Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza lekarska i dietetyczna

28 lutego 2020

NR 1 (Luty 2020)

Diagnoza lekarska choroby Addisona

309

Choroba Addisona to pierwotna niedoczynność kory nadnerczy. Istotą pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy jest niedobór glikokortykosteroidów (kortyzolu), ale także często mineralokortykosteroidów (aldosteronu) i androgenów nadnerczowych. Prościej mówiąc – choroba Addisona występuje, gdy nadnercza, niewielkie narządy dokrewne leżące obustronnie na górnych biegunach nerek, nie działają dostatecznie, czyli nie wytwarzają odpowiedniej ilości hormonów niezbędnych do życia, pomagających m.in. reagować na stres, utrzymać prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi czy poziom glukozy. Powoduje to poważne, zagrażające życiu objawy [1, 2].
Pierwotną niedoczynność kory nadnerczy należy różnicować z wtórną niedoczynnością kory nadnerczy, wynikającą z niewystarczającej stymulacji kory nadnerczy przez układ podwzgórzowo-przysadkowy – niedobór kortykoliberyny (CRH) bądź niedobór hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) [1, 2]. 

POLECAMY

Częstość występowania 

Pierwotna niewydolność nadnerczy jest rzadką chorobą, występującą w ogólnej populacji u 35 do 144 osób na milion [3, 5]. Autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy odpowiada obecnie za większość, bo aż 70–90% przypadków pierwotnej niewydolności nadnerczy [6, 7]. Autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy to sytuacja, w której dochodzi do zniszenia kory nadnerczy przez własne mechanizmy odpornościowe organizmu. Obserwowany w ostatnim czasie wzrost częstości chorób autoimmunologicznych, a także wzrost przeżywalności pacjentów z AIDS czy rozsianą chorobą nowotworową i przerzutami do nadnerczy, może wiązać się ze wzrostem zapadalności na chorobę Addisona. Gruźlica, niegdyś najczętsza przyczyna choroby Addisona, ma obecnie znaczenie głównie w krajach rozwijających się [8, 9]. Przyczyny pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy wymieniono w tabeli 1.
 

Tabela 1. Przyczyny pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy [według 8, 10, w modyfikacji własnej]
Zaburzenia autoimmunologiczne:
  • izolowana niedoczynność nadnerczy na tle autoimmunologicznego zapalenia kory nadnerczy
  • autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe (APS typu I, II, IV)
Choroby zakaźne:
  • gruźlica
  • choroby wirusowe: HIV, CMV
  • rozsiana grzybica (histoplazmoza, blastomykoza, kryptokokoza)
  • kiła
  • pasożyty (Trypanosoma)
Zniszczenie lub martwica nadnerczy:
  • krwotok do nadnerczy 
  • zakrzepica
  • urazy
  • choroby naciekowo-zapalne (amyloidoza, hemochromatoza, sarkoidoza, histiocytoza)
  • nowotwory (przerzuty raka płuc, piersi, żołądka, jelita, chłoniaki)
Przyczyny jatrogenne
Leki hamujące steroidogenezę:
  • rifampicyna
  • ketokonazol, flukonazol
  • fenytoina
  • megestrol
  • etomidat
  • barbiturany
  • aminoglutetimid, mitotan, metyrapon, suramina
  • Obustronne usunięcie nadnerczy
Przyczyny wrodzone
  • choroby metaboliczne: adrenoleukodystrofia (tylko u chłopców), choroba Wolmana, zespół Smith-Lemli-Opitza
  • wrodzony przerost nadnerczy
  • wrodzona hipoplazja nadnerczy (tylko u chłopców)
  • zespoły niewrażliwości na ACTH



Typowy wiek występowania

Choroba Addisona najczęściej jest diagnozowana u pacjentów pomiędzy 20. a 40. rokiem życia, ale może wystąpić w każdym wieku [1]. 

Obraz kliniczny

Objawy choroby zależą od czasu trwania i nasilenia niewydolności nadnerczy [10, 11]. W większości przypadków choroba Addisona rozwija się podstępnie i stopniowo dołączają się kolejne objawy. W przypadku połowy pacjentów od momentu wystąpienia pierwszych objawów do postawienia właściwej diagnozy mija ponad rok [12]. Pierwotna niewydolność nadnerczy może objawić się gwałtownie pod postacią przełomu nadnerczowego, gdy wystąpi dodatkowy czynnik wyzwalający, jak np. choroba zakaźna, biegunka, hipertyreoza (nadczynność tarczycy), uraz lub inny silny stres [12]. Częstość występowania wybranych objawów choroby Addisona jest zaprezentowana w tabeli 2.
 

Tabela 2. Objawy choroby Addisona u dorosłych [według 1, 11, w modyfikacji własnej]
Objawy Częstość występowania (%)
uczucie zmęczenia lub osłabienia 100
brak aptetytu, utrata masy ciała 100
przebarwienie skóry i błon śluzowych (szczególnie twarzy, szyi, dłoni), ciemnienie blizn 94
nudności, wymioty, biegunka 92
niskie ciśnienie tętnicze krwi, hipotonia ortostatyczna, zawroty głowy, omdlenia 90
zaburzenia depresyjne, zaburzenia psychotyczne, problemy z pamięcią 40
brak miesiączek, utrata owłosienia pachowego i łonowego (u kobiet) 25
zwiększony apetyt na potrawy słone i kwaśne 16
bóle mięsni i stawów 6-13

 

Diagnostyka – jakie badania laboratoryjne wykonuje się w razie podejrzenia choroby Addisona?

U pacjenta z podejrzeniem choroby Addisona wskazane jest wykonanie badań:

  • morfologii krwi,
  • jonogramu (badania elektrolitów) surowicy,
  • stężenia glukozy we krwi,
  • gazometrii (szczególnie przy objawach przełomu nadnerczowego),
  • badań hormonalnych: kortyzolu w surowicy o godzinie 8.00 i ACTH w osoczu, ARO (aktywności reninowej osocza) lub stężenie reniny i aldosteronu w surowicy, profilu steroidowego moczu (w przypadku podejrzenia wrodzonego przerostu nadnerczy),
  • testów dynamicznych:
    - test z Synacthenem (test rezerwy nadnerczowej)
    i/lub
    - test z kortykoliberyną (CRH) – pomocny w różnicowaniu pierwotnej i wtórnej niewydolności kory nadnerczy [10, 13].

Diagnostyka obrazowa

Do oceny morfologicznej nadnerczy najwłaściwszym badaniem u doroslych i u starszych dzieci jest badanie tomografii komputerowej [10, 13].

Kiedy podejrzewać pierwotną niewydolność kory nadnerczy?

Najważniejsze jest wczesne wysunięcie podejrzenia niedoczynności nadnerczy. Chorobę Addisona należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej przewlekłego zmęczenia, omdleń czy hipoglikemii (szczególnie u dzieci i w przebiegu cukrzycy typu 1), zwłaszcza przy współistniejącym ciemnym zabarwieniu skóry. Również w każdym przypadku niewyjaśnionej hiponatremii należy wykluczyć niedoczynność nadnerczy [1, 13].

Jakich zespołów chorobowych może być składową?

Około 50–65% pacjentów z autoimmunologiczną niewydolnością kory nadnerczy ma dodatkowe zaburzenia autoimmunologiczne, najczęściej: choroby tarczycy, cukrzycę typu 1, celiakię czy przedwczesne wygasanie funkcji gonad [3, 7, 14, 15]. 
Choroba Addisona może być składową autoimmunologicznych zespołów niedoczynności wielogruczołowej APS typu I, II i IV [10]. Najczęstszym typem APS jest typ II, w którym pierwotnej niedoczynności nadnerczy towarzyszy choroba autoimmunologiczna tarczycy, cukrzyca typu 1, hipogonadyzm i bielactwo. Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe częściej występują u kobiet [16]. U pacjentów z autoimmunologiczną pierwotną niewydolnością nadnerczy należy zatem wykluczyć inne zaburzenia hormonalne o podłożu autoimmunologicznym.
 

Podsumowanie

  • Choroba Addisona to ciężka, zagrażająca życiu choroba.
     
  • Dolegliwości zgłaszane przez chorych z chorobą Addisona są często niespecyficzne.
     
  • Objawy kliniczne choroby Addisona mogą być gwałtowne lub narastać stopniowo.
     
  • Wyzwanie stanowi optymalizacja przewlekle stosowanej terapii hormonalnej w celu uniknięcia zarówno nadmiernej, jak i niedostatecznej substytucji.
     
  • Niezwykle ważna jest edukacja chorego i osób z jego otoczenia w zakresie dostosowywania dawek leków w sytuacjach stresowych i wyjątkowych. 


Postępowanie w chorobie Addisona

Pacjenci wymagają regularnie prowadzonego leczenia hormonalnego przez resztę życia [2]. Jeśli pacjent nie przyjmuje systematycznie właściwej substytucji hormonalnej, grozi mu przełom nadnerczowy (ostra niewydolność kory nadnerczy) i śmierć. 
Najczęściej pacjenci potrzebują dwóch różnych leków hormonalnych – substytucji glikokortykosteroidowej i mineralokortykosteroidowej [17]. Substytucja glikokortykosteroidowa obejmuje z wyboru stosowanie krótko działających glikokortykoidów (hydrokortyzonu) w dwóch lub trzech dawkach podzielonych [18]. Należy uwzględnić interakcje lekowe zmieniające metabolizm cytochromu CYP3A4 w dobieraniu dawki hydrokortyzonu [19, 20]. 
Niekiedy stosuje się w leczeniu długo działające glikokortykosteroidy – prednizon, predniz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy