Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza lekarska i dietetyczna

28 lutego 2020

NR 1 (Luty 2020)

Diagnoza lekarska choroby Gravesa-Basedowa

210

Choroba Gravesa-Basedowa (ChGB) to przewlekła choroba autoimmunizacyjna, gdzie autoantygenem jest receptor dla hormonu stymulującego tarczycę – TSH (TSHR). Jego pobudzenie przez przeciwciała anty-TSH (TRAB) powoduje wzmożone wydzielanie hormonów tarczycy i objawy nadczynności tarczycy. W niewielkim odsetku przypadków przeciwciała łączą się z receptorem, bez jego uaktywniania, blokują natomiast TSH, czego konsekwencją może być wtedy niedoczynność tarczycy.
Przewlekła stymulacja receptora dla TSH powoduje również rozrost tarczycy (wole) i wzrost jej unaczynienia. Jednak objawy choroby Gravesa-Basedowa nie są tylko ograniczone do tarczycy. Uruchomienie mechanizmów odpowiedzi komórkowej przeciwko receptorowi dla TSH występującemu w fibroblastach oczodołów i skóry prowadzi do zwiększonego wydzielania cytokin prozapalnych i rozwoju pozatarczycowych objawów choroby Gravesa-Basedowa, takich jak orbitopatia czy dermopatia [1, 2].
 

POLECAMY

Rys. 1. Schemat pobudzenia receptora dla TSH (TSHR) przez przeciwciała anty-TSH
(TRAB)


Szczyt zachorowania na chorobę Gravesa-Basedowa przypada na 20.–40. rok życia, z przewagą kobiet, natomiast rzadko występuje u dzieci. Częściej występuje u osób predysponowanych genetycznie w kierunku rozwoju chorób autoimmunizacyjnych. Główną rolę przypisuje się genom zgodności tkankowej HLA [(HLA – human leukocyte antygen; allele DRB1*03 i DQA1*0501], ale też innym wariantom genów warunkujących mechanizmy odpowiedzi immunologicznej i działania limfocytów jak: genu kodującego antygen 4 związany z cytotoksycznym limfocytem T (CTLA4), genu kodującego limfoidalną fosfatazę tyrozynową, a także samego genu kodującego receptor TSH.

Może współistnieć z innymi chorobami, tworząc zespół poliautoimmunologiczny [2].

Obraz kliniczny:
1. Pełnoobjawowe lub umiarkowanie nasilone objawy nadczynności tarczycy (hipertyreozy) – wynik działania hormonów tarczycy związany z ich podwyższonym stężeniem w tkankach.
Główne objawy sugerujące nadczynność tarczycy to:

  • uczucie gorąca,
  • wzmożona potliwość,
  • nerwowość, niepokój, rozdrażnienie,
  • drżenie rąk,
  • chudnięcie, pomimo zwiększonego apetytu,
  • biegunka lub częstsze oddawanie stolca,
  • kołatania serca lub uczucie przyspieszenia czynności serca,
  • osłabienie siły mięśniowej,
  • wypadanie włosów,
  • zaburzenia miesiączkowania.

Zakres objawów może być różny u poszczególnych chorych. U osób starszych objawy nadczynności tarczycy są z reguły słabiej wyrażone. Mogą dominować osłabienie oraz problemy ze strony układu krążenia – zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków) lub objawy niewydolności serca.
Typowo nadczynność tarczycy w chorobie Gravesa-Basedowa przebiega z okresami zaostrzeń i remisji, a nieleczona może prowadzić do przełomu tarczycowego (stan zagrożenia życia wynikający z gwałtownie przebiegających objawów nadczynności tarczycy).
Często objawom zaburzonej funkcji tarczycy towarzyszy powiększenie gruczołu tarczowego, z charakterystycznym szmerem naczyniowym w wyniku nasilonego unaczynienia tarczycy (wole naczyniowe) [3].

2. Orbitopatia tarczycowa (GO) – główna pozatarczycowa manifestacja choroby Gravesa-Basedowa. To zespół objawów ocznych wywołanych immunologicznym zapaleniem tkanek miękkich oczodołu w przebiegu ChGB, prowadzący do przejściowego lub trwałego uszkodzenia narządu wzroku. Łagodne zmiany oczne występują u ok. 20% pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa, z przewagą kobiet, a szczyt zapadalności występuje w wieku 40–60 lat. Jej umiarkowana i ciężka postać dotyczy jedynie 5% osób. Orbitopatia ujawnia się równocześnie z nadczynnością tarczycy lub później najczęściej w ciągu 18 miesięcy. Może wyprzedzać inne objawy nadczynności tarczycy, rzadko jest jedynym objawem ChGB; wyjątkowo może towarzyszyć niedoczynności tarczycy. 
Chorzy skarżą się głównie na ból gałek ocznych, pieczenie, łzawienie, zmniejszenie ostrości wzroku, uczucie piasku pod powiekami, światłowstręt i podwójne widzenie. W badaniu przedmiotowym stwierdza się wytrzeszcz, obrzęk powiek i tkanek okołooczodołowych, zaczerwienienie spojówek i ograniczenie ruchomości gałek ocznych [1, 4]. 
Europejska grupa do spraw orbitopatii (EUGOGO) klasyfikuje GO według objawów klinicznych: 

  • GO łagodna (o niewielkim wpływie na codzienne funkcjonowanie) – z nieznacznym wytrzeszczem i zajęciem tkanek miękkich oczodołu i tylko przemijającym podwójnym widzeniem.
  • GO od umiarkowanej do ciężkiej, bez zagrożenia utratą wzroku (o istotnym wpływie na codzienne funkcjonowanie) – bardziej zaawansowane objawy z najczęściej stałym podwójnym widzeniem.
  • GO bardzo ciężka, z zagrożeniem utraty wzroku – zagrożenie utratą wzroku występuje, gdy dochodzi do owrzodzenia rogówki z powodu niedomykalności powiek oraz w razie ucisku na nerw wzrokowy [5]. 

3. Obrzęk przedgoleniowy – rzadki objaw skórny choroby Gravesa-Basedowa, występuje zaledwie u 1–2% pacjentów. Wynika z gromadzenia się w skórze substancji śluzowatych, najczęściej na przedniej powierzchni piszczeli (podudzi), ale rzadziej także w innych okolicach.

4. Akropachia tarczycowa – objaw bardzo rzadki, lecz swoisty dla choroby Gravesa-Basedowa. Charakteryzuje się obrzękiem palców rąk lub niekiedy stóp, z towarzyszącym podokostnowym zgrubieniem [1, 2]. 

Rozpoznanie

Rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa opiera się na badaniu klinicznym i stwierdzeniu typowych dla niej objawów. W przypadkach, gdy etiologia nadczynności nie jest oczywista, należy wykonać badania dodatkowe. Najbardziej swoiste jest oznaczenie poziomu przeciwciał anty-TSHR (TRAB). 
 

Obraz kliniczny choroby: 

pełnoobjawowe lub umiarkowanie nasilone objawy nadczynności tarczycy (hipertyreozy), orbitopatia tarczycowa – GO, obrzęk przedgoleniowy, akropachia tarczycowa.


Ich dodatnie miano potwierdza rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa. Należy jednak pamiętać, że mogą być one ujemne we wczesnej fazie choroby Gravesa-Basedowa. W ChGB często stwierdza się również dodatnie miano innych przeciwciał bardziej charakterystycznych dla zapalenia tarczycy Hashimoto, takich jak przeciwciała przeciw tyreoglobulinie (aTg) oraz tyreoperoksydazie tarczycowej (ATPO). Izolowane zwiększenie stężenia przeciwciał anty-TSHR bez objawów klinicznych nie wystarcza do rozpoznania ChGB (może występować u osób spokrewnionych z chorymi na ChGB, u których nie rozwijają się objawy choroby). Pomocne jest też badanie ultrasonograficzne (USG) tarczycy, podczas którego obserwuje się wzmożony przepływ naczyniowy nad tarczycą w połączeniu z zaburzoną echogenicznością miąższu tarczycy. Scyntygrafia tarczycy z użyciem jodu J131 wykazuje zwiększony wychwyt i równomierne gromadzenie radioizotopu. Badania te pomagają w różnicowaniu choroby Gravesa-Basedowa z innymi przyczynami nadczynności tarczycy: jak wolem guzkowym nadczynnym czy destrukcyjnymi postaciami zapalenia tarczycy przebiegającymi w początkowej fazie z nadczynnością tarczycy [1–3]. 
W rozpoznaniu orbitopatii tarczycowej istotne jest nie tylko samo stwierdzenie wytrzeszczu i zapalenia tkanek oczodołu, ale ocena nasilenia objawów nakazujących podjęcie odpowiedniego leczenia. Dla stwierdzenia aktywności klinicznej i zaawansowania orbitopatii wymagane są pełne badania okulistyczne i często badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa (TK) i rezonans (MR) oczodołów. W ocenie aktywności klinicznej orbitopatii tarczycowej kierujemy się skalą aktywności klinicznej Clinical Activity Score (CAS) na podstawie występowania cech zapalenia, takich jak: samoistny ból zagałkowy, ból przy spojrzeniu w górę lub w dół, zaczerwienienie powiek i spojówek, zapalenie mięska łzowego, obrzęk powiek i spojówek. Na aktywną GO wskazuje wartość CAS ≥ 3/7. Nieaktywną GO rozpoznaje się przy CAS < 3. 
Wytrzeszcz, szczególnie gdy jest jednostronny, należy różnicować ze zmianą nowotworową oczodołu [5, 6].

