20 do 70. r.ż. < 22 powyżej 70. r.ż. Średni niedobór Stopień II – ciężkie niedożywienie* > 10% w ciągu < 6 miesięcy lub 20% w okresie > 6 miesięcy < 18,5 do 70. r.ż. < 20 powyżej 70. r.ż. Ciężki niedobór   Rysunek 1. Skala SGA [3]   Rysunek 2. Kwestionariusz NRS 2002 [3] W jaki sposób rozpocząć leczenie żywieniowe? Leczenie żywieniowe wprowadza się po uprzednim ustaleniu planu oraz celów żywienia. Schemat ułatwiający podjęcie decyzji o zastosowanej metodzie przedstawia rysunek nr 3. Należy podkreślić, że metodą najlepszą dla pacjenta jest utrzymanie żywienia drogą przewodu pokarmowego, żywienie pozajelitowe włączane jest jako ostatni element terapii żywieniowej [3, 4, 8]. Poradnictwo dietetyczne i stosowanie żywności specjalnego medycznego przeznaczenia Jest to pierwszy etap leczenia żywieniowego, dostęp do takiej porady może skutecznie zapobiec rozwojowi niedożywienia. Warunkiem powodzenia terapii jest możliwość przyjmowania przez pacjenta pokarmów doustnie oraz sprawne działanie przewodu pokarmowego. Dietetyk może zmodyfikować sposób żywienia pacjenta poprzez: zmianę konsystencji posiłków; modyfikację technik kulinarnych; dobranie odpowiedniej ilości pokarmów – zgodnie z zapotrzebowaniem; zamianę produktów nietolerowanych przez pacjenta lub niewskazanych na danym etapie leczenia; wprowadzenie żywności specjalnego przeznaczenia żywieniowego (FSMP, z ang. food for special medical purpose) [4, 9]. Obszary, w których porady dietetyczne mogą przynieść najlepsze rezultaty oraz przykładowe rozwiązania dla wymieniowych problemów, ilustruje tabela nr 4 [9, 10].  Niejednokrotnie elementem porady dietetycznej jest włączenie wspomnianej żywności specjalnego medycznego przeznaczenia – FSMP (dawnych ONS, z ang. oral nutritional supplements) [4].  Preparaty odżywcze mogą występować w formie monoskładnikowej (białko, emulsja tłuszczowa, węglowodany) lub najczęściej stosowanej jako kompletne odżywki, które stanowią skoncentrowane źródło energii, wszystkich makroskładników oraz witamin i składników mineralnych. Występują one w formie płynnej o objętości 125–200 ml.  Odżywki różnią się składem i są skierowane dla różnych grup pacjentów, takich jak pacjenci przed operacją (immunomodulujące), diabetycy (o obniżonej zawartości węglowodanów), z chorobami trzustki i wątroby (łatwo przyswajalne, oligomeryczne), pacjenci onkologiczni (wysokobiałkowe), osoby cierpiące na zaparcia (z błonnikiem) [3, 10]. Przed wprowadzeniem FSMP pacjent musi zostać poinformowany, że: odżywka nie powinna zastępować posiłku, tylko być jego uzupełnieniem; efekty stosowania nastąpią po kilku tygodniach/miesiącach od włączenia; odżywkę można dodawać do dań, lecz nie powinno się jej zagotowywać; w większości preparaty nie zawierają laktozy i glutenu; dostępne są w różnych wariantach smakowych; nie zaleca się przyjmowania całej odżywki w szybkim tempie z uwagi na dużą osmolarność preparatu; może to spowodować biegunkę lub wymioty; w przypadku nasilenia się objawów niepożądanych należy skonsultować się z dietetykiem, lekarzem prowadzącym i niekiedy rozważyć odstawienie preparatu.   Rysunek 3. Algorytm wyboru metody leczenia żywieniowego [4] Żywienie dojelitowe (enteralne) W przypadku braku możliwości żywienia drogą doustną należy włączyć żywienie za pomocą sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego. Prawidłowo zaplanowane żywienie dojelitowe powinno składać się z wyboru odpowiedniego dostępu i sposobu podaży diety, dobrania mieszaniny odżywczej oraz prawidłowego monitorowania leczenia [11].  Możliwe dostępy do przewodu pokarmowego to: zgłębnik (sonda nosowo-żołądkowa) – w sytuacji kiedy żywienie planowane jest na okres krótszy niż 30 dni; przetoka odżywcza (gastrostomia, PEG lub mikrojejunostomia PEG-PEJ) – kiedy planujemy żywienie długoterminowe > 30 dni [3]. Sposoby podaży diety: metoda bolusów – jednorazowa porcja 200–300 ml, podanie za pomocą strzykawki; metoda wlewu ciągłego (grawitacyjnie lub za pomocą pompy), tempo podaży 10–20 ml/h. W żywieniu sztucznym nie są rekomendowane diety miksowane kuchenne. Należy stosować wyłącznie przemysłowe mieszaniny odżywcze, zapewniające dowóz odpowiednich składników i ich dobrą przyswajalność.  Mieszaniny odżywcze i ich charakterystyka  dieta standardowa – zawartość białka 15–20%, tłuszczów 30–35%, węglowodanów 50–55%, izokaloryczna (1 kcal/1 ml) – najczęściej stosowane; diety specjalne w: cukrzycy, chorobie nowotworowej, przewlekłej chorobie nerek, chorobach wątroby i trzustki, niewydolności oddechowej, zaburzeniach pracy układu odpornościowego [4]. Żywienie pozajelitowe (parenteralne) Kiedy żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe, włącza się żywienie pozajelitowe. Podaż składników może odbywać się: drogą żył obwodowych – leczenie krótkoterminowe < 14 dni lub w przypadku braku możliwości wytworzenia dostępu centralnego; drogą żył centralnych – cewnik przezskórny lub port naczyniowy, możliwość podania wszystkich rodzajów mieszanin przez dłuższy czas [4, 12]. Mieszaniny do żywienia pozajelitowego przygotowywane są zgodnie z prawem farmaceutycznym. W żywieniu parenteralnym należy stosować zasadę jednego worka (all-in-one) – czyli podaż wszystkich niezbędnych składników w tym samym czasie. Zwiększa to komfort pacjenta oraz minimalizuje ryzyko zakażenia dostępu [13].  W praktyce najczęstszymi wskazaniami do tego typu żywienia jest: zespół krótkiego jelita, choroba zrostowa, niedrożność wielopoziomowa, nowotwory ginekologiczne lub rozsiana do otrzewnej choroba nowotworowa [14]. Żywienie pozajelitowe jest procedurą medyczną, stosowane mieszaniny do żywienia parenteralnego wymagają zlecenia w formie recept lekarskich [13].   Tabela 4. Problemy żywieniowe pacjentów z chorobą nowotworową i przykładowe interwencje dietetyczne Problem żywieniowy Możliwa interwencja – przykład porady dietetycznej Utrata masy ciała i zbyt mała podaż energii dodatek produktów o dużej gęstości energetycznej (masła, oliwy, śmietanki) do zup, ziemniaków, ryżu; wprowadzenie treściwych zup krem wzbogacanych olejami, zamiast klarownych bulionów; wprowadzenie odżywek o zwiększonej kaloryczności; wprowadzenie odżywek monoskładnikowych: tłuszczowych lub węglowodanowych; Zmiana smaku podawanie posiłków zimnych lub w temperaturze pokojowej, zamiast dań na ciepło; marynowanie mięs i łączenie ich z owocami (jabłkiem, śliwką, pomarańczą); wprowadzenie odżywek pobudzających kubki smakowe, np. z imbirem; Zbyt mała podaż białka dodatek odżywki wysokobiałkowej; dodawanie rozdrobnionego białka jaja, np., na kanapkę czy do pulpetów mięsnych; zmiana tradycyjnego nabiału na nabiał o zwiększonej wartości białka (ok. 10 g białka na 100 g produktu); Biegunki eliminacja lub ograniczenie nabiału (w szczególności laktozy); czasowe ograniczenie spożycia surowych warzyw i owoców; dieta lekkostrawna; włączenie diety BRAT (B – banany dojrzałe, R – ryż, A – pieczone jabłka, T – tosty pszenne); zaproponowanie naparów zapierających: marchwianka, kompot z jagód suszonych, kakao; zamiana produktów pełnoziarnistych na rafinowane; rozważne włącznie szczepów probiotycznych o udokumentowanych działaniu zapierającym (np. Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus rhamnosus GG); odpowiednie solenie pokarmów i/lub włączenie elektrolitów; Mdłości i wymioty wprowadzenie małych, częstych posiłków; posiłki lekkostrawne, często o konsystencji koktajlu, zupy, musu czy galaretki; eliminacja produktów smażonych, wysokobłonnikowych; dodatek odżywek hiperkalorycznych – przy dobrej tolerancji; włączenie dań kwaśnych – pobudzających wydzielanie śliny; Zaparcia wprowadzenie diety wysokobłonnikowej (po uprzednim uregulowaniu zaparć);  wprowadzenie produktów mlecznych (kefiry, maślanki) oraz kiszonek; zwiększenie podaży wypijanych płynów do 2–2,5 l/ dobę; włączenie naparu z suszonych śliwek, zakwasu buraczanego czy naparu z siemienia lnianego; dodatek ksylitolu, soribitolu; Wzdęcia i uczucie pełności wyeliminowanie produktów wzdymających (np. kapusta, strączki, gruszki, śliwki); zalecenia picia ciepłych płynów, w tym herbatek ziołowych o działaniu usprawniającym trawienie; włączenie preparatów z symetikonem; zamiana większości surowych warzyw na gotowane, przetarte; czasowa eliminacja produktów fermentujących (elementy diety low FODMAP); Zaburzenia połykania (dysfagia)  zaproponowanie zup krem treściwych i wzbogacanych oliwą, śmietanką, masłem czy odżywką białkową; zaproponowanie dań miksowanych typu kaszka, budyń + wzbogacenie tłuszczem i/lub odżywkami; wprowadzenie koktajli z wykorzystaniem wysokotłuszczowego nabiału, kremu kokosowego, bananów czy pasty orzechowej; wyeliminowanie pokarmów suchych i twardych Bibliografia Bozzetti F. Basics in clinical nutrition: nutritional support in cancer. e-SPEN Journal 2010; 5: e148–e152. Fearon K., Strasser F., Anker S.D. et. al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncology 2011; 12(5); 489–495. Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (red.). Standardy żywienie dojelitowego i pozajelitowego. Krakowskie Wydawnictwo Scientifica 2019. Kłęk S. Leczenie żywieniowe w onkologii – współczesne podejście. PZWL 2020. Cederholm T., Jensen G.L, Correia MITD i wsp. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019; 38:1–9.  Jensen G.L., Cederholm T., Correia MITD i wsp. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: A consensus report from the global clinical nutrition community. J Parenter Enteral Nutr. 2019; 43: 32–40. Lewandowicz-Umyszkiewicz M., Wieczorowska-Tobis K. Nowe kryteria diagnozowania niedożywienia. Geriatria 2019; 13: 101–105. Lochs H., Allison S.P., Elia M. et. al. Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006; 25: 180–186. Kłęk S., Kapała A. Nutritional Treatment. Oncol Clin Pract 2018; 14 216–225. Kapała A. Praktyczny przewodnik po ONS. Krakowskie Wydawnictwo Scientifica 2015. August D.A., Huhmann M.B. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and hematopoietic cell transplantation. JPEN Partner Enteral Nutr 2009; 33: 472–500. Bozzetti F., Arends J., Lundholm K. i wsp. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 2009; 28, 445–454. 32. Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne (red.). Farmaceutyczne standardy sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego zatwierdzone przez Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne. Krakowskie Wydawnictwo Scientifica 2009. Krzakowski M. (red.). Onkologia kliniczna Tomy I i II. Borgis, Warszawa 2001. Sobotka L. Podstawy żywienia klinicznego. Krakowskie Wydawnictwo Scientifica, Kraków 2014. Dietitians Association of Australia. Evidence based practice guidelines for the nutritional management of cancer cachexia. Nutrition & Dietetics 2008; 65 (Suppl. 1): S1–S20. Marín Caro M.M., Laviano A., Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr 2007; 26: 289–301. 34.  Kondrup J., Allison S.P., Elia M. i wsp. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415–421. Bozzetti F. Nutrition and gastrointestinal cancer. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2001; 4: 541.

Jednym z wielu czynników wpływających na zdrowie dziecka w wieku do 6 lat jest obecność i odpowiednia liczebność bakterii i innych drobnoustrojów w przewodzie pokarmowym, czyli mikrobioty jelitowej. Przewód pokarmowy dziecka zostaje zasiedlony przez mikroorganizmy początkowo ze środowiska zewnętrznego- zależnie od rodzaju porodu: przez obecne na skórze matki i w środowisku szpitalnym (gronkowce, Propionibacterium) w przypadku porodu drogą cięcia cesarskiego oraz Enterococcus, Staphylococcus, Lactobacillus w przypadku porodu naturalnego. Następnie dziecko otrzymuje mikroorganizmy z pokarmu matki, a później z pożywienia. Z pokarmu kobiecego dziecko otrzymuje bakterie Lactobacillus (L.gasseri, L. salivarius, L. reuteri, L. fermentum) oraz Bifidobacterium, Staphylococcus, Streptococcus w ilości 103-105 /ml mleka, które korzystnie wpływają na rozwój mikrobioty jelitowej noworodka, natomiast mieszanki mlekozastępcze stymulują kolonizację jelit bakteriami charakterystycznymi dla przewodu pokarmowego dorosłych, tzn. Bacterioides, Clostridium, Streptococcus, Enterobacteria, Veilonella spp. [1, 2, 3].  Ogromne znaczenie w kształtowaniu prawidłowego mikrobiomu ma 1000 pierwszych dni życia dziecka [4, 5]. Głównymi funkcjami jest wpływ na odporność poprzez koordynowanie układu immunologicznego, a także stanowienie naturalnej bariery przeciwko patogenom chorobotwórczym. W związku ze sposobem żywienia dziecka w pierwszych miesiącach życia, jest niezbędna do rozłożenia laktozy produkowanej przez mikrobiom jelitowy. Dzięki niej trawienie przebiega prawidłowo [5]. Mikrobiota ma wpływ na regulację ekspresji genów w jelicie, a tym samym na trawienie i przyswajanie tłuszczów, białek i węglowodanów [6, 7]. Ilościowe i jakościowe zaburzenia mikrobioty mogą wpływać niekorzystnie na proces trawienia i wchłaniania [6]. Na wystąpienie i nasilenie objawów nietolerancji laktozy wpływ mają np. rodzaj produktu spożywanego (fermentowane produkty mleczne są lepiej strawne niż świeże mleko), rozkład dawek laktozy na posiłki, łączenie różnych grup produktów z laktozowym w jednym posiłku. Odpowiednia suplementacja probiotyczna oraz dieta mogą więc wpłynąć korzystnie na zredukowanie objawów dyspeptycznych w obrębie przewodu pokarmowego wywołanych nietolerancją laktozy. Ponadto, stopniowe nabywanie tolerancji laktozy może korzystnie zmienić profil mikrobiologiczny przewodu pokarmowego dziecka. Bakterie odpowiedzialne za fermentację mlekową (głównie z rodzaju Lactobacillus) produkują metabolity – głównie kwas octowy i mlekowy – mające zadanie ochronne przed patogennymi szczepami E. coli i Clostridium perfringens [6, 7]. Mikrobiota dziecka w wieku ok. 2–3 lat podobna jest składem do mikrobioty dorosłego człowieka. Wynika to m.in. z wprowadzenia pokarmów stałych do diety, obserwuje się zwiększoną liczbę bakterii typów Firmicutes i Bacterioidetes [2, 8]. Tabela 1. Zawartość fruktanów w produktach spożywczych [16] Zaburzenia w składzie mikrobioty jelitowej to dysbioza jelitowa, skutkująca negatywnym oddziaływaniem na gospodarza. Stan ten może być wywoływany przez antybiotykoterapię, nieprawidłowy sposób żywienia, a także stres. Objawia się m.in. wzrostem przepuszczalności bariery jelitowej i negatywnym wpływem na ośrodkowy układ nerwowy. Ponadto dysbioza może ograniczać przyswajanie składników odżywczych [9]. Substancje najsilniej zaburzające ekosystem jelitowy dzieci to: antybiotyki, leki IPP (inhibitory pompy protonowej), zobojętniające treść pokarmową, NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), zanieczyszczenia środowiskowe. Ponadto ogromny wpływ mają także uboga w błonnik dieta oraz stres [10]. Dysbiozę można podejrzewać, gdy występują objawy typu biegunki, wzdęcia i zaparcia, a także w zespole jelita nadwrażliwego oraz zaburzeniach neurologicznych (np. depresja czy autyzm). Wskazuje się również, że zaburzenia składu mikrobioty jelitowej mogą występować w chorobach cywilizacyjnych, np. cukrzycy, chorobach metabolicznych czy nieswoistych stanach zapalnych jelit [10]. Skuteczną metodą w prewencji i leczeniu zaburzeń mikrobioty jelitowej jest celowana probiotykoterapia dobrze przebadanymi szczepami probiotycznymi, czyli żywymi organizmami, które podane w odpowiednich ilościach wywołują korzystne skutki zdrowotne według definicji FAO (ang. Food and Agriculture Organization of the United Nations, czyli Organizacja Narodów Zjednoczonych do spraw Wyżywienia i Rolnictwa) [11]. Skutecznymi rodzajami probiotyków w terapii dzieci są Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. oraz drożdże Saccharomyces cerevisiae spp. Saccharomyces boulardii [12]. Podawanie i terapia probiotykami stała się bardzo powszechna i w wielu przypadkach skuteczna. Przykładowo terapia szczepami Lactobacillus rhamnosus GG korzystnie wpływa na leczenie biegunki infekcyjnej i wpływa na polepszenie tolerancji pokarmowej [2]. W ostrej biegunce infekcyjnej można rozważyć zastosowanie szczepów Lactobacillus rhamnosus GG lub Saccharomyces boulardii, do tego poleca się prawidłowe nawodnienie organizmu [13].  Wspomniane objawy dyspeptyczne mogą pojawiać się również w zaburzeniach wchłaniania fruktozy. Niestrawiona fruktoza gromadzi się w świetle jelita krętego i początkowym odcinku jelita grubego, gdzie dochodzi do fermentacji bakteryjnej, w wyniku której dochodzi do wytwarzania dużych ilości wodoru i innych produktów metabolizmu bakteryjnego. Efektem tych procesów są objawy niestrawności, bóle, przelewania, wzdęcia. Sposobem radzenia sobie z tym problemem jest odpowiednia dieta ubogofruktozowa. Warto podkreślić, że zaleca się początkowo unikania również fruktanów (inulina, oligofruktoza, prebiotyki), które mogą powodować dolegliwości - zaleca się maksymalnie 0,5 g na posiłek (zawartość fruktanów w produktach spożywczych jest widoczna w tabeli poniżej). Ponadto fruktoza jest substratem dla bakterii fermentujących. Bardzo często nietolerancja fruktozy może współistnieć z nietolerancją laktozy [14, 15]. Przykładem nieprawidłowości w składzie mikrobioty jelitowej prowadzącym do objawów dyspeptycznych może być przerost bakteryjny jelita cienkiego – Small Intestinal Bacterial Overgrowth – SIBO. Polega na namnażaniu się bakterii w jelicie cienkim w ilości powyżej 105 organizmów na 1 ml treści pokarmowej. Taki stan prowadzi do zaburzeń wchłaniania składników odżywczych oraz do nadmiernej fermentacji cukrów i objawów bólowych. Zalecana jest antybiotykoterapia [4]. Probiotykoterapia wraz z odpowiednim sposobem żywienia znalazła również zastosowanie w przypadku IBS (ang. Irritable Bowel Syndrome – zespół jelita nadwrażliwego). Schorzenie charakteryzuje się bólem brzucha, uczuciem pełności, przelewaniem, wzdęciami, a także ogólnymi zaburzeniami trawienia. Diagnoza polega na wykluczeniu innych schorzeń i stwierdzeniu ww. dolegliwości. W badaniu Baussermana i Michaila [17] potwierdzono skuteczność działania Lactobacillus rhamnosus GG w IBS u dzieci, szczególnie przelewanie w brzuchu, natomiast w badaniu Gawronskiej, Dziechciarz i wsp. [18] stwierdzono umiarkowaną skuteczność probiotykoterapii w leczeniu IBS. U Martensa i wsp. [19] wykazano korzystny wpływ terapii E.coli IBS. U podłoża objawów zespołu jelita nadwrażliwego upatruje się obecnie dysbiozę jelitową oraz genetyczne predyspozycje do rozwinięcia choroby.  Co ważne, główna i jednoznaczna przyczyna nie jest znana, ale podłoże choroby jest złożone i wieloczynnikowe. Wykazano także silny związek pomiędzy stosowaniem antybiotykoterapii i w następstwie wystąpienie IBS [20]. Mikrobiota jelitowa produkuje gazy gromadzące się w przewodzie pokarmowym. W ostatnim czasie zaobserwowano, że produkowany przez bakterie siarkowodór jako neuromodulator może wywoływać stan zapalny i wpływać na odczuwanie bólu trzewnego. Bardzo ważną rolę mikrobioty w przyczynach IBS upatruje się w reakcji immunologicznej i wywoływaniu przewlekłego stanu zapalnego [20]. Poza metodami farmakologicznymi leczenia IBS wskazuje się na terapię dietą oraz probiotykoterapię. Polecanym sposobem żywienia jest dieta low- FODMAP (ang. Low- fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols), czyli z niską zawartością fermentujących oligosacharydów, disacharydów, monosacharydów i polioli. Wskazano na znaczną poprawę objawów IBS po zastosowaniu probiotykoterapii, zaobserwowano zmniejszenie bólu i wzdęć. Udowodniono szczególną skuteczność Lactobacillus rhamnosus na łagodzenie objawów IBS u dzieci [12, 20]. Podsumowując, objawy zaburzeń trawienia, takie jak wzdęcia brzucha, przelewania i bóle brzucha, są charakterystyczne dla wielu schorzeń przewodu pokarmowego. Mogą być wywołane przez nieprawidłowo skomponowaną dietę, ale także przez bardziej złożone problemy zdrowotne. W wielu dysfunkcjach związanych z jelitami szuka się przyczyn w zaburzeniach składu czy ilości mikrobioty jelitowej, tzw. dysbiozie jelitowej, której leczenie farmakologiczne wspomaga się probiotykami. Jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń w składzie mikrobioty jelitowej u dzieci w wieku 1–6 lat jest stosowanie antybiotykoterapii. Odpowiednie ukształtowanie mikrobioty jelitowej od najmłodszych lat może gwarantować zdrowie w życiu dorosłym oraz zmniejszać ryzyko wystąpienia objawów dyspeptycznych. Aby mikrobiom dzieci w wieku 1–6 lat był prawidłowy, zaleca się propagowanie wyłącznego karmienia piersią do 6. miesiąca życia oraz prawidłowego rozszerzania diety z późniejszym uwzględnieniem produktów fermentowanych (kiszonki, fermentowany nabiał).  Bibliografia Gregorczyk-Maślanka K., Kurzawa R. Mikrobiota organizmu ludzkiego i jej wpływ na homeostazę immunologiczną – część I, Alergia Astma Immunologia, 2016,21: 146–150. Pytka B.M., Gołda S., Kanadys K., Kształtowanie zdrowia dziecka na przykładzie spożycia probiotyków wśród dzieci w wieku 1–6 lat, Fides Et Ratio, 2020, 3: 138–151. McGuire M., McGuire M., Bode L. Prebiotics and Probiotics in Human Milk- Origins and Functions of milk- Borne Oligosaccharides and Bacteria, Elsevier, 2017. Matsuyama M., Gomez-Arango L.F., Fukuma N.M. i wsp. Breastfeeding: a key modulator of gut microbiota characteristics in late infancy. J Dev Orig Health Dis, 2019, 10: 206–213. Gałęcka M., Bartnicka A., Szewc M. i wsp. Kształtowanie się mikrobioty jelitowej u niemowląt warunkiem zachowania zdrowia. Standardy Medyczne/Pediatria, 2016, 13: 359–367. Siniewicz-Luzeńczyk K., Krakowska A., Ślemp A. i wsp. Zespół przerostu bakteryjnego jelita cienkiego u dzieci z dolegliwościami bólowymi brzucha. Pediatr Med. Rodz, 2012, 8: 120–123. Mądry E., Krasińska B., Walkowiak J., Adamczak-Ratajczak A. Hipolaktazja, zespół złego wchłaniania laktozy, nietolerancja laktozy, Family Medicine& Primary Care Review, 2011, 2: 334–336. Strzępa A., Szczepanik M. Wpływ naturalnej flory jelitowej na odpowiedź immunologiczną. Postępy Hig. Med. Dosw., 2013, 67: 908–920. Tennoune N., Chan P., Breton J. i wsp. Bacterial ClpB heat-shock protein, an antigen-mimetic of the anorexigenic peptide alpha-MSH, at the origin of eating disorders. Transl. Psychiat. 2014, 4: 458. Kasper L. The evolving role of the gut microbiome in human disease. FEBS Lett. 2014, 588: 4101. FAO/WHO, Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria, 2001. Nowak A., Śliżewska K., Libudzisz Z., Socha J. Probiotyki-efekty zdrowotne. Żywność Technologia Nauka Jakość, 2010, 4: 20–36. Szajewska H. Praktyczne zastosowanie probiotyków. Gastroenterologia Kliniczna. Postępy i Standardy. 2014; 6. Marek K., Kamińska B., Plata-Nazar K., Grabska-Nadolska M. Upośledzenie wchłaniania fruktozy: rola w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci, Forum Medycyny Rodzinnej, 2010, 4: 117–121. Kłosowska E.A., Kaczmarski M.G. Zaburzenia wchłaniania fruktozy u dzieci jako przyczyna dolegliwości dyspeptycznych – opis dwóch przypadków, Pediatria Polska, 2013, 88: 362–366. Van Loo J., Coussement P., de Leenheer L. i wsp. On the presence of inulin and oligofructose as natural ingredients in the western diet. Critical Review in Food Science and Nutrition. 1995, 35; 525–552. Bausserman M., Michail S. The use of Lactobacillus GG in irritable bowel syndrome in children: a double-blind randomized control trial. J Pediatr, 2005, 147: 197–201. Gawronska A., Dziechciarz P., Horvath A., Szajewska H. A randomized double-blind placebo-controlled trial of Lactobacillus GG for abdominal pain disorders in children. Aliment Pharmacol Ther. 2007, 25: 177–84. Martens Z., Enck P., Zieseniß E. Probiotic treatment of irritable bowel syndrome in children. GMS German Medical Science, 2010, 8: 1–15. Dworzański T., Fornal R., Koźba Ł., Celiński K., Dworzańska E., Rola mikrobioty jelitowej w zespole jelita nadwrażliwego. Postepy Hig Med Dosw, 2018, 72: 215–226.

