Nasze jelita to nie tylko kluczowy narząd trawienny, lecz również organ, który spełnia w organizmie człowieka istotne funkcje hormonalne. Zakłócenia funkcjonowania komórek endokrynnych jelit, które wynikają np. z odpowiednich mutacji genetycznych, zwiększają ryzyko deregulacji mechanizmów, jakie wiążą się z uczuciem głodu i sytości. W konsekwencji powoduje to wzrost ryzyka otyłości, cukrzycy oraz zespołu metabolicznego. Na szczęście w przypadku wystąpienia tego rodzaju zaburzeń nie pozostajemy zupełnie bezbronni. Celem artykułu jest przybliżenie czytelnikowi roli wybranych hormonów, które wydzielane są w jelicie przez komórki endokrynne, a które uczestniczą w regulowaniu naszego apetytu oraz wrażliwości na insulinę. Ponadto niniejszy tekst ukazuje także zależność, jaka łączy hormonalną aktywność jelit ze składem mikroflory jelitowej. Zakłócenia funkcjonowania komórek endokrynnych jelit, które wynikają np. z odpowiednich mutacji genetycznych, zwiększają ryzyko deregulacji mechanizmów, jakie wiążą się z uczuciem głodu i sytości, co powoduje z kolei wzrost ryzyka otyłości, cukrzycy oraz zespołu metabolicznego. Jeżeli znów czujesz się winny, że zjadłeś więcej niż chciałeś lub planowałeś, wiedz, że nie zależało to wyłącznie od Ciebie. O tym, ile w ciągu dnia konsumujemy oraz co dokładnie pojawia się na naszych talerzach, współdecydują m.in. nasze jelita, a dokładniej mówiąc – wybrane hormony jelitowe, które w ramach tzw. osi jelita – mózg wpływają na nasze zachowanie związanie z jedzeniem. Mózgowym centrum, sterującym naszym apetytem, jest podwzgórze, którego praca wiąże się z mikrobiomem jelitowym, zależnym od niego układem odpornościowym, nerwem błędnym oraz niektórymi hormonami jelitowymi (np. GLP-1, patrz niżej) [1, 3]. Komórki enteroendokrynowe to komórki jelitowe, które specjalizują się w produkcji hormonów jelitowych, a które odgrywają kluczową rolę przy koordynacji procesów związanych z trawieniem oraz przyswajaniem składników pokarmowych, a ponadto regulują też nasz apetyt oraz sekrecję insuliny. Warto wiedzieć, iż poszczególne składniki pokarmowe (np. glukoza, aminokwasy czy kwasy tłuszczowe) oraz produkty przemiany materii bakterii jelitowych (takie jak krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, np. kwas masłowy) w różny sposób stymulują jelitowe komórki endokrynne i wywierają tym samym odmienny wpływ na aktywność hormonalną naszych jelit.  Do grupy hormonów jelitowych zalicza się m.in. [10]: glukagonopodobny peptyd-1 – GLP-1, cholecystokininę – CCK, peptyd YY – PYY, gastrynę, sekretynę, wazoaktywny peptyd jelitowy – VIP,  substancję P i inne. Poniżej omówiono trzy hormony jelitowe, które wywierają decydujący wpływ na apetyt oraz zachowania związane z jedzeniem. Przyglądając się pełnionym przez nie funkcjom, w tym m.in. regulowaniu apetytu, warto odpowiedzieć sobie na pytanie, jakie zastosowanie praktyczne może mieć wiedza na temat roli, jaką odgrywają one w organizmie człowieka. Glukagonopodobny peptyd-1 (glucagon-like peptide-1) to hormon inkretynowy (hormony inkretynowe to grupa hormonów jelitowych, które w ramach reakcji organizmu na spożyty posiłek pobudzają trzustkę do wydzielania insuliny jeszcze przed wzrostem poziomu cukru we krwi), produkowany głównie przez jelitowe komórki-L w odpowiedzi na rozpoczęcie procesów trawienia. Poprzez przyłączenie się do odpowiedniego receptora GLP-1 wpływa na nasz poziom glukozowy krwi, ponieważ posiada zdolność stymulowania sekrecji insuliny. Jednocześnie GLP-1 hamuje wydzielanie hormonu, który ma przeciwstawne działanie do działania insuliny, a mianowicie glukagonu, a dodatkowo spowalnia opróżnianie jelit i redukuje ilość spożywanego jedzenia. Oprócz właściwości hipoglikemizujących GLP-1 wykazuje działanie przeciwzapalne i antyoksydacyjne, a ponadto pomaga chronić komórki przed uszkodzeniami. W praktyce ochronna funkcja GLP-1 dotyczy przede wszystkim nerek, płuc, serca, komórek nabłonkowych, neuronów, astrocytów oraz mikrogleju [2]. W szczególności GLP-1 wykazuje ochronne działanie w stosunku do komórek beta trzustki, ponieważ sprzyja ich proliferacji, hamuje ich apoptozę oraz zwiększa ich masę [5]. Wymienione właściwości sprawiają, że przez długi czas pokładano w GLP-1 duże nadzieje i upatrywano w nim ogromny potencjał terapeutyczny u diabetyków. Niestety, samo GLP-1 wykazuje krótki czas półtrwania, dlatego u chorych na cukrzycę próbowano stosowania długo działających analogów tego peptydu. Jednak ze względu na skutki uboczne, jakie wiążą się z właściwościami takich preparatów, przede wszystkim wymioty i nudności, a także jego nieskutecznością w przypadku występującej u pacjenta insulinooporności bądź znacznych uszkodzeń komórek beta trzustki, zaniechano terapeutycznego stosowania syntetycznych odpowiedników tego peptydu [6].  Co ciekawe, poziom GLP-1 wzrasta też u pacjentów cierpiących z powodu zespołu metabolicznego, choroby wieńcowej, a nawet zawału serca [26]. Okazuje się, że skutecznym i pozbawionym skutków ubocznych stymulatorem wydzielania GLP-1 jest Ginseng Panax, czyli żeń-szeń właściwy [8, 9]. Właściwość tę potwierdziły zarówno badania in vitro, jak i testy na myszach [28]. Oprócz tego w badaniach na zwierzętach okazało się, iż GLP-1 posiada zdolność stymulowania wzrostu komórek jelitowych oraz inicjowania procesów naprawczych [12].  Co to oznacza w praktyce? W przypadku przewlekłych chorób zapalnych jelit oraz chronicznych stanów zapalnych korzystnym elementem terapii może być próba podniesienia poziomu GLP-1 za pomocą suplementacji diety żeń-szeniem właściwym.  Kolejnym hormonem, który odgrywa ważną rolę w regulacji apetytu oraz procesów trawienia, jest cholecystokinina. Cholecystokinina – jelitowe komórki endokrynne wydzielają CCK w odpowiedzi na spożyte tłuszcze oraz białko [11]. Sama nazwa tego hormonu jelitowego pochodzi z języka greckiego: chole – żółć, cysto – worek oraz kinin – poruszać i odpowiada głównej funkcji tego peptydu: pobudzaniu pęcherzyka żółciowego do wydzielania żółci, co ułatwia proces trawienia tłuszczów. Ponadto to m.in. CCK odpowiada za to, iż po posiłku bogatym w tłuszcz i białko czujemy, że apetyt został zaspokojony. CCK spowalnia perystaltykę jelit i współodpowiada za wywoływanie poczucia sytości w odpowiedzi na obecność w jelitach kwasów tłuszczowych oraz protein. Jak wykazano, mechanizm ten ulega zaburzeniu w warunkach otyłości. Badania nad sposobem reakcji centralnego układu nerwowego człowieka na spożyty tłuszcz wykazały, iż odpowiednia aktywacja pnia mózgu, podwzgórza oraz tych obszarów mózgu, które odpowiadają za nasze funkcje motoryczne i hamowanie apetytu, ulega zablokowaniu w wyniku działania antagonisty receptora CCK-1. CCK przypisuje się też istotną rolę w funkcjonowaniu trzustki, a w pewnych warunkach może działać tak samo jak hormony inkretynowe (zwiększać poposiłkową sekrecję insuliny w komórkach beta trzustki, jeszcze przed związanym ze spożyciem danego posiłku wzrostem poziomu glukozy we krwi). Cholecystokinina posiada zdolność stymulowania nerwu błędnego i odgrywa rolę antagonisty greliny – hormonu, który pobudza apetyt [13]. Im dieta jest bogatsza w tłuszcz oraz białko, tym wyższy poziom CCK w organizmie i teoretycznie tym mniejszy powinien stawać się apetyt. Natomiast przeprowadzone w tym zakresie badanie nie potwierdziło tej zależności [14] – wprawdzie wśród uczestników badania śniadanie bogate w tłuszcz zwiększało poziom CCK znacznie bardziej niż śniadanie bogate w węglowodany, jednak w obu przypadkach tempo osiągnięcia uczucia sytości okazało się podobne. Sugeruje to, iż CCK odgrywa rolę regulatora apetytu nie samodzielnie, lecz w połączeniu z innymi hormonami peptydowymi. Silnym stymulatorem sekrecji cholecystokininy są długołańcuchowe kwasy tłuszczowe, a szczególnie jednonienasycone kwasy tłuszczowe. Bogata w kwas oleinowy oliwa z oliwek jest często wykorzystywana w badaniach naukowych jako czynnik stymulujący wydzielanie CCK [15, 16]. Warto przy tym zauważyć, iż ze względu na zdolność spowalniania perystaltyki jelit wysoki poziom CCK może sprzyjać wzdęciom (nasilenie procesów fermentacji w jelitach, ponieważ treść pokarmowa zalega w nich dłużej).  Ciekawostka: dotychczasowe badania kliniczne [17, 18] sugerują, iż cholecystokinina może stanowić istotny czynnik, który decyduje o pojawiającym się po spożytym posiłku uczuciu zmęczenia oraz senności. Co to oznacza w praktyce? Biorąc pod uwagę wyżej wymienione właściwości CCK, można stwierdzić, iż osoby, które po posiłku bogatym w tłuszcz i białko czują się szczególnie zmęczone i senne, a jednocześnie skarżą się z powodu pojawiającego się wzdęcia oraz dyskomfortu w obrębie jamy brzusznej, w razie potrzeby mogą w ciągu dnia spróbować kompozycji posiłków, która będzie zawierała jedynie bardzo niewielkie ilości kwasu oleinowego oraz ograniczoną liczbę źródeł innych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, a także niewiele białka. W tym kontekście pacjenci, u których można mieć do czynienia z nadmierną aktywnością CCK lub jego nadprodukcją, a którzy chcą uniknąć poposiłkowego zmęczenia, powinni skorzystać z diety bogatszej w krótko- i średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe oraz węglowodany złożone. Przejdźmy teraz do kolejnego hormonu jelitowego, który współodpowiada za regulację apetytu oraz uczucia sytości – jest nim peptyd YY [19]. Peptyd YY jest uwalniany do krwiobiegu ok. 1–2 godzin po posiłku. Tłuszcze stymulują sekrecję większych ilości peptydu YY, niż dzieje się to w przypadku węglowodanów. Poziom wydzielonego PYY jest proporcjonalny do kaloryczności posiłku. Krążący w organizmie PYY przybiera dwie formy – pierwsza z nich odpowiada za obwodowe hamowanie apetytu, podczas gdy druga z nich odgrywa rolę antagonisty NPY (neuropeptydu Y, substancji przekaźnikowej, która nasila działanie noradrenaliny oraz pobudza apetyt). W badaniach na ludziach, zarówno u osób zdrowych, jak i otyłych, podawanie peptydu YY zmniejszało liczbę spożywanych kalorii [19, 20]. Niski poziom peptydu YY jest kojarzony ze wzrostem BMI oraz otyłością [24]. Silnym stymulatorem wydzielania PYY są krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe [21]. Do tej grupy zalicza się m.in. kwas propionowy oraz masłowy, które są produkowane w dużych ilościach przez prozdrowotne bakterie jelitowe przy dostępie do odpowiednich ilości błonnika (prebiotyku) dostarczanego z pożywieniem [22]. Zalicza się do nich m.in. Faecalibacterium prausnitzii i Eubacterium rectale (De Vuyst et al., 2014; Walker et al., 2014), a także bakterie z rodzaju Roseburia spp. Badania kliniczne dowiodły też, że bakterie te pozostają w ścisłej zależności z bakteriami z rodziny Bifidobacterium [22]. Wynika stąd, iż dysbioza jelitowa będzie sprzyjała osłabieniu wydzielania peptydu YY, a tym samym będzie wywierała negatywny wpływ na delikatną równowagę pomiędzy uczuciem głodu a sytości, zwiększając tym samym ryzyko nadwagi i otyłości. Jak sugerują wyniki przeprowadzonego w 2012 r. badania, istotnym stymulantem wydzielania PYY mogą być substancje czynne zawarte w kawie bezkofeinowej, ale nie sama kofeina [23].  Jak się okazało, wśród badanych osób, które otrzymały do wypicia albo wodę z rozpuszczoną w niej kofeiną, czystą wodę (placebo), kawę z kofeiną oraz kawę bezkofeinową, ci z uczestników badania, którzy wypili ostatni z wymienionych napojów, wykazywali najwyższy poziom PYY w surowicy krwi oraz mieli najsłabszy apetyt w ciągu pierwszych 180 minut po spożyciu 75 g glukozy. Jeżeli chodzi zaś o to, które z makroskładników odżywczych pobudzają produkcję peptydu YY najsilniej, wyniki testów klinicznych okazują się niejednoznaczne: według niektórych danych są to tłuszcze, podczas gdy inne sugerują raczej białko [24, 25]. Co to oznacza w praktyce? Utrzymywaniu prawidłowej masy ciała, poprzez kontrolę apetytu, mogą sprzyjać następujące czynniki: prawidłowy skład mikrobioty jelitowej, spożywanie kawy bezkofeinowej oraz spożywanie posiłków z dodatkiem białka. Jednocześnie ryzyko otyłości rośnie wraz ze stopniem uszkodzenia tkanki jelitowej, a tym samym zahamowaniem funkcji wydzielniczych komórek endokrynnych. Bibliografia Dockray G.J., Gastrointestinal hormones and the dialogue between gut and brain, J Physiol. 2014 Jul 15; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4214649/. Rola GLP-1: Yoon Sin Oh, Hee-Sook Jun, Effects of Glucagon-Like Peptide-1 on Oxidative Stress and Nrf2 Signaling, Int J Mol Sci. 2018 Jan; 19(1): 26, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5795977/. Mende A., Der Darmdenktmit, Pharmazeutische Zeitung, Ausgabe 52/53 2015. Pocai A., Action and therapeutic potential of oxyntomodulin, Mol Metab. 2014 Jun; 3(3), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3986661/. Drucker G.J., The biology of incretin hormones, Cell Metab. 2006 Mar;3(3): 153–65., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16517403. Ki-Suk Kim, Hyeung-Jin Jang, Medicinal Plants Qua Glucagon-Like Peptide-1 Secretagogue via Intestinal Nutrient Sensors, Evid Based Complement Alternat Med. 2015; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4693015/. Magdy El Salhi et al., Enteroendocrine cells, stem cells and differentiation progenitors in rats with TNBS-induced colitis, Int J Mol Med. 2016 Dec; 38(6): 1743–1751, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5117771/. Kim K. et al., Ginsenoside metabolite compound K stimulates glucagon-like peptide-1 secretion in NCI-H716 cells via bile acid receptor activation, Arch Pharm Res. 2014;37(9):1193-200. doi: 10.1007/s12272-014-0362-0. Epub 2014 Mar 5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590628. Liu C., Zhang M., Hu M.Y. et al. Increased glucagon-like peptide-1 secretion may be involved in antidiabetic effects of ginsenosides. Journal of Endocrinology. 2013; 217(2): 185–196, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23444389. Gribble F., Reinmann, Function and mechanisms of enteroendocrine cells and gut hormones in metabolism, https://www.nature.com/articles/s41574-019-0168-8. Dockray G.J., Cholecystokinin, Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2012 Feb; 19(1), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22157397. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30731250 Kobbelt P. et al., CCK inhibits the orexigenic effect of peripheral ghrelin, 03.2005, https://www.physiology.org/doi/full/10.1152/ajpregu.00094.2004. Gibbons C. et al., Postprandial profiles of CCK after high fat and high carbohydrate meals and the relationship to satiety in humans, Peptides, 2016, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26429068. Chang C.H., Chey W.Y., Chang T.M., Cellular mechanism of sodium oleate-stimulated secretion of cholecystokinin and secretin, 2000, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10915637. Olsen O., Effects of oleic acid and oleyl alcohol on cholecystokinin and secretin in plasma and pancreatobiliary secretion, 1989, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2474848. Wells A.S. et al., Influences of fat and carbohydrate on postprandial sleepiness, mood, and hormones, 1997, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9145937. Kapas L., Cholecystokinin promotes sleep and reduces food intake in diabetic rats, 1991, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1745688. Austin J., Marks D., Hormonal Regulators of Appetite, 2009, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2777281/. Steinert R. et al., Ghrelin, CCK, GLP-1, and PYY (3–36): Secretory Controls and Physiological Roles in Eating and Glycemia in Health, Obesity, and After RYGB, 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6151490/. Larauffie P. et al., SCFAs strongly stimulate PYY production in human enteroendocrine cells, 2018, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5758799/. Cani P.D. et al., Gut microbiota fermentation of prebiotics increases satietogenic and incretin gut peptide production with consequences for appetite sensation and glucose response after a meal, 2009, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19776140/. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/5697. Witjaksono F., The effect of breakfast with different macronutrient composition on PYY, ghrelin, and ad libitum intake 4 h after breakfast in Indonesian obese women, 2018, https://bmcresnotes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13104-018-3895-3. Batterham R.L. et al., Critical role for peptide YY in protein-mediated satiation and body-weight regulation, 2006, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16950139. Al-Dwairi A. et al., Glucagon-like peptide-1 exerts anti-inflammatory effects on mouse colon smooth muscle cells through the cyclic adenosine monophosphate/nuclear factor-κB pathway in vitro, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5865574/. Rogers G.J. et al. Electrical activity-triggered glucagon-like peptide-1 secretion from primary murine L-cells, 2011, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3060588/. Ki-Suk Kim et al., The aglycone of ginsenoside Rg3 enables glucagon-like peptide-1 secretion in enteroendocrine cells and alleviates hyperglycemia in type 2 diabetic mice, Scientific Reports 2015; 5, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4682129/.

Od wielu lat eksperci zwracają uwagę na rolę mikrobioty jelitowej w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu. Przypisuje się jej m.in. wpływ na procesy trawienia, wzrostu czy utrzymanie homeostazy [1]. Bakterie syntetyzują witaminy z grupy B oraz K, wytwarzają krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, stymulują układ odpornościowy, eliminują związki mutagenne, a także działają antagonistycznie względem patogenów [2]. Na stan mikrobioty jelitowej ma wpływ szereg czynników, w tym: dieta, wiek, stan zdrowia, antybiotykoterapia [3]. Probiotyki często są niezbędne do przywrócenia optymalnego stanu równowagi mikroorganizmów (eubiozy). Od 2013 r.  w literaturze funkcjonuje również pojęcie psychobiotyku – jako żywego mikroorganizmu, który po spożyciu w odpowiednich ilościach przynosi korzyści zdrowotne pacjentom cierpiącym na choroby psychiczne [2]. Psychobiotyki pomagają w zredukowaniu lęku, obniżeniu stężenia kortyzolu we krwi, poprawie funkcji poznawczych oraz zmniejszeniu bólu brzucha. Można więc określić ich działanie jako antystresowe [2]. Stres Według definicji stres to „proces, za pomocą którego czynniki środowiskowe zagrażają równowadze organizmu lub ją naruszają i za pomocą którego organizm reaguje na zagrożenie” [4].  Wspomniana reakcja na zagrożenie często sprowadza się do prostego „walcz lub uciekaj”, co pociąga za sobą szereg zmian hormonalnych w organizmie człowieka [4]. O ile krótkotrwały stres skutkuje przeważnie pozytywnymi zmianami (m.in. większą motywacją), o tyle długotrwały i przewlekły stres obniża odporność (hamując odpowiedź humoralną i komórkową układu odpornościowego), może prowadzić do atrofii i obniżenia masy mózgowej, zaburzeń neurodegeneracyjnych, poznawczych oraz pamięci [5–6]. Chroniczny stres ma również szkodliwy wpływ na układ krwionośny (m.in. poprzez modulację śródbłonka naczyniowego) [6]. Warto zwrócić uwagę na szereg efektów, jakie stres wywiera na układ pokarmowy. Spośród nich wymienia się: modyfikowanie apetytu, przyspieszenie pasażu jelitowego, zaburzenie procesu absorpcji jelitowej i przepuszczalności jelita (zmniejszenie reabsorpcji wody oraz wzrost wydzielania elektrolitów do światła jelita), zaostrzenie bądź wznowienie procesu zapalnego [6]. Stres uznawany jest za jedną z wiodących przyczyn chorób psychicznych i somatycznych [5]. W walce ze stresem ogromne znaczenie ma zmiana stylu życia (ćwiczenia, zbilansowana dieta, sposoby radzenia sobie ze stresem). Z pomocą przychodzą nam również probiotyki. Probiotyki w stresie Naukowcy podkreślają dwutorową zależność pomiędzy mikrobiomem a stresem: stres wpływa na skład mikroorganizmów, natomiast mikrobiom odgrywa określoną rolę w modyfikacji odpowiedzi na stres, a także w funkcjonowaniu mózgu, a finalnie – zachowaniu danego człowieka [1].  W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach (myszach i małpach) wykazano, że obecność stresu wpływa na skład mikrobioty: obniża zawartość bakterii z rodzaju Lactobacillus, a także Bacteroides spp. oraz Clostridium spp. [1] W badaniu na myszach pozbawionych całkowicie mikrobioty (germ-free – GF) wykazano, że zwierzęta te reagowały o wiele intensywniej na stresor o średniej intensywności niż myszy z grupy kontrolnej (nadmierny wyrzut hormonów adrenokortykotropowego oraz kortykosteronu) [1]. Po kolonizacji przewodu pokarmowego mikrobami od myszy z grupy kontrolnej odpowiedź ta została częściowo wyciszona. Natomiast po skolonizowaniu myszy szczepem Bifidobacterium infantis całkowicie odwrócono reakcję – poziom hormonów wrócił do normy. Co ciekawe, całkowite odwrócenie reakcji było zależne od momentu kolonizacji – nie udało się tego dokonać przy podaniu bakterii myszom dorosłym [1]. Inne badania przeprowadzone na myszach wykazały, iż zmiany składu mikrobioty jelitowej skutkują zmianami w zachowaniu związanym z nastrojem, bólem czy procesami poznawczymi [7]. Ponadto zaburzenia związane ze stresem, takie jak depresja, lęk czy syndrom jelita drażliwego eksperci powiązali z dysfunkcją osi mikrobiom – mózg – jelita. Kolonizacja bakteryjna jelita jest także kluczowa dla rozwoju i dojrzewania m.in. układu immunologicznego czy endokrynnego, które oddziałują na centralny układ nerwowy [7].  Bakterie z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium są najczęściej zalecane w celu zmiany składu i zwiększenia różnorodności mikrobioty jelitowej. Istnieją badania, które potwierdzają ich skuteczność w łagodzeniu objawów lękowych, stresu i zachowań depresyjnych, zarówno u zwierząt, jak i ludzi [1]. Suplementacja szczurów (odseparowanych od matek) bakteriami z gatunku Lactobacillus rhamnosus i Lactobacillus helveticus pomagała znormalizować poziomu kortykosteronu [8]. Również w badaniach przeprowadzonych z udziałem ludzi wykazano korzyści ze stosowania probiotyków. W dostępnym piśmiennictwie znaleźć można liczne dowody potwierdzające, że bakterie Lactobacillus helvetius Rosell-52 oraz Bifidobacterium longum Rosell-175 pomagają w łagodzeniu objawów stresu (ból brzucha, nudności), obniżają poziom kortyzolu we krwi, a także pomagają w zredukowaniu lęku [2]. W badaniu z randomizacją z udziałem 111 zestresowanych osób dorosłych (poziomu stresu określonego przez kwestionariusz PSS-10) 56 pacjentów przez 12 tygodni otrzymywało Lactobacillus plantarum DR7 (1×109jtk/dzień, jtk – jednostka tworząca kolonię), a 55, stanowiących grupę kontrolną, otrzymywało placebo. Po okresie suplementacji wykazano, że w grupie badanej istotnie obniżyły się symptomy stresu (p = 0,024) i lęku (p = 0,001) [9]. W porównaniu z grupą kontrolną grupa badana miała niższe stężenie kortyzolu, a także cytokin prozapalnych (takich jak interferon-gamma oraz TGF-alfa) oraz istotnie wyższe stężenie cytokin antyzapalnych, np. interleukina 10 (p < 0,05). Co więcej, w grupie badanej poprawiły się zdolności poznawcze oraz pamięć (m.in. zdolność koncentracji) [9]. Niestety, dane literaturowe są czasami sprzeczne w kontekście oceny skuteczności psychobiotykoterapii [10]. Stąd nie należy bezkrytycznie oczekiwać identycznych efektów uzyskanych w badaniach na zwierzętach i u ludzi [11].  Warto zauważyć, że w celu efektywnej walki ze skutkami chronicznego stresu naukowcy oprócz probiotyków zalecają zrównoważoną dietę, regularną aktywność fizyczną, a niekiedy również dodatkową suplementację (np. magnezem, witaminą D, selenem) [12–14]. Ponadto zauważono, że probiotykoterapia jest bardziej efektywna w młodszych grupach wiekowych, np. u nastolatków. Niemniej jednak odpowiednio dobrana terapia może pomóc również dorosłym [14–15]. Jak wybrać odpowiedni probiotyk? Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ustaliła kryteria, które musi spełniać preparat probiotyczny. Są to m.in. brak działania patogennego, zdolność adherencji do komórek nabłonkowych czy pochodzenie z mikrobiomu człowieka. Należy pamiętać, że właściwości probiotyków są szczepozależne. Oznacza to, że dane szczepy mogą wywierać różne efekty na organizm gospodarza – nawet gdy pochodzą z jednego gatunku. Należy zatem wybrać preparat, w którym jednoznacznie określony jest szczep i dawka oraz którego skuteczność udokumentowano w badaniach klinicznych [16–17]. Wciąż prowadzone są badania nad bakteriami probiotycznymi, obecnie rozpatrywanymi w kwestii psychobiotyków z potencjałem zapobiegawczym lub wspomagającym leczenie zaburzeń neurologicznych i neuropsychologicznych [18–19]. Istotne jest opracowanie konkretnych schematów dawkowania i zastosowania psychobiotyków, dostosowanych indywidualnie dla pacjentów. Podsumowanie Psychobiotyk to żywy mikroorganizm, którego spożywanie przynosi korzyści zdrowotne pacjentom cierpiącym na choroby psychiczne.  Bakterie z grupy Lactobacillus i Bifidobacterium są najczęściej zalecane w celu zmiany składu i zwiększenia różnorodności mikrobioty jelitowej. Niektóre z nich wykazują także działanie psychobiotyczne.  Właściwości probiotyków są szczepozależne – należy zatem wybrać preparat zawierający zidentyfikowany szczep o udowodnionym klinicznie korzystnym działaniu. Bibliografia: Rieder R., Wisniewski P.J., Alderman B.L. i Campbell S.C. Microbes and mental health: A review, Brain. Behav. Immun., t. 66, s. 9–17, lis. 2017, doi: 10.1016/j.bbi.2017.01.016. Cichy W., Drzymała-Czyż S. Mikrobiota a oś mózgowo-jelitowa – kompendium wiedzy, Food Forum, 2019.  Herman A. Probiotics supplementation in prophylaxis and treatment of depressive and anxiety disorders - review of current research, Psychiatr. Pol., t. 53, nr 2, s. 459–473, kwi. 2019, doi: 10.12740/PP/92392. Grygorczuk A., Pojęcie stresu w medycynie i psychologii. [Online]. Dostępne na: https://journals.viamedica.pl/psychiatria/article/viewFile/29147/23912. [Udostępniono: 13-sty-2020]. Kaczmarska A., Curyło-Sikora P. Problematyka stresu – przegląd koncepcji, s. 5, 2016. Yaribeygi H., Panahi Y., Sahraei H., Johnston T.P., Sahebkar A., The impact of stress on body function: A review, EXCLI J., t. 16, s. 1057–1072, lip. 2017, doi: 10.17179/excli2017-480. Borre Y.E., Moloney R.D., Clarke G., Dinan T.G., Cryan J.F., The impact of microbiota on brain and behavior: mechanisms & therapeutic potential, Adv. Exp. Med. Biol., t. 817, s. 373–403, 2014, doi: 10.1007/978-1-4939-0897-4_17. Messaoudi M., Violle N., Bisson J.F., Desor D., Javelot H., Rougeot C., Beneficial psychological effects of a probiotic formulation (Lactobacillus helveticus R0052 and Bifidobacterium longum R0175) in healthy human volunteers, Gut Microbes, t. 2, nr 4, s. 256–261, sie. 2011, doi: 10.4161/gmic.2.4.16108. Chong H.X. i in. Lactobacillus plantarum DR7 alleviates stress and anxiety in adults: a randomised, double-blind, placebo-controlled study, Benef. Microbes, t. 10, nr 4, s. 355–373, kwi. 2019, doi: 10.3920/BM2018.0135. Romijn A.R., Rucklidge J.J., Systematic review of evidence to support the theory of psychobiotics, Nutr. Rev., t. 73, nr 10, s. 675–693, paź. 2015, doi: 10.1093/nutrit/nuv025. Kelly J.R. i in. Lost in translation? The potential psychobiotic Lactobacillus rhamnosus (JB-1) fails to modulate stress or cognitive performance in healthy male subjects, Brain. Behav. Immun., t. 61, s. 50–59, mar. 2017, doi: 10.1016/j.bbi.2016.11.018. Allaert F.A., Courau S., Forestier A., Effect of magnesium, probiotic, and vitamin food supplementation in healthy subjects with psychological stress and evaluation of a persistent effect after discontinuing intake, Panminerva Med., t. 58, nr 4, s. 263–270, grudz. 2016. Ostadmohammadi V., Jamilian M., Bahmani F., Asemi Z. Vitamin D and probiotic co-supplementation affects mental health, hormonal, inflammatory and oxidative stress parameters in women with polycystic ovary syndrome, J. Ovarian Res., t. 12, nr 1, s. 5, sty. 2019, doi: 10.1186/s13048-019-0480-x. Mika A., Rumian N., Loughridge A.B., Fleshner M. Exercise and Prebiotics Produce Stress Resistance: Converging Impacts on Stress-Protective and Butyrate-Producing Gut Bacteria, Int. Rev. Neurobiol., t. 131, s. 165–191, 2016, doi: 10.1016/bs.irn.2016.08.004. McKean J., Naug H., Nikbakht E., Amiet B., Colson N. Probiotics and Subclinical Psychological Symptoms in Healthy Participants: A Systematic Review and Meta-Analysis, J. Altern. Complement. Med. N. Y. N, t. 23, nr 4, s. 249–258, kwi. 2017, doi: 10.1089/acm.2016.0023. J.M, L.R, M.M, M.A. Probiotyki – aspekty funkcjonalne i technologiczne, Postępy Mikrobiol., t. 52, nr 2, 2013. de Melo Pereira G.V., de Oliveira Coelho B., Magalhães Júnior A.I., Thomaz-Soccol V., Soccol C.R. How to select a probiotic? A review and update of methods and criteria, Biotechnol. Adv., t. 36, nr 8, s. 2060–2076, 2018, doi: 10.1016/j.biotechadv.2018.09.003. Averina O.V., Danilenko V.N. Human Intestinal Microbiota: Role in Development and Functioning of the Nervous System, Mikrobiologiia, t. 86, nr 1, s. 5–24, luty 2017. Schnorr S.L., Bachner H.A. Integrative Therapies in Anxiety Treatment with Special Emphasis on the Gut Microbiome, Yale J. Biol. Med., 2016, t. 89, nr 3, s. 397–422. 

Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (Short Chain Fatty Acids – SCFA) to związki organiczne niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania przewodu pokarmowego. Najważniejsze z nich to kwas octowy, propionowy i masłowy, fizjologicznie występujące w proporcjach 60 : 25 : 15. Służą one przede wszystkim jako podstawowe źródło energii dla komórek błony śluzowej jelita, choć ich rola jest znacznie większa i ogólnoustrojowa. Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe są w zasadzie w całości wchłaniane i wykorzystane przez nabłonek jelitowy, tylko niewielka ich ilość (poniżej 5%) jest wydalana ze stolcem. Fizjologicznie powstają one w świetle przewodu pokarmowego jako produkt beztlenowej fermentacji bakteryjnej włókna pokarmowego i skrobi opornej. Ich dobowa produkcja w jelicie grubym u zdrowego człowieka wynosi 20–100 g/dzień, może jednak ulegać znacznym wahaniom, co zależy od bardzo wielu czynników, przede wszystkim diety, ale również prawidłowości i aktywności mikrobiomu jelitowego, aktywności fizycznej, wieku, występowania chorób, zwłaszcza przewlekłych, przyjmowania leków, nałogów itd. Analizując rolę diety, warto zauważyć, iż ostateczne proporcje i produkcja krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych zależą od rodzaju substratów pokarmowych, np. kwas propionowy powstaje przede wszystkim z błonnika pokarmowego, skrobi opornej oraz fermentacji produktów mlecznych zawierających bakterie propionowe, kwas masłowy zaś powstaje głównie ze skrobi opornej. W warunkach prawidłowo zbilansowanej diety, zapewniającej podaż w odpowiednich proporcjach białka, węglowodanów, tłuszczów oraz błonnika i włókien roślinnych, poziom SCFA jest wystarczający dla prawidłowego przebiegu procesów metabolicznych komórek nabłonka jelitowego, ale też regeneracji i odnowy tych komórek, np. w stanach zapalnych. Jednak obecnie obserwuje się coraz większy udział w codziennym żywieniu produktów wysokoprzetworzonych, bogatych w cukry proste, z niedostateczną podażą włókna pokarmowego, co w znacznym stopniu wpływa na obniżenie poziomu endogennych SCFA. Zwraca się uwagę na dwa mechanizmy prowadzące do obniżenia poziomu SCFA w świetle przewodu pokarmowego. Jeden z nich to wspomniane powyżej kwestie dotyczące prawidłowości diety. W badaniach populacyjnych w krajach Europy Zachodniej obserwuje się obniżenie poziomu SCFA w świetle przewodu pokarmowego, co koreluje dość ściśle z występowaniem szeregu patologii, przede wszystkim chorób zapalnych swoistych i nieswoistych, a także zaburzeń czynnościowych, przede wszystkim zespołu jelita nadwrażliwego. Drugi mechanizm związany jest z zaburzeniami mikrobiomu jelitowego, polegającymi na spadku ilości bakterii saprofitycznych (np. Lactobacillus), cennych dla prawidłowej hemostazy jelitowej oraz odpowiadających m.in. za fermentację skrobi i włókien właśnie do produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych. Kolejnym problemem w grupie pacjentów ze schorzeniami w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest pewnego rodzaju negatywne sprzężenie zwrotne, polegające na ograniczeniu przyjmowania pokarmów z dużą zawartością błonnika i skrobi opornej w przypadku różnych schorzeń przewodu pokarmowego (np. choroba uchyłkowa, inne choroby zapalne, biegunki różnego pochodzenia, stany po chemioterapii), co prowadzi do spadku produkcji SCFA, natomiast spadek SCFA w konsekwencji może powodować progresję choroby i dalsze nasilenia objawów klinicznych. Jak wspomniano powyżej, rola SCFA jest bardzo istotna dla prawidłowej funkcji nabłonka błony śluzowej. Pokrywają one niemal całkowicie zapotrzebowanie energetyczne komórek nabłonka jelitowego, ale też odgrywają niezwykle ważną rolę w utrzymywaniu prawidłowej struktury, integralności oraz funkcji jelita. Poprzez stymulację wzrostu flory saprofitycznej (np. Lactobacillus rhamnosus) działają hamująco na rozwój innych patogenów, takich jak Escherichia coli, Campylobacter czy Salmonella, konkurujących o miejsce kolonizacji. Obecność SCFA w świetle jelita grubego może hamować wzrost patogenów na różne sposoby, np. w tkankowej hodowli in vitro zaobserwowano, że obecność propionianu lub maślanu prowadzi do zahamowania ekspresji genów kodujących wyspy patogenności SPI-1, które determinują zdolność Salmonella typhimurium do inwazji komórek nabłonka jelitowego. Prawidłowe stężenie SCFA w świetle jelita pozwala również na utrzymanie prawidłowego pH, co jest kolejnym mechanizmem zabezpieczającym układ pokarmowy przed inwazją mikroorganizmów.    Źródło: www.prehabilitacja.pl   SCFA istotnie wpływają na prawidłowość funkcji układu immunologicznego, nie tylko działając miejscowo, w obrębie przewodu pokarmowego, ale również poprawiając ogólnoustrojową odpowiedź autoimmunologiczną. SCFA stanowią również bardzo istotny element normalizacji mikrobiomu jelitowego po antybiotykoterapii czy ostrych schorzeniach zapalnych. Ma to szczególne uzasadnienie w leczeniu różnego rodzaju biegunek, zarówno swoistych (wirusowe, bakteryjne, w tym biegunka podróżnych), jak i nieswoistych (zespół jelita nadwrażliwego z dominacją biegunek, stany po chemioterapii, nieswoiste choroby zapalne jelit), gdzie SCFA, przede wszystkim maślan i propionian, działają nie tylko objawowo, powodując szybkie ustąpienie objawów klinicznych, ale również przyczynowo, prowadząc do regeneracji nabłonka jelitowego oraz normalizacji mikrobiomu. Istotną funkcją SCFA w organizmie, potwierdzoną w wielu dotychczasowych badaniach klinicznych, jest efekt troficzny wywierany na nabłonek jelitowy. Działanie to związane jest z przyspieszaniem procesów gojenia oraz regeneracji. Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe zapewniają nie tylko potrzeby metaboliczne tworzących się nowych komórek nabłonka, ale również stymulują procesy prawidłowej proliferacji, przyspieszając „gojenie się” zmienionej zapalnie błony śluzowej. Warto w tym momencie wspomnieć, iż SCFA w modelach doświadczalnych wydają się mieć zdolność hamowania procesów nowotworzenia. W procesach regeneracji bardzo ważne jest również stymulujące działanie SCFA na biosyntezę śluzu błony śluzowej nabłonka jelitowego. Prawidłowy śluz jest niezwykle ważnym czynnikiem dla normalnej funkcji perystaltycznej jelita, ale również utrzymania integralności nabłonka, prawidłowości mikrobiomu jelitowego i zabezpieczenia komórek nabłonka jelitowego przed bezpośrednim działaniem patogenów jelitowych. W ostatnich latach zwraca się szczególną uwagę na zjawisko szczelności i integralności bariery jelitowej, których zaburzenia prowadzą do wzrostu przepuszczalności toksyn bakteryjnych poza światło jelita czy nawet tzw. translokacji bakteryjnej (przedostawanie się bakterii do jamy otrzewnowej w przebiegu niektórych ciężkich schorzeń jamy brzusznej, np. ostrego zapalenia trzustki). SCFA, w dużej mierze kwas propionowy, poprzez wspomaganie funkcji bariery jelitowej, mierzonej jako zwiększenie elektrycznego oporu transnabłonkowego, w fizjologicznym stężeniu wpływa na zmniejszenie przepuszczalności, co poprawia funkcjonalność bariery jelitowej.  Należy również zwrócić uwagę, iż SCFA w sposób istotny wpływają na prawidłowość funkcji układu immunologicznego, nie tylko działając miejscowo, w obrębie przewodu pokarmowego, ale również poprawiając ogólnoustrojową odpowiedź autoimmunologiczną. SCFA posiadają efekt immunomodulujący, który można wykorzystać dla optymalizacji przygotowania chorych przed zabiegami chirurgicznymi w obrębie przewodu pokarmowego, zwłaszcza chorych onkologicznych i wyniszczonych. Ostatnie lata przynoszą coraz więcej informacji o działaniach SCFA na poziomie całego organizmu, nie tylko w obrębie przewodu pokarmowego. Wiadomo, iż odgrywają one korzystną rolę w metabolizmie tkanki tłuszczowej, a ich prawidłowe stężenie jest ważne dla utrzymania prawidłowej masy ciała. Coraz lepiej poznajemy również mechanizmy osi jelitowo-mózgowej, nie tylko determinującej funkcję przewodu pokarmowego, ale również związanej z szeregiem patologii centralnego układu mózgowego, jak np. choroby Alzheimera. Również w tym przypadku właściwy poziom SCFA jest bardzo ważny dla prawidłowej funkcji mózgu. Kwas propionowy może oddziaływać korzystnie na ciśnienie tętnicze krwi, poprzez wybiórcze i swoiste oddziaływanie na zespół receptorów wolnych kwasów tłuszczowych (GPRs). Poprzez silne wiązanie propionianu do receptorów Olfr78 dochodzi do wzrostu, zaś poprzez oddziaływanie na receptor GPR41 – do spadku ciśnienia krwi. Prawidłowe ciśnienie krwi warunkowane jest równowagą pomiędzy aktywnością wskazanych receptorów, a to z kolei warunkowane jest odpowiednim stężeniem kwasu propionowego i innych SCFA. Inne istotne sytuacje kliniczne, w których SCFA ogrywają korzystną rolę, to stany po zabiegach w obrębie przewodu pokarmowego, zwłaszcza po rozległych resekcjach (choć zwraca się również uwagę na znaczenie suplementacji SCFA przed zabiegami operacyjnymi), w stanach katabolizmu, gdzie istotne jest uzyskanie optymalnego wchłaniania z przewodu pokarmowego, w trakcie leczenia onkologicznego, u chorych w leczeniu immunosupresyjnym. Powyższy fragment nie wyczerpuje oczywiście opisu roli i znaczenia SCFA dla prawidłowej funkcji przewodu pokarmowego i całego organizmu. Z uwagi na wskazane mechanizmy działania i efekty kliniczne w pełni uzasadnione jest dążenie do utrzymania prawidłowego stężenia SCFA w świetle jelita oraz dbanie o odpowiednie proporcje najważniejszych krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych. Optymalnym sposobem utrzymania odpowiedniego stężenia SCFA jest właściwa dieta, jednakże w sytuacjach, gdy nie zabezpiecza ona w pełni właściwego prawidłowego SCFA, zwłaszcza w stanach chorobowych i zaburzeniach przewodu pokarmowego, uzasadniona jest suplementacja.  W kontekście suplementacji diety warto również zwrócić uwagę na synergistyczne połączenie SCFA z preparatem probiotycznym, który wpłynie na zwiększenie kolonizacji jelit bakteriami z rodzaju Lactobacillus. Bakterie probiotyczne są bezpośrednio odpowiedzialne za utrzymanie prawidłowej homeostazy mikrobioty jelitowej, ponieważ normalizują pH w przewodzie pokarmowym za pomocą metabolitów, którymi są SCFA. Probiotyczny szczep Lactobacillus rhamnosus PL1 wydaje się mieć kliniczną wartość w przywracaniu równowagi pomiędzy różnymi gatunkami drobnoustrojów kolonizujących jelito grube u pacjentów leczonych z powodu chorób dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Bibliografia: Parada Venegas D., De la Fuente M.K., Landskron G. i wsp. Short Chain Fatty Acids (SCFAs)-Mediated Gut Epithelial and Immune Regulation and Its Relevance for Inflammatory Bowel Diseases. Front Immunol. 2019 Mar 11; 10: 277. doi: 10.3389/fimmu.2019.00277.  Czajkowska A., Szponar B. Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA) jako produkty metabolizmu bakterii jelitowych oraz ich znaczenie dla organizmu gospodarza. Postepy Hig Med Dosw (online), 2018; 72: 131–142. Kotunia A., Pietrzak P., Guilloteau P. i wsp. Kwas masłowy w przewodzie pokarmowym. Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5(3): 117–122. Hijova E., Chmelarova A. Short chain fatty acids and colonic health Bratisl Lek Listy. 2007; 108(8): 354–8. Topping D., Clifton P. Short-Chain Fatty Acids and Human Colonic Function: Roles of Resistant Starch and Nonstarch Polysaccharides. Physiological reviews 2001; 81(3): 1031–164. Banasiewicz T., Kaczmarek E., Maik J. i wsp. Jakość życia i objawy kliniczne u chorych z zespołem jelita nadwrażliwego, leczonych uzupełniająco chronionym maślanem sodu. Gastroenterologia Praktyczna 2011; 3,5: 45–53. Borycka-Kiciak K., Banasiewicz T., Rydzewska G. Butyric acid – a well-known molecule revisited. Prz Gastroenterol. 2017; 12(2): 83–89. doi: 10.5114/pg.2017.68342. Epub 2017 Jun 13. Review. Whitehead R.H., Young G.P., Bhathal P.S. Effects of short chain fatty acids on new human colon carcinoma cell line (LIM 1215). Gut 1986; 27: 1436–57. Borycka-Kiciak K., Strus M., Pietrzak P. et al. Aspekty kliniczne i mikrobiologiczne zastosowania szczepów Lactobacillus rhamnosus PL1 u pacjentów z objawami zapalenia odbytnicy w przebiegu chorób dystalnego odcinka jelita grubego. Pol Przegl Chir 2017; 89: 16–22.

Wskazówki dietetyczne dla pacjentów z chorobami tarczycy dotyczą głównie postępowania w niedoczynności tarczycy czy chorobie Hashimoto, z kolei dane na temat diety w nadczynności tarczycy są zdecydowanie uboższe, a to zapewne dlatego, że częstość występowania nadczynności w populacji ogólnej jest zdecydowanie mniejsza. Abstrahując od powyższych informacji, warto zaznaczyć, że postępowanie dietetyczne w nadczynności tarczycy jest nie mniej ważne i wpływa w zasadniczy sposób na jakość życia i stan odżywienia pacjenta. Tarczyca to niezwykle interesujący gruczoł w kontekście jego oddziaływania na metabolizm człowieka. Jak wiadomo, hormony wydzielane przez gruczoł tarczowy wpływają na szereg procesów w organizmie, m.in. regulują dojrzewanie i różnicowanie komórek, są niezbędne do prawidłowego wzrostu, zwiększają termogenezę (wytwarzanie ciepła) oraz modulują metabolizm białek, tłuszczów i węglowodanów [1]. Cechy charakterystyczne nadczynności tarczycy wpływające na stan odżywienia to: osłabienie, spadek masy ciała pomimo apetytu, zmniejszenie masy mięśniowej; osłabienie i nadmierna męczliwość mięśni, nadmierne pobudzenie psychoruchowe, rozregulowany rytm wypróżnień – biegunki. Choroba Gravesa-Basedowa to schorzenie autoimmunologiczne polegające na produkcji przez organizm immunoglobulin klasy IgG, które swym działaniem przypominają funkcję TSH, a tym samym stymulują gruczoł tarczowy do nadmiernej produkcji hormonów (tyroksyna i trójjodotyronina). Nadmiar wspomnianych hormonów prowadzi następczo do wystąpienia objawów w postaci orbitopatii tarczycowej (oftalmopatia – zewnętrzny objaw to wytrzeszcz oczu) i wola miąższowego [2]. Cechą charakterystyczną, istotną dla dietetyka, jest to, że pacjenci z chorobą Gravesa-Basedowa często cierpią z powodu następstw nadczynności tarczycy. Wpływ nadczynności tarczycy na stan odżywienia Biorąc pod uwagę wpływ choroby na organizm człowieka, pamiętajmy, że nadczynność tarczycy prowadzi do zwiększonego metabolizmu, nasilając katabolizm. W trakcie pomiarów antropometrycznych warto zwrócić uwagę na zwartość masy mięśniowej i beztłuszczowej masy ciała, gdyż wspomniany katabolizm może dotyczyć także tkanki mięśniowej. Utrata mięśni jest szczególnie niewskazana u osób w wieku podeszłym z uwagi na zwiększone ryzyko sarkopenii i towarzyszących zaburzeń metabolicznych. Pacjenci z chorobą Gravesa-Basedowa najczęściej borykają się z niedoborową masą ciała, niemniej jednak ocenę stanu odżywienia należy prowadzić każdorazowo indywidualnie. Pamiętajmy również, że w wyniku zastosowanego leczenia przeciwtarczycowego (tyreostatyki) ok. 10% pacjentów może w niekontrolowany sposób przybierać na masie ciała [3]. Efekt ten jest spowodowany następczą hipotyreozą. Dlatego niezbędna jest okresowa ewaluacja stanu odżywienia.   Jadłospis dla pacjenta z chorobą Gravesa-Basedowa powinien uwzględniać [2]: Nadwyżkę kaloryczną w przypadku niedoborowej masy ciała – zaleca się wówczas zwiększenie wartości energetycznej diety o ok. 10–20% w stosunku do całkowitego zapotrzebowania energetycznego; Odpowiednią podaż pełnowartościowego białka – w przypadku utraty beztłuszczowej masy ciała nawet 1,5–2 g/kg masy ciała; źródła białka pełnowartościowego to: mięso z kurczaka/indyka,  wołowina, jajka, mięso ryb, nasiona roślin strączkowych oraz wysokiej jakości nabiał (po wykluczeniu nietolerancji laktozy i alergii na białka mleka krowiego); Dostarczanie wraz z codzienną dietą witamin antyoksydacyjnych (A, C, E) – w nadczynności tarczycy obserwuje się nadmierną produkcję wolnych rodników tlenowych, dlatego tak istotna jest podaż antyoksydantów; do pokarmów bogatych w witaminę A można zaliczyć: żółtko jaja, tran i ryby (np. makrela) oraz wątróbkę; witaminę E znajdziemy w oleju z zarodków pszennych, nasionach słonecznika i orzechach (np. laskowych), z kolei czarna porzeczka, papryka czy natka pietruszki obfitują w witaminę C;  Odpowiednią podaż wapnia, gdyż nadczynność tarczycy wpływa na jego gospodarkę w organizmie, intensyfikując resorpcję kości [4]. Bogate źródło łatwo przyswajalnego wapnia stanowi nabiał, niemniej jednak wspomniany składnik mineralny znajdziemy również w nasionach roślin strączkowych, figach, migdałach, maku, a nawet sproszkowanych skorupkach jaj czy wodach mineralnych; Ograniczenie spożycia kofeiny, która w nadmiarze może przyczynić się do zaburzeń rytmu serca, kłopotów ze skupieniem uwagi czy trudności z zasypianiem; warto całkowicie zrezygnować z konsumpcji napojów energetyzujących, a spożycie kawy czy herbaty nie powinno przekraczać jednej, dwóch filiżanek na dzień; Pokarmy powinny być w miarę możliwości lekkostrawne, tak aby nie zalegały długo w przewodzie pokarmowym, dlatego też warto wykluczyć tradycyjne smażenie w głębokim tłuszczu; Suplementację diety kwasami omega-3 z uwagi na ich działanie przeciwzapalne, neuroprotekcyjne oraz immunomodulujące; Odpowiednią podaż jodu – zupełne wykluczenie jodu z diety może negatywnie wpływać na skuteczność leczenia przeciwtarczycowego [5]; Selen – korzystnie wpływa na aktywność enzymów antyoksydacyjnych oraz może zwiększyć skuteczność leczenia przeciwtarczycowego [6, 7]; dawki stosowane w badaniach eksperymentalnych oscylują między 100 a 300 μg/dzień, niemniej jednak nie ma wystarczających dowodów na wykorzystanie niniejszych zaleceń w praktyce klinicznej [8].    Przestrzeganie diety bezglutenowej u osób z celiakią koreluje z obniżonym stężeniem przeciwciał przeciwko komórkom tarczycy, ale nie wpływa na zahamowanie progresji procesu autoimmunologicznego, który już się rozpoczął. Czy rodzaj diety oraz jej suplementacja mogą wpłynąć na funkcję tarczycy? Godny poświęcenia uwagi jest fakt, że niektóre suplementy diety mogą modulować czynność tarczycy. I tak warto wspomnieć o wodorostach, które nierzadko stanowią składnik suplementów stosowanych w redukcji masy ciała. Wodorosty same w sobie są wartościowym składnikiem diety, dostarczają jod i inne składniki mineralne, białko, antyoksydanty oraz błonnik. Z drugiej strony należy pamiętać o potencjalnych działaniach niepożądanych. Jak się okazuje, nadmierna podaż jodu zawartego w wodorostach kelp może indukować przejściową nadczynność tarczycy, zatem osoby z chorobą Gravesa-Basedowa powinny unikać suplementacji diety wyżej wspomnianym składnikiem. Jak pokazują wyniki badań, zdrowi ludzie pozostają w eutyreozie (prawidłowa czynność tarczycy), kiedy dzienna podaż jodu nie przekracza 500 μg. Większe dawki mogą wywoływać nadczynność tarczycy, o czym należy pamiętać, przyjmując preparaty zawierające w swoim składzie jod. Do produktów szczególnie bogatych w jod należą: wodorosty morskie nori (16–2984 μg jodu/1g), wodorosty kelp (200–1500 μg/g), pieczony dorsz (99 μg/85 g), sól jodowana (71 μg/1,5 g) oraz mleko (56 μg/250 g) [9, 10]. Rozpatrując wpływ rodzaju diety na funkcję tarczycy, warto podkreślić, że rezygnacja z produktów odzwierzęcych, czego manifestacją jest dieta wegańska, zmniejsza ryzyko wystąpienia nadczynności tarczycy aż o 52% w porównaniu do tzw. diety omnivore („wszystkożercy”) [11]. Potencjalny mechanizm odpowiedzialny za taki efekt może wiązać się z tym, że dieta wegańska wpływa na zahamowanie aktywności insulinopodobnego czynnika wzrostu 1, co z kolei oddziałuje na produkcję limfocytów i procesy apoptotyczne. Ponadto dieta wegańska bogata we flawonoidy chroni komórki przed autoagresją [11]. Opis przypadku Trzydziestosześcioletnia kobieta zgłosiła się do dietetyka w celu uzyskania porady dietetycznej. U pacjentki w trakcie wcześniejszego procesu diagnostycznego rozpoznano celiakię oraz chorobę Gravesa-Basedowa. Biorąc pod uwagę funkcjonowanie przewodu pokarmowego, stwierdzono stan zapalny błony śluzowej żołądka (gastritis). Wśród przyjmowanych leków zanotowano preparat stosowany w leczeniu depresji, którego substancją aktywną jest tianeptyna. Dodatkowo w wyniku farmakologicznego leczenia nadczynności tarczycy (której przyczyną była choroba Gravesa-Basedowa), pacjentka finalnie rozwinęła niedoczynność tarczycy. W celu uzyskania eutyreozy pacjentka przyjmowała przepisaną przez endokrynologa lewotyroksynę. Kobieta zgłaszała również występujące biegunki, trudności z połykaniem, odczucie zgagi oraz wzmożone oddawanie moczu. Celem wizyty u dietetyka był przyrost masy ciała i poprawa funkcjonowania przewodu pokarmowego oraz ogólnego samopoczucia pacjentki.   Tabela 1. Wyniki pomiarów antropometrycznych: Masa ciała Wysokość BMI Zawartość tkanki tłuszczowej Zawartość wody w organizmie Wskaźnik tłuszczu trzewnego Zawartość masy mięśniowej 51,6 kg 170 cm 17,85 kg/m2 24,1% 55,3% 2 37,2 kg   Pokarmy, które w opinii pacjentki wpływają na pogorszenie dolegliwości żołądkowych: czekolada, głównie mleczna, mleko, ser żółty, cukier, kukurydza, chleb kukurydziany, wafle ryżowe, banany, jabłko surowe i gotowane, winogrona, cytrusy, pomidory w przetworach, keczup, grzyby, por, groszek, seler, cebula, czosnek, szczypiorek, szpinak, kapusta kiszona, smażone ziemniaki, frytki, ziarna, orzechy, pestki, kawa/herbata. Nawiązując do powyższego opisu przypadku, warto zwrócić uwagę na stosunkowo częste współwystępowanie różnych schorzeń o podłożu autoimmunologicznym, takich jak autoimmunologiczne choroby tarczycy (choroba Hashimoto i Gravesa-Basedowa), celiakia, cukrzyca typu 1, choroba Addisona, zespół poliendokrynny, alopecia (łysienie plackowate) czy młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów [12]. Zapewne można się zastanawiać w kontekście żywienia, czy profilaktyczne zastosowanie diety bezglutenowej może ustrzec przed wystąpieniem chorób z autoagresji? Odpowiedź nie jest jednoznaczna, chociaż podkreśla się, że nieprzestrzeganie diety bezglutenowej u osób z celiakią wpływa na utratę integralności bariery jelitowej, a to z kolei wywołuje zmiany w funkcjonowaniu układu odpornościowego i w następstwie zwiększa ryzyko pojawienia się innych chorób autoimmunologicznych [12]. Ponadto przestrzeganie diety bezglutenowej u osób z celiakią koreluje z obniżonym stężeniem przeciwciał przeciwko komórkom tarczycy, ale nie wpływa na zahamowanie progresji procesu autoimmunologicznego, który już się rozpoczął [12]. Warto mieć na uwadze, że takie zależności zostały zaobserwowane u osób z celiakią, w przebiegu której dieta bezglutenowa jest jedynym sposobem leczenia i powinna być kontynuowana przez całe życie. W omawianym przypadku, z uwagi na stwierdzoną celiakię warunkiem nadrzędnym jest restrykcyjne przestrzeganie diety bezglutenowej, gdyż jak pokazują badania naukowe, takie postępowanie może wpływać na integralność bariery jelitowej i działanie układu immunologicznego, a co za tym idzie – zmniejszać stan zapalny. Dodatkowo w diecie należy dostarczyć odpowiednią ilość energii oraz pełnowartościowego białka, tak aby stymulować odbudowę beztłuszczowej masy ciała. Z uwagi na istniejący stan zapalny błony śluzowej żołądka dieta powinna być lekkostrawna i niepobudzająca wydzielania soku żołądkowego (należy wykluczyć produkty, które wyzwalają objawy żołądkowo-jelitowe u pacjentki). W celu profilaktyki osteopenii zalecono oznaczenie stężenia witaminy D3 w surowicy krwi. Dieta powinna realizować zapotrzebowanie na witaminy antyoksydacyjne, selen i kwasy omega-3 (EPA oraz DHA). W podejściu holistycznym warto pamiętać o równoważeniu układu współczulnego poprzez stosowanie technik relaksacyjnych i aktywność ruchową (np. joga) oraz ograniczeniu ekspozycji na potencjalne czynniki toksyczne w otoczeniu (wybieranie żywności ekologicznej, używanie produktów organicznych czy unikanie syntetycznych ksenobiotyków) [13]. Bibliografia: Solnica B. Diagnostyka laboratoryjna. PZWL, Warszawa, 2014. Tuchendler P., Zdrojewicz Z. Dieta w chorobach tarczycy. Med. Rodz. 2017; 20(4): 299–303. Kyriacou A., Kyriacou A., Makris K.C. et al. Weight gain following treatment of hyperthyroidism – a forgotten tale. Clin Obes 2019; 9(5):e12328. Joshi A.S., Varthakvi P.K., Bhagwat N.M. et al. Grave’s disease and coeliac disease: screening and treatment dilemmas. BMJ Case Rep 2014; doi:10.1136/bcr-2013-201386. Huang H., Shi Y., Liang B. et al. Optimal iodine supplementation during antithyroid drug therapy for Graves' disease is associated with lower recurrence rates than iodine restriction. Clin Endocrinol (Oxf) 2018; 88(3): 473–478. Balazs C., Feher J. The effect of selenium therapy on autoimmune thyroiditis. CEMED 2009; 3: 269–277. Kryczyk J., Zagrodzki P. Selen w chorobie Gravesa-Basedowa. Postepy Hig Med Dosw 2013; 67: 491–498. Zheng H., Wei J., Wang L. et al. Effects of Selenium Supplementation on Graves’ Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med 2018; 3763565. Gherbon A., Frandes M., Lungeanu D. et al. Transient hyperthyroidism following the ingestion of complementary medications containing kelp seaweed. Medicine 2019; 98(37): 1–4. Wright K.C. Update on iodine. Today’s Dietitian 2018; 20: 24. Tonstad S., Nathan E., Oda K. et al. Prevalence of hyperthyroidism according to type of vegetarian diet. Public Health Nutr 2015; 18(8): 1482–1487. Minelli R., Gaiani F., Kayali S. et al. Thyroid and celiac disease in pediatric age: a literature review. Acta Biomed 2018; 89(9): 11–16. Brogan K., Marcelino G., Pedro C. et al. Healing of Grave’s disease thorough lifestyle changes: a case report. Adv Mind Body Med 2019; 33(2): 4–11.

Choroba Gravesa-Basedowa (ChGB) to przewlekła choroba autoimmunizacyjna, gdzie autoantygenem jest receptor dla hormonu stymulującego tarczycę – TSH (TSHR). Jego pobudzenie przez przeciwciała anty-TSH (TRAB) powoduje wzmożone wydzielanie hormonów tarczycy i objawy nadczynności tarczycy. W niewielkim odsetku przypadków przeciwciała łączą się z receptorem, bez jego uaktywniania, blokują natomiast TSH, czego konsekwencją może być wtedy niedoczynność tarczycy.   Chcesz lepiej poznać ten temat? Zapraszamy na Certyfikowaną Konferencję Warsztatową Food Forum Ekspert! Przewlekła stymulacja receptora dla TSH powoduje również rozrost tarczycy (wole) i wzrost jej unaczynienia. Jednak objawy choroby Gravesa-Basedowa nie są tylko ograniczone do tarczycy. Uruchomienie mechanizmów odpowiedzi komórkowej przeciwko receptorowi dla TSH występującemu w fibroblastach oczodołów i skóry prowadzi do zwiększonego wydzielania cytokin prozapalnych i rozwoju pozatarczycowych objawów choroby Gravesa-Basedowa, takich jak orbitopatia czy dermopatia [1, 2].   Rys. 1. Schemat pobudzenia receptora dla TSH (TSHR) przez przeciwciała anty-TSH (TRAB) Szczyt zachorowania na chorobę Gravesa-Basedowa przypada na 20.–40. rok życia, z przewagą kobiet, natomiast rzadko występuje u dzieci. Częściej występuje u osób predysponowanych genetycznie w kierunku rozwoju chorób autoimmunizacyjnych. Główną rolę przypisuje się genom zgodności tkankowej HLA [(HLA – human leukocyte antygen; allele DRB1*03 i DQA1*0501], ale też innym wariantom genów warunkujących mechanizmy odpowiedzi immunologicznej i działania limfocytów jak: genu kodującego antygen 4 związany z cytotoksycznym limfocytem T (CTLA4), genu kodującego limfoidalną fosfatazę tyrozynową, a także samego genu kodującego receptor TSH. Może współistnieć z innymi chorobami, tworząc zespół poliautoimmunologiczny [2]. Obraz kliniczny: 1. Pełnoobjawowe lub umiarkowanie nasilone objawy nadczynności tarczycy (hipertyreozy) – wynik działania hormonów tarczycy związany z ich podwyższonym stężeniem w tkankach. Główne objawy sugerujące nadczynność tarczycy to: uczucie gorąca, wzmożona potliwość, nerwowość, niepokój, rozdrażnienie, drżenie rąk, chudnięcie, pomimo zwiększonego apetytu, biegunka lub częstsze oddawanie stolca, kołatania serca lub uczucie przyspieszenia czynności serca, osłabienie siły mięśniowej, wypadanie włosów, zaburzenia miesiączkowania. Zakres objawów może być różny u poszczególnych chorych. U osób starszych objawy nadczynności tarczycy są z reguły słabiej wyrażone. Mogą dominować osłabienie oraz problemy ze strony układu krążenia – zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków) lub objawy niewydolności serca. Typowo nadczynność tarczycy w chorobie Gravesa-Basedowa przebiega z okresami zaostrzeń i remisji, a nieleczona może prowadzić do przełomu tarczycowego (stan zagrożenia życia wynikający z gwałtownie przebiegających objawów nadczynności tarczycy). Często objawom zaburzonej funkcji tarczycy towarzyszy powiększenie gruczołu tarczowego, z charakterystycznym szmerem naczyniowym w wyniku nasilonego unaczynienia tarczycy (wole naczyniowe) [3]. 2. Orbitopatia tarczycowa (GO) – główna pozatarczycowa manifestacja choroby Gravesa-Basedowa. To zespół objawów ocznych wywołanych immunologicznym zapaleniem tkanek miękkich oczodołu w przebiegu ChGB, prowadzący do przejściowego lub trwałego uszkodzenia narządu wzroku. Łagodne zmiany oczne występują u ok. 20% pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa, z przewagą kobiet, a szczyt zapadalności występuje w wieku 40–60 lat. Jej umiarkowana i ciężka postać dotyczy jedynie 5% osób. Orbitopatia ujawnia się równocześnie z nadczynnością tarczycy lub później najczęściej w ciągu 18 miesięcy. Może wyprzedzać inne objawy nadczynności tarczycy, rzadko jest jedynym objawem ChGB; wyjątkowo może towarzyszyć niedoczynności tarczycy.  Chorzy skarżą się głównie na ból gałek ocznych, pieczenie, łzawienie, zmniejszenie ostrości wzroku, uczucie piasku pod powiekami, światłowstręt i podwójne widzenie. W badaniu przedmiotowym stwierdza się wytrzeszcz, obrzęk powiek i tkanek okołooczodołowych, zaczerwienienie spojówek i ograniczenie ruchomości gałek ocznych [1, 4].  Europejska grupa do spraw orbitopatii (EUGOGO) klasyfikuje GO według objawów klinicznych:  GO łagodna (o niewielkim wpływie na codzienne funkcjonowanie) – z nieznacznym wytrzeszczem i zajęciem tkanek miękkich oczodołu i tylko przemijającym podwójnym widzeniem. GO od umiarkowanej do ciężkiej, bez zagrożenia utratą wzroku (o istotnym wpływie na codzienne funkcjonowanie) – bardziej zaawansowane objawy z najczęściej stałym podwójnym widzeniem. GO bardzo ciężka, z zagrożeniem utraty wzroku – zagrożenie utratą wzroku występuje, gdy dochodzi do owrzodzenia rogówki z powodu niedomykalności powiek oraz w razie ucisku na nerw wzrokowy [5].  3. Obrzęk przedgoleniowy – rzadki objaw skórny choroby Gravesa-Basedowa, występuje zaledwie u 1–2% pacjentów. Wynika z gromadzenia się w skórze substancji śluzowatych, najczęściej na przedniej powierzchni piszczeli (podudzi), ale rzadziej także w innych okolicach. 4. Akropachia tarczycowa – objaw bardzo rzadki, lecz swoisty dla choroby Gravesa-Basedowa. Charakteryzuje się obrzękiem palców rąk lub niekiedy stóp, z towarzyszącym podokostnowym zgrubieniem [1, 2].  Rozpoznanie Rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa opiera się na badaniu klinicznym i stwierdzeniu typowych dla niej objawów. W przypadkach, gdy etiologia nadczynności nie jest oczywista, należy wykonać badania dodatkowe. Najbardziej swoiste jest oznaczenie poziomu przeciwciał anty-TSHR (TRAB).    Obraz kliniczny choroby:  pełnoobjawowe lub umiarkowanie nasilone objawy nadczynności tarczycy (hipertyreozy), orbitopatia tarczycowa – GO, obrzęk przedgoleniowy, akropachia tarczycowa. Ich dodatnie miano potwierdza rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa. Należy jednak pamiętać, że mogą być one ujemne we wczesnej fazie choroby Gravesa-Basedowa. W ChGB często stwierdza się również dodatnie miano innych przeciwciał bardziej charakterystycznych dla zapalenia tarczycy Hashimoto, takich jak przeciwciała przeciw tyreoglobulinie (aTg) oraz tyreoperoksydazie tarczycowej (ATPO). Izolowane zwiększenie stężenia przeciwciał anty-TSHR bez objawów klinicznych nie wystarcza do rozpoznania ChGB (może występować u osób spokrewnionych z chorymi na ChGB, u których nie rozwijają się objawy choroby). Pomocne jest też badanie ultrasonograficzne (USG) tarczycy, podczas którego obserwuje się wzmożony przepływ naczyniowy nad tarczycą w połączeniu z zaburzoną echogenicznością miąższu tarczycy. Scyntygrafia tarczycy z użyciem jodu J131 wykazuje zwiększony wychwyt i równomierne gromadzenie radioizotopu. Badania te pomagają w różnicowaniu choroby Gravesa-Basedowa z innymi przyczynami nadczynności tarczycy: jak wolem guzkowym nadczynnym czy destrukcyjnymi postaciami zapalenia tarczycy przebiegającymi w początkowej fazie z nadczynnością tarczycy [1–3].  W rozpoznaniu orbitopatii tarczycowej istotne jest nie tylko samo stwierdzenie wytrzeszczu i zapalenia tkanek oczodołu, ale ocena nasilenia objawów nakazujących podjęcie odpowiedniego leczenia. Dla stwierdzenia aktywności klinicznej i zaawansowania orbitopatii wymagane są pełne badania okulistyczne i często badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa (TK) i rezonans (MR) oczodołów. W ocenie aktywności klinicznej orbitopatii tarczycowej kierujemy się skalą aktywności klinicznej Clinical Activity Score (CAS) na podstawie występowania cech zapalenia, takich jak: samoistny ból zagałkowy, ból przy spojrzeniu w górę lub w dół, zaczerwienienie powiek i spojówek, zapalenie mięska łzowego, obrzęk powiek i spojówek. Na aktywną GO wskazuje wartość CAS ≥ 3/7. Nieaktywną GO rozpoznaje się przy CAS < 3.  Wytrzeszcz, szczególnie gdy jest jednostronny, należy różnicować ze zmianą nowotworową oczodołu [5, 6]. Leczenie choroby Gravesa-Basedowa Obecnie nie ma skutecznego leczenia immunologicznego choroby Gravesa-Basedowa. Leczy się objawy, takie jak nadczynność/niedoczynność tarczycy oraz orbitopatię. Natomiast same leki tyreostatyczne stosowane w nadczynności tarczycy mają dodatkowo działanie immunosupresyjne, czego efektem przy wystarczająco długim leczeniu (1–2 lata) jest spadek poziomu przeciwciał anty-TSHR.  Pierwszym celem jest jak najszybsze wyrównanie nadczynności tarczycy (uzyskanie eutyreozy – eliminacja objawów klinicznych i powrót fT4, fT3 do wartości referencyjnych). Jeżeli nie ma przeciwwskazań, to we wstępnej fazie podejmuje się leczenie farmakologiczne lekami tyreostatycznymi, najczęściej tiamazolem (Thyrozol, Metizol), a w razie uczulenia na tiamazol – propylotiouracylem (Thyrosan). Leczenie rozpoczyna się od dużych i średnich dawek (20–60 mg tiamazolu na dobę) w zależności od nasilenia nadczynności tarczycy, a później stopniowo zmniejsza się dawkę do najmniejszej skutecznej dawki zapewniającej eutyreozę (zwykle 2,5–10 mg na dobę tiamazolu). W razie występowania objawów kardiologicznych nadczynności tarczycy, takich jak szybka czynność serca, zaburzenia rytmu serca, wprowadza się terapię beta-blokerem. Następnie na podstawie sytuacji klinicznej oraz preferencji chorego podejmuje się decyzję o dalszej strategii leczenia [1, 3, 7].  Istnieją trzy alternatywne metody leczenia nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa: 1. Długotrwałe leczenie farmakologiczne tyreostatykiem – optymalny czas leczenia farmakologicznego to 18 miesięcy, a przynajmniej 12 miesięcy. Jego celem jest uzyskanie trwałej remisji immunologicznej (spadek TRAB) i eutyreozy. Leczenie tyreostatykiem jest preferowane w przypadku niezbyt nasilonej nadczynności tarczycy z małym wolem i niewysokim mianem TRAB i dużą szansą uzyskania remisji po leczeniu zachowawczym, u osób przewlekle chorych i z dużym ryzykiem operacyjnym, osób niezdolnych do przestrzegania zasad ochrony radiologicznej po leczeniu jodem promieniotwórczym J131 oraz pacjentów z umiarkowaną i ciężką aktywną orbitopatią.    Rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa opiera się na badaniu klinicznym i stwierdzeniu typowych dla niej objawów. Najbardziej swoiste jest oznaczenie poziomu przeciwciał anty-TSHR (TRAB). Leczenie tyreostatykiem, chociaż preferowane, nie zawsze jest skuteczne. W ok. 50–60% przypadków w populacji europejskiej zdarzają się nawroty nadczynności tarczycy nawet po uzyskaniu eutyreozy i remisji immunologicznej. Pacjenci, u których miano TRAB po zakończeniu leczenia jest niskie, mają dużą szansę uzyskania remisji, w tej grupie ryzyko nawrotu nadczynności wynosi 20–30%, podczas gdy w grupie chorych z utrzymującym się podwyższonym mianem ryzyko nawrotu wynosi 80–100%. W razie nawrotu preferuje się raczej postępowanie radyklane (leczenie J131 lub operacyjne), ale dopuszcza się też ponowne leczenie tyreostatykiem w razie takiej konieczności klinicznej [7–9].  W długoterminowym leczeniu farmakologicznym powinno się stosować zawsze najmniejszą skuteczną dawkę ze względu na możliwe działania niepożądane tyreostatyków. Łagodne objawy alergiczne, takie jak wysypka i świąd skóry, występują u 6% pacjentów przyjmujących tiamazol i 3% pacjentów przyjmujących propylotiouracyl [8]. Poważne objawy uboczne, takie jak agranulocytoza, uszkodzenie wątroby i zapalenie naczyń, występują bardzo rzadko, ale mogą wiązać się z zagrożeniem życia. Pacjent powinien być poinformowany, że w razie objawów, takich jak świąd skóry, żółtaczka, odbarwiony stolec, ciemny mocz, bóle stawowe, bóle brzucha, mdłości, zmęczenie, gorączka, angina, powinien odstawić lek i natychmiast zgłosić się do lekarza [9–11].    Pierwszym celem leczenia choroby Gravesa-Basedowa jest jak najszybsze wyrównanie nadczynności tarczycy. 2. Leczenie jodem promieniotwórczym J131 – metoda z wyboru w leczeniu radykalnym nadczynności tarczycy w przebiegu ChGB. W 75% przypadków wystarcza jednorazowe podanie J131, w pozostałych konieczne jest podanie drugiej dawki. Jest to metoda referencyjna u osób nietolerujących leczenia tyreostatykiem, gdy okazało się ono nieskuteczne (nie uzyskano remisji w trakcie leczenia farmakologicznego lub nastąpił nawrót ChGB), a także u osób ze schorzeniami stanowiącymi przeciwwskazania do operacji. W aktywnej ciężkiej lub umiarkowanej orbitopatii leczenie J131 jest przeciwwskazane! W łagodnej aktywnej GO leczenie J131 przeprowadzane jest w osłonie sterydowej (prednizon) [12, 13].  3. Leczenie operacyjne – jednoznacznym wskazaniem do operacji jest towarzyszący guzek o cytologicznych lub klinicznych cechach złośliwości. Jest to leczenie preferowane w przypadku współistniejącej ciężkiej orbitopatii oraz w razie dużego wola (> 80 ml) z objawami uciskowymi, szczególnie jeśli w jego obrębie stwierdza się duże ogniska niejodochwytne (ryzyko mniejszej skuteczności leczenia J131). Nieuniknionym następstwem operacji jest niedoczynność tarczycy, która wymaga leczenia substytucyjnego [14]. Leczenie orbitopatii  Trwały efekt nie jest możliwy bez skutecznego leczenia nadczynności tarczycy. Samo uzyskanie remisji nadczynności tarczycy może spowodować znaczne zmniejszenie nasilenia objawów (GO) w ciągu kilku miesięcy. W przypadku łagodnych zmian ocznych konieczne jest unikanie czynników mogących spowodować ich progresję do bardziej nasilonych postaci, przede wszystkim palenie tytoniu, a także nadczynności i niedoczynności tarczycy. Zaleca się stosowanie kropli nawilżających do oczu o właściwościach osmoprotekcyjnych.  Stosowanie selenianu sodu w dawce 200 µg/dzień przez sześć miesięcy w grupie pacjentów z łagodną orbitopatią tarczycową spowodowało istotną poprawę w zakresie objawów ocznych u 61% chorych, w porównaniu do 36% w grupie placebo [15]. W aktywnej umiarkowanej i ciężkiej orbitopatii stosuje się leczenie glikokortykosteroidami (rozpoczyna się od dużych dawek podawanych dożylnie). W GO z zagrożeniem utraty wzroku obok leczenia immunosupresyjnego potrzebne jest często leczenie operacyjne – pilna dekompresja oczodołu. Natomiast jedynym sposobem ograniczenia trwałych następstw orbitopatii (wytrzeszcz, nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych) po ustąpieniu aktywnej fazy choroby jest leczenie operacyjne w wyspecjalizowanych ośrodkach [5, 6]. Bibliografia: Jarząb B., Płaszkiewicz-Jankowska E. Postępowanie w nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa. Med. Prakt, 2019; 4; 57–58. Ehlers M., Schott M., Allelein S. Graves’ disease in clinical persective. Front Biosci, 2019; 1(24), 35–47. Ross D.S., Burch H.B., Cooper D.S. i wsp. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 2016; 26(10): 1343–1421. Bartalena L., Baldeschi L., Boboridis K. i wsp. European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO): The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves’ Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves’ Orbitopathy. Eur Thyroid J 2016; 5: 9–26. Bartalena L., Baldeschi L., Boboridis K. i wsp. European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO): The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves’ Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves’ Orbitopathy. Eur Thyroid J 2016; 5: 9–26. Ross J.C.P., Murthy R. Update on the clinical Assessement and manegement of thyroid eye disease. Curr Opin Ophtalmol. 2019; 30(5): 401–406. Kotwal A., Stan M. Current and furure treatments for Graves’ disease and Graves’ ophthalmopathy. Horm Metabol. Res 2018; 50(12): 871–886. Mazza E., Carlini M., Flecchia D. i wsp. Long-term follow-up of patients with hyperthyroidism due to Graves’ disease treated with methimazole. Comparison of usual treatment schedule with drug discontinuation vs continuous treatment with low methimazole doses: a retrospective study. J Endocrinol Invest 2008; 31: 866–872. Sundaresh V., Brito J.P., Wang Z. i wsp. Comparative effectiveness of therapies for Graves’ hyperthyroidism: a systematic review and network meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 3671–3677. Nakamura H., Miyauchi A., Miyawaki N., Imagawa J. Analysis of 754 cases of antithyroid drug-induced agranulocytosis over 30 years in Japan. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 4776–4783. Wang M.T., Lee W.J., Huang T.Y. i wsp. Antithyroid drug-related hepatotoxicity in hyperthyroidism patients: a population-based cohort study. Br J Clin Pharmacol 2014; 78: 619–629. Villagelin D., Romaldini J.H., Santos R.B. i wsp. Outcomes in relapsed Graves’ disease patients following radioiodine or prolonged low dose of methimazole treatment. Thyroid 2015; 25: 1282–1290. Watanabe N., Noh J.Y., Kozaki A. i wsp. Radioiodine-associated exacerbation of Graves’ orbitopathy in the Japanese population: randomized prospective study. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2700–2708. Smithson M., Asaban A., Miller J., Chen H. Consideration for thyroidecomy as treatment for Graves Disease. Clin Med. Insights Endocrinol Diabetes 2019; 12: 1–5. Marcocci C., Kahaly G.J., Krassas G.E. i wsp. European Group on Graves Orbithopathy: Selenium and the course of mild Graves’ orbitopathy. N Engl J Med 2011; 364: 1920–1931.

Doskonale zdajemy sobie sprawę, że pacjent z zaburzeniami metabolicznymi powinien odwiedzić dietetyka. Mamy świadomość, że profil lipidowy ulega normalizacji na skutek zmian w codziennym sposobie żywienia, glikemia zależy od ilości i jakości spożywanych węglowodanów, a kluczem do obniżenia stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi jest dieta niskopurynowa. Pytanie, czy dietetyk może być przydatny pacjentowi z chorobą dotyczącą kory nadnerczy? Jak się okazuje, pacjenci z zaburzeniami hormonalnymi niejednokrotnie z powodu podstawowej jednostki chorobowej, a czasem również w wyniku zastosowanego leczenia, mogą wykazywać objawy czy zaburzenia, które można modyfikować poprzez wdrożenie odpowiednich zmian w jadłospisie. Naczelną zasadą takiego postępowania jest holistyczne spojrzenie na sytuację kliniczną pacjenta i generowanie odpowiednich zaleceń żywieniowych na podstawie wszystkich uzyskanych informacji, z uwzględnieniem współistniejących jednostek chorobowych i stosowanego leczenia. Następstwem choroby Addisona (pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy) jest hipokortyzolemia. Stan ten wynika z niedostatecznej produkcji glikokortykosteroidów przez korę nadnerczy. Typowe objawy niedoboru glikortykosteroidów to: zmniejszenie masy ciała, narastające osłabienie, słabość mięśni, niskie ciśnienie tętnicze krwi oraz ściemnienie skóry [1]. W związku z faktem, że kora nadnerczy produkuje również aldosteron (mineralokortykosteroid), pacjenci z chorobą Addisona cierpią również na jego niedobór. Leczenie pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy polega głównie na podawaniu leków w postaci kortyzonu i aldosteronu [2]. W przypadku zbyt wysokich dawek glikokortykosteroidów mogą pojawić się objawy sugerujące zespół Cushinga (zwiększenie masy tkanki tłuszczowej trzewnej, bóle kostne, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, upośledzona tolerancja glukozy). Dlatego tak ważne jest przestrzeganie zaleceń lekarza prowadzącego i dbanie o prawidłowe stosowanie leczenia farmakologicznego. Na jakie elementy warto zwrócić uwagę, planując jadłospis dla pacjenta z chorobą Addisona? Pacjenci z chorobą Addisona zgłaszający się do gabinetu dietetyka to zazwyczaj osoby, które oprócz pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy prezentują również inne choroby wymagające interwencji żywieniowej. Przykładem mogą być towarzysząca otyłość/otyłość brzuszna, zaburzenia gospodarki węglowodanowej czy hiperlipidemia. Z uwagi na przyjmowane leki i ich następstwa niezwykle ważne są przede wszystkim samoobserwacja pacjenta w kontekście występujących objawów oraz stały kontakt z dietetykiem, tak aby w razie występujących przykładowo łagodnych zaburzeń elektrolitowych dopasować ilość sodu czy potasu w diecie. Współpracując z pacjentem z chorobą Addisona, warto zwrócić uwagę na następujące zależności: Nadmierne dawki glikokortykosteroidów mogą predysponować w kierunku rozwoju otyłości i tkanki tłuszczowej trzewnej, zatem współpraca z dietetykiem będzie miała na celu zadbanie o prawidłowy bilans energetyczny. Niedobór mineralokortykosteroidów i ich substytucja może wpływać na zaburzenia elektrolitowe (głównie sód i potas), i tak w przypadku hiperkaliemii (nadmierne stężenie potasu w surowicy krwi) należy zadbać o ograniczenie w codziennej diecie pokarmów obfitujących w potas (ograniczenie spożycia owoców, takich jak banan, melon; warzyw, takich jak pomidor, seler naciowy, papryka), z kolei w przypadku hiponatremii (niedobór sodu w surowicy krwi) zaleca się zwiększone spożycie sodu (kiszona kapusta, ogórki, sos sojowy i ogółem odpowiednie ilości soli dodawanej do przygotowywanych posiłków). Należy pamiętać, że zaburzenia elektrolitowe powinny być głównie regulowane przez odpowiednie, zalecone przez lekarza dawki stosowanych farmaceutyków, natomiast modyfikacje dietetyczne stanowią postępowanie uzupełniające. Glikokortykosteroidy wpływają na gospodarkę wapniowo-fosforanową, w związku z powyższym warto zadbać o odpowiednią podaż wapnia wraz z dietą, głównie w celu profilaktyki osteopenii/osteoporozy, co jest szczególnie istotne u kobiet. Większość przypadków pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy ma etiologię autoimmunizacyjną, zatem jadłospis powinien charakteryzować się wysokim potencjałem antyoksydacyjnym i przeciwzapalnym [1]. Z uwagi na ogólne poczucie osłabienia i złą tolerancję wysiłku fizycznego warto zadbać o zbilansowany i pełnowartościowy jadłospis. Lukrecja i jej wpływ na przebieg choroby Addisona W literaturze fachowej można znaleźć opisy przypadków dotyczące stosowania lukrecji u pacjentów z chorobą Addisona. Jak się okazuje, kwas lukrecjowy (glycyrrhizic acid) oraz glicyretynowy (glycyrrhetinic acid) zawarte w lukrecji działają jak nieselektywne inhibitory enzymów, a dokładniej – dehydrogenazy 11-beta-hydrokortykosteroidowej typu 1 i 2, które odpowiadają m.in. za przemianę kortyzonu w kortyzol. Hamowanie aktywności wyżej wspomnianych enzymów przez lukrecję powoduje, że nawet niewielka dawka kortyzolu warunkuje działanie mineralokortykosteroidów i chroni pacjenta z chorobą Addisona przed utartą wody i sodu z organizmu [3]. Warto zwrócić uwagę, że historycznie lukrecja była nawet używana w leczeniu choroby Addisona.  Działanie korzystne zostało jednakże odnotowane tylko u pacjentów, u których była zachowana choćby minimalna endogenna aktywność glikokortykosteroidów [3, 4].  Z praktycznego punktu widzenia istotne jest zwrócenie uwagi na przyjmowanie lukrecji i jej preparatów przez pacjentów z podejrzeniem pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy. Natomiast w przypadku już rozpoznanej choroby Addisona warto pamiętać, że lukrecja może być również przyczyną nadmiernego stężenia mineralokortykosteroidów oraz kortyzolu w organizmie [4]. Opis przypadku Opis przypadku dotyczy 45-letniej kobiety z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy (choroba Addisona). Wśród schorzeń dodatkowych pacjentka prezentowała arytmię serca oraz zaburzenia metaboliczne w postaci hipertrójglicerydemii i hiperinsulinizmu. W wywiadzie stwierdzono łuszczycę i łysienie plackowate, obecnie w stanie remisji. W tabeli 1 została przedstawiona dokumentacja pacjentki. W dniu pierwszej wizyty u dietetyka pacjentka zgłaszała sukcesywny przyrost masy ciała (ok. 10 kg w czasie ostatniego roku), dlatego jej celem była kontrola składu ciała i zapobieganie dalszemu przyrostowi. Ponadto pacjentka skarżyła się na ciągłe uczucie zmęczenia oraz towarzyszące zaburzenia w postaci hipertrójglicerydemii i hiperinsulinizmu, co potencjalnie wiązała z nieprawidłowym sposobem żywienia. Jak wiadomo, uczucie zmęczenia, a nawet neuroglikopenia mogą być następstwem choroby Addisona i zaburzeń hormonalnych, niemniej jednak odpowiednie postępowanie żywieniowe może wspomóc pacjentkę w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu. Rozpatrując prezentowaną sytuację kliniczną, na pewno warto zadbać o ograniczenie spożycia cukrów prostych i niski ładunek glikemiczny posiłków (z uwagi na hiperinsulinizm, hipertrójglicerydemię oraz zwiększoną zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie). Należy pamiętać, aby deficyt energetyczny w przypadku diety redukującej masę ciała nie był zbyt wysoki (optymalnie nie więcej niż 10–15% podstawowego zapotrzebowania energetycznego). Zbyt niska kaloryczność jadłospisu i jego restrykcyjność może wpływać na pogłębienie oznak zmęczenia, zaburzenia koncentracji i pogorszenie samopoczucia. W niniejszym przypadku po czterech miesiącach zmiany nawyków żywieniowych masa ciała spadła o 6,5 kg, zawartość tkanki tłuszczowej zmniejszyła się do 36,8%, z kolei wskaźnik tłuszczu trzewnego uległ obniżeniu do wartości 6. W trakcie współpracy z pacjentką na bieżąco prowadzona była edukacja w zakresie zawartości sodu i potasu w produktach spożywczych z uwagi na tendencję do rozwoju hiponatremii oraz hiperkaliemii. Zadbano także o prawidłową podaż wapnia w codziennej diecie, tak aby nie pogłębiać oznak osteopenii (do jadłospisu włączono fermentowane produkty mleczne o niskiej zawartości cukru, napoje roślinne wzbogacone o wapń oraz wody mineralne). Należy pamiętać, że współpraca z pacjentem z chorobą Addisona powinna bazować na stałym kontakcie i bezwzględnym reagowaniu na pojawiające się symptomy, które mogą świadczyć o hipokortyzolemii. Objawy alarmujące to: wymioty, nudności, znaczące obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz gorączka. W powyższych sytuacjach pacjent powinien bezwzględnie zasięgnąć porady lekarza prowadzącego.   Tabela 1. Wyniki badań antropometrycznych, laboratoryjnych i densytometrii oraz stosowane leczenie Analiza składu ciała Masa ciała: 76,55 kg Wysokość: 170 cm BMI: 26,48 kg/m2 BMR: 1431 kcal Zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie: 43,3% Zawartość masy mięśniowej: 44,55 kg Wskaźnik tłuszczu trzewnego: 7 Wyniki badań laboratoryjnych Glukoza na czczo: 96 mg/dl Insulina na czczo: 24,95 μU/ml Wskaźnik HOMA-IR: 5,91 Stężenie trójglicerydów: 194 mg/dl Cholesterol całkowity: 183 mg/dl HDL: 40 mg/dl LDL: 104,6 mg/dl Sód: 134 mmol/l Potas: 4,95 mmol/l Badanie DXA Bliższy koniec kości udowej: BMD = 1,041 g/cm2, T-score = 0,0 Z-score = 0,3; norma Odcinek lędźwiowy kręgosłupa: BMD = 1,040 g/cm2, T-score=-1,2 Z-score=-1,5; osteopenia Stosowane leczenie Hydrokortyzon: 15 mg po przebudzeniu, 10 mg o godz. 11–12, 5 mg o godzinie 16 Cortineff: ½ tabletki po śniadaniu   Bibliografia: Solnica B. Diagnostyka laboratoryjna. PZWL, Warszawa, 2014. Greenspan F.S., Gardner D.G. Endokrynologia ogólna i kliniczna. Wyd. Czelej, Lublin 2004. Copper H., Bhattacharya A., Verma V. et al. Liquorice and soy sauce, a life-saving concoction in a patient with Addison’s disease. Ann Clin Biochem 2007; 44: 397–399. Doeker B.M., Andler W. Liquorice, growth retardation and Addison’s disease. Horm Res 1999; 52(5): 235–255.

Choroba Addisona to pierwotna niedoczynność kory nadnerczy. Istotą pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy jest niedobór glikokortykosteroidów (kortyzolu), ale także często mineralokortykosteroidów (aldosteronu) i androgenów nadnerczowych. Prościej mówiąc – choroba Addisona występuje, gdy nadnercza, niewielkie narządy dokrewne leżące obustronnie na górnych biegunach nerek, nie działają dostatecznie, czyli nie wytwarzają odpowiedniej ilości hormonów niezbędnych do życia, pomagających m.in. reagować na stres, utrzymać prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi czy poziom glukozy. Powoduje to poważne, zagrażające życiu objawy [1, 2]. Pierwotną niedoczynność kory nadnerczy należy różnicować z wtórną niedoczynnością kory nadnerczy, wynikającą z niewystarczającej stymulacji kory nadnerczy przez układ podwzgórzowo-przysadkowy – niedobór kortykoliberyny (CRH) bądź niedobór hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) [1, 2].  Częstość występowania  Pierwotna niewydolność nadnerczy jest rzadką chorobą, występującą w ogólnej populacji u 35 do 144 osób na milion [3, 5]. Autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy odpowiada obecnie za większość, bo aż 70–90% przypadków pierwotnej niewydolności nadnerczy [6, 7]. Autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy to sytuacja, w której dochodzi do zniszenia kory nadnerczy przez własne mechanizmy odpornościowe organizmu. Obserwowany w ostatnim czasie wzrost częstości chorób autoimmunologicznych, a także wzrost przeżywalności pacjentów z AIDS czy rozsianą chorobą nowotworową i przerzutami do nadnerczy, może wiązać się ze wzrostem zapadalności na chorobę Addisona. Gruźlica, niegdyś najczętsza przyczyna choroby Addisona, ma obecnie znaczenie głównie w krajach rozwijających się [8, 9]. Przyczyny pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy wymieniono w tabeli 1.   Tabela 1. Przyczyny pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy [według 8, 10, w modyfikacji własnej] Zaburzenia autoimmunologiczne: izolowana niedoczynność nadnerczy na tle autoimmunologicznego zapalenia kory nadnerczy autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe (APS typu I, II, IV) Choroby zakaźne: gruźlica choroby wirusowe: HIV, CMV rozsiana grzybica (histoplazmoza, blastomykoza, kryptokokoza) kiła pasożyty (Trypanosoma) Zniszczenie lub martwica nadnerczy: krwotok do nadnerczy  zakrzepica urazy choroby naciekowo-zapalne (amyloidoza, hemochromatoza, sarkoidoza, histiocytoza) nowotwory (przerzuty raka płuc, piersi, żołądka, jelita, chłoniaki) Przyczyny jatrogenne Leki hamujące steroidogenezę: rifampicyna ketokonazol, flukonazol fenytoina megestrol etomidat barbiturany aminoglutetimid, mitotan, metyrapon, suramina Obustronne usunięcie nadnerczy Przyczyny wrodzone choroby metaboliczne: adrenoleukodystrofia (tylko u chłopców), choroba Wolmana, zespół Smith-Lemli-Opitza wrodzony przerost nadnerczy wrodzona hipoplazja nadnerczy (tylko u chłopców) zespoły niewrażliwości na ACTH Typowy wiek występowania Choroba Addisona najczęściej jest diagnozowana u pacjentów pomiędzy 20. a 40. rokiem życia, ale może wystąpić w każdym wieku [1].  Obraz kliniczny Objawy choroby zależą od czasu trwania i nasilenia niewydolności nadnerczy [10, 11]. W większości przypadków choroba Addisona rozwija się podstępnie i stopniowo dołączają się kolejne objawy. W przypadku połowy pacjentów od momentu wystąpienia pierwszych objawów do postawienia właściwej diagnozy mija ponad rok [12]. Pierwotna niewydolność nadnerczy może objawić się gwałtownie pod postacią przełomu nadnerczowego, gdy wystąpi dodatkowy czynnik wyzwalający, jak np. choroba zakaźna, biegunka, hipertyreoza (nadczynność tarczycy), uraz lub inny silny stres [12]. Częstość występowania wybranych objawów choroby Addisona jest zaprezentowana w tabeli 2.   Tabela 2. Objawy choroby Addisona u dorosłych [według 1, 11, w modyfikacji własnej] Objawy Częstość występowania (%) uczucie zmęczenia lub osłabienia 100 brak aptetytu, utrata masy ciała 100 przebarwienie skóry i błon śluzowych (szczególnie twarzy, szyi, dłoni), ciemnienie blizn 94 nudności, wymioty, biegunka 92 niskie ciśnienie tętnicze krwi, hipotonia ortostatyczna, zawroty głowy, omdlenia 90 zaburzenia depresyjne, zaburzenia psychotyczne, problemy z pamięcią 40 brak miesiączek, utrata owłosienia pachowego i łonowego (u kobiet) 25 zwiększony apetyt na potrawy słone i kwaśne 16 bóle mięsni i stawów 6-13   Diagnostyka – jakie badania laboratoryjne wykonuje się w razie podejrzenia choroby Addisona? U pacjenta z podejrzeniem choroby Addisona wskazane jest wykonanie badań: morfologii krwi, jonogramu (badania elektrolitów) surowicy, stężenia glukozy we krwi, gazometrii (szczególnie przy objawach przełomu nadnerczowego), badań hormonalnych: kortyzolu w surowicy o godzinie 8.00 i ACTH w osoczu, ARO (aktywności reninowej osocza) lub stężenie reniny i aldosteronu w surowicy, profilu steroidowego moczu (w przypadku podejrzenia wrodzonego przerostu nadnerczy), testów dynamicznych: - test z Synacthenem (test rezerwy nadnerczowej) i/lub - test z kortykoliberyną (CRH) – pomocny w różnicowaniu pierwotnej i wtórnej niewydolności kory nadnerczy [10, 13]. Diagnostyka obrazowa Do oceny morfologicznej nadnerczy najwłaściwszym badaniem u doroslych i u starszych dzieci jest badanie tomografii komputerowej [10, 13]. Kiedy podejrzewać pierwotną niewydolność kory nadnerczy? Najważniejsze jest wczesne wysunięcie podejrzenia niedoczynności nadnerczy. Chorobę Addisona należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej przewlekłego zmęczenia, omdleń czy hipoglikemii (szczególnie u dzieci i w przebiegu cukrzycy typu 1), zwłaszcza przy współistniejącym ciemnym zabarwieniu skóry. Również w każdym przypadku niewyjaśnionej hiponatremii należy wykluczyć niedoczynność nadnerczy [1, 13]. Jakich zespołów chorobowych może być składową? Około 50–65% pacjentów z autoimmunologiczną niewydolnością kory nadnerczy ma dodatkowe zaburzenia autoimmunologiczne, najczęściej: choroby tarczycy, cukrzycę typu 1, celiakię czy przedwczesne wygasanie funkcji gonad [3, 7, 14, 15].  Choroba Addisona może być składową autoimmunologicznych zespołów niedoczynności wielogruczołowej APS typu I, II i IV [10]. Najczęstszym typem APS jest typ II, w którym pierwotnej niedoczynności nadnerczy towarzyszy choroba autoimmunologiczna tarczycy, cukrzyca typu 1, hipogonadyzm i bielactwo. Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe częściej występują u kobiet [16]. U pacjentów z autoimmunologiczną pierwotną niewydolnością nadnerczy należy zatem wykluczyć inne zaburzenia hormonalne o podłożu autoimmunologicznym.   Podsumowanie Choroba Addisona to ciężka, zagrażająca życiu choroba.   Dolegliwości zgłaszane przez chorych z chorobą Addisona są często niespecyficzne.   Objawy kliniczne choroby Addisona mogą być gwałtowne lub narastać stopniowo.   Wyzwanie stanowi optymalizacja przewlekle stosowanej terapii hormonalnej w celu uniknięcia zarówno nadmiernej, jak i niedostatecznej substytucji.   Niezwykle ważna jest edukacja chorego i osób z jego otoczenia w zakresie dostosowywania dawek leków w sytuacjach stresowych i wyjątkowych.  Postępowanie w chorobie Addisona Pacjenci wymagają regularnie prowadzonego leczenia hormonalnego przez resztę życia [2]. Jeśli pacjent nie przyjmuje systematycznie właściwej substytucji hormonalnej, grozi mu przełom nadnerczowy (ostra niewydolność kory nadnerczy) i śmierć.  Najczęściej pacjenci potrzebują dwóch różnych leków hormonalnych – substytucji glikokortykosteroidowej i mineralokortykosteroidowej [17]. Substytucja glikokortykosteroidowa obejmuje z wyboru stosowanie krótko działających glikokortykoidów (hydrokortyzonu) w dwóch lub trzech dawkach podzielonych [18]. Należy uwzględnić interakcje lekowe zmieniające metabolizm cytochromu CYP3A4 w dobieraniu dawki hydrokortyzonu [19, 20].  Niekiedy stosuje się w leczeniu długo działające glikokortykosteroidy – prednizon, prednizolon lub deksametazon, szczególnie u pacjentów niewspółpracujących lub z objawami późnym wieczorem lub nad ranem [17, 21]. W okresie dojrzewania zapotrzebowanie na substytucję glikokortykosteroidową wzrasta [10]. Pacjent powinien zwiększać dawkę glikokortykoidów zgodnie z zaleceniami lekarskimi w razie silnego stresu, większego wysiłku fizycznego, ostrej infekcji, gorączki, upałów, zabiegów chirurgicznych. W przypadku drobnych chorób wskazane jest zastosowanie dwa do trzech razy wyższej dawki glikokortykosteroidów niż zwykle przez trzy dni (tzw. zasada 3 × 3) [17]. Należy stosować najniższą dawkę glikokortykosteroidów, która skutecznie znosi objawy niewydolności nadnerczy i nie powoduje objawów przedawkowania [17, 18]. Nadmierne leczenie glikokortykosteroidami prowadzi do rozwoju jatrogennego zespółu Cushinga z otyłością i osteoporozą [1, 17]. Substytucja mineralokortykosteroidowa obejmuje podaż fludrokortyzonu, zwykle w pojedynczej porannej dawce (0,05–0,25 mg).  Suplementacja DHEA, w dawce 25–50 mg raz dziennie rano, zalecana jest u pacjentów, w szczególności kobiet, z osłabieniem mięśniowym, obniżonym samopoczuciem, niskim libido pomimo optymalnej substytucji gliko- i mineralokortykosteroidowej [17, 19]. Styl życia Choroba Addisona wiąże się z obniżeniem jakości życia i zwiększonym ryzykiem wystąpienia depresji [22–24]. Większość pacjentów z chorobą Addisona, przestrzegając zaleceń lekarskich, może prowadzić normalne, aktywne życie [17]. Pacjent z chorobą Addisona powinien regularnie kontrolować masę ciała i ciśnienie tętnicze krwi, spożywać dostateczną ilość płynów, unikać stresów, optymalnie pracować w rytmie umożliwiającym odpoczynek nocny [10, 17]. Pacjenci powinni być zaopatrzeni w specjalne bransoletki i karty z infromacją o chorobie. W przypadku niepokojących objawów, pacjent powinien niezwłocznie zgłosić się do lekarza prowadzącego lub do szpitala. Bibliografia Ginialska-Malinowska M.R., T. W: Romer, T. red. Endokrynologia kliniczna dla ginekologa, internisty i pediatry. Springer PWN Warszawa, 1998. Aron D.F., J.W., Tyrrell B. Glikokortykosteroidy i androgeny naderczowe. W: Lewiński A., red. Endokrynologia ogólna i kliniczna Greenspana pod redakcją D.G.Gardnera i D.Shoback. Tom I. 2011. Erichsen M.M., Lovas K., Skinningsrud B. et al. Clinical, immunological, and genetic features of autoimmune primary adrenal insufficiency: observations from a Norwegian registry. J Clin Endocrinol Metab 2009, 94(12): 4882–90. Willis A.C., Vince F.P. The prevalence of Addison's disease in Coventry, UK. Postgrad Med J 1997, 73(859): 286–8. Laureti S., Vecchi L., Santeusanio F. et al. Is the prevalence of Addison's disease underestimated? J Clin Endocrinol Metab 1999, 84(5): 1762. Kasperlik-Zaluska A.A., Migdalska B., Czarnocka B. et al. Association of Addison's disease with autoimmune disorders--a long-term observation of 180 patients. Postgrad Med J 1991,  67(793): 984–7. Zelissen P.M., Bast E.J., Croughs R.J. Associated autoimmunity in Addison's disease. J Autoimmun 1995, 8(1): 121–30. Nieman L.K. Causes of primary adrenal insufficiency (Addison's disease). Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on January 14, 2020). Nomura K., Demura H., Saruta T. Addison's disease in Japan: characteristics and changes revealed in a nationwide survey. Intern Med 1994, 33(10): 602–6. Ginialska-Malinowska M. Niedoczynność kory nadnerczy u dzieci. Endokrynologia Kliniczna Praca Zbiorowa pod redakcją Andrzeja Milewicza Tom I Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne Wrocław 2012, str. 264–9. Nieman L.K. Clinical manifestations of adrenal insufficiency in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on January 14, 2020). Arlt W., Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003, 361(9372): 1881–93. Nieman L.K. Diagnosis of adrenal insufficiency in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on January 14, 2020). Nieman L.K., Chanco Turner M.L. Addison's disease. Clin Dermatol 2006, 24(4): 276–80. Fichna M., Rogowicz-Frontczak A., Zurawek M. et al. Positive autoantibodies to ZnT8 indicate elevated risk for additional autoimmune conditions in patients with Addison's disease. Endocrine 2016, 53(1): 249–57. Bednarek-Tupikowska G. Niedoczynność kory nadnerczy. W: Milewicz A, red. Endokrynologia kliniczna. Wrocław: Uniwersytet Medyczny 2013. Nieman L.K. Treatment of adrenal insufficiency in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on January 14, 2020). Bornstein S.R., Allolio B., Arlt W. et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016, 101(2): 364–89. Arlt W. The approach to the adult with newly diagnosed adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 2009, 94(4): 1059–67. Jacob K., Trainer P.J. Topiramate can induce hypoadrenalism in patients taking oral corticosteroid replacement. BMJ 2009, 338:a1788. Elias A.N., Gwinup G. Effects of some clinically encountered drugs on steroid synthesis and degradation. Metabolism 1980, 29(6): 582–95. Lovas K., Loge J.H., Husebye E.S. Subjective health status in Norwegian patients with Addison's disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2002, 56(5): 581–8. Hahner S., Loeffler M., Fassnacht M. et al. Impaired subjective health status in 256 patients with adrenal insufficiency on standard therapy based on cross-sectional analysis. J Clin Endocrinol Metab 2007, 92(10): 3912–22. Ho W., Druce M. Quality of life in patients with adrenal disease: A systematic review. Clin Endocrinol (Oxf) 2018.

Substancje przeciwutleniające w roślinach strączkowych i ich z wiązek ze zdrowiem człowieka Rośliny strączkowe są jednym z podstawowych produktów spożywczych konsumowanych od czasów starożytnych i odgrywają one ważną rolę w diecie człowieka. Z żywieniowego punktu widzenia rośliny strączkowe są bardzo interesujące ze względu na dużą zawartość białka, węglowodanów i błonnika pokarmowego. Substancje przeciwutleniające stanowią mieszaninę związków hydrofilowych i lipofilowych zwykle obecnych w żywności pochodzenia roślinnego, w tym w roślinach strączkowych. W niniejszym badaniu dokonano przeglądu składu fitochemicznego wybranych roślin strączkowych (fasola zwyczajna, fasola fava, soczewica, ciecierzyca, groch i łubin) pod względem zawartości związków przeciwutleniających. Badano zawartość przeciwutleniaczy rozpuszczalnych w wodzie (kwasy organiczne, związki fenolowe), przeciwutleniaczy rozpuszczalnych w tłuszczach (tokoferole, karotenoidy) i innych związków, które wykazują właściwości przeciwutleniające, takie jak błonnik pokarmowy i składniki mineralne (cynk, selen). Nasiona roślin strączkowych są interesującym źródłem tych związków, ze względu na korzyści zdrowotne, m.in. zapobiegają chorobom sercowo-naczyniowym, posiadają właściwości przeciwnowotworowe lub neuroochronne. Rośliny strączkowe zwykle nie są spożywane na surowo, dlatego muszą być przetwarzane przed spożyciem, aby poprawić ich wartość odżywczą i smakowitość. Dlatego wpływ różnych zabiegów technologicznych (gotowanie, pieczenie, wytłaczanie) na związki przeciwutleniające obecne w roślinach strączkowych również zostały poddane przeglądowi. Zaobserwowano, że w wyniku przetwarzania nasion roślin strączkowych zawartość substancji o właściwościach przeciwutleniających jest zwykle zmniejszona, ale przetworzone nasiona utrzymują odpowiednie ilości tych związków, zachowując ich korzystny wpływ na zdrowie. Źródło: Ciudad-Mulero M., Matallana-González M.C., Cámara M., Fernádez-Ruiz V., Morales P. Antioxidant phytochemicals in pulses and their relation to human health: A Review. Curr Pharm Des. 2020 Feb 3. doi: 10.2174/1381612826666200203130150.  Efektywność suplementacji diety kolagenem u osób zdrowych odczuwających ból kolan – badania randomizowane Celem badania było sprawdzenie wpływu 12-tygodniowej suplementacji diety peptydem kolagenowym (CP) na zmniejszenie odczucia bólu kolana u osób zdrowych. Aktywne fizycznie, zdrowe osoby (N  =  167, średnia wieku 63 lata, IQR = 56–68), odczuwające ból kolana spożywały CP w ilości 10 g/dzień lub placebo przez 12 tygodni. Ból kolan oraz ich funkcje zostały zmierzone za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), kwestionariusza Lysholma oraz oceny wyników leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów (KOOS). Ponadto oceniono zmiany biomarkerów zapalnych, chrząstki i kości. Badanie przeprowadzono zarówno przed interwencją żywieniową, jak i po okresie 12-tygodniowej suplementacji. Wyjściowy VAS nie różnił się w grupach suplementującej CP oraz spożywającej placebo (4,7[2,5–6,1]; 4,7[2,8–6,2], odpowiednio, p = 0,50), podczas gdy po suplementacji zaobserwowano podobny spadek wartości (-1,6±2,4; -1,9±2,6, odpowiednio, p = 0,42). Wyniki parametrów KOOS i Lysholm wzrosły w obu grupach po zakończonej suplementacji, jednak wzrost ten nie różnił się istotnie między grupami. Suplementacja CP w okresie 12 tygodni nie wpływa na biomarkery zapalne chrząstki i kości u zdrowych aktywnych osób w średnim wieku i starszych, stąd suplementacja CP wydaje się bezzasadna. Źródło: Bongers C.C.W.G., Ten Haaf D.S.M., Catoire M., Kersten B., Wouters J.A., Eijsvogels T.M.H., Hopman M.T.E. Effectiveness of collagen supplementation on pain scores in healthy individuals with self-reported knee pain; A randomized controlled trial. Appl Physiol Nutr Metab. 2020 Jan 28. doi: 10.1139/apnm-2019-0654.  Wpływ kombinacji rutyny i witaminy C na stres oksydacyjny i kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2 Badanie miało na celu sprawdzenie wpływu spożycia samej witaminy C oraz witaminy C w kombinacji z rutyną na glikemię, insulinooporność, profil lipidowy oraz markery stresu oksydacyjnego u pacjentów z cukrzycą typu 2 Prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie przeprowadzono z udziałem 53 osób z cukrzycą typu 2 przyporządkowanych do trzech grup. Grupa A (20 osób) otrzymała witaminę C (160 mg/dzień) z rutyną (60 mg/dzień), grupa B (20 osób) otrzymała samą witaminę C (500 mg/dzień), natomiast grupa C (13 osób) poddana została jedynie leczeniu przeciwcukrzycowemu. Oznaczono glukozę na czczo (FBG), hemoglobinę glikowaną, insulinę, aldehyd malonowy, dysmutazę ponadtlenkową, profil lipidowy. Jakość życia pacjentów oznaczono na początku badania oraz po ośmiotygodniowej interwencji na podstawie kwestionariusza SF-36. Po zakończeniu suplementacji diety zaobserwowano znaczące zmniejszenie procentowej zawartości FBG w grupach A i B w porównaniu z grupą C (odpowiednio p = 0,0165; 0,0388). Poziom cholesterolu o niskiej gęstości i cholesterolu całkowitego uległy zmniejszeniu w grupie B w porównaniu z linią bazową ustaloną przed suplementacją (odpowiednio p = 0,0239; 0,0166). Jakość życia uległa znacznej poprawie w grupie A w porównaniu z grupą C (p = 0,0049), natomiast sprawność fizyczna oraz stan emocjonalny uległy znacznej poprawie w grupie B w porównaniu do grupy C (odpowiednio p = 0,0267; 0,0280). Podawanie rutyny i witaminy C w regularnych dawkach poprawiało poziom glukozy na czczo, ale nie miało wpływu na ogólną homeostazę glukozy, profil lipidowy oraz stres oksydacyjny u pacjentów z cukrzycą typu 2. Przy tych poziomach stosowanej dawki rutyna i witamina C były wysoce tolerowane i nie powodowały żadnych skutków ubocznych, dlatego stosowanie suplementacji zarówno witaminą C, jak i rutyną powinno być rekomendowane zwłaszcza w okresie jesienno-zimowym. Źródło: Ragheb S.R., El Wakeel L.M., Nasr M.S., Sabri N.A. Impact of Rutin and Vitamin C combination on oxidative stress and glycemic control in patients with type 2 diabetes. Clin Nutr ESPEN. 2020 Feb;35:128-135. doi: 10.1016/j.clnesp.2019.10.015.

Żyj świadomie i rezygnuj ze zbędnych rzeczy. Możesz zacząć od drobnego kroku – na przykład od tego, by zamiast wody butelkowanej pić zwykłą, przebadaną wodę z kranu – mówi aktorka Monika Dryl, ambasadorka kampanii #kranujesz, której pomysłodawcą jest firma J.S. Hamilton. Z Moniką rozmawiamy o minimalizmie jako sposobie na życie.

Aż 1/3 Polaków po 65 roku życia przyjmuje co najmniej 5 leków dziennie. Zażywanie wielu medykamentów jednocześnie, zwane polipragmazją, zwiększa ryzyko wystąpienia groźnych powikłań i wzajemnych interakcji. Narodowy Fundusz Zdrowia wspólnie z Naczelną Izbą Aptekarską i Naczelną Izbą Lekarską rozpoczynają akcję edukacyjną, która zwróci uwagę seniorów na liczbę przyjmowanych leków i zminimalizuje ryzyko nadmiernego i niekontrolowanego oddziaływania farmakologii na ich zdrowie i życie.

Filiżanka herbaty to idealna propozycja na chłodne, zimowe popołudnia. Wspaniale rozgrzewa i ma właściwości relaksujące. Może również wzmacniać, rewitalizować i oczyszczać organizm, a nawet pomagać w zwalczaniu niechcianych infekcji. Wystarczy trochę gorącej wody i... garść sprawdzonych przepisów.

Historia ostropestu sięga już czasów starożytnych, kiedy to wykorzystywano nasiona tej rośliny w lecznictwie jako środek wspomagający pracę wątroby i dróg żółciowych. Łacińska nazwa ostropestu “Silybum marianum” jest związana z legendą, w której zarośla z kolczastego ostropestu (bo ostropest to taki rogaty oset dorastający do 2 m wysokości) posłużyły Maryi jako schronienie w niebezpiecznej sytuacji podczas ucieczki z Egiptu -stąd wziął się drugi człon nazwy gatunkowej – “Marianum”. Sylibum marianum. Jak widać – nawet nazwa wskazuje na niebanalne pochodzenie i właściwości ;)