Proces dojrzewania płciowego – etapy i znaczenie hormonalne
Dojrzewanie płciowe, inaczej określane jako pokwitanie, prawidłowo przebiega między ósmym a 18. rokiem życia. Zjawisko dojrzewania charakteryzuje się sporą osobniczą zmiennością. W trakcie tego procesu obserwujemy rozwój wtórnych cech płciowych i charakterystyczne dla płci zmiany w budowie ciała. Dojrzewanie płciowe jest jednym z kolejnych ogniw całego długiego procesu różnicowania płci, który jest już zapoczątkowany w momencie zapłodnienia. Jeżeli dojrzewanie płciowe zachodzi w odpowiednim okresie i w sposób harmonijny, daje możliwość uzyskania płodności i bycia rodzicem.
Pierwszymi objawami dojrzewania płciowego u dziewczynek jest rozwój piersi. Dzieje się to między ósmym a 13. rokiem życia. U chłopców pierwszym z objawów jest powiększenie jąder, nieco później, bo między dziewiątym a 14. rokiem życia. Potem można zaobserwować zwiększoną szybkość wzrastania, dalszy rozwój zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych oraz u dziewczynek menarche, czyli pierwszą miesiączkę.
POLECAMY
W okresie dojrzewania dzieje się wiele w świecie hormonów. Podwzgórze i przysadka zaczynają intensywnie oddziaływać na gonady (jajniki lub jądra). Podwzgórze zaczyna wydzielać w sposób pulsacyjny gonadoliberynę (GnRH), które stymulują przysadkę do produkcji FSH (follikulotropina) i LH (lutropina) – dwóch gonadotropin. One zaś pobudzają do pracy jajniki i jądra, aby te zaczęły produkować hormony płciowe.
W okresie dojrzewania zwiększa się ilość hormonu wzrostu z przysadki i innych czynników wzrostowych (m.in. IGF-1), czego efektem jest tzw. pokwitaniowy skok wzrostu.
W okresie dojrzewania nie tylko intensyfikuje się praca gonad poprzez tzw. oś podwzgórze – przysadka – gonady (gonadarche), ale także praca nadnerczy. Ich część zwana korą zaczyna wydzielać zwiększoną ilość tzw. słabych androgenów (hormonów działających słabo po męsku), takich jak DHEA (dehydroepiandrosteron) i androstendion. Jest to adrenarche, a jej objawami są pojawienie się owłosienia łonowego i pachowego, ostry zapach potu i trądzik. Adrenarche występuje przeciętnie dwa lata wcześniej niż gonadarche. W normalnych warunkach oba procesy czasowo nakładają się na siebie. Jednak przyjęło się, że termin „dojrzewanie płciowe” odnosi się tylko do gonadarche.
W okresie dojrzewania wzrost młodego człowieka znacznie się zwiększa. Jest to intensywny proces uzależniony od wydzielania dużych ilości hormonu wzrostu z przysadki i innych czynników wzrostowych (m.in. IGF-1). Efektem tego jest tzw. pokwitaniowy skok wzrostu. Kończyny rosną głównie pod wpływem zwiększonych stężeń hormonu wzrostu i IGF-1, natomiast tułów rośnie pod wpływem zwiększonej produkcji steroidów płciowych.
W praktyce pediatrycznej do oceny stadium dojrzewania wykorzystywana jest skala opracowana przez Tannera i Marshalla:
- owłosienie łonowe pubarche (P – stadium I–V),
- owłosienie pachowe axillarche (A – stadium I–III),
- rozwój piersi thelarche (Th – stadium I–IV),
- rozwój zewnętrznych narządów płciowych u chłopców (G – stadium I-IV).
Aby ocenić objętość jąder, używa się specjalnego przyrządu orchidometru Pradera. Szybkość wzrastania ocenia się za pomocą siatek centylowych i tabel odpowiednich dla wieku chronologicznego i wieku kostnego [1, 2].
Dzieci wymagające leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego muszą być pod ciągłą opieką endokrynologa i pediatry.
Rodzaje i mechanizmy przedwczesnego dojrzewania płciowego
Tyle słów na temat prawidłowo przebiegającego dojrzewania płciowego, a teraz zdefiniujmy taki proces, gdy występuje wcześniej w okresie rozwoju człowieka. Przedwczesne dojrzewanie płciowe definiowane jest jako pojawienie się wtórnych cech płciowych przed ósmym rokiem u dziewczynek i dziewiątym rokiem życia u chłopców. Dotyczy to zarówno objawów klinicznych gonadarche, jak i adrenarche. Objawami przedwczesnego dojrzewania płciowego jest pojawienie się u dziewczynek młodszych niż ośmiolatki i chłopców młodszych niż dziewięciolatkowie znaków rozwoju wtórnych cech płciowych, zwiększonej szybkości wzrastania i przyspieszenia dojrzewania kośćca. W efekcie wzrost końcowy jest niski, a proporcje ciała stają się nieprawidłowe. Rozwój psychoseksualny i intelektualny pozostaje zgodny z wiekiem chronologicznym [3, 4].
Biorąc pod uwagę patomechanizm procesu przedwczesnego dojrzewania płciowego, można wyróżnić:
- przedwczesne dojrzewanie GnRH – zależne (synonimy: prawdziwe, kompletne, centralne),
- przedwczesne dojrzewanie GnRH – niezależne (synonimy: rzekome, niekompletne, obwodowe),
- łagodne postaci, izolowane objawy.
Przedwczesne dojrzewanie płciowe GnRH-zależne (GPD)
Jest to najczęstsza postać przedwczesnego dojrzewania. Podłożem tego procesu jest przedwczesne zwiększenie aktywności osi podwzgórze – przysadka – gonady. Zwiększone pulsacyjne wydzielanie gonadoliberyny GnRH w podwzgórzu powoduje zwiększenie wydzielania gonadotropin FSH i LH przez przysadkę. One wywołują przedwczesną produkcję hormonów płciowych przez gonady. GPD jest znacznie częściej rozpoznawane u dziewczynek. Stosunek przypadków u dziewczynek i chłopców jest 4 : 1. Zaburzenia te związane mogą być z obecnością guzów lub innych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Gdy nie można zidentyfikować przyczyny, wtedy GPD nazywamy idiopatycznym. Ta postać może rozpoczynać się w różnym wieku, ale najczęściej początek objawów przypada na szósty, siódmy rok życia, a najrzadziej rozpoczyna się między drugim a trzecim rokiem życia. W tej postaci charakterystyczna jest szybka progresja objawów, po przedwczesnej miesiączce są obecne również cykle owulacyjne, które związane są z możliwością zajścia w ciążę. Taki przypadek opisano u peruwiańskiej dziewczynki, która została matką w wieku pięciu lat. Guzy ośrodkowego układu nerwowego zlokalizowane w tylnym podwzgórzu lub u podstawy komory III, mogące być przyczyną przedwczesnego dojrzewania płciowego to hamartoma, germinoma, teratoma. Rzadziej GPD występuje w przebiegu astrocytoma, glioza podwzgórza i okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych. Hamartoma jest specyficznym rodzajem guza, którego budowa komórek przypomina podwzgórze i może również pulsacyjnie wydzielać GnRH. Dlatego jest on nazywany także „dodatkowym podwzgórzem” lub ektopową tkanką podwzgórzową. Wywołuje objawy przedwczesnego dojrzewania wcześnie, zwykle przed drugim rokiem życia. Wśród innych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym mogących wywołać objawy GPD możemy wymienić wady rozwojowe, torbiele pajęczynówki, stany pourazowe, pozapalne, stany po napromieniowaniu, wodogłowie i inne.
Przedwczesne dojrzewanie GnRH – niezależne (GNPD)
Jest znacznie rzadziej spotykane niż GPD. Ten proces spowodowany jest przedwczesnym, autonomicznym wytwarzaniem hormonów płciowych bez przedwczesnego zwiększonego wydzielania GnRH z podwzgórza i gonadotropin z przysadki. Źródłem nadmiernych ilości hormonów płciowych mogą być chorobowo zmienione jajniki lub jądra oraz nadnercza. W tym są także zmiany nowotworowe. Zazwyczaj czynność gonad w tej postaci przedwczesnego dojrzewania ogranicza się do funkcji hormonalnych bez prawidłowego rozwoju komórek rozrodczych. Wyjątkiem są zespół McCune’a-Albrighta i testotoksykoza, gdzie występuje pełny rozwój gonad. Guzy wydzielające gonadotropinę kosmówkową: hepatoblastoma, polyembrioma klatki piersiowej, seminoma oraz guzy ośrodkowego układu nerwowego: germinoma i chorioepithelioma wywołują objawy przedwczesnego dojrzewania tylko u chłopców.
Testotoksykoza jest rzadką postacią przedwczesnego dojrzewania. Charakteryzuje się jednoczesnym dojrzewaniem komórek śródmiąższowych (Leydiga) wydzielających testosteron i komórek rozrodczych bez udziału gonadotropin z przysadki. Zespół McCune’a-Albrighta występuje głównie u dziewczynek i charakteryzuje się triadą objawów, do której należą: dysplazja włóknista kości, nieregularne przebarwienia skórne i przedwczesne dojrzewanie płciowe.
Przedwczesne dojrzewanie płciowe może być również spowodowane pierwotną niedoczynnością tarczycy. Zazwyczaj stwierdza się jawne objawy kliniczne niedoczynności tarczycy, podwyższone stężenie TSH, obniżone stężenie T4. W tym przypadku leczenie substytucyjne T4 szybko doprowadza do cofania się objawów przedwczesnego dojrzewania płciowego [5, 6].
Pierwszymi objawami dojrzewania płciowego u dziewczynek jest rozwój piersi. Dzieje się to między ósmym a 13. rokiem życia. U chłopców pierwszym z objawów jest powiększenie jąder, nieco później, bo między dziewiątym a 14. rokiem życia.
Łagodne postacie, warianty izolowanego przedwczesnego dojrzewaniaThelarche praecox – przedwczesne izolowane powiększenie gruczołów piersiowych bez innych objawów dojrzewania. Często zjawisko to jest kontynuacją noworodkowego powiększenia piersi wynikającego z działania estrogenów matki. Thelarche praecox zazwyczaj występuje u dziewczynek w wieku od pierwszego do czwartego roku życia. Przyczynę tego zjawiska doszukuje się również w czynnikach środowiskowych, takich jak pokarm zawierający estrogeny (hormony żeńskie), które są dodawane do karmy zwierząt hodowlanych.
Adrenarche praecox – izolowane przedwczesne owłosienie łonowe i pachowe. Jest to łagodne zaburzenie, uważane za wariant normalnego dojrzewania. Wynika ono z przedwczesnego zwiększenia wydzielania androgenów nadnerczowych, głównie DHEA.
Słowniczek
Wtórne cechy płciowe:
U kobiet są to srom, pochwa, macica i jajowody.
U mężczyzn – moszna, nasieniowody i prącie.
Pierwotne cechy płciowe to jajniki lub jądra.
Narządy płciowe zewnętrzne:
U kobiet wyróżnia się wzgórek łonowy, wargi sromowe, przedsionek pochwy i łechtaczkę.
U mężczyzn – mosznę i prącie.
Narządy płciowe wewnętrzne:
U kobiet występują jajowody, jajniki, macica i pochwa.
U mężczyzn w zakres wchodzą jądra, nasieniowody, cewka moczowa i gruczoł krokowy.
Menarche praecox – izolowane przedwczesne miesiączkowanie jest bardzo rzadką postacią przedwczesnego dojrzewania. Może ono wystąpić w różnym wieku, od dziewiątego miesiąca do dziewiątego roku życia.
Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego zależy od przyczyny. Łagodne warianty thelarche, adrenarche i menarche praecox nie wymagają leczenia. W przypadku obecności guzów mózgu konieczne jest działanie neurochirurgiczne. Jeżeli przyczyną są guzy nadnerczy lub gonad, to też wymagają usunięcia chirurgicznego. Leki, które można zastosować u pacjentów z przedwczesnym dojrzewaniem płciowym, mają za zadanie zahamowanie objawów dojrzewania, zahamowanie postępu dojrzewania szkieletu, uzyskanie normalnego wzrostu i prawidłowych proporcji ciała. Ważnym celem jest również zmniejszenie psychologicznych skutków przedwczesnego dojrzewania. Jedną grupą leków są progestageny o działaniu antygonadotropowym oraz konkurencyjnym dla sterydów płciowych w komórkach docelowych. Do nich zalicza się octan medroksyprogesteronu (Provera), octan chlormadinonu i octan cyproteronu (Androcur). Drugą grupą są agonistyczne analogi GnRH. Są to syntetyczne pochodne naturalnego dekapetydu GnRH [7, 8].
Dzieci wymagające tego typu leczenia muszą być pod ciągłą opieką endokrynologa i pediatry. Jeżeli u dziecka zaobserwujemy jakiekolwiek nieprawidłowości, warto skorzystać z porady specjalisty, aby uniknąć niepotrzebnych problemów w przyszłości, w dalszym rozwoju dziecka.
Bibliografia:
- Pediatria B. Górnicki, 1995.
- Endokrynologia kliniczna, T Romer, 1998.
- Puberty and its disorders in girls, Rosenfield R.L. et al., Endocrinol. Metab. Clin. North. Am, 1991.
- Puberty and its disorders in boys., Styne D.M. et al. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1991.
- Pathogenesis and management of abnormal puberty, Hopwood N.J., Spec. Top. Endocrinol. Metab. 1985.
- Disorders in pubertal development. Traggial C. et al., Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2007.
- Pubertal development: normal precocious and delayed. Ducharme J.R. et al., Clin. Endocrinol. Metab. 1987.
- Comparative efficacy and safety of three current clinical treatments for girls with central precocious puberty. A Network meta-analysis, Qiuyun Gu et al., Endocri. Pract. July 2019.
