Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą, nawracającą chorobą skóry o podłożu zapalnym. Charakteryzują ją objawy, takie jak suchość, świąd i zmiany skórne, które w zależności od wieku pacjenta mogą manifestować się w różnych lokalizacjach. Patomechanizm AZS obejmuje zaburzenia bariery skórnej i jej układu odpornościowego, które powstają na skutek czynników genetycznych, immunologicznych (autoprzeciwciała) i środowiskowych, takich jak: drobnoustroje (gronkowce, drożdżaki), czynniki drażniące (tkaniny, detergenty), skrajne temperatury, stres psychiczny i antygeny pokarmowe [1].  AZS często pojawia się u osób z alergiami IgE-zależnymi, a ryzyko jego wystąpienia dodatkowo zwiększają alergiczny nieżyt nosa i astma. Współwystąpienie tych trzech stanów chorobowych nazywane jest „skazą atopową” [2–5]. Szacuje się, że alergia pokarmowa może dotyczyć od 20 do 80% pacjentów z AZS [6, 7]. W latach 90. w badaniach na grupie dzieci z podejrzeniem alergii wykazano, że 56% z nich ma podwyższone stężenie całkowitego IgE we krwi, a zaledwie 28% ma podwyższone stężenia zarówno całkowitego IgE, jak i specyficznych pokarmowo IgE [8]. Pokazuje to, że nie wszystkie dzieci z kliniczną manifestacją alergii wykazują podwyższone stężenie specyficznych IgE. Badania jednak potwierdzają, że eliminacja antygenów, takich jak mleko, orzechy ziemne, jaja, soja, pszenica, owoce morza, już w ciągu trzech tygodni skutkuje znaczną poprawą kondycji skóry [9]. Warto zatem postawić pytanie, czy jest to kwestia zbyt niskiej czułości takiej diagnostyki, czy też przyczyny chorób skóry należy upatrywać w innych mechanizmach immunologicznych? Patomechanizm AZS, wywoływany na skutek antygenów pokarmowych, jest złożony i może wiązać się zarówno z natychmiastową, jak i opóźnioną reakcją immunologiczną. Zaostrzenie objawów AZS u dzieci następuje poprzez nadwrażliwość na antygen, która wynika z niedojrzałości przewodu pokarmowego i/lub zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej. Reakcje immunologiczne, poprzez tzw. marsz atopowy, mogą – jak podają różne źródła – wywołać nadwrażliwość pokarmową, alergię wziewną, astmę lub eozynofilowe zapalenie przełyku [10, 11]. Do nadwrażliwości pokarmowej może dochodzić na skutek wcześniejszego kontaktu z antygenem przez skórę, poprzez uruchomienie tzw. osi skóra – jelita. Nie są w pełni poznane mechanizmy immunologiczne, przez które wcześniejsza ekspozycja skórna na antygen może predysponować do immunologicznej nadwrażliwości pokarmowej. Badanie na zwierzętach wykazało, że kontakt antygenu z uszkodzoną barierą skórną jest związany z gromadzeniem się bazofilów i komórek dendrytycznych, które są niezbędne do zainicjowania wywoływanych przez antygen nadwrażliwości pokarmowych [12, 13].  Mikrobiota jelitowa  Chociaż jesteśmy dopiero na początku zrozumienia roli osi skóra – jelita, to nowe dowody wskazują, że zmiany w obrębie bariery jelitowej mogą mieć znaczenie w patogenezie AZS [14].  Badania sugerują, że możliwe zaburzenia równowagi w składzie mikrobioty jelitowej, ważnego elementu bariery jelitowej, mogą być związane z występowaniem chorób alergicznych. Przeprowadzono przegląd systematyczny badań, aby określić cechy mikrobioty jelitowej dzieci alergicznych. Zaobserwowano niższą bioróżnorodność mikrobioty jelita grubego dzieci z alergią w porównaniu z dziećmi niealergicznymi. Mikrobiota jelitowa alergików charakteryzowała się przewagą bakterii z grupy Firmicutes, zwiększoną liczbą bakterii Bacteroides oraz beztlenowych z gatunków B. fragilis, E. coli, C. difficile, B. catenulatum i B. longum. Odnotowano natomiast zmniejszoną częstość występowania bakterii B. adolescentis, B. bifidum i Lactobacillus [15]. Z kolei inne badania pokazały, że poprzez suplementację probiotykami można zmniejszyć ryzyko wystąpienia chorób skóry. Suplementacja bakteriami z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium w ostatnim trymestrze ciąży i we wczesnym okresie życia dziecka zmniejsza ryzyko rozwoju AZS w przyszłości [16]. Probiotyki przyczyniają się do regulacji reakcji nadwrażliwości alergicznej poprzez tłumienie odpowiedzi Th2-zależnej, której dominacja jest związana z patogenezą chorób alergicznych [17–19]. Dlatego też probiotyki zaczynają być coraz częstszym tematem badań. Mimo to, do tej pory nie ma wiarygodnych dowodów, które z nich są skuteczne w leczeniu AZS i mogą być bezpiecznie stosowane u dzieci. Pomimo słabych dowodów znaczna grupa lekarzy zaleca stosowanie probiotyków w prewencji AZS [20]. Autoimmunizacja  Zjawiskiem związanym z zaburzeniami bariery jelitowej są również choroby autoimmunizacyjne [21]. Postawiono zatem hipotezę, czy osoby z AZS wykazują zaburzenia o tym podłożu. W licznych badaniach oraz w dużej analizie kohorty hospitalizowanych pacjentów w Stanach Zjednoczonych wykazano współwystępowanie AZS z takimi chorobami, jak łysienie plackowate i bielactwo nabyte. Z AZS współwystępowały również reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekła pokrzywka, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Hashimoto, zespół Sjögrena i twardzina układowa. Nie znaleziono natomiast powiązań AZS z chorobą Gravesa-Basedowa, niedokrwistością hemolityczną, stwardnieniem rozsianym, zwłóknieniem płuc, co – jak podkreślają autorzy badania – mogło wynikać z niewystarczającej liczby chorych w badaniu. Co ciekawe, w każdym z dotychczasowych badań wykazano odwrotną zależność AZS z cukrzycą typu 1. Niestety, nie wykazano związku czasowego między wystąpieniem AZS a pojawieniem się zaburzeń autoimmunizacyjnych, ponieważ nie przeprowadzono analizy z tego zakresu [22–27].  Nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna  Kolejnym zjawiskiem, związanym z zaburzeniami bariery jelitowej, jest nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna, czyli opóźniona reakcja immunologiczna, do której dochodzi po kontakcie z antygenami pokarmowymi. Prawdopodobną jej przyczyną są zaburzenia szczelności bariery jelitowej. Skutkiem tego zjawiska jest powstawanie stanu zapalnego w wyniku produkcji cytokin prozapalnych, takich jak TNF-alfa [28]. W jednym z badań wykazano, że pacjenci ze świerzbiączką guzkową (choroba skóry przebiegająca z podwyższonym stężeniem całkowitego IgE) w porównaniu z grupą kontrolną wykazują wyższe stężenie TNF-alfa i pokarmowo-specyficznych IgG. Wysunięto wniosek, że zwiększenie ekspresji TNF-alfa indukowane nadwrażliwością pokarmową może być zaangażowane w patogenezę świerzbiączki [29]. Do tej pory pojawiło się kilka badań, które pokazują współwystępowanie podwyższonych specyficznych pokarmowo IgG w alergicznych chorobach skóry, takich jak AZS czy pokrzywka. W jednym z nich u pacjentów z rozpoznanymi alergicznymi chorobami skóry (n = 181) w porównaniu z grupą kontrolną wykazano znacznie wyższe stężenie IgG (odpowiednio 65,2% i 5,0%). Nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna w tej grupie najczęściej dotyczyła białek jaj, mleka i skorupiaków [30]. W badaniu z 2016 r. odnotowano występowanie specyficznych IgG dla jaj (77,8%), mleka (62%) i kazeiny (57,8%) u pacjentów cierpiących na AZS, pokrzywkę, astmę i nieżyt nosa [31]. Kolejne badanie obejmowało 340 pacjentów z alergicznymi chorobami skóry (AZS, pokrzywką lub rumieniem) i wykazało u nich znacznie wyższe stężenie specyficznie pokarmowych IgG niż w grupie kontrolnej. Nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna na jaja, skorupiaki, mleko, dorsza i krewetki dotyczyła największego odsetka badanej grupy [32]. W kolejnym badaniu z 2018 r., w którym wzięło udział 216 dzieci z AZS (n = 140) i objawami alergii (n = 76) wykazano podwyższone stężenie IgG przeciwko pokarmom u dzieci z AZS i alergią (odpowiednio 91,4% i 93,4%) w porównaniu do grupy kontrolnej (n = 80). Mleko i jaja były głównymi produktami powodującymi nadwrażliwość pokarmową IgG-zależną [33]. Na podstawie powyższych danych można wywnioskować, że alergiczne choroby skóry mogą być związane z nadwrażliwością pokarmową IgG-zależną, a pacjenci nimi dotknięci charakteryzują się wyższą częstością występowania tego typu nadwrażliwości [30]. W jednym z badań podkreślono nawet, że oznaczanie specyficznych pokarmowo IgG odgrywa ważną rolę w diagnostyce alergicznych chorób skóry i zapobieganiu alergii pokarmowej [32]. Dodatkowo w innym badaniu wykazano również, że wśród pacjentów z podwyższonym stężeniem specyficznych pokarmowo IgG poziom przeciwciał jest znacząco niższy u dzieci niż u dorosłych, zarówno w grupie chorych z AZS, jak i pokrzywką. Na tej podstawie można wywnioskować, że w grupie pacjentów z chorobami skóry ryzyko nadwrażliwości pokarmowej IgG wzrasta wraz z wiekiem [34]. Podsumowanie  AZS jest chorobą o podłożu immunologicznym, a coraz więcej badań stara się rozpoznać, jakie mechanizmy immunologiczne mogą być zaangażowane w jego rozwój. Powiązanie zaburzeń mikrobioty jelitowej, chorób autoimmunizacyjnych i nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej z AZS stawia oś skóra – jelita w nowym świetle. Być może jest to początek w poszukiwaniu odpowiedzi na pytanie, czy przyczyny chorób skóry należy upatrywać nie tylko w natychmiastowych reakcjach IgE-zależnych, ale również w opóźnionych reakcjach związanych z nadprodukcją specyficznych pokarmowo IgG. Mimo że brakuje badań przeprowadzonych w kontrolowanych warunkach badania klinicznego na dużych grupach, obserwacje w praktyce dietetycznej pokazują, że dieta wykluczająca pokarmy wykazujące podwyższone stężenie specyficznych pokarmowo IgG może przynieść poprawę wyglądu i funkcji skóry u pacjentów z przewlekłymi problemami skórnymi. Przypadki pacjentów zostały przedstawione w artykule Badanie nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej jako nowy element w długotrwałej terapii, w którym opisano efekty wynikające z zastosowania diety eliminacyjnej [„Food Forum” 2019, nr 3(31)]. Bibliografia: Ring J., Alomar A., Bieber T. et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26: 1045–1060. Guillet G., Guillet M.H. Natural history of sensitizations in atopic dermatitis. A 3-year follow-up in 250 children: Food allergy and high risk of respiratory symptoms. Arch Dermatol. 1992; 128: 187–192. Fukiwake N., Furusyo N., Takeoka H. et al. Association factors for atopic dermatitis in nursery school children in Ishigaki Islands – Kyushu University Ishigaki Atopic Dermatitis Study (KIDS). Eur J Dermatol. 2008; 18: 571–574. Dhar S., Malakar R., Chattopadhyay S. et al. Correlation of the severity of atopic dermatitis with absolute eosinophil counts in peripheral blood and serum IgE levels. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005; 71: 246–249. Celakovská J., Bukac J. Analysis of food allergy in atopic dermatitis patients – Association with concomitant allergic diseases. Indian J Dermatol. 2014; 59: 445-450. Werfel T, Breuer K.: Role of food allergy in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004; 4: 379–385. Werfel T., Ballmer-Weber B., Eigenmann P.A. et al. Eczematous reactions to food in atopic eczema: Position paper of the EAACI and GA2LEN. Allergy. 2007; 62: 723–728. Wąsowska-Królikowska K. Oznaczanie całkowitych i swoistych IgE w diagnostyce alergii pokarmowej u dzieci. Int. Rev. All. Clin. Immunol. 1997, 3(2): 84–85. Dhar S., Malakar R., Banerjee R. et al. An uncontrolled open pilot study to assess the role of dietary eliminations in reducing the severity of atopic dermatitis in infants and children. Indian J Dermatol. 2009; 54: 183–185. Majamaa H., Isolauri E. Evaluation of the gut mucosal barrier: Evidence for increased antigen transfer in children with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol. 1996; 97: 985–990. Hanifin J.M.: Evolving concepts of pathogenesis in atopic dermatitis and other eczemas. J Invest Dermatol. 2009; 129: 320–322. Bartnikas L.M., Gurish M.F., Burton O.T. et al. Epicutaneous sensitization results in IgE-dependent intestinal mast cell expansion and food-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131: 451-460.e1-6. Noti M., Kim B.S., Siracusa M.C. et al. Exposure to food allergens through inflamed skin promotes intestinal food allergy through the thymic stromal lymphopoietinbasophil axis. J Allergy Clin Immunol. 2014; 133: 1390–1399. Vaughn A.R., Notay M., Clark A.K., Sivamani R.K. Skin-gut axis: The relationship between intestinal bacteria and skin health. World J Dermatol. 2017; 6(4): 52–58. Melli L.C., do Carmo-Rodrigues M.S., Araújo-Filho H.B. et al. Intestinal microbiota and allergic diseases: A systematic review. Allergol Immunopathol (Madr). 2016; 44(2): 177–188. West C.E., Jenmalm M.C., Kozyrskyj A.L., Prescott S.L. Probiotics for treatment and primary prevention of allergic diseases and asthma: looking back and moving forward. Expert Rev Clin Immunol 2016; 12: 625–639. Romagnani S., Maggi E., Parronchi P. et al. Increased numbers of Th2-like CD4+ T cells in target organs and in the allergen-specific repertoire of allergic patients. Possible role of IL-4 produced by non-T cells. Int. Arch. Allergy Appl. Immunol. 1991; 94: 133–136. Romagnani S. T-cell subsets (Th1 versus Th2). Ann. Allergy Asthma Immunol. 2000; 85: 9–18. Schmidt-Weber C.B., Blaser K. Immunological mechanisms in specific immunotherapy. Springer Semin. Immunopathol. 2004; 25: 377–390. Rather I.A., Bajpai V.K., Kumar S. Probiotics and Atopic Dermatitis: An Overview. Front Microbiol. 2016; 7: 507. Vojdani A. Environmental Factors and Autoimmune Disease. Alternative Therapies, 2013; 19(1): 70–75. Goh C., Finkel M., Christos P.J., Sinha A.A. Profile of 513 patients with alopecia areata: associations of disease subtypes with atopy, autoimmune disease and positive family history. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20: 1055–1060. Mohan G.C., Silverberg J.I. Association of vitiligo and alopeciaareata with atopic dermatitis: a systematic review and metaanalysis. JAMA Dermatol. 2015; 151: 522–528. Rudwaleit M., Andermann B.., Alten R et al. Atopic disorders in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. (Extended Report). Ann Rheum Dis. 2002: 9681. Schmitt J., Schwarz K., Baurecht H. et al. Atopic dermatitisis associated with an increased risk for rheumatoid arthritis and inflammatory bowel disease, and a decreased risk for type 1 diabetes. J Allergy Clin Immunol. 2016; 137: 130–136. Andersen Y.M.F., Egeberg A., Gislason G.H. et al. Autoimmune diseases in adults with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2017; 76:274-280.e1. Narla S., Silverberg J.I. Association between atopic dermatitis and autoimmune disorders in US adults and children: A cross-sectional study. J Am Acad Dermatol. 2019 Feb; 80(2): 382–389. Karabin K.: Nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna: fenomen czy epifenomen medyczny?, Kompendium nietolerancji pokarmowej… kiedy jedzenie szkodzi, pod red. Karabin K., Grabowska-Szymańska M., Drewnowska A., Warszawa 2018, 9–28. Rong-yi C., Jia L., Ying-pin L. et al. Serum levels of food intolerance-specific IgG, IgG subtypes and TNF-α in prurigo nodularis. Journal of Guangdong Medical College. 2008. Weixin F., Yeqin D. Correlation research of food intolerance and skin diseases, Proceedings of the national Chinese medicine dermatology conference. 2007; 19–22. Shakoor Z., AlFaifi A., AlAmro B. et al. Prevalence of IgG-mediated food intolerance among patients with allergic symptoms. Annals of Saudi Medicine. 2016; 36(6): 386–390. Qi J., Wang W.W., Zhang Y.J. et al. Analysis on relationship between specific IgG antibodies of 14 food allergens and allergic skin diseases. Biomedical Research. 2017; 28(22): 9982–9985. Liu Y., Yan H., Shao F. et al. Correlation between childhood eczema and specific IgG antibody level. J Biol Regul Homeost Agents. 2018; 32(2): 341–344. Yin’e H., Shufang D., Bin W. et al. Analysis of the relations between allergen specific IgG antibody and allergic dermatosis of 14 kinds foods. Open Med (Wars). 2015; 10(1): 405–409.

Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) to w istocie grupa ponad 200 typów wirusa wywołujących u człowieka szereg chorób dotyczących narządów płciowych, śluzówek i skóry. Rozpowszechnienie wirusa jest bardzo duże. Szacuje się, że ok. 50% kobiet miało kontakt z HPV w ciągu pierwszych trzech lat po rozpoczęciu współżycia seksualnego [1].  Rodzaj choroby jest ściśle zależny od typu wirusa, którym doszło do zakażenia. Współczesne molekularne metody diagnostyki pozwalają na precyzyjne zidentyfikowanie typu wirusa, który wywołał infekcję i oszacować ryzyko rozwoju konkretnych chorób u danego pacjenta.  Chorobami wywoływanymi przez wirusy HPV są: Rak szyjki macicy – czwarty najczęstszy nowotwór złośliwy na świecie u kobiet, w Polsce szósty pod względem częstości (ok. 4% nowotworów złośliwych u kobiet w 2013 r.) [2]. Współcześnie uważa się, że wszystkie raki szyjki macicy mają związek z zakażeniem HPV. Połowa przypadków raka szyjki macicy wynika z zakażeniem typem HPV 16, a typ 18 odpowiada za 20% przypadków. Pozostały odsetek raków szyjki macicy wywoływany jest przez inne typy wirusa HPV (por. tabela 1). Do czynników ryzyka rozwoju tego raka należą: promiskuityzm, zakażenie innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową i stosowanie doustnej tabletki antykoncepcyjnej.  Rak sromu i rak pochwy – stosunkowo rzadkie nowotwory złośliwe i w przeciwieństwie do raka szyjki macicy, HPV nie zawsze występował u osób z tymi nowotworami. Szacuje się, że ok. 30–40% przypadków raka sromu i 70% przypadków raka pochwy wynika z zakażenia wirusem [3].  Rak gardła i języka (szerzej nowotwory głowy i szyi) – związek z HPV mają szczególnie raki zlokalizowane w ustnej części gardła, podstawy języka i migdałków. Do zakażania onkogennymi typami wirusa (najczęściej HPV 16) dochodzi drogą oralnych kontaktów płciowych. Ze względu na zachodzące zmiany w praktykach seksualnych w ostatnich latach obserwuje się znaczący wzrost zapadalności na nowotwory okolicy głowy i szyi związanych z zakażeniem HPV. W populacji ogólnej zakażenie HPV gardła i języka występuje z częstością ok. 10% u mężczyzn i 3% u kobiet [4].  Rak odbytu, rak prącia – stosunkowo rzadkie nowotwory złośliwe w populacji zachodniej, ale zapadalność na nie wzrasta. Nie wszystkie nowotwory w tych okolicach wynikają z zakażenia HPV. Niemniej ok. 90% i 40% przypadków odpowiednio raka odbytu i prącia wynika z zakażenia HPV. Czynnikiem sprawczym jest najczęściej zakażenie typami 16 lub 18. Kłykciny kończyste – brodawkowate wyrośla zlokalizowane najczęściej w okolicy narządów płciowych, krocza i odbytu, rzadziej na innych błonach śluzowych (jama ustna, język, gardło). Występują u młodych osób obu płci (szczyt zachorowalności to 20.–24. rok życia), z częstością szacowaną na 3–10%. Aż 90% przypadków wynika z zakażenia HPV typu 6 lub 11 [5]. Brodawki – zwykłe, stóp, płaskie i przejściowe, potocznie kurzajki. Skórne grudkowate wykwity występujące w różnych okolicach, szczególnie u osób młodych (szczyt zapadalności to 12.–16. rok życia). W populacji dorosłych występują u 3–5%, u dzieci nawet do 10% [6]. Ich rozwój jest konsekwencją zakażenia typami HPV 1, 4 i 10.    W zależności od rodzaju wywoływanych chorób wirusy HPV dzieli się na dwie główne grupy (tabela 1):  onkogenne, które wiążą się z powstawaniem nowotworów złośliwych (rak szyjki macicy, odbytu, prącia, gardła itd.), nieonkogenne – wywołujące choroby niebędące nowotworami złośliwymi (np. brodawki płaskie lub kłykciny kończyste).    Tabela 1. Najczęściej występujące onkogenne i nieonkogenne typy wirusa HPV Typy onkogenne (inaczej wysokiego ryzyka, HR) związane z rakiem 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69, 82 Typy nieonkogenne (inaczej niskiego ryzyka) związane z chorobami skóry 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81 Metody rozpoznawania zakażenia Warto podkreślić, że mimo dużego rozpowszechnienia HPV w populacji zdecydowana większość (80%) zakażeń HPV ulega samowyleczeniu dzięki reakcji odpornościowej organizmu w ciągu roku od zakażenia. Niemniej część zakażeń przechodzi w fazę latentną i z upływem wielu lat dochodzi do rozwoju zmian przednowotworowych i nowotworowych. Wczesne stadia przednowotworowe mogą być wykrywane jako nieprawidłowości na poziomie komórkowym i tkankowym, przeciętnie dzieje się to dopiero 10 lat od transmisji. Zmiany te, szczególnie na szyjce macicy, mogą być wykrywane w badaniu mikroskopowym. Fakt ten stał się podstawą dla opracowania populacyjnych programów przesiewowych dla raka szyjki macicy. Pobranie wymazu cytologicznego (inaczej komórkowego, zwanego powszechnie cytologią) jest prostą procedurą pozwalającą wykryć zmiany przednowotworowe i podjąć leczenie, które zapobiegnie rozwojowi raka. Zmiany te pojawiają się ok. pięciu lat przed rozwojem raka szyjki macicy. Współcześnie istnieje też możliwość wykrycia infekcji HPV przy użyciu technik biologii molekularnej, nawet przed pojawieniem się wspomnianych zmian na poziomie mikroskopowym. W badaniach tych wykorzystuje się techniki namnażania materiału genetycznego wirusa (DNA).  Obecnie w Polsce istnieje populacyjny program badań przesiewowych w przypadku raka szyjki macicy. Program Narodowego Funduszu Zdrowia wykorzystuje klasyczne wymazy cytologiczne, a badania molekularne zarezerwowane są do dalszej diagnostyki, w razie nieprawidłowego wyniku cytologicznego. Program jest kierowany do kobiet w wieku od 25 do 59 lat i polega na pobraniu wymazu cytologicznego raz na trzy lata. Teoretycznie, gdyby program obejmował 75% docelowej populacji, pozwoliłoby to obniżyć śmiertelność w związku z rakiem szyjki macicy o 25%. Niestety, w Polsce liczba zgłoszeń do tego programu profilaktycznego nie przekracza 25% [7]. Warto podkreślić, że na obecnym etapie brakuje wystandaryzowanych programów badań przesiewowych dla innych niż rak szyjki macicy chorób wywoływanych przez HPV. Prowadzone są jednak badania nad ich zastosowaniem w nowotworach głowy i szyi lub odbytu. Podobnie prowadzi się badania nad rolą diagnostyki genetycznej u mężczyzn. Najlepszym sposobem na zmniejszenie zapadalności na wszystkie choroby wywołane przez HPV jest więc obecnie profilaktyka pierwotna, czyli szczepienie przeciwko temu wirusowi.  Badania HPV DNA To grupa testów pozwalająca wykryć obecność materiału genetycznego wirusa HPV w tkankach pacjenta. W praktyce procedura z punktu widzenia pacjenta przebiega podobnie jak wykonanie standardowej cytologii. Badanie polega na założeniu wziernika do pochwy na fotelu ginekologicznym. Lekarz lub położna pobierają przy użyciu specjalnej szczoteczki materiał z powierzchni szyjki macicy. Pobraną próbkę zabezpiecza się w specjalnym płynie i przekazuje do laboratorium. Badanie nie jest bolesne, dyskomfort może sprawić zakładanie wziernika. Dość często bezpośrednio po nim występuje krótkotrwałe plamienie małą ilością krwi. Faza cyklu nie ma dużego znaczenia, badania nie wykonuje się jedynie podczas miesiączki. Bezpośrednio po nim można wrócić do normalnego funkcjonowania. Na wynik oczekuje się od ok. tygodnia do dwóch.  Obecnie rozpowszechniły się badania DNA z tzw. genotypowaniem, czyli w razie stwierdzenia zakażenia od razu otrzymujemy informację, który konkretnie typ HPV występuje. Wciąż najpowszechniejsze są badania analizujące obecność 12–14 najczęstszych typów onkogennych (tabela 1). Dostępne są również badania w kierunku od 4 do 18 typów. Im większa liczba wykrywanych typów, tym lepsza czułość testu, więc najlepiej decydować się na „szersze” badania. Istnieje też możliwość potwierdzenia występowania typów nieonkogennych, np. przy podejrzeniu występowania kłykcin kończystych. Cena badania wraz z pobraniem waha się od ok. 100 do 400 zł (rośnie wraz z liczbą identyfikowanych typów HPV). Wynik negatywny oznacza, że u pacjentki nie występuje wirus HPV i w tym momencie nie jest ona w grupie ryzyka rozwoju raka szyjki macicy. Oczywiście zawsze może dojść do zakażenia po badaniu, lecz z uwagi na właściwości wirusa brodawczaka przyjmuje się, że ok. pięciu lat po wykonaniu badania ryzyko raka szyjki macicy jest niezwykle niskie. HPV jest przenoszony drogą płciową, więc im mniej ryzykowne praktyki seksualne (jeden wierny partner, barierowe metody antykoncepcji), tym ryzyko zakażenia w przyszłości niższe. Warto tu też nadmienić, iż ryzyko zakażenia HPV jest najwyższe przez pierwsze 5–10 lat od podjęcia aktywności seksualnej. Częstość występowania zakażenia w ogólnej populacji bezobjawowej wynosi ok. 10%. Zaletą badań molekularnych w stosunku do klasycznej cytologii jest większa czułość badania. To znaczy, że potrafi ono prawidłowo wskazać wyższą liczbę osób faktycznie zakażonych wirusem. Wadą z kolei jest mniejsza specyficzność, co skutkuje wykonywaniem dodatkowych badań w grupie kobiet, które ostatecznie nie zachorowałyby na raka szyjki macicy.  Inne badania molekularne w diagnostyce HPV W praktyce klinicznej wykonywane są również inne badania w kierunku HPV. Są to: Badanie HPV RNA – pozwala stwierdzić, czy dochodzi aktualnie do namnażania się wirusa, czyli czy zakażenie jest aktywne. Badanie to wykonywane jest na dalszych etapach diagnostyki u pacjentek, u których stwierdzono obecność onkogennych typów wirusa. Obecność białek p16/Ki67 – białko to pojawia się w dużych ilościach w komórkach zakażonych HPV. Badanie wykorzystuje się w diagnostyce pacjentek z nieprawidłowym, ale wątpliwym wynikiem klasycznej cytologii. W razie dodatniego wyniku badania otrzymujemy informację o konieczności rozszerzenia diagnostyki i podjęcia leczenia. Jeśli pacjentka ma wątpliwy wynik cytologii, a jednocześnie negatywny wynik p16/Ki67 – oznacza to, że ryzyko rozwoju raka szyjki macicy jest bardzo niskie. Bibliografia: Winer R.L., Feng Q., Hughes J.P., O’Reilly S., Kiviat N.B., Koutsky L.A., Risk of female human papillomavirus acquisition associated with first male sex partner., J. Infect. Dis. 197 (2008) 279–82. doi:10.1086/524875. Didkowska J., Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce., Kraj. Rejestr Nowotworów, Cent. Onkol. - Inst. Im. Marii Skłodowskiej--Curie. (2019) //onkologia.org.pl/k/epidemiologia/ dostęp z. Forman D., de Martel C., Lacey C.J., Soerjomataram I., Lortet-Tieulent J., Bruni L., Vignat J., J. Ferlay, F. Bray, M. Plummer, S. Franceschi, Global burden of human papillomavirus and related diseases., Vaccine. 30 Suppl 5 (2012) F12-23. doi:10.1016/j.vaccine.2012.07.055. Sonawane K., Suk R., Chiao E.Y., Chhatwal J., Qiu P., Wilkin T., Nyitray A.G., Sikora A.G., Deshmukh A.A., Oral Human Papillomavirus Infection: Differences in Prevalence Between Sexes and Concordance With Genital Human Papillomavirus Infection, NHANES 2011 to 2014., Ann. Intern. Med. 167 (2017) 714–724. doi:10.7326/M17-1363. Kjaer S.K., Tran T.N., Sparen P., Tryggvadottir L., Munk C., Dasbach E., Liaw K.L., Nygård J., Nygård M., The burden of genital warts: a study of nearly 70,000 women from the general female population in the 4 Nordic countries., J. Infect. Dis. 196 (2007) 1447–54. doi:10.1086/522863. Allen A.L., Siegfried E.C., What’s new in human papillomavirus infection., Curr. Opin. Pediatr. 12 (2000) 365–9. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10943818 (accessed July 2, 2019). Narodowy Fundusz Zdrowia, Dane o realizacji programów/ rogramy profilaktyczne/Dla Pacjenta/Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) – finansujemy zdrowie Polaków, (n.d.). //www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/programy-profilaktyczne/dane-o-realizacji-programow/ (accessed July 16, 2019).

Przewód pokarmowy i pozostająca z nim w permanentnym kontakcie mikrobiota jelitowa bez wątpienia stanowią największy i najbardziej wpływowy narząd odpornościowy, determinujący wiele fundamentalnych aspektów fizjologii rozwijającego się organizmu. Krytycznym okresem dla właściwego kształtowania się tej wielokierunkowej, niezwykle skomplikowanej „relacji”, która w świetle ostatnich badań okazuje się również najsilniejszym programatorem statusu zdrowotnego dziecka, są dwa pierwsze lata życia. Biorąc pod uwagę tak wąskie okno czasowe ogromnej podatności tego obszaru zarówno na potencjalne czynniki uszkadzające, jak i ponad wszystko promujące jego prawidłowy rozwój, wsparcie odpowiednio dobranymi szczepami drobnoustrojów probiotycznych, już od pierwszych dni życia dziecka, ma szansę w niedalekiej przyszłości stać się jedną z najefektywniejszych strategii profilaktyki szeregu problemów zdrowotnych w dorosłym życiu. Zapomniany narząd  Nie ulega wątpliwości, że w ciągu ostatnich kilkunastu lat nasze postrzeganie roli drobnoustrojów w zdrowiu i w chorobie zmieniło się diametralnie. I tak jak jeszcze do niedawna bakteriom zasiedlającym przewód pokarmowy człowieka przypisywaliśmy co najwyżej funkcję tworzenia czysto fizycznej bariery przed czynnikami potencjalnie chorobotwórczymi, tak aktualnie zdajemy sobie sprawę z tego, że bytujące w tym obszarze mikroorganizmy mają zdolność nie tylko komunikowania się między sobą, ale przede wszystkim mogą wymieniać niezliczoną ilość „sygnałów” z praktycznie każdą komórką naszego ciała. Przekłada się to oczywiście na ogromną liczbę funkcji pełnionych przez naszych mikroskopijnych lokatorów – zbiorczo nazywanych mikrobiotą jelitową – i nie bez powodu coraz częściej określa się je mianem odrębnego „narządu bakteryjnego”, równie ważnego dla zachowania podstawowych funkcji życiowych ustroju jak serce, nerki czy wątroba. Ponadto w ostatnim czasie zwiększa się liczba publikacji wskazujących właściwe kształtowanie się składu bakteryjnego jelita na początkowym etapie życia jako jednego z najważniejszych czynników determinujących zmniejszenie ryzyka ujawnienia się szeregu jednostek chorobowych w przyszłości.  Pierwsi trenerzy odporności dziecka  Już od momentu narodzin krytyczną rolą pionierskich drobnoustrojów kolonizujących jałowe jelito noworodka jest stwarzanie takiego mikrośrodowiska, które będzie jak najbardziej korzystne do pojawiania się pierwszych prawidłowych reakcji odpornościowych de facto w dominującej części zlokalizowanych właśnie w przewodzie pokarmowym. Co więcej, permanentna interakcja bakterii z komórkami odpornościowymi jelita stanowi fundament jego właściwej aktywacji i gotowości do obrony w sytuacjach zagrażających równowadze organizmu. Innymi słowy, bakterie, mające jako pierwsze kontakt z niedojrzałym układem odpornościowym dziecka w największym stopniu wpłyną na jego kondycję i skłonność do „popełniania błędów” w późniejszym życiu. W tym aspekcie sposób porodu i karmienia dziecka mają niewątpliwie decydujący głos.  Kto pierwszy, ten lepszy Pierwsze lata życia dziecka stanowią szczególnie ważny czas dla budowania relacji między jego układem odpornościowym a kolonizującymi go drobnoustrojami. To właśnie wtedy kształtuje się jego zasadnicza, „rdzeniowa” mikrobiota jelitowa, będąca swoistym podłożem dla dalszego rozwoju jego organizmu. W tym okresie, jak na złość jest ona również ogromnie podatna na wszelkie zmiany. W końcu, jaki start, taki trening.  Z punktu widzenia programowania mikrobiotycznego organizmu dziecka uważa się obecnie, że to właśnie noworodki donoszone, urodzone w sposób fizjologiczny, karmione mlekiem matki i nieeksponowane na leki przeciwbakteryjne, mają zdecydowanie najlepszą drogę do ukształtowania optymalnej mikrobioty jelitowej.  W przypadku noworodków urodzonych drogą pochwową ich pionierska mikrobiota jest tożsama przede wszystkim z tymi bakteriami, które kolonizują kanał rodny i okolice odbytu ich mam. Ponadto wraz z dostarczaną im podczas karmienia piersią prozdrowotną mikrobiotą mleka kobiecego – szczególnie obfitą w najbardziej pożądane grupy drobnoustrojów z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium – znacząco rośnie również szansa na prawidłową aktywację i rozwój ich dopiero co kształtującej się odpowiedzi odpornościowej. Niestety, w zdecydowanie gorszej sytuacji są dzieci urodzone drogą cięcia cesarskiego, których pierwszymi kolonizatorami są najczęściej przypadkowe drobnoustroje pochodzące ze skóry matki, rąk personelu czy sprzętu medycznego. W porównaniu do dzieci urodzonych naturalnie, nawet kilkanaście miesięcy po porodzie obserwuje się u nich znaczącą dominację bakterii potencjalnie chorobotwórczych, z jednoczesną redukcją podstawowych populacji drobnoustrojów o właściwościach ochronnych. Jednak i w tym przypadku, jeżeli dziecko jak najszybciej zasięgnie „pierwszej dawki” koktajlu probiotycznego z pokarmu kobiecego, a także szeregu innych, równie ważnych czynników immunoaktywnych wspierających dojrzewanie jego układu odpornościowego, w bardzo szybkim tempie dojdzie do wypierania bakterii patogennych z jelita dziecka na korzyść tych najbardziej właściwych drobnoustrojów z rodzaju Bifidobacterium i Lactobacillus. Grupą szczególnie dużego ryzyka są noworodki urodzone drogą cesarskiego cięcia i karmione mieszankami mlekozastępczymi. To właśnie u nich obserwuje się niestety największe zaburzenia w kształtowaniu mikrobioty o właściwościach ochronnych i immunostymulujących dla śluzówki przewodu pokarmowego, a w konsekwencji również ogromną podatność na rozwój wielu jednostek chorobowych, szczególnie o podłożu immunologicznym, w tym m.in. alergii pokarmowej, astmy, atopowego zapalenia skóry, cukrzycy typu 1 czy przewlekłych chorób zapalnych jelit. W ich przypadku późniejsze interwencje terapeutyczne mające na celu długoterminowe wsparcie kształtowania mikrobioty jelitowej – jak najwcześniej to możliwe – będzie bardzo istotne.  Probiotyczne wsparcie od pierwszych dni życia  W pierwszych latach życia dziecka mikrobiota przybiera swój najbardziej stabilny i oporny na zmiany kształt. Jest to ogromnie ważna informacja, bo właśnie w tym okresie terapeutyczne modyfikacje tego obszaru będą najbardziej efektywne, chociażby za pomocą odpowiednio dobranej suplementacji probiotycznej, z którą de facto wiążemy również największe nadzieje w aspekcie skutecznych działań zapobiegawczych w najmłodszej grupie pacjentów.  Obecnie pomimo braku jednoznacznych wytycznych w zakresie rutynowego stosowania probiotyków w populacji pediatrycznej coraz odważniej zaleca się ich stosowanie nie tylko u dzieci z grupy szczególnego ryzyka (poród przez cesarskie cięcie, ekspozycja na farmaceutyki, brak karmienia naturalnego), u których programowanie mikrobiotyczne w zasadzie już „na starcie” zostało zakłócone, ale właśnie – korzystając ze wspomnianego wcześniej okna czasowego – jako najlepszy element profilaktyki problemów zdrowotnych w dorosłym życiu. Warto mieć ponad wszystko świadomość, że po tym „krytycznym okresie”, kiedy mikrobiota dziecka jest już ostatecznie ukształtowana i w związku z tym również coraz mniej podatna na wszelkie próby jej modyfikacji, nawet najlepiej dobrana suplementacja może przynieść zdecydowanie mniejsze efekty.  Od teorii do praktyki, czyli jak odnaleźć się w gąszczu preparatów uginających się na aptecznych półkach  Preparaty probiotyczne zawierające w swoim składzie precyzyjnie zdefiniowane żywe szczepy drobnoustrojów o udokumentowanej klinicznie skuteczności – podobnie jak fizjologiczna mikrobiota jelitowa – oddziałują na zdrowie dziecka wielokierunkowo, w zależności przede wszystkim od charakteru samego probiotyku (jedno- lub wieloszczepowy), wielkości dawki (dobranej do wieku dziecka) i czasu jego stosowania.  Przy prawidłowym doborze probiotyku zawsze należy trzymać się podstawowych zasad: preparat musi być ściśle dopasowany do wieku dziecka i w pełni bezpieczny, w składzie preparatu probiotycznego wymienione bakterie muszą być precyzyjnie zdefiniowane do poziomu szczepu (oznaczenia numerowo-cyfrowego, np. 35624) – zaraz po nazwie rodzajowej (np. Bifidobacterium) i gatunkowej (infantis), zawarty w preparacie szczep musi mieć potwierdzoną naukowo skuteczność kliniczną, a co najistotniejsze – w przypadku dzieci z grupy wysokiego ryzyka (ekstremalnie mała masa urodzeniowa, wrodzone wady serca i inne poważne wady rozwojowe, po przebytym martwiczym zapaleniu jelit, po przebytych inwazyjnych procedurach medycznych) przed zastosowaniem jakiegokolwiek preparatu zawsze w pierwszej kolejności należy skonsultować się z kompetentnym specjalistą, który w sposób jak najbardziej spersonalizowany dobierze skuteczną i w pełni bezpieczną formę wparcia suplementacyjnego dla dziecka. Najważniejszy element skutecznej profilaktyki  Pierwsze lata życia będą niewątpliwie kluczowe, aby podjąć działania mające na celu wspieranie kształtowania mikrobioty i funkcjonalnego rozwoju jelit dziecka, de facto najefektywniej programujące jego „odporność” na szereg problemów zdrowotnych w przyszłości. Nie będzie również przesadne stwierdzenie, że to kluczowy czas na pełne wykorzystanie drzemiącego potencjału w drobnoustrojach probiotycznych. Ze względu na fakt, że „mikrobiota” niejako dojrzewa wraz z układem odpornościowym dziecka, a bifidobakterie w pierwszych miesiącach życia stanowią jej dominującą część, to właśnie podaż szczepów drobnoustrojów z rodzaju Bifidobacterium wydaje się obecnie najbardziej „fizjologiczną” modulacją dziecięcego profilu bakterii jelitowych w aspekcie długoterminowej profilaktyki. Do ściśle sklasyfikowanych drobnoustrojów promujących prawidłowy rozwój czynnościowy przewodu pokarmowego należą Bifidobacterium breve BR03 i Bifidobacterium breve B632. Niewątpliwą zaletą wspomnianych szczepów jest bezpieczeństwo ich stosowania już od pierwszych dni życia. Tym bardziej że zdecydowana większość probiotyków dostępnych na polskim rynku przeznaczona jest dla dzieci powyżej trzeciego roku życia. Bibliografia: Binek M. Mikrobiom człowieka – zdrowie i choroba. Postępy Mikrobiologii 2012. O’Hara et al. The gut flora as a forgotten organ. EMBO Rep 7: 688–693, 2006. Weng et al. The role of gut microbiota in programming the immune phenotype. J. Dev Orig Health Dis 2013. Collado i wsp. Microbial ecology and host-microbiota interactions during early life stages. Gut Microbes 2012. Weng M., Walker W.A. The role of gut microbiota in programming the immune phenotype. J. Dev. Orig. Health Dis. 2013. Penders et al. Factors influencing the composition of the intestinal microbiota in early infancy. Pediatrics 2006. Håkansson et al. Caesarean section increases the risk of hospital care in childhood for asthma and gastroenteritis. Clin. Exp. Allergy 2003. Decker et al. Cesarean delivery is associated with celiac disease but not inflammatory bowel disease in children. Pediatrics 2010. Biasucci et al. Mode of delivery affects the bacterial community in the newborn gut. Early Human Dev. 2010. Cox et al. Altering the intestinal microbiota during a critical developmental window has lasting metabolic consequences. Cell 2014. Cukrowska et al. Wpływ probiotyków na układ immunologiczny. Zakażenia 2006. Jandhyala et al. Role of the normal gut microbiota. World J Gastroenterol. 2015.  Blanton et al. Childhood undernutrition, the gut microbiota, and microbiota-directed therapeutics. Science. 2016. Bäckhed et al. Host-bacterial mutualism in the human intestine. Science. 2005. Vandenplas et al. Probiotics and prebiotics in prevention and treatment of diseases in infants and children. J Pediatr 2011. Cilieborg et al. Bacterial colonization and gut development in preterm neonates. Early Hum Dev. 2012. Singhi et al. Probiotics in critically ill children. 2016.  Szamotulska K., Mierzejewska E. Infant and neonatal deaths in Poland 1995–2015, Dev Period Med. 2017. Chong et al. Factors Affecting Gastrointestinal Microbiome Development in Neonates. Nutrients. 2018.  Maldonado et al. Human milk probiotic Lactobacillus fermentum CECT5716 reduces the incidence of gastrointestinal and upper respiratory tract infections in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012.  Socha et al. Miejsce bifidobakterii w profilaktyce i leczeniu wybranych chorób wieku dziecięcego. Ped Wsp 2002. Gawrońska et al. A randomized double-blind placebo-controlled trial of Lactobacillus GG for abdominal pain disorders in children. Aliment Pharmacol Ther 2007. Szajewska H. Probiotyki w gastroenterologii – aktualny stan wiedzy (2015). Gastroenterologia Kliniczna 2015. Cukrowska B. Mikrobiotyczna teoria rozwoju alergii – rola mikroflory jelitowej w aktywacji procesów przeciwalergicznych. Postępy neonatologii 2008. Sudo et al. The requirement of intestinal bacterial flora for the development of an IgE production system fully susceptible to oral tolerance iduction. J Immunol 1997. Mazmanian et al. An imunomodulatory molecule of symbiotic bacteria directs maturation of the host immune system. Cell 2005. Aloisio et al. Three-Month Feeding Integration With Bifidobacterium Strains Prevents Gastrointestinal Symptoms in Healthy Newborns. Front Nutr 2018.

