Niezwykłe odkrycie w historii medycyny, które zaowocowało określeniem strukturalnej i funkcjonalnej istoty życia, złamało swoisty szyfr, kod, który definiuje cechy organizmu, takie jak wygląd fizyczny, ale również choroby lub predyspozycje do ich wystąpienia. To właśnie odkrycie struktury cząsteczki DNA w 1953 r. przypisywane duetowi naukowców Watson i Crick dało podwaliny rozlicznym badaniom nad ludzkim genomem, a tym samym dziedzinie medycyny, jaką jest współczesna genetyka. Nie ulega również wątpliwości, że krokiem milowym, a zarazem jednym z najważniejszych przedsięwzięć świata nauki dla człowieka i medycyny był trwający dekadę międzynarodowy projekt poznania ludzkiego genomu.  „Bez wątpienia jest to najważniejsza, najbardziej cudowna mapa, którą rodzajowi ludzkiemu udało się stworzyć [...]. Uczymy się dziś języka, poprzez który Bóg stworzył świat. Zostajemy przeniknięci głębszym niż kiedykolwiek podziwem wobec złożoności, piękna i niezwykłości najświętszego daru Bożego” – Bill Clinton i Tony Blair, wystąpienie podczas opublikowania wstępnego projektu ludzkiego genomu, 2000 r. Wiedza o genetycznym podłożu zaburzeń i chorób genetycznych oraz coraz bardziej zaawansowane i dostępne metody diagnostyczne sprawiają, że współczesna medycyna coraz szerzej sięga po badania oparte na analizie materiału genetycznego. Diagnostyka ta może odbywać się na różnych poziomach organizacji DNA – od analizy całych chromosomów w badaniu cytogenetycznym, poprzez analizę dużych fragmentów (delecji lub duplikacji) genów, do diagnostyki zmian pojedynczych nukleotydów w łańcuchu DNA z zastosowaniem technik molekularnych. Stosowna wiedza o charakterze choroby czy defektu genetycznego, który ją powoduje, implikuje zastosowanie odpowiedniej metody badawczej. Z kolei daną metodę badawczą cechuje jej możliwość do „podglądania” zmian w DNA o konkretnych rozmiarach i określonym spektrum. Nie należy zapominać, iż obok potwierdzenia rozpoznania choroby głównym celem diagnostyki klinicznej stanowi poradnictwo genetyczne dla pacjenta oraz jego biologicznej rodziny.  Poradnictwo i badania genetyczne dotyczą najczęściej:  wad wrodzonych / wad rozwojowych,  braku prawidłowego rozwoju u dziecka, niepełnosprawności intelektualnej / autyzmu, niepowodzeń rozrodu, podejrzenia lub rozpoznania genetycznego podłoża choroby (w tym choroby rzadkiej), chorób metabolicznych / nietolerancji pokarmowych uwarunkowanych genetycznie, nowotworów złośliwych u pacjenta lub jego rodziny. Szkiełkiem i okiem, czyli klasyka zaklęta w badaniu cytogenetycznym kariotypu Jedną z pierwszych technik analizy ludzkiego DNA, której początki sięgają lat 50. ubiegłego stulecia, jest badanie kariotypu metodami cytogenetyki klasycznej. Cytogenetyka zajmuje się mikroskopową analizą chromosomów, zarówno ich liczby, jak i struktury. Prawidłowo człowiek ma 23 pary chromosomów, w tym 22 pary tzw. autosomów oraz jedną parę chromosomów płci (X i Y). Zdarza się, że w wyniku nieprawidłowości zaburzona jest liczba lub kształt chromosomów. To zjawisko nazywa się aberracjami chromosomowymi, a one z kolei mają swoje konsekwencje zdrowotne. Wyobrażając sobie, że każdy chromosom (uformowana nić DNA) zawiera w sobie tysiące genów, to zmiana polegająca na ubytku lub naddatku nawet fragmentu chromosomu może mieć odzwierciedlenie w utracie prawidłowej funkcji dla wielu genów. Dlatego też badanie kariotypu, czyli analiza chromosomowa, ma zastosowanie w diagnostyce dużych wad wrodzonych, wykonywanej zarówno po urodzeniu dziecka, jak i w przypadku inwazyjnych badań prenatalnych (np. w płynie owodniowym). Przykładem takiej zmiany jest obecność dodatkowego chromosomu (trisomia) 21. pary powodująca zespół Downa lub trisomia 18. Pary, tzw. zespół Edwardsa. Jeśli nieprawidłowości dotyczą chromosomów płci, przykładem takiej zmiany może być monosomia X (obecność jednego zamiast dwóch chromosomów X), czyli zespół Turnera diagnozowany np. u dziewczynek z niskorosłością lub zaburzeniami pokwitania. Jednak w przypadku większości chromosomów autosomalnych dodatkowy chromosom lub jego brak jest letalny, czyli powoduje śmierć, najczęściej już w okresie zaburzonego rozwoju płodowego.  Wsparcie molekularne kariotypu – mikromacierz kliniczna  Fenotyp, czyli obraz kliniczny genotypu znanych aberracji chromosomowych, takich jak wspomniany zespół Downa czy monosomia X, jest stosunkowo dobrze poznany, a co za tym idzie –charakterystyczny. Zmiany są duże, więc dobrze widoczne w klasycznym mikroskopowym badaniu kariotypu. Natomiast skutki zmian o charakterze ubytku (delecji) lub naddatku (powielenia, duplikacji) jedynie fragmentów chromosomów mogą być niecharakterystyczne i związane zarówno z wadami wrodzonymi, cechami zniekształcenia, jak i opóźnieniem psychoruchowym i intelektualnym. Jednak ze względu na to, iż badanie kariotypu ma swoje ograniczone możliwości związane z rozdzielczością zarówno mikroskopu, jak i ludzkiego oka, wykrycie małych zmian o charakterze mikrodelecji i mikroduplikacji jest technicznie niemożliwe, a mogą się one objawiać różnorodnymi cechami fenotypowymi, w tym opóźnieniem psychoruchowym czy intelektualnym. Na pomoc klinicystom w takim przypadku przychodzą nowoczesne techniki molekularne. Jedną z nich jest badanie metodą mikromacierzy. Mikromacierz kliniczna (aCGH), nazywana kariotypem molekularnym, za pomocą aparatu o dużo większej rozdzielczości jest w stanie analizować jednocześnie wszystkie chromosomy, badając ok. 1000 zmian istotnych klinicznie, zarówno tych dużych widocznych w kariotypie, jak i mikroaberracji. Takie badanie znalazło zastosowanie m.in. w diagnostyce pacjentów ze spektrum autyzmu.  Genetyka rozrodu – od niepłodności do diagnostyki prenatalnej W wielu sytuacjach możliwe jest, a nawet wskazane, wspieranie i uzupełnienie badania kariotypu tzw. diagnostyką molekularną. Jednak istnieją sytuacje kliniczne, w których badanie klasycznego kariotypu jest niemalże niezastąpione. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu w procesie diagnozy przyczyn niepłodności podstawowym badaniem genetycznym jest badanie kariotypu u pary z problemem prokreacyjnym, zawsze wykonywane u obojga partnerów. Badanie kariotypu, obok tego, że wykrywa duże zmiany liczby chromosomów, czyli duże wady wrodzone, jest badaniem z wyboru w poszukiwaniu zmian w chromosomach o charakterze zrównoważonym (bez całkowitej zmiany liczby chromosomów). Przemieszczenie się fragmentów chromosomów pomiędzy sobą, czyli np. translokacje czy inwersje, w tym przypadku nie zaburzają funkcjonowania genów. Ich ilość i jakość jest prawidłowa u pacjenta badanego, u którego jedynym objawem jest niepłodność. Zmiany niezrównoważone, związane z aberracjami chromosomowymi, a tym samym wadami letalnymi płodu, pojawiają się dopiero u dziecka osoby obarczonej zmianami o charakterze zrównoważonym. Obok badania kariotypu genetyczne przyczyny niepłodności diagnozuje się u mężczyzn mających zaburzoną produkcję plemników, dlatego rekomendacje zalecają badania molekularne związane z delecjami w genie AZF znajdującym się chromosomie Y i odpowiedzialnym m.in. za produkcję plemników. Podobnie w przypadku obstrukcyjnej, obustronnej niedrożności przewodów nasiennych (CBAVD) czy też azoospermii obstrukcyjnej zaleca się analizę określonych mutacji w genie CFTR. Powyższe badania rekomendowane są zawsze w procedurze zapłodnienia pozaustrojowego. W przypadku diagnostyki niepłodności żeńskiej czy poronień nawykowych rekomenduje się identyfikację zmian genetycznych związanych z nadkrzepliwością wrodzoną krwi (trombofilią) – badanie mutacji Leiden w genie czynnika V oraz mutacji c.20210G > A w genie protrombiny. Natomiast w kontekście niepłodności żeńskiej z podejrzeniem przedwczesnego wygasania czynności jajników diagnostyka genetyczna dysponuje analizą mutacji dynamicznej w genie FMR1.  Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu w procesie diagnozy przyczyn niepłodności zaleca badania: kariotypu u obojga partnerów, Genu CTFR u obojga partnerów, regionu AZF chromosomu Y u mężczyzn. W dalszej perspektywie również: genów F5 i F2 u kobiet, genu CYP21A2 u obojga partnerów, genu AR u mężczyzn genu FMR1 u kobiet. Znaczącą możliwością diagnostyczną w poszukiwaniu genetycznych przyczyn niepowodzeń położniczych jest zastosowanie badań genetycznych materiału poronnego. Wyniki takich badań pozwalają w wielu przypadkach na szybkie ustalenie przyczyny poronienia, wskazują lekarzowi kierunek dalszych badań diagnostycznych, a także są ważnym czynnikiem rokowniczym dla utrzymania następnej ciąży oraz ryzyka genetycznego dla rodziny.  Szerokim wachlarzem możliwości diagnostycznych cechuje się również genetyczna diagnostyka prenatalna. W przypadku konkretnych wskazań lekarze i kobiety ciężarne mają do dyspozycji przesiewowe badania genetyczne nowej generacji opierające się na analizie wolno krążącego DNA płodu, tzw. NIPT (non invasive prenatal testing). W przypadku wskazań do badań inwazyjnych i pobrania do badania, np. płynu owodniowego zakładane są hodowle komórkowe do cytogenetycznej analizy kariotypu płodu. Taki materiał jak płyn owodniowy jest również dobrym materiałem wyjściowym do izolacji DNA płodu i analizy molekularnej genomu (QF PCR, aCGH).     Jeden gen – wiele chorób, jedna choroba – wiele genów  Nie trzeba myśleć o całych chromosomach lub o dużych wadach genetycznych, aby mówić o chorobach uwarunkowanych genetycznie. W diagnostyce chorób genetycznych mamy często sytuację, kiedy to uszkodzenie jednego genu przez konkretne mutacje stanowi przyczynę choroby. Wtedy mówi się o chorobach jednogenowych. W takim przypadku sytuacja kliniczno-diagnostyczna wydaje się stosunkowo prosta. Chorób uwarunkowanych jednogenowo jest wiele, a doświadczony lekarz na podstawie objawów jest w stanie precyzyjnie zlecić badanie. Przykłady chorób powodowanych określonymi zmianami w konkretnych genach są często spotykane w praktyce laboratorium genetycznego, np. mukowiscydoza (gen CFTR), hemochromatoza wrodzona (gen HFE), zespół Gilberta (UGT1A1), nietolerancja laktozy (gen LCT). Proste analizy genetyczne mają zastosowanie również w diagnostyce obecności genów dla cząsteczek HLA służące określeniu genetycznych predyspozycji do wystąpienia chorób o podłożu autoimmunologicznym, takich jak celiakia (HLA DQ2, HLADQ8), zesztywniające zapalenie stawów (HLAB27) czy łuszczyca (HLA cw6). Trudniejszym z punktu widzenia diagnostyki przypadkiem są choroby o złożonej etiologii, a także o nieprecyzyjnie zdefiniowanym podłożu genetycznym lub uwarunkowane wielogenowo. W takiej sytuacji konieczna jest analiza wielu różnych zmian w różnych genach. Poszukiwanie „mutacja po mutacji” oraz „gen po genie” w kolejnych badaniach z zastosowaniem klasycznych metod molekularnych byłoby zbyt czasochłonne i kosztowne. Dlatego swoistą rewolucją w obszarze diagnostyki genetycznej było wykorzystanie i zastosowanie w rutynowej diagnostyce technologii sekwencjonowania następnej generacji NGS (next generation sequencing). Technologia ta pozwala na analizę setek genów, a tym samym identyfikację tysięcy potencjalnych zmian i wariantów genetycznych w jednym badaniu. Technologia sekwencjonowania NGS umożliwia z jednej strony wykorzystanie zdefiniowanych paneli genowych w przypadku wybranych jednostek chorobowych, np. panele padaczkowe, panele kardiologiczne czy związany z różnymi typami kolagenopatii panel w kierunku zespołów Ehlersa-Danlosa, Marfana i pokrewnych. Z drugiej strony daje możliwość analizy sekwencji kodujących wszystkich genów (whole exom sequencing – WES), a nawet analizy sekwencji kodujących i niekodujących wszystkich genów (whole genom sequencing – WGS). Sekwencjonowanie następnej generacji NGS – diagnoza, profilaktyka i terapia spersonalizowana Technologia NGS niewątpliwie jest niezastąpioną metodą do identyfikacji chorób (objawów) o złożonej etiologii, dla których odpowiednio zaprojektowane panele badań pomagają w diagnozie. Jednak panele analizujące wiele genów powiązanych z różnymi jednostkami chorobowymi są szczególnie przydatne w badaniach profilaktycznych, np. badaniu dla noworodków i małych dzieci analizującym kilkadziesiąt genów związanych z chorobami wrodzonymi, m.in. wrodzonymi defektami metabolicznymi. Podobnie w badaniach z obszaru profilaktyki onkologicznej do dyspozycji pozostają badania NGS analizujące całe geny, np. BRCA, dając możliwość wykrycia całego spektrum potencjalnych zmian patogennych związanych ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka piersi i/lub jajnika, w tym mutacji rzadkich w jednym badaniu. Podobnie wielogenowy panel NGS związany z genetycznie uwarunkowanymi nowotworami jelita grubego czy ostatecznie wielogenowe panele kilkudziesięciu genów przekrojowo i kompleksowo weryfikujące status nosicielstwa wariantów genetycznych związanych ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na różne typy nowotworów. Badania onkogenetyczne wykonywane we krwi pacjenta jako testy predykcyjne niewątpliwie służą profilaktyce. Badania onkogenetyczne wykonywane w tkankach nowotworowych pobranych np. z guzów czy w wyniku zabiegu biopsji, analizowane z zastosowaniem technologii NGS, służą personalizacji leczenia poprzez kwalifikację pacjentów do celowanych terapii nowotworowych.  Nie ulega wątpliwości, że coraz większe możliwości diagnostyczne to również większe możliwości lekarzy i szanse dla pacjentów. Nieustanny rozwój nauki, sukcesywnie przekładany na zastosowanie w genetyce klinicznej upoważnia do stwierdzenia, iż możliwości diagnostyki genetycznej będą nieustannie poszerzać swój zakres i dostępność. Bardzo dużo w obszarze analizy genomu już udało się osiągnąć, jednak w drodze do zgłębienia tajemnicy kodu genetycznego jest jeszcze wiele wyzwań przed genetyką, tak niezwykłą dziedziną medycyny.    Bibliografia:   Diagnostyka i leczenie niepłodności – rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (PTMRiE) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGP); Rekomendacje, 2018 P. Wójcik, M. Jasiowka, E. Strycharz, M. Sobol, D. Hodorowicz-Zaniewska, P. Skotnicki, T. Byrski, P. Blecharz, E. Marczyk, I. Cedych, J. Jakubowicz, J. Lubiński, V. Sopik, S. Narod, P. Pierzchalski „Recurent mutations of BRCA1, BRCA2 and PALB2 in the population of breast and ovarian cancer patients in Southern Poland”; Hereditary Cancer Clinical Practice 2016 Feb 3;14:5. Andrzej Pławski1, Marta Podralska1, Piotr Krokowicz4, Jacek Paszkowski2, Jan Lubiński3, Ryszard Słomski1, 5. Rodzinna polipowatość gruczolakowata jelita grubego. Szybka diagnostyka najczęstszych aneuploidii u płodu metodą QF-PCR – analiza 100 przypadków. Katedra i Zakład Genetyki, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, Polska Poradnia Genetyczna Fundacji Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Polska Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Wydział Świadczeń Opieki Zdrowotnej. Badanie metodą porównawczej hybrydyzacji genomowej do mikromacierzy (aCGH) Raport w sprawie oceny świadczenia opieki zdrowotnej, Nr: WS.430.4.2018.  Biologia molekularna w medycynie. Elementy genetyki klinicznej. Jerzy Bal;  PWN  Warszawa 2011, wyd. 3.  

Genetyka jest dziedziną nauki, która bardzo intensywnie rozwija się w ostatnich latach, w związku z tym okazuje się, że może być częściej odpowiedzialna za problemy z zajściem w ciążę oraz jej donoszeniem, niż mogliśmy wcześniej przypuszczać. Jednocześnie rozwój cywilizacyjny zwiększa ryzyko uszkodzeń materiału genetycznego. Niepłodność w krajach cywilizowanych dotyczy ok. 15% par [1]. Genetyczne czynniki, takie jak aberracje chromosomowe czy mutacje jednogenowe, odpowiadają za niepłodność u 15% subpłodnych mężczyzn oraz u 10% niepłodnych kobiet [1]. Liczby te zwiększają się, jeśli uwzględnimy także niektóre jednostki chorobowe związane ze złożonym procesem dziedziczenia lub polimorfizmem genów. W literaturze genetyczne przyczyny niepłodności są podzielone ze względu na lokalizację, w której działają [2]:  podwzgórze,  przysadka mózgowa, gonady, drogi transportu gamet. Z praktycznego punktu widzenia można podzielić problemy genetyczne związane z płodnością na trzy grupy: I grupa – podłoże genetyczne mogące utrudniać bezpośrednio zajście w ciążę, II grupa – podłoże genetyczne mogące utrudniać donoszenie ciąży do momentu przeżywalności płodu, III grupa – choroby powodujące problemy z zajściem w ciążę i/lub jej donoszeniem, takie jak np. przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, zespół policystycznych jajników czy celiakia, w których udowodniono ich występowanie rodzinne, jednak mechanizm ich dziedziczenia jest złożony lub mówimy o dziedziczeniu predyspozycji do ich występowania. O genetycznym podłożu w problemach z zajściem w ciążę należy myśleć w przypadkach: a) u mężczyzny: braku plemników w nasieniu (tzw. azoospermii), liczby plemników niższej niż 5 mln/ml (tzw. oligospermii) i nieprawidłowej ich ruchliwości (tzw. asthenozoospermii), b)  u kobiety: nawracających poronień (utrata kolejnych ciąż przed 24. tygodniem ciąży), pierwotnego braku miesiączki uwarunkowanego brakiem funkcji jajników, przedwczesnego wygaśnięcia funkcji jajników; c) zarówno u kobiety, jak i mężczyzny:  zaburzeń rozwoju narządów płciowych, innych wrodzonych zmian w budowie ciała, nieprawidłowego rozwoju trzeciorzędowych cech płciowych, wrodzonego hipogonadyzmu hipogonadotropowego (spowodowanego nieprawidłowym funkcjonowaniem przysadki w mózgu), urodzenia martwego dziecka, szczególnie jeśli występowały u niego wady wrodzone. Trzeba także pamiętać o tym, że diagnostykę genetyczną powinno się wykonać u każdej niepłodnej pary kierowanej do technik wspomaganego rozrodu (inseminacje, IVF-ET, ICSI) oraz par, u których nie udało się w innych badaniach ustalić przyczyny niepłodności – tzw. niepłodność nieokreślona (idiopatyczna). Tym bardziej, że jako potencjalne przyczyny niepłodności nieokreślonej wymienia się [3, 4]: nieprawidłowości genetyczne komórek rozrodczych i zarodków, nieprawidłowości funkcjonalne komórek rozrodczych i zarodków, zaburzenia genetyczne partnerów niepodlegające detekcji na obecnym poziomie dostępnej rutynowo diagnostyki genetycznej, problemy z zapłodnieniem na poziomie komórkowym, zaburzenia funkcji oraz dyskretne anomalie anatomiczne jajowodów (pomimo zachowanej drożności), zaburzające transport komórek rozrodczych oraz zarodków, zaburzenia implantacji oraz nieprawidłowości immunologiczne. Pojęcia, z jakimi najczęściej spotkamy się, szukając czynników genetycznych wpływających na płodność, to [5]: 1. Mutacja – nagła zmiana materiału genetycznego. Może być: spontaniczna na skutek wadliwego zadziałania mechanizmu produkcji DNA w organizmie, indukowana – zachodzi w wyniku zadziałania czynników zewnętrznych (promieniowanie jonizujące, czynniki chemiczne). Dotyczyć może zastąpienia jednej pary zasad inną, mówimy wtedy o mutacji punktowej, lub może dotyczyć większego odcinka DNA, konsekwencją tego są aberracje chromosomowe, czyli zmiany struktury lub liczby chromosomów:  aneuploidia – brak chromosomu, poliploidia – dodatkowy chromosom, delecja – utrata odcinka chromosomu, inwersja – odwrócenie fragmentu chromosomu o 180 stopni, duplikacja – powielenie odcinka chromosomu, translokacja – fragment chromosomu zostaje przeniesiony na inny chromosom, pęknięcie centromeru – rozdzielenie ramion chromosomu, chromosom pierścieniowy – ramiona chromosomu zrastają się ze sobą i tworzą pierścień. 2. Polimorfizm genów – występowanie różnic w populacji w zakresie danego genu (co najmniej dwa jego warianty z częstością występowania w populacji większą od 1%) spowodowane mutacją, co może prowadzić do różnic w budowie i działaniu białka kodowanego przez ten gen. Doskonałym przykładem tego zjawiska jest polimorfizm w zakresie genu MTHFR, genu protrombiny, czynnika V Leiden. Lista potencjalnych genetycznych przyczyn zaburzeń płodności wraz z postępem nauki ciągle się rozszerza. W tym artykule omówię te, które najczęściej występują w populacji, oraz te, których diagnostyka jest rekomendowana przez towarzystwa naukowe, w tym Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii: 1. Kariotyp obojga partnerów  Mianem kariotypu określamy właściwy każdemu organizmowi zestaw chromosomów znajdujący się w komórkach somatycznych (czyli tych, które nie są komórkami płciowymi), o charakterystycznej budowie i liczbie. Chromosomy zawierają kompleksową informację genetyczną naszego organizmu. Prawidłowa liczba chromosomów w komórce somatycznej organizmu ludzkiego wynosi 46, są one pogrupowane w pary (jeden chromosom z każdej pary pochodzi od matki, a drugi od ojca).  W przypadku badania kariotypu należy wspomnieć o tzw. mozaikowatości. Polega ona na tym, że brak lub nieprawidłowa budowa chromosomu występuje w części komórek, a w pozostałych liczba i budowa chromosomów są prawidłowe. W niepłodości najczęstszym typem nieprawidłowości kariotypu u męskich osobników subpłodnych jest zespół Klinefeltera, który polega na występowaniu dodatkowego chromosomu X (47XXY). U osobników żeńskich częstą nieprawidłowością jest zespół Turnera polegający na braku jednego chromosomu płciowego (45X). Istotnymi nieprawidłowościami kariotypu związanymi z niepłodnością są translokacje chromosomalne, szczególnie chromosomów 13 i 14 oraz 14 i 21, które są najczęstszymi translokacjami u ludzi. Generalnie translokacje występują dosyć często w populacji (np. tzw. robertsonowskie występują u 1/2500 osób [6]), wpływając na płodność głównie u mężczyzn [1]. 2. Gen CFTR obojga partnerów Opisuje się ok. tysiąca mutacji i polimorfizmów w obrębie genu CFTR [7]. Jego mutacja jest odpowiedzialna za występowanie mukowiscydozy, ale niezależnie od niej może powodować: u mężczyzny: wrodzony brak nasieniowodów, wrodzoną obustronną aplazję nasieniowodów, azoospermię, kryptozoospermię, zatrzymanie dojrzewania plemników, patologie najądrza i pęcherzyków nasiennych, u kobiet: wtórny zanik miesiączki, jednak poza takimi przypadkami rzadko wpływa na płodność kobiety oraz przebieg ciąży [7]. 3. Region AZF chromosomu Y u mężczyzn W miejscu tym znajdują się geny kodujące białka biorące udział w produkcji plemników. Najczęstszymi nieprawidłowościami tego regionu są mikrodelecje dziedziczące się z ojca na syna, występujące u 5–15% mężczyzn z azoospermią lub dużego stopnia oligospermią [8]. Rozległość uszkodzeń jest proporcjonalna do upośledzenia zaburzeń spermatogenezy. 4. Gen AR u mężczyzn Jest odpowiedzialny za kodowanie białek dla receptora androgenowego (który jest odpowiedzialny za reakcję komórki na działanie testosteronu). Gen ten znajduje się na chromosomie X. Jego mutacje powodują niepłodność (2–3% mężczyzn ze stwierdzoną azoospermią lub ciężką postacią oligozoospermii) oraz pojawianie się drugorzędnych cech płciowych żeńskich u mężczyzn, występuje jednocześnie słaby rozwój męskich cech płciowych oraz zaburzenia, takie jak: wnętrostwo, ginekomastia, spodziectwo [9]. 5. Gen FMR1 u kobiet Znajduje się na chromosomie X, jego mutacja jest odpowiedzialna za występowanie zespołu łamliwego chromosomu X (zespół FraX). Może się objawiać niepełnosprawnością intelektualną, opóźnionym rozwojem, cechami autyzmu, zburzeniami pamięci, zniekształceniami kręgosłupa, nadmierną ruchomością stawów, może być także odpowiedzialny za przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników [10]. Objawy u kobiet najczęściej są łagodniejsze z powodu występowania drugiego chromosomu X, który w przypadku prawidłowej budowy będzie równoważył działanie tego nieprawidłowego. 6. Gen CYP21A2 u obojga partnerów Jego mutacja jest odpowiedzialna za najczęstszą formę wrodzonego przerostu nadnerczy (90–95%), który może mieć formę klasyczną ujawniającą się po urodzeniu i nieklasyczną, ujawniającą się w późniejszym wieku, charakteryzującą się mniej wyrażonymi objawami klinicznymi. Ta druga postać stanowi jedną z najczęstszych chorób dziedziczonych autosomalnie recesywnie, a szacowana częstość jej występowania wynosi w zależności od populacji ok. 1/1000 [11]. Objawy w postaci klasycznej to występujące zaraz po urodzeniu zaburzenia elektrolitowe oraz maskulinizacja zewnętrzych narządów płciowych u dziewczynek, u płci męskiej nadmiar androgenów prowadzi do przedwczesnego dojrzewania płciowego. U obu płci można zaobserwować przyspieszenie tempa wzrastania, ze zbyt szybkim zaawansowaniem wieku kostnego [11]. Objawy postaci nieklasycznej mogą objawiać się w różnym wieku i najczęściej są to hirsutyzm, łysienie androgenowe, trądzik, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność. Postać ta dotyczy obu płci, jednak ze względu na charakterystyczne objawy częściej wykrywana jest u kobiet, u których dodatkowo mogą występować objawy zespołu PCOS. Mężczyzni często mają niski wzrost i zaburzenia płodności [11]. 7. Geny F5 i F2 u kobiet Mutacja Leiden czynnika V genu F5 występuje głównie wśród osobników rasy kaukaskiej i dotyczy 16,3% populacji [12]. Jest najczęstszą przyczyną tzw. trombofilii wrodzonej, czyli wrodzonej predyspozycji do powstawania zmian zakrzepowo-zatorowych w naczyniach. Jest również przyczyną zaburzeń wzrostu wewnątrzmacicznego płodu oraz nawracających poronień i obumarć płodów, szczególnie w drugim i trzecim trymestrze ciąży, a także przedwczesnego oddzielenia łożyska oraz stanu przedrzucawkowego [13, 14]. Mutacja genu F2 (kodującego protrombinę) jest także przyczyną trombofilii wrodzonej i powoduje stan umiarkowanej zakrzepicy, szczególnie w układzie żylnym [15]. Ryzyko poronienia u nosicielek genotypu 20210GA wzrasta dwukrotnie, a w przypadkach późnych poronień nawet trzykrotnie [16]. 8. Gen MTHFR Jest odpowiedzialny za produkcję reduktazy 5,10-metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR), enzymu biorącego udział w metabolizmie folianów, które są niezbędne w procesie remetylacji homocysteiny do metioniny. Z tego powodu zaburzone funkcjonowanie MTHFR, szczególnie w przypadku niedoboru folianów, może być odpowiedzialne za podwyższenie poziomu homocysteiny w organizmie, który może prowadzić do zaburzeń w implantacji zarodka i do zmian zakrzepowych w rozwijającej się kosmówce, prowadzących do poronienia, w bardziej zaawansowanej ciąży może być jedną z przyczyn przedwczesnego odklejania się łożyska i stanu przedrzucawkowego [17]. Jednak poziom homocysteiny może zależeć także od wielu innych czynników genetycznych, ogólnoustrojowych oraz środowiskowych. Z tego powodu nie należy brać pod uwagę samej mutacji genu MTHFR jako potencjalnej przyczyny nawracających poronień, ryzyka urodzenia się dziecka z wadą rozwojową ośrodkowego układu nerwowego, aberracjami chromosomowymi, ryzyka wystąpienia zakrzepicy w obrębie naczyń żylnych, w tym żył głębokich, udarów niedokrwiennych mózgu, choroby wieńcowej, wybranych typów chorób afektywnych, zaburzeń rozwoju psychosomatycznego i niepełnosprawności intelektualnej lub niektórych chorób nowotworowych [18]. 9. Predyspozycje uwarunkowane genetycznie do występowania chorób wpływających na płodność: PCOS Na chwilę obecną podkreśla się – obok czynników środowiskowych – wieloczynnikową predyspozycję genetyczną do występowania tego zespołu. Najczęściej brane są pod uwagę polimorfizmy genetyczne genu insuliny (gen INS), receptora dla insuliny (geny IR, IRS-1, IRS-2) i genów niektórych enzymów oraz receptora dla androgenów. Jednak czynniki te są ciągle w fazie badań naukowych [19]. Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Udowodniono, że u podłoża leżą w pierwszej kolejności czynniki genetyczne, a w drugiej kolejności czynniki środowiskowe [20]. Jako czynniki genetyczne wymienia się polimorfizmy w głównym układzie zgodności tkankowej (human leukocyte antygen – HLA) oraz w genie cytotoksycznego antygenu 4 limfocytów T (CTLA-4) [21]. Celiakia Za rozwój celiakii odpowiadają geny II klasy układu HLA: HLA-DQ2 i HLA-DQ8 zlokalizowane na chromosomie 6p21, trzeba jednak pamiętać, że geny te mogą występować u 25–30% osób zdrowych. Z tego powodu nie powinno się używać badań genetycznych do rozpoznania celiakii [22, 23]. Podsumowanie Różne uwarunkowane genetycznie czynniki mogą wpływać na problemy z zajściem w ciążę, tym bardziej że coraz częściej czynniki środowiskowe mogą powodować występowanie mutacji w populacji. Znaczenie ma również wiek kobiety, kiedy podejmuje ona starania o zajście w ciążę. Diagnostyka genetyczna nie jest tania. Kiedy jednak powinniśmy po nią sięgnąć i jakie badania warto wykonywać? Wskazania do badań genetycznych: każda niepłodna para kierowana do technik wspomaganego rozrodu (inseminacje, IVF-ET, ICSI), pary, u których nie udało się w innych badaniach ustalić przyczyny niepłodności – tzw. niepłodność nieokreślona (idiopatyczna), pary, u których w rodzinie pojawiały się choroby uwarunkowane genetycznie, pary z nawracającymi poronieniami, kobiety z występującymi rodzinnie: zawałami, udarami, epizodami zakrzepicy. Rekomendowane badania [5, 24]: badanie kariotypu u obojga partnerów,  badanie genu CFTR u obojga partnerów, badanie regionu AZF chromosomu Y u mężczyzn,  badanie genu AR u mężczyzn, badanie genu FMR1 u kobiet,  badanie genów F5 i F2 u kobiet, badanie genu CYP21A2 u obu płci. Z praktycznego punktu widzenia małą wartość ma wykonywanie izolowanego badania w kierunku mutacji genu MTHFR (jeśli pacjent wymaga diagnostyki w kierunku trombofilii wrodzonej, powinno się wykonać w pierwszej kolejności badanie genów F2 i F5), ponieważ potencjalne negatywne skutki jej działania zmniejsza zalecana rutynowo suplementacja kwasem foliowym przed zachodzeniem w ciążę. Z kolei na hipercysteinemię, oprócz polimorfizmu genu MTHFR, ma wpływ wiele czynników środowiskowych, takich jak: głodzenie lub dieta uboga w witaminy z grupy B, regularne spożywanie alkoholu, nadużywanie kofeiny oraz palenie tytoniu. Podobnie małą wartość praktyczną ma badanie genetyczne w kierunku celiakii, skoro geny predysponujące do niej mogą występować u 25–30% osób zdrowych.   Bibliografia:   Ferlin A., Arredi B., Foresta C. Genetic causes of male infertility. Reprod Toxicol 2006; 22: 133–141. Layman L.C. Genetic causes of human infertility. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32: 549–572. Gleicher N., Barad D. Unexplained infertility: does it really exist? Hum Reprod 2006; 21: 1951–5.  Abdelazim I.A., Purohit P., Farag R.H., Zhurabekova G. Unexplained infertility: prevalence, possible causes and treatment options. A review of the literature. J Obstet Gynecol Investig 2018; 1: 17–22. Dziuba U., Genetyczne przyczyny niepłodności. Med Rodz 2017; 20(3): 198–205. Therman E., Susman M. Human chromosomes. Springer US, New York 1993.  Zablewski L., Masewicz M., Grytner-Zięcina B. Zaburzenia metabolizmu powodowane mutacjami i rola diety jako terapii. II. Mukowiscydoza. Nowa Pediatr 2007; 1: 18–26. Vogt P.H. Azoospermia factor (AZF) in Yq11: towards a molecular understanding of its function for human male fertility and spermatogenesis. Reprod Biomed Online 2005; 10(1): 81–93. Chełmicki A., Lewandowski P., Chełmicki Z. Wykrywanie polimorfizmu trinukleotydu CAG w obrębie egzonu 1 genu receptora androgenowego jako metoda diagnostyczna w zaburzeniach związanych z aktywnością hormonów płciowych. Ginekol Prakt 2004; 12(3): 36–39. Landowska A., Rzońca S., Bal J., Gos M. Zespół łamliwego chromosomu X i choroby FRM1 zależne. Objawy kliniczne, epidemiologia i podłoże molekularne choroby. Developmental Period Medicine, 2018; XXII, 1. Kurzyńska A., Hubalewska-Dydejczyk A., Przybylik Mazurek E. Współczesne możliwości diagnostyki leczenia wrodzonego przerostu nadnerczy spowodowanego niedoborem 21-hydroksylazy. Przegląd Lekarski 2018; 75: 04. Lewandowski K., Turowiecka Z., Rożek M. et al. Częstość mutacji Leiden, genu czynnika V, u chorych na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową: analiza 147 kolejnych przypadków (Frequency of the factor V gene Leiden mutation in patients with thromboembolic disease: analysis of 147 consecutive cases). Acta Haemat Pol 1997; 28: 31–7. Bellver J., Soares S., Alvarez C. et al. The role of thrombophilia and thyroid autoimmunity in unexplained infertility, implantation failure and recurrent spontaneous abortion. Hum Reprod. 2008, 23, 278–284. Faisel F., Romppanen E., Hiltunen M. et al. Susceptibility to pre-eclampsia in Finnish women is associated with R485K polymorphism in the factor V gene, not Leiden mutation. Eur J Hum Genet. 2004, 12, 187–191. Castoldi E., Simioni P., Tormene D. et al. Differential effects of high prothrombin levels on throm- bin generation depending on the cause of the hyperprothrombinemia. J Thromb Haemost. 2007, 5, 971–979. Brenner B. Hypercoagulability and recurrent miscarriages. Clin Adv Hematol Oncol. 2010, 8, 467–469. Magnucki J., Sikora J., Machalski T., Kobielska L., Partyka R., Biauas A. Czy hiperhomocysteinemia może stanowić przyczynę nawracających poronień. Ann. Acad. Med. Siles. 2009, 63, 1, 84–92. Moczulska H., Pesz K., Gach A., Borowiec M., Sieroszewski P., Sąsiadek M., Jakubowski L., Wielgoś M. Stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka i Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w sprawie zlecania i interpretacji wyników badań pod kątem wariantów genetycznych w genie MTHFR. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017 tom 2, nr 5, 234–238. Jakubowski L. Aspekty genetyczne zespołu policystycznych jajników Endokrynologia Polska 2005; 3, 56. Brix T.H., Kyvik K.O., Hegedüs L. A population-based study of chronic autoimmune hypothyroidism in Danish twins. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85(2): 536–539. Zaletel K., Gaberšček S. Hashimoto’s Thyroiditis: From Genes to the Disease. Curr Genomics. 2011; 12(8): 576–588. Freeman H.J. Risk factors in familial forms of celiac disease. World J Gastroenterol. 2010 April 21; 16(15): 1828–1831. Moher D. The prevalence of celiac disease in average-risk and at-risk Western European populations: a systemic review. Gastroenterology. 2005; 128: 57–67. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (PTMRiE) http://ptmrie.org.pl/pliki/akty-prawne-i-rekomendacje/rekomentacje/algorytmy-w-nieplodnosci-2011-06-06.pdf.

Spadek odporności pojawia się niepostrzeżenie, trudno jednoznacznie ustalić jego początek. Odczuwamy dopiero jego skutki, a jednym z pierwszych objawów może być ostra infekcja górnych dróg oddechowych. Jesienią w szczególny sposób powinniśmy wzmacniać system odpornościowy, stosując profilaktycznie lub pomocniczo zioła bądź surowce roślinne, które łagodnie modulują układ odpornościowy i wzmacniają jego wydolność. Zioła są od tysięcy lat doceniane ze względu na swoje właściwości lecznicze. Stanowiły podstawę leczenia już w starożytnym Egipcie i aż do dzisiaj są ważnym elementem wsparcia medycyny. Korzystne dla zdrowia substancje, które pochodzą z ziół, pozyskuje się z różnych ich części. Mogą to być korzenie, łodygi, kwiaty oraz liście. Jeśli weźmiemy pod uwagę leki i suplementy powstałe na bazie ziół, najczęściej występują one w formie tabletek, pastylek, herbatek, olejków, maści czy syropów.  Rośliny o działaniu immunostymulującym  Popularną rośliną leczniczą, wykorzystywaną jako substancję o szerokim spektrum działania, jest jeżówka purpurowa (Echinacea purpurea). Roślina ta jest głównym składnikiem preparatów immunostymulujących. Jeżówka działa przeciwzapalnie, przeciwgrzybiczo, przeciwwirusowo oraz przeciwbakteryjnie [1]. Za najsilniejsze działanie immunostymulujące odpowiedzialne są polisacharydy oraz izobutyloamidy znajdujące się w tym surowcu. Aktywują one komórki układu odpornościowego poprzez wzrost liczby leukocytów i nasilenie fagocytozy makrofagów i granulocytów. Związki te odpowiadają też za hamowanie tworzenia się mediatorów stanu zapalnego oraz indukcję cytokin pro- i przeciwzapalnych [2]. Wiele produktów przeznaczonych dla dzieci zawiera sok z jeżówki. Zalecane są one jednak do stosowania u dzieci powyżej 12. roku życia. Rokitnik zwyczajny (Hippophae rhamnoides) jest zaliczany do roślin z rodziny Elaeagnaceae, czyli oliwnikowatych. Jako surowiec leczniczy są wykorzystywane zarówno owoce, nasiona, jak i liście. Rokitnik jest cennym źródłem witamin z grupy B, C, F, P, PP, tokoferoli – witaminy E, prowitaminy A w postaci karotenoidów [3]. Dodatkowo dostarcza także takich związków, jak garbniki, sole mineralne, fosfolipidy, kwasy organiczne, związki fenolowe, w tym flawonoidy, aminokwasy i wiele innych. Bogactwo tych prozdrowotnych składników znajduje się zarówno w surowych owocach, jak i dżemach, sokach, marmoladach czy nalewkach. Świeże oraz przetworzone owoce rokitnika wzmacniają odporność dzięki dużej zawartości witaminy C [3].  Ponadto udowodniono, że rokitnik ma właściwości przeciwwirusowe, przeciwzapalne oraz hamuje wzrost bakterii, m.in. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus czy Escherichia coli [4]. Soku z tych owoców nie powinny pić osoby z chorobami trzustki, wątroby oraz z kamicą nerkową. Malina (Rubus idaeus L.) przez tysiąclecia wykorzystywana była jako roślina lecznicza o działaniu przeciwzapalnym, przeciwgorączkowym oraz napotnym. W medycynie wykorzystywane są zarówno suszone owoce malin, jak i suszone liście. Maliny cechuje bogactwo witamin (C, E oraz z grupy B:  B1, B2, B6), a także składników mineralnych (K, Ca, Cu, Fe, Mn) [5]. Dodatkowo owoce te są naturalnym źródłem polifenoli [6]. Malina wykazuje również właściwości przeciwwirusowe oraz przeciwbakteryjne [6].  Inną rośliną o bardzo dużej aktywności immunostymulującej jest czarny bez (Sambucus nigra L.). W medycynie wykorzystuje się kwiaty, korę, liście i owoce. Owoce bzu czarnego zawierają antocyjany, olejki eteryczne, garbniki, pektyny, flawonoidy (m.in. rutynę i kwercetynę) i sterole [7]. Bogate są także w kwasy organiczne oraz witaminy, np. A, C, B6. Ekstrakt z owoców czarnego bzu ma działanie przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe oraz przeciwzapalne. Istnieją również doniesienia o zdolności tego ekstraktu do aktywowania układu immunologicznego w przypadku wystąpienia stanu zapalnego [8]. W badaniach przeprowadzonych na myszach zakażonych wirusem grypy wykazano, że podanie koncentratu soku z owoców czarnego bzu przyczyniło się do zahamowania namnażania się wirusa w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych. Zauważono również wzrost poziomu przeciwciał w surowicy oraz wzrost przeciwciał IgA wydzielanych do płynu oskrzelowego [9]. Popularne produkty dla dzieci do podawania w celu zwiększenia odporności zawierają standaryzowane ekstrakty z owoców czarnego bzu.  Odporność ze zbóż i grzybów – beta-glukan  Beta-glukan jest składnikiem budulcowym ścian komórkowych grzybów takich jak drożdże (Saccharomyces cerevisiae), grzybów takich jak boczniak ostrygowaty (Pleurotus ostreatus), twardziak jadalny (Lentinula edodes), a także wchodzi w skład błonnika pokarmowego i występuje m.in. w ziarnach owsa (Avena), jęczmienia (Hordeum) i pszenicy (Triticum). W zależności od źródła beta-glukan posiada odmienne cechy fizykochemiczne, takie jak masa cząsteczkowa, stopień rozgałęzienia czy rozpuszczalność. Beta-glukan bierze udział w procesach naprawczych, detoksykacyjnych, metabolicznych oraz korzystnie oddziałuje na odporność organizmu [10]. Badania wykazują, że za immunostymulujace działanie beta-glukanów odpowiada obecność wiązań beta-(1-3)glikozydowych. Mechanizm działania immunostymulującego polega na przyłączaniu beta-glukanu do specyficznych receptorów obecnych na makrofagach, limfocytach T i B oraz neutrofilach [11].  Pleuran jest nierozpuszczalnym 1,3/1,6-beta-glukanem pozyskiwanym z boczniaka ostrygowatego Pleurotus ostreatus. Liczne badania kliniczne [20, 21] wykazały immunomodulujące właściwości pleuranu, które są oparte na jego wpływie na komórki odpornościowe w jelitach. W badaniach stwierdzono, że pleuran zwiększa aktywność przeciwdrobnoustrojową komórek jednojądrzastych i neutrofili oraz zwiększa funkcjonalną aktywność makrofagów [12]. Doustne przyjmowanie beta-glukanu powoduje złagodzenie objawów alergii oraz może redukować spontaniczny wzrost przeciwciał IgE. Można zatem przypuszczać, że wzbogacanie diety w ten składnik może skutkować poprawą odporności przeciwko patogenom zarówno wśród dzieci, jak i wśród dorosłych [13]. Przeciwzapalne przyprawy  Cynamon (Cinnamomum) jest jedną z najpopularniejszych przypraw. Jest on stosowany także jako środek leczniczy przy dolegliwościach trawiennych, braku łaknienia, wzdęciach, biegunkach czy wrzodach [14]. Olejek cynamonowy zaliczany jest do najsilniejszych naturalnych antyseptyków, dodatkowo stosowany jest w leczeniu przeziębień, grypy, zakażeń górnych i dolnych dróg oddechowych. Silnym działaniem przeciwzapalnym charakteryzuje się aldehyd 2’-hydroksycynamonowy [14]. Cynamon, jako przyprawę, można zacząć podawać dziecku po 10. miesiącu życia.  Czarnuszka siewna (Nigella sativa) jest jednoroczną rośliną zielną należącą do rodziny jaskrowatych. Nasiona czarnuszki siewnej stosuje się w schorzeniach górnych dróg oddechowych (przeziębieniach, kaszlu, w nieżycie i zapaleniach oskrzeli, przy nawracających infekcjach), w dolegliwościach trawiennych oraz u pacjentów z podwyższonym poziomem glukozy we krwi, a także przy zmianach trądzikowych, w łuszczycy i grzybicach skóry. Zawarte w czarnuszce związki wzmacniają układ odpornościowy, pobudzając m.in. syntezę interferonu czy wzrost liczby limfocytów i makrofagów [15]. W jednym z badań określono bezpieczną dawkę oleju z czarnuszki na 40 mg oleju na kilogram masy ciała [16]. Powyżej tej dobowej dawki granicznej mogą pojawić się objawy gastryczne (odbijanie, ból brzucha itd.).  Naturalne antybiotyki  Czosnek (Allium L.) jest produktem bardzo bogatym w wiele aktywnych biologicznie substancji, szczególnie ważnym jest allicyna, odpowiedzialna za szerokie spektrum działania antybakteryjnego, przeciwwirusowego i przeciwgrzybiczego [17]. W składzie czosnku znajdziemy także witaminy, wśród których najwięcej jest witaminy C oraz witamin z grupy B. Spośród licznych składników mineralnych na uwagę zasługuje zawartość potasu, fosforu, żelaza, selenu i manganu. Czosnek zwiększa właściwości obronne organizmu, wzmacniając i regulując reakcje komórkowe układu immunologicznego [17].  Cebula zwyczajna (Allium cepa), należąca do rodziny amarylkowatych, jest jednym z najstarszych i najbardziej znanych warzyw na świecie. Cebula zawiera wiele substancji siarkoorganicznych, które mają właściwości terapeutyczne,  np. działanie bakteriobójcze. Jest bogatym źródłem witaminy C  i dostarcza witamin z grupy B i K oraz w mniejszym stopniu kwasu foliowego [18]. Zawiera liczne pierwiastki, m.in. fosfor, żelazo, wapń, miedź, cynk, magnez, chrom czy selen. Cebula ma właściwości bakteriobójcze, dokładnie fitoncydy –  naturalne substancje należące do związków siarkoorganicznych [19]. Dodatkowo cebula wzmaga wydzielanie śluzu z górnych dróg oddechowych oraz ich oczyszczanie, zmniejszając w ten sposób objawy nieżytu błon śluzowych. Bardzo istotną rolę w budowaniu odporności oraz skracaniu przebiegu infekcji odgrywają substancje pochodzenia roślinnego o potwierdzonym działaniu. Zastosowanie fitoterapii, zwłaszcza z wykorzystaniem ekstraktów z bzu czarnego, przeciwzapalnych przypraw oraz beta-glukanu, jest dobrze tolerowane przez pacjentów, a przede wszystkim przynosi oczekiwane skutki.       Bibliografia:   Yamada K., Hung P., Park T.K. A comparison of the immunostimulatory effects of the medicinal herbs Echinacea, Ashwagandha and Brahmi. J Ethnopharmacol 2011; 37(1): 231–5. Kapai N.A., Anisimova N.Y., Kiselevskii M.V. Selective cytokine-inducing effects of low dose Echinacea. Bull Exp Biol Med 2011; 150(6): 711–3. Zadernowski R., Szałkiewicz M., Czaplicki S. Skład chemiczny i wartość odżywcza owoców rokitnika (Hippophae rhamnoides L.). Przem. Ferm. Owoc. Warz. 2005; 8–9: 56–58. Krejcarová J., Straková E., Suchý P., Herzig I., Karásková K. Sea buckthorn (Hippophae rhamnoides L.) as a potential source of nutra-ceutics and its therapeutic possibilities – a reviewActa Vet. Brno, 2015; 84: 257–268. Krauze-Baranowska M. Owoce maliny – właściwości dietetyczne i lecznicze. Panacea 2007, 21(4): 22–23. Paszkiewicz M., Budzyńska A., Różalska B., Sadowska B. Immunomodulacyjna rola polifenoli roślinnych. Post Hig Med Dośw 2012, 66: 637–646. Monograph – Sambucus nigra. Altern Med Rev 2005; 10(1): 51–5. Barak V., Halperin T., Kalickman I. The effect of Sambucol, a black elderberry-based, natural product, on the production of human cytokines: I. Inflammatory cytokines. Eur Cytokine Netw 2001; 12(2): 290–5. Krajewska J. Bez czarny (Sambucus nigra) w leczeniu stanów grypy i przeziębienia. Lek w Polsce 2014, 24; 9(280): 44–48. Jurczyńska E., Saczko J., Kulbacka J. i wsp. Beta-glukan jako naturalny antykarcynogen. Pol Merk Lek 2012, XXXIII(191): 217–220. Rieder A., Samuelsen A.B. Do cereal mixed-linked β-glucans possess immunemodulating activites. Mol Nutr Food Res 2012, 56: 536–547. MINOV, Jordan, et al. Effects of Pleuran (Β–Glucan from Pleurotus Ostreatus) Supplementation on Incidence and Duration of COPD Exacerbations. Open access Macedonian journal of medical sciences, 2017, 5.7: 893. Vol Man J.J., RaMake Rs J.D., Plat J., 2008. Re-view. Dietary modulation of immune function by β-glucans. Physiol. Beha. 94, 276–284. Kaławaj K. Lemieszek M.K. Prozdrowotne właściwości cynamonu. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2015, 21.3: 328–331. DIRJOMULJONO M. et al. Symptomatic treatment of acute tonsillo-pharyngitis patients with a combination of Nigella sativa and Phyllanthus niruri extract. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 2008, 46.6: 295–306. Kalus U., Pruss A., Bystron J., Jurecka M., Smekalova A., Lichius J.J., Kiesewetter H. Effect of Nigella sativa (black seed) on subjective feeling in patients with allergic diseases. Phytother Res 2003; 17: 1209–14. Vaidya V., Ingold K.U., Pratt D.A. Garlic – source of the ultimate antioxidants-sulfenic acids. Angew. Chem. Int. Ed. Engl., 2009, 48 (1), 157–160. Corzo-Martínez M., Nieves C., Mar V. Biological properties of onions and garlic. Trends 2. Food Sci Technol 2007; 18(12): 609–625. Saleheen D., Atif S.A., Yasinzai M.M. Antileishmanial activity of aqueous onion extract 10. invitro. Fitoterapia 2004; 75(1): 9–13. Jesenak M., Majtan J., Rennerova Z., Kyselovic J., Banovcin P., Hrubisko M. Immunomodulatory effect of pleuran (β-glucan from Pleurotus ostreatus) in children with recurrent respiratory tract infections, 2013;15(2):395-9. Minov J., Bislimovska-Karadzhinska J., Petrova T., Vasilevska K., Stoleski S., Mijakoski D. Effects of Pleuran (Β-Glucan from Pleurotus Ostreatus) Supplementation on Incidence and Duration of COPD Exacerbations, 2017; 16;5(7):893-898.

Terapie związane z medycyną alternatywną i komplementarną, w których istotną rolę odgrywa stosowanie preparatów ziołowych, stają się coraz bardziej popularne wśród pacjentów, lekarzy i dietetyków w krajach zachodnich. Preparaty ziołowe są w większości klasyfikowane jako suplementy diety, których rynek jest nadal niedostatecznie kontrolowany. W przeciwieństwie do leków suplementy diety nie muszą posiadać udokumentowanej w badaniach klinicznych skuteczności, bezpieczeństwa ich stosowania oraz potencjalnych skutków ubocznych.  W świadomości większości osób (także osób pracujących w branży medycznej) zioła są postrzegane jako nieszkodliwe substancje, które mogą tylko pomóc. Oczywiście nic bardziej mylnego. Brak świadomości powoduje, że ziołowe suplementy diety cieszą coraz większą popularnością i bardzo często są przyjmowane w dużych dawkach i jako mieszanki różnych ziół. Prawdopodobnie z tego powodu w ostatnim czasie w Europie i Stanach Zjednoczonych rośnie liczba doniesień dotyczących uszkodzeń wątroby wywołanych ziołowymi suplementami diety (Herb-Induced Liver Injury – HILI) [1]. HILI to zespół objawów będący następstwem działania różnych składników zawartych w lekach ziołowych, produktach roślinnych i suplementach diety. HILI jest bardzo trudne do rozpoznania na podstawie samego wywiadu z pacjentem i badania przedmiotowego, gdyż manifestuje się szeregiem niespecyficznych objawów, takich jak ogólne osłabienie, wzdęcia i ból brzucha czy uczucie pełności. Podobne objawy są obserwowane w polekowym uszkodzeniu wątroby (Drug Induced Liver Injury – DILI), co dodatkowo utrudnia diagnozę różnicową [2]. Ponadto w trakcie wywiadu pacjenci bardzo rzadko informują lekarza o stosowaniu ziołowych suplementów, a wręcz ukrywają to w obawie przed krytyką [3].   Epidemiologia HILI Dane epidemiologiczne dokumentujące toksyczny wpływ ziołowych suplementów na wątrobę są szczątkowe, a informacje na temat HILI pochodzą głównie z opisów pojedynczych przypadków lub serii przypadków [4]. Wynika to m.in. z tego, że zjawisko to jest brane pod uwagę dopiero od niedawna, w przeciwieństwie do przypadków polekowego uszkodzenia wątroby, które jest powszechnie znane przez lekarzy [1].  W krajach, w których tradycyjna medycyna jest integralną częścią kultury, ziołowe suplementy są stosowane częściej i tam też możemy spodziewać się większej liczby incydentów HILI. Szacuje się, że 80% populacji Afryki stosuje zioła w leczeniu medycznym. Podobne tendencje można zaobserwować w Azji Południowo-Wschodniej oraz w Ameryce Środkowej i Południowej [5]. Natomiast w krajach zachodnich ok. 20% Europejczyków i aż 50% Amerykanów stosuje ziołowe suplementy diety [6].  Krajowe i międzynarodowe rejestry szacują, że 6–9% przypadków DILI jest w rzeczywistości HILI [7–9]. Wydaje się, że problem ten jest dużo większy w Azji Południowo-Wschodniej, gdzie w Korei i Singapurze HILI stanowi ponad 70% przypadków DILI. Co ciekawe, w dziewięciu z 31 suplementów ziołowych zidentyfikowanych jako czynniki uszkadzające substancje niezadeklarowane przez producenta, w tym leki takie, jak kodeina, deksametazon czy paracetamol [10, 11]. Zwraca uwagę fakt, że szacowana częstość występowania HILI w Stanach Zjednoczonych wzrosła w latach 2002–2012 z 7% do 19% [12].  Systematyczny przegląd literatury z 2019 r. [13] wykazał, że HILI częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Z jednej strony wynika to z tego, że kobiety częściej sięgają po ziołowe suplementy, a z drugiej wykazują one większą podatność na uszkodzenie wątroby, co zostało dobrze udokumentowane w przypadku DILI [14]. Ponadto według przeglądu HILI występuje prawie trzy razy częściej w Europie niż w Azji, co jest sprzeczne z wcześniej przytoczonymi danymi. Potwierdza to tylko fakt braku jednoznacznych danych dotyczących częstości HILI i potrzebę przeprowadzenia dokładnych badań epidemiologicznych.  Jak zioła mogą uszkadzać wątrobę? Substancje chemiczne zawarte w ziołach, podobnie jak leki są ksenobiotykami i są metabolizowane głównie przez wątrobę. Lek lub suplement diety po dostaniu się do przewodu pokarmowego jest wchłaniany głównie w jelicie cienkim, gdzie następnie dostaje się do krążenia wrotnego i wątroby. Tam przechodzi pierwszą fazę biotransformacji polegającą na utlenianiu, redukcji i hydrolizie z udziałem grupy enzymów nazywanych cytochromem P450. Następnie w drugiej fazie produkty z fazy pierwszej są sprzęgane przez enzymy (np. glukuronidazy) w nietoksyczne, łatwo rozpuszczalne w wodzie związki. Ostatecznie powstałe metabolity są wydalane z moczem lub kałem [15]. Uszkodzenia wątroby spowodowane przez ziołowe suplementy mogą mieć różne manifestacje. Od nieznacznych zaburzeń na poziomie funkcjonalnym hepatocytów, np. podwyższenie stężenia aminotranferaz we krwi, do bardzo poważnych zmian morfologicznych hepatocytów, np. ostra martwica. Rodzaj i nasilenie uszkodzenia wątroby ma również charakter osobniczy i zależy od płci, wieku i stanu zdrowia danej osoby [16].  Mechanizm hepatotoksyczności wywołany przez zioła może zachodzić w dwóch mechanizmach. Pierwszy z nich wynika bezpośrednio z aktywności substancji zawartych w roślinach, np. alkaloidów pirolizydynowych (tzw. mechanizm wewnętrzny). Z kolei drugi mechanizm uszkodzenia wątroby (tzw. mechanizm zewnętrzny) nie wynika ze składników roślinnych zawartych w suplemencie, ale z zanieczyszczenia go innymi substancjami, np. pestycydami, metalami ciężkimi, mykotoksynami lub wcześniej wspomnianymi lekami. Najczęściej wynika to z faktu braku odpowiednich kontroli suplementów przez producentów lub celowego ich fałszerstwa [16].  Pamiętajmy też, że nawet zioła, które nie są hepatotoksyczne, np. żeń-szeń właściwy (Panax ginseng), mogą wzmagać hepatotoksyczność przyjmowanych leków. Żeń-szeń hamuje aktywność cytochromu P450 3A4 (CYP3A4), enzymu odpowiedzialnego za metabolizm leków, np. imatynibu, który jest stosowany w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej. W 2010 r. opisano przypadek pacjenta, u którego jednoczesne przyjmowanie imatynibu i suplementu diety z żeń-szeniem wywołało uszkodzenie wątroby [17]. Czy zielona herbata jest bezpieczna? O zielonej herbacie (herbata chińska, Camellia sinensis) mówi się głównie w kontekście jej korzystnego wpływu na zdrowie. Wykazano, że działa ona prewencyjnie w takich chorobach, jak nowotwory, choroby sercowo-naczyniowe, otyłość, cukrzyca czy choroby neurodegeneracyjne [18]. Uważa się, że za korzystne właściwości zielonej herbaty są odpowiedzialne katechiny, szczególnie galusan epigalokatechiny (EGCG) i jego metabolity. Jednak jest to obosieczny miecz, gdyż okazuje się, że katechiny mogą mieć również działanie hepatotoksyczne [19]. Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) uważa katechiny z zielonej herbaty ogólnie za bezpieczne, jednak w dawkach powyżej 800 mg/dzień mogą one wywoływać objawy uszkodzenia wątroby (znaczny wzrost aktywności aminotransferaz we krwi). Zwróćmy uwagę, że średnie dzienne spożycie EGCG w postaci naparów z zielonej herbaty to 90–300 mg/dzień, podczas gdy ich spożycie z suplementami diety waha się w granicach 5–1000 mg/dzień. Nie powinniśmy mieć więc obaw przed codziennym spożywaniem naparów z zielonej herbaty, jednak trzeba być ostrożnym w przyjmowaniu bardzo stężonych ekstraktów z tej rośliny [20].  Tabela 1. Przykłady ziół o udowodnionym działaniu hepatotoksycznym [1, 16] Nazwa rośliny Substancja toksyczna Rodzaj uszkodzenia wątroby ogórecznik lekarski (Borago officinalis) alkaloidy pirolizydyny zespół utrudnionego odpływu krwi z zatok i żył wątrobowych herbata chińska (Camellia sinensis) galusan epigalokatechiny ostre zapalenie wątroby, ostre cholestatyczne uszkodzenie wątroby dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum) nieznana ostre zapalenie wątroby, kiedy przyjmowane razem z lekami o działaniu hepatotoksycznym pieprz metystynowy (Piper methysticum) kawalaktony ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, cholestaza żywokost lekarski (Symphytum officinale) alkaloidy pirolizydynowe zespół utrudnionego odpływu krwi z zatok i żył wątrobowych glistnik jaskółcze ziele (Chelidonium majus) różne alkaloidy ostre zapalenie wątroby, cholestaza tarczyca bajkalska (Scutellaria lateriflora) terpeny ostre zapalenie wątroby owoc senesu (Fructus sennae) alkaloidy pirolizydynowe zespół utrudnionego odpływu krwi z zatok i żył wątrobowych, ostre zapalenie wątroby podbiał pospolity (Tussilago farfara) alkaloidy pirolizydynowe ostre zapalenie wątroby   Podsumowanie Wartość niektórych ziołowych suplementów diety jest bezdyskusyjna. Wiele naturalnie występujących substancji doprowadziło do postępu we współczesnej medycynie. Przykładem jest zidentyfikowanie chininy pochodzącej z kory drzewa chininowego, która znalazła zastosowanie w prewencji i leczeniu malarii. Jednocześnie coraz więcej mieszkańców krajów zachodnich przyjmuje bez kontroli ziołowe suplementy diety w celu poprawy zdrowia, uważając, że to, co naturalne, nie może zaszkodzić. Dlatego też prawdopodobnie w ostatnim czasie obserwujemy wzrost incydentów uszkodzeń wątroby wywołanych przez ziołowe suplementy. Dokładna częstość występowania tego zjawiska jest trudna do ustalenia, ale prawdopodobnie jest niedoszacowana, stąd też często mówi się o ukrytej epidemii. Brak regulacji prawnych dotyczących suplementów diety powoduje, że jedna marka suplementu ziołowego będzie się różnić składem chemicznym od innego, co przekłada się na skuteczność stosowanego preparatu oraz ich nieprzewidywalne skutki uboczne. Ponadto wiele raportów wykazało, że ziołowe suplementy o niskiej jakości mogą zwierać pestycydy, mykotoksyny, a nawet silne leki, które również nie są obojętne dla wątroby. Dlatego rekomendowanie ziołowych suplementów diety powinno być dokonywane w sposób odpowiedzialny. Lekarze i dietetycy, zanim polecą pacjentowi preparaty ziołowe, powinni dokładnie znać ich możliwe działania niepożądane, bezpieczne dawki oraz interakcje z lekami. Przed zarekomendowaniem u pacjenta suplementów warto wziąć pod uwagę wyniki badań laboratoryjnych. Podwyższenie w wynikach badań biochemicznych parametrów, takich jak aktywność aminotransferaz (ALT, AST), fosfatazy zasadowej (ALP), gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) i stężenia bilirubiny, może wskazywać na nieprawidłowe funkcje wątroby i być przeciwwskazaniem do przyjmowania ziołowych suplementów diety.   Bibliografia:   Licata A., Macaluso F.S., Craxì A. Herbal hepatotoxicity: a hidden epidemic.Intern Emerg Med. 2013, 8(1): 13–22. Frenzel C. i Teschke R. Herbal hepatotoxicity: clinical characteristics and listing compilation. Int J Mol Sci 2016, 17: pii: E588. de Boer Y.S. i Sherker A.H. Herbal and dietary supplement–induced liver, injury. Clin Liver Dis 2017, 21:135–49. Navarro V.J. i Lucena M.I. Hepatotoxicity induced by herbal and dietary upplements. Semin Liver Dis. 2014, 34(2): 172–93. World Health Organization. WHO traditional medicine strategy 2002–2005. Geneva: WHO; 2002. Herbal assault: liver toxicity of herbal and dietary supplements. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018, 3(3): 141. Chalasani N., Fontana R.J., Bonkovsky H.L. i wsp. Drug Induced Liver Injury Network (DILIN). Causes, clinical features, and outcomes from a prospective study of drug-induced liver injury in the United States. Gastroenterology 2008, 135(6): 1924–1934, e1–e4. Medina-Cáliz I., González-Jiménez A., Bessone F. i wsp. Variations in drug-induced liver injury (DILI) between different prospective DILI registries. Clin Ther 2013, 35(8 Suppl): S24. Bessone F., Hernandez N., Sanchez A. i wsp. The Spanish-Latin American DILI Network: preliminary results from a collaborative strategic initiative. J Hepatol 2013, 58(Suppl 1): 212–213. Wai C.T., Tan B.H., Chan C.L. i wsp. Drug-induced liver injury at an Asian center: a prospective study. Liver Int 2007, 27(4): 465–474. Suk K.T., Kim D.J., Kim C.H. et al. A prospective nationwide study of drug-induced liver injury in Korea. Am J Gastroenterol 2012, 107(9): 1380–1387. Maddukuri V.C i Bonkovsky H.L. Herbal and Dietary Supplement Hepatotoxicity. Clinical Liver Disease 2014, 4 (1), 1–3. Lin N.H., Yang H.W., Su Y.J. i wsp. Herb induced liver injury after using herbal medicine: A systemic review and case-control study. Medicine (Baltimore). 2019, 98(13): e14992. Kessler R.C. i wsp. Long-term trends in the use of omplementary and alternative medical therapies in the United States. Ann Intern Med 2001, 135, 262–268. Seif H.S. Physiological changes due to hepatotoxicity and the protective role of some medicinal plants. Beni-Suef University Journal of Basic and Applied Sciences 2016, 5 (2), 34–146. Habior A. Zioła i suplementy diety a ryzyko uszkodzenia wątroby. Gastroenterologia Kliniczna 2012, 4 (2), 59–68. Bilgi N. i wsp. Imatinib and Panax ginseng: a potential interaction resulting in liver toxicity. Ann Pharmacother 2010, 44: 926–928. Chacko S.M., Thambi P.T., Kuttan R. Beneficial effects of green tea: A literature review. Chin Med. 2010; 5: 13. Galati G. i wsp. Cellular and in vivo hepatotoxicity caused by green tea phenolic acids and catechins. Free Radic Biol Med 2006, 40, 570–580. Younes M. i wsp. Scientific opinion on the safety of green tea catechins. EFSA Journal 2018, 16(4), 5239.  

Choć diagnostyka boreliozy z Lyme budzi wiele kontrowersji, warto kierować się standardami PTEiLChZ. Obecność przeciwciał nie świadczy o chorobie, ważne są objawy kliniczne. Samodzielne wykonywanie badań nie ma sensu, warto odwiedzić specjalistę.

Na co dzień nie zawsze mamy chwilę, by się zatrzymać i docenić tych, którzy nas wspierają. A przecież te nawet drobne gesty naszych bliskich tworzą życie wyjątkowym. Tymbark kontynuuje świąteczną kampanię nie tylko w telewizji, ale też na billboardach w całej Polsce, aby przypomnieć, że warto dać coś od siebie właśnie TYM, którzy dbają o naszą codzienność. W kampanię włączyła się także AniKa Dąbrowska, zwyciężczyni drugiej edycji „The Voice Kids”, nagrywając dla Tymbarku świąteczną piosenkę.

Zacznijmy od najważniejszego stwierdzenia: osoba, która doświadcza zaburzeń nastroju, stanów lękowych czy anhedonii w pierwszej kolejności powinna udać się do psychiatry oraz psychologa, dopiero kolejne kroki może skierować do dietetyka. Nie należy omijać leczenia zasadniczego i farmakoterapii, szczególnie w przypadku silnych zaburzeń psychicznych. Zważywszy jednak na to, że wiele chorób ma swój początek w jelitach (myśl znana od niemal 2500 lat!), warto sprawdzić, jakie interwencje żywieniowe mogą wspomóc leczenie i poprawić stan chorego. Tym bardziej, gdy opierają się one na dowodach naukowych. Jakie „narzędzia” ma więc dietetyk do swojej dyspozycji? Wybrałam kilka, które często pojawiają się w najnowszych badaniach: dietę probiotyczną, długołańcuchowe kwasy tłuszczowe omega-3 (n-3 PUFA) oraz dietę ketogeniczną.  Na osi mózgowo-jelitowej Nauce znane jest połączenie między mózgiem a jelitami. Dwa – wydawałoby się odległe od siebie – organy są ze sobą połączone: fizycznie i humoralnie. Pośrednikiem w komunikacji jest nerw błędny, który łączy centralny układ nerwowy (CUN) z neuronami jelitowymi. Nieco dyskretniej działa na tym polu mikrobiota jelitowa, która wpływa na kluczowe funkcje mózgowia poprzez produkcję i syntezę cytokin, hormonów i związków neuroaktywnych [2]. Sygnały wysyłane są w dwóch kierunkach, chociaż trzeba wiedzieć, że to jelita odpowiadają za 90% przesyłu [3]. Dlatego mówiąc o zaburzeniach psychicznych, nie możemy ich ani ominąć, ani zapomnieć o bakteriach w nich bytujących. Żywiąc osobę z depresją, musimy jednocześnie „nakarmić” jej mikrobiotę. Dieta probiotyczna opiera się nie tylko na kiszonkach i produktach fermentowanych, ale także na błonniku, dzięki któremu bakterie komensalne mogą wytwarzać krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA), niezbędne m.in. w regulacji osi mózgowo-jelitowej, oraz na związkach przeciwzapalnych. Pokrótce omówimy każdy z elementów. O zastosowaniu SCFA w depresji Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA), a wśród nich kwas masłowy, propionowy i octowy, to metabolity o wszechstronnym działaniu. Oprócz tego, że mają właściwości przeciwzapalne, regulują odpowiedź immunologiczną, indukują proces apoptozy komórek, modulują procesy epigenetyczne i zmieniają metabolizm komórek gospodarza, to także oddziałują na zdrowie psychiczne człowieka [1, 9]. Dwa z nich – kwas octowy i kwas masłowy – są nawet rozważane w terapii zaburzeń neurologicznych, gdyż strukturalnie przypominają ciała ketonowe: acetooctan i beta-hydroksymaślan o właściwościach przeciwzapalnych i neuroprotekcyjnych [12]. Niedobór kwasów octowego i propionowego jest z kolei obserwowany w depresji [10]. Do produkcji SCFA bakterie potrzebują włókna roślinnego (np. inuliny, gumy arabskiej, fruktozooligosacharydów, polifenoli, galaktooligoscharydów, isomaltooligosacharydów, oligosacharydów sojowych czy pełnoziarnistej pszenicy) i niektórych aminokwasów, takich jak glutamina i asparagina [1].     Produkty przeciwzapalne O stan jelit zadbają również witamina A, witamina D, cynk, magnez oraz związki fitochemiczne (polifenole i związki flawonowe) [13]. Związki te odgrywają w naszej mikrobiocie rolę postbiotyków, czyli bioaktywnych komponentów, które działają przeciwzapalnie i mogą stymulować pracę układu immunologicznego [19]. Do jadłospisu pacjenta wpiszmy przyprawy i zioła (w tym oregano, imbir, cynamon i kurkumę), owoce i warzywa (na szczycie listy są jeżyny, karczochy, truskawki), produkty na bazie czekolady, nasiona, płatki zbożowe i orzechy [13]. Te ostatnie wraz z oliwą zajęły wysokie miejsce w badaniu [11], gdzie sprawdzono, które produkty najlepiej łagodzą objawy psychiczne.  Wśród związków flawonowych wyróżnijmy proantocyjanidyny (PA), które – podobnie do prebiotyków – stymulują namnażanie się dobrych bakterii w jelicie. Można je znaleźć m.in. w jabłkach, winogronach, kakao i jagodach [17]. Sprawdzono, że 30 g liofilizowanych jagód lub 30 ml koncentratu jagodowego dziennie może wpłynąć pozytywnie na nastrój. Cennym związkiem jest też 3-galusan epigallokatechiny (EGCG) pozyskany z zielonej herbaty. W badaniach odegrał ważną rolę w tworzeniu i utrzymywaniu struktury mieliny [18].  Korzystna fermentacja Dodajmy jeszcze witaminy z grupy B, które są niezbędne na szlaku prowadzącym do syntezy serotoniny (bez nich nie doszłoby do przekształcenia tryptofanu do 5-hydroksytryptofanu, a następnie do serotoniny). W kwas foliowy, ryboflawinę (B2),  niacynę (B3) i pirydoksynę (B6) zaopatrują nas bakterie występujące w zakwasach. I choć brakuje gruntownych badań na temat korzyści zdrowotnych kiszonej kapusty, ogórków, kimchi czy kombuchy, wiele dobrego na ich temat powiedziała nam praca Marco i wsp. (2017) [28]. Mianowicie fermentacja zmienia wartości odżywcze produktu – wprowadza potencjalnie korzystne związki (np. witaminy), a redukuje te o negatywnym oddziaływaniu, np. fityniany, alergeny i FODMAP. Są badania potwierdzające, że sfermentowana żywność może korzystnie zmieniać nastrój i wpłynąć na aktywność mózgu. Bada się też poszczególne produkty. Wiadomo już, że np. kimchi może zapobiegać otyłości i cukrzycy typu 2, a fermentowane napoje mleczne pomagają w utrzymaniu wagi, zmniejszają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy typu 2 oraz ogólnej śmiertelności [28]. Zresztą od kiedy Ilja Miecznikow postawił tezę, że jogurt prawdopodobnie wydłuża życie bułgarskich chłopów, fermentowane produkty mleczne cieszą się niesłabnącym zainteresowaniem badaczy. Działanie jogurtów zależy jednak od szczepów, które się w nich znajdują, np. jogurt ze szczepami Lactobacillus acidophilus LA5 i Bifidobacterium lactis BB12 zmniejszył intensywność odczuwania lęku, depresji i stresu, ale już ten zawierający kultury Streptococcus thermophilus i Lactobacillus bulgaricus nie wprowadził zmian [20]. Kolejnym produktem jest kefir, który zawiera mieszankę bakterii i drożdży. W badaniu Özcan i wsp. (2019) kobiety po menopauzie, które piły kefir, dostrzegały poprawę swojego nastroju [24].  Probiotyki na stres Dodajmy, że kiszonki nie zastąpią probiotyków. Medycyna oparta na dowodach wykazuje, że mają one bardziej skoncentrowany skład, a co za tym idzie – większą aktywność niż produkty fermentowane. Są też przebadane pod kątem konkretnych właściwości zdrowotnych. Czy wśród szczepów probiotycznych znajdziemy te regulujące oś mózgowo-jelitową? Tak, w 2013 r. zyskały one nawet własny termin. Neurobiolog John F. Cryan oraz psychiatra Ted Dinan nazwali je psychobiotykami [30].  Na polskim rynku dostępny jest psychobiotyk zawierający dwa szczepy: Lactobacillus helveticus Rosell®–52 oraz Bifidobacterium longum Rosell®–175. W badaniach wykazano, że potrafi zmniejszać dolegliwości żołądkowo-jelitowe wywołane stresem [31], łagodzić objawy depresji i lęku, redukować poziom kortyzolu w organizmie [32], a także obniżać stosunek kinureniny do tryptofanu, a zwiększać stosunek tryptofanu do izoleucyny, co przekłada się na zwiększoną aktywność układu serotoninergicznego [33]. Pomocne DHA, EPA i ALA To skróty od nazw kwasów tłuszczowych omega-3: dokozaheksaenowego (DHA), eikozapentaenowego (EPA) i alfa-linolenowego (ALA). Nie brakuje prac dowodzących ich korzystnego oddziaływania na mózg, jednak sporo jest też problemów z nimi związanych. Źródłem kwasów EPA i DHA są bowiem przede wszystkim tłuste ryby i skorupiaki, a często są to źródła skażone metalami ciężkimi. Gdy w 2007 r. Sánchez-Villegas i wsp. [34] przebadali 7903 osoby, w tym z depresją i stanami lękowymi, okazało się, że tylko umiarkowane spożycie ryb bogatych w tłuszcze omega-3 przyniosło dobroczynne efekty. Wykres przypominał literę U – zarówno zmniejszenie, jak i zwiększenie ich liczby w diecie prowadziło do zwiększonego ryzyka zaburzeń psychicznych. Zapewne było to związane z zanieczyszczeniem środowiska. Tylko więc umiarkowane spożycie ryb jest zalecane. Można by się pokusić więc o źródła roślinne: nasiona chia czy lnu, ale i tu pojawia się przeszkoda. Kwas ALA w nich zawarty w ograniczonym stopniu ulega konwersji do tzw. kwasów rybich.  To nie oznacza, żeby ich unikać. Warto wprowadzić do diety pacjenta dobrej jakości tłuszcze rybie (łosoś, sardynka, wątroba dorsza), orzechy i nasiona, bo badania mówią same za siebie. W 2013 r. Jacka i wsp. potwierdzili, że kwasy DHA mogą zapobiec – nawet o 50% – pojawieniu się lęku [35], z kolei najnowsze badania Natacci i wsp. z 2018 r. wysunęły na pierwszy plan kwas EPA wraz z jego korzystnym działaniem łagodzącym objawy lękowe [36]. A jeśli o kwasach mowa, to jeszcze przypomnijmy prawidłowy stosunek kwasów tłuszczowych omega-3 do omega-6, który powinien wynosić 1 : 5 lub 1 : 6 w diecie. W zdrowym ciele (ketonowym) zdrowy duch? Dieta ketogeniczna jest z powodzeniem stosowana np. w terapii padaczki lekoopornej, ale czy możemy wykorzystać jej potencjalne właściwości plejotropowe również u osób z depresją? Mamy do dyspozycji badania in vivo, które wskazują, że dieta niskowęglowodanowa, a wysokotłuszczowa może stabilizować nastrój. Brietzke i wsp. (2018) widzą jej zasługi w regulacji syntezy neuroprzekaźników. Dieta wpływa na zmianę wydzielania m.in. dopaminy, noradrenaliny, serotoniny i pomaga zamienić więcej glutaminianu w kwas gamma-aminomasłowy (GABA) [37]. To nie jedyne jej zalety. Jak każda dieta redukcyjna, dieta ketogeniczna wymusza na mózgu korzystanie z powstałych w wątrobie z kwasów tłuszczowych ciał ketonowych, a nie glukozy jako źródła energii. Ciała ketonowe chronią zaś komórki mózgu przed uszkodzeniem. W modelu zwierzęcym zauważono też, że naczynia krwionośne umiejscowione w barierze krew – mózg zwiększyły swoją gęstość, co oznaczało przyjęcie większej liczby odżywczych ciał ketonowych przez mózg. Póki jednak dieta nie przeszła badań klinicznych, pozostaje ona na razie w sferze potencjalnych przyszłych rekomendacji. Podsumowanie W swoim artykule przedstawiłam kilka ważnych dla dobrego samopoczucia produktów: włókno roślinne, które potrzebne jest bakteriom do wytworzenia krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA), działające przeciwzapalnie związki fitochemiczne zawarte m.in. w jagodach, przyprawach, czekoladzie i zielonej herbacie, produkty fermentowane – od kiszonej kapusty do kefiru, a także kwasy tłuszczowe omega-3. Skupiłam się również na zaletach celowanej probiotykoterapii z wykorzystaniem psychobiotyków oraz na możliwościach płynących z ograniczenia węglowodanów w diecie. To całkiem szeroki wachlarz możliwości dla dietetyków. Być może, dzięki właściwej interwencji, będziemy mogli wyrwać pacjenta z błędnego koła – wpływu złego nastroju na stan jelit i odwrotnie.   Bibliografia:   Ceppa F., Mancini A., Tuohy K. Current evidence linking diet to gut microbiota and brain development and function. Int. J. Food Sci. Nutr. 70, 1–19 (2019). Monografia – Sanprobi® Stress. Współczesna Dietetyka http://www.wspolczesnadietetyka.pl/monografie/monografia-sanprobi-r-stress Pimenta F.S. et al. Unmasking the gut-brain axis: How the microbiota influences brain and behavior, Review Article – Journal of Food Microbiology (2018). Aggeletopoulou I., Konstantakis C., Assimakopoulos, S.F., Triantos C. The role of the gut microbiota in the treatment of inflammatory bowel diseases. Microb. Pathog. 137, 103774 (2019). Gracie D. J., Guthrie E. A., Hamlin P.J. Ford A.C. Bi-directionality of Brain-Gut Interactions in Patients With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology 154, 1635–1646.e3 (2018). Gorrepati V.S. et al. Anxiety, depression, and inflammation after restorative proctocolectomy. Int. J. Colorectal Dis. 33, 1601–1606 (2018). Hirschberg S., Gisevius B., Duscha A., Haghikia A. Implications of Diet and The Gut Microbiome in Neuroinflammatory and Neurodegenerative Diseases. Int. J. Mol. Sci. 20, 3109 (2019). Murota K., Nakamura Y., Uehara M. Flavonoid metabolism: the interaction of metabolites and gut microbiota. Biosci. Biotechnol. Biochem. 82, 600–610 (2018). Gill P.A., van Zelm M.C., Muir J.G., Gibson P.R. Review article: short chain fatty acids as potential therapeutic agents in human gastrointestinal and inflammatory disorders. Aliment. Pharmacol. Ther. 48, 15–34 (2018). Skonieczna-Żydecka K. et al. Faecal Short Chain Fatty Acids Profile is Changed in Polish Depressive Women. Nutrients 10 (2018). Sánchez-Villegas A. et al. Association of the Mediterranean dietary pattern with the incidence of depression: the Seguimiento Universidad de Navarra/University of Navarra follow-up (SUN) cohort, Arch Gen Psychiatry. 2009 Oct; 66(10): 1090–8. Stilling R.M. et al. The neuropharmacology of butyrate: The bread and butter of the microbiota-gut-brain axis? Neurochem. Int. 99, 110–132 (2016). Toribio-Mateas M. Harnessing the Power of Microbiome Assessment Tools as Part of Neuroprotective Nutrition and Lifestyle Medicine Interventions. Microorganisms 6, 35 (2018). Lu Q.Y. et al. Prebiotic Potential and Chemical Composition of Seven Culinary Spice Extracts. J. Food Sci. 82, 1807–1813 (2017). Halvorsen B.L. et al. Content of redox-active compounds (ie, antioxidants) in foods consumed in the United States. Am. J. Clin. Nutr. 84, 95–135 (2006). Clavel T. et al. Isoflavones and functional foods alter the dominant intestinal microbiota in postmenopausal women. J. Nutr. 135, 2786–2792 (2005). Khalid S. et al. Effects of Acute Blueberry Flavonoids on Mood in Children and Young Adults. Nutrients 9, (2017). Semnani M., Mashayekhi F., Azarnia M., Salehi, Z. Effects of green tea epigallocatechin-3-gallate on the proteolipid protein and oligodendrocyte transcription factor 1 messenger RNA gene expression in a mouse model of multiple sclerosis. Folia Neuropathol. 55, 199–205 (2017). Suez J., Elinav E., The path towards microbiome-based metabolite treatment, Nature Microbiology, may 2017. Mohammadi A.A. et al. The effects of probiotics on mental health and hypothalamic-pituitary-adrenal axis: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial in petrochemical workers. Nutr. Neurosci. 19, 387–395 (2016). Prado M.R. et al. Milk kefir: composition, microbial cultures, biological activities, and related products. Front. Microbiol. 6, 1177 (2015). Bell V., Ferrão J., Pimentel L., Pintado M., Fernandes T. One Health, Fermented Foods, and Gut Microbiota. Foods Basel Switz. 7 (2018). Noori N., Bangash M.Y., Motaghinejad M., Hosseini P., Noudoost B. Kefir protective effects against nicotine cessation-induced anxiety and cognition impairments in rats. Adv. Biomed. Res. 3, 251 (2014). Özcan H., Oskay Ü., Bodur A.F. Effects of Kefir on Quality of Life and Sleep Disturbances in Postmenopausal Women. Holist. Nurs. Pract. 33, 207–213 (2019). Witthuhn R.C., Schoeman T., Britz T.J. Characterisation of the microbial population at different stages of Kefir production and Kefir grain mass cultivation. Int. Dairy J. 15, 383–389 (2005). Diosma G., Romanin D.E., Rey-Burusco M.F., Londero A., Garrote G.L. Yeasts from kefir grains: isolation, identification, and probiotic characterization. World J. Microbiol. Biotechnol. 30, 43–53 (2014). Villarreal-Soto S.A., Beaufort S., Bouajila J., Souchard J.P., Taillandier, P. Understanding Kombucha Tea Fermentation: A Review. J. Food Sci. 83, 580–588 (2018). *Pozostałe pozycje dostępne u autorki.  

Leczenie żywieniowe w chorobach nowotworowych u dzieci powinno skupiać się przede wszystkim na zapobieganiu niedożywieniu w ujęciu zarówno ilościowym, jak i jakościowym. Namnażające się komórki nowotworowe wpływają na zmiany w zakresie metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów. Rozwija się nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna, a w konsekwencji dochodzi do zwiększonej ekspresji takich czynników, jak TNF-alfa (czynnik martwicy nowotworu) i interleukina 6. Uwalniane cytokiny oddziałują na ośrodek głodu i sytości i pomimo zwiększonych potrzeb energetycznych organizmu dziecka dochodzi do hamowania łaknienia, a tym samym utrudnień w zakresie przyjęcia odpowiedniej ilości pokarmu. Dzieci stanowią grupę wysokiego ryzyka utraty masy ciała (w tym beztłuszczowej masy ciała) oraz zaburzeń w stanie odżywienia, które rozwijają się w przebiegu leczenia onkologicznego. Pamiętajmy, że najbardziej fizjologicznym sposobem podaży pokarmu jest dieta doustna, jednak przy braku możliwości dostarczenia w tej postaci niezbędnych makro- i mikroskładników rozważa się żywienie enteralne przez zgłębnik lub parenteralne (pozajelitowe). Nieodżywienie w trakcie procesu leczenia zmniejsza skuteczność chemioterapii, uniemożliwia podanie optymalnej dawki substancji farmakologicznych, a także może wpływać na ich gorszą przyswajalność [1]. Nieodżywienie zwiększa również podatność na zakażenia i pogarsza rokowanie. Niedobory składników odżywczych mogą manifestować się różnymi objawami przedstawionymi w tabeli 1 [1]. Wśród przyczyn wskazanych w tabeli niedoborów składników odżywczych wymienia się nadmierną ilość żelaza w organizmie, która z kolei nasila oksydacyjny katabolizm cynku i witaminy C, zaburzenia wchłaniania oraz niską podaż danego składnika w diecie. Zbyt małe spożycie tłuszczu może ograniczać przyswajalność witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, w tym witaminy D. Częstą przyczyną powstawania niedoborów pokarmowych są nudności i wymioty towarzyszące chemioterapii (chemotherapy-induced nausea/vomiting). Istnieją dane anegdotyczne, które wskazują, że dożylna podaż witaminy C może wywoływać efekt przeciwwymiotny [1]. Działanie takie tłumaczy się antyoksydacyjnymi właściwościami kwasu askorbinowego, niemniej jednak nie ma przekonujących dowodów, aby zalecać takie postępowanie w praktyce klinicznej.   Tabela 1. Niedobory składników pokarmowych i ich objawy [1] Składnik niedoborowy Objawy u dziecka witamina C zwiększone ryzyko krwawień, upośledzenie funkcji immunologicznych, utrudnione gojenie się ran cynk upośledzenie funkcji immunologicznych, utrudnione gojenie się ran, wysypka, zapalenie jamy ustnej, biegunka, uczucie zmęczenia retinol i beta-karoten zaburzenia widzenia, zwiększone ryzyko infekcji witamina D zwiększona proliferacja komórek nowotworowych, zaburzenia w układzie kostnym, obniżenie nastroju, zaburzenia funkcji poznawczych   Przed przystąpieniem do określenia założeń diety dla dziecka z chorobą nowotworową należy dokonać ewaluacji stanu odżywienia. W tym celu ocenie poddaje się masę ciała oraz wysokość, a następnie uzyskane wartości porównuje się z wartościami standardowymi zawartymi w siatkach centylowych, odpowiednio dla chłopców oraz dziewczynek. Niedobór masy ciała stwierdza się poniżej piątego centyla [2]. Interwencja żywieniowa jest również niezbędna, kiedy dojdzie do utraty masy ciała > 5% masy przed chorobą. Oprócz pomiarów antropometrycznych ważne jest także zwrócenie uwagi na parametry laboratoryjne, takie jak stężenie albumin, białka wiążącego retinol, transferyny w surowicy krwi czy ogólna liczba limfocytów. Do oceny witaminowego stanu odżywienia wykorzystuje się wydalanie tiaminy z moczem, stężenie w surowicy krwi witaminy B12 czy kwasu foliowego, z kolei w kontekście składników mineralnych warto ocenić stężenie transferyny i cynku w surowicy krwi oraz wydalanie cynku wraz z moczem [2]. Okazuje się, że istotnym wskaźnikiem stanu odżywienia u dzieci z litymi nowotworami jest również pomiar grubości fałdu skórno-tłuszczowego nad mięśniem trójgłowym i obwodu ramienia. Uzyskanie wartości nad mięśniem trójgłowym poniżej 10. centyla i obwodu ramienia poniżej piątego centyla to czułe wykładniki zaburzeń w stanie odżywienia [3]. Planując jadłospis dla dziecka z chorobą nowotworową, które jest w stanie przyjąć odpowiednią ilość makro- i mikroskładników wraz z dietą doustną, warto uwzględnić wskazówki zawarte w tabeli 2 [3]. Warto pamiętać, że w czasie immunosupresji pojawiająca się neutropenia niesie ze sobą implikacje dotyczące diety, a mianowicie w tym okresie z uwagi na zwiększone ryzyko rozwoju zakażeń ważne jest wykluczenie z diety pokarmów stanowiących zagrożenie mikrobiologiczne. Wśród takich produktów wymienia się: nieumyte warzywa i owoce, surowe jajko (kogel-mogel, tiramisu, lody i inne desery), sery pleśniowe i produkty mleczne z mleka niepasteryzowanego, surowe mięso i ryby (sushi) oraz wszelkie potrawy niedogotowane, a nawet kiszonki zawierające potencjalnie korzystne szczepy probiotyczne [3].   Tabela 2. Postępowanie dietetyczne w przebiegu choroby nowotworowej [3] Efekty uboczne  w trakcie leczenia onkologicznego Zalecenia i wskazówki żywieniowe jadłowstręt zwiększenie częstotliwości posiłków i zmniejszenie ich objętości (nawet 6–9 posiłków/przekąsek dziennie) zwiększenie gęstości energetycznej potraw (np. dodawanie do koktajli/zup/purée awokado, mleczka koksowego, tłuszczów roślinnych czy zmielonych orzechów) podawanie lubianych przez dziecko potraw między cyklami intensywnego leczenia, tak aby uniknąć powstawania awersji pokarmowych nudności i wymioty spożycie posiłku zalecane 3–4 godziny przed podaniem leku, który powoduje nudności i wymioty podawanie małych porcji chłodnych lub zimnych pokarmów (np. sorbety) unikanie potraw aromatycznych o intensywnym zapachu, wybieranie smaków neutralnych podawanie płynów między posiłkami, zalecane picie płynów przez słomkę małymi porcjami zapalenie i/lub owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, gardła lub przełyku zmiana konsystencji potraw na papkowatą lub płynną podawanie pokarmów chłodnych lub zimnych unikanie ostrych przypraw, kwaśnych składników oraz produktów o szorstkiej strukturze zaburzenia węchu i smaku zalecane użycie wyraźniejszych w smaku przypraw (np. papryka, pieprz, kumin, curry) eliminacja potraw o wysokiej zawartości cukru eksperymentowanie z nowymi smakami i aromatami   Rola żywienia po przebytej chorobie nowotworowej Miejmy na uwadze, że wyleczenie choroby nowotworowej nie zwalnia z obowiązku dbania o styl życia. Jak pokazują badania, osoby, które przeszły z powodzeniem chorobę nowotworową w dzieciństwie (childhood cancer survivors – CCS), są 15 razy bardziej narażone na ryzyko niewydolności serca oraz 13 razy bardziej narażone na rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego niż ich rówieśnicy [4]. Może to wynikać z ekspozycji na kardiotoksyczne substancje zawarte w chemioterapeutykach, takie jak np. antracyklina lub naświetlań w okolicy klatki piersiowej. W związku z powyższym należy zadbać o składowe stylu życia, takie jak zbilansowana dieta, utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz aktywność fizyczna. Jest to szczególnie istotne z uwagi na fakt, że jak pokazują badania, stopień przestrzegania rekomendacji żywieniowych u nastolatków i młodych dorosłych, którzy przeszli chorobę nowotworową, jest niski [4]. Przykładem jest analiza przeprowadzona w Szwajcarii z udziałem 1864 CCS, na podstawie której wykazano zbyt niską podaż warzyw i owoców oraz zbyt wysokie spożycie mięsa czerwonego [4]. Podobne rezultaty uzyskano w populacji innych państw europejskich oraz amerykańskiej. Dzieci spożywały zbyt dużo nasyconych kwasów tłuszczowych, słonych przekąsek oraz rafinowanych węglowodanów, dodatkowo ich dieta była deficytowa w wapń oraz kwas foliowy [5]. Niniejsze wnioski jednoznacznie wskazują na potrzebę edukacji żywieniowej i poradnictwa dietetycznego w tej grupie pacjentów.   Bibliografia:   Morrell M.B.G., Baker R., Johnson A. et al. Dietary intake and micronutrient deficiency in children with cancer. Pediatr Blood Cancer 2019; 66: e27895. Jarosz M. (red.). Praktyczny podręcznik dietetyki. IŻŻ, Warszawa, 2010.  Szajewska H., Horvath A. Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2017. Belle F., Wengenroth L., Weiss A. et al. Low adherence to dietary recommendations in adult childhood cancer survivors. Clin Nutr 2017; 36: 1266–1274. Goddard E., Cohen J., Bramley L. et al. Dietary intake and diet quality in children receiving treatment for cancer. Nutr Rev 2019; 77(5): 267–277.

Następujące zmiany klimatyczne dotyczą każdego z nas, wpływają na środowisko naturalne i często nieodwracalnie zmieniają obraz ziemi. Wiąże się to także z coraz większą potrzebą edukacji w zakresie ekologii i dbałości o dary, jakie dała nam natura. Jednak, czy  polskie dzieci uczą się proekologicznych postaw i czy wychowujemy ekologicznie świadome pokolenia?

Firma J.S. Hamilton, świadcząca szeroki wachlarz badań laboratoryjnych i usług inspekcyjnych, prowadzi ogólnopolską kampanię edukacyjną #KRANUJESZ, która ma na celu zachęcenie Polaków do picia wody z kranu. Eksperci przekonują, że takie rozwiązanie przyniesie wiele korzyści zdrowotnych i ekologicznych, a także doprowadzi do znacznych oszczędności. W akcję angażują się znane osoby, m.in. Bartosz Obuchowicz, Monika Dryl, Eliza Gwiazda, Antoni Smykiewicz, Marcin Kwaśny, Iwona Węgrowska, Emilian Gankowski i inni.

Epidemiologia Nowotwory u dzieci należą do chorób rzadkich i stanowią ok. 1,5–3% wszystkich nowotworów u ludzi. Należy jednak zwrócić uwagę, że są drugą po wypadkach i urazach przyczyną śmierci pacjentów pediatrycznych. W Polsce rocznie stawia się 1100–1200 nowych rozpoznań w wieku do 18. r.ż. W tym czasie 2000–2200 dzieci poddawanych jest intensywnej terapii przeciwnowotworowej, kolejne 11 000 dzieci monitoruje się po zakończonym leczeniu [1, 2]. Liczba dzieci wymagająca monitorowania z roku na rok rośnie, wynika to ze wzrostu wyleczalności, który aktualnie wynosi ok. 80% [3]. Istotną rolę odgrywa stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoznania – im wcześniejsze rozpoznanie, tym większa szansa na trwałe wyleczenie, a także z uwagi na mniej obciążające leczenie – mniejsze ryzyko odległych powikłań [4, 5]. Najczęstszym nowotworem u dzieci są nowotwory układu krwiotwórczego, w tym białaczki, które stanowią ok. 26%, natomiast chłoniak Hodgkina i chłoniaki nieziarnicze – ok. 16%. Drugie co do częstości występowania (ponad 22%) stanowią guzy ośrodkowego układu nerwowego, a ok. 7% nowotwory układu współczulnego. Pozostałe nowotwory występujące u dzieci to m.in. mięsaki tkanek miękkich, guzy nerek, guzy kości, guzy zarodkowe, retinoblastoma (siatkówczak), nowotwory wątroby – rys. 1 [3, 6, 7]. Rys. 1. Częstotliwość chorób nowotworowych u dzieci [5]    Odrębności nowotworów wieku dziecięcego Choroby nowotworowe wieku dziecięcego znacząco różnią się od nowotworów u dorosłych. Cechują się większą dynamiką wzrostu. Podwojenie frakcji wzrostowej następuje w czasie od kilkunastu godzin do kilku tygodni. Średni czas od pojawienia się pierwszych objawów do rozpoznania w przypadku ostrych białaczek wynosi ok. jednego miesiąca, dla ostrej białaczki limfoblastycznej (najczęstszy typ białaczki u dzieci) jest to czas ok. 14 dni. Guzy mózgu rozpoznajemy średnio nawet po 6,5 miesiącach, a guz Wilmsa (nowotwór nerki) po ok. 2,8 tygodniach. Kolejną istotną różnicą jest histopatologia. U dzieci występują nowotwory nisko zróżnicowane, z monotonnym obrazem mikroskopowym, natomiast u dorosłych najczęściej spotykamy raki, zróżnicowane nowotwory pochodzenia nabłonkowego. Wyleczalność u dzieci jest znacznie wyższa niż u dorosłych, dzieci wyleczone z choroby nowotworowej mają przed sobą potencjalnie 60–70 lat życia – pięcioletnie przeżycie dotyczy ok. 87% pacjentów z chłoniakami i ok. 80% z białaczkami; natomiast u dorosłych ok. 65% z chłoniakami i ok. 50% z białaczkami [1–3, 6].   Etiologia Czynniki ryzyka choroby nowotworowej u dzieci to przede wszystkim czynniki wewnętrzne, wpływ czynników środowiskowych jest niewielki, potwierdzonych mamy tylko kilka i są to: promieniowanie jonizujące, leki, szczególnie stosowane w czasie ciąży: cytostatyki, preparaty immunosupresyjne, leki przeciwdrgawkowe, np. fenytoina czy antybiotyki, takie jak chloramfenikol, pestycydy – ekspozycja zwiększa ryzyko ostrej białaczki szpikowej, również zawodowa ekspozycja ojca na rozpuszczalniki i produkty ropy naftowej zwiększa ryzyko zachorowania u dziecka, matczyna konsumpcja alkoholu oraz zażywanie przez matkę marihuany zwiększa u dziecka ryzyko zachorowania na ostrą białaczkę szpikową, zakażenia wirusowe – wirus Epsteina-Barr (białaczki, chłoniaki), HIV (chłoniaki, mięsak Kaposiego), HPV (rak szyjki macicy, u starszych dziewcząt).  Ważną rolę odgrywa podłoże genetyczne, dziedziczne występowanie nowotworu może być związane z wcześniej istniejącą aberracją chromosomową w materiale genetycznym rodziców lub mutacją powstałą w czasie rozwoju płodu. Najważniejsze zespoły predysponujące do nowotworzenia to: zespół Downa, zespół Klinefeltera, zespół Beckwitha-Wiedemanna, niedokrwistość Fanconiego, ataksja teleangiektazja, ciężkie wrodzone niedobory odporności oraz fakomatozy, takie jak neurofibromatoza [6, 8, 13, 14]. Diagnostyka wstępna W rozpoznawaniu nowotworu bardzo ważną rolę odgrywają rodzice oraz lekarz pierwszego kontaktu. Rodzic jest najlepszym źródłem wiedzy o pacjencie, jego rozwoju i stanie zdrowia. Ze względu na swoją ciągłą obecność przy dziecku natychmiast zauważa każdą zmianę w jego wyglądzie, ruchach czy reakcjach. Ta instynktowna wiedza rodzica często wystarcza do tego, by zgłosił się do lekarza w poszukiwaniu pomocy lekarskiej [9]. Dla każdego typu nowotworu można wyróżnić charakterystyczne objawy alarmowe: Ostre białaczki – najczęściej krótki wywiad chorobowy, postępująca bladość, apatia, osłabienie, utrata apetytu, zwiększona skłonność do siniaczenia, krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej i nosa, powiększenie obwodowych węzłów chłonnych, stany gorączkowe, nawracające infekcje, bóle kończyn (szczególnie w nocy). Chłoniaki – wywiad chorobowy jest różny, dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych, objawem alarmowym zawsze jest jednostronne niebolesne powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych. W chłoniakach szczególnie nieziarniczych występują guzy jamy brzusznej mogące powodować bóle brzucha, zaburzenia łaknienia, biegunki, zaparcia, wymioty, powiększenie obwodu brzucha oraz guzy śródpiersia, gdzie dominuje duszność i kaszel. W przypadku chłoniaka Hodgkina, czyli chłoniaka ziarniczego, często występują objawy ogólne, takie jak gorączka, utrata masy ciała większa niż 10% w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, zlewne nocne poty, świąd skóry. Guzy ośrodkowego układu nerwowego – objawy zależą od wieku dziecka, lokalizacji i tempa wzrostu. U małych dzieci poniżej czwartego roku życia najczęściej występują poranne nudności, wymioty, zaburzenia chodu, utykanie i zaburzenia równowagi, natomiast u dzieci powyżej czwartego roku życia przede wszystkim dominują bóle głowy, następnie poranne nudności i wymioty, poza tym bez względu na wiek mogą pojawić się takie objawy, jak zaburzenia widzenia, oczopląs, napady padaczkowe, zaburzenia zachowania, niedowłady. Guzy lite – objawy zależą od umiejscowienia nowotworu. Guzy zlokalizowane w obrębie głowy i szyi powodują wytrzeszcz gałki ocznej, zez, krwiaki okularowe (typowe dla neuroblastoma), zapalenia zatok, niedrożność nosa, jednostronny wyciek z nosa, przewlekłe zapalenie ucha środkowego, chrypkę; guzy klatki piersiowej wiążą się z kaszlem, dusznością, bólem podczas połykania, obrzękiem szyi; w guzach jamy brzusznej pojawiają się ból brzucha, wymioty, brak łaknienia, zwiększenie obwodu brzucha, żółtaczka; guzy miednicy często związane są z zastojem moczu, krwiomoczem, nadciśnieniem, zaparciami, krwawieniami z pochwy (mięsaki), niebolesnym powiększeniem jądra (mięsaki, guzy zarodkowe); guzy kości powodują miejscowy ból, obrzęk, zwiększenie obwodu kończyny, a także mogą być przyczyną patologicznych złamań. W przypadku nerwiaka zarodkowego współczulnego (neuroblastoma) obserwujemy napadowe pocenie, zaczerwienienie twarzy oraz zespół opsoklonii i mioklonii, czyli nieskoordynowane ruchy ciała.    Tabela 1. Powikłania chemioterapii i radioterapii [6] Chemioterapia Wczesne powikłania: nudności, wymioty powikłania hematologiczne: niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość uszkodzenie błon śluzowych przewodu pokarmowego: zapalenie jamy ustnej, biegunki uszkodzenia wątroby, nerek uszkodzenie mieszków włosowych Odległe powikłania: niepłodność leukoencefalopatia: trudności w nauce, obniżony iloraz inteligencji kardiomiopatia zwłóknienie płuc Radioterapia Wczesne powikłania: nudności, wymioty utrata apetytu zaczerwienienie skóry niedrożność jelit uszkodzenie wątroby Odległe powikłania: zahamowanie rozwoju okolicy napromienianej wtórne nowotwory   W ramach poradni lekarza rodzinnego są dostępne podstawowe badania laboratoryjne, tj. morfologia krwi z rozmazem oraz badania obrazowe: USG jamy brzusznej, USG węzłów chłonnych czy zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, pomocne w ustaleniu wstępnego rozpoznania nowotworu u dziecka. W sytuacjach wątpliwych pacjent powinien zostać niezwłocznie skierowany do poradni onkologicznej [6, 7, 10–12]. Ogólne zasady leczenia Leczenie choroby nowotworowej zarówno u dzieci, jak i u dorosłych jest w dalszym ciągu leczeniem obarczonym dużym ryzykiem wystąpienia powikłań, pomimo że nowe protokoły terapeutyczne kładą coraz większy nacisk na ograniczenie działań niepożądanych, czyli jak najmniejsze uszkodzenie zdrowych tkanek oraz zmniejszenie ryzyka odległych skutków ubocznych terapii (tabela 1). Dlatego leczenie przeciwnowotworowe powinno być realizowane w wysokospecjalistycznych ośrodkach onkohematologii dziecięcej. Chemioterapia jest podstawową metodą leczenia w nowotworach limfoproliferacyjnych (tj. białaczkach i chłoniakach), w guzach litych stosujemy ją w skojarzeniu z leczeniem operacyjnym. Radioterapia odgrywa rolę pomocniczą, ze względu na odległe objawy uboczne stosowana jest u dzieci coraz rzadziej, a wykorzystywana jest głównie w leczeniu nowotworów litych, zazwyczaj po leczeniu operacyjnym, w celu zniszczenia pozostałości tkanki nowotworowej. Przeszczepienie komórek krwiotwórczych, jako jedna z opcjonalnych linii leczenia, ma głównie zastosowanie w białaczkach, czasami w leczeniu guzów litych, gdy potrzebne są duże dawki cytostatyków (tzw. megachemioterapia), które zniszczą przetrwałe komórki nowotworowe. Ważną rolę w procesie terapeutycznym dzieci z chorobą nowotworową odgrywa tzw. leczenie wspomagające, takie jak zapobieganie nudnościom i wymiotom, leczenie powikłań infekcyjnych, leczenie powikłań hematologicznych, czyli przetaczanie preparatów krwiopochodnych, zwalczanie bólu oraz zapobieganie i wyrównywanie niedoborów w stanie odżywiania. Opieka po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym Dziecko po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego pozostaje pod opieką macierzystej poradni onkologicznej przez pięć lat. W tym czasie, w określonych przedziałach czasowych, w zależności od typu nowotworu, zgłasza się na wizyty kontrolne w celu monitorowania trwałości remisji oraz odległych objawów ubocznych. Po upływie pięciu lat od zakończenia leczenia przechodzi pod opiekę lekarza rodzinnego lub – po osiągnięciu pełnoletności – pod opiekę lekarza internisty, hematologa lub onkologa.   Bibliografia:   Styczyński J., Hus I., Derwich K. et al. Guidelines on proceeding with transition of pediatric patients with hematological malignancy to adult setting. Acta Haematologica Polonica 48(2017); 262–268. Styczyński J. Childhood cancer treatment: an adult comparison. Pediatric Health 2008; 2: 161–174.  Coven S.L.,  Stanek J.R. et. al. Delays in diagnosis for children with newly diagnosed central nervous system tumors. Neurooncol Pract. 2018 Nov; 5(4): 227–233. National Cancer Institute SEER Cancer Statistics Review 1975-2010. [Internet]. Available from: https://seer.cancer.gov/archive/csr/1975_2010/results_merged/sect_28_childhood_cancer.pd [Accessed: 2017-02-13. Kowalczyk J.R., Dudkiewicz E. Częstość występowania nowotworów złośliwych w Polsce i możliwość wczesnego rozpoznawania. Przegl. Ped, 1999, 29, 3: 188–202. Kawalec W., Grenda R., Kulus M. (red). Pediatria I. PZWL, Warszawa 2018: 651–708. Kowalczyk J.R. Alarmujące objawy onkologiczne u dziecka. Pediatr Dypl. 2013;17 (wyd. spec.): 19–21. Robison L.L., Buckley J.D., Bunin G. Assessment of Environmental and Genetic Factors in the Etiology of Childhood Cancers: The Childrens Cancer Group Epidemiology Program. Environmental Health Perspectives. Vol. 103, Supplement 6 (Sep., 1995), pp. 111–116. Dixon-Woods M., Findlay M., Young B. i wsp. Parents’ accounts of obtaining a diagnosis of childhood cancer. Lancet 2001; 357; 670–674. Pietrzyk J. Wybrane zagadnienia z pediatrii. Podręcznik dla studentów medycyny i lekarzy. Choroby układu krwiotwórczego. Choroby nowotworowe. WUJ, Kraków 2005. Dobrzańska A., Ryżko J. (red.) Pediatria. Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2004. Ociepa T. Czy powiększone szyjne węzły chłonne u dziecka to problem przede wszystkim onkologiczny? Pediatr Dypl. 2017; 02 [Accessed open]. Linet M.S. et al. Interpreting Epidemiologic Research: Lessons from Studies of Childhood Cancer. Pediatrics, 2003, 112: 218–232. Stiller C.A. Epidemiology and genetics of childhood cancer. Oncogene, 2004, 23: 6429–6444.

Niepłodność kobieca – jaką rolę odgrywa otyłość? Otyłość wiąże się z niepłodnością u kobiet, a jej powodem mogą być liczne i złożone przyczyny. Tkanka tłuszczowa, poprzez wytwarzanie wielu czynników, takich jak leptyna, wolne kwasy tłuszczowe (FFA) i cytokiny, może wpływać zarówno na funkcje jajników, jak i na śluzówkę macicy, co w konsekwencji powoduje zmiany dojrzewania oocytów i wrażliwości nabłonka śluzówki macicy. Ponadto dzięki rozwojowi obwodowej insulinooporności otyłość wywołuje stan funkcjonalnego hiperandrogenizmu i hiperestrogenizmu, które przyczyniają się do stanu braku jajeczkowania i zmniejszenia wrażliwości endometrium, a zatem uczestniczą w powodowaniu niepłodności. Utrata masy ciała jest jednym ze sposobów leczenia bezpłodności, ale nie ma praktycznych wskazówek, które mogłyby pomóc klinicyście wybrać najlepszą metodę utraty masy ciała. Utrata masy ciała jest w stanie przywrócić płodność w większości przypadków, jednak brakuje przekonujących badań na temat wyboru najlepszej metody utraty nadmiaru tkanki tłuszczowej spośród aktywności fizycznej, diety i chirurgii  bariatrycznej.   Źródło: Gambineri A., Laudisio D., Marocco Ch., Radellini S., Colao A., Savastano S. Female infertility: which role for obesity? International Journal of Obesity Supplements, 2019, 9, 65–72.     Dietetyczne SCFA, IL-22 i GFAP – trzej muszkieterowie w sieci immunojelitowej w cukrzycy typu 1 Metabolity drobnoustrojów mają ogromny wpływ na rozwój cukrzycy typu 1 (T1D). Konieczne jest wzajemne oddziaływanie mikroflory jelitowej, układu nerwowego i układu odpornościowego w celu ustalenia i utrzymania odporności i tolerancji jelit. Związek między jelitem a cukrzycą typu 1 nie został do tej pory dobrze poznany.  W pracy przedstawiono wyjaśnienia dotyczące wpływu metabolitów drobnoustrojów na układ odpornościowy i nerwowy oraz fizjologię trzustki i jelit. Wśród wielu mechanizmów zachodzących w obrębie jelita – komórek beta trzustki – układu odpornościowego, komórki glejowe odpowiedzialne za ekspresję kwaśnego białka włókienkowego (GFAP) odgrywają kluczową rolę w rozwoju inwazyjnego zapalenia trzustki. Poza tym przegląd ten ujawnia nowy mechanizm działania metabolitów drobnoustrojów poprzez stymulację wytwarzania interleukiny (IL-22), cytokiny niezbędnej dla homeostazy jelitowej i przeżycia komórek beta. Zwrócono uwagę na bliskie powiązania między jelitami a trzustką ze względu na metabolity drobnoustrojów krążące w całym ciele i ściśle reagujące z układem nerwowym, który kontroluje podstawowe zaburzenia związane z cukrzycą. Omówiono mechanizmy działania drobnoustrojowych metabolitów, krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA), IL-22 i GFAP na komórki beta, komórki nabłonkowe jelit, neurony i komórki glejowe. Dysbioza, a w konsekwencji niedobór SCFA, może przyczyniać się do rozwoju cukrzycy typu 1. Tłumienie początkowej odpowiedzi immunologicznej lub zapobieganie podtrzymywaniu odpowiedzi immunologicznej przez utrzymanie integralności jelit należy zatem do alternatywnych metod zapobiegania cukrzycy typu 1.   Źródło: Jayasimhan A., Mariño E. Dietary SCFAs, IL-22, and GFAP: The Three Musketeers in the Gut-Neuro-Immune Network in Type 1 Diabetes. Frontiers in Immunology, doi: 10.3389/fimmu.2019.02429.      Wpływ diety na łuszczycę Łuszczyca jest chorobą przewlekłą i zapalną, dlatego wielu pacjentów szuka alternatywnych terapii i modyfikacji stylu życia w celu uzupełnienia leczenia i złagodzenia jej objawów. Zarówno choroba, jak i modyfikacje diety, są wieloczynnikowe, co utrudnia oszacowanie skuteczności pojedynczej zmiany. Przegląd dostępnej literatury ujawnia, że większość diet ma mieszany wpływ na łuszczycę. Wydaje się, że żywność i suplementy o ogólnoustrojowym działaniu przeciwzapalnym odgrywają większą rolę w reemisji choroby. Modyfikacje diety mają złożony efekt wieloczynnikowy, często zależny od odmian łuszczycy i stylu życia pacjenta, w tym podejmowanej aktywności fizycznej, stosowania używek, tj. palenia tytoniu i nadużywania alkoholu, oraz genetycznych predyspozycji do otyłości. Wydaje się jednak, że niektóre produkty spożywcze lub składniki odżywcze w postaci suplementów wpływają na poprawę stanu zdrowia chorego. Pokarmy o ogólnoustrojowym działaniu przeciwzapalnym, takie jak oliwa z oliwek i olej z ryb w diecie śródziemnomorskiej, wydają się korzystne w leczeniu łuszczycy. Dodatkowo dieta bezglutenowa może pomóc pacjentom chorującym na celiakię z łuszczycą poprzez zmniejszenie stanu zapalnego organizmu. Z drugiej strony nie zaleca się spożywania żywności prozapalnej, w której dominują nasycone kwasy tłuszczowe oraz sacharoza. Potrzebne są dodatkowe badania dużej populacji w celu wyciagnięcia jednoznacznych i wiarygodnych wniosków.   Źródło: Wu A.G., Weinberg J.M. The Impact of Diet on Psoriasis. Clinical Review, 2019, 104, 7–10.