Postępowanie żywieniowe w chorobach nowotworowych u dzieci

Leczenie żywieniowe w chorobach nowotworowych u dzieci powinno skupiać się przede wszystkim na zapobieganiu niedożywieniu w ujęciu zarówno ilościowym, jak i jakościowym. Namnażające się komórki nowotworowe wpływają na zmiany w zakresie metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów. Rozwija się nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna, a w konsekwencji dochodzi do zwiększonej ekspresji takich czynników, jak TNF-alfa (czynnik martwicy nowotworu) i interleukina 6. Uwalniane cytokiny oddziałują na ośrodek głodu i sytości i pomimo zwiększonych potrzeb energetycznych organizmu dziecka dochodzi do hamowania łaknienia, a tym samym utrudnień w zakresie przyjęcia odpowiedniej ilości pokarmu. Dzieci stanowią grupę wysokiego ryzyka utraty masy ciała (w tym beztłuszczowej masy ciała) oraz zaburzeń w stanie odżywienia, które rozwijają się w przebiegu leczenia onkologicznego. Pamiętajmy, że najbardziej fizjologicznym sposobem podaży pokarmu jest dieta doustna, jednak przy braku możliwości dostarczenia w tej postaci niezbędnych makro- i mikroskładników rozważa się żywienie enteralne przez zgłębnik lub parenteralne (pozajelitowe).

Nieodżywienie w trakcie procesu leczenia zmniejsza skuteczność chemioterapii, uniemożliwia podanie optymalnej dawki substancji farmakologicznych, a także może wpływać na ich gorszą przyswajalność [1]. Nieodżywienie zwiększa również podatność na zakażenia i pogarsza rokowanie. Niedobory składników odżywczych mogą manifestować się różnymi objawami przedstawionymi w tabeli 1 [1]. Wśród przyczyn wskazanych w tabeli niedoborów składników odżywczych wymienia się nadmierną ilość żelaza w organizmie, która z kolei nasila oksydacyjny katabolizm cynku i witaminy C, zaburzenia wchłaniania oraz niską podaż danego składnika w diecie. Zbyt małe spożycie tłuszczu może ograniczać przyswajalność witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, w tym witaminy D. Częstą przyczyną powstawania niedoborów pokarmowych są nudności i wymioty towarzyszące chemioterapii (chemotherapy-induced nausea/vomiting). Istnieją dane anegdotyczne, które wskazują, że dożylna podaż witaminy C może wywoływać efekt przeciwwymiotny [1]. Działanie takie tłumaczy się antyoksydacyjnymi właściwościami kwasu askorbinowego, niemniej jednak nie ma przekonujących dowodów, aby zalecać takie postępowanie w praktyce klinicznej.
 

Tabela 1. Niedobory składników pokarmowych i ich objawy [1]

Składnik niedoborowy	Objawy u dziecka
witamina C	zwiększone ryzyko krwawień, upośledzenie funkcji immunologicznych, utrudnione gojenie się ran
cynk	upośledzenie funkcji immunologicznych, utrudnione gojenie się ran, wysypka, zapalenie jamy ustnej, biegunka, uczucie zmęczenia
retinol i beta-karoten	zaburzenia widzenia, zwiększone ryzyko infekcji
witamina D	zwiększona proliferacja komórek nowotworowych, zaburzenia w układzie kostnym, obniżenie nastroju, zaburzenia funkcji poznawczych

 

Przed przystąpieniem do określenia założeń diety dla dziecka z chorobą nowotworową należy dokonać ewaluacji stanu odżywienia. W tym celu ocenie poddaje się masę ciała oraz wysokość, a następnie uzyskane wartości porównuje się z wartościami standardowymi zawartymi w siatkach centylowych, odpowiednio dla chłopców oraz dziewczynek. Niedobór masy ciała stwierdza się poniżej piątego centyla [2]. Interwencja żywieniowa jest również niezbędna, kiedy dojdzie do utraty masy ciała > 5% masy przed chorobą. Oprócz pomiarów antropometrycznych ważne jest także zwrócenie uwagi na parametry laboratoryjne, takie jak stężenie albumin, białka wiążącego retinol, transferyny w surowicy krwi czy ogólna liczba limfocytów. Do oceny witaminowego stanu odżywienia wykorzystuje się wydalanie tiaminy z moczem, stężenie w surowicy krwi witaminy B12 czy kwasu foliowego, z kolei w kontekście składników mineralnych warto ocenić stężenie transferyny i cynku w surowicy krwi oraz wydalanie cynku wraz z moczem [2]. Okazuje się, że istotnym wskaźnikiem stanu odżywienia u dzieci z litymi nowotworami jest również pomiar grubości fałdu skórno-tłuszczowego nad mięśniem trójgłowym i obwodu ramienia. Uzyskanie wartości nad mięśniem trójgłowym poniżej 10. centyla i obwodu ramienia poniżej piątego centyla to czułe wykładniki zaburzeń w stanie odżywienia [3]. Planując jadłospis dla dziecka z chorobą nowotworową, które jest w stanie przyjąć odpowiednią ilość makro- i mikroskładników wraz z dietą doustną, warto uwzględnić wskazówki zawarte w tabeli 2 [3].

Warto pamiętać, że w czasie immunosupresji pojawiająca się neutropenia niesie ze sobą implikacje dotyczące diety, a mianowicie w tym okresie z uwagi na zwiększone ryzyko rozwoju zakażeń ważne jest wykluczenie z diety pokarmów stanowiących zagrożenie mikrobiologiczne. Wśród takich produktów wymienia się: nieumyte warzywa i owoce, surowe jajko (kogel-mogel, tiramisu, lody i inne desery), sery pleśniowe i produkty mleczne z mleka niepasteryzowanego, surowe mięso i ryby (sushi) oraz wszelkie potrawy niedogotowane, a nawet kiszonki zawierające potencjalnie korzystne szczepy probiotyczne [3].
 

Tabela 2. Postępowanie dietetyczne w przebiegu choroby nowotworowej [3]

Efekty uboczne  w trakcie leczenia onkologicznego	Zalecenia i wskazówki żywieniowe
jadłowstręt	zwiększenie częstotliwości posiłków i zmniejszenie ich objętości (nawet 6–9 posiłków/przekąsek dziennie) zwiększenie gęstości energetycznej potraw (np. dodawanie do koktajli/zup/purée awokado, mleczka koksowego, tłuszczów roślinnych czy zmielonych orzechów) podawanie lubianych przez dziecko potraw między cyklami intensywnego lecze...