Środowisko zewnętrzne charakteryzuje się bogactwem mikrobiologicznym. Obecność niektórych z mikroorganizmów jest korzystna dla człowieka (np. Bifidobacterium), kontakt z innymi może nieść za sobą przykre konsekwencje zdrowotne (np. Staphylococcus aureus) [1]. Układ immunologiczny pełni funkcję ochronną przed szkodliwym działaniem mikroorganizmów. Wyróżnia się odporność wrodzoną (nieswoistą) oraz nabytą (swoistą). Odporność wrodzona stanowi pierwszą linię obrony przed patogenami i jest obecna od momentu narodzin (np. enzymy w wydzielinach błon śluzowych) [2], natomiast odporność nabyta charakteryzuje się dużą specyficznością limfocytów, a także zapamiętywaniem patogenów (szczepienie). Oba rodzaje odporności wzajemnie na siebie oddziałują i uzupełniają się [1]. Wykształcenie odporności u dziecka Wykształcanie odporności u dziecka zaczyna się w życiu płodowym [2–4]. Immunoglobuliny IgG przedostają się przez łożysko do krwi płodu, umożliwiając odpowiedź humoralną (działającą poprzez kompleks receptorowy limfocytów B). Ich stężenie zanika zupełnie między szóstym a ósmym miesiącem życia niemowlęcia [1]. Wraz z mlekiem matki do krwi dziecka przedostają się immunoglobuliny IgA, które chronią przewód pokarmowy i stanowią pierwszą linię obrony przeciwko patogenom wnikającym przez błony śluzowe [1]. Szczegółowe informacje dotyczące zawartości i rodzajów przeciwciał w ciągu pierwszych 12 miesięcy życia niemowlęcia przedstawia wykres 1.   Wykres 1. Lydyard P.M., Whelan A., Fanger M.W. Krótkie wykłady. Immunologia. Odporność nabyta noworodków. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2011, 70 Na prawidłowe wykształcenie odporności u dziecka wpływają m.in. stan odżywienia matki, odpowiednia podaż białka, mikro- i makroskładników w diecie dziecka, ekspozycja na patogeny [2–4].  Wspomaganie odporności dietą Immunomodulacja to proces stymulacji układu immunologicznego za pomocą czynników zewnętrznych [5–7]. Dzielimy je na czynniki stymulujące pracę układu odpornościowego (wzmagające) lub hamujące go (supresyjne). Do immunomodulatorów należą m.in. składniki żywności [4, 8]. Zgodnie z koncepcjami programowania żywieniowego odpowiednie żywienie podczas ciąży oraz w dwóch pierwszych latach życia dziecka może zaprogramować prawidłowe działanie układu immunologicznego [4, 9]. Wymienia się szereg składników odżywczych, które wspomagają kształtowanie odporności u dzieci. Najistotniejsze z nich to: kwasy tłuszczowe omega-3 i omega-6, witaminy A, C, E, D, cynk, żelazo, selen [5–7,10]. Nieprawidłowo zbilansowana dieta może przyczynić się do zaburzeń odporności [11, 12]. Niezbędna może okazać się suplementacja diety (np. dzieci niedożywionych) [5, 10]. Dostarczenie organizmowi składników immunostymulujących w odpowiednich ilościach może poprawić odpowiedź immunologiczną [5–7]. Tran     Tran to koncentrat oleju otrzymywany z wątroby dorsza atlantyckiego lub innych ryb z rodziny dorszowatych (oleje otrzymywane m.in. z wątroby rekina nie powinny nosić miana tranu) [12–14]. Tran jest najczęściej wybieranym suplementem przez rodziców, którzy uzasadniają jego wybór przekonaniem, że jego zażywanie poprawia odporność dziecka, koncentrację czy zapobiega występowaniu zespołu nadpobudliwości ruchowej (attention-deficit hyperactivity disorder – ADHD) [13].  Tran jest bogatym źródłem kwasów omega-3, szczególnie kwasu dokozaheksaenowego (DHA) oraz eikozapentaenowego (EPA) [12, 13]. Wykazano, że tłuszcz rybi dostarczany w diecie korzystnie wpływa na zawartość tych kwasów w błonach komórek, które uczestniczą w procesach zapalnych (monocyty, neutrofile). Tym samym zmniejsza produkcję związków o charakterze prozapalnym (np. cytokiny, eikozanoidy). Prowadzone analizy potwierdziły również pozytywny wpływ suplementacji kobiet w ciąży olejem rybim na zmniejszenie ryzyka wystąpienia astmy u dziecka (mimo że konieczne jest określenie dawki suplementacyjnej) [14]. Pojedyncze prace wskazują także na skuteczność suplementacji kwasami tłuszczowymi wielonienasyconymi (Polyunsaturated Fatty Acids – PUFA) w zapobieganiu infekcji układu oddechowego [12]. PUFA, w który bogaty jest tran, odgrywają niezmiernie ważną rolę w rozwoju dziecka [10, 12, 15]. Stymulują rozwój układu nerwowego, funkcji poznawczych, narządu wzroku oraz mowy. Kwasy omega-3 pomagają w zapobieganiu wystąpienia i leczeniu nadwagi, otyłości oraz cukrzycy typu 2. Działają kardioprotekcyjnie, przeciwzapalnie, antydepresyjnie i odnajdują swoje zastosowanie w leczeniu ADHD [12, 15]. Tran stanowi bogate źródło witaminy A, która odgrywa ważną rolę w procesach widzenia, stymuluje prawidłowy rozwój organizmu oraz dojrzewanie i różnicowanie komórek układu immunologicznego (np. limfocytów) [6, 7]. Odpowiednia podaż witaminy A pomaga utrzymać ciągłość błon śluzowych, chroniąc przed wnikaniem drobnoustrojów, reguluje produkcję mucyny (wydzieliny o działaniu ochronnym dla komórek wyściełających drogi pokarmowe, oddechowe i moczowo-płciowe) [7]. Niedobór witaminy A zaburza funkcjonowanie układu odpornościowego, prowadzi do atrofii grasicy, śledziony i węzłów chłonnych [6, 7]. Niedoborom witaminy A towarzyszy niedożywienie białkowo-energetyczne, co dodatkowo pogłębia problemy z upośledzoną odpornością [6, 7].    Tabela 1. Normy na witaminę A, D i E opracowane na podstawie Jarosz M. Normy żywienia dla populacji Polski. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2017 Wiek dziecka (lata) Witamina A (µg)   Witamina D (µg) Witamina E (mg)   RDA AI AI AI 0–0,5   350 10 4 0,5–1   350 10 5 1–3 400   15 6 4–6 450   15 6 7–9 500   15 7 chłopcy 10–12 600   15 10 chłopcy 13–15 900   15 10 chłopcy 16–18 900   15 10 dziewczęta 10–12 600   15 8 dziewczęta 13–15 700   15 8 dziewczęta 16–18 700   15 8 Kolejną witaminą, którą znajdziemy w tranie, jest witamina D posiadająca szerokie właściwości immunomodulujące: zmniejsza skłonność do występowania reakcji alergicznych poprzez osłabienie zdolności komórek dendrycznych do prezentowania antygenu [5–7].  Wskazuje się również jej rolę w eliminacji patogenów, walce z infekcjami wirusowymi i w wykorzystaniu w terapii chorób autoimmunizacyjnych [16–18]. Udowodniono, że u dzieci chorujących na atopowe zapalenie skóry lub astmę często występuje niedobór witaminy D [16, 17].  Tran zawiera również witaminę E wykazującą działanie stymulujące odpowiedź odpornościową humoralną. Jest antyoksydantem – pomaga zwalczać w organizmie szkodliwe wolne rodniki, chroni przed stresem oksydacyjnym, a przez to zmniejsza stan zapalny organizmu [6, 7].  Dawkowanie i krótki przegląd preparatów Zgodnie z wytycznymi American Academy of Pediatrics nie ma potrzeby podawania zdrowym dzieciom suplementów diety [17]. Jednakże suplementacja tranem może być wskazana przy spożywaniu przez dzieci mniej niż dwóch porcji ryb tygodniowo [13].  Większość preparatów dostępnych na polskim rynku zawiera od 300 mg do 550 mg oleju rybiego w kapsułce. Dawkowanie różni się w zależności od zawartości składników, dlatego należy ściśle kierować się zaleceniami zamieszczonymi na etykiecie. Średnia zawartość witaminy D w jednej kapsułce to 0,85–5 µg, witaminy A – 120–800 µg, witaminy E – 1,8–6 mg, EPA i DHA – od 30 mg do ponad 150 mg.  Zgodnie z polskimi zaleceniami spożycie DHA przez dzieci do dwóch lat powinno wynosić ok. 100 mg na dobę, od dwóch lat do 18. r.ż. – 250 mg DHA oraz EPA [12]. Zapotrzebowanie na witaminę A, D oraz E u dzieci na poziomie wystarczającego spożycia (AI) i zalecanego dziennego spożycia (RDA) przedstawiono w tabeli 1.  Obecnie dostępne są różne formy tranu (żelki, kapsułki, krople, syrop) [13]. Zgodnie z informacjami zamieszczanymi przez producentów zaleca się jego spożywanie: w okresie jesienno-zimowym, dla dzieci w okresie intensywnego wzrostu lub chorych w okresie rekonwalescencji. Przeciwwskazania do jego stosowania to: suplementacja witaminą A lub D, choroby nerek (kamica nerkowa), hiperkalcemia, zażywanie leków przeciwzakrzepowych (np. warfaryna).  Należy również zwrócić uwagę, że suplementy diety stają się coraz popularniejsze. Ich nadrzędnym przeznaczeniem jest uzupełnianie podaży składników odżywczych, a nie zastępowanie zbilansowanej diety. Bibliografia: Lydyard P.M., Whelan A., Fanger M.W. Krótkie wykłady. Immunologia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2011, 1–9, 69–70. McDade T.W. Life history, maintenance, and the early origins of immune function. Am J Hum Biol 2005, 17; 81–94. Socha J., Socha P., Weker H. i wsp. Żywienie dzieci a zdrowie wczoraj, dziś i jutro. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2012, 12(1); 34–37. Barman M., Murray F., Bernardi A.I. Nutritional impact on Immunological maturation during Childhood in relation to the Environment (NICE): a prospective birth cohort in northern Sweden. BMJ Open 2018, 8; 1–14. Krzysik M., Biernat J. Wpływ składników odżywczych pożywienia na funkcjonowanie układu odpornościowego – część I. Immunomodulacyjne działanie kwasów tłuszczowych pożywienia w organizmie człowieka. Adv Clin Exp Med. 2006, 15(6); 1055–1062. Dymarska E., Grochowalska A., Krauss H. Wpływ sposobu odżywiania na układ odpornościowy. Immunomodulacyjne działanie kwasów tłuszczowych, witamin i składników mineralnych oraz przeciwutleniaczy. Nowiny Lekarskie 2013, 82(3); 222–231. Krzysik M., Biernat J., Grajeta H. Wpływ wybranych składników odżywczych pożywienia na funkcjonowanie układu odpornościowego. Cz. II. Immunomodulacyjne działanie witamin i pierwiastków śladowych na organizm człowieka. Adv Clin Exp Med 2007, 16(1); 123–133. West-Eberhard M.J. Nutrition, the visceral immune system, and the evolutionary origins of pathogenic obesity. PNAS 2019, 116(3); 723–731. Lee S.E., Kim H. Update on Early Nutrition and Food Allergy in Children. Yonsei Medical J 2016, 57(3); 542–548. Schwarzenberg S.J., Georgieff M.K. Advocacy for Improving Nutrition in the First 1000 Days To Support Childhood Development and Adult Health. American Academy of Pediatrics 2018, 141(2); 1–12. Czerwonogrodzka-Senczyna A., Janusz M., Jeznach-Steinhagen A. i wsp. Składniki immunomodulujące i immunostymulujące w diecie dzieci i młodzieży z otyłością prostą. Postępy Nauk Medycznych 2015, 10: 708–713. Jarosz M. Normy żywienia dla populacji Polski. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2017  Kostecka M., Kostecka J. Kontrowersje związane ze stosowaniem suplementów diety w grupie dzieci zdrowych. Bromat Chem Toksykol 2015, 48(1); 59–67. Neutze D., Evans K.L., Koenig M. i wsp. Does fish oil during pregnancy help prevent asthma in kids? The Journal of Family Practice 2018, 67(2); 100–102 Swanson D., Block R., Mousa S.A. Omega-3 Fatty Acids EPA and DHA: Health Benefits Throughout Life. Adv Nutr 2012, 3; 1–7. Gois P.H.F., Ferreira D., Olenski S. i wsp. Vitamin D and Infectious Diseases: Simple Bystander or Contributing Factor? Nutrients 2017, 9; 1–19. Chang S.W., Lee H.C: Vitamin D and health – The missing vitamin in humans. Pediatrics and Neonatology 2019, 60; 237–244. Stene L.C., Joner G., Norwegian Childhood Diabetes Study Group: Use of cod liver oil during the first year of life is associated with Lower risk of childhood-onset type 1 diabetes: a large, population-based, case-control study. Am J Clin Nutr 2003, 78; 1128–1134.

Adaptogeny są substancjami pochodzenia naturalnego, wspomagającymi organizm w walce ze skutkami stresu, eliminującymi uczucie zmęczenia. Modulują odpowiedź organizmu na bodźce stresowe. Termin ten wprowadził Mikołaj Lazarew, według którego za adaptogen można uznać substancję pochodzenia naturalnego, która ma swój specyficzny profil działania (wywiera określony skutek) usprawniający działanie organizmu lub niwelujący negatywne skutki oddziaływań środowiska. Obecnie adaptogeny zyskują na znaczeniu – jednymi z najpopularniejszych substancji są: Ashwaganda, różeniec górski (Rhodiola rosea), korzeń nibygwiazdnicy (Radix pseudostellariae), buzdyganek naziemny, Shatavari, pieprzyca peruwiańska (inaczej zwany Maca) czy grzyb (Ganoderma lucidum). Substancje te są od lat wykorzystywane przez lokalne społeczności, np. Ganoderma lucidum w tradycyjnej medycynie chińskiej i japońskiej czy Ashwaganda znana w Indiach i na Bliskim Wschodzie. Działanie adaptogenów Szukając materiałów dotyczących skuteczności adaptogenów, trudno znaleźć randomizowane badania z podwójnie ślepą próbą, a także materiały o wysokiej wartości merytorycznej wydane w ostatnim dziesięcioleciu. Nie znaczy to, że te substancje w ogóle nie działają. Choć znane są od wieków, zostały przebadane lata temu, to obecnie niewielu producentów leków i suplementów diety widzi potencjał w ekstrahowaniu nowych substancji chemicznych ze znanych roślin, badania bardziej skupiają się na tworzeniu cząsteczek chemicznych de novo w laboratorium. Dlaczego to tak istotne? Lazarew oczekiwał, że adaptogeny będą działały specyficznie. Swoistość działania jest wpisana w definicję tego typu substancji. Wspomniana już Ganoderma lucidum jest grzybem, na temat którego powstało wiele opracowań, w chińskiej tradycyjnej farmakopei przypisuje mu się właściwości odchudzające i przedłużające życie. Wykazuje też – co potwierdziły badania w latach 80. XX wieku – właściwości antynowotworowe. Może także stymulować odporność u osób z wirusem HIV, chociaż nie wszystkie badania to potwierdzają [1]. Niewątpliwie taki zestaw właściwości czyni go niezwykle interesującym składnikiem codziennej suplementacji lub użycia jako superfoods, jednak takie postawienie sprawy pokazuje, że nie mieści się on w katalogu klasycznych adaptogenów. Poszukiwanie swoistego działania substancji cechowało większość badań prowadzonych przez naukowców, głównie radzieckich, w drugiej połowie XX w. [2] Adaptogeny jako immunostymulanty Czasy się zmieniają, dlatego dla potrzeb tego artykułu zaproponuję inną definicję adaptogenów. To substancje pochodzenia naturalnego oddziałujące pozytywnie na organizm człowieka w sferze psychoneuroimmunologii. Taka definicja wydaje mi się właściwa z kilku przyczyn. Po pierwsze, psychoneuroimmunologia jest dziedziną z pogranicza nauk klinicznych, podstawowych, oraz psychologii, w tym psychologii behawioralnej. Działanie niektórych substancji, szczególnie wywierających pozytywne działanie na układ nerwowy, może być trudno mierzalne w badaniach klinicznych, a mechanizmy działania poszczególnych cząsteczek mogą interferować, przez co efekt sumaryczny może być inny niż zakładany z punktu widzenia np. biochemii czy farmakologii. Wydaje się więc zasadne oparcie oceny skuteczności działania adaptogenów na punktach końcowych odnoszących się do samopoczucia pacjentów, poziomu zmęczenia, oceny jakości życia. Tego typu obserwacje są możliwe w badaniach obserwacyjnych opartych na ankietach [4, 5, 8, 11]. Po drugie, wielokierunkowy efekt działania niektórych substancji klasyfikowanych jako adaptogeny jest możliwy do wytłumaczenia jako efekt stymulacji ośrodkowej, wpływającej na wiele aspektów funkcjonowania ludzkiego organizmu. Po trzecie, termin „psychoneuroimmunologia” został wprowadzony stosunkowo niedawno, bo dopiero w latach 80. XX w., a rozkwitł w pierwszej dekadzie XXI w., Trudno więc, aby Lazarew, jako twórca klasycznej definicji z lat 60., widział miejsca adaptogenów w psychoneuroimmunologii. Zaburzenia psychiczne, w tym zaburzenia adaptacyjne wywołane przez ciężki stres (albo umiarkowany, spowodowany np. prezentacją w pracy, wystąpieniem publicznym, przeprowadzką, nowymi studiami), są w stanie zakłócić oddziaływanie układu immunologicznego. W odpowiedzi na wysoki poziom kortyzolu i katecholamin układ immunologiczny działa na zbyt niskich lub wysokich obrotach, dodatkowo implikuje to zmiany w gospodarce hormonalnej, np. wiadomo, że u osób z depresją poziom prolaktyny jest wyższy, a poziom hormonów tarczycy niższy niż u osób niecierpiących na depresję [6]. Obecnie wiadomo, że etiologia takich zaburzeń jak zaostrzenia AZS, syndrom przewlekłego zmęczenia, czynnościowe choroby przewodu pokarmowego, fibromialgia czy nieswoiste zapalenia jelit można upatrywać w czynnikach środowiskowych, psychicznych, behawioralnych, wiązać z wypoczynkiem, snem [6]. W takim kontekście – upraszczając – adaptogeny pozwalają modulować odpowiedź na stres, przez co mniej się stresujemy, przerywając błędne koło. Odczuwany stres jest tym większy, im bardziej obserwujemy jego skutki w organizmie. Powszechnie znane jest uspokajające działanie beta-blokerów – często politycy czy biznesmeni przed ważnym wystąpieniem przyjmują beta-bloker – lek zmniejszający pobudzenie współczulne – żeby być spokojniejszym. Człowiek oczywiście odczuwa dalej stres, natomiast jego organizm nie reaguje na tę sytuację kołataniem serca i zlewnymi potami, co przerywa samonapędzający się mechanizm [6]. Adaptogeny dla każdego na wszystko? Starając się uchwycić wielokierunkowość działania adaptogenów, nie należy zapominać, że różnią się od siebie. Ashwaganda doskonale sprawdzi się w redukcji stresu, regulacji cyklu dobowego czy poprawi samopoczucie w przewlekłym stanie zapalnym, zmniejszy intensywność odczuwanego bólu. Korzeń nibygiwazdnicy posiada działanie neurostymulujące, wykazano także, że poprawia odporność u osób po usunięciu śledziony. Osoby po splenektomii przyjmujące preparaty z Radix pseudostellariae rzadziej o 37% cierpią na zapalenia górnych dróg oddechowych [2, 7, 9]. Można założyć więc, że roślina ta stymuluje odporność komórkową upośledzoną po splenektomii. Ganoderma lucidum zwiększa aktywność przeciwnowotworową aktywowanych limfocytów Th u myszy. Należy jednak pamiętać, że grzyb ten w dużych dawkach jest potencjalnie hepatotoksyczny, dlatego nie należy stosować go w okresie trwającego leczenia onkologicznego [11, 14]. Istnieje też szereg substancji, których działanie obwodowe jest już wprost tłumaczone aktywnością ośrodkową, np. buzdyganek naziemny, znany od dawna jako tradycyjny lek poprawiający odporność i afrodyzjak, w połączeniu z androstendionem powoduje podniesienie poziomu testosteronu o 42% większe niż po podaniu samego androstendionu [13, 14]. Efekt ten jest tłumaczony obserwowanym u zwierząt pobudzeniem przez buzdyganka naziemnego receptorów androgenowych w OUN. Różeniec górski u przyjmujących ochotników powodował wzrost energii, polepszenie samopoczucia, redukcję zmęczenia, wzrost siły mięśniowej [11, 12]. Są to działania niewątpliwie o charakterze stymulacji ośrodkowej. Dodatkowo różeniec górski może zmniejszać częstość występowania objawów chorób alergicznych, ponieważ stymuluje rozwój limfocytów Th1, zmniejszając tym samym liczbę limfocytów Th2 biorących udział w patogenezie reakcji nadwrażliwości [9]. Ciekawą rośliną o cennych właściwościach jest też Shatavari, w sanskrycie oznacza „ta, która posiada stu mężów”, nie jest to tylko suplement zwiększający potencję u kobiet. Od wieków Shatavari stosowana jest w dolegliwościach związanych z PMS (zespół napięcia przedmiesiączkowego) [13] oraz przy łagodzeniu skutków menopauzy. Dodatkowo nie wykazano, aby jej właściwości były podobne do roślin zawierających fitoestrogeny. Działa immunostymulująco, reguluje rytm dobowy, wycisza i uspokaja. Po raz kolejny widzimy, że działanie obwodowe adaptogenów jest związane z określoną stymulacją ośrodkową [6, 8, 9]. Perspektywy stosowania adaptogenów Współczesna medycyna zna wiele metod immunostymulacji, a nowoczesne leki posiadają coraz bardziej wysublimowane punkty uchwytu, jak blokowanie interleukin bądź receptorów dla nich. Coraz skuteczniej leczymy choroby reumatologiczne, pozwalając chorym cieszyć się życiem. W terapii onkologicznej używamy autoaktywowanych limfocytów T i rozpoczynamy stosowanie genoterapii. Wydawałoby się, że miejsce dla, jak widać, dość niespecyficznie działających substancji pochodzenia naturalnego jest coraz mniejsze. Jednak należy przyjąć, że adaptogeny najczęściej są wyciągami roślinnymi o aktywności wynikającej z interakcji pomiędzy składowymi związkami, w takim przypadku ich aktywność i profil działania są niepowtarzalne lub trudne do odtworzenia w warunkach laboratoryjnych [15, 16]. Ponadto w mojej ocenie powinniśmy zmienić pogląd na stosowanie adaptogenów. Przyjąć, że większość tych substancji oddziałuje na nasze ciało przez naszą psyche. Jeśli tak postawimy sprawę, szybko zauważymy, jak duży potencjał mają adaptogeny – są substancjami naturalnymi o niewielkim lub zerowym potencjale uzależniającym, wykazującymi działanie ośrodkowe. Jeśli stosowanie adaptogenów będziemy mierzyć standardami psychofarmakoterapii (podstawą skuteczność leku w psychofarmakologii jest subiektywne odczucie poprawy stanu psychicznego przez pacjenta, przy niskim potencjale uzależniającym danej substancji), to szybko dostrzeżemy, że zarówno profil działania, jak i profil bezpieczeństwa współczesnych leków to najczęściej kwestia indywidualna, opierająca się na znajomości możliwych działań i zagrożeń wynikających ze stosowania danej substancji. Najlepszą więc drogą do szerszego użycia adaptogenów jest pogłębienie badań nad ich profilem działania i bezpieczeństwem oraz stosowanie ich pod nadzorem osób będących w stanie monitorować ewentualne działania niepożądane [17, 18]. Bibliografia Yuen J., Gohel M. Anticancer Effects of Ganoderma lucidum: A Review of Scientific Evidence. Nutrition and Cancer 53, no. 1 (2005): 11–17. Yardley, Katolen. The Role of Herbal Adaptogens for Human Immuno-Deficiency Virus (HIV), Cancer, and Chronic Illness. Vancouver: Katolen Yardley, 2004. Wichtl M. Herbal Drugs and Phytopharmaceuticals: A Handbook for Practice on a Scientific Basis: 237. Bisset, N. Ed. Stuttgart, Germany: Medpharm Scientific Publishers, 1995. Arushanian E., Baida O. et al. Effect of Eleutherococcus on Short-Term Memory and Visual Perception in Healthy Humans. Eksperimental’naia i Klinicheskaia Farmakologiia 66, no. 5 (2003): 10–13. Azizov A., Fulla R., Chubarova A. Effects on Leuzea Tincture and Leveton on Hormonal Immunity of Athletes. [In Russian.] Eksperimental’naia i Klinicheskaia Farmakologiia 60, no. 5 (1997): 47–48. Bilikiewicz A., Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. PZWL Warszawa 2014, s. 56–78. Barker J., Meletis C. Chronic Fatigue Syndrome: Treatment from an Adaptogenic Perspective. Townsend Letter for Doctors and Patients, February 2004: 66–68. Cicero A., Derosa G. et al. Effects of Siberian Ginseng (Eleutherococcus senticosus maxim.) on Elderly Quality of Life: A Randomized Clinical Trial. Archives of Gerontology and Geriatrics Supplement 9 (2004): 69–73. De Bock K., Eijnde B. et al. Acute Rhodiola rosea Intake Can Improve Endurance Exercise Performance. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism 14, no. 3 (2004): 298–307. Gao Q., Wu G., He D. Effect of Cordyceps sinensis on the Th1/Th2 Cytokines in Patients with Condyloma Acuminatum. [In Chinese.] Zhong Yao Cai 23, no. 7 (2000): 402–4. Gong Z., Dai Y. et al. The Effect of Radix Pseudostellariae from 8 Habitats on Spleen-Deficiency and Immunologic Function. Zhong Yao Cai 24, no. 4 (2001): 281–82. Lai S.W., Lin J.H. et al. Influence of Ganoderma lucidum on Blood Biochemistry and Immunocompetence in Horses. American Journal of Chinese Medicine 32, no. 6 (2004): 931–40. Panossian A., Wagner H. Stimulating Effect of Adaptogens: An Overview with Particular Reference to Their Efficacy Following Single Dose Administration. Phytotherapy Research 19 (2005): 819–38. Panossian A., Wikman G., Wagner H. Plant Adaptogens III, Earlier and More Recent Aspects and Concepts on Their Mode of Action. Phytomedicine 6, no. 4 (1999): 287–99. Panossian A., Oganessian A. et al. Effects of Heavy Physical Exercise and Adaptogens on Nitric Oxide Content in Human Saliva. Phytomedicine 6, no. 1 (1999): 17–26. Shevtsov V., Zholus B. et al. A Randomized Trial of Two Different Doses of a SHR-5 Rhodiola rosea Extract Versus Placebo and Control of Capacity for Mental Work. Phytomedicine 10, no. 2–3 (2003): 95–105. Stansbury J. Adrenal-Thyroid-Gonadal Triad. In Medicines from the Earth Proceedings. 125–34. Brevard, NC: Gaia Herbal Research Institute, 2005. Winston D., Maimes S. (2007-03-22). Adaptogens: Herbs for Strength, Stamina, and Stress Relief. Inner Traditions/Bear & Company.

Witamina D wpływa na wiele procesów fizjologicznych w organizmie człowieka, dlatego coraz częściej zwraca się uwagę na jej znaczenie w utrzymaniu stanu zdrowia. Niedobór witaminy D lub jej nadmiar może mieć skutki zdrowotne. 

Dobroczynny wpływ na zdrowie człowieka bakterii kwasu mlekowego, tzw. LAB (Lactic Acid Bacteria), znany jest od stuleci. Najpowszechniej uznanym prozdrowotnym rodzajem bakterii z tej grupy jest Lactobacillus. W przeważającej mierze właśnie spośród tego rodzaju bakterii wyodrębniono probiotyki. Terminem „probiotyk” określa się wyselekcjonowane, w pełni zidentyfikowane, o potwierdzonych właściwościach prozdrowotnych, podawane w określonych ilościach i przy tym w pełni bezpieczne szczepy [1]. Definicja probiotyku funkcjonuje już 17 lat, a liczba indeksowanych publikacji dotyczących działania probiotyków aktualnie przekroczyła 20 tysięcy [2]. Jednym z ważnych obszarów badania wpływu probiotyków na organizm człowieka jest naturalnie układ pokarmowy. W tym zakresie właściwości prozdrowotne zostały potwierdzone dla wielu szczepów probiotycznych. Najlepiej przebadanym probiotycznym przedstawicielem jest Lactobacillus rhamnosus GG (LGG). LGG jest skuteczny w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci, zwłaszcza o etiologii rotawirusowej, a jego skuteczność przejawia się w skróceniu czasu trwania biegunki średnio o jeden dzień i skróconym czasie hospitalizacji [3]. Prozdrowotny wpływ tego szczepu oceniono także w odniesieniu do prewencyjnego działania w zapobieganiu wystąpienia biegunki poantybiotykowej (AAD) u dzieci. Pod wpływem zastosowania antybiotyków, zwłaszcza tych o szerokim spektrum działania oraz bójczych w stosunku do bakterii beztlenowych zasiedlających jelita, dochodzi do zachwiania równowagi mikrobiologicznej (dysbiozy) i wystąpienia biegunki. Badania wskazują, że zastosowanie probiotyków o sprawdzonych właściwościach ochronnych, w tym LGG u dzieci, może zmniejszyć ryzyko wystąpienia biegunki poantybiotykowej nawet o 60%. Prawdopodobnym mechanizmem działania szczepów probiotycznych jest korzystne modulowanie mikrobioty komensalnej jelit.  Ze względu na udowodniony wpływ LGG w prewencji biegunki poantybiotykowej został on ujęty w zaleceniach ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) dotyczących stosowania probiotyków w zapobieganiu AAD u dzieci [4]. Jak wynika z badań LGG, okazuje się skuteczny także w innym obszarze – zapobieganiu rozwojowi chorób na tle alergicznym, w tym atopowego zapalenia skóry. Prawdopodobnie istotną rolę w rozwoju chorób o podłożu atopowym odgrywa nieprawidłowy skład mikrobioty jelitowej dziecka w pierwszych miesiącach życia [5].  Jedna z hipotez naukowych głosi o kluczowym znaczeniu mikrobioty komensalnej w zapobieganiu rozwojowi chorób atopowych. Badacze łączą niedostateczny kontakt człowieka z bakteriami z nadmierną higienizacją życia, co zdaje się potwierdzać w typowym obrazie alergika – człowieka z kraju wysoko uprzemysłowionego, zamieszkującego obszar miejski, prowadzącego „sterylny” tryb życia [6]. Skutecznym działaniem chroniącym przed powstaniem alergii była suplementacja diety matek z obciążonym wywiadem alergicznym szczepem LGG, jeszcze przed rozwiązaniem, a następnie kontynuacja u potomstwa przez kolejne sześć miesięcy. Efektem było obniżenie częstości występowania wyprysku alergicznego u połowy dzieci w stosunku do grupy kontrolnej, której nie suplementowano probiotykiem [7–9]. Działanie szczepu LGG nie ogranicza się tylko do zapobiegania rozwojowi atopii, ale także przynosi korzystne działania terapeutyczne. Wykazano, że suplementacja diety sztucznie karmionych niemowląt szczepem LGG lub B. lactis B-12 przez okres trzech miesięcy doprowadziła do niemal całkowitego ustąpienia zmian atopowych (odpowiednio obniżenie się punktacji w skali SCORAD z 16 do 1 i 0) [10]. Wiele prac wskazuje na niezaprzeczalny wpływ probiotyków na modulowanie układu immunologicznego poprzez stymulację wydzielniczej immunoglobuliny A (sIgA) na śluzówkach, regulację odpowiedzi przeciwzapalnej oraz przywracanie prawidłowej funkcji bariery jelitowej [11].  Innymi przykładami probiotycznych szczepów o potwierdzonych właściwościach prozdrowotnych są przedstawiciele gatunku Lactobacillus reuteri. Wykazano np. skuteczność probiotycznego szczepu L. reuteri DSM 17938 w dolegliwościach układu pokarmowego. W wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u dzieci wykazano skrócenie czasu trwania biegunki w grupie badanej przyjmującej pięć kropli dziennie (1 × 108 CFU/g) L. reuteri DSM 17938 o średnio 15 godzin w stosunku do grupy kontrolnej, co przełożyło się na 55-proc. redukcję liczby chorych dzieci w grupie badanej do tylko 13% w grupie kontrolnej w 48 godzinie trwania badania. Efekt działania probiotyku był już zauważalny po 24 godzinach od momentu wdrożenia suplementacji. Potwierdzona skuteczność tego szczepu w skróceniu czasu trwania biegunki u dzieci została wyrażona we wskazaniach ESPGHAN, które mówią o zastosowaniu L. reuteri DSM 17938 jako uzupełnieniu leczenia nawadniającymi płynami doustnymi w przebiegu biegunki w tej grupie pacjentów [12]. Pozostając w grupie małych pacjentów i problemów ze strony przewodu pokarmowego, wykazano korzystny wpływ omawianego szczepu probiotycznego także na łagodzenie kolki niemowlęcej [13]. W przytaczanej tu metaanalizie dotyczącej czterech badań klinicznych autorzy dowodzą o zmniejszeniu niepokoju i płaczu u niemowląt z kolką, karmionych piersią. Odnotowano skrócenie czasu płaczu lub niepokoju w 21. dniu badania o 46 minut w grupie otrzymującej pięć kropli dziennie (0,2 × 108 CFU/kroplę) Lactobacillus reuteri DSM 17938 w porównaniu z grupą kontrolną, w odniesieniu do wyników z początku badania. Do podobnych wyników doszli duńscy i ukraińscy badacze, którzy zastosowali mieszankę dwóch szczepów L. rhamnosus 19070-2 oraz L. reuteri 12246 w badaniu łączonego wpływu zastosowanych probiotyków w łagodzeniu kolki niemowlęcej. W tym randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym w grupie 168 dzieci otrzymano wyniki skrócenia czasu płaczu i niepokoju o 47 minut w porównaniu do grupy kontrolnej [14]. Dobrze udokumentowane korzystne działania omawianych szczepów probiotycznych skłaniają do poszukiwań mieszanek wybranych bakterii i grzybów probiotycznych w celu zwiększenia ich skuteczności prewencyjnej i terapeutycznej. Takie próby są podejmowane np. w łagodzeniu objawów zespołu jelita nadwrażliwego, zaparciach czy zapobieganiu rozwojowi poważnych chorób u wcześniaków z niską masą urodzeniową [14–16]. Obiecujące wyniki stosowania połączenia dwóch szczepów probiotycznych L. rhamnosus GR-1 i L. reuteri RC-14 otrzymano w badaniach dotyczących antagonistycznego wpływu probiotycznych bakterii na patogeny dróg rodnych kobiet. W kilku analizach dowiedziono leczniczego wpływu L. rhamnosus i L. reuteri w przebiegu bakteryjnego zapalenia pochwy. W rezultacie działania wymienionych probiotyków u większości badanych kobiet została przywrócona mikrobiota fizjologiczna, a dolegliwości ustąpiły [18, 19]. Aktywność tych samych szczepów została potwierdzona in vitro w odniesieniu do grzybów z gatunku Candida glabrata w kandydozie pochwy. Zaobserwowano zdolność do zahamowania wzrostu oraz całkowite ustanie aktywności metabolicznej grzybów C. glabrata [20].  Ważne w kontekście stosowania naturalnych środków zapobiegawczych w zwalczaniu potencjalnie niebezpiecznych bakterii przy wykorzystaniu probiotyków jest doniesienie o eradykacji nosicielstwa GBS – paciorkowca Streptococcus agalactiae gr. B u ciężarnych kobiet po jednoczesnym podaniu doustnym L. rhamnosus GR-1 i L. reuteri RC-14. Badacze odnotowali wyeliminowanie nosicielstwa GBS w pochwie, odpowiedzialnego za poważne powikłania u noworodków, u blisko 43% kobiet, w stosunku do 18% kobiet z grupy kontrolnej [21]. Efekty kliniczne nie byłyby możliwe do osiągnięcia, gdyby nie ciągłe doskonalenie formy podania probiotyków. W wielu badaniach zwraca się uwagę na ważny aspekt przeżywalności po podaniu doustnym stosowanych szczepów probiotycznych. Zbyt krótki czas bytowania, a także zbyt mała liczba tych bakterii docierająca do miejsca docelowego, jakim są jelita, może być powodem braku efektu terapeutycznego. Dlatego szczepom probiotycznym stawia się wymagania oporności na działanie soku żołądkowego, kwasów żółciowych i enzymów trawiennych, uwolnienie z otoczki (materiału powlekającego) w odpowiednim czasie i miejscu, zdolność przylegania do śluzówki jelita oraz preferowane pochodzenie ludzkie [22]. A więc pożądane cechy probiotyku zależne są w równym stopniu od właściwości samych bakterii (aktywności klinicznej), jak i procesów technologicznych. Kluczowe znaczenie dla przeżywalności bakterii ma metoda zabezpieczenia probiotyku podczas tranzytu żołądkowo-jelitowego. Na wyróżnienie zasługuje tu technika mikroenkapsulacji oparta na zamykaniu zliofilizowanego szczepu w matrycach lipidowych oraz nowa technologia czwartej generacji podwójnego powlekania. Technologia podwójnego powlekania (np. Lab2Pro) oparta jest na podwójnych warstwach białek i polisacharydów otaczających szczep probiotyczny. W obu przypadkach wykazano w badaniach klinicznych w odniesieniu do mikroenkapsulacji zwiększoną pięciokrotnie przeżywalność szczepów probiotycznych w stosunku do tradycyjnej metody niepowlekanych szczepów, a w przypadku technologii podwójnego powlekania w badaniach in vitro nawet 100-krotnie wyższą liczbę bakterii probiotycznych w jelitach [23–25]. Pierwotnym miejscem działania probiotyków są jelita. To w tym największym organie człowieka zachodzi wiele procesów rzutujących na całokształt jego zdrowia. Fakt powiązania jelit z tkanką GALT (Gut-Associated Lymphoid Tissue), w której wytwarzana jest największa ilość wydzielniczej, ochronnej immunoglobuliny A (sIgA)  oraz znajduje się ponad 70% całkowitej puli limfocytów, pozwala poprzez antygeny bakterii oraz liczne substancje immunoaktywne na stymulację układu odpornościowego. Cennym źródłem białek i peptydów o działaniu immunostymulującym, takich jak laktoferyna, peptyd PRP, glikomakropeptyd, alfa-laktoglobulina, jest siara bydlęca (Colostrum bovinum). Wykazano korzystne działanie Colostrum bovinum zarówno w infekcyjnych jednostkach chorobowych, jak i tych z autoagresji [26]. Przy wyborze probiotyku należy kierować się udokumentowanym terapeutycznym wpływem na zdrowie człowieka, gdyż korzystne oddziaływania są szczepozależne. Połączenie wybranych probiotyków, np. L. rhamnosus i L. reuteri, może okazać się bardzo skuteczne w leczeniu lub wspomaganiu leczenia zakażeń dróg rodnych u kobiet o etiologii bakteryjnej i grzybiczej. Niezwykle ważna jest postać suplementu oraz zastosowana technologia chroniąca żywotność prozdrowotnych bakterii i gwarantująca skuteczność probiotyku. Dodatkowo wspomagającym układ immunologiczny działaniem może być dostarczenie z zewnątrz substancji immunostymulujących, których bogatym i naturalnym źródłem jest siara bydlęca (Colostrum bovinum). Bibliografia Joint FAO/WHO Working Group on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food. London, Ontario, Canada, April 30 and May 1, 2002. Reid G., Gadir A., Dhir R. Probiotics: Reiterating What They Are and What They Are Not, Front Microbiol. 2019; 10: 424. Szajewska H., Skórka A., Ruszczyński M. i wsp. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007; 25: 871–881. Szajewska H., Canani R. B., Guarino A. Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children; JPGN 62(3), 2016: 495–506. Kalliomäki M., Kirjavainen P. i wsp. Distinct patterns of neonatal gutmicroflora in infants in whom atopy wasand was not developing; J ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2001, 129–134. Sheikh A., Strachan D.P. The hygiene theory: fact or fiction? Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004; 12 (3): 232–236. Kalliomaki M., Salminen S., Arvilommi H. i wsp. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001; 357: 1076–1079. Kalliomaki M., Salminen S., Poussa T. i wsp. Probiotics and prevention of atopic disease: 4 year follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: 1869–1871. Kalliomaki M., Salminen S., Poussa T. i wsp. Probiotics during the first 7 years of life: a cumulative risk reduction of eczema in a randomized, placebo-controlled trial. J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 119: 1019–1021. Isolauri E., Arvola T., Sutas Y. i wsp. Probiotics in the management of atopic eczema. Clin. Exp. Allergy 2000; 30: 1604–1610. Roży A., Jaguś P., Chorostowska-Wynimko J. Rola probiotyków w profilaktyce i leczeniu chorób alergicznych, Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 1: 65–76. Dinleyici E., Dalgic N., Guven S., i wsp. Lactobacillus reuteri DSM 17938 shortensacute infectious diarrhea in a pediatric outpatient setting. J Pediatr (Rio J). 2015; 91: 392–6. Sung V., D’Amico F., Cabana M.D. i wsp. Lactobacillus reuteri to Treat Infant Colic: A Meta-analysis. Pediatrics 2018; 141. Gerasimov S., Gantzel J., Dementieva N. i wsp. Role of Lactobacillus rhamnosus (FloraActive™) 19070-2 and Lactobacillus reuteri (FloraActive™) 12246 in Infant Colic: A Randomized Dietary Study, Nutrients. 2018 Dec; 10(12): 1975. Hoveyda N., Heneghan C., Mahtani K.R. i wsp. A systematic review and meta-analysis: probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome. World J. Gastroenterol. 2008; 14: 2650–2656. Yeun Y., Lee J. Effect of a double-coated probiotic formulation on functional constipation in the elderly: a randomized, double blind, controlled study; Arch Pharm Res. 2015 Jul; 38(7): 1345–50. Van den Akker C.H.P., van Goudoever J.B., Szajewska H. i wsp. ESPGHAN Working Group for Probiotics, Prebiotics & Committee on Nutrition; et al. Probiotics for preterm infants: A strain-specific systematic review and network meta-analysis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2018, 67, 103–122. Cianci A., Giordano R., Delia A. i wsp. Efficacy of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and of Lactobacillus reuteri RC-14 in the treatment and prevention of vaginoses and bacterial vaginitis relapses, Minerva Ginecol. 2008 Oct; 60(5): 369–76. Reid G, Bocking A. The potential for probiotics toprevent bacterial vaginosis and preterm labor. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1202–1208. Chew S., Cheah Y., Seow H. i wsp. Probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14 exhibit strong antifungal effects against vulvovaginal candidiasis-causing Candida glabrata isolates, J Appl Microbiol. 2015 May; 118(5): 1180–1190. Ho M., Chang Y., Chang W. Oral Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14 to reduce Group B Streptococcus colonization in pregnant women: A randomized controlled trial, Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 55 (2016); 515–518. Guarner F., Schaafsma G.J. Probiotics. International Journal of Food Microbiology, 1998 (39), 237–238. Del Piano M. i wsp. Evaluation of the intestinal colonization by microencapsulated probiotic bacteria in comparison with the same uncoated strains. J Clin Gastroenterol. 2010 Sep; 44 Suppl 1: S42–6. Del Piano M. i wsp. Is microencapsulation the future of probiotic preparations? The increased efficacy of gastro-protected probiotics. Gut Microbes. 2011 Mar-Apr; (2): 120–3. Min Kyeong Cha, Myung Jun Chung, Jin Eung Kim. Comparison of dual coated (DUOLAC™) and uncoated Lactic Acid Bacteria from potential probiotics; Biotechnol. & Biotechnol. Eq. 2011, 25(3), 1–2305. Zimecki M., Artym J. Właściwości terapeutyczne białek i peptydów z siary i mleka, Postepy Hig Med Dosw. (online), 2005; 59: 309–323.

Zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności HIV (Human Immunodeficiency Virus) powoduje powolne upośledzenie odporności nosiciela i prowadzi do rozwoju zespołu nabytego niedoboru odporności, czyli AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome). Wirus ten został wyizolowany po raz pierwszy w 1983 r., przez Francuzów Luca Montagniera i Françoise Barré-Sinoussi, którzy w 2008 r. otrzymali Nagrodę Nobla za to osiągnięcie [1, 2]. Ponad 30 lat badań naukowych nad HIV zaowocowało rozpoznaniem budowy wirusa, przebiegu i mechanizmu zakażeń, opracowaniem zasad opieki oraz leczenia nosicieli i chorych, profilaktyki, jednak nadal nie udało się wynaleźć szczepionki. Obecnie HIV należy do najlepiej poznanych wirusów i trwają intensywne badania nad metodami leczenia zakażenia HIV i AIDS. Wirusy do namnażania swojego materiału genetycznego i rozprzestrzeniania się infekcji potrzebują żywych komórek. Łącząc się z receptorami komórek gospodarza, wirus wnika do nich, namnaża się i ostatecznie powstają zakaźne cząsteczki wirusowe, które w procesie pączkowania opuszczają komórkę, prowadząc do jej rozpadu. Wirus HIV należy do retrowirusów z rodzaju Lentiviridae i po wniknięciu do organizmu w pierwszej kolejności atakuje komórki układu odpornościowego limfocyty T pomocnicze, makrofagi, komórki dendrytyczne, komórki Langerhansa w skórze, komórki węzłów chłonnych i mikrogleju [3–5]. Występują dwa typy wirusa HIV: HIV-1 – najbardziej rozpowszechniony i kosmopolityczny typ, HIV-2 – typ stwierdzany głównie w Afryce, w Europie występujący częściej w Portugali i Hiszpanii [5].  Początkowo ze względu na nieznajomość dróg zakażeń wirusem HIV szybko wzrastała liczba nosicieli ze szczytem w drugiej połowie lat 90. Szacuje się, że zakażenie HIV od początku epidemii dotknęło 78 mln osób [6]. Obecnie według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2015 r. na całym świecie żyło 36,7 mln ludzi zakażonych HIV, z czego 3,2 mln stanowiły dzieci w wieku poniżej 15 lat [6]. Epidemiologicznie Polska należy do krajów o niskiej częstości zakażeń i stabilnej sytuacji, a liczbę osób żyjących z HIV i AIDS w kraju szacuje się na 30–35 tys. Co roku zgłaszanych jest ok. 1000 nowych przypadków HIV [7, 8]. Obecnie dzięki rejestracji zakażeń, programom profilaktycznym i edukacyjnym, środkom ostrożności oraz rozwojowi leków przeciwwirusowych sytuacja jest opanowana. Bardzo istotny jest wzrost świadomości odnośnie do dróg zakażeń, poprawiają się też rokowania pacjentów i konieczna jest troska o jakość ich życia [2].  W ostatnich latach pojawiają się nowe doniesienia naukowe odnośnie do wspierania leczenia oraz poprawy jakości życia pacjentów zakażonych HIV i chorych na AIDS za pomocą probiotyków [9]. Obecnie preparaty probiotyczne jedno- i wieloszczepowe znajdują szerokie zastosowanie w zaburzeniach czynnościowych układu pokarmowego (np. w biegunkach), w zespole jelita nadwrażliwego, nieswoistych chorobach zapalnych jelit (np. chorobie Leśniowskiego-Crohna), ale też zapobieganiu alergii, atopii i biegunce poantybiotykowej [10, 11].  Dobierając probiotyk, należy brać pod uwagę przebadane szczepy, dobrane do schorzenia, wieku pacjenta, w odpowiedniej dawce i w produktach wysokiej jakości. Często preparaty nie są odpowiednio oznakowane pod względem szczepu lub szczepów, dlatego zasadne jest przestrzeganie pacjentów, żeby nie wybierali probiotyków o niewiadomym składzie i pochodzeniu. Optymalny byłby dobór probiotyków jedno- lub wieloszczepowych na podstawie wyników badania wskaźnikowej mikrobioty jelitowej z uwzględnieniem choroby zasadniczej [12].  Jak wiadomo, w przypadku ciężko chorych pacjentów taka probiotykoterapia powinna być prowadzona pod opieką specjalisty. Warto wiedzieć, że nosiciele wirusa HIV i chorzy na AIDS, z uwagi na osłabienie układu immunologicznego, są bardziej podatni na różnego rodzaju zakażenia. Ponadto najbardziej kluczowym aspektem probiotykoterapii w tej grupie pacjentów powinien być dobór odpowiedniego szczepu lub szczepów w zależności od jego właściwości i bezpieczeństwa potwierdzonych w próbach klinicznych.  Zastosowania probiotyków wieloszczepowych Badania wstępne bezpieczeństwa probiotyku wieloszczepowego zawierającego kompozycję ośmiu szczepów probiotycznych (Lactobacillus plantarum DSM24730, Streptococcus thermophilus DSM24731, Bifidobacterium breve DSM24732, L. paracasei DSM24733, L. delbrueckii subsp. bulgaricus DSM24734, L. acidophilus DSM24735, B. longum DSM24736, B. infantis DSM24737) objęły 10 pełnoletnich pacjentów, którzy byli nosicielami wirusa HIV-1, leczonych preparatami przeciwwirusowymi. Następująca kompozycja szczepów funkcjonuje pod nazwą Vivomixx w Unii Europejskiej oraz Visbiome w Stanach Zjednoczonych [13]. Pacjenci otrzymywali preparat dwa razy dziennie przez sześć miesięcy, obserwowano ich stan zdrowia i pobrane wycinki nabłonka jelitowego, samopoczucie, parametry krwi obwodowej, szczególnie subpopulacje limfocytów, a także prowadzono rejestr potencjalnych zdarzeń niepożądanych. Suplementacja okazała się bezpieczna i dobrze tolerowana, wykazano poprawę integralności fizycznej i immunologicznej bariery jelitowej oraz korzystny wpływ na układ immunologiczny [13]. Badania kliniczne postulują związek suplementacji kompozycją ośmiu szczepów probiotycznych (Lactobacillus plantarum DSM24730, Streptococcus thermophilus DSM24731, Bifidobacterium breve DSM24732, L. paracasei DSM24733, L. delbrueckii subsp. bulgaricus DSM24734, L. acidophilus DSM24735, B. longum DSM24736, B. infantis DSM24737) ze spowolnieniem namnażania wirusa HIV-1, poprawą działania bariery jelitowej, wzrostem produkcji serotoniny i lepszą tolerancją leczenia przeciwwirusowego u pacjentów zakażonych HIV [14, 15].  W pracy Ceccarelli i wsp. opisano przypadek poważnie chorego 56-letniego mężczyzny, nosiciela wirusów HIV oraz brodawczaka ludzkiego (HPV), cierpiącego na kłykciny końcowego odcinka jelita grubego. Intensywna czteromiesięczna suplementacja doustna i stosowanie miejscowe (doodbytnicze) kompozycją ośmiu wspomnianych szczepów probiotycznych doprowadziły do wyleczenia pacjenta z kłykcin, co zdecydowanie poprawiło jakość jego życia [16]. Coraz więcej badań postuluje znaczenie probiotyków doustnych i ginekologicznych w profilaktyce wielu chorób przenoszonych drogą płciową, a także wirusów HIV i HPV [8, 18]. Prozdrowotne bakterie, np. z rodzaju Lactobacillus, po adhezji do nabłonka jelitowego lub układu moczowo-płciowego działają ochronnie na błony śluzowe. Nie tylko konkurują o miejsce z patogenami, ale także obniżają pH przez wydzielanie kwasu mlekowego oraz wytwarzają bakteriocyny i nadtlenek wodoru spowalniające wzrost innych bakterii [17]. Bakterie probiotyczne wykazują też właściwości spowalniania wnikania i namnażania wirusa HIV oraz innych patogenów, zmniejszają ryzyko zakażenia patogenami przenoszonymi drogą płciową [8, 18]. Podsumowanie Dobrej jakości probiotyki wieloszczepowe mogą mieć szerokie zastosowanie w profilaktyce, poprawiają jakość życia i odporność osób przewlekle chorych. Szczepy probiotyczne zwiększają różnorodność bakterii w przewodzie pokarmowym, poprawiają funkcjonowanie i integralność bariery jelitowej, a ponadto korzystnie wypływają na cały organizm, a szczególnie na układ immunologiczny oraz układ nerwowy. W przyszłości opisane właściwości szczepów probiotycznych, z uwzględnieniem odpowiednich środków ostrożności, mogą wspierać leczenie pacjentów zakażonych wirusem HIV i chorych na AIDS. Warto pamiętać, że właściwości prozdrowotne probiotyków są szczepozależne i dotyczą konkretnych przebadanych szczepów, a nie gatunków bakterii, i że u osób przewlekle chorych należy korzystać z porad specjalistów podczas doboru probiotyków. Ponieważ wiadomo, iż rozsądnie dobrana probiotykoterapia może wykazywać korzystny wpływ na organizm – od profilaktyki do wspomagania leczenia różnych schorzeń. W związku z tym warto śledzić doniesienia naukowe na temat nowych zastosowań szczepów probiotycznych, w tym u pacjentów zakażonych HIV. Bibliografia Montagnier L., 25 years after HIV discovery: prospects for cure and vaccine (Nobel lecture). Angew Chem Int Ed Engl. 2009; 48: 5815–26. Nowak W.S., Kotela I., Aloplastyka całkowita stawu biodrowego u pacjentów HIV seropozytywnych. Studium przypadku i przegląd piśmiennictwa Total Hip Arthroplasty in HIV-seropositive Patients – Case Study and Review of Literature. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja. 2014; 2(6); Vol. 16, 169–178. Garzino-Demo A., DeVico A.L., Conant K.E., Gallo R.C. The role of chemokines in human immunodeficiency virus infection. Immunol. Rev.2000; 177: 79–87. Goździcka-Józefiak A., Wirusologia molekularna, Wydawnictwo Naukowe UAM Poznań, 2005; 252. Wiercińska-Drapało A., Dąbrowska M., Mikuła T. Zakażenie HIV I AIDS. Wyzwania XXI wieku Federacja Polskich Towarzystw Medycznych Warszawa 2014; 377. WHO Progress report 2016 Prevent HIV, test and treat all - WHO support for country impact, reference number: WHO/HIV/2016.24, 64. Niedźwiedzka-Stadnik M., Pielacha M., Rosińska M. HIV and AIDS in Poland in 2013. Przegl Epidemiol. 2015; 69(2), 267–272.  Tokarz-Deptuła B., Śliwa-Dominiak J., Adamiak M., Deptuła W. Probiotyki a wybrane schorzenia u ludzi. Post. Mikrobiol. 2015; 2(54), 133–140. Rosińska M., Marzec-Bogustawska A., Janiec J., Smoleń-Dzirba J. i wsp. High percentage of recent HIV infection among HIV-positive individuals newly diagnosed at voluntary counseling and testing sites in Poland. „AIDS Res Hum Retroviruses. 2013; 29(5), 805–813. Floch M.H., Walker W.A., Sanders M.E. i wsp. Recommendations for Probiotic Use – 2015 Update: Proceedings and Consensus Opinion. J Clin Gastroenterol. 2015; 49 Suppl 1: S69–S73. Kuehbacher T. et al. Bacterial and fungal microbiota in relation to probiotic therapy (VSL# 3) in pouchitis. Gut . 2006; 55,2, 833–841. Gałecka M., Basińska A.M., Bartnicka A. Probiotyki – implikacje w praktyce lekarza rodzinnego. In Forum Medycyny Rodzinnej, 2018; Vol. 12(5) pp. 170–182. d'Ettorre G., Rossi G., Scagnolari C., Andreotti M., i wsp. Probiotic supplementation promotes a reduction in T-cell activation, an increase in Th17 frequencies, and a recovery of intestinal epithelium integrity and mitochondrial morphology in ART-treated HIV-1-positive patients. Immunity, inflammation and disease, 2017; 5(3), 244–260. Corano Scheri G., Fard S.N., Schietroma I., i wsp. Modulation of tryptophan/serotonin pathway by probiotic supplementation in human immunodeficiency virus–positive patients: preliminary results of a new study approach. International Journal of Tryptophan Research. 2017; 10, 1178646917710668. Ceccarelli G., Cavallari E.N., Savinelli S., Bianchi L., Pierangeli A., i wsp. Clearance of human papillomavirus related anal condylomas after oral and endorectal multistrain probiotic supplementation in an HIV positive male: A case report. Medicine. 2018; 97(16).  Ceccarelli G., Vassalini P., Scheri G.C., Cavallari E.N., Bianchi L., i wsp. Improvement of neuropsychological performances and reduction of immune-activation markers after probiotic supplementation and change of life-style in an HIV positive male: targeting the microbiota to act on gut-brain axis. Infect Dis Trop Med. 2017; 3, e404.  Mossop H., Linhares I.M., Bongiovanni A.M., Ledger W.J., Witkin S.S. Influence of lactic acid on endogenous and viral rna-induced immune mediator production by vaginal epithelial cells. Obstet. Gynecol. 2011; 118, 840–846. Bolton M., Van Der Straten A., Cohen C.R. Probiotics: potential to prevent HIV and sexually transmitted infections in women. Sexually transmitted diseases, 2008; 35(3), 214–225.

Konsument, jako jednostka indywidualna, ma zróżnicowane upodobania co do formy przyjmowanych suplementów diety, produktów leczniczych czy żywności funkcjonalnej. Najistotniejszym aspektem stosowania danego produktu, oprócz jego ostatecznej formy, walorów smakowych i zapachowych, jest skuteczność jego działania. Świadomość konsumenta odnośnie korzystnego wpływu preparatów probiotycznych, jako elementu codziennej diety, jest bardzo istotna ze względu na wielokierunkowość ich działania. Produkty probiotyczne pozwalają nie tylko w utrzymaniu równowagi mikrobiologicznej jelit po antybiotykoterapii, ale także regulują pracę przewodu pokarmowego, wzmacniają układ odpornościowy oraz pozwalają na zachowanie równowagi psychofizycznej organizmu [1–8]. Przedstawione w artykule formy probiotyków pozwolą na porównanie i indywidualną ocenę jakości oraz przyswajalności dostępnych na rynku produktów. Czym są probiotyki? Zgodnie z definicją Organizacji Narodów Zjednoczonych ds. Wyżywienia i Rolnictwa (FAO) oraz Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) probiotyki to żywe drobnoustroje, które podane w odpowiedniej ilości wywierają korzystny wpływ na zdrowie gospodarza [9]. Źródłem probiotyków mogą być zarówno produkty lecznicze, suplementy diety, jak i żywność funkcjonalna [10].  Wiedza na temat ekosystemu jelitowego człowieka oraz jego chociażby podstawowej roli w utrzymaniu zdrowia jest istotna, aby zrozumieć zasadność uzupełniania codziennej diety drobnoustrojami probiotycznymi. Układ pokarmowy człowieka jest miejscem kolonizacji ponad 1500 różnych gatunków bakterii [11]. Liczba poszczególnych grup bakterii zasiedlających przewód pokarmowy jest cechą unikatową każdego człowieka i zmienia się w trakcie jego życia. We wczesnym etapie rozwoju człowieka mikroflora jelitowa odgrywa kluczową rolę w procesie dojrzewania układu odpornościowego oraz kształtowaniu metabolizmu. Sposób zakończenia ciąży (poród naturalny/cięcie cesarskie) ma wpływ na bogactwo mikroflory przewodu pokarmowego. Organizm dzieci urodzonych podczas porodu naturalnego kolonizowany jest przez bakterie zasiedlające kanał rodny i odbyt matki, natomiast w przypadku dzieci urodzonych podczas cesarskiego cięcia jest on kolonizowany w sposób przypadkowy (głównie przez bakterie bytujące w środowisku szpitalnym, na skórze matki i personelu medycznego) [12]. Skład mikrobioty jelitowej zależy również od stanu fizjologicznego organizmu (energia, odpowiednia długość snu, stres, przemęczenie, stan fizyczny czy psychiczny), sposobu odżywiania, mechanizmów odpornościowych, a także przyjmowanych leków [13, 14]. Przewód pokarmowy człowieka w większości zasiedlają drobnoustroje, które są bardzo ważne i pożyteczne, ale bytują tam również drobnoustroje szkodliwe, często niebezpieczne dla naszego zdrowia. U zdrowego człowieka występują one w stanie równowagi biologicznej, zapewniając prawidłowe funkcjonowanie organizmu [15]. Dysbioza, czyli zaburzenie składu mikrobioty jelitowej, przyczynia się do utraty stanu równowagi pomiędzy drobnoustrojami korzystnymi a szkodliwymi, co przekłada się na dysfunkcje organizmu [16–18]. Obecne tempo życia powoduje, że każdego dnia jesteśmy narażeni na zaburzenie stanu równowagi biologicznej jelit, dlatego konieczne jest uzupełnianie mikrobioty jelitowej bakteriami probiotycznymi, w celu przywrócenia prawidłowych funkcji organizmu.  Formy probiotyków Aktualnie obserwuje się znaczną ekspansję asortymentu produktów probiotycznych na rynku spożywczym i farmaceutycznym. Jest to następstwo udowodnionego licznymi badaniami, korzystnego wpływu drobnoustrojów probiotycznych na prawidłowe funkcjonowanie organizmu człowieka. Żywność o wysokiej wartości odżywczej, oprócz zaspokajania głodu, pełni dodatkowe funkcje fizjologiczno-żywieniowe, wpływając na poprawę stanu zdrowia konsumenta. Żywność funkcjonalna zawierająca w swoim składzie drobnoustroje probiotyczne działa prewencyjnie w jednostkach chorobowych, takich jak: zespół jelita nadwrażliwego, biegunka, atopowe zapalenie skóry, infekcje pochwowe, hipercholesterolemia, otyłość, nietolerancja laktozy, a ponadto przypisuje się im także działanie przeciwnowotworowe [1–8]. Nic więc dziwnego, że światowy rynek probiotyków w 2018 r. wart był 42,55 bilionów dolarów. Szacuje się, że ze względu na rozwój tego sektora, do końca 2025 r. osiągnie on wartość 74,69 bilionów dolarów [19]. Obecnie na rynku dostępnych jest wiele produktów spożywczych i farmaceutycznych zawierających drobnoustroje probiotyczne zarówno w postaci suchej (tabletki, kapsułki, saszetki), jak i w formie płynnej (napoje i koncentraty probiotyczne, suplementy probiotyczne). Minimalna liczba żywych bakterii probiotycznych w gotowym produkcie wynosi 106 jtk/g lub ml produktu [20]. Rodzaj użytego nośnika/matrycy może mieć wpływ na żywotność szczepu i jego właściwości [21]. Wybierając odpowiedni probiotyk, należy zwrócić uwagę, jak jest on opisany. Szczep probiotyczny powinien być opatrzony zarówno nazwą rodzajową, gatunkową, jak i oznaczeniem literowo-cyfrowym. Właściwości probiotyczne drobnoustrojów są bowiem szczepozależne, tzn. właściwe dla jednego określonego szczepu danego gatunku [1]. Produkty w postaci suchej zawierają liofilizowaną biomasę drobnoustrojów probiotycznych, natomiast w formie płynnej zawierają żywe bakterie, aktywne i zdolne do natychmiastowego zasiedlania przestrzeni jelit. Preparaty, które bazują na liofilizowanych formach drobnoustrojów, w celu zapewnienia odpowiednich warunków do przechowania, wymagają utrwalenia biomasy komórkowej, które uzyskuje się poprzez odpowiedni proces suszenia (stosowanie bardzo wysokiej lub bardzo niskiej temperatury, podwyższonego ciśnienia oraz stresu mechanicznego), co ma potencjalnie niekorzystny wpływ na stan fizjologiczny drobnoustrojów.  Właściwie prowadzona, długotrwała hodowla bakterii probiotycznych, zawartych w produktach w postaci płynnej, nie wymaga już dalszych procesów ich utrwalania. Bakterie probiotyczne po bezpośredniej hodowli są gotowe do wprowadzenia ich do organizmu w naturalnej formie pierwotnej, bez konieczności obróbki technologicznej i zastosowania substancji ochronnych, takich jak: glicerol, maltodekstryny czy mleko w proszku. Dodatkowo, wybierając preparaty probiotyczne i probiotyki w postaci płynnej, oprócz bakterii probiotycznych, mamy możliwość wprowadzenia do organizmu postbiotyków, czyli prozdrowotnych i bioaktywnych metabolitów zewnątrzkomórkowych bakterii probiotycznych, które zostały wytworzone w długotrwałym procesie ich hodowli. Ponadto zastosowanie probiotyków w postaci płynnej daje możliwość maksymalnego wykorzystania bioaktywnego potencjału szczepów bakterii probiotycznych poprzez pełną ich witalność i aktywność biologiczną [22]. Jak wybrać odpowiedni probiotyk? Dobór odpowiedniego probiotyku jest kwestią kluczową dla efektywności probiotykoterapii i należy je przyjmować w określony sposób. W celu zwiększenia skuteczności działania suszonych/liofilizowanych produktów probiotycznych powinny być one spożywane razem z posiłkiem, który ma działanie ochronne przed zniszczeniem szczepów w procesie trawienia, w górnych odcinkach przewodu pokarmowego. Spożywana dawka probiotyku nie jest taka sama jak realna dawka efektywna, która dociera do jelita [1]. Na żywotność probiotyków mają wpływ temperatura, wilgotność oraz utlenianie [23]. Z kolei w przypadku spożywania probiotyków w formie płynnej, w celu zwiększenia skuteczności ich działania, powinny być one spożywane razem z posiłkiem lub bezpośrednio po nim. W tym przypadku masa pokarmowa ma działanie stymulujące do wzrostu ich liczebności i natychmiastowego działania, w tym wspierającego procesy trawienne. Badania wykazały, że w miarę przesuwania się porcji probiotyków wraz z pokarmem, w pasażu jelit następuje ich stopniowy wzrost. W ten sposób, docierając w pełnej aktywności do jelita grubego, dawka probiotyków jest znacznie większa i efektywniejsza niż w chwili jej spożycia [22]. Na rynku dostępne są preparaty jedno- i wieloszczepowe. Wysoka skuteczność działania produktów probiotycznych udowodniona jest zarówno dla jednych, jak i dla drugich. Niemniej jednak stosowanie probiotyków wieloszczepowych powoduje wzajemne, synergistyczne oddziaływanie różnych szczepów/gatunków drobnoustrojów, wpływając korzystnie na organizm gospodarza. Różne szczepy/gatunki/drobnoustroje, wchodzące w skład probiotyków wieloszczepowych, nie mają antagonistycznego wpływu na przeżycie każdego z nich [2, 24, 25]. Ważne jest, aby probiotyk spożywać w takiej formie, w jakiej go zakupiliśmy, tzn. jeżeli ma on postać kapsułki, nie należy jej otwierać przed spożyciem – jest to element ochronny, mający na celu zabezpieczenie liofilizowanych szczepów probiotycznych przed działaniem kwasu solnego i soli żółci. Jeżeli mamy problem z przełknięciem kapsułki, warto wybrać inną formę produktów probiotycznych, np. saszetkę. W przypadku stosowania preparatów saszetkowych należy je rozpuszczać w letniej wodzie, nie powinno się używać do tego soków owocowych. Produkty probiotyczne w postaci płynnej zawierają bakterie probiotyczne przygotowane do spożycia bezosłonowo.  Wzrost świadomości żywieniowej konsumentów, a także promowany w ostatnich latach zdrowy styl życia przekładają się na coraz większe zainteresowanie suplementami diety oraz produktami spożywczymi o określonych właściwościach prozdrowotnych, w tym coraz bardziej produktami probiotycznymi. Należy przy tym wskazać, że deklarowana przez producentów liczebność drobnoustrojów probiotycznych to wskaźnik istotny, jednak niewiele mówiący o biofunkcjonalności danego produktu. Zdolność bakterii probiotycznych występujących w postaci płynnej, gotowych do natychmiastowego zasiedlania przestrzeni jelit, wydaje się dużo bardziej korzystna dla osiągnięcia maksymalnej wydajności stosowanej dawki produktu probiotycznego niż przyjęcie ilościowo jak największej liczebności drobnoustrojów probiotycznych w postaci suchej. *jtk – jednostka tworząca kolonie Bibliografia Nowak A., Śliżewska K., Libudzisz Z., Socha J. Probiotyki – efekty zdrowotne. Żywn-Nauk Technol Ja, 2010, 4(71): 20–36. Chapman C.M.C., Gibson G.R., Rowland I. Health benefits of probiotics: are mixtures more effective than single strains? Eur J Nutr, 2011, 50(1): 1–17. Steinka I. Wybrane aspekty stosowania probiotyków. Ann Acad Med Gedan, 2011, 41: 97–108. Jach M., Łoś R., Maj M., Malm A. Probiotyki – aspekty funkcjonalne i technologiczne. Post Mikrob, 2013, 52(2): 161–170. Libudzisz Z. Bakterie fermentacji mlekowej, [w:] Libudzisz Z., Kowal K., Żakowska Z. Mikrobiologia techniczna. Tom 2. Mikroorganizmy w biotechnologii, ochronie środowiska i produkcji żywności. Wydawnictwo Naukowe PWN, 2013. Hill C., Guarner F., Reid G., Gibson G.R., Merenstein D.J., Pot B., Calder P.C. Expert consensus document: The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensusst atement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2014, 11(8): 506–514. Szamocka M., Ameryk M., Świątkowski M. Probiotics in medicine.  J Educ Health Sport, 2017, 7(5): 486–496. Ruszkowski J. Przegląd doustnych prebiotyków, probiotyków, synbiotyków i postbiotyków dostępnych na polskim rynku aptecznym. Farm Pol, 2018, 74(2): 114–122. FAO: Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food, Report of a Joint FAO/WHO Working Group on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food. London, Ontario, Kanada, 30 kwietnia i 1 maja 2002, (//www.who.int/foodsafety/fs_management/en/probiotic_guidelines.pdf). Kochan P. Probiotyki w żywności. Właściwości zdrowotne i żywieniowe oraz wytyczne do ich oceny. Wyd. 1. Kraków: Polskie Towarzystwo Probiotyczne i Prebiotyczne, 2007, 7.  Krakowiak O., Nowak R. Mikroflora przewodu pokarmowego człowieka – znaczenie, rozwój, modyfikacje. Post Fitoter, 2015, 3: 193–200. Bäckhed F., Roswall J., Peng Y., Feng Q., Jia H., Kovatcheva-Datchary P., Li Y., Xia Y., Xie H., Zhong H., Khan M.T., Zhang J., Li J., Xiao L., Al-Aama J., Zhang D., Lee Y.S., Kotowska D., Colding C., Tremaroli V., Yin Y.,  Bergman S., Xu X., Madsen L., Kristiansen K., Dahlgren J., Wang J. Dynamics and Stabilization of the Human Gut Microbiome during the First Year of Life. Cell Host Microbe, 2015, 17(6): 852–863. Kleessen B., Bezirtzoglou E., Matto J. Culture-based knowledge on biodiversity, development and stability of human gastrointestinal microflora. Microb Ecol Health Dis, 2000, 12: 53–63. Gavini F., Cayuela C., Antoine J.M. Differences in the distribution of Bifidobacterial and Enterobacterial species in human faecal microflora of 3 different age groups. Microb Ecol Health D, 2001; 13: 40–45. Kędzia A. Działanie probiotyków na organizm człowieka. Cz. I. Rola flory fizjologicznej przewodu pokarmowego. Post Fitoter, 2008, 4: 247–51. Byoung-Ju K., So-Yeon L., Hyo-Bim K. i in.: Environmental changes, microbiota and allergic diseases. Allergy Asthma Immunol Res, 2014; 6: 389-400. Wilmore W.C., Aldrige K.L. Infectious asthma triggers: time to revise the hygiene hypothesis? Trends Microbiol, 2015, 23: 389–91. West C.E., Jenmalm M., Prescott S. The gut microbiota and its role in the development of allergic disease: a wider perspective. Clin Exp Allergy, 2015, 45: 43–53. //www.prnewswire.com/news-releases/probiotics-market-worth-us74-69-bn-at-7-3-cagr-by-2025-exclusive-report-by-fortune-business-insights-300843432.html. Trafalska E., Grzybowska K. Probiotyki – alternatywa dla antybiotyków? Wiadomości Lekarskie, 2004, 57 (9–10): 491–498. FAO/WHO: Expert Consultation: Health and nutritional properties of probiotics in food including powder milk with live lactic acid bacteria. 2001. Badania nad oceną jakości i biofunkcjonalności produktów probiotycznych firmy Living Food Sp. z o.o.. Monografia Naukowa, 2019. Szajewska H. Probiotyki – aktualny stan wiedzy i zalecenia dla praktyki klinicznej. Med Prakt, 2017, 7–8: 19–37. Forssten S.D., Ouwehand A.C. Simulating colonic survival of probiotics in single-strain products compared to multi-strain products. Microb Ecol Health Dis, 2017, 28(1): 1–4. MacPherson C.W., Shastri P., Mathieu O., Tompkins T.A., Burguière P. Genome-Wide Immune Modulation of TLR3-Mediated Inflammation in Intestinal Epithelial Cells Differs between Single and Multi-Strain Probiotic Combination. PLoS One, 2017, 12(1): 1–18.

Probiotyki a odporność – dlaczego warto zacząć suplementację wcześniej? Wzmacnianie odporności to temat szczególnie istotny, zwłaszcza w okresie jesienno-zimowym. Naturalnych metod wspierania układu immunologicznego jest wiele, w tym właściwy sposób odżywiania czy przyjmowanie suplementów diety. Niemniej stosowanie odpowiedniej diety czy suplementacji podnoszącej odporność powinno zacząć się wdrażać znacznie wcześniej, a nie dopiero jesienią lub gdy pojawią się pierwsze objawy infekcji. Jedną z metod suplementacji diety, wpływającą na regulację i prawidłową pracę układu odpornościowego, jest stosowanie probiotyków, czyli specjalnie wyselekcjonowanych szczepów bakterii, mogących modulować układ odpornościowy [1].  Jak działają probiotyki? Nie istnieje jeden wspólny mechanizm oddziaływania na człowieka dla wszystkich szczepów probiotycznych. Według Międzynarodowego Stowarzyszenia Naukowego ds. Probiotyków i Prebiotyków (International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics – ISAPP) mechanizm działania probiotyków można podzielić na trzy zasadnicze grupy: powszechne, częste i rzadkie [2].  Powszechne mechanizmy działania, wspólne dla wielu rodzajów probiotyków (rodzaj np. Lactobacillus, Bifidobacterium), obejmują:  ochronę przed kolonizacją,  wytwarzanie krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (short-chain fatty acids – SCFA),  wpływ na pasaż jelitowy,  stabilizację/normalizację mikrobioty jelitowej,  wpływ na zwiększoną wymianę enterocytów,  konkurencję z patogenami.  Częste mechanizmy działania, wspólne dla poszczególnych gatunków bakterii, to:  wytwarzanie witamin,  stabilizacja bariery jelitowej,  bezpośredni antagonizm,  metabolizm soli kwasów żółciowych,  aktywność enzymatyczna,  neutralizacja karcinogenów.  Rzadkie mechanizmy działania, swoiste dla konkretnych szczepów bakterii, to:  modulacja odpowiedzi immunologicznej,  wytwarzanie specyficznych substancji bioaktywnych,  działanie endokrynne i neurogenne.  Bardzo istotną funkcją bakterii probiotycznych jest ich wpływ na prawidłowe działanie układu odpornościowego. Jak przedstawiono powyżej, nie wszystkie szczepy probiotyczne taką zdolność posiadają, zatem ważne jest, aby stosować konkretne probiotyki, o udokumentowanej skuteczności. Na pewno jednak wszystkie bakterie probiotyczne konkurują z patogenami o niszę ekologiczną, co jest równie ważne w zapobieganiu kolonizacji przez bakterie i grzyby chorobotwórcze i wypieraniu ich z organizmu, a przez to zmniejszaniu ryzyka infekcji.  Na jakie mechanizmy odpornościowe wpływają bakterie jelitowe Kluczową rolę w mechanizmach obronnych odgrywa tkanka limfatyczna związana z błonami śluzowymi przewodu pokarmowego, czyli GALT (gut-associated lymphoid tissue). W obrębie GALT znajduje się 70% komórek odpornościowych organizmu i jest to najważniejsze miejsce indukcji immunologicznej. W związku z tym przewód pokarmowy nazywany jest często dodatkowym organem odpornościowym [3]. Prozdrowotna mikrobiota jelitowa jest ściśle związana z aktywacją i modulacją odpowiedzi immunologicznej przez całe życie człowieka.  Już pierwotna kolonizacja noworodka podczas porodu i jednoczesny kontakt pierwszych bakterii jelitowych z GALT jest głównym czynnikiem wpływającym na rozwój tolerancji immunologicznej. Mikrobiota jelitowa wpływa zarówno na równowagę cytokinową (równowaga Th1/Th2/Th17), jak i modulację odporności nieswoistej. Bakterie jelitowe modulują bilans cytokinowy poprzez wpływ na limfocyty T regulatorowe (Treg). Nieaktywowane limfocyty Treg nie wydzielają cytokin. Dopiero po aktywacji zaczynają wytwarzać transformujący czynnik wzrostu beta – TGF-β oraz Il-10, a dzięki temu hamują proliferację komórek efektorowych (bazofilów, eozynofilów, komórek tucznych) i wydzielanie przez nie cytokin prozapalnych [4]. Mikrobiota poprzez indukcję wydzielania TGF-β oraz IL-10 wpływa na różnicowanie się limfocytów T pomocniczych (Th): Th1, Th2, Th17. Limfocyty Th1 zaangażowane są w komórkową odpowiedź immunologiczną. W przypadku zwiększonego pobudzenia limfocytów Th1 mamy do czynienia z chorobami zapalnymi. Limfocyty Th2 biorą udział w odpowiedzi typu humoralnego. W przypadku nadmiernej odpowiedzi limfocytów Th2 obserwuje się zwiększoną liczbę reakcji alergicznych. Limfocyty Th17 odgrywają z kolei rolę w obronie przeciwbakteryjnej i przeciwgrzybiczej, a także mogą mieć znaczenie w patogenezie chorób autoimmunizacyjnych. Rolą prozdrowotnej mikrobioty, w tym probiotyków, jest takie działanie, aby równowaga cytokinowa Th1/Th2/Th17, a przez to tolerancja immunologiczna została zachowana. Wykazano, że brak stymulacji bakteryjnej obniża zdolność produkcji IL-10 oraz TGF-β przez limfocyty Treg [5].  Wpływ mikrobioty na nieswoistą odporność organizmu Jak już wspomniano, mikrobiota jelitowa wpływa także na zwiększanie odporności nieswoistej organizmu, m.in. poprzez wpływ na syntezę sekrecyjnej IgA (sIgA) czy defensyn (naturalnych białek antybakteryjnych). Produkcja sIgA jest jedną z głównych funkcji GALT i znacznie koreluje z obecnością i działalnością prozdrowotnej mikrobioty jelitowej. Sekrecyjna IgA to immunoglobulina wydzielana na większości błon śluzowych naszego organizmu i stanowi jeden z najważniejszych elementów obrony śluzówkowej. sIgA posiada zdolność opłaszczania i aglutynacji mikroorganizmów, wywiera działanie bakteriostatyczne, zapobiega adhezji antygenów do nabłonka, a tym samym wnikaniu ich w głąb błon śluzowych, jak również neutralizuje toksyny bakteryjne [6].  Istotny jest także udział mikrobioty jelitowej w budowaniu odporności poprzez tworzenie naturalnej bariery na powierzchni nabłonka jelitowego. Korzystne bakterie zajmują miejsca na receptorach, uniemożliwiając tym samym zajmowanie ich przez bakterie patogenne. Dodatkowo konkurują z patogenami o składniki odżywcze. Bakterie jelitowe poprzez produkcję bakteriocyn, w tym nadtlenku wodoru, są zdolne do bezpośredniego działania bakteriostatycznego oraz bakteriobójczego. Dodatkowo syntetyzując kwas mlekowy, obniżają pH w obrębie jelit, przez co zmieniają środowisko na mniej przyjazne dla bakterii chorobotwórczych [7].  Co ciekawe, u myszy gnotobiotycznych, czyli sterylnych (germ-free – GF), które są wolne od wszystkich wykrywalnych mikroorganizmów i pasożytów, stwierdza się dużo słabiej rozwinięty układ odpornościowy, a w konsekwencji zwiększoną podatność na infekcje, co potwierdza znaczenie prozdrowotnej mikrobioty w regulacji pracy układu odpornościowego. Ponadto brak korzystnej mikrobioty u tych zwierząt skutkuje słabiej rozwiniętym nabłonkiem jelitowym oraz zmniejszoną liczbą limfocytów w obrębie GALT [8]. Co istotne, u myszy GF, u których sterylne przewody pokarmowe skolonizowano wyłącznie jednym szczepem bakterii – Bacteroides thetaiotaomicron – zaobserwowano pozytywny wpływ na rozwój układu nerwowego, angiogenezę, metabolizm oraz uszczelnienie bariery jelitowej [9].  Jakie probiotyki stosować? Coraz więcej publikacji naukowych wymienia zalety modulacji układu odpornościowego przy użyciu probiotyków w celu podniesienia odporności czy wspierania leczenia nawracających infekcji [10]. Drobnoustroje probiotyczne oddziałują na układ immunologiczny na wielu płaszczyznach.  Badania naukowe probiotyków U myszy, u których wprowadzono suplementację szczepem Lactobacillus casei, w obrębie blaszki właściwej jelita cienkiego wykazano wzrost liczby limfocytów B wytwarzających immunoglobuliny A oraz komórek produkujących IL-6, która aktywuje limfocyty B do produkcji IgA, w stosunku do zwierząt, którym nie podawano szczepu probiotycznego. Co ciekawe, nie stwierdzano jednocześnie specyficznych przeciwciał przeciwko L. casei, co sugeruje, że w obrębie GALT nie doszło do wywołania odpowiedzi immunologicznej przeciwko podawanym bakteriom probiotycznym [11]. W innym badaniu wykazano, iż Bifidobacterium bifidum zwiększa lokalne poziomy IgA w jelicie i zapobiega biegunce rotawirusowej oraz jednocześnie wydalaniu wirusa z organizmu [12].  Co istotne, w trakcie infekcji przyjmowane probiotyki indukują zwiększoną syntezę przeciwciał sIgA oraz swoistych przeciwciał przeciwko konkretnym patogenom, natomiast nie prowadzą do wzmożonej produkcji przeciwciał sIgA względem samych mikroorganizmów probiotycznych [10].  Z kolei Lactobacillus helveticus hamuje kolonizację patogennych bakterii Campylobacter jejuni na komórkach nabłonkowych jelit [13]. Jego białko warstwy powierzchniowej może wywierać działanie przeciwzapalne poprzez zmniejszenie aktywacji NF-κB na komórkach nabłonka jelitowego. Przeprowadzono badania również na szczepach o działaniu immunostymulującym, np. Enterococcus faecalis. Przebadana została grupa 136 pacjentów w wieku 19–70 lat z przewlekłym zapaleniem oskrzeli trwającym min. dwa lata. Pacjenci otrzymywali 30 kropli preparatu SymbioFlor 1 (komórki i autolizat Enterococcus faecalis pochodzenia ludzkiego) lub placebo. Udowodniono, że przyjmowanie doustnie probiotyku immunostymulującego (E. faecalis) spowodowało 43% redukcji ryzyka nawrotów w fazie leczenia i ok. 68% redukcji nawrotów zapalenia oskrzeli w okresie ośmiu miesięcy po zakończeniu terapii, a także zredukowało liczbę używanych antybiotyków [14].  Kolejne badania dotyczyły 204 dzieci w wieku 2–18 lat z nawracającymi zapaleniami zatok. W badaniu 59,3% dzieci otrzymało standardowe leki (amoksycylina przez siedem dni + leki udrażniające drogi oddechowe) oraz SymbioFlor 1 przez osiem tygodni, natomiast pozostałe 40,7% dzieci otrzymało leczenie standardowe. Podsumowując, należy stwierdzić, że stosowanie preparatu SymbioFlor 1 zawierającego E. faecalis jest bardzo obiecującą metodą, skraca czas infekcji oraz liczbę nawrotów chorób oskrzeli [15]. Kiszonki i jogurty na odporność?  W powszechnie spożywanych kiszonkach znajdują się bakterie kwasu mlekowego. Do bakterii kwasu mlekowego zalicza się bakterie z rodzajów Lactobacillus, Lactococcus, Streptococcus, Leuconostoc, Oenococcus, Pediococcus, Carnobacterium, Enterococcus, Tetragenococcus, Vagococcus, Weisella oraz Bifidobacterium [16]. Naturalnym źródłem bakterii potencjalnie probiotycznych jest żywność fermentowana, w tym: jogurt czy kefir, kiszonki, np. ogórki, kapusta i oliwki. Bakterie fermentacji mlekowej zapewniają ochronę przed chorobotwórczymi bakte­riami, konkurując z nimi o kolonizowaną powierzchnię. Wydzielają również związki hamujące wzrost patogenów (kwas mlekowy, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, nadtlenek wodoru, substancje o charak­terze bakteriocyn) [17]. Dodatkowo bakterie te stymulują działa­nie układu odpornościowego oraz obniżają ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych. Podsumowanie Działanie probiotyków jest zróżnicowane i wielokierunkowe, wpływają one zarówno na obniżenie poziomu cholesterolu we krwi, poprawę perystaltyki jelit, jak i na wzmocnienie naturalnej odpowiedzi immunologicznej organizmu. Różne szczepy tego samego gatunku bakterii nie wykazują identycznych właściwości probiotycznych, dlatego wybierając probiotyk mający spełniać określone zadanie, należy zwrócić uwagę na jego całą nazwę, czyli gatunek, rodzaj i szczep. Dbałość o mikrobiotę jelitową poprzez stosowanie odpowiedniej diety oraz wsparcie celowaną probiotykoterapią może pozytywnie wpływać na odporność oraz wykazywać inne prozdrowotne działanie na organizm człowieka. Bibliografia: Bojarowicz H., Dźwigulska P. Suplementy diety. Część II. Wybrane składniki suplementów diety oraz ich przeznaczenie. Hygeia Public Health. 2012, 47(4): 433–441. Hill C., Guarner F., Reid G., Gibson G.R. et al. Expert consensus document. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014; 11(8): 506–14.  MacDonald T.T. The gut is still the biggest lymphoid organ in the body. Mucosal Immunol 2008; 1: 246–247.  Lewkowicz P., Lewkowicz N., Tchórzewski H. Limfocyty T regulatorowe CD4+CD25+: fizjologia i rola tych komórek w modulowaniu odpowiedzi immunologicznej. Postepy Hig Med Dosw. (online). 2005; 59: 362–3.  Kim B.J., Lee S.Y., Kim H.B., Lee E., Hong S.J. Environmental changes, microbiota and allergic diseases. Allergy Asthma Immunol Res. 2014; 6: 389–400. Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W., Stokłosa T. Immunologia. PZWL, 2009: 262–276.  Nowak A., Libudzisz Z. Mikroorganizmy jelitowe człowieka. Standardy Medyczne Pediatria. 2008; 5: 372–379.  Shanahan F. The host-microbe interact within the gut. Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2002; 16, 915–931.  Xu J., Gordon J.I. Honor thy symbionts. Proc Natl Acad Sci USA. 2003; 100: 10452– 10459.  Kuśmierska A., Fol M. Właściwości immunomodulacyjne i terapeutyczne drobnoustrojów probiotycznych. Probl. Hig. Epidemiol. 2014; (95): 529–540. Galdeano C.M., Perdigón G. The Probiotic bacterium Lactobacillus casei induces activation of the gut mucosal immune system through innate immunity. Clin Vaccine Immunol 2006, 13(2): 219–226. Fukushima Y., Kawata Y., Hara H. et al. Effect of a probiotic formula on intestinal immunoglobulin A production in healthy children. Int J Food Microbiol 1998; 42: 39–44. Wine E., Gareau M.G., Johnson-Henry K. et al. Strain-specific probiotic (Lactobacillus helveticus) inhibition of Campylobacter jejuni invasion of human intestinal epithelial cells. FEMS Microbiol Lett 2009; 300: 146–52. Habermann W., Zimmermann K., Skarabis H., Kunze R., Rusch V. The effect of a bacterial immunostimulant (human Enterococcus faecalis bacteria) on the occurrence of relapse in patients with. Arzneimittel-Forschung, 2001, 51(11), 931–937. Kitz R., Martens U., Zieseniß E., Enck P., Rose M. Probiotic E. faecalis – adjuvant therapy in children with recurrent rhinosinusitis. Open Medicine, 2012, 7(3), 362–365. Stiles M.E., Holzapfel W.H. Lactic acid bacteria of foods and their current taxonomy. Int. J. Food Microbiol., 1997; 36: 1–29. Isolauri E., Salminen S., Ouwehand A.C. Microbial­gut inter­actions in health and disease. Probiotics. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 18, 2004, 299–313.

Prawidłowo prowadzona dietoterapia nie powinna wiązać się z jakimkolwiek ryzykiem zdrowotnym. Zmiana nawyków żywieniowych u większości osób wpływa na wzrost sił witalnych, lepsze samopoczucie, a niejednokrotnie poprawę kondycji cery, włosów i paznokci. Sytuacja może wydawać się trudna, kiedy mamy do czynienia z deficytem kalorycznym. Zwróćmy uwagę, że odchudzając się, nie tylko należy dbać o odpowiednią liczbę kilokalorii w diecie, ale także o jej wartość odżywczą (ile dostarczymy gramów białka, nienasyconych kwasów tłuszczowych czy sacharozy). Jeżeli mamy do czynienia ze znaczącą otyłością, to odchudzanie powinno być procesem, w trakcie którego stopniowo zmieniamy nawyki żywieniowe naszego pacjenta. W warunkach domowych nie zaleca się stosowania diet o kaloryczności < 1000 kcal/dzień. Obecnie modne są aplikacje, które umożliwiają oszacowanie kaloryczne, ale zwróćmy uwagę, że wartość energetyczna to nie wszystko. Tym bardziej przy ograniczeniach kalorycznych samoczynnie zmniejsza się prawdopodobieństwo dostarczenia odpowiedniej ilości witamin, składników mineralnych i związków bioaktywnych. Dodatkowym zagrożeniem jest nieumiejętne stosowanie diet odchudzających i jednocześnie eliminacyjnych (przykładowo rezygnacja z nabiału, mięsa czy nasion roślin strączkowych). Dieta odchudzająca (ubogoenergetyczna) bazuje na deficycie kalorycznym, który w zależności od podstawowej i całkowitej przemiany materii wynosi 500–1000 kcal/dzień. W związku z powyższym nie istnieje jedna uniwersalna kaloryczność diety redukcyjnej, która byłaby odpowiednia dla wszystkich osób. Bardzo często u osób z wyjściową wysoką masą ciała (> 100 kg) na początku postępowania dietetycznego stosuje się diety o kaloryczności > 2000 kcal. W miarę postępów w procesie odchudzania i zmniejszania się podstawowej przemiany materii stosuje się niższą kaloryczność. Należy bezwzględnie nadmienić, że redukcja masy ciała to proces, który niejednokrotnie może trwać 12 miesięcy i dłużej. Tak więc uświadomienie pacjenta i zweryfikowanie jego oczekiwań na początku współpracy jest niezwykle istotne.   Przykład kobieta; wiek: 29 lat; masa ciała: 103 kg; wzrost: 172 cm;  BMI: 34,81 kg/m2 (otyłość) Podstawowa przemiana materii według wzoru Harrisa-Benedicta (PPM = 665,09 + (9,56 × W) + (1,85 × H) – (4,67 × A) to 1832,54 kcal.  Przy uwzględnieniu niskiego poziomu aktywności fizycznej (PAL 1,4) całkowite zapotrzebowanie energetyczne wynosi 2565,556 kcal. Deficyt energetyczny na poziomie 800 kcal powoduje uzyskanie kaloryczności dziennej: 1765,55 ~ 1800 kcal.  Warto zwrócić uwagę, aby początkowa wartość energetyczna jadłospisu nie była niższa niż podstawowa przemiana materii (w tym przypadku właśnie 1800 kcal). Zbyt niska podaż kilokalorii może spowodować nadmierną utratę beztłuszczowej masy ciała, co z kolei negatywnie wpływa na tempo przemiany materii oraz parametry metaboliczne.  Pułapki w dietach redukcyjnych: Zbyt niska podaż białka. Niejednokrotnie trudno dostarczyć optymalną ilość białka w diecie na poziomie 1300–1500 kcal osobie, która nie spożywa mięsa, jaj czy nabiału, a z kolei po nasionach roślin strączkowych odczuwa dolegliwości żołądkowo-jelitowe. W takiej sytuacji niezwykle ważnym aspektem będzie osiągnięcie kompromisu, który umożliwi dostarczenie co najmniej 60–70 g białka w codziennej diecie przy zachowaniu ujemnego bilansu energetycznego. Rozwiązaniem może być zastosowanie alternatywnych źródeł białka, jak np. algi. Jak się okazuje, zawartość białka w tych surowcach jest znacząca, a dodatkowo dostarczają one innych cennych składników odżywczych (witaminy z grupy B, witamina E oraz C, cynk, miedź, jod, magnez, żelazo, mangan) [1]. Zawartość białka w porcji spiruliny (28 g) to ok. 16 g (nutritiondata.self.com). Niedojadanie porcji określonych w przygotowanym jadłospisie. Czasami zdarza się, że pacjenci na własną rękę nie dojadają porcji pokarmów określonych w planie żywieniowym, w myśl zasady, że wówczas efekt będzie jeszcze lepszy. Oprócz nasilonego odczucia głodu i frustracji jednocześnie możemy się wówczas nabawić niedoborów pokarmowych. Im niższa kaloryczność jadłospisu, tym większe ryzyko występowania deficytów pokarmowych. Zbyt niska podaż wapnia, żelaza, witamin z grupy B (szczególnie tiamina) czy potasu przykładowo w diecie ograniczającej podaż węglowodanów (dieta ketogenna: < 20–50 g węglowodanów na dzień). Niemniej jednak niska wartość odżywcza jadłospisu może dotyczyć także diet o umiarkowanej zawartości makroskładników (białko: 15–20%; tłuszcze: 25–30%; węglowodany: 50–55%). Kwestią niezwykle istotną jest dobór odpowiednich produktów spożywczych, które cechują się wysoką koncentracją witamin i składników mineralnych, jednym słowem zwracamy szczególną uwagę na gęstość odżywczą planu żywieniowego. W sytuacji niezbilansowania jadłospisu konieczna jest jego celowana suplementacja. Składnikami szczególnie problematycznymi są: witaminy z grupy B, wapń oraz witamina D3. Jak sobie radzić z dolegliwościami dotyczącymi powłok skórnych i tkanek (sucha i łuszcząca skóra, łamliwe paznokcie, osłabione włosy) po utracie zbędnych kilogramów? Przede wszystkim zwróćmy uwagę na bilans energetyczny i stopniowe zwiększanie ilości kilokalorii w diecie, co samoczynnie przełoży się na wartość odżywczą jadłospisu (pod warunkiem, że będziemy wdrażać pokarmy o wysokiej wartości odżywczej). Początkowa nadwyżka kaloryczna nie powinna być większa niż 10–15% wyjściowej wartości energetycznej. Ważne jest monitorowanie składu ciała i samoobserwacja pacjenta dotycząca uczucia głodu i sytości. Docelowo staramy się osiągnąć podaż kilokalorii dostosowaną do poziomu aktywności fizycznej i pracy zawodowej z uwzględnieniem masy ciała, wysokości, wieku i płci. Wykorzystanie suplementacji diety. Należy zwrócić uwagę na stężenie witaminy D3 w surowicy krwi i w razie niedoborów zalecić suplementację diety zgodną z rekomendacjami. Ważne jest również określenie podaży kwasów tłuszczowych omega-3 (kwas eikozapentaenowy – EPA i dokozaheksaenowy – DHA). W przypadku deficytu, który zazwyczaj wynika z niskiego spożycia ryb, można rozważyć podaż tranu o wysokiej jakości, który w dawce dziennej dostarcza ok. 1000 mg EPA + DHA. Zwróćmy uwagę również na witaminę B12 i wapń, w szczególności u osób niespożywających mięsa oraz nabiału. W poprawie funkcjonowania skóry i innych tkanek pomocna jest także fitoterapia. Przykładowo na wypadające włosy zalecane są mieszanki ziołowe, które poprawią przemianę materii i trawienie. Zaliczamy do nich sok z dziurawca, łopianu, brzozy czy mniszka [2]. Na uwagę zasługuje także surowiec zawierający w swoim składzie krzem, a mianowicie skrzyp polny. Wyciągi wodne zawierające krzem poprawiają przemianę materii, funkcjonowanie narządów wewnętrznych i naczyń krwionośnych, a także stan skóry, włosów i paznokci [2]. Pamiętajmy jednakże, że długotrwałe stosowanie skrzypu polnego może powodować niedobór tiaminy (witaminy B1). Wybieranie produktów o szczególnie wysokiej wartości odżywczej. Tutaj z pomocą mogą przyjść superfoods, takie jak nasiona oraz sproszkowane liście moringi (Morina oleifera) bogate w prowitaminę A, witaminę B1 i E oraz składniki mineralne: potas, fosfor, cynk, magnez oraz wapń [3]. Do diety warto także włączyć owoce, takie jak: borówki, żurawina, truskawki, acai. Na uwagę zasługuje również komosa ryżowa, teff i amarantus (jako zamiennik kaszy czy ryżu), kakao, nasiona lnu, chia lub konopi, imbir, czosnek oraz pyłek pszczeli.   Przykładowe pomysły na posiłki w diecie redukcyjnej Sałatka z pieczonym indykiem Pierś z indyka upiec w piekarniku, pokroić, dodać do pokrojonych warzyw, sałatkę polać dressingiem. Kromkę chleba pokroić w kostkę i zrumienić na suchej patelni bez tłuszczu, rozrzucić po sałatce. sałata/roszponka/rukola – kilka garści mięso z piersi indyka bez skóry – 100 g – 1/3 piersi rzodkiewka – 120 g – 1 pęczek ogórek – 200 g – 1 sztuka pomidor –  1 sztuka Dressing: łyżeczka oliwy z oliwek, 1/3 łyżeczki miodu, sok z cytryny, pieprz, zioła prowansalskie, kurkuma, odrobina nasion czarnuszki chleb żytni razowy – 35 g – 1 kromka (do 4 składników: mąka żytnia, zakwas, woda, sól) Koktajl maca ogórek zielony – 200 g – 1 sztuka seler naciowy – 210 g – 3 łodygi maca – sproszkowana – 1 łyżeczka  kiwi  – 50 g – 1 sztuka kruszony lód (opcjonalnie) woda – do uzyskania pożądanej konsystencji Spaghetti z cukinią w sosie pesto Cukinię obrać, pokroić na ćwiartki. Czosnek przecisnąć przez praskę. Na patelni rozgrzać oliwę, zeszklić czosnek, dodać cukinię, smażyć 5 min. Doprawić odrobiną soli ziołowej i pieprzem. Przygotować pesto: zmiksować pęczek bazylii/pietruszki z ząbkami czosnku, orzechami, oliwą i sokiem z cytryny. Można posypać parmezanem. cukinia – 400 g – 1 mała sztuka oliwa z oliwek – 6 g – 1 łyżeczka makaron pełnoziarnisty – 80 g – 1 szklanka suchego makaronu czosnek – 1–2 ząbki sól ziołowa, pieprz Pesto: pęczek zieleniny, 1 ząbek czosnku, 1 łyżka orzechów, 1 łyżka oliwy, 1 łyżeczka soku z cytryny, 2 łyżki startego parmezanu Opis przypadku  Kobieta, 24 lata, wysokość 172 cm, aktywność fizyczna niska Wartość energetyczna i odżywcza jadłospisu (dieta redukująca masę ciała): 1700 kcal, 86,5 g białka, ok. 70 g tłuszczu, ok. 214 g węglowodanów (w tym 44 g błonnika pokarmowego). Dieta zbilansowana pod względem zawartości witamin i składników mineralnych: wapń (1100 mg), potas (5064 mg), żelazo (18 mg), magnez (542 mg), cynk (13 mg), witamina E (21 mg), witamina C (441 mg), witamina B1 (1,5 mg), witamina B12 (3,97 μg), niacyna (27 mg). Postępowanie po utracie zbędnych kilogramów: dieta o zwiększonej kaloryczności o 15% (2000 kcal) zbilansowana pod względem witamin i składników mineralnych. Zawartość białka ok. 15–20%, tłuszczu 30–35% oraz węglowodanów ok. 50%. Uwzględnienie w jadłospisie naturalnych i w jak najmniejszym stopniu przetworzonych produktów spożywczych o wysokiej gęstości odżywczej.   Tabela 1. Efekty na początku interwencji i po siedmiu miesiącach dietoterapii Parametr Na początku działania Efekty po upływie siedmiu miesięcy zmiany nawyków żywieniowych Masa ciała [kg] 85,95 69,35 (↓16,6) BMI [kg/m2] 29,05 23,44 (↓ 5,61) Zawartość tkanki tłuszczowej [%] 34,2 24,4 (↓ 9,8) Zawartość masy mięśniowej [kg] 53,7 49,8 (↓ 3,9) Zawartość wody [%] 47,4 53,7 (↑ 6,3) Wskaźnik tkanki tłuszczowej trzewnej 4 1 (↓ 3) Wiek metaboliczny [lata] 39 19 (↓ 20) Podstawowa przemiana materii (BMR) [kcal 1739 1581 (↓ 158)   Przykładowe pomysły na posiłki po utr acie zbędnych kilogramów Imbirowe smoothie jarmuż – 60 g – 3 garści ananas świeży – 160 g – 2 plastry imbir – 2–3 plastry natka pietruszki – 2–3 łyżki posiekanej woda – do uzyskania pożądanej konsystencji Curry z cieciorki, szpinaku i masła orzechowego W garnku podgrzać olej/oliwę. Zeszklić posiekaną cebulę, dodać czosnek, imbir i przyprawy. Następnie dodać cieciorkę i mleczko kokosowe. Gotować na małym ogniu, następnie dodać pozostałe składniki: masło orzechowe, sos sojowy, sok z cytryny. Przyprawić do smaku odrobiną soli, ewentualnie sokiem z cytryny. Podać z ugotowanym ryżem basmati, prażonymi orzeszkami ziemnymi i listkami kolendry. oliwa/olej – 12 g – 1 łyżka posiekana cebula – 1 mała sztuka posiekany ząbek czosnku; posiekany kawałek imbiru wielkości kciuka cieciorka – 170 g – 1 szklanka już ugotowanej ze słoika mleczko kokosowe – 70 g – 1 op.  masło orzechowe – 25 g – 1 łyżka po 1 łyżeczce słodkiej papryki, ostrej papryki i kminu rzymskiego, łyżka sosu sojowego; 2 łyżki soku z cytryny, kolendra uprażone orzeszki ziemne – 20 g – 2 łyżki ryż basmati – 50 g – ½ woreczka Warzywa na przekąskę plus orzechy/migdały kalarepa – 100 g – 1 sztuka seler naciowy – 140 g – 2 łodygi marchew – 100 g – 1 sztuka orzechy/migdały – 10 g – 1 łyżka pestki dyni – 10 g – 1 łyżka Bibliografia: Drozłowska E. Potencjał alg w żywieniu człowieka. Nauka, Badania i Doniesienia Naukowe 2018: 79–88. Aleksandrowicz J. i wsp. Ziołolecznictwo. Poradnik dla lekarzy. Ożarowski A. (red.); Warszawa, 1982. Saa R.W., Fombang E.N., Ndjantou E.B. et al. Treatments and uses of Moringa oleifera seeds in human nutrition: a review. Food Sci Nutr 2019; 7(6): 1911–1919.

Prawidłowe odżywianie jest jedną z metod profilaktyki, a także potrafi wpływać na zmniejszenie ryzyka rozwoju chorób cywilizacyjnych, w tym też dermatologicznych. Pacjenci zgłaszający się na poradę do dermatologa często szukają również porady dietetycznej, ponieważ łączą wiele problemów zdrowotnych ze stosowaną dietą. Zalecenia dietetyczne w wielu sytuacjach mogą mieć znaczenie w wybranych problemach dermatologicznych, w tym z problemami z włosami. Co natomiast w sytuacji źle przeprowadzonej diety redukcyjnej, z czym należy się liczyć? Włosy i paznokcie Niedobór kalorii lub niedobór składników, takich jak białka, składniki mineralne, niezbędne kwasy tłuszczowe i witaminy, spowodowane błędami dietetycznymi, mogą prowadzić do nieprawidłowości budowy włosów, paznokci oraz problemów skórnych. Włosy są szczególnie wrażliwe, ponieważ komórki mieszków włosowych bardzo szybko się dzielą i potrzebują prawidłowego zaopatrzenia w składniki odżywcze i energetyczne [1].  Podczas dziennego spożycia kalorii poniżej 1000 kcal można obserwować zwiększone wypadanie włosów. Dieta niskokaloryczna, w związku z mniejszą zawartością glikogenu w mieszku włosowym, doprowadza do redukcji liczby mitoz komórkowych. Włosy stają się cienkie, rzadkie, kruche i jeszcze łatwiej wypadają. Diagnoza przyczyny schorzenia opiera się również na analizie nawyków żywieniowych pacjenta w ciągu ostatnich kilku miesięcy. W badaniu dermatologicznym wykorzystywane są: test pociągania, trichoskopia, wideotrichoskopia oraz trichogram. Laboratoryjne badania krwi powinny być ukierunkowane na oznaczenie czynników podejrzanych o niedobór. Paznokcie również reagują na niedobory pokarmowe. Jak wiadomo, płytki paznokciowe są nie tylko ważnym elementem estetyki wyglądu zewnętrznego, ale również wskazują na wewnętrzny stan organizmu [2]. Niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych Odpowiednia podaż kwasów tłuszczowych, szczególnie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w diecie, jest warunkiem prawidłowego funkcjonowania organizmu. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe są niezbędne do biosyntezy eikozanoidów; prostaglandyn, prostacyklin, tromboksanów, leukotrienów. Odgrywają rolę budulcową komórek, tkanek i narządów, wchodzą w skład fosfolipidów i estrów cholesterolu, szeregu enzymów i hormonów, są także warunkiem prawidłowego funkcjonowania skóry. Odpowiednia ich ilość w diecie ma ogromne znaczenie w profilaktyce chorób układu krążenia. Kwasy omega-3 oraz omega-6 odgrywają również rolę w prawidłowym rozwoju mózgu, a także narządu wzroku [3]. Skóra, która pełni funkcję bariery ochronnej, zbudowana jest z warstwy wodno-lipidowej, tworząc tzw. płaszcz wodno-lipidowy. Wszelkie zaburzenia dotyczące jej składu mogą być przyczyną zaburzeń i stanów chorobowych. Kompleksy lipidów naskórkowych składają się głównie z ceramidów, wolnych kwasów tłuszczowych, fosfolipidów i skwalenu – prawidłowy skład warunkuje utrzymanie wody w naskórku oraz funkcję barierową warstwy rogowej [3].  W stanach niedoborów niezbędnych kwasów tłuszczowych skóra staje się sucha, złuszczająca, zaczerwieniona, napięta, z tendencją do rogowacenia, pęknięć, powstawania drobnych zmarszczek i upośledzonego gojenia się ran. W tej sytuacji łatwiej dochodzi do podrażnień skóry, a także poprzez upośledzenie funkcji barierowej – rozwoju kontaktowego zapalenia skóry. Dodatkowo choroby, takie jak łojotokowe zapalenie skóry czy trądzik, bądź inne stany zapalne skóry mogą ulegać nasileniu. Zaburzenia metabolizmu WKT mogą również nasilać choroby związane z nieprawidłowym rogowaceniem naskórka, takie jak łuszczyca pospolita, rybia łuska, atopowe zapalenie skóry [3]. W sytuacji problemów z suchą skórą poprawę jej stanu uzyskuje się poprzez zastosowanie preparatów pielęgnacyjnych zawierających mieszaninę ceramidów, cholesterolu i WKT, zwłaszcza kwasu linolowego. Ponadto w powyższych sytuacjach uzupełnienie w diecie niedoborów niezbędnych kwasów tłuszczowych, szczególnie NNKT (np. olej z wiesiołka, olej konopny) poprawia stan skóry [3, 4]. Kwasy omega-3 oraz omega-6 są wymagane dla prawidłowego funkcjonowania ludzkiego metabolizmu. Przy niedoborach NNKT dochodzi do utraty włosów skóry głowy i brwi oraz ich depigmentacji. Niedobór białka Dieta nieodpowiednio zbilansowana, prowadząca do niedoborów białka, kalorii i witamin, powoduje w skrajnych przypadkach charłactwo, czyli stan niedoboru, w którym masa ciała sięga ok. 60% należnej masy ciała. W krajach rozwiniętych do takiego stanu dochodzi zazwyczaj w przebiegu chorób nowotworowych i stanów terminalnych. W wyniku utraty podskórnej tkanki tłuszczowej dochodzi do powstawania wielu fałdów skórnych, uwidocznienia zarysów niektórych mięśni, suchości skóry z nadmiernym rogowaceniem, a także łysienia telogenowego (włosy stają się cienkie, kruche, łamliwe, wolno rosnące) oraz łamliwości paznokci [4]. W przypadku diety z niedoborem białka, przy odpowiedniej ilości kalorii, których źródłem są cukier i skrobia, mamy do czynienia z objawami kwashiorkor. Dochodzi wówczas do niedoboru albumin, co objawia się obrzękami, wodobrzuszem, poza tym zaburzony jest poziom tłuszczów wątrobowych. Na skórze mogą się pojawiać odbarwienia, przebarwienia, hiperkeratotyczne zmiany rumieniowe mogące zlewać się w większe wykwity. W okolicy stawów oraz ust mogą powstać głębokie pęknięcia, a błony śluzowe być wysuszone i podrażnione. Włosy zazwyczaj są suche, matowe, słabo pigmentowane, z charakterystycznym objawem flagi, czyli jasnymi pasmami w stosunku do włosów z prawidłową ilością barwnika. Powyższym zmianom towarzyszą zaburzenia psychiczne – upośledzenie rozwoju umysłowego – które są odwracalne po odpowiednim uzupełnieniu niedoborów białka w diecie [4].  Białko jest głównym składnikiem budulcowym włókien włosów. Zmniejszona podaż może upośledzać wzrost włosów, przyczyniając się do ich zwiększonego wypadania oraz pojawienia się włosów krótkich i matowych. Przy niedoborze białka w diecie mogą wystąpić zmiany paznokciowe pod postacią miękkich, cienkich, pękających, wolno rosnących paznokci. Kolejną obserwowaną zmianą jest podłużna melanonychia, która występuje wtórnie do zwiększenia produkcji melaniny w macierzy paznokcia [5]. Z hipoalbuminemią wiążą się również tzw. paznokcie Muehrckego, które są powszechnie kojarzone z hipoalbuminemią (wąskie białe równoległe poprzeczne pasma w obrębie paznokci). Paznokcie Terry’ego (leukonychia proksymalna z dystalnym różowym lub brązowym pasmem) również mogą pojawić się przy niedożywieniu. Linie Beau to poprzeczne linijne zagłębienia w płytkach paznokciowych, które mogą być spowodowane jakąkolwiek chorobą zakłócającą normalny wzrost paznokci [5]. Zespół kruchego paznokcia (brittle nail syndrome – BNS) jest zjawiskiem, które może wynikać z wielu przyczyn, ale często obecne jest u osób niedożywionych. Paznokcie stają się miękkie, suche, słabe i łamliwe. Dodatkowo można zaobserwować objawy onychorrhexis (łamliwość paznokci w kierunku podłużnym) i onychoschisis (płatkowe złuszczanie wolnej krawędzi płytka paznokcia). Kruche paznokcie są często również obserwowane u pacjentów z jadłowstrętem psychicznym [6].  Zaburzenia witaminowe Witaminy to mikroelementy, które w odpowiednich ilościach są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania całego organizmu. Zarówno ich niedobór, jak też nadmiar może być szkodliwy, stąd też właściwie skomponowana dieta powinna dostarczać niezbędne ilości tych pierwiastków. Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach Do tych mikroelementów należą witaminy A, D , E , K – są one magazynowane w organizmie człowieka. Witamina A  Ma kluczowe znaczenie w lecznictwie dermatologicznym. Aktywna pochodna witaminy A – retinol – występuje w produktach pochodzenia zwierzęcego, takich jak: jaja, pełne mleko krowie, sery, masło, wątróbka, nerki, oleje rybne, natomiast zielone warzywa liściaste oraz żółte i czerwone warzywa i owoce zawierają karotenoidy, które w jelitach są przekształcane do retinolu. Witamina A jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania wielu tkanek, syntezy hormonów steroidowych, odpowiada za prawidłowy stan nabłonków; retinol bierze udział w regulacji ekspresji wielu genów; retinal (aldehyd 11-cis witaminy A) tworzy barwnik fotoreceptorów – rodopsynę, a więc odpowiada za prawidłowe widzenie, uczestniczy w regulacji keratynizacji naskórka [7].  Niedobór tego mikroelementu w wyniku nieprawidłowej diety lub zaburzeń wchłaniania może prowadzić u dzieci do ślepoty, a także suchości i złuszczania się skóry z rogowaceniem przymieszkowym. Włosy stają się suche, łamliwe, a płytki paznokciowe podłużnie pobruzdowane. Dłużej trwający niedobór witaminy A może przyczyniać się do kamicy nerkowej i pęcherzyka żółciowego, a także wysychania spojówek i rogówki oraz zmętnienia rogówki [4, 7, 8]. Nadmiar witaminy A w diecie może objawiać się sennością, nudnościami, wymiotami, bólami głowy, a także po pewnym czasie prowadzić do suchości, złuszczania skóry, żółto-czerwonego zabarwienia skóry, nadmiernego rogowacenia dłoni, stóp, wypadania włosów, zajadów w kącikach ust, zaburzeń widzenia nocnego, jak też bólów kostno-stawowych, hepato- i splenomegalii, niedokrwistości hipoplastycznej, leukopenii. Należy również mieć świadomość działania teratogennego dużych dawek witaminy A (powyżej 10 000 IU) oraz jej pochodnych – m.in. izotretynoiny, acytrecyny, etretinatu stosowanych w lecznictwie dermatologicznym [4, 8]. Hapalonychia (miękkie paznokcie) są powiązane m.in. z niedoborami witamin A i D [5]. Witamina D Witamina D3 (cholekalcyferol) jest syntetyzowana z 7-dehydrocholesterolu w skórze w następstwie zadziałania promieniowania słonecznego, a ostateczna aktywna forma poprzez jej hydroksylację powstaje w wątrobie w formie 25-hydroksy-witaminy D3. Źródłem tego sterolu są jaja, oleje rybne, ryby (łosoś, dorsz, tuńczyk, śledź, makrela, sardynki, węgorz), mleko. Funkcja witaminy D3 polega na regulowaniu metabolizmu wapnia i fosforu, pełnieniu funkcji regulacyjnych w narządach i tkankach poprzez wpływ na wzrost komórek (regeneruje neurony, zwiększa masę mięśniową), ma działanie immunomodulujące, wpływa na układ rozrodczy [4, 9]. Stany znacznego niedoboru witaminy D3 prowadzą do zaburzeń kostnych – u osób dorosłych objawiających się osteomalacją, bólami kostnymi, patologicznymi złamaniami. Zmiany skórne występują w przypadku wrodzonych zaburzeń hydroksylacji witaminy D3 i wówczas objawiają się łysieniem bliznowaciejącym, w pozostałych stanach niedoborów są nieistotne klinicznie [4]. Rola witaminy D we wzroście włosów jest nadal nie do końca udokumentowana [10]. Kilka badań in vitro na zwierzętach, dotyczących krzywicy opornej na witaminę D, sugerują jej rolę w prawidłowym wzroście włosów. Nie zostało to potwierdzone w łysieniu androgenowym czy plackowatym. Prawidłowy poziom witaminy D3 u pacjentów z łysieniem telogenowym może być pomocny w osiągnięciu poprawy. Podłużna melanonychia płytki paznokciowej była obserwowana w niedoborze witaminy D [5]. Witamina E Witamina E występuje w zbożach, siarze, jajach, warzywach, olejach roślinnych, margarynie, zielonych warzywach liściastych, orzechach, niektórych gatunkach mięsa. Należy do antyoksydantów, które zapewniają stabilność błon komórkowych, ochrania kolagen, przeciwdziałając starzeniu się skóry, działa synergistycznie z witaminą C. Niedobór witaminy E w diecie może prowadzić do obrzęków obwodowych z rumieniem grudkowym lub zmian łojotokowych, a także suchości skóry [4, 9]. Brak jednoznacznych zmian w przypadku niedoboru witaminy E,  jednakże wykazano, że witamina E jest pomocna w zespole żółtych paznokci [11]. Witamina K Witamina K występuje w roślinach zielonych, jest też wytwarzana przez bakterie jelitowe. Jest niezbędna do syntezy czynników krzepnięcia (II, VII, IX, X). Niedobór witaminy K u osób dorosłych jest najczęściej wynikiem długotrwałej antybiotykoterapii, złego wchłaniania, chorób wątroby lub stosowania leków przeciwkrzepliwych (pochodne kumaryny). Manifestacją tych zaburzeń są wybroczyny, krwotoki, krwawienia, a testem diagnostycznym jest oznaczanie czasu protrombinowego [4]. Pozostałe witaminy Witamina C Źródłem witaminy C są wszystkie warzywa i owoce, w szczególności owoce cytrusowe, czarna porzeczka, jagody, natka pietruszki, brokuły, papryka, kapusta, dzika róża. Jest to witamina rozpuszczalna w wodzie, która bierze udział w wielu procesach biochemicznych. Musi być dostarczana z pożywieniem, ponieważ organizm ludzki nie potrafi jej syntetyzować. Ulega szybko utlenieniu pod wpływem promieniowania UV, dymu papierosowego, a także zanieczyszczeń powietrza [4, 9]. Witamina C odgrywa kluczową rolę w procesie syntezy kolagenu, regeneracji tkanki łącznej, zwiększa gęstość skóry właściwej, poprawia jej elastyczność, bierze udział w tworzeniu osteoidy kości i zębiny zębów, wspomaga gojenie ran i oparzeń słonecznych. Uczestniczy również w syntezie tyrozyny i fenyloalaniny, a także współdziała w procesie hepatopoezy. Niedobór witaminy C w diecie powoduje upośledzenie syntezy kolagenu, rogowacenie mieszków włosowych, zaburzenia struktury włosów (tzw. włosy korkociągowe) oraz okołomieszkowe krwotoki, najczęściej na przedniej powierzchni goleni, wybroczyny na opuszkach palców, pod paznokciami rąk. W wyniku zaczopowania przewodów mieszkowych może dojść do powstania tzw. lichen scorbuticus. W jamie ustnej dziąsła są zaczerwienione, bolesne, obrzęknięte, z tendencją do krwawienia, a nawet wypadania zębów. Zaburzone jest również gojenie ran. Objawy ogólne obejmują: osłabienie, senność, rozdrażnienie, bóle mięśniowe, zapalenie stawów, kardiomiopatię i objawy neurologiczne [4, 8, 9] . W obrębie paznokci można zauważyć drobne wybroczyny (czerwone do czarnych cienkich podłużnych linii pod płytką paznokcia), koilonychię i hapalonychię. Witamina B1 (tiamina) Witamina ta jest koenzymem dla wielu enzymów uczestniczących w przemianach metabolicznych wodorowęglanów, cyklu kwasu cytrynowego i cyklu pentozofosforanowego. Występuje w większości pokarmów pochodzenia zwierzęcego i roślinnego, niepoddanych gotowaniu, a największą zawartość znajdziemy w ziarnach zbóż, wątrobie, chudej wieprzowinie, poza tym jest częściowo syntetyzowana przez florę bakteryjną jelit. Stany niedoboru witaminy B1 prowadzą do niewydolności mięśnia sercowego, zmniejszenia perystaltyki jelit, objawów polineuropatii, encefalopatii, a także obrzęków obwodowych kończyn i twarzy [4, 8] . Witamina B2 (ryboflawina) Ryboflawina jest składnikiem wielu enzymów, bierze udział w procesach metabolizmu węglowodanów i występuje w wielu produktach zwierzęcych i roślinnych, szczególnie w niepasteryzowanym mleku, wątrobie, nerkach, świeżych jarzynach, drożdżach [4, 8]. W stanach niedoboru witaminy B2 dochodzi do zmian dotyczących skóry i błon śluzowych (zespół ustno-oczno-genitalny), takich jak zajady kątów ust, zapalenie czerwieni wargowej i języka z wtórną kolonizacją Candida albicans, zmiany rumieniowo-złuszczające w okolicy fałdów nosowo-wargowych, w okolicy oczu, uszu i narządów płciowych, paznokcie mogą wykazywać objawy przewlekłej zanokcicy. Poważne zmiany mogą dotyczyć oczu: zapalenie brzegów powiek, nowotworzenie naczyń w rogówce ze zmianami zapalnymi i pogorszeniem widzenia [4, 8]. Witamina B3 (witamina PP, kwas nikotynowy) Niacyna jest ważnym kofaktorem wielu enzymów, jest jednym ze skuteczniejszych czynników przeciwmiażdżycowych, odpowiedzialnym za wzrost poziomu frakcji HDL cholesterolu. Bogatym źródłem niacyny są wątroba, drożdże, ziarna zbóż, orzeszki ziemne, poza tym jest ona wytwarzana przez florę bakteryjną jelit lub poprzez syntezę z tryptofanu [4, 8]. Objawy niedoboru witaminy PP najczęściej są związane również z niedoborami tiaminy, pirydoksyny i kwasu foliowego. Zespół objawów zwany pelagrą charakteryzuje się osłabieniem, brakiem łaknienia, zmianami skórnymi, z przewodu pokarmowego (zapalenia błony śluzowej, języka, stanem zapalnym jelit z biegunkami, wymiotami) oraz zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego (encefalopatia, porażenie kończyn). Jako pierwsze pojawiają się objawy skórne pod postacią nadwrażliwości na światło – w miejscach odsłoniętych (twarz, szyja, grzbiety rąk) rozwija się stan zapalny skóry w postaci czerwonych plam, obrzękowych blaszek, które z czasem stają się pergaminowe, zabarwione mahoniowo lub fioletowo, z kołnierzykowatym złuszczaniem, czasem z wytworzeniem pęcherzy [4, 8].  Niedobór ryboflawiny i pelagra również powodują powstanie koilonychii. Leukonychia poprzeczna wszystkich paznokci, linie Beau i onycholiza też mogą być związane z pelagrą. Witamina B6 (pirydoksyna) Witamina B6 w postaci fosforanu pirydoksalu pełni funkcję w wielu reakcjach fizjologicznych, m.in. przemian aminokwasów, kwasów tłuszczowych, a także przemian tryptofanu w niacynę. Jest obecna w dużej ilości w marchwi, wątrobie, mięsie, rybach, jajach, produktach zbożowych. Niedobory witaminy B6 są zazwyczaj wtórne w wyniku zaburzeń wchłaniania lub stosowanych leków. Objawy kliniczne polegają na łojotokowym zapaleniu skóry twarzy i szyi, języka, błon śluzowych, zajadach kącików ust, a także niedokrwistości, napadach padaczkowych, objawach polineuropatii [4, 8]. Witamina B12 (kobalamina) Witamina B12 wchodzi w skład koenzymów zwanych kobamidami, a jej znaczenie jest ściśle związane z rolą kwasu foliowego. Główną jej funkcją jest udział w reakcjach syntezy kwasów nukleinowych. Jej źródłem są pokarmy pochodzenia zwierzęcego, takie jak wątroba, mięso, mleko, jaja, niektóre warzywa strączkowe. Niedobory witaminy B12 mogą zatem wystąpić u osób stosujących diety wegetariańskie, wegańskie, a także niezbilansowane diety redukcyjne. Głównym objawem niedoboru witaminy B12 jest niedokrwistość makrocytarna, objawy neurologiczne (zmiany degeneracyjne –zaburzenia czucia, zanik odruchów głębokich, niezborność ruchów, osłabienie pamięci, depresja, objawy otępienia). Skóra staje się blada, podbarwiona żółtawo, mogą powstać przebarwienia kończyn. W przewodzie pokarmowym dochodzi do zapalenia i wygładzenia języka, zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka i jelit [4, 8]. Niedobór B12 indukuje przebarwienia paznokci (np. podłużna melanonychia, rozproszone niebieskawe przebarwienia, pigmentacja siateczkowa) [12]. Kwas pantotenowy Wchodzi w skład koenzymu A, odgrywa ważne role w metabolizmie węglowodanów i kwasów tłuszczowych, jego źródłem są żółtka jaj, drożdże, zboża, wątroba. W stanach niedoboru mogą pojawiać się pieczenie stóp, parestezje, upośledzenie motoryki akralnych części ciała, problemy brzuszne [4, 8]. Biotyna (witamina H) Biotyna jest rozpuszczalnym w wodzie koenzymem metabolizmu tłuszczów i węglowodanów. Występuje w drożdżach, żółtku jaj, mleku, wątrobie, pomidorach, pochodzi także z syntezy w jelitach. U osób spożywających duże ilości surowego białka jaj, w wyniku działania awidyny, która wiąże biotynę, może dojść do jej niedoborów. Niedobór biotyny jest stosunkowo rzadki, obserwowany m.in. w zaburzeniach flory żołądkowo-jelitowej (m.in. po antybiotykoterapii). W stanach niedoboru występują objawy nadżerkowego zapalenia skóry, najczęściej w obrębie zgięć stawowych i naturalnych otworów ciała, poza tym bóle mięśniowe, wyczerpanie, senność, stany depresyjne, a długotrwałe niedobory mogą prowadzić do zaburzeń wzroku i słuchu [4, 8]. Objawy niedoboru biotyny obejmują również zmiany strukturalne włosów (np. trichorrhexis nodosa) i paznokci (zmiany dystroficzne), zapalenie czerwieni wargowej, zapalenie spojówek i inne infekcje. Łysienie nie jest typowym objawem niedoboru biotyny [13]. Pierwiastki śladowe Żelazo Niedobór żelaza dotyczy ok. 80% ludzkości. Najlepszym źródłem łatwo wchłanialnego żelaza są pokarmy bogate w białko i żelazo, a ubogie w fosforany, czyli: wątroba, ryby, wołowina. Wchłanialność żelaza zwiększa się pod wpływem kwasu askorbinowego i mięsa, zmniejsza pod wpływem węglanów, szczawianów, fosforanów, fitynianów, garbników (np. w herbacie). U kobiet przed menopauzą niedobór żelaza związany jest często z obfitymi miesiączkami lub pojawia się w okresie ciąży, podczas gdy u osób starszych wiąże się z krwawieniem z przewodu pokarmowego. Inne powody obejmują dietę wegetariańską lub wegańską, infekcję tęgoryjcem, nefropatie, operacje i przewlekłe zapalenie jelit. W grupach ryzyka wystarczające jest spożycie czerwonego mięsa; inne źródła żelaza obejmują małże i ryby. Źródła żelaza, takie jak fasola, groch i zboża, powinny być spożywane razem ze źródłem witaminy C [14]. Objawy niedoboru żelaza są związane z rozwijającą się niedokrwistością mikrocytarną – pojawia się uczucie zmęczenia, osłabienie, senność, łamliwość paznokci, wypadanie włosów, zajady, pieczenie i wygładzenie języka, a także drażliwość, zmniejszenie łaknienia, zaburzenia snu, zaburzenia potencji, okresowo biegunki lub zaparcia. Skóra staje się blada, troficzna, podobnie jak błony śluzowe, włosy są cienkie i łamliwe, a płytki paznokciowe kruche, blade, podłużnie prążkowane z obecnością koilonychii i hepalonychii [4, 5]. Cynk Pierwiastek ten występuje we wszystkich narządach (w tym we włosach i skórze), wchodzi w skład licznych metaloenzymów oraz jest aktywatorem wielu enzymów, uczestniczy w syntezie insuliny i DNA, wpływa na syntezę białek, hormonów, krwinek czerwonych, warunkuje prawidłowy wzrost, rozwój gonad u mężczyzn, pobudza odporność komórkowozależną, odgrywa ważną rolę w gojeniu ran, prawidłowym funkcjonowaniu skóry i błon śluzowych, jest antagonistą kadmu i ołowiu [4, 15]. Źródłami cynku są ryby, jaja, wątroba, mięso, ostrygi, warzywa strączkowe, sałata radicchio, pestki dyni, słonecznika, orzechy, sezam, tofu, pełnoziarniste produkty zbożowe. Wchłanianiu cynku sprzyja witamina A, a także produkty pochodzenia zwierzęcego, z których wchłanianie tego pierwiastka jest większe niż z produktów roślinnych [15, 16]. Niedobór cynku może prowadzić do łysienia telogenowego, pojawienia się cienkich, kruchych włosów z towarzyszącą dystrofią paznokci, łojotokowym zapaleniem skóry, zmianami skórnymi dotyczącymi dystalnych części ciała i okolicy otworów naturalnych, zapaleniem powiek i spojówek oraz nadkażeniami skóry Candida albicans i Staphylococcus aureus [17].  Niedobór cynku może mieć również charakter genetyczny (aut. rec.) – objawy pojawiają się po odstawieniu dziecka od piersi pod postacią acrodermatitis enteropathica. Włosy wykazują zwężenia średnicy, a obraz kliniczny podobny jest do trichodystrofii [18]. Nabyte niedobory cynku mogą pojawić się m.in. przy zaburzeniach odżywiania, w anoreksji, nefropatii, zapaleniu trzustki oraz podczas leczenia ACE-I z powodu nadciśnienia. Nieprawidłowa dieta, szczególnie bogata w kwas fitynowy (dieta z dużą zawartością roślin zielonych), jak też wysokie spożycie cukru, niskie spożycie białka oraz wysokie wapnia i żelaza, może prowadzić do niedoborów tego pierwiastka, co może objawiać się: zaburzeniami gojenia zmian skórnych, obniżoną odpornością, wypadaniem włosów, zmianami zapalnymi skóry, obniżeniem poziomu testosteronu, zaburzeniami potencji, zmniejszeniem wydzielania insuliny i mniejszą tolerancją na glukozę (może więc przyczyniać się do rozwoju cukrzycy), zaburzeniami psychicznymi, neurosensorycznymi, zaburzeniami widzenia, brakiem apetytu, utratą masy ciała, zahamowaniem i opóźnieniem dojrzewania [15, 16] . Cynk jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania skóry, a jego niedobór powoduje osłabienie układu immunologicznego skóry, co w konsekwencji przyczynia się do zmian alergicznych, wypryskowych, zwiększonej liczby zakażeń, utrudnionego gojenia ran, a także zaburzeń wzrostu włosów i paznokci oraz białych plam na płytkach paznokciowych. W przypadku łysienia plackowatego stwierdza się również znacznie obniżony poziom cynku. Niedobór cynku jest również związany z łamliwymi paznokciami, onychorrhexis i liniami Beau [5]. Należy jednak pamiętać, że długotrwała suplementacja cynkiem może zaburzać wchłanianie miedzi i żelaza [15]. Miedź Pierwiastek ten jest jednym z kofaktorów enzymatycznych organizmu, niezbędnym m.in. do prawidłowej aktywności tyrozynazy, wytwarzania melaniny i elastyny, kolagenu i mieliny. Ponadto miedź wspomaga wchłanianie żelaza w przewodzie pokarmowym, a także jest nieodzowna do prawidłowej odnowy krwinek czerwonych i osteogenezy. Pokarmy bogate w miedź to m.in. dorsz, wątroba, orzechy, grzyby. Niedobór tego pierwiastka zdarza się stosunkowo rzadko, może objawiać się osłabieniem, zmianami skórnymi o charakterze owrzodzeń, zaburzonym gojeniem ran, a także niedoborem melaniny poprzez upośledzoną aktywację tyrozynazy, która bierze udział w melanogenezie, jak też zaburzeniem syntezy kolagenu, elastyny i keratynizacji komórek naskórka. Wrodzone zaburzenia wchłaniania miedzi w przebiegu zespołu Menkesa prowadzą do hipopigmentacji, łamliwości oraz powstania wełnistych włosów, łamliwości rzęs, brwi, hipopigmentacji skóry. Dzieciom towarzyszą ciężkie zaburzenia neurologiczne: upośledzenie rozwoju umysłowego, drgawki, senność i hipotonia [4, 19].  Podsumowanie Przez dziesięciolecia uważano, że wiele powszechnych stanów dermatologicznych nie ma związku z dietą. Badania z ostatnich lat pokazały jednak, że dieta może wpływać na stan skóry i jej przydatków. Zrównoważona, zbilansowana dieta powinna uwzględniać odpowiednią ilość wszystkich niezbędnych makroskładników, mikroskładników i pierwiastków śladowych w odpowiednich proporcjach, a także zapewnić właściwą podaż kaloryczną. To właściwe postępowanie dietetyczne może wpływać korzystnie na przebieg chorób dermatologicznych, jak w przypadku np. trądziku. Natomiast następstwem niezbilansowanej odpowiednio diety redukcyjnej mogą być różnorodne niedobory substancji mineralnych, witamin, a także niezbędnych substancji budulcowych, czego konsekwencją będą różnorodne objawy kliniczne, a nawet choroby. Dlatego też źle przeprowadzona dieta może odbić się niekorzystnie na zdrowiu, w tym na jakości skóry, włosów i paznokci. Bibliografia: Rushton D.H. Nutritional factors and hair loss. Clin Exp Dermatol 2002; 27(5): 396–404. Divya Seshadri, Dipankar De: Nails in nutritional deficiencies. Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology, May-June 2012, Vol 78, Issue 3. Bojarowicz H., Woźniak B. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe oraz ich wpływ na skórę. Probl Hig Epidemiol, 2008, 89(4): 471–475. Braun-Falco O., Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolf H.H., Landthaler M. Dermatologia, tom III, 2011, Czelej, Lublin. Cashman M.W., Sloan S.B. Nutrition and nail disease. Clin Dermatol 2010; 28: 420–5. Iorizzo M., Pazzaglia M., Piraccini B., Tullo S., Tosti A. Brittle nails.  J Cosmet Dermatol 2004; 3: 138–44. Płowiec A. Wpływ witaminy A na kondycję skóry, Bojarowicz H. Probl Hig Epidemiol 2010, 91(3): 352–356. Kokot F. Choroby wewnętrzne, PZWL, Warszawa 1996. Placek W. Dieta w chorobach skóry, Czelej, Lublin 2015. Amor K.T., Rashid R.M., Mirmirani P. Does D matter? The role of vitamin D in hair disorders and hair follicle cycling. Dermatol Online J 2010; 16(2): 3. Al Hawsawi K., Pope E. Yellow nail syndrome. Pediatr Dermatol 2010; 27: 675–6. Niiyama S., Mukai H. Reversible cutaneous hyperpigmentation and nails with white hair due to vitamin B12 deficiency. Eur J Dermatol 2007; 17: 551–2. Zempleni J., Hassan Y.I., Wijeratne S.S. Biotin and biotinidase deficiency. Expet Rev Endocrinol Metabol 2008; 3(6): 715–24. Olsen E.A. Iron deficiency and hair loss: the jury isstill out. J Am Acad Dermatol 2006; 54(5): 903–6. Szcześniak M., Grimling B., Meler J. Cynk – pierwiastek zdrowia. Aspekty zdrowotne 2014; 70(7). Puzanowska-Tarasiewicz H., Kuźmicka L., Tarsiewicz M. Funkcje biologiczne wybranych pierwiastków III. Cynk – składnik i aktywator enzymów. Pol.Merk.Lek, 2009, XXVII, 161, 419. Weismann K., Høyer H. Zinc deficiency dermatoses. Etiology, clinical aspects and treatment. Hautarzt 1982; 33(8): 405–10. Traupe H., Happle R., Grobe H. et al. Polarization microscopy of hair in acrodermatitis enteropathica. Pediatr Dermatol 1986; 3(4): 300–3. Jabłońska-Trypuć A. Aktywność biologiczna wybranych mikroelementów w skórze i ich rola w cukrzycy. Przegląd Kardiodiabetologiczny 2007; 2, 2: 122–126.