Układ odpornościowy to interaktywna sieć narządów, komórek i białek, które chronią organizm przed wirusami i bakteriami lub wszelkimi substancjami obcymi. Jego głównym zadaniem jest neutralizacja i usuwanie patogenów, tj. bakterii, wirusów, pasożytów czy grzybów, które dostają się do organizmu, rozpoznawanie i neutralizacja szkodliwych substancji ze środowiska, ewentualnie walka z własnymi komórkami w przypadku chorób z autoagresji. Korelacja układu immunologicznego i diety u dzieci Obniżenie odporności u dziecka sprawia, że jego organizm jest bardziej podatny na infekcje. Najczęściej są to nawracające infekcje dolnych i górnych dróg oddechowych. Infekcje mogą być wynikiem alergii, wrodzonych zaburzeń odporności lub innych schorzeń ogólnoustrojowych. O niedoborach odpornościowych u dziecka mogą świadczyć: przewlekłe biegunki, nadmierna reakcja organizmu po szczepieniu, przewlekłe lub nawracające ciężkie infekcje, bezgorączkowy przebieg zakażeń, afty lub pleśniawki oporne na leczenie, brak dolegliwości bólowych przy procesach zapalnych, duża częstotliwość infekcji, robaczyce przewodu pokarmowego, brak reakcji węzłów chłonnych na infekcję oraz ciężkie powikłania chorób zakaźnych. Odporność dziecka rozwija się stopniowo, a proces ten można skutecznie wspomagać. Zdecydowana większość komórek układu immunologicznego występuje w przewodzie pokarmowym. Prawidłowe żywienie i właściwie skomponowana dieta dziecka mogą wzmocnić organizm, zmniejszyć zapadalność na choroby, a w razie ich wystąpienia skrócić czas ich trwania i ułatwić powrót do zdrowia. Racjonalna dieta – piramida żywienia i reguły postępowania  Kompleksowa idea żywienia dzieci i młodzieży została opracowana przez IŻŻ w postaci piramidy żywienia i reguł postępowania, których realizacja daje szansę na zdrowe długie życie oraz zachowanie sprawności intelektualnej i fizycznej.  Najważniejsze przesłanie – warzywa i owoce powinny być najważniejszym składnikiem codziennej diety u dzieci. Regularne ich jedzenie zmniejsza ryzyko rozwoju wielu chorób i działa prozdrowotnie. Warto przy tym pamiętać, że należy spożywać więcej warzyw niż owoców. Soki, które nie zawierają dodatku cukru, mogą być korzystnym elementem codziennej diety dzieci i młodzieży pod warunkiem właściwego zbilansowania tej diety. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami, dzieci w 4.–6. r.ż. mogą spożywać dziennie do 170 ml, a od 7. r.ż. – szklankę soku owocowego dziennie (do 230 ml). Drugą grupą produktów zaliczanych do najwartościowszych powinny być produkty zbożowe. Wybierać należy pełnoziarniste, takie jak mąka, pieczywo razowe, graham, grube kasze (gryczana, jęczmienna), ryż brązowy, makarony pełnoziarniste, płatki zbożowe owsiane, jęczmienne i żytnie. Produkty zbożowe są doskonałym źródłem energii tak potrzebnej rosnącemu i rozwijającemu się organizmowi. Wybierając produkty zbożowe, warto zwracać uwagę na ich skład – ciemne pieczywo nie zawsze jest pieczywem razowym, a część z tych produktów (tj. płatki śniadaniowe) często zawiera dodatek cukru/karmelu, który w codziennej diecie powinien być ograniczany. Kolejna grupa to produkty mleczne, które są najlepszym źródłem dobrze przyswajalnego wapnia - składnika niezbędnego do budowy zdrowych kości i zębów. Zalecana do spożycia ilość produktów mlecznych to przynajmniej 3–4 szklanki mleka, które można częściowo zastąpić innymi wartościowymi produktami, takimi jak jogurt naturalny, kefir, maślanka, ser. Zasady zdrowej diety:  Jedz regularnie 5 posiłków, pamiętaj o częstym piciu wody. Jedz warzywa i owoce jak najczęściej i w jak największej ilości. Jedz produkty zbożowe, zwłaszcza pełnoziarniste. Pij co najmniej 3–4 szklanki mleka dziennie. Jedz chude mięso, ryby, jaja, nasiona roślin strączkowych, tłuszcze roślinne. Nie spożywaj słodkich napojów i słodyczy. Nie dosalaj potraw, nie jedz produktów typu fast food. Bądź codziennie aktywny fizycznie. Wysypiaj się. Sprawdzaj regularnie wysokość i masę ciała [1].  W okresie wzrostu i rozwoju młodego organizmu szczególnie ważne jest spożywanie pełnowartościowego białka, którego cennymi źródłami są: mięso, ryby i jaja. Warto pamiętać, że mięso jest źródłem najlepiej przyswajalnego żelaza, które pełni ważną funkcję m.in. w tworzeniu składników krwi. Dobrym źródłem białka w diecie są nasiona roślin strączkowych, m.in. fasoli, zielonego groszku, grochu, soczewicy i bobu.  Tłuszcz znajdujący się w wyrobach cukierniczych (wafelki, batoniki, ciasta) czy produktach typu fast food często zawiera niekorzystne dla zdrowia tzw. tłuszcze trans, sprzyjające chorobom układu krążenia i osłabiające układ odpornościowy.  Cukier natomiast sprzyja powstawaniu nadmiernej masy ciała, która obniża odporność, ponadto przyczynia się do rozwoju próchnicy i stanów zapalnych w jamie ustnej. U podstawy tych wszystkich zaleceń, IŻŻ rekomenduje aktywność ruchową jako filar i aktywizator wszelkich właściwych postaw żywieniowych, zmierzających do utrzymania jak najlepszego zdrowia, kondycji i odporności u dzieci.    Tabela 1. Lista top składników wzmacniających odporność Dzika róża Zawiera wit. C, związki fenolowe i karotenoidy, co czyni ją skuteczną bronią w walce z wolnymi rodnikami. Natka pietruszki To bardzo bogate źródło witaminy C. Działa moczopędnie, co pomaga pozbyć się drobnoustrojów. Aronia Zawiera magnez, żelazo, potas, fosfor, sód i cynk, wit. E i K. Przypisuje się jej działanie hepatoprotekcyjne, przeciwzapalne, przeciwwirusowe i antybakteryjne [2]. Kiszonki Zawarty w nich kwas mlekowy stwarza korzystne warunki dla bakterii jelitowych, jednocześnie hamując rozwój bakterii gnilnych. Czosnek Zawiera fitoncydy – naturalne substancje pozwalające pozbyć się bakterii i grzybów. Ma szerokie spektrum działania: przeciwgrzybicze, przeciwbakteryjne, przeciwmiażdżycowe, przeciwzakrzepowe, regulujące ciśnienie tętnicze krwi i obniżające poziom glukozy we krwi, przeciwzapalne, przeciwnowotworowe oraz immunomodulujące [3]. Imbir Ma właściwości rozgrzewające, ekstrakty imbirowe mogą wywierać korzystny wpływ w leczeniu przewlekłych zapaleń oraz chorób autoimmunologicznych [4]. Cebula Zawiera fitoncydy zwalczające bakterie i grzyby, stanowi źródło wit. C, E, a także składników mineralnych, takich jak siarka, selen, magnez i żelazo.  Aloes To „cichy uzdrowiciel”. Ma działanie przeciwbakteryjne, przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwwrzodowe oraz immunomodulujące [5]. Czarny bez Kwiaty i owoce mają właściwości przeciwwirusowe i immunomodulacyjne [6]. Ekstrat to środek napotny, przeciwgorączkowy i uszczelniający naczynia. Maliny Syrop – środek napotny i przeciwgorączkowy. Zawiera bogactwo wit. (C, E oraz B1, B2, B6) oraz składników  mineralnych (K, Ca, Cu, Fe, Mn) [7]. Cytrusy Cytryny, limonki, pomelo, pomarańcze, mandarynki, grejpfruty odgrywają istotną rolę w prewencji chorób, takich jak otyłość, cukrzyca, chorób układu krążenia, nowotworów [8]. Miód, pierzga i propolis Leczenie miodem stosuje się w przewlekłych i ostrych stanach zapalnych gardła, migdałków oraz nosogardzieli [9]. Wyciągi z propolisu wykazują silne działanie przeciwutleniające, uspokajające, hepatoprotekcyjne, przeciwpróchnicze, przeciwzapalne oraz przeciwdrobnoustrojowe i stymulujące układ odpornościowy. Stosowanie miodu u dzieci: dzieci od 3. r.ż. – 20–50 g dziennie (1 łyżeczka = 7 g), dzieciom od 1 do 3 lat – 7 g miodu, niemowlętom i dzieciom do 1. r.ż. miodu nie podaje się. Propolis stosuje się w dawkach o połowę mniejszych. Tran Zawiera wit. A, D i E oraz nienasycone kwasy tłuszczowe, wykazuje działanie przeciwzapalne i przeciwalergiczne. Produkty szczególnie podnoszące odporność W sezonie jesienno-zimowym, w okresie wzmożonych przeziębień czy epidemii należy zwrócić uwagę na produkty podnoszące odporność organizmu. Nie należy ich traktować jako panaceum na różnego rodzaju infekcje, bowiem ich zadaniem jest jedynie wspomaganie systemu immunologicznego. Ich listę prezentuje tab. 1. „Zastrzyk witaminowy” drogą do zdrowia Odporność u dziecka można wzmacniać za pomocą preparatów witaminowych, składników mineralnych, nienasyconych kwasów tłuszczowych, probiotyków i prebiotyków. Listę najważniejszych z nich zawiera tab. 2.   Tabela 2. Witaminy i mikroelementy mające wpływ na odporność u dzieci Witamina A Zwiększając odporność na infekcje, korzystnie wpływa na błony śluzowe, czyniąc je opornymi na patogeny. Bardzo dużą zdolność do ochrony układu immunologicznego przed wolnymi rodnikami wykazują karotenoidy, zwłaszcza β-karoten.  Witaminy z grupy B Wzmacniają ochronę przed infekcjami bakteryjnymi, mają wpływ na pracę układu odpornościowego. Witamina C Przyczynia się do zwiększenia liczby białych krwinek, jest antyoksydantem – zwalcza wolne rodniki.  Ma wpływ na odporność swoistą (nabytą) i nieswoistą (wrodzoną). Witamina D Odgrywa ważną rolę w aktywizacji mechanizmów obronnych organizmu, ma udział w rozwoju naturalnej odporności u dzieci. Źródła: pełne mleko, żółtko jaj, oleje roślinne, tłuszcze zwierzęce, wątroba, grzyby, drożdże. Witamina E Silny przeciwutleniacz zwalczający wolne rodniki. Występuje w produktach roślinnych oraz w niewielkich ilościach w rybach, drobiu i mleku. Najbogatszym źródłem tokoferoli są oleje: z zarodków pszenicy, słonecznikowy, rzepakowy, sojowy, kukurydziany, a także ziarna słonecznika, kiełki oraz zielone warzywa liściaste [10]. Selen Występuje w podrobach, owocach morza i rybach. Dobrym jego źródłem jest mleko i jego przetwory, a także orzechy i produkty zbożowe. Cynk Jego źródła to: kasza gryczana, ciemne pieczywo, sery podpuszczkowe, mięso, wątroba, ryż, jaja, jasne pieczywo, ryby oraz owoce. Żelazo  Występuje w mięsie i jego przetworach, a także produktach zbożowych. Nienasycone kwasy tłuszczowe Źródłem są oleje roślinne: olej sojowy, rzepakowy, lniany, słonecznikowy, sojowy, krokoszowy, kukurydziany, z pestek winogron, z zarodów pszenicy oraz ryby morskie. Na rynku istnieją również produkty wzbogacane kwasami omega-3, m.in. przetwory mleczne, płatki śniadaniowe oraz preparaty specjalnego przeznaczenia żywieniowego (mleko modyfikowane oraz preparaty mlekozastępcze dla niemowląt) [11]. Probiotyki Bakterie kwasu mlekowego Lactobacillus oraz Bifidobacterium, jak również drożdżaki Sacchromyces boulardii [12]. Źródłem w diecie dziecka są mleczne napoje fermentowane, tj. kefir, jogurt czy mleko acidofilne [13]. Prebiotyki Substancje wspomagające rozwój i aktywność korzystnych bakterii jelitowych. Źródła to pomidory, cebula, czosnek, banany, jęczmień, pszenica, cykoria, karczochy i mlecze.   Herbatka na odporność:  Łyżka ziela jeżówki, łyżeczka miodu. Ziele jeżówki zalej w kubku wrzątkiem do pełna. Pozostaw pod przykryciem 20 minut, następnie przecedź i dodaj 1 łyżeczkę miodu. Pij pół szklanki 2 razy dziennie przez 3–4 tygodnie.  Napój działa immunostymulująco, zwiększa ilość i aktywność interferonu oraz limfocytów odpowiedzialnych za zwalczanie bakterii, wirusów i pasożytów. Inne czynniki wspomagania odporności u dzieci i młodzieży Szczepienia. Imitując prawdziwą infekcję, pozwalają na wytworzenie się przeciwciał potrzebnych do walki z infekcją w przyszłości.  Karmienie piersią. Przeciwciała mleka matki potrafią wnikać w błonę śluzową przewodu pokarmowego dziecka, chroniąc go przed infekcjami. Unikanie stresu, który jest wrogiem odporności. Należy wspierać dziecko w sytuacjach stresogennych.  Sen, relaks, zabawa i aktywność fizyczna.  Rezygnacja ze sterylnych warunków – zupełne wyeliminowanie drobnoustrojów z organizmu nie sprzyja budowaniu odporności.  Hartowanie. Tu istotne są: ruch na świeżym powietrzu, spacery niezależnie od pogody, ubiór, temperatura w mieszkaniu, wietrzenie. Wyeliminowanie dymu papierosowego. Narażanie dziecka na ten czynnik zwiększa ryzyko wystąpienia u niego infekcji dróg oddechowych i astmy. Wyeliminowanie alkoholu. Alkohol wypłukuje proteiny, składniki mineralne i witaminy. Niestosowanie diet odchudzających zimą. Układ immunologiczny potrzebuje odpowiedniej dawki energii. Organizmy niedożywione, wychłodzone są podatniejsze na infekcje. Umiar w suplementacji. Eksperymentowanie z nadmierną ilością ziołowych preparatów, nieprzebadanych specyfików, przekraczanie dawek witamin mogą być toksyczne dla dzieci. Picie wody. Nawet lekkie odwodnienie wpływa niekorzystnie na stan fizyczny ciała. Jakość i świeżość produktów. Ważne jest przestrzeganie dat ważności, właściwego przechowywania, rozmrażania, braku śladów nadpsucia oraz bardzo szkodliwej pleśni.  Ograniczenie przesiadywania przed ekranem monitora (telewizora, komputera, tabletu, smartfona itd.), bowiem mniej czasu pozostaje na sprzyjającą zdrowiu aktywność, jak również sprzyja to, szczególnie u dzieci, nałogowi impulsywnego pojadania reklamowanych niezalecanych produktów. Podsumowanie W rozwoju młodego organizmu występują „krytyczne okresy”, podczas których istnieje możliwość programowania metabolizmu, kształtowania preferencji smakowych oraz nawyków żywieniowych, które wpływają na stan zdrowia dziecka oraz występowanie u niego chorób w wieku dorosłym. Przy wyborze diety nigdy nie należy kierować się panującą modą. Nie wszystkie strategie żywieniowe są bezpieczne, szczególnie dla dzieci. Przed rozpoczęciem jakiejkolwiek suplementacji czy stosowania surowych restrykcji żywieniowych trzeba skonsultować obrane kierunki dietetyczne z lekarzem.  Bibliografia http://www.izz.waw.pl/zasady-prawidowego-ywienia Zielińska-Przyjemska M., Olejnik A., Grajek W. Wpływ soku z buraka ćwikłowego i aronii in vitro na metabolizm tlenowy i apoptozę ludzkich granulocytów obojętnochłonnych. Żywn. Nauk Technol. Jakość 2007, 51(2): 174–186. Dębski B., Milner J.A. Molekularne mechanizmy przeciwnowotworowego działania czosnku; rola reaktywnych form tlenu. Bromat Chem Toksykol 2007, XL(3): 223–228. Zhou H., Deng Y., Xie Q. The modulatory effect of the volatile oil of ginger on the cellular immune response in vitro and in vivo mice. J Ethnopharmacol 2006, 105: 301–305. Roge A., Warwas M. Stężenie polisacharydów a aktywność antyoksydacyjna w preparatach aloesu. Farm Pol 2010, 66(9): 593–597. Kołodziej B., Drożdżal K. Właściwości przeciwutleniające kwiatów i owoców bzu czarnego pozyskiwanego ze stanu naturalnego. Żywn Nauk Technol Jakość 2011, 77(4): 36–44. Krauze-Baranowska M. Owoce maliny – właściwości dietetyczne i lecznicze. Panacea 2007, 21(4): 22–23. Gonzales-Molina E., Dominguez-Perles R., Moreno D.A., Garcia-Viguera C. Natural compounds of Citrus limon for food and health. J Pharm Biomed Anal 2010, 51:327–345. Kędzia B. Wpływ miodu na przemiany metaboliczne zdrowych ludzi. Post Fitoter 2006, 3: 145–154. Dymarska E., Grochowalska A., Krauss H. Wpływ sposobu odżywiania na układ odpornościowy. Immunomodulacyjne działanie kwasów tłuszczowych, witamin i składników mineralnych oraz przeciwutleniaczy. Now Lek 2013, 82(3): 222–231. Pac-Kożuchowska E. Rola kwasów tłuszczowych omega-3 w żywieniu dzieci. Czynniki Ryzyka 2009, 2(60): 35–40. Seale J.V., Millar M. Probiotics: a new frontier for infection control. J Hosp Infect 2013, 84(1): 1–4. Libudzisz Z. Klewicka E. Bakterie fermentacji mlekowej w produktach probiotycznych. Zakażenia 2006, 4: 57–62.

Stany zapalne gardła Stan zapalny to uporządkowany proces, który rozwija się w tkance unaczynionej pod wpływem czynnika uszkadzającego. Cel zapalenia to obrona organizmu. Podczas reakcji zapalnej dochodzi do rozszerzenia naczyń i zwiększenia ich przepuszczalności. Dzięki temu, że wzrasta ukrwienie, do zaatakowanej tkanki mogą się przedostać białka osocza o funkcjach obronnych. Infekcje dróg oddechowych są najczęstszym powodem konsultacji z lekarzem rodzinnym. Wśród tych infekcji często pojawia się infekcja gardła. Z tego powodu przepisywane jest nawet 50% antybiotyków. Większość infekcji gardła (ok. 85%) ma podłoże wirusowe. Nie prowadzi się diagnostyki wirusologicznej, gdyż nie ma to wpływu na leczenie. Aby ocenić prawdopodobieństwo bakteryjnego zapalenia gardła, używa się skali McIsaaca Centora (Centor’s scale). Do jej kryteriów należą: gorączka, kaszel, powiększenie węzłów chłonnych, nalot włóknikowy i obrzęk migdałków, wiek [1]. Objawy takie jak katar, kaszel czy temperatura poniżej 38°C przemawia za infekcją wirusową gardła. Najczęstszą przyczyną zakażeń bakteryjnych gardła są paciorkowce Streptococcus pyogenes [2]. Główne objawy zapalenia gardła to obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej gardła, z towarzyszącym bólem. Towarzyszy temu uczucie kłucia, drapania, pieczenia oraz inne objawy – podwyższona temperatura ciała, powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie spojówek. Jakie są cele leczenia zapalenia gardła? usunięcie przyczyny zapalenia, zapobieganie powikłaniom, skrócenie czasu trwania infekcji, złagodzenie objawów choroby [3]. Jakie są suplementy diety i substancje pochodzenia naturalnego wspomagające zapobieganie i leczenie infekcji górnych dróg oddechowych? cynk, witamina C, probiotyki, szałwia lekarska Salvia officinalis, tymianek pospolity Thymus vulgaris, mięta pieprzowa Mentha piperita i otrzymywany z jej olejku mentol, rumianek pospolity Matricaria chamomilla, dąb szypułkowy Quercus robur, preparaty zawierające pelargonię afrykańską Pelargonium sidoides, czosnek, miód [4]. Cynk, składnik wielu suplementów diety podnoszący odporność W metaanalizie przeprowadzonej przez Singh i wsp. w 2013 r. badano skuteczność suplementacji diety cynkiem w leczeniu i zapobieganiu infekcji górnych dróg oddechowych [5]. Wyciągnięto wniosek, że cynk suplementowany w dawce ≥ 75 mg dziennie istotnie skracał czas trwania infekcji górnych dróg oddechowych, powodował zmniejszenie objawów po 7 dniach choroby, zmniejszał częstość absencji w szkole oraz konieczność stosowania antybiotyku. Zaobserwowano również skrócenie czasu występowania nieżytu i przekrwienia błony śluzowej nosa oraz bólu gardła. W grupie osób przyjmujących cynk w dawce 10–30 mg dziennie zanotowano zmniejszenie zachorowań na przeziębienie o ok. 1/3. Pastylki do ssania oraz syrop zawierające cynk to były formy o udowodnionej skuteczności. Mechanizm działania leczniczego cynku polega na hamowania replikacji wirusów. Witamina C – podstawowa witamina podczas leczenia infekcji W metaanalizie przeprowadzonej przez Hemilä i wsp. w 2013 r. [6] w grupie 11 306 uczestników udowodniono, że profilaktyczna suplementacja diety witaminą C w dawce > 0,2 g/dobę nie zmniejszała zapadalności na infekcje górnych dróg oddechowych, ale powodowała istotne skrócenie czasu trwania przeziębienia oraz zmniejszała nasilenie występujących objawów u dzieci i dorosłych, a także wpływała na zmniejszenie liczby dni nieobecnych w pracy/szkole. Przyjmowanie dawki terapeutycznej > 0,2 g/dobę w okresie choroby wpłynęło na zmniejszenie liczby dni nieobecności w pracy/szkole, ale nie miało wpływu na długość trwania choroby i nasilenie objawów. Nie udowodniono istotnej korzyści z przyjmowania dawek > 2 g/dobę. Istnieje podejrzenie, że u dorosłych może występować korzyść z przyjęcia jednorazowej dawki nasycającej na początku terapii w wysokości 8 g [6].  Probiotyki Metaanaliza przeprowadzona przez Hao i wsp. w 2015 r. obejmująca 3720 pacjentów udowodniła, że codzienne przyjmowanie probiotyku w dawce 109–1010 jednostek tworzących kolonię (CFU, ang. colony-forming units) przez co najmniej 7 dni pozwala obniżyć o połowę zachorowalność na infekcje górnych dróg oddechowych, a także zredukować liczbę tych infekcji w ciągu roku, czas trwania, czas nieobecności w pracy/szkole oraz zmniejszyć liczbę osób, u których zachodzi potrzeba zastosowania antybiotyku. Dodatkowy atut to brak istotnych efektów niepożądanych. W badaniach wykorzystano szczepy: Lactobacillus plantarum, Lactobacillus paracasei 8700:2, Lactobacillus rhamnosus (GG lub HN001), Lactobacillus casei Shirota, Lactobacillus bulgaricus OLL 073R-1, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri, Streptococcus thermophilus OLS 3059, Bifidobacterium lactis BB-12, Bifidobacterium bifidum MF 20/5, Bifidobacterium animalis oraz Bifidobacterium longum SP 07/3 [7]. Surowce roślinne łagodzące stany zapalne: Liść szałwii (Folium Salviae) Olejek eteryczny szałwiowy zawiera tujon, cyneol, kamforę, borneol i pinen. Szałwia zawiera flawonoidy, garbniki, gorycze, kwasy organiczne, karoteny, B1, C i PP. Wykazuje działanie przeciwbakteryjne, przeciwzapalne, antyseptyczne i ściągające. Liście szałwii są stosowane jako składnik płukanek i tabletek do ssania, gdyż działają odkażająco i bakteriobójczo w stanach zapalnych i nieżytach jamy ustnej, gardła, pleśniawkach oraz przy ropnym zapaleniu dziąseł [8, 9, 10]. Ziele tymianku (Herba Thymi) Olejek eteryczny zawiera silnie bakteriobójczy składnik – tymol. Tymianek zawiera garbniki, kwasy polifenolowe, flawonoidy, gorycze, saponiny i składniki mineralne. Zioło wchodzi w skład past do zębów i płukanek do ust.  Ma silne działanie antyseptyczne i przeciwgnilne [8, 9, 10]. Liść mięty pieprzowej (Folium Menthae piperitae) Zawiera olejek miętowy, kwas askorbinowy, karoten, rutynę, apigeninę, betainę, kwas ursolowy i oleanowy. Z olejku miętowego otrzymuje się mentol, który ma silne właściwości bakteriobójcze i znieczulające. Olejek działa przeciwzapalnie, antyseptycznie i odświeżająco [8, 9, 10]. Koszyczek rumianku (Anthodium Chamomillae) Wielokrotnie stosuje się go jako składnik licznych mieszanek ziołowych. Zawiera olejek eteryczny, w którego skład wchodzą chamazulen i bisabolol – związki o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbakteryjnym i przeciwgrzybiczym. Zawiera flawonoidy, kumaryny, związki śluzowe oraz polisacharydy, które wykazują działanie antyseptyczne i łagodzące podrażnienia. W lecznictwie stosuje się napary, wyciągi wodne i spirytusowe [8, 9, 10]. Kora dębu (Cortex Quercus) Zawiera garbniki, polifenole i flawonoidy. Garbniki działają ściągająco, bakteriobójczo, wirusostatycznie, zmniejszają przepuszczalność naczyń krwionośnych, hamują mikrokrwawienia. Dzięki obecności związków polifenolowych kora dębu wykazuje działanie przeciwutleniające i przeciwzapalne. Kora dębu w formie płukanek jest stosowana w leczeniu dolegliwości jamy ustnej, gardła i dziąseł [8, 9, 10]. Pelargonia afrykańska – roślina do zastosowania podczas infekcji W 1997 r. Kayser i Kolodziej wykazali, że ekstrakt z Pelargonium sidoides ma umiarkowane działanie bakteriobójcze, m.in. przeciwko bakteriom Gram-dodatnim: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, a także przeciwko Gram-ujemnym bakteriom: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa oraz Haemophilus influenzae [11]. Kołodziej z zespołem w 2003 r. wykazali również szerokie działanie przeciwbakteryjne wobec opornych szczepów gronkowca złocistego oraz umiarkowane wobec prątków gruźlicy. Synergistyczne działanie związków czynnych obecnych w wyciągach z korzenia pelargonii afrykańskiej jest dużo silniejsze niż w przypadku działania pojedynczych związków [12]. Lewu i współpracownicy w 2006 r. dowiedli nieznacznego działania przeciwgrzybiczego wobec takich gatunków grzybów, jak: Aspergillus niger, Aspergillus flavus, Fusarium oxysporum, Penicillium notatum oraz Mucor hiemalis [13]. Przeprowadzone przez Golovatiuka i Chuchalina w 2002 r. badania wskazują na istotną skuteczność alkoholowych ekstraktów Pelargonium sidoides w walce ze stanem zapalnym błony śluzowej, a także infekcjami gardła, oskrzeli, ostrym bakteryjnym stanem zapalnym zatok oraz śluzówki nosa [14]. Czosnek – naturalny antybiotyk Czosnek zawiera alliinę, która jest rozkładana przez enzym alliinazę do allicyny. Właśnie allicyna wykazuje działanie antybakteryjne, działa jak łagodny antybiotyk [15]. Czosnek wpływa korzystnie na drogi oddechowe, reguluje florę bakteryjną. Najbardziej wrażliwe na olejek czosnkowy są szczepy bakterii beztlenowych z rodzaju Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium i Actinomyces [16]. Działa też na paciorkowce Streptococcus, poza tym gronkowce Staphylococcus, mikobakterie wywołujące gruźlicę i bakterie okrężnicy [17]. Najmniej wrażliwe na olejek są szczepy z rodzaju Veillonella i Porphyromonas. Olejek eteryczny występujący w czosnku działa skutecznie w niskich stężeniach na bakterie beztlenowe uczestniczące w zakażeniach jamy ustnej i górnych dróg oddechowych [16]. Miód Zawiera składniki mineralne (0,25–0,35%), w tym głównie: potas, żelazo, wapń, sód, mangan, fosfor, kobalt, miedź. Zawiera także niewielkie ilości witamin, zwłaszcza C, H, PP i witamin z grupy B oraz enzymy pochodzące z organizmów pszczół i z pyłku kwiatowego i nektaru.  Są to: inwertaza, laktaza, α- i β-amylaza, oksydaza glukozy, katalaza oraz fosfataza. Miody zawierają również pewne ilości kwasów organicznych, w tym przede wszystkim kwasy: mlekowy, jabłkowy, bursztynowy, mrówkowy, cytrynowy, octowy, masłowy, p-aminobenzoesowy, piroglutaminowy oraz glukonowy. Poza właściwościami odżywczymi miód ma właściwości bakteriobójcze. Jego aktywność antybakteryjna wynika głównie z obecności niewielkich ilości nadtlenku wodoru, który jest wypadkową działań dwóch enzymów: oksydazy, utleniającej glukozę do kwasu glukonowego, oraz katalazy, rozkładającej ten związek [18]. Co powinien zawierać idealny preparat na ból gardła? Powinny w nim być zarówno składniki działające miejscowo, zmniejszające stan zapalny, działające przeciwbakteryjnie. Do tej grupy należą opisane w artykule naturalne surowce roślinne. Dobrze też, żeby zawierał dodatkowo substancje wpływające na czas i przebieg infekcji, czyli te wspomagające odporność, jak wymieniona przeze mnie witamina C czy cynk. Bibliografia Skotnicka B. Zapalenie gardła i angina, 12 grudnia 2012. Hryniewicz W. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków 2010. Gowin E., Horst-Sikorska W. Farmacja Współczesna 2012; 5: 83–89, Leczenie zapalenia gardła bez antybiotyku – czy to możliwe?, Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Bociek A., praca zbiorowa pod red. Pujer K. Problemy nauk medycznych i nauk o zdrowiu, Tom 10 Pujer exante.com.pl, wydawnictwoexante.pl, Wrocław 2019. Singh M., Das R.R. Zinc for the Common Cold, „Cochrane Database of Systematic Reviews”, 2013 (4), s. 1–90. Hemilä H., Chalker E. Vitamin C for Preventing and Treating the Common Cold, „Cochrane Database of Systematic Reviews” 2013, no. 3(3), s. 1–103. Hao Q., Dong B.R., Wu T. Probiotics for Preventing Acute Upper Respiratory Tract Infections, „Cochrane Database of Systematic Reviews” 2015(9), s. 1–69. Burnie G. et al. Botanica. Rośliny ogrodowe, Könemann, Haga 2005. Kohlmunzer S. Farmakognozja, Podręcznik dla Studentów Farmacji, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wydanie V, Warszawa 2012. Jałoza D., Kamińska-Jałoza M. Fitoterapia stanów zapalnych błony śluzowej jamy ustnej, Herbalism nr 1(1)/2015. Kayser O., Kolodziej H. Antibacterial activity of extracts and constituents of Pelargonium sidoides and Pelargonium reniforme. Planta Med. 63(6), 508-510, 1997. Kolodziej H., Kayser O., Radtke O.A. Pharmacological profile of extracts of Pelargonium sidoides and their constituents. Phytomedicine 10(4), 18-24, 2003. Lewu F.B., Grierson D.S., Afolayan A.J. Extracts from Pelargonium sidoides. Inhibit the growth of bacteria and fungi. Pharm. Biol. 44, 279-282, 2006. Golovatiuk A., Chuchalin A.G. Wirksamkeit eines Extraktes aus Pelargonium sidoides (EPs 7630) im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit akuter Bronchitis, 2002. Forschung und klinische Anwendung. Steinkopff-Verlag Darmstadt, 3-12. Ben-Erik van Wyk, Wink M.: Rośliny lecznicze świata. Wrocław: MedPharm Polska, 2008. Kędzia A. Działanie olejku czosnkowego na bakterie beztlenowe wyodrębnione z jamy ustnej i górnych dróg oddechowych, Postępy Fitoterapii, 1/2000, 2000. Małachowski A. Warzywa cebulowe. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Rolnicze i Leśne, 1990. Godlewska M., Świsłocka R. Fizykochemiczne i przeciwdrobnoustrojowe właściwości miodów z rejonu Podlasia, Kosmos Problemy Nauk Biologicznych Tom 64, Numer 2 (307), 347–352, 2015.

Choroby neurodegeneracyjne – poważny problem zdrowia publicznego Choroby neurodegeneracyjne to poważne zagrożenie dla zdrowia i życia ludzi. Zaburzenia te są związane głównie z wiekiem i stanowią coraz bardziej znaczący problem ze względu na starzenie się populacji. Szacuje się, że w 2030 r. w Polsce będzie aż 9 mln osób starszych [1]. Do chorób neurodegeneracyjnych zaliczamy m.in.: chorobę Alzheimera, chorobę Parkinsona, pląsawicę Huntingtona, stwardnienie zanikowe boczne (ALS), otępienie czołowo-skroniowe, ataksję rdzeniowo-móżdżkową. Choroby te są związane z wieloma skutkami i ograniczeniami, w tym m.in. z upośledzeniem pamięci i funkcji poznawczych, zaburzeniami zachowania i nastroju, zaburzeniami mówienia i oddychania czy też osłabieniem zdolności do poruszania się [2]. Choroba Alzheimera dotyka ok. 1% populacji wśród osób w wieku 60 lat lub powyżej. U osób w wieku 90 lat częstość występowania tego schorzenia może sięgać nawet 50%. Choroba Parkinsona występuje u ok. 1,5–2% osób w wieku powyżej 70 lat [1]. Na całym świecie na choroby neurodegeneracyjne cierpi nieco ponad 17 mln ludzi [3]. Zaburzenia neurodegeneracyjne ośrodkowego układu nerwowego (OUN) są związane z różnymi zmianami patofizjologicznymi, wśród których możemy wymienić przede wszystkim: dysfunkcję i utratę komórek nerwowych, zwiększony stres oksydacyjny, stany zapalne w układzie nerwowym, amyloidozę (gromadzenie się nieaktywnych białek) [4].   Tabela 1. Zawartość kwasów tłuszczowych omega-3 w wybranych gatunkach ryb (mg/100 g) [25]. W literaturze naukowej wielokrotnie podkreśla się istotną rolę żywienia w zapobieganiu i łagodzeniu przebiegu chorób neurodegeneracyjnych. Zwraca się tu szczególnie uwagę na m.in. takie składniki, jak kwas foliowy, witamina E, witamina C, selen, cynk, związki bioaktywne (np. polifenole, karotenoidy) [3, 5]. Wiele uwagi poświęcono również wpływowi kwasów tłuszczowych omega-3. W niniejszym artykule poruszono kwestie związane ze znaczeniem kwasów tłuszczowych omega-3 w profilaktyce i terapii zaburzeń neurodegeneracyjnych. Czym są kwasy tłuszczowe omega-3? Kwasy tłuszczowe omega-3 to grupa niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT), które nie są produkowane w organizmie człowieka w ilości potrzebnej dla zapewnienia prawidłowego funkcjonowania organizmu.  Ze względu na ten fakt, jak również to, że są one związkami o szczególnie korzystnym wpływie na zdrowie, są one określane mianem witaminy F. Wśród kwasów tłuszczowych omega-3 wymienia się trzy główne składniki: kwas alfa-linolenowy (ALA, 18:3 ω-3), kwas dokozaheksaenowy (DHA, 22:6 ω-3), kwas eikozapentaenowy (EPA, 20:5 ω-3) [6]. Gdzie występują kwasy tłuszczowe omega-3? Głównym źródłem kwasów tłuszczowych omega-3 są tłuste ryby morskie (tab. 1). Najwięcej tych składników zawierają takie ryby, jak: łosoś, śledź, dorada, gładzica. Spośród ryb słodkowodnych najbogatszym źródłem kwasów tłuszczowych omega-3 są pstrąg tęczowy i węgorz. Jednakże za najlepsze źródło kwasów tłuszczowych omega-3 należy uznać tran, czyli olej z wątroby ryb dorszowatych. Na rynku w sprzedaży dostępny jest również olej z wątroby rekina, który niejednokrotnie jest reklamowany jako bogactwo omega-3. Warto w tym miejscu podkreślić, że nie jest to jednak prawdą. Olej z wątroby rekina dostarcza znikome ilości kwasów tłuszczowych omega-3. Kwasy tłuszczowe omega-3 znajdują się też w produktach roślinnych. Dostarczają ich m.in. olej lniany i olej rzepakowy. Choć należy zwrócić tu uwagę na to, że oleje roślinne dostarczają kwas alfa-linolenowy (ALA), który nie ma tak szerokich właściwości zdrowotnych, jak wspomniane inne związki – DHA i EPA. Co prawda ALA ulega biokonwersji w naszym ustroju do EPA i DHA, to jednak wydajność tego procesu jest bardzo niska i nie przekłada się na nasze zdrowie. [7]. Nie oznacza to, że osoby stosujące dietę roślinną (np. weganie) są skazane na niedobór EPA i DHA. Otóż dobrym, wegańskim źródłem omega-3 jest olej z mikroalg (Schizochytrium) [8]. W tym miejscu należy zauważyć, że ten wegański olej ma podobne ilości EPA+DHA, w porównaniu do tranu (w przeliczeniu na porcję, np. 1 kapsułkę lub 5 ml), a nawet w niektórych przypadkach poziom tych składników może być wyższy. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami osoby dorosłe powinny codziennie dostarczać 250 mg DHA+EPA [9]. Warto jednak zauważyć, że w kilku badaniach naukowych zaobserwowano właściwości zdrowotne omega-3, gdy były one stosowany w wyższych dawkach: EPA – 720–3200 mg/dzień,  DHA – 440–1800 mg/dzień [10, 11]. Przy podanych dawkach EPA i DHA obserwowano m.in. złagodzenie objawów depresji, jak również obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Znaczenie kwasów omega-3 dla układu nerwowego Kwasy tłuszczowe omega-3 są składnikami niezbędnymi dla prawidłowego rozwoju układu nerwowego u dzieci. Istnieje wiele dowodów świadczących o tym, że kwasy omega-3 mogą modulować aktywność neurologiczną na wielu różnych poziomach. Składnikom tym przypisuje się przede wszystkim właściwości przeciwzapalne, neuroprotekcyjne i antyoksydacyjne. Choć w przypadku właściwości przeciwutleniających warto pamiętać, że omega-3 mogą same ulegać utlenianiu, dlatego warto stosować je w połączeniu z witaminą E. Dodatkowo omega-3 są ważnymi składnikami komórek, tworząc dwuwarstwowe błony fosfolipidowe. W ten sposób pozwalają zachowywać odpowiednią strukturę, przepuszczalność i płynność wspomnianych błon. Dodatkowo kwasy omega-3 są prekursorami endogennych kannabinoidów, które wpływają na modulowanie aktywności dopinaminergicznej w zwojach podstawy mózgu [12]. Wszystkie te aspekty rodzą pytanie: czy zapewnienie odpowiedniej podaży kwasów tłuszczowych omega-3 może zapobiegać chorobom neurodegeneracyjnym? Powszechnie przyjęło się uważać, że tak. Jednakże warto zagłębić się w dotychczas przeprowadzone badania naukowe, aby rzetelnie rozwiać wszelkie wątpliwości. Kwasy omega-3 a choroba Alzheimera W jednym z badań, które pochodzi z 2003 r., zauważono, że spożywanie kwasów tłuszczowych omega-3 wraz z dietą wiązało się ze zmniejszonym ryzykiem choroby Alzheimera. Jednakże jak zauważyli autorzy doświadczenia, efekt ten zależał konkretnie od spożycia kwasu dokozaheksaenowego (DHA). Z kolei kwas eikozapentaenowy (EPA) nie był związany ze zmniejszonym ryzykiem choroby Alzheimera [13]. Wydaje się to uzasadnione, gdyż jak wskazuje aktualny stan wiedzy, spośród omega-3 to właśnie DHA znajduje się w najwyższych ilościach w mózgu [14]. Dodatkowo w badaniach prospektywnych (Framingham Heart Study) porównywano związek pomiędzy stężeniem kwasu dokozaheksaenowego (DHA) a ryzykiem wystąpienia demencji i choroby Alzheimera. Autorzy doświadczenia zauważyli, że osoby cechujące się wysokim poziomem DHA we krwi charakteryzowały się niższym ryzykiem wystąpienia otępienia (o 47%) i choroby Alzheimera (o 39%) [15]. Jednakże w 2015 r. na łamach czasopisma „Neuroscience and Biobehavioral Reviews” opublikowano wyniki metaanalizy, które jednoznacznie dowiodły, że osoby spożywające wysokie ilości kwasów tłuszczowych omega-3 nie mają istotnie niższego ryzyka rozwoju demencji. Autorzy tego opracowania naukowego zauważyli również, że wysokie spożycie kwasów tłuszczowych omega-3 przyczyniło się do obniżenia ryzyka choroby Alzheimera o 11%. Jednakże efekt ten nie był istotny statystycznie, co oznacza, że wspomniane składniki diety nie są skuteczne w obniżaniu ryzyka tego rodzaju chorób neurodegeneracyjnych [16].  Warto jednak zwrócić uwagę, że nowsze badania z 2017 r. sugerują, że wysokie ilości EPA+DHA w erytrocytach mogą działać ochronnie przed rozwojem demencji [17]. Omega-3 a choroba Parkinsona Badania przeprowadzone z udziałem ludzi dostarczają rozbieżnych informacji na temat tego, czy spożywanie kwasów tłuszczowych omega-3 może chronić nas przed rozwojem choroby Parkinsona.  Dla przykładu wyniki badania the Rotterdam Study pokazały, że wysokie spożycie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (do których zalicza się kwasy tłuszczowe omega-3) przyczynia się do obniżenia ryzyka choroby Parkinsona o 34%. Jednakże w opracowaniu tym nie wyszczególniono samych omega-3 [18]. W tym samym doświadczeniu odnotowano, że spożycie omega-3 nie było związane ze zmniejszeniem ryzyka demencji [19]. Z drugiej strony mamy do dyspozycji wyniki badań opublikowane przez japońskich naukowców, które nie dostarczają zbyt optymistycznych danych. Otóż wskazują one, że stosowanie kwasów tłuszczowych omega-3 nie ma związku z ryzykiem występowania choroby Parkinsona. Nie ma tutaj również istotnego znaczenia stosunek kwasów tłuszczowych omega-3 do omega-6 [20]. Podsumowanie Aktualny stan wiedzy nie dostarcza jednoznacznych dowodów dotyczących skuteczności działania kwasów tłuszczowych omega-3 w profilaktyce choroby Alzheimera i choroby Parkinsona. Co więcej, badania przeprowadzone z udziałem ludzi wskazują raczej na brak istotnego związku pomiędzy spożyciem kwasów tłuszczowych omega-3 a ryzykiem wystąpienia chorób neurodegeneracyjnych. Nie oznacza to jednak, że powinniśmy zrezygnować z dostarczania tych składników. Kwasy tłuszczowe omega-3 mają inne, udokumentowane właściwości prozdrowotne, w tym m.in. zmniejszają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (w tym np. zawału mięśnia sercowego) [21], działają hipotensyjnie (obniżają ciśnienie tętnicze krwi) [10], obniżają stężenie trójglicerydów we krwi [22], redukują ryzyko raka piersi [23], łagodzą objawy depresji [11], jak również poprawiają niektóre funkcje poznawcze u osób starszych (np. pamięć) [24]. Bibliografia Gaweł M., Potulska-Chromik A. Choroby neurodegeneracyjne: choroba Alzheimera i Parkinsona. Postępy Nauk Medycznych, 2015, XXVIII, 7. Gitler A.D., Dhillon P., Shorter J. Neurodegenerative disease: models, mechanisms, and a new hope. Disease Models & Mechanisms, 2017, 10, 5, 499–502. Bianchi V.E., Herrera P.F., Laura R. Effect of nutrition on neurodegenerative diseases. A systematic review. Nutritional Neuroscience, 2019, 1–25. Dugger B.N., Dickson D.W. Pathology of neurodegenerative diseases. Cold Spring Harbor Perspectives in Biology, 2017, 9, 7, a028035. Gillette-Guyonnet S., Secher M., Vellas B. Nutrition and neurodegeneration: epidemiological evidence and challenges for future research. British Journal of Clinical Pharmacology, 2013, 75, 3, 738–755. Reimers A., Ljung H. The emerging role of omega-3 fatty acids as a therapeutic option in neuropsychiatric disorders. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 2019, 9. Anderson B.M., Ma D.W.: Are all n-3 polyunsaturated fatty acids created equal? Lipids in Health and Disease, 2009, 8, 33. Hadley K.B., Bauer J., Milgram N.W. The oil-rich alga Schizochytrium sp. as a dietary source of docosahexaenoic acid improves shape discrimination learning associated with visual processing in a canine model of senescence. Prostaglandins, Leukotrienes, and Essential Fatty Acids, 2017, 118, 10–18. Jarosz M. Normy żywienia dla populacji Polski. Instytut Żywności i Żywienia, 2017. Miller P.E., van Elswyk M., Alexander D.D. Long-chain omega-3 fatty acids eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid and blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Hypertension, 2014, 27, 7, 885–896. Liao Y., Xie B., Zhang H., He Q., Guo L., Subramaniapillai M., Fan B., Lu C., Mclntyer R.S.: Efficacy of omega-3 PUFAs in depression: A meta-analysis. Translational Psychiatry, 2019, 9, 190. Li P., Song C. Potential treatment of Parkinson’s disease with omega-3 polyunsaturated fatty acids. Nutritional Neuroscience, 2020, 1–12. Morris M.C., Evans D.A., Bienias J.L., Tangney C.C., Bennett D.A., Wilson R.S., Aggarwal N., Schneider J. Consumption of fish and n-3 fatty acids and risk of incident Alzheimer disease. Archives of Neurology, 2003, 60, 7, 940–946. Avallone R., Vitale G., Bertolotti M. Omega-3 fatty acids and neurodegenerative diseases: new evidence in clinical trials. International Journal of Molecular Sciences, 2019, 20, 17, 4256. Schaefer E.J., Bongard V., Beiser A.S., Lamon-Fava S., Robins S.J., Au R., Tucker K.L., Kyle D.J., Wilson P.W.F., Wolf P.A. Plasma phosphatidylcholine docosahexaenoic acid content and risk of dementia and Alzheimer disease: the Framingham Heart Study. Archives of Neurology, 2006, 63, 11, 1545–1550. Wu S., Ding Y., Wu F., Li R., Hou J., Mao P. Omega-3 fatty acids intake and risks of dementia and Alzheimer’s disease: a meta-analysis. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 2015, 48, 1–9. Amman E.M., Pottala J.V., Robinson J.G., Espeland M.A., Harris W.S. Erythrocyte omega-3 fatty acids are inversely associated with incident dementia: Secondary analyses of longitudinal data from the Women’s Health Initiative Memory Study (WHIMS). Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids, 2017, 121, 68–75. de Lau L.M.L., Bornebroek M., Witteman J.C.M., Hofman A., Koudstaal P.J., Breteler M.M.B. Dietary fatty acids and the risk of Parkinson disease: the Rotterdam study. Neurology, 2005, 64, 12, 2040–2045. Devore E.E., Grodstein F., Rooij F.J.A., Hofman A., Rosner B., Stampfer M.J., Witteman C.M., Breteler M.M.B.: Dietary intake of fish and omega-3 fatty acids in relation to long-term dementia risk. American Journal of Clinical Nutrition, 2009, 90, 1, 170–176. Pozostałe pozycje dostępne u autora.

W październikowo-listopadowym numerze „Food Forum” [5(39)/2020] przedstawiono podstawowe składniki o działaniu bioaktywnym niezaprzeczalnie wpływające na odporność, z kolei w niniejszym wydaniu „jesienna”, a dokładniej „zimowa” apteczka zostanie poszerzona o kolejne substancje i produkty o właściwościach immunomodulujących. Zatem w jakie surowce czy produkty spożywcze warto wzbogacić swój codzienny jadłospis, by móc cieszyć się prawidłową odpornością na czynniki infekcyjne? Informacje dotyczące potencjalnych immunoskładników zostały zamieszczone w tab. 1.    Tabela 1. „Zimowa apteczka” Produkt Składnik bioaktywny Działanie Zalecenia suplementacyjne Retinol (witamina A) i karotenoidy Najbardziej aktywną formą retinoidów jest kwas retinowy, który powstaje w organizmie na drodze utleniania zarówno z retinolu, jak i β-karotenu [3] Wpływa na proliferację (namnażanie) i różnicowanie limfocytów T Poprawia funkcję układu oddechowego Ma właściwości przeciwbakteryjne Witamina A naturalnie występuje w produktach zwierzęcych: mięso, ryby, jaja Karotenoidy występują w pokarmach roślinnych, np. marchew, bataty, papryka, jarmuż Doustna suplementacja diety witaminą A jest obecnie przedmiotem badań w kontekście leczenia COVID-19 [3] Rutynowa suplementacja diety retinolem jako element profilaktyki zakażeń nie jest obecnie rekomendowana Witamina E Postać aktywna: głównie α-tokoferol Ma właściwości antyoksydacyjne Oddziałuje na odporność (wpływ na proliferację limfocytów T, poprawia integralność błon komórkowych, wspomaga mechanizmy odporności nabytej) [3] Źródła w pożywieniu: orzechy (laskowe, włoskie) i migdały, nasiona roślin strączkowych, awokado, nasiona i olej słonecznikowy Badanie przeprowadzone u 617 mieszkańców domu pomocy społecznej wykazało, że roczna suplementacja diety 200 IU witaminy E/dzień zmniejsza ryzyko infekcji górnych dróg oddechowych (takiej zależności nie zaobserwowano w odniesieniu do infekcji dolnych dróg oddechowych) Suplementacja diety powinna być rozważana indywidualnie; obecnie nie istnieją rekomendacje na temat profilaktycznej suplementacji diety witaminą E Witaminy z grupy B Witaminy: B1, B2, B3, B5, B6, B7, B9, B12 Witaminy z grupy B regulują uwalnianie cytokin i chemokin Oddziałują zarówno na mechanizmy odporności wrodzonej, jak i nabytej Niedobór witamin z grupy B wpływa na uwalnianie mediatorów prozapalnych (IL-1, IL-6, TNF-α) [3] Źródłem witamin z grupy B jest zbilansowana dieta; witamina B12 występuje tylko w produktach pochodzenia zwierzęcego (mięso, ryby, podroby, jajka, nabiał), z kolei kwas foliowy głównie w produktach roślinnych (zielonolistne warzywa, nasiona roślin strączkowych, owoce, drożdże) Oczyszczone produkty zbożowe w głównej mierze są pozbawione witamin z grupy B W warunkach klinicznych podawanie chorym z sepsą witaminy B1 (200 mg co 12 h) wraz z witaminą C (1500 mg co 6 h) oraz hydrokortyzonem (50 mg co 6 h) zmniejsza ryzyko uszkodzeń narządowych, ciężkiego zapalenia płuc oraz śmiertelności [4, 5] Kompleks witamin z grupy B to suplement diety, który zawiera wszystkie 8 witamin z grupy B; suplement ten powinien być stosowany tylko w sytuacjach uzasadnionych klinicznie  Witamina C (wspomniana w październikowym numerze FF) Kwas askorbinowy Ma właściwości antywirusowe; działanie wirusobójcze jest mediowane produkcją interferonu oraz oddziaływaniem na mechanizmy odporności wrodzonej i nabytej Łagodzi przebieg zarówno infekcji wirusowych, jak i bakteryjnych Zmniejsza produkcję wolnych rodników i minimalizuje ich negatywny wpływ na organizm w trakcie trwania ostrej infekcji. Ponadto poprawia funkcję bariery nabłonkowej płuc Witamina C jest postrzegana jako bezpieczna, niemniej jednak podawanie zdrowym ludziom wysokich dawek dożylnie może przyczynić się do rozwoju szczawianowej kamicy nerkowej [3] Jak pokazują badania, profilaktyczna doustna dawka witaminy C 200 mg/dzień lub > 200 mg/dzień nie zmniejsza ryzyka rozwoju przeziębienia w populacji ogólnej [6], z kolei wyższe dawki 6–8 g witaminy C/dzień mogą skracać czas trwania i nasilenie objawów przeziębienia. Podsumowując, suplementacja diety witaminą C może być przydatna u pacjentów z aktywnym przeziębieniem oraz krótkoterminowo u osób wykonujących ekstremalne wysiłki fizyczne [3] Produkty spożywcze bogate w cynk/suplementy diety Cynk Jeden z najważniejszych składników mineralnych wpływających na odporność Niedobór cynku zwiększa podatność na infekcje (w tym również wirusowe) Źródła w pożywieniu: ostrygi, wieprzowina, wołowina, drób, nasiona roślin strączkowych, nerkowce, pestki dyni, migdały  Zalecana dawka suplementacyjna u pacjentów, którzy nie pokrywają zalecanego dziennego zapotrzebowania na cynk wraz z dietą wynosi 20 mg/dzień, natomiast w trakcie trwania infekcji wirusowej nawet do 150 mg/dzień [7] Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFAs, short chain fatty acids) Kwas masłowy, octowy i propionowy Wykazują działanie immunomodulujące Zwiększają ekspresję interleukin o działaniu przeciwzapalnym [8] Stymulują wzrost korzystnych szczepów bakteryjnych o działaniu immunomodulującym  Wpływają na integralność błony śluzowej jelita [8] Głównym substratem fermentacyjnym do produkcji SCFAs jest błonnik pokarmowy, który powinien być dostarczany w ilości > 25 g/dzień. Jak pokazują badania epidemiologiczne, spożycie błonnika w krajach europejskich często nie przekracza 15 g/dzień Źródła błonnika pokarmowego o istotnym potencjale fermentującym to: jabłka (pektyny), nasiona roślin strączkowych (rafinoza i stachioza), karczochy, cykoria, por, cebula, czosnek (inulina), owies i jęczmień (β-glukan), nasiona chia, babki płesznik i babki jajowatej (włókno rozpuszczalne i nierozpuszczalne) Nutraceutyki Czosnek, olej rybi, sok z żurawiny, kiełki brokułu, ekstrakt z bzu czarnego (Sambucus nigra) [9] Stymulują proliferację limfocytów T Łagodzą objawy infekcji  Zadbanie o urozmaiconą dietę; w uzasadnionych sytuacjach można korzystać z suplementacji diety Zalecane: przyjmowanie nawet do 100 g kiełków brokułu/dzień Przyjmowanie soku z żurawiny (wpływ na namnażanie limfocytów T już po 10 tygodniach spożywania soku) [7] Ekstrakt z bzu czarnego zmniejsza czas trwania i nasilenie objawów infekcji górnych dróg oddechowych [9]. Warto zauważyć, że owoce bzu czarnego w stanie surowym nie nadają się do spożycia z uwagi na zawartość glikozydów cyjanogennych (głównie sambunigryna), które mogą powodować objawy zatrucia (nudności, wymioty, biegunka) [9] Rozważając czynniki kształtujące odporność, nie sposób nie wspomnieć o roli prawidłowo skomponowanej diety. Wyniki badań jednoznacznie wskazują, że tzw. dieta zachodnia (western diet) obfitująca w nasycone kwasy tłuszczowe, cukry proste oraz oczyszczone zboża nie tylko zwiększa ryzyko rozwoju otyłości i cukrzycy typu 2, ale może być również czynnikiem wpływającym na gorszy przebieg COVID-19 oraz zwiększoną śmiertelność [1]. Dieta zachodnia pobudza mechanizmy odporności wrodzonej, z kolei tłumi reakcje związane z odpornością nabytą. Skutkiem zaburzeń w układzie immunologicznym jest chroniczny stan zapalny oraz upośledzona odporność na wirusowe czynniki infekcyjne. Pamiętajmy również, że zadbanie o urozmaiconą dietę, obfitującą w surowce roślinne (źródło rozpuszczalnego błonnika pokarmowego i polifenoli), zalecane według najnowszych wytycznych z 2020 r. (idea talerza zdrowego żywienia), oddziałuje na mikrobiotę jelitową, zapewniając jej odpowiednią różnorodność i równowagę w zakresie szczepów bakteryjnych. Można pokusić się o stwierdzenie, że „prawidłowa mikrobiota” stanowi rdzeń naszej odporności. Dbając o prawidłowy sposób żywienia, oddziałujemy na mikrobiotę, natomiast jej prawidłowy skład i różnorodność stanowią element ochronny w czasie ekspozycji na czynniki wirusowe. Na prawidłowy styl życia powinny również zwrócić uwagę osoby, które przebyły infekcję COVID-19, a mianowicie w ich przypadku wysoko przetworzona dieta zachodnia może nasilać stany neurozapalne (stan zapalny w obrębie komórek nerwowych), a nawet zwiększać ryzyko rozwoju demencji i chorób neurodegeneracyjnych (rys. 1) [2].   Rys. 1. Interakcje między dietą, mikrobiotą a przebiegiem infekcji SARS-CoV-2 [1] Podsumowanie Jak pokazują badania, stan odżywienia i podaż wraz z dietą konkretnych składników pokarmowych niezaprzeczalnie wpływają na naszą odporność. Nie mniej jednak podejmując decyzję o suplementacji diety, warto zasięgnąć porady specjalisty, gdyż zbyt wysokie dawki w szczególności witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) mogą powodować objawy hiperwitaminozy i wystąpienie działań niepożądanych. Pocieszający jest fakt, że ryzyko przedawkowania witamin czy składników mineralnych wraz z codzienną dietą u osób ze stabilnym stanem zdrowia jest praktycznie znikome, zatem w pierwszej kolejności zadbajmy przede wszystkim o zbilansowany jadłospis. Bibliografia Rishi P., Thakur K., Vij S. et al. Diet, gut microbiota and COVID-19. Indian J Microbiol 2020;60(4):420–429. Butler M.J., Barrientos R.M. The impact of nutrition on COVID-19 susceptibility and long-term consequences. Brain Behav Immun 2020;87:53–54. Jovic T.H., Ali S.R., Ibrahim N. et al. Could vitamins help in the fight against COVID-19? Nutrients 2020;12:2550. Kim W.Y., Jo E.J., Eom J.S. et al. Combined vitamin C, hydrocortisone and thiamine therapy for patients with severe pneumonia who were admitted to the intensive care unit: propensity score-based analysis of a before-after cohort study. J Crit Care 2018;47:211–218. Marik P.E., Khangoora V., Rivera R. et al. Hydrocortisone, vitamin C and thiamine for the treatment of severe sepsis and septic shock: a retrospective before-after study. Chest 2017;151:1229–1238. Hemila H., Chalker E. Vitamin C for preventing and treating common cold. Cochrane Database Syst Rev 2013. Jayawardena R., Sooriyaarachchi P., Chourdakis M. et al. Enhancing immunity in viral infections with special emphasis on COVID-19: a review. Diabetes Metab Syndr 2020;14(4):367–382. Iddir M., Brito A., Dingeo G. et al. Strengthening the immune system and reducing inflammation and oxidative stress through diet and nutrition: considerations during the COVID-19 crisis. Nutrients 2020;1562. Hawkins J., Baker C., Cherry L. et al. Black Elderberry (Sambucus nigra) supplementation effectively treats upper respiratory symptoms: A meta-analysis of randomized, controlled clinical trials. Complement Ther Med 2019;42:361–365.

Otyłość to choroba, która z roku na rok przyczynia się do coraz większej liczby zgonów. Jest aktualnie piątą przyczyną śmierci na świecie, co przekłada się na 3,4 mln zgonów rocznie. Szacuje się, że do roku 2030 ok. 20% populacji na świecie będzie otyła, a 38% populacji będzie miała nadwagę, co oznacza, że ponad 50% populacji na świecie będzie borykało się z nadmierną masą ciała i jej konsekwencjami [1, 2].  Cechą charakterystyczną otyłości jest nadmiar tkanki tłuszczowej brzusznej, ale także przewlekły ogólnoustrojowy stan zapalny o niskim stopniu nasilenia oraz insulinooporność. Oporność na insulinę jest charakterystyczną cechą nie tylko otyłości i nadwagi, ale także innych chorób związanych z zespołem metabolicznym, takich jak nadciśnienie tętnicze czy dyslipidemia.  Nadmierne gromadzenie się tłuszczu i insulinooporność są silnie uzależnione od zmian w mikrobiocie jelitowej. Coraz więcej badań dotyczy zaburzeń w składzie mikrobioty jelitowej, otyłości, insulinooporności i powiązanych z nią chorób [3]. Okazuje się, że większa różnorodność mikrobioty wiąże się z niższym stężeniem insuliny we krwi [4]. Insulinooporność  Insulinooporność zazwyczaj rozwija się „po cichu”, nie dając objawów. Definiuje się ją jako stan patologiczny, w którym tkanki, głównie mięśnie szkieletowe, wątroba i tkanka tłuszczowa, mają upośledzoną odpowiedź biologiczną na stymulację insuliną. Gdy tkanki są oporne na jej działanie, odbywa się kompensacyjne uwalnianie nadmiaru insuliny przez organizm w celu utrzymania stabilnego poziomu glukozy we krwi. Następstwem nieleczonej insulinooporności jest rozwój zespołu metabolicznego, w tym cukrzycy typu 2 [5, 6, 7].  Leczenie insulinooporności powinno rozpocząć się od zmiany stylu życia, w tym sposobu żywienia i aktywności fizycznej. Zalecana jest dieta o niskim indeksie glikemicznym obfitująca w białko roślinne i nienasycone kwasy tłuszczowe, dlatego często zaleca się stosowanie zasad diety śródziemnomorskiej [8]. U niektórych pacjentów z nasiloną insulinoopornością lekarz może zalecić stosowanie leków obniżających poziom glukozy we krwi (np. metformina) [9]. Znaczenie mikrobioty jelitowej Mikrobiota jelitowa odgrywa istotną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu nie tylko przewodu pokarmowego, ale także całego organizmu. Jest odpowiedzialna m.in. za rozwój i modulację układu immunologicznego, wytwarzanie witamin i metabolitów, produkcję krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, neutralizację mutagenów i kancerogenów. Ponadto aktywność bakterii występujących w jelicie wpływa na funkcjonowanie wątroby i poprzez przekształcanie neuroprzekaźników na pracę mózgu. Jej funkcjonowanie jest jednak zależne od równowagi pomiędzy potencjalnie patogennymi mikroorganizmami a tymi, które działają prozdrowotnie na organizm człowieka [10, 11]. Kolonizacja mikrobioty w przewodzie pokarmowym człowieka rozpoczyna się wraz z porodem. Rodzaj porodu wpływa na mikrobiotę noworodka, a w kolejnych dobach jej skład zależy od sposobu karmienia dziecka. Pożądane jest karmienie piersią, które pozwala na fizjologiczny rozwój mikrobioty, wspiera dojrzewanie układu odpornościowego i pokarmowego dziecka. W późniejszych latach życia człowieka to także dieta, obok innych czynników środowiskowych, takich jak np. stres, antybiotyki i inne leki, ma znaczny wpływ na skład mikrobiomu.  Aktualnie spośród składników w diecie to błonnik pokarmowy wydaje się największym modulatorem mikrobioty jelitowej, wpływając na jej skład i funkcje [11, 12]. Błonnik dostarczany w diecie często pełni funkcję prebiotyczną.  Prebiotyki Prebiotyk jest składnikiem żywności, który zapewnia gospodarzowi korzyści zdrowotne poprzez odpowiednią modulację mikrobioty. Prebiotyki wpływają na odżywianie bakterii bytujących w jelitach i poprzez stymulację wzrostu konkretnego gatunku bakterii powodują efekt prozdrowotny w organizmie człowieka [5]. Błonnik pokarmowy możemy podzielić na rozpuszczalny (np. celuloza) i nierozpuszczalny (np. pektyna). W przypadku funkcjonowania mikrobioty jelitowej to właśnie błonnik rozpuszczalny w znacznym stopniu moduluje jej skład. Mikrobiota, fermentując niestrawiony przez organizm błonnik pokarmowy, wytwarza krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA, z ang. short chain fatty acids), głównie kwas propionowy, octowy i masłowy. SCFA są ważnym źródłem paliwa dla jelit: odżywiają enterocyty i kolonocyty, wpływają na perystaltykę jelit, działają na homeostazę glukozy, a tym samym metabolizm gospodarza [5, 13]. Produkcja SCFA świadczy o współpracy metabolicznej między grupami bakterii, ponieważ żaden rodzaj bakterii nie może hydrolizować wszystkich rodzajów prebiotycznych składników odżywczych, co sugeruje, że rolę odgrywa cała struktura ilościowa i jakościowa bakterii [14].  Wpływ mikrobioty jelitowej na gospodarkę cukrową Jednym z głównych producentów maślanu, należącego do SCFA, są bakterie Faecalibacterium prausnitzii [13]. SCFA są ważne w utrzymaniu prawidłowej funkcji bariery nabłonkowej. Maślan zwiększa produkcję śluzu, a także wpływa na ekspresję białek ścisłych połączeń, czyli zonuliny i okludyny, przyczyniając się do zmniejszenia przepuszczalności jelit [11]. Szczelność bariery jelitowej jest ważnym aspektem w redukcji powstawania stanu zapalnego, który może towarzyszyć insulinooporności [5, 7, 11]. W badaniach na zwierzętach stwierdzono, że bakterie wytwarzające maślan, takie jak Faecalibacterium prausnitzii, wydają się łagodzić insulinooporność poprzez indukowanie wydzielania glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1) z komórek L okrężnicy, poprzez przekazywanie sygnałów przez receptor kwasu tłuszczowego FFAR2. Kolejny mechanizm dotyczy wpływu maślanu i propionianu na metabolizm glukozy gospodarza, czyli aktywacji glukoneogenezy jelitowej [12, 15].  Całkowity poziom SCFA, w tym propionianów i octanów jest odwrotnie skorelowany z insulinoopornością [12, 16]. Wśród osób z otyłością poziom maślanu był niższy niż u osób o prawidłowej masie ciała [12].  Kolejnym gatunkiem bakterii mogącym mieć wpływ na poziom glukozy jest Akkermansia muciniphila. Suplementacja tych bakterii zmniejsza insulinooporność, poprawia stężenie glukozy we krwi, a także spowalnia przyrost masy ciała. Ponadto osoby stosujące dietę niskokaloryczną, których mikrobiota była bogatsza w Akkermansia muciniphila, prezentowały większą wrażliwość na insulinę [5]. Probiotyki poprawią wrażliwość tkanek na insulinę? Probiotyki to żywe mikroorganizmy, które podane w odpowiednich ilościach przynoszą korzyści zdrowotne gospodarzowi. Najczęściej i najlepiej przebadanymi bakteriami o właściwościach probiotycznych są szczepy z rodzajów Bifidobacterium i Lactobacillus. Główne mechanizmy działania probiotyków obejmują poprawę funkcji bariery jelitowej, modyfikację mikrobioty jelitowej oraz regulację układu odpornościowego związanego z jelitami [5]. Trwająca 4 tygodnie interwencja probiotyczna szczepami Lactobacillus acidophilus i Bifidobacterium bifidum u kobiet z cukrzycą ciążową wykazała obniżenie poziomu glukozy i wzrost insulinowrażliwości we krwi w porównaniu z placebo [17]. W kolejnym badaniu trwająca 8 tygodni suplementacja 4 szczepami bakterii: L. acidophilus, Bifidobacterium, Streptococcus thermophilus i Lactobacillus delbrueckii bulgaricus przyczyniła się do większego spadku w grupie interwencyjnej w porównaniu z grupą kontrolną [18].  Metformina  Metformina to lek powodujący zmniejszenie ilości glukozy wytwarzanej w wątrobie, jak i nasilenie działania insuliny w mięśniach oraz w tkance tłuszczowej. Jest często pierwszym lekiem, jaki pacjent z insulinoopornością otrzymuje, gdy dieta i wysiłek fizyczny nie skutkują pożądanym efektem. Jest to także lek stosowany przy rozwiniętej już cukrzycy typu 2, ze względu na to, że jego działanie nie doprowadza do stanu niedocukrzenia w organizmie. Lek ten również wpływa na mikrobiotę jelitową. Badania wskazują, że zwiększa on wydzielanie maślanu przez bakterie jelitowe. Działanie metforminy na mikrobiotę zależy od spożywanej diety. U myszy spożywających dietę wysokotłuszczową wykazano zwiększenie ilości bakterii produkujących SCFA, a u myszy stosujących dietę niskotłuszczową wzrost Akkermansia muciniphila, czyli bakterii odpowiadających za rozkład mucyny [5, 9], a bezpośrednie podanie bakterii Akkermansia muciniphila u myszy na diecie wysokotłuszczowej powodowało zbliżone efekty wykazywane przez metforminę. Podsumowanie Na skutek rosnącej epidemii nadwagi i otyłości jako dietetycy coraz częściej spotykamy się z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej o typie insulinooporności. Organizm człowieka funkcjonuje jak zespół naczyń połączonych, dlatego zajmując się pacjentem, warto spojrzeć na całokształt jego funkcjonowania. Niezwykle ważne w pracy dietetyka jest spojrzenie na pacjenta kompleksowo. W świetle aktualnych badań mikrobiota wydaje się mieć znaczenie w przebiegu znacznej większości chorób dietozależnych, także insulinooporności. Dlatego celowana probiotykoterapia i odpowiednio dobrana dieta nie tylko do jednostki chorobowej, ale i uwzględniająca poprawę stanu mikrobioty jelitowej wydaje się kluczowym elementem do uzyskania długofalowego celu dietetycznego, jakim jest poprawa stanu zdrowia pacjenta.  Bibliografia Smith K.B, Smith M.S. Obesity statistics. Prim Care (2016) 43:121–35, ix.doi: 10.1016/j.pop.2015.10.0012.  Kelly T., Yang W., Chen C.S., Reynolds K., He J. Global burden ofobesity in 2005 and projections to 2030. Int J Obes.(2008) 32: 1431–7.doi: 10.1038/ijo.2008.102. Zhao L. The gut microbiota and obesity: from correlation to causality. Nat Rev Microbiol. 2013 Sep; 11(9):639-47. doi: 10.1038/nrmicro3089. Epub 2013 Aug 5. PMID: 23912213. Zhernakova A., Kurilshikov A., Bonder M.J et al. Population-based metagenomics analysis reveals markers for gut microbiome composition and diversity. Science. 2016; 352(6285):565-569. doi: 10.1126/science.aad3369. Panasiuk A., Kowalińska J. Mikrobiota przewodu pokarmowego PZWL. Li J., Bai L., Wei F. et al. Therapeutic Mechanisms of Herbal Medicines Against Insulin Resistance: A Review. Front Pharmacol. 2019; 10:661. Published 2019 Jun 14. doi: 10.3389/fphar.2019.00661. Stachowicz N.K.A. Rola mikroflory jelitowej w patogenezie otyłości i cukrzycy. Postep Hig Med Dosw. 2013;67: 288–303. Babio N., Bulló M., Salas-Salvadó J. Mediterranean diet and metabolic syndrome: the evidence. Public Health Nutr. 2009 Sep; 12(9A):1607-17. doi: 10.1017/S1368980009990449. PMID: 19689829. Baza leków: metformina https://www.mp.pl/pacjent/leki/subst.html?id=550 dostęp z: 15.11.2020. Hooper L.V., Gordon J.I. Commensal host-bacterial relationships in the gut. Science. 2001 May 11; 292(5519):1115-8. doi: 10.1126/science.1058709. PMID: 11352068. Saad M.J., Santos A., Prada P.O. Linking Gut Microbiota and Inflammation to Obesity and Insulin Resistance. Physiology (Bethesda). 2016 Jul; 31(4):283-93. doi: 10.1152/physiol.00041.2015. PMID: 27252163. Lee C.J., Sears C.L., Maruthur N. Gut microbiome and its role in obesity and insulin resistance. Ann N Y Acad Sci. 2020 Feb; 1461(1):37-52. doi: 10.1111/nyas.14107. Epub 2019 May 14. PMID: 31087391. Czajkowska A., Szponar B. Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA) jako produkty metabolizmu bakterii jelitowych oraz ich znaczenie dla organizmu gospodarza. Post ep. Hig. Med. Doswiadczalnej 2018, 72, 131–142. Louis P., Flint H.J. Diversity, metabolism and microbial ecology of butyrate-producing bacteria from the human large intestine. FEMS Microbiol Lett 294: 1–8, 2009. DeVadder F., Kovatcheva-Datchary P., Goncalves D. et al. 2014. Microbiota-generated metabolites promotemetabolic benefits via gut-brain neural circuits. Cell156:84–96. Tamaguchi Y., Adachi K., Sugiyama T. et al. 2016. Associ-ation of intestinal microbiota with metabolic markers anddietary habits in patients with type 2 diabetes. Digestion 94:66–72. Kijmanawat A., Panburana P., Reutrakul S., Tangshewinsirikul C. Effects of probiotic supplements on insulin resistance in gestational diabetes mellitus: A double-blind randomized controlled trial [published correction appears in J Diabetes Investig. 2019 Sep; 10(5):1388]. J Diabetes Investig. 2019; 10(1):163-170. doi:10.1111/jdi.12863. Kijmanawat A., Panburana P., Reutrakul S., Tangshewinsirikul C. Effects of probiotic supplements on insulin resistance in gestational diabetes mellitus: A double-blind randomized controlled trial [published correction appears in J Diabetes Investig. 2019 Sep; 10(5):1388]. J Diabetes Investig. 2019; 10(1):163-170. doi: 10.1111/jdi.12863.