Leczenie choroby Gravesa-Basedowa

Obecnie nie ma skutecznego leczenia immunologicznego choroby Gravesa-Basedowa. Leczy się objawy, takie jak nadczynność/niedoczynność tarczycy oraz orbitopatię. Natomiast same leki tyreostatyczne stosowane w nadczynności tarczycy mają dodatkowo działanie immunosupresyjne, czego efektem przy wystarczająco długim leczeniu (1–2 lata) jest spadek poziomu przeciwciał anty-TSHR. 
Pierwszym celem jest jak najszybsze wyrównanie nadczynności tarczycy (uzyskanie eutyreozy – eliminacja objawów klinicznych i powrót fT4, fT3 do wartości referencyjnych). Jeżeli nie ma przeciwwskazań, to we wstępnej fazie podejmuje się leczenie farmakologiczne lekami tyreostatycznymi, najczęściej tiamazolem (Thyrozol, Metizol), a w razie uczulenia na tiamazol – propylotiouracylem (Thyrosan). Leczenie rozpoczyna się od dużych i średnich dawek (20–60 mg tiamazolu na dobę) w zależności od nasilenia nadczynności tarczycy, a później stopniowo zmniejsza się dawkę do najmniejszej skutecznej dawki zapewniającej eutyreozę (zwykle 2,5–10 mg na dobę tiamazolu). W razie występowania objawów kardiologicznych nadczynności tarczycy, takich jak szybka czynność serca, zaburzenia rytmu serca, wprowadza się terapię beta-blokerem. Następnie na podstawie sytuacji klinicznej oraz preferencji chorego podejmuje się decyzję o dalszej strategii leczenia [1, 3, 7]. 
Istnieją trzy alternatywne metody leczenia nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa:
1. Długotrwałe leczenie farmakologiczne tyreostatykiem – optymalny czas leczenia farmakologicznego to 18 miesięcy, a przynajmniej 12 miesięcy. Jego celem jest uzyskanie trwałej remisji immunologicznej (spadek TRAB) i eutyreozy. Leczenie tyreostatykiem jest preferowane w przypadku niezbyt nasilonej nadczynności tarczycy z małym wolem i niewysokim mianem TRAB i dużą szansą uzyskania remisji po leczeniu zachowawczym, u osób przewlekle chorych i z dużym ryzykiem operacyjnym, osób niezdolnych do przestrzegania zasad ochrony radiologicznej po leczeniu jodem promieniotwórczym J131 oraz pacjentów z umiarkowaną i ciężką aktywną orbitopatią. 
 

Rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa opiera się na badaniu klinicznym i stwierdzeniu typowych dla niej objawów. Najbardziej swoiste jest oznaczenie poziomu przeciwciał anty-TSHR (TRAB).


Leczenie tyreostatykiem, chociaż preferowane, nie zawsze jest skuteczne. W ok. 50–60% przypadków w populacji europejskiej zdarzają się nawroty nadczynności tarczycy nawet po uzyskaniu eutyreozy i remisji immunologicznej. Pacjenci, u których miano TRAB po zakończeniu leczenia jest niskie, mają dużą szansę uzyskania remisji, w tej grupie ryzyko nawrotu nadczynności wynosi 20–30%, podczas gdy w grupie chorych z utrzymującym się podwyższonym mianem ryzyko nawrotu wynosi 80–100%. W razie nawrotu preferuje się raczej po...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy