Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zapobieganie chorobom

16 grudnia 2020

NR 6 (Grudzień 2020)

Sposoby terapii żywieniowej u chorych na nowotwory

215

Żywienie drogą przewodu pokarmowego, żywienie pozajelitowe, doustne preparaty odżywcze.
Wskazania do leczenia żywieniowego w onkologii

Według najnowszych badań problem niedożywienia dotyka od 30% do 85% pacjentów z chorobą nowotworową. Nasilenie stopnia niedożywienia zależne jest od typu, stadium oraz umiejscowienia nowotworu. Największy odsetek dotyka chorych z nowotworami w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym: głowy i szyi, przełyku oraz żołądka i trzustki. Powikłane niedożywienie określane jest stanem kacheksji i występuje u ok. 20% pacjentów [1, 2].
Nieprawidłowy stan odżywienia znacząco pogarsza rokowanie, tolerancję leczenia oraz komfort życia pacjenta. W celu zmniejszenia ryzyka i/lub tempa rozwoju samego niedożywienia oraz jego powikłań stosuje się leczenie żywieniowe, czyli postępowanie medyczne, w skład którego wchodzą:

POLECAMY

  • ocena stanu odżywienia;
  • określenie zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze (białko, węglowodany, tłuszcze, mikro- i makrolementy) oraz zapotrzebowanie na płyny;
  • podaż składników odżywczych zgodna z zapotrzebowaniem z uwzględnieniem metody tolerowanej przez pacjenta;
  • stały nadzór nad postępami leczenia [3].

Terapia żywieniowa jest nieodłączną częścią leczenia pacjenta z chorobą nowotworową, ma wpływ na wynik leczenia podstawowego i powinna być dostępna w chwili diagnozy. Warto jednak wspomnieć, że pomimo obecności wielu sprawdzonych metod leczenia żywieniowego dostępność do tego typu porad i procedur jest wciąż niezadowalająca [3, 4]. 
 

Tabela 1. Kryteria kwalifikacji do leczenia żywieniowego [7]
Pacjent z rozpoznanym niedożywieniem 
  1. Na podstawie wyników przesiewowej oceny stanu odżywienia, czyli uzyskanie ≥ 3 punktów w kwestionariuszu NRS 2002 lub oceny B, lub C w kwestionariusz SGA.
  2. W świetle najnowszych doniesień ostateczną diagnozę stawia się na podstawie kryteriów GLIM (czyli uzupełnienia przesiewowej oceny stanu odżywienia o kryterium fenotypowe i etiologiczne).
Pacjent z dużym ryzykiem żywieniowym (diagnoza w momencie stwierdzenia przynajmniej jednego z poniższych kryteriów)
  1. Niezamierzona utrata masy ciała 10–15% w ciągu 6 miesięcy.
  2. Wskaźnik BMI < 18,5 kg/m2*.
  3. Uzyskanie ≥ 5 punktów w kwestionariuszu NRS 2002 lub wartości C w ocenie skalą SGA.
  4. Stężenia albuminy w surowicy < 30 g/l**.
Pacjent zagrożony niedożywieniem
  1. Pacjent, u którego stwierdzono brak możliwości spożywania > 60% kalorii w stosunku do zapotrzebowania przez okres minimum 10 dni (w przypadku pacjentów przed zabiegami operacyjnymi kryteria wynoszą > 50% zapotrzebowania w okresie minimum 7 dni).
  2. Lub pacjent, u którego w przebiegu choroby zdiagnozowano: zwiększone zapotrzebowanie, zespół złego wchłaniania lub zwiększoną utratę składników odżywczych. 

* Jeśli wcześniej BMI pacjenta było > 18,5 kg/m2.
** Pacjent bez cech niewydolności wątroby.

Kiedy rozpoznać niedożywienie i rozpocząć leczenie żywieniowe?

Według aktualnych Standardów Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego z 2019 r. leczenie żywieniowe należy rozpocząć u każdego pacjenta, u którego stwierdza się:

  • wystąpienie niedożywienia lub wysokiego ryzyka żywieniowego;
  • zagrażające niedożywienie;
  • kiedy pacjent nie będzie miał możliwości odżywiania się dietą doustną przez okres > 7 dni – nawet jeśli nie ma cech niedożywienia w trakcie kwalifikacji [4].

W tabeli nr 1 zebrano omawiane kryteria kwalifikacji do leczenia żywieniowego.
Zgodnie z najnowszymi wytycznymi rozpoznanie niedożywienia dokonuje się na podstawie przesiewowej oceny stanu odżywienia oraz rozszerzenia tej oceny o kryteria fenotypowe i etiologiczne (kryteria GLIM, z ang. global leadership initiative on malnutrition) [5, 6]. Do przesiewowej oceny stanu odżywienia w Polsce służy kwestionariusz NRS 2002 (z ang. nutritional risk screening 2002) oraz skala SGA (z ang. subjective global assessment) [3].
U osób z pozytywnym wynikiem badań przesiewowych należy potwierdzić występowanie co najmniej jednego kryterium fenotypowego i etiologicznego zaprezentowanego w tabeli nr 2. 
 

Tabela 2. Kryteria fenotypowe i etiologiczne, GLIM [7]
Kryteria fenotypowe Kryteria etiologiczne
Utrata masy ciała w % BMI w kg/m2 Zmniejszenie masy mięśniowej Zmniejszenie przyjmowania pokarmów Obecność stanu zapalnego
  • > 5% w ciągu 6 miesięcy
  • lub > 10% w ciągu > 6 miesięcy
  • < 20 do 70. r.ż.
  • < 22 powyżej 70. r.ż.
Na podstawie wyników analizy składu ciała lub oceny za pomocą dynamometru i/lub obwodu ramienia i łydki
  • ≤ 50% w okresie < 1 tygodnia
  • lub jakiekolwiek w okresie > 1 tygodnia
  • lub jakakolwiek choroba upośledzająca wchłanianie
  • Stan zapalny 
  • lub choroba przewlekła przyczyniająca się do zwiększenia zapotrzebowania


Na tej podstawie rozpoznaje się niedożywienie i dodatkowo stopień jego nasilenia określany za pomocą kryteriów fenotypowych – tabela nr 3 [4, 7]. 
 

Tabela 3. Kryteria fenotypowe – stopień nasilenia niedożywienia [7]
Kryteria fenotypowe
  Utrata masy ciała BMI w kg/m2 Zmniejszenie masy ciała
Stopień I – umiarkowane niedożywienie* > 5–10% w ciągu < 6 miesięcy
lub 10–20% w okresie > 6 miesięcy
< 20 do 70. r.ż.
< 22 powyżej 70. r.ż.
Średni niedobór
Stopień II – ciężkie niedożywienie* > 10% w ciągu < 6 miesięcy
lub 20% w okresie > 6 miesięcy
< 18,5 do 70. r.ż.
< 20 powyżej 70. r.ż.
Ciężki niedobór

 

Rysunek 1. Skala SGA [3]

 

Rysunek 2. Kwestionariusz NRS 2002 [3]

W jaki sposób rozpocząć leczenie żywieniowe?

Leczenie żywieniowe wprowadza się po uprzednim ustaleniu planu oraz celów żywienia. Schemat ułatwiający podjęcie decyzji o zastosowanej metodzie przedstawia rysunek nr 3. Należy podkreślić, że metodą najlepszą dla pacjenta jest utrzymanie żywienia drogą przewodu pokarmowego, żywienie pozajelitowe włączane jest jako ostatni element terapii żywieniowej [3, 4, 8].

Poradnictwo dietetyczne i stosowanie żywności specjalnego medycznego przeznaczenia

Jest to pierwszy etap leczenia żywieniowego, dostęp do takiej porady może skutecznie zapobiec rozwojowi niedożywienia. Warunkiem powodzenia terapii jest możliwość przyjmowania przez pacjenta pokarmów doustnie oraz sprawne działanie przewodu pokarmowego. Dietetyk może zmodyfikować sposób żywienia pacjenta poprzez:

  • zmianę konsystencji posiłków;
  • modyfikację technik kulinarnych;
  • dobranie odpowiedniej ilości pokarmów – zgodnie z zapotrzebowaniem;
  • zamianę produktów nietolerowanych przez pacjenta lub niewskazanych na danym etapie leczenia;
  • wprowadzenie żywności specjalnego przeznaczenia żywieniowego (FSMP, z ang. food for special medical purpose) [4, 9].

Obszary, w których porady dietetyczne mogą przynieść najlepsze rezultaty oraz przykładowe rozwiązania dla wymieniowych problemów, ilustruje tabela nr 4 [9, 10]. 
Niejednokrotnie elementem porady dietetycznej jest włączenie wspomnianej żywności specjalnego medycznego przeznaczenia – FSMP (dawnych ONS, z ang. oral nutritional supplements) [4]. 
Preparaty odżywcze mogą występować w formie monoskładnikowej (białko, emulsja tłuszczowa, węglowodany) lub najczęściej stosowanej jako kompletne odżywki, które stanowią skoncentrowane źródło energii, wszystkich makroskładników oraz witamin i składników mineralnych. Występują one w formie płynnej o objętości 125–200 ml. 
Odżywki różnią się składem i są skierowane dla różnych grup pacjentów, takich jak pacjenci przed operacją (immunomodulujące), diabetycy (o obniżonej zawartości węglowodanów), z chorobami trzustki i wątroby (łatwo przyswajalne, oligomeryczne), pacjenci onkologiczni (wysokobiałkowe), osoby cierpiące na zaparcia (z błonnikiem) [3, 10]. Przed wprowadzeniem FSMP pacjent musi zostać poinformowany, że:

  • odżywka nie powinna zastępować posiłku, tylko być jego uzupełnieniem;
  • efekty stosowania nastąpią po kilku tygodniach/miesiącach od włączenia;
  • odżywkę można dodawać do dań, lecz nie powinno się jej zagotowywać;
  • w większości preparaty nie zawierają laktozy i glutenu;
  • dostępne są w różnych wariantach smakowych;
  • nie zaleca się przyjmowania całej odżywki w szybkim tempie z uwagi na dużą osmolarność preparatu; może to spowodować biegunkę lub wymioty;
  • w przypadku nasilenia się objawów niepożądanych należy skonsultować się z dietetykiem, lekarzem prowadzącym i niekiedy rozważyć odstawienie preparatu.
     
Rysunek 3. Algorytm wyboru metody leczenia żywieniowego [4]

Żywienie dojelitowe (enteralne)

W przypadku braku możliwości żywienia drogą doustną należy włączyć żywienie za pomocą sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego. Prawidłowo zaplanowane żywienie dojelitowe powinno składać się z wyboru odpowiedniego dostępu i sposobu podaży diety, dobrania mieszaniny odżywczej oraz prawidłowego monitorowania leczenia [11]. 
Możliwe dostępy do przewodu pokarmowego to:

  • zgłębnik (sonda nosowo-żołądkowa) – w sytuacji kiedy żywienie planowane jest na okres krótszy niż 30 dni;
  • przetoka odżywcza (gastrostomia, PEG lub mikrojejunostomia PEG-PEJ) – kiedy planujemy żywienie długoterminowe > 30 dni [3].

Sposoby podaży diety:

  • metoda bolusów – jednorazowa porcja 200–300 ml, podanie za pomocą strzykawki;
  • metoda wlewu ciągłego (grawitacyjnie lub za pomocą pompy), tempo podaży 10–20 ml/h.

W żywieniu sztucznym nie są rekomendowane diety miksowane kuchenne. Należy stosować wyłącznie przemysłowe mieszaniny odżywcze, zapewniające dowóz odpowiednich składników i ich dobrą przyswajalność. 

Mieszaniny odżywcze i ich charakterystyka 

  • dieta standardowa – zawartość białka 15–20%, tłuszczów 30–35%, węglowodanów 50–55%, izokaloryczna (1 kcal/1 ml) – najczęściej stosowane;
  • diety specjalne w: cukrzycy, chorobie nowotworowej, przewlekłej chorobie nerek, chorobach wątroby i trzustki, niewydolności oddechowej, zaburzeniach pracy układu odpornościowego [4].

Żywienie pozajelitowe (parenteralne)

Kiedy żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe, włącza się żywienie pozajelitowe. Podaż składników może odbywać się:

  • drogą żył obwodowych – leczenie krótkoterminowe < 14 dni lub w przypadku braku możliwości wytworzenia dostępu centralnego;
  • drogą żył centralnych – cewnik przezskórny lub port naczyniowy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy