Bakterie z rodzaju Clostridium są częstą przyczyną ostrych i przewlekłych stanów zapalnych jelit. Nosicielstwo C. difficile w badaniach populacyjnych u ludzi w Europie i USA wynosi 2–3%, a w Japonii 4,2–17,5% [5]. Natomiast wśród hospitalizowanych sięga ok. 14% pacjentów na oddziałach ostrych przyjęć oraz ok. 20% na oddziałach opieki długoterminowej [1]. Do zakażeń najczęściej dochodzi w środowisku szpitalnym – bakterie mogą przenosić się z człowieka na człowieka.  Pałeczki Clostridium to rodzaj bakterii beztlenowych, wytwarzających przetrwalniki należące do typu Firmicuites, bytujących w glebie, wodzie, a także w przewodzie pokarmowym zwierząt i ludzi [1]. Większość z nich nie ma właściwości chorobotwórczych. Jednak wiele z nich może przedostać się do ciała poprzez rany lub zakażoną żywność. Bakterie te syntetyzują i uwalniają egzotoksyny – enterotoksyny, które wywierają swoje działanie na komórki jelitowe przewodu pokarmowego, oraz neurotoksyny, które powodują dysfunkcję neuronów [2]. Medycyna od dawna zna choroby wywoływane przez egzotoksyny Clostridium – należą do nich np. botulizm, czyli zatrucie jadem kiełbasianym produkowanym przez Clostridium botulinum, czy tężec wywołany przez Clostridium tetani, a także zgorzel gazowa, inaczej nazywana gangreną, czyli martwicze zapalenie tkanek wywołane przez pałeczkę Clostridium perfirgens [3].  W ludzkim przewodzie pokarmowym obecne są różne gatunki bakterii z rodzaju Clostridium. Niektóre mogą mieć korzystny wpływ na metabolizm i zdrowie, częściowo poprzez rozkład polisacharydów, sacharolityczną fermentację węglowodanów do krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych oraz regulację funkcji immunologicznej. Podczas gdy niepatogenne gatunki Clostridium są głównie sacharolityczne, gatunki wytwarzające toksyny są zwykle silnie proteolityczne. Fermentacja proteolityczna wytwarza toksyczne metabolity, takie jak amoniak, aminy, lotne fenole i indole, które są farmakologicznie aktywne i wpływają na różne funkcje fizjologiczne – w tym na działania niepożądane w ośrodkowym układzie nerwowym [4]. Po pierwsze neurotoksyny Clostridium blokują neurotransmisję do lub z neuronów poprzez celowanie w kompleks SNARE, powodując charakterystyczny dla botulizmu i tężca paraliż podczas infekcji bakteryjnej. Po drugie obwodowe neurony czuciowe – węchowe neurony chemosensoryczne i nocyceptorowe czuciowe neurony – wykrywają toksyny bakteryjne, peptydy formylowe i lipopolisacharydy (LPS) poprzez odrębne mechanizmy molekularne w celu wywołania zapachu i bólu. Bakterie uszkadzają również centralny układ nerwowy (CNS) przez toksyny atakujące mózg podczas infekcji. Wreszcie mikroflora jelitowa wytwarza cząsteczki, które działają na neurony jelitowe, wpływając na ruchliwość przewodu pokarmowego oraz metabolity, które stymulują oś jelito – mózg w celu zmiany obwodów nerwowych, funkcji autonomicznych oraz funkcji i zachowania mózgu wyższego rzędu [2]. W ostatnich latach najczęstszą chorobą wywołaną przez Clostridium są zakażenia jelit wywołane przez Clostridium difficile [2].  Są to głównie zakażenia szpitalne dotyczące osób z osłabioną odpornością, szczególnie dzieci i osób starszych [1]. C. difficile to bakteria antybiotykooporna, więc szczególnie trudna do leczenia. Właśnie antybiotyki oraz zdolność do wytwarzania przetrwalników mogą przyczyniać się do jej rozrostu, prowadząc do niebezpiecznego zapalenia jelit [5].  Częstość zakażeń C. difficile wzrosła niezwykle w ostatnich latach, głównie na skutek rozpowszechnienia nieracjonalnej antybiotykoterapii. Według statystyk Centers for Disease Control and Prevention CDC zapada na nie ok. pół miliona Amerykanów rocznie [6]. W przypadkach zakażeń szpitalnych śmiertelność wywoływana przez Clostridium difficile wynosi 9–38% [7].  W dramatycznym tempie wzrasta liczba zakażeń Clostridium difficile u dzieci [9]. Choć w naszej szerokości geograficznej uważa się, że dzieci do pierwszego roku życia często mogą być nosicielami, jednak nie chorują na tę infekcję, to ostatnie badania w USA wykazały, iż 26% dzieci hospitalizowanych z powodu infekcji Clostridium było poniżej pierwszego roku życia, a 5% to noworodki [3].  Głównym objawem zakażenia C. difficile jest wodnista biegunka bez domieszki krwi. Przy cięższym przebiegu u osób z zapaleniem jelita grubego pojawiają się gorączka oraz wzdęcia i bóle brzucha. W skrajnych przypadkach (10–15% chorych) liczba wypróżnień maleje, a wzdęcia i bóle brzucha narastają. Takie objawy świadczą o niedrożności z rozszerzeniem jelita grubego (megacolon) i wskazują nawet na zagrożenie życia [10]. Jedną z form zakażenia C. difficile jest rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy, w czasie którego dochodzi do złuszczania nabłonka jelitowego pod wpływem wytwarzanej przez bakterie enterotoksyny [2]. Bakteria ta wytwarza dwie silne egzotoksyny oznaczone jako toksyna A i toksyna B [2], prowadzące do nekrolizy nabłonka jelit.  Złuszczone fragmenty nabłonka jelitowego w postaci białych strzępów tkanki pojawić się mogą w kale – pacjenci mylą je wtedy z robaczycą, domagając się od lekarza leków odrobaczających, często stosują na własną rękę zioła odrobaczające – nieprawidłowa diagnoza może mieć w tym wypadku groźne dla życia skutki.  Dolegliwości jelitowe wywoływane przez Clostridium mogą mieć charakter przewlekły i nawracający [9].  Naukowcy zwracają uwagę, iż wpływ Clostridium na organizm może nie ograniczać się do przewodu pokarmowego. Od lat 70. prowadzone są badania nad związkami zakażeń Clostridium z autyzmem – pierwsza takich związków dopatrywała się Helen Boltae [11], następnie rozwinął je prof. Finegold [12]. Proponowany wpływ Clostridium na funkcjonowanie mózgu miał być wynikiem produkowanej przez nie neurotoksyny. Diagnostyka  Diagnostyka Clostridium jest skomplikowana. W przypadku infekcji toksynotwórczych Clostridium difficile opiera się głównie na badaniu immunoenzymatycznym wytwarzanej przez nie toksyny A i B. Wynik ujemny nie świadczy jednak o braku zakażenia, wyklucza jedynie obecność toksyn. Szczepy nietoksynotwórcze mogą być wykrywane metodą dehydrogenazy glutaminianowej (Clostridium GDH) [13]. Niektóre polskie laboratoria specjalistyczne wykorzystują technikę PCR (Polymerase Chain Reaction) do wykrycia DNA bakterii w kale.  Najlepszym jednak sposobem diagnostycznym są specjalistyczne posiewy różnicujące poszczególne szczepy [14]. W polskich laboratoriach ich się nie wykonuje, najlepsze możliwości diagnostyczne w tym zakresie posiada laboratorium Doctors Data w Stanach Zjednoczonych, w którym można wykonać badanie Comprehensive Stool Analysis with Clostridium Cultures. Laboratorium Doctors Data wykorzystuje techniki optymalnie dostosowane do wzrostu gatunków Clostridium i warunków hodowli beztlenowej oraz dla kiełkowania zarodników do form bakterii aktywne metabolicznie, które następnie poddaje się subkulturyzacji w celu pozytywnej identyfikacji [4]. Dodatkowe posiewy bakteryjne kultur innych niż Clostridium są niezbędnym elementem diagnostycznym, zwłaszcza przy biegunce poantybiotykowej. Antybiotyki mogą bowiem wywoływać rozrost bakterii innych niż Clostridium, np. opornych szczepów Klebsiella czy Citrobacter [15]. Prawidłowa diagnoza warunkuje odpowiednio dobrane leczenie.  Zakażenie Clostridium należy rozważać w każdym przypadku biegunki poantybiotykowej, należy wówczas skierować pacjenta do lekarza w celu jak najszybszej diagnostyki.  Należy pamiętać, że Clostridium może przenosić się z człowieka na człowieka, zwłaszcza jeśli pod jednym dachem mieszkają nosiciele (np. po pobytach szpitalnych) i osoby z osłabionym układem immunologicznym. Podstawowym sposobem zapobiegania jest częste mycie rąk, stosowanie środków odkażających [16] oraz częste ozonowanie domu [17].  Leczenie Clostridium jest trudne, w przypadkach opornych zalecane są specjalistyczne antybiotyki. Podstawą jednak jest regulacja mikrobioty jelitowej [18]. Ważną rolę odgrywają tu probiotyki, szczególnie niektóre szczepy niechorobotwórczych drożdży Saccharomyces boulardii [19]. W ostatnich latach podkreśla się dobrą rolę probiotyku Lactobacillus rhamnosus GG(4) (Quickmelt), który w połączeniu z Bifidobacterium lactis BL-04 formuje korzystny biofilm, dzięki czemu stwarza szansę na trwałą, korzystną zmianę mikroflory jelitowej [20].  Toksyny Clostridium mogą powodować zarówno biegunki, jak i zaparcia [21] – regulacja perystaltyki ma więc kluczowe znaczenie. Sprawdzają się w tym wskazaniu doskonale preparaty Carica papaya (Caricol) [22], które także mają udowodnione działanie przeciwko niektórym szczepom Clostridium powodującym zgorzel [23]. Caricol pomaga w utrzymaniu prawidłowego środowiska jelitowego [24], zatem może być stosowany jako działanie uzupełniające leczenie.  W ostatnich latach w uporczywych zakażeniach Clostridium difficile stosuje się przeszczepy flory jelitowej [25]. Jest to metoda medycznie uznana za obiecującą, choć istnieje możliwość przeniesienia patogenów od dawcy i wywołania zakażeń (w tym sepsy) u biorcy [26]. Zgony spowodowane sepsą po przeszczepach kału doprowadziły do wydania ostrzeżenia FDA. Utrzymanie prawidłowego mikrobiomu jelitowego przez odpowiednią suplementację jest jedną z podstawowych metod postępowania w przewlekłych zakażeniach Clostridium i jest niezbędnym elementem profilaktyki [6].  Bibliografia: Ulatowska A., Plagens-rotman K., Miechowicz I., Pawlaczyk M. Analiza częstości występowania Clostridium difficile wśród pacjentów geriatrycznych. The analysis of frequency of Clostridium difficile occurrence. 2015; 96–101.  Yang N.J., Chiu I.M. Bacterial Signaling to the Nervous System through Toxins and Metabolites. J Mol Biol [Internet]. 2017 [cited 2019 Oct 8]; 429(5): 587–605. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28065740 Kim J., Smathers S.A., Prasad P., Leckerman K.H., Coffin S., Zaoutis T. Epidemiological Features of Clostridium difficile – Associated Disease Among Inpatients at Children’s Hospitals in the United States, 2001–2006. Pediatrics [Internet]. 2008 Dec 1 [cited 2019 Oct 9]; 122(6): 1266–70. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19047244 Segarra-Newnham M. Probiotics for Clostridium difficile – Associated diarrhea: Focus on Lactobacillus rhamnosus GG and Saccharomyces boulardii. Ann Pharmacother. 2007; 41(7–8): 1212–21.  BASKETFUL BENEFITS OF PAPAYA. Int Res J Pharm. 2011. MACFARLANE GT, HOPKINS MJ. Changes in predominant bacterial populations in human faeces with age and with Clostridium difficile infection. J Med Microbiol [Internet]. 2002 May 1 [cited 2019 Sep 30]; 51(5): 448–54. Available from: https://www.microbiologyresearch.org/content/journal/jmm/10.1099/0022-1317-51-5-448

Zalecenia żywieniowe i suplementacyjne są ustalane dla ogółu populacji, gdzie głównym wyznacznikiem jest zazwyczaj wiek czy płeć danej grupy. Wytyczne są tworzone przez wzgląd na „większość” –  zapominamy jednak, że ludzie różnią się między sobą, a często są to różnice znaczące. Skąd więc mamy wiedzieć, czy zalecenia dotyczące spożycia produktów mlecznych będą dobre dla każdego? Na jakiej podstawie możemy stwierdzić, jaka dawka suplementacji witaminy D3 będzie skuteczna w konkretnym przypadku? I jak wygląda konwersja beta-karotenu do aktywnego retinolu u danej osoby? Na te pytania częściowo możemy odpowiedzieć, wykonując analizę DNA. W ostatnich latach popularność zyskały różnego rodzaju testy genetyczne, dzięki którym można poznać swoje polimorfizmy genetyczne. Znajomość polimorfizmów genetycznych, czyli różnych odmian danego genu, umożliwia w coraz większym zakresie poznanie swoich predyspozycji genetycznych dotyczących komponowania diety, metabolizmu leków czy predyspozycji do określonych chorób, w tym chorób nowotworowych. Genetyka jest wciąż względnie młodą dziedziną nauki, ale już coraz więcej badań naukowych potwierdza istotny związek polimorfizmów genetycznych z danymi predyspozycjami. W niniejszym artykule skupię się na kilku najlepiej poznanych predyspozycjach genetycznych dotyczących diety i suplementacji. Zacznijmy jednak od tego, czym w ogóle są polimorfizmy genetyczne. Aby to zrozumieć, musimy się cofnąć na chwilę do podstaw genetyki. Genetyka to nauka zajmująca się badaniem dziedziczności i zmienności organizmów żywych, natomiast gen to podstawowa fizyczna i funkcjonalna jednostka dziedziczności. Genami określamy fragmenty DNA. DNA, inaczej kwas deoksyrybonukleinowy, pełni funkcję nośnika informacji genetycznej u ludzi (i innych eukariontów). DNA znajduje się w jądrze komórkowym każdej komórki organizmu, bardzo ściśle upakowane w komórce w postaci chromosomów. Warto tutaj dodać, że w mitochondriach znajduje się dodatkowo DNA mitochondrialne. Kwas deoksyrybonukleinowy zbudowany jest zazwyczaj z dwóch łańcuchów, które zwijają się wokół wspólnej osi, tworząc podwójną helisę. Podstawową jednostką kwasu deoksyrybonukleinowego są nukleotydy. Zbudowane są one z reszty cukrowej – pentozy, co najmniej jednej reszty fosforanowej oraz zasad azotowych – purynowej (A – adenina, G – guanina) lub pirymidynowej (C – cytozyna i T – tymina). Zasady azotowe skierowane są do wnętrza, tworząc komplementarne pary zasad połączonych wiązaniami wodorowymi. Pary zasad komplementarnych to para adeniny z tyminą oraz guaniny z cytozyną.    Znajomość polimorfizmów genetycznych może być dobrym drogowskazem w personalizacji działań mających na celu optymalizację zdrowia. Geny ulegają ekspresji – procesowi, w którym informacja genetyczna zawarta w genie zostaje odczytana i przepisana na jego produkty będące białkami. W genach znajduje się m.in. informacja o tym, jak powinno być zbudowane dane białko, czyli w jakiej kolejności powinny być połączone aminokwasy w łańcuchu. Duża część genów w ogóle nie koduje białek.  Świat naukowy zwrócił się w stronę genetyki dzięki Human Genome Project, czyli tzw. projektowi poznania genomu ludzkiego. Był to program naukowy mający na celu poznanie sekwencji wszystkich komplementarnych par zasad tworzących ludzki genom. Dokładnie 14 kwietnia 2003 r. opublikowano dokument potwierdzający zakończenie sekwencjonowania 99% genomu z trafnością 99,99%. Aktualnie sekwencja ludzkiego DNA jest zapisana w bazie dostępnej w internecie. Human Genome Project szacuje, że ludzie mają od 20 000 do 25 000 genów [3].  Większość z nich jest taka sama u wszystkich ludzi, ale niewielka liczba (mniej niż 1% całości) różni się nieco między ludźmi. Te niewielkie różnice przyczyniają się do unikalnych cech fizycznych każdej osoby. Odmienne wersje tego samego genu, różniące się jednym lub kilkoma nukleotydami nazywamy allelami, a zjawisko występowania więcej niż jednej wersji danego genu określamy jako polimorfizm. Polimorfizm pojedynczego nukleotydu (Single Nucleotide Polymorphism – SNP) to zjawisko zmienności sekwencji DNA polegającej na zmianie pojedynczego nukleotydu – a dokładniej jednej literki: A, T, C lub G – pomiędzy osobnikami danego gatunku lub drugim, odpowiadającym chromosomem danego osobnika. Szacuje się, że polimorfizmy pojedynczego nukleotydu stanowią ponad 90% całej zmienności występującego w genomie człowieka. Biorąc pod uwagę fakt, że nukleotydów w ludzkim DNA jest ok. 3 mld, to SNP występują nawet co 100–300 nukleotydów [5], głównie w wyniku błędów przy replikacji DNA. Zmiany w obrębie zasad azotowych prowadzą do polimorfizmów genetycznych i mogą powodować różnice w kodowanych białkach, precyzyjniej w kolejności kodowanych aminokwasów w danym białku. W wyniku tego dane białko może utracić swoją funkcję. Z racji tego, że białka budują m.in. enzymy, hormony, neuroprzekaźniki czy receptory – polimorfizmy genetyczne docelowo mogą – choć nie muszą – być powodem różnego rodzaju zaburzeń zdrowotnych, w tym zaburzeń metabolicznych.  W kontekście występowania SNP mówi się o różnych wariantach genetycznych. Mogą być to unikalne zmiany bądź występujące u wielu osób jednocześnie. Powtarzalność SNP jest obserwowana w obrębie różnych – geograficznie bądź etnicznie – populacji. Zarówno jeśli chodzi o zmiany widoczne, takie jak kolor skóry, jak i te wewnętrzne, czyli gorsze metabolizowanie alkoholu czy brak enzymu laktazy, który warunkuje nietolerancję laktozy. Jako przykład można podać podatność na działanie alkoholu etylowego wśród rasy azjatyckiej, związaną z różnicą w budowie enzymu dehydrogenazy alkoholowej. Polimorfizmy genetyczne można także wykorzystać do śledzenia dziedziczenia genów chorobowych w rodzinach. Predyspozycje genetyczne w dietetyce Dość dobrze znanym skutkiem zmian w obrębie ekspresji genów jest nietolerancja laktozy. Niektóre warianty w genie MCM6 powodują utratę zdolności do wytwarzania enzymu zwanego laktazą – przez co organizm traci zdolność do trawienia laktozy, cukru mlecznego. Osoby z nietolerancją genetyczną laktozy na pewnym etapie życia mogą spodziewać się więc nieprawidłowej reakcji na produkty mleczne zawierające laktozę, takie jak bóle brzucha, wzdęcia czy biegunki [7–9].  Innym przykładem mogą być polimorfizmy genetyczne w obrębie genu BCMO1, w wyniku których może dojść do pogorszenia konwersji beta-karotenu do retinolu, czyli aktywnej formy witaminy A [10]. Beta-karoten określa się mianem prowitaminy A oraz uważa się, że odgrywa on znaczącą rolę w dostarczaniu witaminy A z diety. Faktem jest jednak, że wiele zależy tutaj od efektywnej konwersji beta-karotenu do retinolu. W przypadku występowania niekorzystnych wariantów genetycznych konwersja ta może być obniżona nawet o 70% [13].  Wiadomo, że zbyt niski poziom witaminy A dostarczanej wraz z dietą niesie ze sobą szereg negatywnych konsekwencji dla zdrowia każdego człowieka, a zwłaszcza dla dzieci i kobiet w ciąży. Niedobór witaminy A może prowadzić m.in. do kłopotów ze wzrokiem, odpornością i skórą. Wiedza na temat potencjalnie obniżonej konwersji beta-karotenu do aktywnego retinolu może być wartościowa dla osób unikających produktów odzwierzęcych w swojej diecie. Te osoby będą w szczególności narażone na spożycie zbyt małej ilości witaminy A, co może mieć negatywne konsekwencje zdrowotne. Inne predyspozycje genetyczne, które mogą mieć znaczenie w kontekście kompozycji diety, to polimorfizmy dotyczące tłuszczów. Przykładem mogą być tu geny PPARγ czy APO2. W wyniku niekorzystnych wariantów powinno się zwrócić szczególną uwagę na stosunek kwasów tłuszczowych w diecie, unikając spożywania zbyt dużej ilości kwasów tłuszczowych nasyconych. Badania pokazują, że osoby z tymi polimorfizmami mogą gorzej metabolizować tłuszcz i mniej efektywnie wykorzystywać go jako paliwo energetyczne, a szybciej magazynować jako tkankę tłuszczową, niż osoby z innymi wariantami w obrębie tych genów. Może to wpływać również negatywnie na gospodarkę lipidową [17].   W kontekście ekspresji genetycznej duże znaczenie mają czynniki zewnętrzne, co określa się czynnikami epigenetycznymi. Dane na temat genetycznej predyspozycji mogą dać nam informacje dotyczące insulinowrażliwości, a więc zwiększonego genetycznie ryzyka insulinooporności. Co więcej, cukrzyca ciężarnych może być w dużej mierze uwarunkowana genetycznie, a za jeden z genów mających z tym związek uważa się MTNR1B [18]. Pozostałe predyspozycje, które mogą mieć znaczenie w praktyce zawodowej dietetyka, ale także dla osób dbających o sylwetkę, to wiedza na temat zwiększonego ryzyka otyłości, zaburzenia sytości, tolerancja fruktozy, wrażliwość na kofeinę czy sód, a także zaburzenia wchłaniania żelaza czy metabolizmu witamin z grupy B.  Polimorfizmy genetyczne mają znaczenie także w kontekście dobierania prawidłowej suplementacji. Dobrym przykładem jest tutaj witamina D3, której suplementacja jest niezbędna w Polsce przez większość roku. Niski poziom witaminy D3 jest skorelowany z wieloma zaburzeniami zdrowotnymi. Często zdarza się, że standardowo dobrana dawka suplementu z witaminą D3 nie zmienia jej poziomu w organizmie nawet po roku regularnej suplementacji (zazwyczaj jest to ok. 2000 IU).  Powodem słabszego reagowania na suplementację witaminą D3 mogą być niekorzystne warianty w obrębie genu VDR. Gen VDR zawiera „instrukcje” dotyczące wytwarzania białka zwanego receptorem witaminy D, które pozwala organizmowi odpowiadać na witaminę D [11, 12]. W związku z tym może okazać się, że dawka zalecana populacyjnie nie odegra tu swojej roli. Oczywiście warto podkreślić, że punktem wyjścia do rozpoczęcia suplementacji i ustalenia jej dawki powinny być badania z krwi oraz konsultacja ze specjalistą. Jednak znając swoje predyspozycje genetyczne, możemy lepiej przewidywać potencjalną reakcję organizmu i w porę interweniować.  Polimorfizmy genetyczne mogą dać solidną wiedzę na temat predyspozycji sportowych, regeneracji potreningowej czy zwiększonego ryzyka kontuzji, co umożliwia m.in. personalizację zaleceń treningowych. Coraz więcej polimorfizmów genetycznych jest także skorelowanych z chorobami autoimmunologicznymi, metabolizmem leków czy aspektami dotyczącymi urody, takimi jak predyspozycje do rozstępów, cellulitu czy przebarwień skóry pod wpływem słońca. Genetyczny drogowskaz Informacja o polimorfizmach genetycznych to jeden z wielu elementów układanki. Dysponując tą wiedzą, mamy już dużo danych o konkretnej osobie. Wiedzę tę potrzebujemy jednak dopełnić aktualnymi badaniami (krwi, moczu) oraz wywiadem z daną osobą. Predyspozycje genetyczne to – jak sama nazwa wskazuje – predyspozycje. Nie zawsze musi dojść do ekspresji niekorzystnych wariantów genetycznych. Geny to nie wyrok, geny to drogowskaz. W kontekście ekspresji genetycznej duże znaczenie mają czynniki zewnętrzne, co określa się czynnikami epigenetycznymi, takimi jak dieta, stres, palenie papierosów czy picie alkoholu. Często można usłyszeć powiedzenie, że o ile geny „ładują pistolet”, to czynniki środowiskowe „pociągają za spust”. Pokazuje to, jak istotną rolę w ekspresji genów odgrywają właśnie czynniki epigenetyczne.  Mimo to znajomość polimorfizmów genetycznych może być dobrym drogowskazem w personalizacji działań mających na celu optymalizację zdrowia, co pozwala zaoszczędzić wiele czasu na poszukiwania optymalnego rozwiązania. Na rynku zarówno zagranicznym, jak i polskim są już firmy oferujące analizy genetyczne, w wyniku których możemy poznać swoje polimorfizmy genetyczne. Jesteśmy w stanie dzięki temu określić swoje predyspozycje genetyczne i wykorzystać tę wiedzę jako uzupełnienie podstawowych badań laboratoryjnych, m.in. w kontekście personalizacji diety, aktywności fizycznej czy suplementacji. Takie informacje mogą pomóc również w personalizacji profilaktyki zdrowotnej.  Podsumowanie: Znajomość polimorfizmów genetycznych może być narzędziem zwiększającym efektywność we współpracy z podopiecznym/pacjentem. Predyspozycje genetyczne umożliwiają komponowanie spersonalizowanej diety oraz suplementacji.  Korzystanie z wiedzy dotyczącej predyspozycji genetycznych powinno być zawsze rozpatrywane w komplecie z aktualnymi wynikami badań diagnostycznych (badania krwi, moczu itp.) oraz wywiadem z podopiecznym/pacjentem. Na ekspresję polimorfizmów genetycznych duży wpływ mają czynniki epigenetyczne, więc „geny to nie wyrok”.  Znajomość predyspozycji genetycznych może być dobrym kierunkowskazem do wykonywania trafnej diagnostyki i wczesnego wykrycia potencjalnych problemów zdrowotnych. Bibliografia: Brown T.A., Genomy. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009. Berg J.M., Stryer L., Tymoczko J.L. Biochemia. Wyd. 3. Warszawa: PWN, 2007. Pearson H. Genetics: what is a gene? Nature. May 2006, 441(7092), 398–401. https://ghr.nlm.nih.gov/primer/basics/gene , 22:49, 24.06.2019. NIH, What are Single Nucleotide Polymorphism (SNPs)? Genetics Home Reference, https://ghr.nlm.nih.gov/primer/genomicresearch/snp (dostęp: 30.04). Marcinkowska M., Kozłowski P., Wpływ polimorfizmu liczby kopii na zmienność fenotypową człowieka, Postępy Biochemii 2011, 57(3). Tishkoff S.A., Reed F.A., Ranciaro A. et al. Convergent adaptation of human lactase persistence in Africa and Europe. Nature genetics. 2007. Enattah N.S.,Sahi T., Savilahti E. et al. Identification of a variant associated with adult-type hypolactasia. NatGenet. 2002 Feb; 30(2): 233–7.  Bersaglieri T., Sabeti P.C., Patterson N. et al. Genetic signatures of strong recent positive selection at the lactase gene. American Journal of Human Genetics. 2004; 74(6): 1111–1120.  Leung W.C., Hessel S., Méplan C., Flint J.,Oberhauser V., Tourniaire F., Hesketh J.E., von Lintig J., Lietz G., Twocommon single nucleotide polymorphisms in the gene encoding beta-carotene 15,15'-monoxygenase alter beta-carotene metabolism in female volunteers, Am J Hum Genet. 2009 Apr; 84(4): 477–82. Berry D., Hyppönen E. Determinants of vitamin D status: focus on genetic variations. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011 Jul; 20(4): 331–336.  Ahn J., Yu K., Stolzenberg-Solomon R., Simon K.C., McCullough M.L. et al. Genome-wide association study of circulating vitamin D levels, Hum Mol Genet. 2010 Jul 1;19(13): 2739–45. Tang G., Bioconversion of dietary provitamin A carotenoids to vitamin A in humans, Am J Clin Nutr. 2010 May; 91(5): 1468S–1473S. Ruchat S.M.,Rankinen T., Weisnagel S.J., Rice T., Rao D.C. et al. Improvements in glucose homeostasis in response to regular exercise are influenced by the PPARG Pro12Ala variant: results from the HERITAGE Family Study. Diabetologia 2010, Apr; 53(4): 679–89. Xu W., Li Y., Wang X., Chen B., Liu S., et al. PPARgamma polymorphisms and cancer risk: a meta-analysis involving 32,138 subjects. Oncol Rep. 2010 Aug; 24(2): 579–85.  Zhao Y., Ma Y.S., Fang Y., Liu L., Wu S.D., et al. IGF2BP2 genetic variation and type 2 diabetes: a global meta-analysis. DNA Cell Biol 2012 May; 31(5): 713–20.  Chui P.C., Guan H.P., Lehrke M. et al. PPARγ regulates adipocyte cholesterol metabolism via oxidized LDL receptor 1, J Clin Invest. 2005 Aug 1; 115(8): 2244–2256. Vejrazkowa D., Lukasova P., Vankova M. et al. MTNR1B Genetic Variability Is Associated with Gestational Diabetes in Czech Women, International Journal of Endocrinology, Volume 2014, Article ID 508923, 7 pages.

Choroby alergiczne są coraz częstszym problemem zdrowotnym i ekonomicznym, szczególnie w krajach wysoko uprzemysłowionych. Około 20–30% populacji doświadcza jakiejś formy alergii. Eksperci przewidują, że w ciągu najbliższych 20 lat liczba chorych obejmie połowę mieszkańców Europy. W Polsce, w zależności od regionu i płci, na alergię cierpi nawet 40% społeczeństwa, w tym dużo częściej w miastach niż na wsi. Wysoko uprzemysłowione środowisko wiąże się z dużo większym zanieczyszczeniem powietrza, gleby, wody i żywności, a to może zaburzać funkcjonowanie ludzkiego układu odpornościowego. Przyczyną może być także coraz większe spożycie artykułów z dużą liczbą dodatków do żywności – barwników, konserwantów i polepszaczy smaku, które mogą być czynnikiem uruchamiającym reakcje immunologiczne w organizmie. Alergię definiuje się jako nadmierną swoistą odpowiedź immunologiczną na czynniki zewnętrzne, powodującą wystąpienie objawów chorobowych. Wyróżnia się alergie IgE-zależne i IgE-niezależne.  Do mechanizmów immunologicznych IgE-niezależnych zalicza się przede wszystkim alergie IgG-zależne. Dodatkowo istnieją kliniczne nietolerancje mające podłoże nieimmunologiczne i powstają na drodze zaburzeń metabolicznych lub reakcji enzymatycznych, farmakologicznych, toksycznych lub infekcji. Są one przyczyną nadwrażliwości pokarmowej określanej jako niealergiczna nadwrażliwość pokarmowa i powodują wiele przewlekłych lub nawracających objawów klinicznych. Typowym przykładem jest nietolerancja laktozy spowodowana defektem enzymatycznym (zaburzeniem metabolicznym), który polega na braku lub zmniejszeniu aktywności laktazy, enzymu rozkładającego dwucukier laktozę.  Zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji ds. Alergii (World Allergy Organization – WAO) w sprawie nomenklatury nadwrażliwości pokarmowych termin „nietolerancja” nie powinien być stosowany do określania dolegliwości związanych z reakcjami immunologicznymi. Mimo to nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna jest powszechnie nazywana nadwrażliwością pokarmową, alergią pokarmową IgG-zależną, nietolerancją pokarmową czy nietolerancją pokarmową IgG zależną. U części pacjentów występują incydentalne łagodne reakcje alergiczne, u innych jest to długotrwała choroba wyniszczająca organizm. Może też wystąpić rzadka, ale natychmiastowa, gwałtownie przebiegająca reakcja anafilaktyczna na alergen, na który pacjent jest szczególnie wrażliwy. Nagłe zaburzenia układu naczyniowo-sercowego, duszność, osłabienie, silny świąd skóry, bóle brzucha, wymioty, katar, opuchnięcia warg i twarzy mogą świadczyć o wystąpieniu wstrząsu anafilaktycznego. Takich objawów nie należy bagatelizować, nawet jeżeli same ustąpiły i nie wymagały interwencji lekarza. Przyczyna powinna być jak najszybciej zdiagnozowana i niezwłocznie powinny być podjęte działania terapeutyczne. Najczęściej zdarza się tak po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe (osy, pszczoły) lub zjedzeniu np. orzechów lub orzeszków ziemnych. Według statystyk co roku po użądleniu przez osę ciężko choruje, a czasami umiera, ok. 1% ogólnej populacji. W Polsce dotyczy to kilkunastu osób rocznie.  Najczęściej u chorych występują: alergiczny nieżyt nosa (ANN), astma oskrzelowa, alergie pokarmowe, pokrzywka i atopowe zapalenie skóry. Alergeny mogą wnikać do organizmu różnymi drogami, stąd dzieli się je na:  powietrznopochodne/wziewne, np. kurz, roztocze, sierść i ślina zwierząt, grzyby oraz sezonowo pyłki traw, drzew i innych roślin, kontaktowe, np. substancje chemiczne, lateks, pokarmowe – pochodzenia zwierzęcego i roślinnego, iniekcyjne – jady owadów, leki podawane domięśniowo lub dożylnie. Alergiczny nieżyt nosa (ANN) to objawowe zapalenie błony śluzowej nosa wywołane reakcją IgE-zależną. W Polsce ANN występuje u 5–29% dzieci w wieku szkolnym i dotyczy zwłaszcza dzieci zamieszkałych w dużych aglomeracjach miejskich. U większości chorych pełnoobjawowa postać nieżytu rozwija się po 20. roku życia i dotyczy zwykle osób w wieku 20–25 lat.  Szacuje się, że w Polsce choroba występuje u ponad 8,5 mln osób.  Charakterystyczne objawy ANN to wyciek wodnistej wydzieliny z nosa, napadowe kichanie, uczucie zatkania nosa, zaczerwienienie i świąd spojówek oraz łzawienie oczu, świąd, upośledzenie węchu. Do alergenów najczęściej wywołujących ANN należą pyłki roślin, roztocze, alergeny zwierząt, grzybów i inne, np. zanieczyszczenie powietrza, pierze, detergenty, pokarmy. ANN może występować okresowo (objawy występują przez mniej niż cztery dni w tygodniu lub krócej niż cztery tygodnie) oraz przewlekle, gdy objawy występują dłużej niż cztery dni w tygodniu i ponad cztery tygodnie. U dzieci przed czwartym rokiem życia ANN rzadko manifestuje się pełnymi objawami i częściej występuje okresowo. Istotne znaczenie kliniczne ma przewlekły ANN, zwłaszcza nieleczony, ponieważ może powodować w przyszłości astmę oskrzelową oraz inne powikłania, takie jak zapalenie ucha środkowego, zatok i krtani, przerost migdałka gardłowego, ostre i przewlekłe zakażenia dróg oddechowych i inne.  Do najczęstszych alergenów wziewnych zalicza się kurz, roztocza, pyłki drzew, krzewów, traw i zbóż, zarodniki pleśni, sierść, pióra, wełnę, dym tytoniowy. Jeżeli objawy alergii występują sezonowo, mogą dotyczyć pyłków traw, pyłków drzew kwitnących wczesną lub późną wiosną. Jest to najczęściej występująca postać alergii określana jako tzw. pyłkowica. Objawy występujące przez cały rok często są spowodowane roztoczami kurzu domowego i zarodnikami grzybów. Mianem „roztocze kurzu domowego” określa się gatunki występujące w kurzu pochodzącym z łóżek, mebli tapicerskich, dywanów, zabawek pluszowych, zasłon oraz podłóg w pomieszczeniach mieszkalnych. Najszerzej rozprzestrzenione oraz najlepiej poznane pod względem szkodliwości medycznej są roztocza Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae. W naszej strefie klimatycznej największa liczba roztoczy przypada na lato oraz wczesną jesień (od czerwca do końca października), kiedy wewnątrz mieszkań wilgotność i temperatura stwarzają dogodne dla ich rozwoju warunki. W warunkach naturalnych głównym pożywieniem dla roztoczy kurzu domowego jest złuszczony naskórek ludzki i zwierzęcy. Na liczebność roztoczy mogą więc mieć wpływ także inne czynniki, np. częstość wietrzenia mieszkań, ich czystość, wiek i stan techniczny budynku lub poziom socjalno-ekonomiczny zamieszkującej w nim rodziny. Mimo że w okresie zimowym populacja roztoczy wewnątrz mieszkań zmniejsza się, to z uwagi na nagromadzenie alergenów roztoczy w kurzu domowym oraz zmniejszoną wentylację powietrza w okresie jesienno-zimowym najsilniejsze objawy kliniczne występują właśnie w tym okresie.  Z badań epidemiologicznych wynika, iż grzyby z rodzaju Alternaria i Cladosporium, a w dalszej kolejności Penicillium i Aspergillus są najważniejszym źródłem alergenów pleśniowych. Najczęstszą przyczyną uczuleń są alergeny gatunku Alternaria alternata, chociaż u większości chorych współistnieje nadwrażliwość na alergeny kilku gatunków grzybów. Podobnie jak w przypadku roztoczy, objawy występują przez cały rok, ale obserwuje się wyraźne nasilenie w okresie letnim i jesiennym. Związane jest to z cyklem występowania zarodników grzybów w powietrzu. Istotnym rezerwuarem uczulających grzybów w pomieszczeniach jest kurz domowy. Ocenia się, że grzyby mogą stanowić 5–20% jego składu. Zarodniki tzw. wewnątrzdomowe obecne są w powietrzu zazwyczaj w zbliżonej ilości przez cały rok. Znajdują się głównie w pomieszczeniach zamkniętych, o dużej wilgotności, ograniczonej wentylacji i słabym dostępie światła, takich jak piwnice, pralnie, łazienki, kuchnie, pomieszczenia gospodarskie na wsi, drewniane domy letniskowe, altanki, sauny i baseny oraz nieprawidłowo eksploatowane systemy klimatyzacyjne.  Alergeny pokarmowe powodują całoroczne dolegliwości ze strony układu pokarmowego (wymioty, biegunki, ból brzucha, wzdęcia, pokrzywka, świąd skóry, napady astmy i inne). Każdy pokarm może być przyczyną alergii, ale – jak wykazały badania – najczęściej jest to spowodowane: mlekiem krowim, jajkiem kurzym, orzechami, orzeszkami ziemnymi, pszenicą, soją, rybami, skorupiakami i owocami morza. Poza tymi produktami często alergie powodują także inne zboża (mąka żytnia i ryż), warzywa i owoce (jabłko, kiwi, morela, pomidor, marchew, ziemniak, seler), migdały oraz drożdże piekarskie. Objawy alergii pokarmowej są zróżnicowane. Czasem będzie to ból brzucha, w innym przypadku przewlekła biegunka, ale może także wystąpić ciężka reakcja alergiczna zagrażająca życiu (3% spośród wszystkich dzieci z alergią pokarmową). Objawy pojawiają się najczęściej kilka minut (do dwóch godzin) od zjedzenia pokarmu (objawy natychmiastowe), ale też mogą wystąpić dopiero po kilku godzinach lub dniach (objawy opóźnione). Z powodu występowania podobnych objawów ze strony przewodu pokarmowego alergię pokarmową łatwo można pomylić ze znacznie częstszą nietolerancją pokarmową, która nie jest wywołana czynnikami immunologicznymi. Jeśli dziecko cierpi na nietolerancję pokarmową, to zjedzenie niewielkiej ilości danego pokarmu nie wywoła żadnych dolegliwości. W przypadku alergii pokarmowej nawet śladowa ilość pokarmu zawierającego alergen, na który chory jest uczulony, może spowodować reakcję alergiczną. Najczęstsze nietolerancje pokarmowe dotyczą laktozy, pokarmów zawierających histaminę i serotoninę (banany, cytrusy, pomidory, kakao, czekolada, sery dojrzewające, wędzone ryby, ostre przyprawy), dodatków do żywności (glutaminian sodu i słodziki). Przed rozpoczęciem diagnostyki w kierunku alergii bardzo ważny jest wywiad przeprowadzony przez lekarza oraz badanie fizykalne polegające na ogólnym badaniu lekarskim. Bardzo duże znaczenie ma szczegółowy wywiad, bo często się zdarza, że na tej podstawie lekarz może wskazać związek pomiędzy konkretnym alergenem a występującymi objawami. Usunięcie przyczyny alergii (alergenu) jest najskuteczniejszym sposobem jej leczenia. Należy też pamiętać, że alergie mogą mieć podłoże genetyczne. W diagnostyce chorób alergicznych wykorzystywane są testy in vivo (testy skórne, płatkowe, próby prowokacji i inne) oraz testy in vitro – eozynofilia, całkowity poziom immunoglobuliny IgE oraz alergenowo swoiste przeciwciała IgE, przeciwciała IgG oraz inne specjalistyczne badania.  Testy in vivo polegają na podaniu pacjentowi alergenu i ocenie odpowiedzi organizmu. Najczęściej są to punktowe testy skórne (skin prick test – SPT) oraz próby prowokacyjne polegające na podaniu alergenów doustnie, dooskrzelowo, donosowo lub do spojówek. W niektórych sytuacjach nie jest jednak możliwe wykonanie takich testów. Przeciwwskazaniem może być przyjmowanie przez pacjenta leków przeciwhistaminowych hamujących reakcję skórną pomiędzy przeciwciałami a alergenem, co skutkuje wynikiem fałszywie ujemnym. Ponadto bezpośredni kontakt z alergenem może u niektórych pacjentów prowadzić do gwałtownej reakcji, określanej jako wstrząs anafilaktyczny, stanowiącej zagrożenie życia. Taka reakcja może wystąpić np. przy alergii na jady owadów.  Testy skórne nadal pozostają złotym standardem w diagnostyce alergii, ale coraz częściej wybieraną metodą diagnostyczną są testy serologiczne, które nie wiążą się z takimi ograniczeniami,  jak testy skórne. Testy serologiczne są bezpieczne, ponieważ pacjent nie ma bezpośredniego kontaktu z potencjalnie groźnym alergenem. Są rekomendowane zwłaszcza dzieciom poniżej piątego roku życia i kobietom w ciąży oraz u pacjentów z chorobami skóry: atopowe zapalenie skóry, pokrzywki i inne. W przypadku kwalifikacji pacjentów do leczenia immunoterapią swoistą (tzw. odczulanie) testy skórne są jednak badaniem podstawowym, szczególnie u dzieci. Lekarze podkreślają, że immunoterapia nie tylko zmniejsza wrażliwość na alergeny i ogranicza objawy uczuleniowe, ale również stosowana profilaktycznie hamuje rozwój nowych alergii i astmy oskrzelowej. Dla dzieci dolną granicą wieku kwalifikującego do immunoterapii jest pięć lat. Testy in vitro stanowią badania wykonywane w próbkach z krwi pacjenta. Oznacza się poziom całkowitej immunoglobuliny IgE oraz swoiste przeciwciała IgE skierowane przeciwko konkretnemu alergenowi. Wyniki badania są wiarygodne już u niemowląt po szóstym miesiącu życia. Badania serologiczne stanowią szeroki pakiet przeciwciał skierowanych przeciwko konkretnemu wybranemu alergenowi lub jako zestawy alergenów pogrupowane zależnie od rodzaju alergii i drogi wnikania alergenów. Polskie Towarzystwo Alergologiczne szacuje, że ok. 30% pacjentów uczulonych na pyłki roślinne reaguje krzyżowo z pokarmami. Z alergią krzyżową mamy do czynienia, gdy przeciwciała IgE wytworzone przez organizm w kierunku jednego alergenu rozpoznają podobne białko pochodzące z innego alergenu. Przykładem jest alergia na pyłki brzozy, w której u ok. 80% chorych dochodzi do reakcji krzyżowej. Pacjenci są dodatkowo uczuleni na jabłka, gruszki, kiwi, morele i brzoskwinie, marchew, seler, pomidory, orzechy laskowe, curry. Wykrycie alergii krzyżowej pyłkowo-pokarmowej pozwoliło wyjaśnić część przyczyn niechęci dzieci, znanych wszystkim niejadków, do pewnych potraw, po których skarżą się na ból brzucha i inne objawy ze strony przewodu pokarmowego. Może się okazać, że instynktownie unikają pokarmów, które mogą im szkodzić.  Zdarzają się przypadki, że alergia IgE-zależna nie zostaje potwierdzona w wynikach badań i w efekcie wielu pacjentów leczonych jest objawowo. Gdy pacjenci mieli już wykonany cały zakres badań, który nie potwierdził alergii, a dolegliwości wciąż nie ustępują, należy podejrzewać nietolerancje pokarmowe IgG-zależne. Objawy nietolerancji pokarmowej IgG-zależnej mogą dotyczyć wielu układów. Około 44% dolegliwości związanych jest z układem pokarmowym. Ze względu na silne unerwienie jelita często nazywane są „drugim mózgiem”. Z uwagi na ścisły kontakt jelit z mózgiem objawom jelitowym często towarzyszą dolegliwości ze strony układu nerwowego, np. w postaci migren, depresji lub objawów chronicznego przemęczenia. U ok. 15% chorych, zwłaszcza u dzieci, objawy nietolerancji pokarmowych dotyczą skóry (trądzik, łuszczyca, atopowe zapalenie, wysypki). Najrzadziej obejmują układ ruchu. Objawy w przypadku tych nietolerancji są niejednoznaczne i niespecyficzne, dlatego osobom cierpiącym z ich powodu trudno powiązać uciążliwe dolegliwości z tym, co jedzą od lat. Dodatkowym utrudnieniem jest to, że mogą pojawić się po upływie różnego czasu od zjedzenia konkretnego produktu spożywczego – po 24 lub nawet po 96 godzinach i utrzymują się od kilku dni do nawet kilku tygodni.  Proponowane obecnie w szerokim zakresie testy na nietolerancję pokarmową IgG-zależną pozwalają na wyeliminowanie produktów spożywczych wywołujących niepożądane objawy oraz wskażą artykuły dobrze tolerowane. Objawy mogą wystąpić nawet po kilku dniach po spożyciu produktu, który pobudzi układ odpornościowy do produkcji przeciwciał. Badania laboratoryjne polegają na określeniu przeciwciał IgG przeciwko białkom (alergenom) pokarmowym, co pozwala na modyfikację diety i zwiększa szanse na powodzenie terapeutyczne. Leczenie nietolerancji pokarmowych IgG-zależnych polega więc przede wszystkim na wyeliminowaniu z diety produktów, które według wyniku testu laboratoryjnego nie są tolerowane przez organizm. Ważne jest, aby wyniki interpretować zawsze w korelacji z występującymi objawami.  W diagnostyce alergii coraz częściej stosowane są tzw. testy komponentowe. Badanie skierowane jest do osób zmagających się z objawami alergii, zarówno pokarmowej, jak i wziewnej. Diagnostyka rozpoczyna się od identyfikacji przeciwciał IgE specyficznych dla możliwie jak najszerszego spektrum alergenów pełnych i, co najważniejsze, ich składników molekularnych. Pozwala to na prowadzenie dalszej diagnostyki oraz właściwy dobór terapii, profilaktyki i monitorowania leczenia. Główną zaletą tych testów jest uzyskanie informacji o możliwości wystąpienia reakcji krzyżowych związanych z alergenami pokarmowymi i wziewnymi związanych z podobieństwem strukturalnym w obrębie epitopów (fragment alergenu łączący się z przeciwciałami). Umożliwia to odróżnienie reakcji krzyżowych występujących po spożyciu pokarmów od reakcji na alergeny wziewne i pokarmowe. U małych dzieci diagnostyka komponentowa pomaga w prognozowaniu uzyskania tolerancji pokarmowej na niektóre pokarmy. Dzięki diagnostyce komponentowej możliwe jest przedstawienie indywidualnego profilu immunologicznego alergii. Ze względu na większą czułość i swoistość w porównaniu z badaniami opartymi na ekstraktach alergenowych stosowanych w diagnostyce rutynowej diagnostyka komponentowa może być także przydatna do ustalenia przyczyny reakcji anafilaktycznej o nieznanym podłożu.  Ogromne zainteresowanie alergologów budzi ostatnio test aktywacji bazofilów (basophil activation test – BAT). BAT ma ogromne znaczenie w diagnostyce alergii na pokarmy. Jest wykorzystywany w reakcjach anafilaktycznych po spożyciu pokarmu, zwłaszcza u chorych, u których próby prowokacyjne związane są z dużym ryzykiem takich reakcji. Służy też do różnicowania alergii pokarmowej z reakcjami krzyżowymi. W 2016 r. opracowano rekomendacje dotyczące testu, który znajduje zastosowanie nie tylko w diagnostyce alergii pokarmowej, ale również w nadwrażliwości na jady i w reakcjach polekowych. Jak podkreślają alergolodzy, diagnostyka alergii ma kluczowe znaczenie dla rozpoznania i leczenia chorych. Nadal jednak nie ma złotego środka i każdego pacjenta należy traktować indywidualnie. Bibliografia: Jedynak-Wąsowicz U., Alergia pokarmowa u dzieci, https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/choroby/choroby-alergiczne, 2016. Marek K. Alergia pokarmowa u dzieci. Forum Medycyny Rodzinnej 2013; 7 (6): 349–354. Kaczmarski M., Plewa K., Mikusek I. Mechanizmy patogenetyczne IgE-zależne i IgE-niezależne w nadwrażliwości pokarmowej u dzieci i młodzieży. Pediatr Med Rodz 2010; 6 (4): 260–267. Błażowski Ł., Kurzawa R., Widerska-Kurzawa A. Alergia pokarmowa zależna od IgE – rola diagnostyki molekularnej opartej na komponentach alergenowych. Pediatr Dypl 2014; 18(3): 29–37. Frank M., Szachta P., Gałecka M., Ignyś I. Alergia pokarmowa IgG-zależna i jej znaczenie w otyłości i cukrzycy typu 2. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2014; 5 (3): 108–114. Bartuzi Z. i wsp. The diagnosis and management of food allergies, Position paper of the Food Allergy Section the Polish Society of Allergology 2017. Grabowska-Szymańska M., Nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna – co dalej? Praktyczne wskazówki, [w:] Kompendium nietolerancji pokarmowej – kiedy jedzenie szkodzi, Cambridge Diagnostics 2018; 199–200. Johansson S.G.O. i wsp. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force, Allergy 2001; 56: 813–824. Śpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postępowanie. Alergia Astma Immunologia 2007; 12 (3): 109–127. Butrym I., Płaczkowska S, Pawlik-Sobecka L., Smolińska S. Podstawowe testy wykorzystywane w diagnostyce alergii IgE-zależnej i alergii kontaktowej. Diagn Lab 2017; 53(3): 169–174. Wanda Balińska-Miśkiewicz W. Diagnostyka molekularna alergii pokarmowej – czy wiemy więcej? Postepy Hig Med Dosw (online), 2014; 68: 754–767. Glück J. Wykrywanie swoistych IgE – in vivo czy in vitro? Alergia Astma Immunologia 2012, 17 (2): 51–56.

ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) to zaburzenie polegające na ograniczaniu lub unikaniu przyjmowania pokarmów. Chociaż przypadki dzieci czy osób dorosłych, które wykazują podobną tendencję, były od zawsze, dopiero w 2013 r. zdefiniowano w klasyfikacji DSM-5 zaburzenie ARFID. ARFID nie ma charakteru krótkotrwałego, a konsekwencje mogą być na tyle poważne, że zarówno sam pacjent, jak i jego rodzina wymagają kompleksowej i starannej opieki terapeutycznej. Niestety, wiedza na temat ARFID nadal nie jest wystarczająca, dlatego zaburzenie to nie zawsze jest rozpoznawane u pacjentów lub jest mylone np. z neofobią czy jadłowstrętem psychicznym [3, 4, 8]. Rodzice dzieci z zaburzeniem ARFID zgłaszają, że nie wykazują one większego zainteresowania jedzeniem, nie dopytują o nie, a wręcz przeciwnie – stwarzają wrażenie, jak gdyby nigdy nie odczuwały głodu i bardzo długo potrafią wytrzymać bez jedzenia. Należy jednak pamiętać, że osoby z ARFID wykazują pozorny brak zainteresowania jedzeniem, ponieważ chętnie spożywają produkty z grupy preferowanej. Rachel Brayant-Waugh podaje, że ARFID jest stanem heterogenicznym z czterema odmiennymi kryteriami, które doprowadzają do właściwej diagnozy [1]. Kryteria te to: znaczna utrata masy ciała lub brak przyrostu masy ciała, ograniczona dieta mogąca skutkować niedoborem składników odżywczych, zależność od żywienia przez sondę oraz wyraźna ingerencja w funkcjonowanie psychospołeczne.  Gillian Harris zaznacza jednak, że nieodpowiednie przyrosty masy ciała są tylko wtedy, kiedy pacjent nie otrzymuje produktów, które toleruje; niedobory składników odżywczych faktycznie mogą się pojawiać, jednak ze względu na wzbogacanie produktów spożywczych w witaminy nie zawsze ma to miejsce, jest to w dużej mierze uzależnione od stopnia ograniczenia diety i zakresu produktów akceptowanych. Karmienie sondą powinno być ostatecznością i jest częściej spotykane w Stanach Zjednoczonych [2, 6, 7]. Niewątpliwie jednak – w wyniku tak restrykcyjnego ograniczania i unikania przyjmowania pokarmów – obecne są zaburzenia funkcjonowania psychospołecznego. Osoby z ARFID wykazują ogromny niepokój dotyczący wszystkiego, co ma związek z jedzeniem: pora posiłku, próba zachęcania do jedzenia, zapach przygotowywanego pokarmu. Mogą też unikać wspólnych, rodzinnych posiłków. Do tej pory nie udało się określić częstości występowania tego zaburzenia, wiadomo jednak, że może ono dotyczyć osób w różnym wieku, obu płci, jednak częściej występuje u osobników męskich, a dodatkowo zwykle współwystępuje z diagnozą zaburzeń ze spektrum autyzmu [2,3,4]. Bardzo często osoby z diagnozą ARFID przyznają, że wśród krewnych pierwszego stopnia mają osoby, które również unikały jedzenia. Do cech charakterystycznych ARFID zalicza się dużą sztywność w zakresie produktów akceptowanych (ich wygląd, kolorystyka). Nawet najdrobniejsze zmiany w opakowaniu produktu, jego kolorze czy wyglądzie są natychmiast dostrzegane, a ich zauważenie doprowadza do natychmiastowej odmowy. Jeśli dziecko lubi banany i zwykle samo je obiera, to drobna plamka na skórze banana, przekrojenie go na pół czy podanie w formie koktajlu spotka się z kategoryczną odmową. Lojalność wobec marki osób z ARFID jest dużym problemem dla rodziców i opiekunów, każda zmiana opakowania, zmiana czcionki czy informacja o promocji zawarta na opakowaniu sprawiają, że dziecko traktuje ten produkt jako nowy, nieznany, którego absolutnie nie spróbuje. Typowe dla osób z ARFID jest również okazywanie silnego lęku i niepokoju w momencie zachęcania i oferowania produktów, które nie zaliczają się do tzw. bezpiecznych, czyli nowych, nieznanych, podanych w inny sposób. Negatywne reakcje na takie sytuacje mogą być na tyle silne, że osoba może zareagować odruchem wymiotnym lub nawet wymiotami. Osobom z ARFID często towarzyszy silna nadwrażliwość sensoryczna, a wykluczanie produktów ma miejsce zwykle właśnie ze względu na ich cechy sensoryczne. Dla osób z tym zaburzeniem ważna jest więc konsystencja pokarmu, jego wygląd, temperatura, zapach i oczywiście smak. Dieta osób z ARFID jest zwykle beżowa lub brązowa, a produkty suche. Składniki na talerzu raczej nie mogą się ze sobą stykać, a jeśli już do tego dojdzie, traktowane są jako zabrudzone i następuje odmowa jedzenia.  Wybiórcze jedzenie doprowadza do mocno ograniczonej diety, szacuje się, że jest to zwykle tylko od pięciu do dziesięciu produktów. Typowe jest również przyjmowanie jednego smaku danego produktu, przykładowo tylko serek waniliowy jednej marki, żaden inny serek waniliowy ani żaden inny smak preferowanej marki. Może też pojawić się spożywanie danego produktu w konkretnej sytuacji, np. suchą bułkę dziecko zjada w domu, ale w szkole czy na podwórku już nie.   Typowe dla osób z ARFID jest okazywanie silnego lęku i niepokoju w momencie zachęcania i oferowania produktów, które nie zaliczają się do tzw. bezpiecznych, czyli nowych, nieznanych, podanych w inny sposób. Charakterystyczne w tym zaburzeniu unikanie może mieć różnorodne formy. Osoba może nie chcieć mieć fizycznego kontaktu z danym produktem, może unikać wspomnianych wcześniej wspólnych, rodzinnych posiłków, ale może też ukrywać produkty: wyrzucać je, chować za meblami lub wkładać do buzi tylko po to, by po odejściu od stołu móc je wypluć. Jeśli osoba z ARFID nie ma dostępu do pożywienia, które preferuje i traktuje jako bezpieczne, to po prostu nic nie je. Natomiast w momencie dostępu do produktu preferowanego może pojawić się tzw. jedzenie kompensacyjne. Jeśli posiłek jest pominięty, to taka osoba w późniejszym czasie je zdecydowanie więcej, co może przypominać objadanie się, a wszystko to w celu wyrównania odpowiedniej liczby kalorii [2, 3]. Forma ARFID może wydawać się podobna do jadłowstrętu psychicznego, dlatego istotne jest, aby oba te zaburzenia odróżniać. W przypadku ARFID nie występuje charakterystyczny lęk przed przybraniem na wadze, nie występuje też zaburzenie sposobu doświadczania swojej wagi i kształtu własnego ciała, co jest typowe dla jadłowstrętu psychicznego [3, 4]. Zaburzenie ARFID powinno być też odróżniane od neofobii rozwojowej, okresu, przez który przechodzą wszystkie ssaki. Tu również pojawia się niechęć do jedzenia, wybiórczość, lękowe nastawienie do nowości i znanych pokarmów, które zostały podane w innej formie. Jest to jednak faza rozwojowa, która mija wraz z wiekiem, zazwyczaj też nie wymaga terapii [2, 3, 4, 7]. Warto natomiast przyglądać się dzieciom, które prezentują silne reakcje neofobiczne lub którym towarzyszy dodatkowo silna nadwrażliwość sensoryczna, dzieci te bowiem są w grupie ryzyka ARFID. Opieka terapeutyczna powinna obejmować całą rodzinę. Rodzina i otoczenie pacjenta powinni rozumieć charakterystykę zaburzenia – pozwala to uniknąć krzywdzących ocen lub propozycji działań, które mogą tylko zaszkodzić. Przykładem jest mówienie: „Jak zgłodnieje, to zje”, co w przypadku ARFID jest niekorzystne. Trzeba też KONIECZNIE podkreślać, że ARFID nie jest winą rodziców.  Nadrzędnym celem terapii osób unikających i ograniczających przyjmowania pokarmów jest minimalizowanie lęku i strachu. Pomocne są techniki relaksacyjne, stopniowe odwrażliwianie sensoryczne i ekspozycja na dany produkt, jego wygląd, zapach i wreszcie smak. Dobór produktów powinien odbywać się stopniowo, warto porozmawiać z pacjentem, które produkty go najbardziej przerażają, a które wzbudzają najmniej lęku czy obrzydzenia. W przypadku dzieci pomocne będą aktywności z „zabawkowym” jedzeniem, oglądanie obrazków czy książeczek tematycznie związanych z jedzeniem. Obecnie na polskim rynku jest wiele takich pozycji, autorka niniejszego artykułu napisała książkę dla dzieci Boję się owoców, która stanowi doskonały wstęp do tego typu rozmów – pokazuje to nie tylko jej praktyka terapeutyczna, ale też informacje zwrotne, uzyskane od innych terapeutów, a nawet samych rodziców. Aby ułatwić dzieciom mówienie o swoich obawach i lękach, można też posłużyć się zabawami dramowymi. Drama, jak wszystkie terapie artystyczne, ma ca celu zachęcanie do wyrażania i lepszego zrozumienia własnych emocji, jej zaletą jest również relaksacja i odprężenie, co jest niezwykle istotne w terapii osób z ARFID. Wykładowcy z Uniwersytetu Aston w Wielkiej Brytanii stworzyli bezpłatną aplikację Vegetables Maths Masters, która uczy dzieci matematyki, a bohaterami gier są warzywa. Ewaluacja użycia tej aplikacji pokazała, że otwartość wobec warzyw wzrosła. Stało się tak najprawdopodobniej dlatego, że dzieci były systematycznie i wielokrotnie wystawiane na ekspozycję w sposób niewymuszony. Oczywiście, aby wszelkie działania miały sens, pacjent musi być odpowiednio zmotywowany.   Forma ARFID może wydawać się podobna do jadłowstrętu psychicznego, dlatego istotne jest, aby oba te zaburzenia od siebie odróżniać. Wśród technik i metod, które poleca się stosować wobec osób z ARFID, są oczywiście psychoterapia, terapia behawioralna, a nawet psychofizjologiczna terapia łagodzenia objawów traumy i obniżania chronicznego stresu, czyli metoda Somatic Experiencing® Petera Levine’a. Szczegółowe informacje na temat krótkoterminowej metody traumy SE można znaleźć na stronie polskiego Stowarzyszenia Somatic Experiencing®. Podczas pracy z osobami z ARFID absolutnie niedopuszczalne jest głodzenie, zmuszanie do jedzenia, stosowanie presji i przymusu, a także przemycanie produktów nowych w pokarmach preferowanych. Nie można też oczekiwać od osób z tym zaburzeniem, że siedząc naprzeciw talerza z produktem nowym lub nielubianym (jak to ma miejsce w placówkach oświatowych), zaczną jeść. Nieskuteczne jest też oferowanie lubianego produktu w zamian za zjedzenie nowego. Najważniejszą informacją jest fakt, że czynnik społeczny wobec tych osób nie działa. Wielu rodziców pokłada nadzieje w wysłaniu dziecka do przedszkola, liczy, że kiedy dziecko znajdzie się wśród dzieci, kiedy usiądzie z nimi przy stole, kiedy nie dostanie nic w zamian, po prostu zacznie jeść. Chociaż nadal mamy mało informacji na temat ARFID, wiemy już, że tego typu działania nie tylko są nieskuteczne, ale też narażają życie i zdrowe dziecka. Dziecko z ARFID zawsze powinno mieć dostęp do preferowanych przez siebie produktów, zalecenie to zapewne wydaje się kontrowersyjne, jednak tylko to pozwala uniknąć niedożywienia i innych niepożądanych konsekwencji zdrowotnych [2, 3]. Lista książek dla dzieci, które mogą okazać się pomocne w terapii oswajania:  Baj-Lieder M., Boję się owoców, Brzezia Łąka 2018. Baj-Lieder M., Ulman-Bogusławska R., Przy wspólnym stole, Gdańsk 2019. Godlewska E., Pampi na talerzu. Jedzenie jest fajne, Kraków 2016. Carle E., Bardzo głodna gąsienica, Warszawa 2017. Child L., Za nic w świecie nie zjem pomidora, Poznań 2008. Serreli S., Lena. Czy ktoś naprawdę lubi warzywa, Poznań 2016. Hudson K., Za dużo marchewek, Warszawa 2018. Sowińska A., Przekroje owoce i warzywa, Warszawa 2015. Poznańska A.M., Dlaczego dzieci jedzą śmieci?, Radzionków 2017. Dudek A., Nowak M., Pora na kalafiora, Warszawa 2018. Pawłowska A., Szczurek Rysio i smak uważności, Poznań 2015. Bibliografia: Bryant-Waugh R., Avoidant and restrictive food intake disorder: an illustrative case example. International Journal of Eating Disorders. 2013, 46 (5), 420–423.  Harris G., Mason S., Materiały własne szkoleniowe, Warszawa 2019. Harris G., Shea E., Food refusal and avoidant eating in children, including those with autism spectrum conditions. A practical guide for parents and proffesionals. Jessica Kingsley Publishers London and Philadelphia 2018. Ziółkowska B., Zaburzenie polegające na ograniczaniu/unikaniu przyjmowania pokarmów – roważania w świetle wyników badań. Pediatria Polska 2017, 92, 733–738.  International Conference on Children’s Eating Behaviour, Materiały własne konferencyjne, Birmingham 2019. Zimmerman J., Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID). Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care; 2017, 95–103. Reilly S., Food Neophobia behavioral and biological influence. Woodhead Publishing 2018. Thomas J.J., Eddy K.J., Cognitive-behavioral therapy for avoidant/restrictive food intake disorder. Cambridge University Press 2019.

Proces dojrzewania płciowego – etapy i znaczenie hormonalne Dojrzewanie płciowe, inaczej określane jako pokwitanie, prawidłowo przebiega między ósmym a 18. rokiem życia. Zjawisko dojrzewania charakteryzuje się sporą osobniczą zmiennością. W trakcie tego procesu obserwujemy rozwój wtórnych cech płciowych i charakterystyczne dla płci zmiany w budowie ciała. Dojrzewanie płciowe jest jednym z kolejnych ogniw całego długiego procesu różnicowania płci, który jest już zapoczątkowany w momencie zapłodnienia. Jeżeli dojrzewanie płciowe zachodzi w odpowiednim okresie i w sposób harmonijny, daje możliwość uzyskania płodności i bycia rodzicem. Pierwszymi objawami dojrzewania płciowego u dziewczynek jest rozwój piersi. Dzieje się to między ósmym a 13. rokiem życia. U chłopców pierwszym z objawów jest powiększenie jąder, nieco później, bo między dziewiątym a 14. rokiem życia. Potem można zaobserwować zwiększoną szybkość wzrastania, dalszy rozwój zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych oraz u dziewczynek menarche, czyli pierwszą miesiączkę.  W okresie dojrzewania dzieje się wiele w świecie hormonów. Podwzgórze i przysadka zaczynają intensywnie oddziaływać na gonady (jajniki lub jądra). Podwzgórze zaczyna wydzielać w sposób pulsacyjny gonadoliberynę (GnRH), które stymulują przysadkę do produkcji FSH (follikulotropina) i LH (lutropina) – dwóch gonadotropin. One zaś pobudzają do pracy jajniki i jądra, aby te zaczęły produkować hormony płciowe.    W okresie dojrzewania zwiększa się ilość hormonu wzrostu z przysadki i innych czynników wzrostowych (m.in. IGF-1), czego efektem jest tzw. pokwitaniowy skok wzrostu. W okresie dojrzewania nie tylko intensyfikuje się praca gonad poprzez tzw. oś podwzgórze – przysadka – gonady (gonadarche), ale także praca nadnerczy. Ich część zwana korą zaczyna wydzielać zwiększoną ilość tzw. słabych androgenów (hormonów działających słabo po męsku), takich jak DHEA (dehydroepiandrosteron) i androstendion. Jest to adrenarche, a jej objawami są pojawienie się owłosienia łonowego i pachowego, ostry zapach potu i trądzik. Adrenarche występuje przeciętnie dwa lata wcześniej niż gonadarche. W normalnych warunkach oba procesy czasowo nakładają się na siebie. Jednak przyjęło się, że termin „dojrzewanie płciowe” odnosi się tylko do gonadarche.  W okresie dojrzewania wzrost młodego człowieka znacznie się zwiększa. Jest to intensywny proces uzależniony od wydzielania dużych ilości hormonu wzrostu z przysadki i innych czynników wzrostowych (m.in. IGF-1). Efektem tego jest tzw. pokwitaniowy skok wzrostu. Kończyny rosną głównie pod wpływem zwiększonych stężeń hormonu wzrostu i IGF-1, natomiast tułów rośnie pod wpływem zwiększonej produkcji steroidów płciowych. W praktyce pediatrycznej do oceny stadium dojrzewania wykorzystywana jest skala opracowana przez Tannera i Marshalla: owłosienie łonowe pubarche (P – stadium I–V), owłosienie pachowe axillarche (A – stadium I–III), rozwój piersi thelarche (Th – stadium I–IV), rozwój zewnętrznych narządów płciowych u chłopców (G – stadium I-IV).   Aby ocenić objętość jąder, używa się specjalnego przyrządu orchidometru Pradera. Szybkość wzrastania ocenia się za pomocą siatek centylowych i tabel odpowiednich dla wieku chronologicznego i wieku kostnego [1, 2].   Dzieci wymagające leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego muszą być pod ciągłą opieką endokrynologa i pediatry.   Rodzaje i mechanizmy przedwczesnego dojrzewania płciowego Tyle słów na temat prawidłowo przebiegającego dojrzewania płciowego, a teraz zdefiniujmy taki proces, gdy występuje wcześniej w okresie rozwoju człowieka. Przedwczesne dojrzewanie płciowe definiowane jest jako pojawienie się wtórnych cech płciowych przed ósmym rokiem u dziewczynek i dziewiątym rokiem życia u chłopców. Dotyczy to zarówno objawów klinicznych gonadarche, jak i adrenarche. Objawami przedwczesnego dojrzewania płciowego jest pojawienie się u dziewczynek młodszych niż ośmiolatki i chłopców młodszych niż dziewięciolatkowie znaków rozwoju wtórnych cech płciowych, zwiększonej szybkości wzrastania i przyspieszenia dojrzewania kośćca. W efekcie wzrost końcowy jest niski, a proporcje ciała stają się nieprawidłowe. Rozwój psychoseksualny i intelektualny pozostaje zgodny z wiekiem chronologicznym [3, 4].  Biorąc pod uwagę patomechanizm procesu przedwczesnego dojrzewania płciowego, można wyróżnić: przedwczesne dojrzewanie GnRH – zależne (synonimy: prawdziwe, kompletne, centralne), przedwczesne dojrzewanie GnRH – niezależne (synonimy: rzekome, niekompletne, obwodowe), łagodne postaci, izolowane objawy.   Przedwczesne dojrzewanie płciowe GnRH-zależne (GPD) Jest to najczęstsza postać przedwczesnego dojrzewania. Podłożem tego procesu jest przedwczesne zwiększenie aktywności osi podwzgórze – przysadka – gonady. Zwiększone pulsacyjne wydzielanie gonadoliberyny GnRH w podwzgórzu powoduje zwiększenie wydzielania gonadotropin FSH i LH przez przysadkę. One wywołują przedwczesną produkcję hormonów płciowych przez gonady. GPD jest znacznie częściej rozpoznawane u dziewczynek. Stosunek przypadków u dziewczynek i chłopców jest 4 : 1. Zaburzenia te związane mogą być z obecnością guzów lub innych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Gdy nie można zidentyfikować przyczyny, wtedy GPD nazywamy idiopatycznym. Ta postać może rozpoczynać się w różnym wieku, ale najczęściej początek objawów przypada na szósty, siódmy rok życia, a najrzadziej rozpoczyna się między drugim a trzecim rokiem życia. W tej postaci charakterystyczna jest szybka progresja objawów, po przedwczesnej miesiączce są obecne również cykle owulacyjne, które związane są z możliwością zajścia w ciążę. Taki przypadek opisano u peruwiańskiej dziewczynki, która została matką w wieku pięciu lat. Guzy ośrodkowego układu nerwowego zlokalizowane w tylnym podwzgórzu lub u podstawy komory III, mogące być przyczyną przedwczesnego dojrzewania płciowego to hamartoma, germinoma, teratoma. Rzadziej GPD występuje w przebiegu astrocytoma, glioza podwzgórza i okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych. Hamartoma jest specyficznym rodzajem guza, którego budowa komórek przypomina podwzgórze i może również pulsacyjnie wydzielać GnRH. Dlatego jest on nazywany także „dodatkowym podwzgórzem” lub ektopową tkanką podwzgórzową. Wywołuje objawy przedwczesnego dojrzewania wcześnie, zwykle przed drugim rokiem życia. Wśród innych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym mogących wywołać objawy GPD możemy wymienić wady rozwojowe, torbiele pajęczynówki, stany pourazowe, pozapalne, stany po napromieniowaniu, wodogłowie i inne.  Przedwczesne dojrzewanie GnRH – niezależne (GNPD) Jest znacznie rzadziej spotykane niż GPD. Ten proces spowodowany jest przedwczesnym, autonomicznym wytwarzaniem hormonów płciowych bez przedwczesnego zwiększonego wydzielania GnRH z podwzgórza i gonadotropin z przysadki. Źródłem nadmiernych ilości hormonów płciowych mogą być chorobowo zmienione jajniki lub jądra oraz nadnercza. W tym są także zmiany nowotworowe. Zazwyczaj czynność gonad w tej postaci przedwczesnego dojrzewania ogranicza się do funkcji hormonalnych bez prawidłowego rozwoju komórek rozrodczych. Wyjątkiem są zespół McCune’a-Albrighta i testotoksykoza, gdzie występuje pełny rozwój gonad. Guzy wydzielające gonadotropinę kosmówkową: hepatoblastoma, polyembrioma klatki piersiowej, seminoma oraz guzy ośrodkowego układu nerwowego: germinoma i chorioepithelioma wywołują objawy przedwczesnego dojrzewania tylko u chłopców.  Testotoksykoza jest rzadką postacią przedwczesnego dojrzewania. Charakteryzuje się jednoczesnym dojrzewaniem komórek śródmiąższowych (Leydiga) wydzielających testosteron i komórek rozrodczych bez udziału gonadotropin z przysadki. Zespół McCune’a-Albrighta występuje głównie u dziewczynek i charakteryzuje się triadą objawów, do której należą: dysplazja włóknista kości, nieregularne przebarwienia skórne i przedwczesne dojrzewanie płciowe.  Przedwczesne dojrzewanie płciowe może być również spowodowane pierwotną niedoczynnością tarczycy. Zazwyczaj stwierdza się jawne objawy kliniczne niedoczynności tarczycy, podwyższone stężenie TSH, obniżone stężenie T4. W tym przypadku leczenie substytucyjne T4 szybko doprowadza do cofania się objawów przedwczesnego dojrzewania płciowego [5, 6].    Pierwszymi objawami dojrzewania płciowego u dziewczynek jest rozwój piersi. Dzieje się to między ósmym a 13. rokiem życia. U chłopców pierwszym z objawów jest powiększenie jąder, nieco później, bo między dziewiątym a 14. rokiem życia. Łagodne postacie, warianty izolowanego przedwczesnego dojrzewaniaThelarche praecox – przedwczesne izolowane powiększenie gruczołów piersiowych bez innych objawów dojrzewania. Często zjawisko to jest kontynuacją noworodkowego powiększenia piersi wynikającego z działania estrogenów matki. Thelarche praecox zazwyczaj występuje u dziewczynek w wieku od pierwszego do czwartego roku życia. Przyczynę tego zjawiska doszukuje się również w czynnikach środowiskowych, takich jak pokarm zawierający estrogeny (hormony żeńskie), które są dodawane do karmy zwierząt hodowlanych. Adrenarche praecox – izolowane przedwczesne owłosienie łonowe i pachowe. Jest to łagodne zaburzenie, uważane za wariant normalnego dojrzewania. Wynika ono z przedwczesnego zwiększenia wydzielania androgenów nadnerczowych, głównie DHEA.  Słowniczek Wtórne cechy płciowe: U kobiet są to srom, pochwa, macica i jajowody. U mężczyzn – moszna, nasieniowody i prącie. Pierwotne cechy płciowe to jajniki lub jądra. Narządy płciowe zewnętrzne: U kobiet wyróżnia się wzgórek łonowy, wargi sromowe, przedsionek pochwy i łechtaczkę. U mężczyzn – mosznę i prącie. Narządy płciowe wewnętrzne: U kobiet występują jajowody, jajniki, macica i pochwa. U mężczyzn w zakres wchodzą jądra, nasieniowody, cewka moczowa i gruczoł krokowy. Menarche praecox – izolowane przedwczesne miesiączkowanie jest bardzo rzadką postacią przedwczesnego dojrzewania. Może ono wystąpić w różnym wieku, od dziewiątego miesiąca do dziewiątego roku życia.  Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego zależy od przyczyny. Łagodne warianty thelarche, adrenarche i menarche praecox nie wymagają leczenia. W przypadku obecności guzów mózgu konieczne jest działanie neurochirurgiczne. Jeżeli przyczyną są guzy nadnerczy lub gonad, to też wymagają usunięcia chirurgicznego. Leki, które można zastosować u pacjentów z przedwczesnym dojrzewaniem płciowym, mają za zadanie zahamowanie objawów dojrzewania, zahamowanie postępu dojrzewania szkieletu, uzyskanie normalnego wzrostu i prawidłowych proporcji ciała. Ważnym celem jest również zmniejszenie psychologicznych skutków przedwczesnego dojrzewania. Jedną grupą leków są progestageny o działaniu antygonadotropowym oraz konkurencyjnym dla sterydów płciowych w komórkach docelowych. Do nich zalicza się octan medroksyprogesteronu (Provera), octan chlormadinonu i octan cyproteronu (Androcur). Drugą grupą są agonistyczne analogi GnRH. Są to syntetyczne pochodne naturalnego dekapetydu GnRH [7, 8].  Dzieci wymagające tego typu leczenia muszą być pod ciągłą opieką endokrynologa i pediatry. Jeżeli u dziecka zaobserwujemy jakiekolwiek nieprawidłowości, warto skorzystać z porady specjalisty, aby uniknąć niepotrzebnych problemów w przyszłości, w dalszym rozwoju dziecka. Bibliografia: Pediatria B. Górnicki, 1995. Endokrynologia kliniczna, T Romer, 1998. Puberty and its disorders in girls, Rosenfield R.L. et al., Endocrinol. Metab. Clin. North. Am, 1991. Puberty and its disorders in boys., Styne D.M. et al. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1991. Pathogenesis and management of abnormal puberty, Hopwood N.J., Spec. Top. Endocrinol. Metab. 1985. Disorders in pubertal development. Traggial C. et al., Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2007. Pubertal development: normal precocious and delayed. Ducharme J.R. et al., Clin. Endocrinol. Metab. 1987. Comparative efficacy and safety of three current clinical treatments for girls with central precocious puberty. A Network meta-analysis, Qiuyun Gu et al., Endocri. Pract. July 2019.

Podstawowym źródłem składników odżywczych powinna być odpowiednio zbilansowana dieta. W sytuacji gdy z różnych przyczyn codzienna dieta nie pokrywa zapotrzebowania na podstawowe składniki pokarmowe, można rozważyć stosowanie suplementacji. Suplement diety to środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub składników mineralnych czy innych substancji wykazujących efekt odżywczy bądź inny fizjologiczny. Przez suplementację diety rozumieć należy także jej wzbogacanie, tzn. dodawanie do środków spożywczych jednego lub kilku składników odżywczych, niezależnie od tego, czy naturalnie występują one w danym środku spożywczym, w celu zapobiegania niedoborom lub korygowania niedoborów tych składników odżywczych w populacji [1]. Kwasy omega-3 Do niezbędnych składników diety zaliczane są kwasy omega-3, z których kwas alfa-linolenowy (ALA) nie jest syntetyzowany przez organizm ludzki i uważany jest za prekursora pozostałych kwasów z tej rodziny, przede wszystkim długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych – dokozoheksaenowego (DHA) oraz eikozopentaenowego (EPA). Podstawowym źródłem EPA i DHA są tłuste ryby morskie, olej rybi, a także owoce morza. Kwasy omega-3 posiadają właściwości przeciwzapalne, zapobiegają miażdżycy naczyń krwionośnych i dlatego znalazły zastosowanie w zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym, zespołowi metabolicznemu oraz przewlekłym chorobom zapalnym [2–5].    Zasadnicze znaczenie ma zapewnienie właściwej podaży kwasów omega-3 w okresie ciąży, laktacji, a także w wieku rozwojowym. Spożycie DHA w Polsce Wyniki Wieloośrodkowego Ogólnopolskiego Badania Stanu Zdrowia Ludności z 2005 r. (WOBASZ) wskazują na niedostateczne spożycie ryb wśród populacji polskiej. Konsumpcja ryb przez mężczyzn wyniosła średnio 16 g (przy zalecanym spożyciu 35 g), jedynie w województwie zachodniopomorskim, kujawsko-pomorskim i warmińsko-mazurskim odnotowano spożycie ryb powyżej zalecanej wartości. Wśród kobiet przeciętna konsumpcja ryb wyniosła 15 g (zalecane spożycie 30 g) we wszystkich województwach [6].  Ze względu na niskie spożycie ryb w populacji polskiej zaleca się suplementację diety kwasami omega-3. Zasadnicze znaczenie ma zapewnienie właściwej podaży kwasów omega-3 w okresie ciąży, laktacji, a także w wieku rozwojowym. Kobiety zagrożone porodem przedwczesnym powinny spożywać nawet 1000 mg DHA dziennie. Istotne jest zaopatrzenie organizmu rozwijającego się płodu i dziecka w kwas dokozaheksaenowy, który w dużych ilościach odkładany jest w rozwijającym się układzie nerwowym [7, 19]. Kobiety karmiące Poziom DHA w mleku kobiecym w znacznym stopniu zależy od sposobu odżywiania. Średnia zawartość kwasu dokozaheksaenowego w mleku dojrzałym wynosi 0,1–0,6%. Stwierdzono, że zawartość DHA jest dwukrotnie wyższa w siarze, w porównaniu do mleka dojrzałego. Zakłada się, że ok. 250 mg DHA + EPA można dostarczyć poprzez stosowanie właściwej diety. Stanowisko Europejskiej Agencji ds. Bezpieczeństwa Żywności wskazuje, że spożywanie DHA przez matkę wspomaga rozwój mózgu u niemowląt karmionych piersią [8]. Warto zwrócić również uwagę na dodatkowe korzyści związane ze spożyciem DHA przez kobiety karmiące – zmniejszenie ryzyka alergii oraz astmy i infekcji u niemowląt karmionych pokarmem matki ze zwiększoną ilością DHA [9]. Najbogatszym źródłem kwasów omega-3 są tłuste ryby morskie, takie jak łosoś czy makrela. Ich spożycie w ilości jednej, dwóch porcji na tydzień pokrywa podstawowe zapotrzebowanie na DHA. Jednak wiele obaw budzi potencjalne ryzyko spożycia nadmiernej ilości rtęci oraz innych metali ciężkich, co może niwelować korzyści ze spożycia DHA. Wówczas może zaistnieć potrzeba uzupełnienia diety DHA, które pochodzą z suplementów diety [8]. Grupa ekspertów wskazuje na korzyści suplementacji DHA u kobiet karmiących w ilości min. 200 mg dziennie. W przypadku niskiego spożycia ryb należy uwzględnić suplementację wyższą – 400–600 mg DHA dziennie. Stosowano oraz wykazano bezpieczeństwo znacznie wyższych dawek – do 1 g DHA i 2,7 g oleju rybiego na dobę [10]. Niemowlęta Zespół ekspertów przyjmuje aktualne (grudzień 2006) wytyczne dyrektywy Unii Europejskiej dotyczące zasad suplementacji LC-PUFA w mleku modyfikowanym dla niemowląt. Zgodnie z nimi: zawartość LC-PUFA rodziny n-3 nie powinna przekraczać 1% całkowitej ilości kwasów tłuszczowych, zawartość LC-PUFA rodziny n-6 nie powinna przekraczać 2% kwasów tłuszczowych, zawartość EPA powinna być mniejsza niż DHA, a zawartość DHA nie powinna być większa niż zawartość LC-PUFA szeregu n-6. Suplementacja DHA u niemowląt może być korzystna wtedy, gdy spożycie DHA z pokarmem jest niewystarczające. Nie zaleca się dodatkowej suplementacji DHA diety niemowląt, które karmione są piersią, przy założeniu, że matka spożywa min. 200 mg DHA dziennie, a przy niskim spożyciu ryb 400–600 mg DHA dziennie [10]. Coraz więcej badań potwierdza korzystne efekty przedłużonej suplementacji DHA wprowadzonej powyżej szóstego tygodnia życia lub czwartego miesiąca życia i podawanej do końca pierwszego roku, a zatem przekraczającej okres uznawany za szczególnie krytyczny dla rozwoju ośrodkowego układu nerwowego [11, 12]. Ocenianymi efektami suplementacji DHA były: ostrość widzenia (dojrzewanie ostrości widzenia), rozwój fizyczny, rozwój psychoruchowy, a także częstość infekcji.   Nie zaleca się dodatkowej suplementacji DHA diety niemowląt, które karmione są piersią, przy założeniu, że matka spożywa min. 200 mg DHA dziennie, a przy niskim spożyciu ryb – 400–600 mg DHA dziennie. W metaanalizie badań z randomizacją [13] nie wykazano, aby suplementacja LC-PUFA korzystnie wpływała na poprawę ostrości widzenia albo przyspieszenie rozwoju psychoruchowego. Jednocześnie wskazano na bezpieczeństwo takiej suplementacji. Należy zwrócić uwagę na różnorodność metodyki badań: różne dawki suplementu, metody oceny skuteczności działania, czas suplementacji oraz wiek oceny efektów suplementu. Krytyczne uwagi należy zgłosić do metod oceny rozwoju psychoruchowego, które w znacznej mierze wykorzystywały testy stosowane przez neurologów do wykrywania istotnych zaburzeń neurorozwojowych (np. skala Bayley), a nie dyskretnych i oczekiwanych przy suplementacji zmian tempa rozwoju. Warto zwrócić uwagę na badania, w których stosowano wyższą dawkę suplementacji DHA (min. 0,3% wszystkich kwasów tłuszczowych). Przy takiej dawce suplementacji uzyskiwano korzystne efekty w postaci poprawy ostrości widzenia. Z tego powodu European Food Safety Authority (EFSA) w swojej opinii na temat oświadczeń zdrowotnych suplementacji DHA wskazała na korzystny efekt tej suplementacji w wyższych dawkach (ok. 0,3%) na dojrzewanie ostrości widzenia w wieku jednego roku [14]. Wyniki dwóch badań z randomizacją opublikowanych w latach 2008–2010 sugerują, że suplementacja mleka modyfikowanego DHA zmniejsza ryzyko infekcji [15, 16]. Obecnie można stwierdzić, iż w trakcie karmienia mlekiem modyfikowanym lub karmienia naturalnego, pod warunkiem że matka spożywa min. 200 mg DHA dziennie, a w przypadku niskiego spożycia ryb – 400–600 mg DHA dziennie, nie istnieje potrzeba niezależnego podawania suplementu DHA. Kwas dokozoheksaenowy przyjmowany przez matkę karmiącą przenika do jej pokarmu [20]. Jeżeli hydrolizaty białka serwatki lub kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy przeznaczone dla dzieci z alergią nie zawierają w składzie DHA, zaleca się rozważyć odpowiednią podaż DHA.  Niemowlęta urodzone przedwcześnie Suplementacja DHA mieszankami dla niemowląt urodzonych przedwcześnie jest korzystna oraz bezpieczna, jednak nie ustalono optymalnych dawek suplementacji. Według rekomendacji z 2010 r. należy rozważyć wyższą podaż DHA niż u niemowląt urodzonych o czasie. Korzystne dawki to 100–200 mg DHA w zależności od masy ciała [20]. Dzieci urodzone przedwcześnie są szczególnie zagrożone niedoborem kwasu DHA. Jest to wynik przede wszystkim znacznie skróconego trzeciego trymestru ciąży, w którym transport DHA przez łożysko jest najbardziej efektywny.  Systematyczny przegląd piśmiennictwa badań z randomizacją (Cochrane Review) krytycznie ocenił efekty suplementacji LC-PUFA u dzieci urodzonych przedwcześnie. Jednak podobnie jak w przypadku badań u dzieci urodzonych o czasie, analizowane badania różniły się dawką suplementu, stopniem wcześniactwa oraz parametrami pomiarowymi. Wskazano na bezpieczeństwo tak stosowanej suplementacji [17]. Ostatnie dane z piśmiennictwa sugerują konieczność znacznego zwiększenia zawartości DHA w mleku modyfikowanym do wartości co najmniej 1,5% składu wszystkich kwasów tłuszczowych, w celu osiągnięcia korzystnego wpływu na rozwój psychoruchowy [18]. Podsumowanie  Stosowanie suplementacji należy rozważyć w przypadku, gdy codzienna dieta nie pokrywa zapotrzebowania na składniki pokarmowe. Wśród populacji polskiej zaobserwować można niskie spożycie ryb, a co za tym idzie – niedostateczną podaż kwasów omega-3. Zasadnicze znaczenie ma podaż kwasów omega-3 w okresie ciąży i karmienia piersią, a także wśród niemowląt urodzonych o czasie i tych urodzonych przedwcześnie. Bibliografia: Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225). Lopez-Garcia E., Schulze M., Manson J. Consumption of (n-3) fatty acids is related to plasma biomarkers of inflammation and endothelial activation in women. Journal of Nutrition 2004, 134:1806–1811. GISSI Trial Investigators Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico. Lancet 1999, 35:447–455. Thies F., Garry J.M., P.Yaqoob P. Association of n-3 polyunsaturated fatty acids with stability of atherosclerotic plaques: a randomised controlled trial. Lancet 2003, 361: 477–485. Mozaffarian D., Geelen A., Brouwer I.A. i wsp. Effect of fish oil on heart rate in humans: a meta-analysis of randomized controlled trials. Circulation, 2005, 112: 1945–1952. Farquharson E.C. Jamieson, K.A. Abbasi, W.J. i wsp. Cockburn Effect of diet on the fatty acid composition of the major phospholipids of infant cerebral cortex. Archives of Disease in Childhood 1995, 72:198–203. Sygnowska E., Waśkiewicz A., Głuszek J. i wsp.: Spożycie produktów spożywczych przez dorosłą populację Polski. Wyniki programu WOBASZ. Kardiologia Polska 2005, 63: 6 (supl. 4). Hageman J.H., Hooyenga P., Diersen-Schade D.A. i wsp: The Impact of Dietary Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids on Respiratory Illness in Infants and Children. Current Allergy and Asthma Reports 2012, 12:564–573. Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji. Standardy Medyczne/Pediatria 2013, 10: 265–279 Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie suplementacji kwasu dokozaheksaenowego i innych kwasów tłuszczowych omega-3 w populacji kobiet ciężarnych, karmiących piersią oraz niemowląt i dzieci do lat 3. Standardy Medyczne 2010, 7:729–736.  Hoffman D.R., Birch E.E., Casteneda Y.S. i wsp. Visual function in breast-fed term inflants weaned to formula with or without long-chain polyunsaturates at 4 to 6 months: a randomized clinical trial. The Journal of Pediatrics 2003, 142: 669–677. Simmer K., Patole S., Rao S.C. Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1 Art. No.: CD000376. DOI; 10.1002/14651858.CD000376.pub2. The EFSA Journal 2009, s. 1–14. Pastor N., Soler B., Mitmesser S.H. i wsp. Infants fed docosahexaenote acid and arachidonic acid supplemented formulahave decreased incidence of bronchiolitis/bronchiolitis the first year of life. Clinical Pediatrics 2006, 45: 850–855. Birch E.E., Khoury J.C., Berseth C.L. i wsp. The impact of early nutrition on incidence of allergic manifestations and common respiratory illnesses in children. The Journal of Pediatrics 2010, 156: 902–906. Simmer K., Schulzke S.M., Patole S. Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, (1) CD000375. Review. Lapillone A., Jensen C.L. Reevaluation of the DHA requirement for the premature infants. Prostaglandins Leukotrienes Essent Fatty Acids 2009, 81: 143–150. Minns L.M., Kerling E.H., Nelly M.R. i wsp. Toddler formula supplemented with docosahexaenoic acid (DHA) improves DHA status and respiratory health in a randomized, double-blind, controlled trial of US children less than 3 years of age. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acid 2010, s. 287–293. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania kwasów omega-3 w położnictwie. Ginekologia Polska 2010, 81, 467–469. Socha P. Suplementacja DHA w krytycznych okresach życia – jak w praktyce realizować polskie i międzynarodowe zalecenia. Standardy Medyczne/Pediatria 2013, 10, 521–526.

Bakterie oraz wirusy stanowią zagrożenie dla organizmu człowieka, zwłaszcza przy osłabionej odporności. Przy niewłaściwej diecie, braku regeneracji czy ciągłym stresie można odczuć spadek odporności. Odporność to właściwość organizmu mająca na celu obronę przed patogenami, takimi jak bakterie, wirusy czy drobnoustroje chorobotwórcze [1]. To, w jaki sposób ona funkcjonuje zależy od właściwego funkcjonowania układu immunologicznego. Organizm człowieka charakteryzuje się dwoma rodzajami odporności: nieswoistą i swoistą. Odporność nieswoista jest wrodzona, cechuje ją brak swoistości rozpoznania antygenu oraz pamięci o nim. Związana jest z obecnością różnorodnych barier anatomicznych i fizjologicznych, z którymi współdziałają bariery biologiczne, chemiczne oraz immunologiczne [2]. Bariery fizyczne tworzą ochronę mechaniczną, która stanowi pierwszą przeszkodę, jaką drobnoustroje chorobotwórcze muszą pokonać. Zaliczamy tutaj skórę oraz błony śluzowe przewodu pokarmowego, dróg oddechowych i moczowych [2]. Barierami chemicznymi są wydzieliny, takie jak: pot, łój, kwas solny w żołądku, mikrobiota jelitowa oraz zawarte w łzach i ślinie substancje niszczące bakterie i wirusy.  Elementami odporności swoistej są komórki obronne, takie jak: limfocyty T, B oraz makrofagi. Stają się aktywne wtedy, kiedy drobnoustrojom chorobotwórczym udaje się pokonać bariery fizyczne oraz chemiczne i wniknąć do tkanek. Po zwalczeniu ciał obcych we krwi pozostaje grupa limfocytów – komórek pamięci, które w razie kolejnej infekcji są w stanie szybko namnożyć się, wyprodukować odpowiednie przeciwciała i zwalczyć patogeny, aby nie dopuścić do rozwoju infekcji. Spośród składników diety istotnymi pod kątem zwiększania odporności substancjami pochodzenia roślinnego są polisacharydy, flawonoidy, polifenole, garbniki, laktony i wiele innych [3]. Związki te wykorzystywane są w biosyntezie komórek odpornościowych. Wspomagają zatem pracę układu odpornościowego. Najczęściej w produktach obecnych na rynku polskim, zalecanych w celu poprawienia odporności, znajdują się takie surowce, jak imbir czy czosnek. Do innych substancji wspomagających odporność można zaliczyć colostrum czy probiotyki.  Imbir (Zingiber offcinale Roscoe) należy do rodziny imbirowatych i jest rośliną leczniczą stosowaną na całym świecie już od starożytności. Imbir zawiera wiele substancji biologicznie aktywnych. Efekty farmakologiczne imbiru przypisuje się gingerolom, które są pochodnymi fenoli [4]. Właściwości imbiru lekarskiego obejmują działanie immunomodulacyjne, przeciwzapalne oraz przeciwwymiotne [4]. Związki zawarte w imbirze hamują ekspresję IL-2 przez limfocyty T oraz zwiększają wrażliwość limfocytów NK na IL2. Dodatkowo olejki eteryczne zawarte w imbirze hamują wydzielanie IL-1α przez makrofagi, co może świadczyć o ich działaniu przeciwzapalnym [5]. Izolowane z imbiru związki wykazują zdolność modulowania proliferacji limfocytów T oraz komórkowej odpowiedzi immunologicznej, co może sugerować ich korzystny wpływ w leczeniu przewlekłych zapaleń [5]. W przypadku przeziębienia warto przygotować napar bądź syrop z imbiru.    Do przygotowania naparu z imbiru potrzebne są:  500 ml wody, 50 g obranego i pokrojonego w cienkie plasterki kłącza imbiru, 3 strączki kardamonu, 3 goździki, miód, sok z cytryny.  Wykonanie: Imbir należy umyć, obrać ze skórki z pomocą małej łyżeczki i kroić na jak najcieńsze plasterki. Dodać przyprawy, zalać wodą. Doprowadzić do wrzenia, zmniejszyć ogień i gotować 15 minut pod przykryciem. Odcedzić. Imbirowy napar trzymać w szczelnie zamykanej butelce lub słoiku. Przed podaniem podgrzać napar, dodać łyżeczkę miodu oraz kilka kropel soku z cytryny. Czosnek pospolity (Allium sativum L.) jest jedną z najstarszych roślin o właściwościach prozdrowotnych uprawianych przez człowieka [6]. Czosnek wykazuje działanie silnie bakteriobójcze na liczne drobnoustroje. Wykazano jego pozytywne działanie na odporność organizmu, stymuluje układ immunologiczny oraz ma właściwości przeciwutleniające [7]. Z czosnku wyizolowano wiele substancji bioaktywnych, takich jak: allicyna, sulfid diallilowy, disulfid diallilowy, S-allocysteina [8]. Podczas mechanicznego uszkodzenia czosnku poprzez krojenie czy miażdżenie dochodzi do uwolnienia enzymu – alliinazy przekształcającej alliinę w aktywną allicynę [8]. Badania wykazały, że allicyna posiada zdolność wnikania do wnętrza komórki i oddziaływania na składniki cytoplazmy i enzymy. Dodatkowo oprócz hamowania aktywności czynników wirulencji bakterii, takich jak proteazy, blokuje syntezę lipidów oraz RNA u bakterii [9]. Właściwości immunomodulujące czosnku polegają na stymulowaniu aktywności komórek NK (natural killer), wzmaganiu fagocytozy makrofagów oraz aktywowaniu odpowiedzi limfocytów [10]. W ramach stosowania czosnku można przyrządzić napój ze zmiażdżonego ząbka czosnku, mleka oraz miodu bądź syrop z czosnku.    Do przygotowania syropu potrzebne są:  1 główka czosnku, sok wyciśnięty z 1 cytryny, 3–4 łyżki miodu,  0,5 szklanki przegotowanej i ostudzonej wody. Wykonanie: Czosnek obrać i zmiażdżyć, dodać sok z cytryn, miód i przegotowaną, ostudzoną wodę. Następnie odstawić w ciemne i chłodne miejsce na dwie doby. Po upływie tego czasu przecedzić przez gazę, a syrop wlać do szklanego, zakręcanego pojemnika (np. słoika) i przechować w lodówce.  Dla tych, którzy z trudem tolerują jego aromat, dobra rada – aby zneutralizować nieprzyjemny zapach, można dodać do jedzenia świeżą natkę pietruszki, tymianek czy miętę. Na polskim rynku znajduje się wiele suplementów wyprodukowanych z czosnku. Preparaty z czosnkiem powinny zawierać dzienną dawkę równą 6–10 mg alliiny, która odpowiada 3–5 mg allicyny, zazwyczaj zawartej w jednym lub dwóch ząbkach czosnku [9].  Probiotyki to żywe drobnoustroje, które podane w odpowiedniej ilości wywierają korzystny wpływ na układ pokarmowy oraz zdrowie gospodarza. Bakterie probiotyczne w znaczny sposób stymulują i wspomagają prawidłowe działanie układu odpornościowego, w tym szczególnie GALT. Wykazano, że wspomagają syntezę komórek NK oraz wpływają na namnażanie się makrofagów oraz regulują wytwarzania defensyn, naturalnych antybiotyków [11].  Efekt immunomodulacyjny probiotyków jednak jest zależny od zastosowanego szczepu [11]. Bakterie ochronne Lactobacillus acidophilus, L. casei oraz Bifidobacterium spp. stymulują organizm do namnażania oraz aktywności limfocytów B i limfocytów T, a także zwiększają zawartość gamma-interferonu we krwi. Bakterie z gatunku E. coli aktywują makrofagi, komórki NK oraz produkcję cytokin, co wywiera specyficzne działanie immunostymulujące. Bakterie z rodzaju Enterococcus również pełnią funkcje immunostymulujące, ich działanie polega na wzmaganiu produkcji sIgA i dojrzewanie limfocytów B [12].  Niezbędne do prawidłowego odżywienia bakterii probiotycznych są prebiotyki. Są to składniki pokarmowe, które nie podlegają procesowi trawienia w przewodzie pokarmowym oraz selektywnie indukują aktywność i wzrost korzystnej dla organizmu mikrobioty jelitowej. Najpopularniejszymi prebiotykami są fruktooligosacharydy (FOS). Znajdziemy je w szparagach, czosnku, cykorii czy cebuli. Regularne przyjmowanie prebiotyków, takich jak FOS czy inulina, poprawia funkcje fizjologiczne, wpływa na odżywienie mikrobioty jelitowej, perystaltykę jelit oraz promuje rozwój prawidłowej odpowiedzi immunologicznej [13]. Badania wykazały, że dodatek inuliny i oligofruktozy do diety myszy wpływa na wzrost aktywności fagocytarnej makrofagów otrzewnowych, zwiększenie aktywności śledzionowych NK [14]. Dieta bogata w FOS lub inulinę powoduje wzrost IL-10 oraz INF-c w kępkach Peyera. Zauważono, że suplementacja diety prebiotykami stymuluje aktywność subpopulacji limfocytów T oraz komórek dendrytycznych w przewodzie pokarmowym [14]. Siara (pierwsze mleko, młodziwo, łac. colostrum) jest specjalnym rodzajem mleka wydzielanym jedynie przez kilka pierwszych dni po porodzie. Jest to bogate źródło składników odżywczych oraz elementów wspomagających układ odpornościowy [15]. W porównaniu do mleka dojrzałego zawiera prawie o połowę więcej związków aktywnych biologicznie. Siara bogata jest w komórki odpornościowe, leukocyty, makrofagi, limfocyty T i limfocyty B oraz sIgA [15]. W siarze ponadto znajdują się składniki immunomodulujące, wśród których należy wyróżnić laktoferynę (LF), alfa-laktoalbuminę, lizozym, laktoperoksydazę, kazeinę [16]. Stężenie sIgA w siarze jest nawet 100-krotnie wyższe niż w mleku dojrzałym, natomiast laktoferyny nawet 10-krotnie wyższe, dlatego tak ważne jest, aby karmienie piersią rozpocząć jak najszybciej po porodzie, aby dostarczyć dziecku jak najwięcej cennych składników [17]. Siara jest zdolna do modyfikacji funkcjonowania układu odpornościowego, jej składniki przyczyniają się do utrzymania homeostazy organizmu oraz aktywacji reakcji odpornościowej. Związki zawarte w siarze wpływają na działanie układu odpornościowego poprzez regulację wydzielania mediatorów zapalenia. Modyfikują produkcję cytokin pro- i przeciwzapalnych, takich jak TNF-alfa, INF-gamma, IL-1, IL-4, IL-6, IL-10 [18]. Siara ma istotne znaczenie immunologiczne nie tylko dla noworodków, ale także dla osób dorosłych. Stanowi skuteczną ochronę przed patogenami, a u ludzi dorosłych z powodzeniem wspomaga profilaktykę i leczenie stanów obniżonej odporności.  Składniki pochodzenia naturalnego mogą być skutecznym środkiem wspomagającym terapię wielu schorzeń, nie tylko w stanach osłabionej odporności organizmu, ale również w prewencji wielu chorób u osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym. Należy pamiętać również o odpowiedniej diecie oraz śnie, który odgrywa kluczową rolę w procesie regeneracji.  Co jeszcze warto włączyć do diety, aby wesprzeć naszą odporność?  Miód i produkty pszczele – w przypadku infekcji stosowanie miodu daje najlepsze efekty na początku stanu chorobowego. W trakcie stosowania ustępują ból gardła, chrypka czy podwyższona temperatura ciała. Miód i produkty pszczele można zastosować przy przewlekłych i ostrych stanach zapalnych gardła, ostrych i przewlekłych zapaleniach migdałków [19, 20]. Należy jednak, żeby nie podawać miodu dzieciom poniżej pierwszego roku życia ze względu na ich słabą odporność przeciwko Clostridium botulinum, która może prowadzić do botulizmu u niemowląt [19, 20]. Czarny bez – kwiaty czarnego bzu stosowane są jako środek napotny, przeciwgorączkowy i uszczelniający naczynia. Natomiast owoce bzu czarnego, oprócz flawonoidów, bogate są również w antocyjany. Preparaty sporządzone z owoców czarnego bzu mają właściwości przeciwwirusowe i immunomodulacyjne [21].  Aronia – dojrzałym owocom aronii czarnoowocowej przypisuje się działanie hepatoprotekcyjne, przeciwzapalne, przeciwwirusowe i antybakteryjne. Dodatkowo owoce aronii zawierają bogaty zestaw witamin (prowitamina A, B, C, PP, E) oraz składników mineralnych (Cu, Mn, Ca, Fe), a także kwasów organicznych i garbników [22].  Najczęściej spotykaną formą aronii jest sok, który z powodzeniem można spożywać codziennie.   Przepis na sok z owoców czarnego bzu: Po owoce czarnego bzu warto sięgnąć na przełomie sierpnia oraz września, wtedy owoce są dojrzałe.  Do przygotowania soku są potrzebne:  1 kg owoców czarnego bzu,  0,5 kg cukru,  szklanka wody (ok. 100 ml). Wykonanie: Obrane z szypułek owoce umyć, zalać wodą, dodać cukier i gotować pod przykryciem do chwili, w której owoce puszczą sok. Sok przecedzić i rozlać do butelek.  Bibliografia: Dymarska E., Grochowalska A., Krauss H. Wpływ sposobu odżywiania na układ odpornościowy. Immunomodulacyjne działanie kwasów tłuszczowych, witamin i składników mineralnych oraz przeciwutleniaczy. Nowiny Lekarskie, 2013, 82, 3: 222–231. Sochocka M., Błach-Olszewska Z., Mechanizmy wrodzonej odporności, Postepy Hig Med Dosw., 2005; 59: 250–258. Kardas M., Toczyńska K., Grochowalska-Niedoworok E. Naturalne przyprawy roślinne – skład chemiczny i właściwości prozdrowotne. Charakterystyka przypraw. Przemysł Spożywczy, 2016, 70, 12: 36–40. Ali B.H., Blunden G., Tanira M.O., Nemmar A. Some phytochemical, pharmacological and toxicological properties of (Zingiber ocinale Roscoe). A review of recent research. Food Chem Toxicol 2008, 45(2): 409–420. Zhou H., Deng Y., Xie Q. The modulatory effect of the volatile oil of ginger on the cellular immune response in vitro and in vivo mice. J Ethnopharmacol 2006, 105: 301–305. Kopeć A., Piątkowska E., Leszczyńska T., Sikora E. Healthy properties of garlic. Curr. Nutr. Food Sci., 2013, 9 (1), 59–64. Kwiecień M., Winiarska-Mieczan A. Czosnek jako zioło kształtujące właściwości prozdrowotne. Problem. Hig. Epidemiol., 2011, 92(4), 810–812. Marciniec K., Włodarczyk-Marciniec B. Przeciwnowotworowe właściwości czosnku. Post Fitoter 2008, 2: 90–95. Kędzia A. Przeciwnowotworowe właściwości czosnku (Allium sativum L.). Post Fitoter 2010, 1: 46–52. Bany J. Mechanizmy działania przeciwpasożytniczego niektórych substancji pochodzenia naturalnego, [w:] Rola immunomodulatorów pochodzenia naturalnego w zapobieganiu i leczeniu chorób. Sawicki AK, Skopińska-Różewska E (red). Medyk, Warszawa 2003: 155–172. Maciorowska E., Ryszczuk E. Rola probiotyków i prebiotyków w procesie immunomodulacji w przewodzie pokarmowym. Zakażenia, 2012, 1: 33–39. Górska S., Jarząb A., Gamian A. Bakterie probiotyczne w przewodzie pokarmowym człowieka jako czynnik stymulujący układ odpornościowy. Postepy Hig Med Dosw , 2009, 63: 653–667. Szefel J., Kruszewski J., Ciesielski M. Żywienie immunomodulujące w onkologii. Współcz Onkol 2009, 1: 9–15. Choque Delgado G.T., Tamashiro W.M.S.C., Pastore G.M. Immunomodulatory effects of fructans. Food Res Int 2010, 43: 1231–1236. Uruakpa F.O., Ismond M.A.H., Akobundu E.N.T. Colostrum and its benefits: a review. Nutr Res 2002, 22: 755–767. Zimecki M., Artym J. Właściwości terapeutyczne białek i peptydów z siary i mleka. Post Hig Med Dosw 2005, 59: 309–323. Embleton N.D., Berrington J.E., McGuire W. et al. Lactoferrin: Antimicrobial activity and therapeutic potential. Semin Fetal Neonat M 2013, 18: 143–149. Tung Y.T., Chen H.L., Yen C.C. et al. Bovine lactoferrin inhibits lung cancer growth through suppression of both inflammation and expression of vascular endothelial growth factor. J Diary Sci 2013, 96: 2095–2106. Kędzia B. Wpływ miodu na przemiany metaboliczne zdrowych ludzi. Post Fitoter 2006, 3: 145–154. Kędzia B. Działanie immunosupresyjne miodu. Panacea 2009, 26(1): 16–17. Nowak G., Nawrot J. Surowce roślinne i związki naturalne stosowane w chorobach układu oddechowego. Herba Pol 2009, 5(4): 178–213. Wolski T., Kalisz O., Prasał M., Rolski A. Aronia czarnoowocowa – Aronia melanocarpa (Michx.) Elliot – zasobne źródło antyoksydantów. Post Fitoter 2007, 3: 145–154.

Młodość w ujęciu zarówno powierzchownym (wygląd zewnętrzny), jak i związanym z ogólnie pojętym zdrowiem, to obecnie cel większości osób we współczesnym społeczeństwie. Aktualnie na popularności zyskują wszelkie zabiegi z zakresu medycyny i kosmetologii estetycznej, których celem jest zachowanie młodego wyglądu. Nie zapominajmy, że wraz z upływem lat oprócz skóry starzeją się również wewnętrzne struktury organizmu, takie jak narządy, gruczoły czy naczynia krwionośne. Dodatkowo nadmierna masa ciała czy choroby przewlekłe mogą przyspieszać starzenie się organizmu. Czym zatem są senolityki i jak mogą pomóc nam w zwalczaniu oznak starzenia się? Czym są starzejące się komórki i jaka jest ich rola w organizmie człowieka? Z jednej strony tzw. starzejące się komórki (senescent cells) działają zbawiennie na organizm poprzez hamowanie kancerogenezy (powstawanie komórek nowotworowych), warunkowanie rozwoju zarodka, naprawę tkanek czy gojenie się ran, z drugiej strony ich nadmierną kumulację obserwuje się w starzejącym organizmie oraz u osób z chorobami przewlekłymi, takimi jak choroba Alzheimera, zwłóknienie płuc czy miażdżyca [1, 2]. Organizm ludzki do walki z nowotworem używa różnych mechanizmów. Jednym z nich jest apoptoza, czyli programowana śmierć komórki, natomiast innym sposobem jest zahamowanie proliferacji (namnażania) komórek rakotwórczych właśnie poprzez działanie starzejących się komórek. Skoro komórki te są tak bardzo przydatne, to dlaczego zatem w niektórych sytuacjach mogą mieć negatywny wpływ na organizm? Kwestia ta nie została całkowicie wytłumaczona. Fakt formowania starzejących się komórek jest związany z dynamicznym i wieloetapowym procesem, podczas którego komórki te nieustannie rozwijają się i różnicują, co wpływa na ich późniejsze funkcje [3]. Ponadto badania pokazują, że starzejący się organizm z uwagi na pogarszającą się odporność nie dysponuje już zasobami wystarczającymi do usuwania nadmiernie kumulujących się starzejących komórek [3]. Cechą charakterystyczną komórek starzejących się jest tzw. fenotyp SASP (senescence-associated secretory phenotype; fenotyp sekrecyjny związany ze starzeniem się), który jest związany z produkcją cytokin prozapalnych [4].  Jak wiadomo, nadmierna i przewlekła produkcja substancji o działaniu prozapalnym nie jest pożądanym procesem dla ludzkiego organizmu. Dlatego też starzenie się ustroju, podobnie jak otyłość, jest związane z chronicznym stanem zapalnym. Idąc dalej tym tropem – nadmierna produkcja czynników zapalnych to także wzrost liczby wolnych rodników, a w następstwie uszkodzeń DNA. Czy zatem istnieje skuteczny sposób, aby takie zmiany zahamować lub chociaż spowolnić? Senolityki – czym są? Senolityki to głównie leki, których działanie polega na „uśmiercaniu” starzejących się komórek. Niemniej jednak senolitykiem może być również każda substancja bioaktywna (antyoksydant czy ekstrakt roślinny), która wpływa na metabolizm starzejących się komórek. Co ciekawe, senolityki nie oddziałują na prawidłowe komórki [2, 5]. Pierwszymi opisywanymi w literaturze fachowej lekami/substancjami o właściwościach senolitycznych był Dasatinib i kwercetyna [6]. Dasatinib to lek używany w terapii przeciwnowotworowej, z kolei kwercetyna jest związkiem pochodzenia roślinnego. W badaniu przeprowadzonym w 2019 r. u 19 pacjentów z idiopatycznym zwłóknieniem płuc wykazano, że zastosowanie Dasatinibu (100 mg/dzień) w połączeniu z kwercetyną (250 mg × 5/dzień) poprawia znacząco ich kondycję fizyczną [7].  W badaniach na modelu zwierzęcym potwierdzono także, że Dasatinib i kwercetyna, oprócz usuwania starzejących się komórek, zmniejszają insulinooporność, białkomocz oraz dysfunkcję nerek u myszy karmionych dietą wysokotłuszczową [2]. Korzystne działanie okazuje się mieć nawet samodzielna dawka kwercetyny, która zmniejsza zwłóknienie nerek, hamuje procesy utleniania oraz obniża stężenie kreatyniny. Z tego powodu powstają hipotezy potwierdzające zasadność wykorzystania Dasatinibu w połączeniu z kwercetyną u osób z przewlekłą chorobą nerek [2].  Potencjalną grupą docelową do terapii senolitykami są diabetycy, u których – jak wiadomo – po wielu latach trwania choroby występują zaawansowane zmiany naczyniowe w mózgu, sercu, ale również w nerkach, które nieuchronnie mogą prowadzić do przewlekłej niewydolności nerek. I faktycznie, działanie senolityczne Dasatinibu w połączeniu z kwercetyną zostało potwierdzone u ludzi. Podawanie Dastinibu w dawce 100 mg/dzień oraz kwercetyny (500 mg × 2/dzień) przez trzy dni osobom w wieku 50–80 lat, z cukrzycą i towarzyszącą przewlekłą choroba nerek, okazało się zmniejszać liczbę starzejących się komórek [2]. Jest to obiecująca perspektywa dla wszystkich osób w wieku podeszłym, których nieustannie przybywa w obecnym, starzejącym się społeczeństwie. Senolityki, oprócz potwierdzonego korzystnego działania na nerki, wpływają również na zdolność do regeneracji komórek serca i stan komórek mięśniowych, a co za tym idzie – wydolność i możliwość wykonywania codziennych czynności oraz ćwiczeń fizycznych [2]. Podkreśla się również zdolność senolityków do hamowania rozwoju osteoporozy [2]. W badaniach przeprowadzonych na modelu zwierzęcym zastosowanie senolityków pozwalało na wydłużenie życia nawet o 36% [8]. Pamiętajmy, że Dasatinib to lek, który w przyszłości potencjalnie może być wykorzystywany jako senolityk, ale tylko pod nadzorem lekarza. Odpowiadając na pytanie: „Czy senolityki są bezpieczne?”, warto przytoczyć doniesienia naukowe, które wskazują, że niektóre środki, takie jak Nutlina, oprócz działania na komórki starzejące się, mogą również oddziaływać na ich zdrowe odpowiedniki. Działania niepożądane to przykładowo krwawienia (spowodowane zmniejszeniem liczby płytek krwi), zwiększona podatność na infekcje (skutek obniżenia liczby neutrocytów) czy niedobory innych zdrowych komórek [9]. Dlatego też niezbędne jest przeprowadzenie dalszych badań, których celem będzie potwierdzenie bezpieczeństwa stosowania senolityków. Czym tak naprawdę jest kwercetyna i gdzie ją znajdziemy? Pamiętajmy, że kwercetyna to naturalna substancja występująca w żywności pochodzenia roślinnego. Chemicznie rzecz ujmując – kwercetyna jest flawonoidem należącym do klasy flawonoli [10]. Możemy ją znaleźć w herbacie, sokach owocowych, winie czy miodzie. Bogate źródło kwercetyny to: owoce (pomarańcza, czarna porzeczka, borówka czernica, jabłko), warzywa (kapusta, szpinak, brokuł, cebula), kwiaty (czarny bez, kasztanowiec, głóg) oraz rośliny zielne (skrzyp, rumianek, dziurawiec, ruta) [10]. Zawartość kwercetyny w produktach zależy od stopnia dojrzałości rośliny, czynników środowiskowych i rodzaju uprawy. Przykładowo dojrzałe owoce borówki zawierają mniej kwercetyny niż niedojrzałe [10]. Im ciemniejsza łuska cebuli (żółta, czerwona), tym wyższa zawartość kwercetyny. Z kolei obróbka termiczna obniża zawartość flawonoidów w żywności o ok. 20%. Stosunkowo wysoką zawartością kwercetyny cechuje się również herbata – głównie niefermentowana, czyli zielona, i półfermentowana – oolong. Litr zielonej herbaty zawiera średnio 489 mg kwercetyny, z kolei herbaty czarnej – 330 mg (napary przygotowane z 3 g liści na 300 ml wody). Kwercetyna jest związkiem działającym silnie antyoksydacyjnie i z tego powodu zalecana jest w profilaktyce chorób nowotworowych. Warto również wspomnieć o jej działaniu przeciwzapalnym, kardioprotekcyjnym oraz zapobiegającym otyłości. Jak się okazuje, kwercetyna nasila apoptozę (śmierć) komórek tłuszczowych oraz także rozkład (lipolizę) tkanki tłuszczowej [10]. Inne substancje o działaniu senolitycznym Mówiąc o działaniu anti-ageing, nie można zapomnieć o resweratrolu, który wpływając na szlaki metaboliczne, bierze udział w usuwaniu szkodliwych i uszkodzonych komórek [11]. Podobnymi cechami charakteryzuje się kurkumina – substancja zawarta w ostryżu długim, który należy do rodziny imbirowatych. Fisetyna i piperlongumina to kolejne fitozwiązki o właściwościach senolitycznych [12]. W literaturze fachowej powstało nawet określenie anti-senescence foods, czyli pokarm o właściwościach antystarzeniowych. Pod tym pojęciem znajduje się szeroka gama produktów roślinnych o udokumentowanych właściwościach przeciwzapalnych i antyoksydacyjnych, które są krokiem w kierunku bardziej „zdrowego” starzenia się ustroju [11]. Badania przeprowadzone na modelu zwierzęcym przedstawiają obiecujące wyniki i są wstępem do potwierdzenia podobnych rezultatów u ludzi. Restrykcja kaloryczna jako sposób na anti-ageing Pamiętajmy, że czasami proste codzienne działania mogą pozytywnie wpłynąć na nasz organizm. I tak, restrykcja kaloryczna bez wywołania efektu niedożywienia może wpływać na wydłużenie życia. Zostało to potwierdzone już lata wcześniej na przykładzie populacji charakteryzującej się najliczniejszą grupą stulatków na świecie. Mowa o japońskiej wyspie Okinawie i zamieszkującej ją Okinawczykach. Rdzenna dieta okinawska, oprócz tego, że charakteryzuje się wysokim spożyciem produktów roślinnych (bataty, gorzki melon, glony i wodorosty morski, soja), a przez to substancji o działaniu bioaktywnym, dostarcza również stosunkowo małej ilości kilokalorii. Jej cechą charakterystyczną jest wysoka gęstość odżywcza i objętość, a niska wartość energetyczna [6]. Warto podkreślić, że rdzenna ludność okinawska oprócz specyficznej diety wykonywała ciężką codzienną aktywność zawodową, co niewątpliwie wpływało na wydatki energetyczne i jest związane z efektem anti-ageing. Ważną zasadą jest zatem rozważne planowanie codziennych posiłków i „nieprzejadanie się”. Jak pokazują badania, takie działanie to nie tylko postulowane wydłużenie życia, ale również korzystny wpływ na jelitową mikrobiotę, stymulowanie neurogenezy w wieku dorosłym oraz poprawa funkcji poznawczych [11]. Podsumowanie Anti-ageing to aktualnie bardzo atrakcyjny kierunek działań. Niewątpliwie na procesy starzenia ma wpływ nasz styl życia – dieta i aktywność fizyczna, niemniej jednak nieustannie trwają próby badawcze nad wynalezieniem gotowych substancji, które eliminowałyby skutki starzenia. Przykładem takiego remedium mogą być senolityki, w coraz większym stopniu odkrywane przez świat nauki. Bibliografia: Davalos A.R., Coppe J.P., Campisi J. et al. Senescent cells as a source of inflammatory factors for tumor progression. Cancer Metastasis Rev 2010; 29: 273–283. Senolytics decrease senescent cells in humans: preliminary report from a clinical trial of Dasatinib plus quercetin in individuals with diabetic kidney disease. EBioMedicine 2019; 47: 446–556. Van Deursen J.M. The role of senescent cells in ageing. Nature 2014; 509(7501): 439–446. Bielak-Żmijewska A., Grabowska W., Przybylska D. et al. Rola starzenia komórkowego w starzeniu organizmu i chorobach związanych z wiekiem. Postępy Biochemii 2014; 60(2): 147–160. Zhu Y., Tchkonia T., Pirtskhalava T. et al. The Achilles’ heel of senescent cells: from transcriptome to senolytic drugs. Aging Cell 2015; 14: 644–658. Willcox D.C., Willcox B.J., Todoriki H. et al. The Okinawan diet: health implications of a low-calorie, nutrient-dense, antioxidant-rich dietary pattern low in glycemic load. J Am Coll Nutr 2009; 28: 500–516. Justice J.N., Nambiar A.M., Tchkonia T. et al. Senolytics in idiopathic pulmonary fibrosis: Results from a first-in-human, open-label, pilot study. EBioMedicine 2019; 40: 554–563. Xu M., Pirtskhalava T., Farr J.N. et al. Senolytics improve physical function and increase lifespan in old age. Nat Med 2018; 24: 1246–1256. Kaefer A., Yang J., Noertersheuser P. et al. Mechanism-based pharmacokinetic/pharmacodynamics meta-analysis of navitoclax (ABT-263) induced thrombocytopenia. Cancer Chemother Pharmacol 2014; 74; 593–602.  Kobylińska A., Janas K.M. Prozdrowotna rola kwercetyny obecnej w diecie człowieka. Postepy Hig Med. Dosw 2015; 69: 51–62. Shetty A.K., Kodali M., Upadhya R. et al. Emerging Anti-Aging Strategies – Scientific Basis and Efficacy. Aging Dis 2018; 9(6): 1165–1184. Li W., Qin L., Feng R. et al. Emerging senolytic agents derived from natural products. Mech Ageing Dev 2019; 181: 1–6.

Wczoraj wieczorem w Teatrze Wielkim – Operze Narodowej w Warszawie odbyła się prestiżowa gala Effie Awards, na której tradycyjnie nagrodzono najlepsze kampanie marketingowe. Grupa Maspex zdobyła na niej aż 3 statuetki! Złoto dla Tigera w kategorii „Napoje Bezalkoholowe” oraz dwa srebra dla Tymbarku – w kategorii „Brand Experience” i za „Launch / Relaunch”. Maspex został także jedną z najbardziej efektywnych firm 20-lecia.

Dieta, której podstawę stanowią warzywa i owoce nie tylko korzystnie wpływa na zdrowie fizyczne, jak wskazują specjaliści. To również klucz do dobrego samopoczucia i sposób na poprawę nastroju. Gdy jesteśmy głodni, często stajemy się rozdrażnieni, a nasza energia i koncentracja znacznie się osłabiają. Okazuje się, że dla prawidłowego funkcjonowania systemu nerwowego niezwykle ważne są  niektóre witaminy i składniki mineralne, których źródłem są m.in. warzywa i owoce. Spożywane na surowo  szybko zaspokajają głód oraz nawadniają organizm, z kolei w postaci kiszonek chronią przed chorobami i wpływają na poprawę humoru.

W diagnostyce laboratoryjnej oraz medycynie poszukuje się substancji będących wskaźnikami funkcjonowania poszczególnych organów lub układów w organizmie człowieka. Najczęściej bada się stężenie tych substancji, np. markerów wątrobowych bądź nowotworowych, we krwi, moczu lub kale, zależnie od podłoża choroby i jej przebiegu. W ocenie funkcjonowania przewodu pokarmowego pacjentów wykorzystuje się markery stanu jelit. Opisywane substancje mają pochodzenie endogenne, czyli są produkowane przez komórki organizmu ludzkiego. Ich nieprawidłowe stężenie w kale wskazuje na określone schorzenia układu pokarmowego lub procesy (np. zapalne), często jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych. Poszczególne markery stanu jelit charakteryzuje wysoka czułość oraz swoistość dla określonych schorzeń [1–4]. Oznaczenia stężenia markerów jelitowych wykonuje się z próbki kału w określonych wskazaniach, co jest pomocne w postawieniu wstępnego rozpoznania i doborze dalszego postępowania przez specjalistę, np. zlecenia badań obrazowych. Diagnostyka markerów stanu jelit może być bardzo pomocna w przypadku pacjentów cierpiących z powodu dolegliwości ze strony układu pokarmowego niewiadomego pochodzenia. Warto dowiedzieć się zatem, poziom których markerów i w jakich schorzeniach można zbadać.  Poszczególne markery stanu jelit Najszerzej wykorzystywanym w diagnostyce markerem stanu jelit jest kalprotektyna – marker stanu zapalnego. Białko to wiąże jony wapnia i cynku produkowane podczas procesów zapalnych głównie przez granulocyty obojętnochłonne, ale także monocyty, makrofagi i komórki nabłonka płaskiego. Kalprotektyna wykazuje właściwości chemotaktyczne w stosunku do granulocytów, nasilając ich zdolność migracji, adhezję oraz procesy apoptozy komórek. Ponieważ wiązanie jonów cynku działa bakteriostatycznie, stężenie jej wzrasta podczas zakażeń bakteryjnych Escherichia coli, Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis. Badania wykazały, że stężenie kalprotektyny w kale w nieswoistych chorobach zapalnych jelit, takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego (ulcerative colitis), koreluje ze wskaźnikami aktywności choroby na podstawie endoskopii [5, 6]. Dodatkowo, w nieswoistych chorobach jelit, oznaczenie poziomu kalprotektyny może służyć śledzeniu skuteczności wdrożonego leczenia. Badanie stężenia kalprotektyny w kale zalecane jest również chorym z zespołem jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome – IBS), w celu wykluczenia zmian zapalnych w obrębie błon śluzowych jelit. Rekomendacja dotyczy głównie pacjentów z następującymi postaciami IBS: biegunkową, mieszaną i niesklasyfikowaną [7, 8].  Takie samo zastosowanie ma drugi marker stanu zapalnego w jelicie, mianowicie laktoferyna.  Podwyższone stężenie endogennej laktoferyny w kale świadczy o aktywnym stanie zapalnym jelit i nadmiernej aktywności granulocytów obojętnochłonnych oraz komórek nabłonka w obrębie śluzówki jelit. Podobnie jak kalprotektyna, jest to istotny parametr służący do różnicowania zespołu jelita nadwrażliwego, gdzie laktoferyna powinna znajdować się w zakresie wartości referencyjnych, od nieswoistych zapaleń jelit (IBD), np. choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Stężenie laktoferyny koreluje z aktywnością choroby w przypadku IBD i może służyć do kontroli i monitoringu stosowanej terapii [3, 8]. Badanie może także służyć wykluczeniu nagłej infekcji zapalnej, np. infekcje bakteryjne (tabela 1).   Tabela 1. Wskazania do zastosowania poszczególnych markerów stanu jelit [1–4, 6, 7, 10, 12, 27] Marker Ocena Wskazania kalprotektyna stanu zapalnego w jelitach podejrzenie stanu zapalnego w jelicie w nieswoistych chorobach zapalnych jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), w tych schorzeniach marker będzie podwyższony, chyba że pacjent jest w remisji choroby w zespole jelita nadwrażliwego, marker powinien być w normie w monitorowaniu skuteczności terapii choroby w IBD laktoferyna stanu zapalnego w jelitach podejrzenie stanu zapalnego w jelicie  w nieswoistych chorobach zapalnych jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), w tych schorzeniach marker będzie podwyższony, chyba że pacjent jest w remisji w zespole jelita nadwrażliwego marker powinien być w normie w monitorowaniu skuteczności terapii choroby w IBD M2PK + krew utajona zmian nowotworowych i polipów w przewodzie pokarmowym u osób z grupy ryzyka – wiek ponad 50 lat, rak jelita grubego i polipy u bliskich oraz osób otyłych o złych nawykach żywieniowych u pacjentów z bólami brzucha, podejrzeniem polipów, nowotworu jelita grubego u pacjentów z krwią w kale beta-defensyna 2 odporności śluzówkowej nawracające infekcje dróg oddechowych, moczowych i rodnych alergie i atopowe zapalenie skóry ocena skuteczności terapii mikrobiologicznej sIgA odporności śluzówkowej nawracające infekcje dróg oddechowych, moczowych i rodnych podejrzenie obniżonej odporności śluzówkowej alergie i atopowe zapalenie skóry ocena skuteczności terapii mikrobiologicznej zonulina przesiąkliwości jelitowej podejrzenie zaburzenia przesiąkliwości jelitowej ocena zaawansowania stanu zapalnego w obrębie jelit choroby autoimmunologiczne, np. cukrzyca typu 1, celiakia nieswoiste choroby zapalne jelit nadwrażliwość IgG-zależna elastaza trzustkowa 1 funkcjonowania trzustki podejrzenie zaburzeń funkcjonowania trzustki diagnoza/wykluczenie chorób trzustki w przypadku bólu w górnej części podbrzusza oraz problemów trawiennych diagnoza/wykluczenie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki kontrola stanu klinicznego w przebiegu niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki podwyższone ryzyko cukrzycy i ryzyko osteoporozy mukowiscydoza Marker zmian nowotworowych i rozrostowych Nowotwory przewodu pokarmowego, w tym głównie rak jelita grubego, żołądka czy trzustki, znajdują się w niechlubnej czołówce najczęściej występujących nowotworów. Pod względem częstości występowania nowotwór jelita grubego znajduje się na drugim miejscu u kobiet, a na trzecim u mężczyzn [9].  Jednak większość zmian złośliwych rozwija się stosunkowo wolno z gruczolaków, co może trwać nawet 10–15 lat. We wczesnych stadiach choroby nowotworowe przebiegają bezobjawowo, co sprawia, że rak jelita grubego jest często diagnozowany dopiero w zaawansowanych fazach choroby. Z tego względu sugerowane jest oznaczenie dwóch markerów przesiewowych dla zmian nowotworowych w przewodzie pokarmowym – M2-PK (dimerowej formy kinazy pirogronianowej) i krwi utajonej w kale. Oznaczenie dimerowej formy kinazy pirogronianowej charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością dla zmian rozrostowych (czułość M2-PK: 70%-91%; swoistość M2-PK: 72–100%) [1, 10]. Dodatkowo zostało rozszerzone o metodę pośrednią, mianowicie krew utajoną w kale (FOBT) [12].  Badanie dwóch markerów przesiewowych, M2-PK i krwi utajonej, których oznaczenie prowadzone jest w kale pacjenta, jest stosunkowo tanie, proste oraz bezbolesne. Nieprawidłowy wynik markera stanowi dla pacjenta silny argument do wykonania kolonoskopii. Wskazaniem do wykonania badania jest wiek powyżej 40 lat,  choroba nowotworowa przewodu pokarmowego u krewnych pierwszego stopnia, nieswoiste choroby zapalne jelit i otyłość (tabela 1). Markery odporności śluzówkowej  W obrębie jelit znajduje się złożony system tkanek limfatycznych związanych z jelitem (gut associated limphoid tissue – GALT). W występujących pod błoną śluzową jelita komórkach, dzięki antygenom bakteryjnym, dochodzi do treningu immunologicznego, który silnie kształtuje odporność śluzówkową. Prawidłowa mikrobiota stymuluje odporność przez pobudzanie limfocytów, plazmocytów, makrofagów i granulocytów [11–13]. Jednym z procesów kształtujących odporność śluzówkową jest wytwarzanie wydzielniczej immunoglobuliny A (sIgA) na powierzchni śluzówek. Wpływ na syntezę sIgA mają m.in. bakterie z rodzaju Enterococcus. SIgA jest dimerem przeciwciał połączonym ze składnikiem sekrecyjnym chroniącym go przed proteazami w świetle jelita. Powstaje przy transporcie przez komórki nabłonka IgA (wytwarzanych przez plazmocyty) połączonych ze swoistym receptorem. Ze względu na właściwości ochronne występuje w płynach ustrojowych, m.in. mleku matki, ślinie, łzach, wydzielinie nosowej, wydzielinach żołądka i jelit. SIgA stanowi pierwszą linię obrony podczas kontaktu z antygenami toksyn, bakterii i wirusów, które dostały się do przewodu pokarmowego lub oskrzeli, układu moczowo-płciowego i pomaga usunąć je z organizmu. Ponadto sIgA zapobiega adhezji patogenów do komórek nabłonka oraz wnikaniu antygenów do błon śluzowych [13–16].  Badanie poziomu sIgA służy więc ocenie odporności śluzówkowej, czyli aktywności tkanek limfatycznych związanych z jelitem (GALT). Obniżony poziom markera może wskazywać na choroby alergiczne i zaburzenia układu immunologicznego, natomiast podwyższony – na występowanie miejscowego stanu zapalnego i reakcję obronną śluzówki jelita. Wskazaniami do badania poziomu sIgA w kale są nawracające infekcje, choroby na tle alergicznym oraz wszystkie choroby związane z zaburzoną pracą układu immunologicznego, np. atopowe zapalenie skóry. Dodatkowo analiza stężenia sIgA może służyć ocenie rezultatów terapii immunomodulacyjnej, np. terapii mikrobiologicznej (tabela 1). Kolejnym markerem odporności śluzówkowej jest beta-defensyna 2 (tabela 1). Produkowana jest głównie przez komórki nabłonkowe, ale także monocyty, makrofagi, keratynocyty i komórki dendrytyczne pochodzenia makrofagowego. W związku z tym głównymi miejscami działania beta-defensyn są błony śluzowe w jamie ustnej i nosowej, gruczołach ślinowych i migdałkach, przewodzie pokarmowym (żołądku, jelicie grubym i cienkim), gruczołach mlekowych, drogach moczowo-płciowych oraz w skórze [17, 18]. Wykazano, że beta-defensyny działają silnie przeciwinfekcyjnie, szczególnie przeciwbakteryjnie i przeciwwirusowo, a po części również przeciwgrzybiczo i przeciwpasożytniczo. Mechanizm działania beta-defensyn jest wielostopniowy, w pierwszej kolejności wiążą się one z błoną atakowanej komórki bakteryjnej, a następnie wnikają do niej, rozpoczynając endocytozę oraz uruchamiają procesy prowadzące do apoptozy. Ponadto beta-defensyny aktywują układ odpornościowy do walki z patogenami [18, 19].  Beta-defensyna 2 stanowi, podobnie jak sIgA, składową bariery nabłonkowej, dlatego zaburzenia w jej produkcji odgrywają znaczącą rolę m.in. w alergii (egzema i astma) i atopii oraz w chorobach zapalnych jelit. Przeprowadzone badania u chorych na atopowe zapalenie skóry wykazały niedobory w zakresie białek przeciwdrobnoustrojowych (ludzka beta-defensyna 2 i 3), co naturalnie ułatwia kolonizację oraz rozwój wszelakich infekcji chorych obszarów [19, 20]. Defensyny należą do naturalnych antybiotyków, chroniących skórę i błonę śluzową przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego i układu oddechowego. Zmniejszoną wartość beta-defensyny 2 często obserwuje się u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Podaż doustna niepatogennej E. coli DSM 17252 u zdrowych ochotników może powodować wzrost poziomu beta-defensyny 2 i wpływać pozytywnie na podniesienie odporności organizmu [21]. Marker przesiąkliwości jelitowej Dysbioza jelitowa, czyli zaburzenia mikrobioty jelitowej, sprzyjają nieprawidłowemu działaniu bariery jelitowej. W związku ze zwiększeniem przesiąkliwości jelitowej dochodzi do wnikania patogennych bakterii, toksyn oraz rozmaitych niestrawionych białek do krwiobiegu. Powoduje to rozwój stanu zapalnego o niskim nasileniu w organizmie [22, 23].  Prawidłowe działanie bariery jelitowej jest warunkowane również przez mechanizm regulacji przepływu antygenów przez barierę śluzówkową, związany z działaniem międzykomórkowych połączeń ścisłych TJ (tight junctions). Połączenia ścisłe to złożone struktury białkowe zbudowane m.in. z klaudyn i okludyn, które kontrolują transport międzykomórkowy allochtonicznych antygenów. Wykazano związek pomiędzy strukturą połączeń ścisłych a poziomem zonuliny – endogennej proteazy w osoczu i kale pacjentów [24–26]. Zależna od zonuliny dysfunkcja połączeń ścisłych związana m.in. z patogenezą chorób autoimmunologicznych została opisana w celiakii i cukrzycy typu 1 [26]. W najnowszej literaturze zaleca się diagnostykę stężenia zonuliny w kale w następujących jednostkach chorobowych: celiakii, zespole jelita nadwrażliwego i nieswoistych chorobach zapalnych jelit (chorobie Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego), endotoksemii metabolicznej i stłuszczeniu wątroby, cukrzycy typu 1, insulinooporności i cukrzycy typu 2, nietolerancji histaminy, stwardnieniu rozsianym, reumatoidalnym zapaleniu stawów, otyłości, zaburzeniach i chorobach psychicznych (tabela 1) [27]. Marker funkcjonowania trzustki Markerem pracy trzustki jest jeden z wytwarzanych przez nią enzymów, mianowicie elastaza trzustkowa 1. Jest ona produkowana przez trzustkę i wydzielana do światła przewodu pokarmowego, gdzie nie ulega rozkładowi. Dlatego określenie jej stężenia w kale umożliwia ocenę zewnątrzwydzielniczej pracy trzustki. Wskazaniem do badania poziomu elastazy 1 w kale jest podejrzenie zaburzeń funkcjonowania trzustki, kontrola przebiegu stanu klinicznego niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, podwyższone ryzyko cukrzycy i ryzyko osteoporozy lub mukowiscydoza (tabela 1) [3]. Podsumowanie  Znajomość zastosowania diagnostyki markerów: stanu zapalnego w jelicie (kalprotektyny, laktoferyny), markera zmian rozrostowych (M2-PK i krwi utajonej), odporności śluzówkowej (sIgA, beta-defensyny 2), przesiąkliwości jelitowej (zonuliny) i pracy trzustki (elastazy trzustkowej 1) jest przydatna dla specjalistów pracujących z pacjentami. Czułość i swoistość metod analizy poszczególnych markerów w określonych schorzeniach jest wysoka, a wynik może dostarczyć informacji jeszcze przed wystąpieniem choroby lub jej zaostrzeniem. Diagnostyka markerów w grupach pacjentów o podwyższonym ryzyku występowania opisanych schorzeń może stanowić doskonałe narzędzie profilaktyki. Ponadto wyniki są pomocne w określeniu dalszego postępowania i terapii. Bibliografia: Cichy W., Galecka M., Szachta P., Roszak D. Kinaza pirogronianowa guza – marker nowotworowy i parametr aktywności nieswoistych chorób zapalnych jelit. Gastroenterologia Polska/Gastroenterology, 2009; 16(5). D’haens G., Ferrante M., Vermeire S., Baert F., Noman M., Moortgat L., Van Olmen G. Fecal calprotectin is a surrogate marker for endoscopic lesions in inflammatory bowel disease. Inflammatory bowel diseases 2012; 18(12), 2218–2224. Walker T.R. et al. Fecal lactoferrin is a sensitive and specific marker of disease activity in children and young adults with inflammatory bowel disease. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2007; 44, 4; 414–422. Żuk K., Czkwianianc E., Degowska M., Durlik M., Gąsiorowska A., Ignyś I., Marek T. Zalecenia diagnostyczne i terapeutyczne w przewlekłym zapaleniu trzustki. Rekomendacje Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii i Polskiego Klubu Trzustkowego. Prz Gastroenterol. 2011; 6, 339–52. Niedźwiedzka-Rystwej P., Mękal A., Deptuła W. Peptydy przeciwdrobnoustrojowe – ważny element odporności naturalnej. Alergia Astma Immunologia 2010; 15(1), 35–41. Bartnik W., Chojnacki J., Paradowski L., Skrzydło-Radomańska B., Tomecki R. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego. Gastroenterologia Kliniczna. Postępy i Standardy 2009; 1(1), 9–17. Menees S., Kurlander J., Goel A. et al. Meta-analysis of the utility of common serum and fecal biomarkers in adults with IBS. Gastroenterology 2014; 146: S194. Farnaud S., Evans R.W., Lactoferrin – A Multifunctional Protein with Antimicrobial Properties, Molecular Immunology 2003, 40, 395–405. Raport internetowy: Nowotwory złośliwe ogółem (http://onkologia.org.pl/nowotwory-zlosliwe-ogolem-2/). Hardt P.D., Ewald N. Kinaza pirogronianowa guza (tumor M2-PK): marker nowotworowy i jego kliniczne zastosowania w nowotworach przewodu pokarmowego. Expert Rev. Mol. Diagn. 2008; 8(5), 579–585.