Suplementacja diety witaminą D – co z megadawkami?

Witamina D jest jedną z czterech witamin – obok A, E i K – rozpuszczalnych w tłuszczach. Termin „witamina D” odnosi się zarówno do ergokalcyferolu (witamina D2), jak i cholekalcyferolu (witamina D3) [1]. Witamina D3 jest wytwarzana pod wpływem promieniowania ultrafioletowego (UVB). Szacuje się, że synteza skórna może być naturalnym źródłem nawet 80–100% dziennego zapotrzebowania na witaminę D [1]. W Polsce synteza witaminy D w skórze może być efektywna w okresie wiosenno-letnim w miesiącach od maja do września, pomiędzy godziną 10.00 a 15.00, kiedy odkryte jest co najmniej 18% powierzchni ciała [2]. Skórna synteza witaminy D może być zaburzona przez takie czynniki, jak: zachmurzenie, zanieczyszczenie powietrza, zwiększona pigmentacja skóry, zaawansowany wiek czy stosowanie kremów z filtrem. Drugim źródłem witaminy D jest dieta, znajdujemy ją nie tylko w produktach pochodzenia zwierzęcego, ale również roślinnego. Produktami bogatymi w witaminę D są głównie ryby, np. węgorz, łosoś, śledź, ale również żółtko jaja, ser żółty, mleko oraz niektóre grzyby [3]. 

Działanie witaminy D

Rola witaminy D jest bardzo szeroka w organizmie człowieka – obok parathormonu i kalcytoniny reguluje ona homeostazę wapnia i fosforanów. Witamina D w związku z działaniem regulującym gospodarkę wapniowo-fosforanową ma istotne znaczenie dla tkanek i narządów bogatych w te składniki mineralne, czyli kośćca i zębów. Niedobór witaminy D u dzieci prowadzi do krzywicy, a także do zaburzenia mineralizacji i zmniejszenia masy kostnej, natomiast u dorosłych i młodzieży może wywoływać osteomalację i osteoporozę [4]. Witamina D wykazuje również działanie immunomodulujące. Jest ona regulatorem odpowiedzi immunologicznej. Receptory dla witaminy D są obecne w aktywowanych limfocytach T i B, neutrofilach, makrofagach i komórkach dendrytycznych. Kalcytriol stymuluje obronę przeciwbakteryjną poprzez wpływ na neutrofile, monocyty oraz komórki NK (natural killers), a także hamuje nadmierną ekspresję cytokin prozapalnych [5]. W wielu badaniach sugeruje się związek witaminy D zarówno z cukrzycą typu 1, jak i 2. Wykazano większe ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego i insulinooporności u osób z niedoborem witaminy D [6]. 
Niskie stężenia tej witaminy korelują również z nasileniem chorób autoimmunizacyjnych [7]. Jej niedobór zwiększa ryzyko rozwoju nie tylko nowotworów, choroby Leśniowskiego-Crohna, reumatoidalnego zapalenia stawów, łuszczycy, ale również stwardnienia rozsianego oraz depresji [8].

Niedobory witaminy D

Dostępne dane wskazują, że niedobór witaminy D jest problemem dotyczącym populacji ogólnej, niezależnie od szerokości geograficznej, miejsca zamieszkania, wieku, płci czy rasy [9]. W Polsce niedobór tej witaminy stwierdzono u 90% osób dorosłych, dzieci i młodzieży [10]. W Europie, w tym w Polsce, w celu suplementacji oraz leczenia niedoboru witaminy D najczęściej stosowany jest cholekalcyferol (D3), w odróżnieniu od rynku amerykańskiego, gdzie popularny jest również ergokalcyferol (D2). 
Na rynku polskim witamina D3 jest dostępna bez recepty w dawkach dobowych 400, 500, 800, 1000, 2000, 4000 IU, dodatkowo jest również dostępna w preparatach multiwitaminowych, w suplementach wapnia oraz w oleju z wątroby dorsza [11]. 
Podawanie witaminy D w produktach zawierających wapń lub witaminę K2 (MK-7) lub łącznie nie jest obecnie zalecane [12]. Jednoczesna podaż witaminy D3 z K2 jako czynnik zapobiegający kalcyfikacji naczyń oraz wspierający mineralizację tkanki kostnej nie został udokumentowany [12]. Przy suplementacji diety wapniem istnieje wymóg kilkakrotnej podaży wapnia w ciągu doby [12]. Co ważne, witaminy D nie należy podawać z wysokobłonnikowymi produktami, z żywicami wiążącymi steroidy oraz środkami zmiękczającymi stolec [12]. 
 

Tabela 1. Rekomendacje dotyczące suplementacji diety witaminą D [12]

	Rekomendacje dla Polski 2009	Rekomendacje dla Europy Środkowej 2013	Rekomendacje światowe 2016
Stężenie optymalne	dzieci i młodzież: 20–60 ng/ml, dorośli i seniorzy: 30–80 ng/ml	> 30–50 ng/ml	> 20 ng/ml
Stężenie suboptymalne	nie zdefiniowano	> 20–30 ng/ml	12–20 ng/ml
Deficyt	< 10 ng/ml	0–20 ng/ml	< 12 ng/ml
Stężenie toksyczne	nie zdefiniowano	> 100 ng/ml	> 100 ng/ml
Zalecane dawki witaminy D – suplementacja (40 IU = 1 μg)
0–6. miesiąc życia	400 IU/dzień	400 IU/dzień	400 IU/dzień
6.–12. miesiąc życia	400 IU/dzień	400–600 IU/dzień	400 IU/dzień
2–18 lat	400 IU/dzień	600–1000 IU/dzień	600 IU/dzień
> 18 lat	800–1000 IU/dzień	800–2000 IU/dzień	600 IU/dzień
Ciąża i laktacja	800–1000 IU/dzień	1500–2000 IU/dzień	600 IU/dzień
Zalecane dawki witaminy D – leczenie niedoborów (40 IU = 1 μg)
< 1. miesiąca życia	1000 IU/dzień	1000 IU/dzień	–
< 3. miesiąca życia	–	–	2000 IU/dzień
1.–12. miesiąc życia	1000–3000 IU/dzień	1000–3000 IU/dzień	–
3.–12. miesiąc życia	–	–	2000 IU/dzień
2–19 lat	do 5000 IU/dzień	3000–5000 IU/dzień	–
2–12 lat	–	–	3000–6000 IU/dzień
> 12 lat	–	–	6000 IU/dzień
> 19 lat	do 7000 IU/dzień	7000–10000 IU/dzień	–

Suplementacja, megadawki 

Z powodu powszechnie niskiego stężenia witaminy D wśród populacji Europy Środkowej [11] zaleca się suplementację tym związkiem. Terapia optymalnie powinna trwać trzy miesiące. Celem terapii jest uzyskanie stężenia 25-hydroksycholekalcyferolu 25(OH)D3 w surowicy powyżej 30 ng/ml według rekomendacji dla Europy Środkowej z 2013 r. [11], natomiast według rekomendacji ogólnoświatowych z 2016 r. wystarczający powinien być poziom powyżej 20 ng/ml [13]. Zalecana jest kontrola stężenia co 1–3 miesiące oraz badania stężenia fosfatazy alkalicznej, stężenia poziomu Ca i P w surowicy krwi. Fosfataza alkaliczna jest enzymem biorącym udział w przemianie fosforanów, głównie występuje w kościach. Nadmiar fosfatazy alkalicznej może świadczyć o niedoborze witaminy D [18]. 
W tabeli 1 przedstawiono porównanie rekomendacji dotyczących suplementacji witaminą D dla Polski, Europy Środkowej oraz rekomendacji światowych.
Stężenie 25(OH)D w surowicy do 100 ng/ml jest w pełni bezpieczne dla populacji ogólnej dzieci i dorosłych, w przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie ryzyko hiperkalcemii wzrasta przy wartościach > 80 ng/ml [14]. Objawy toksyczności witaminy D obserwowane są bardzo rzadko, jednak warto zwrócić uwagę na pacjentów z nadwrażliwością na tę witaminę, w tym z idiopatyczną hiperkalcemią niemowląt, zespołem Williamsa-Beurena oraz niektórymi chłoniakami. Objawy nadmiaru witaminy D najczęściej są związane z hiperkalcemią oraz hiperkalciurią i mogą wystąpić przy nadmiernej podaży witaminy D prowadzącej do osiągnięcia stężeń 25(OH)D powyżej 150–200 ng/ml [15]. 
W zakresie terapeutycznego podawania witaminy D pojedyncze, duże dawki uderzeniowe witaminy D, podawane w odstępach trzymiesięcznych w warunkach polskich, nie powinny być rekomendowane. Wyjątek stanowią kobiety z zespołem policystycznych jajników (PCOS) oraz stężeniem witaminy D poniżej 10 ng/ml (25 nmol/L), którym rekomenduje się zwiększenie dawki przez 6–8 tygodni, 50 000 IU doustnie raz w tygodniu lub trzy razy w tygodniu przez miesiąc [17]. Pojawiają się również doniesienia o skuteczności większych dawek witaminy D w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Podczas badania pacjentów podzielono na dwie grupy: pierwsza przez rok otrzymywała 1000 IU witaminy D dziennie, natomiast druga – 10 000 IU. U trzech na osiem pacjentów z grupy dostającej 1000 IU witaminy D dziennie zaobserwowano zaostrzenie choroby, natomiast w grupie otrzymują...