W związku z trudną sytuacją w kraju postanowiliśmy podzielić się najnowszym wydaniem „Bez glutenu” ze wszystkimi osobami zainteresowanymi tematyką celiakii i diety bezglutenowej i udostępnić je online. Mamy nadzieję, że sprawimy tym przyjemność nie tylko członkom Stowarzyszenia. Piszemy w nim m.in. o nowych wytycznych ESPGHAN dotyczących diagnostyki celiakii u dzieci.

Senolityki to substancje aktywne, które wpływają na długość życia i zmniejszają ryzyko rozwoju chorób związanych ze starzeniem się ustroju. O senolitykach i ich potencjalnym zbawiennym wpływie na nasz organizm mogą poczytać Państwo w październikowym numerze „Food Forum” (2019). W niniejszym wydaniu skupimy się na innych substancjach bioaktywnych, które wpływają na potencjał senolityczny, a tym samym na wydłużenie i poprawę jakości życia. Jak pokazują badania, około 45% osób powyżej 85. roku życia cechuje się znaczącym obniżeniem jakości życia [1]. Wynika to zarówno z deficytów na poziomie fizjologicznym, jak i poznawczym. Duże wyzwanie dzisiejszej medycyny polega na wydłużeniu czasu przeżycia, ale bez pogarszania się jego jakości. Innymi słowy działania mają polegać na tym, aby umożliwić osiągnięcie sędziwego wieku, ale jednocześnie zachować dobrostan fizyczny i psychiczny. Wśród czynników przyspieszających proces starzenia się można wyróżnić: uszkodzenia DNA, skracanie telomerów (telomer to końcowy odcinek chromosomu), mutacje onkogenne, dysfunkcje mitochondrialne i metaboliczne, stan zapalny. Zwróćmy uwagę, że udział „starzejących się komórek” (ang. senescent cells) został potwierdzony w patogenezie takich schorzeń, jak [2]: miażdżyca, łysienie, kacheksja,  sarkopenia, osteoporoza, zaćma, cukrzyca, stłuszczenie wątroby, stwardnienie kłębuszków nerkowych, zwłóknienie płuc, zawał mięśnia sercowego, choroby neurodegeneracyjne, zaburzenia neuropsychiatryczne, zapalenie kostno-stawowe. Badania na modelu eksperymentalnym pokazują, że przeszczep tak zwanych „komórek starzejących się” do organizmu powoduje przykładowo spowolnienie chodu, mniejszą wytrzymałość oraz siłę [1]. Niepożądane efekty intensyfikują się wraz ze wzrostem liczby przeszczepionych komórek. Usunięcie „starzejących się komórek” z organizmu przy pomocy senolityków powoduje z kolei poprawę stanu fizycznego organizmu i wzrost przeżywalności. Nieprawidłowo działające mitochondria Jedną z przyczyn nasilenia procesów starzenia się ustroju jest dysfunkcja mitochondriów, która idzie w parze z kumulacją w organizmie „starzejących się komórek” [2]. Jak pokazują badania, mitochondria starzejących się komórek wykazują szereg wad w zakresie ich funkcjonowania, co zostało odzwierciedlone na rys. 1 [2]. Co ciekawe, pomimo ogólnie zwiększonej liczby mitochondriów, zwraca się uwagę na ich dysfunkcjonalność. Dochodzi do nadprodukcji wolnych rodników tlenowych (ROS; reactive oxygen species), magazynowania lipidów oraz uszkodzenia materiału genetycznego [2]. Ponadto stwierdza się obniżony stosunek NAD+/NADH, co z kolei zaburza szereg procesów komórkowych (m.in. obniżona aktywność dehydrogenazy jabłczanowej oraz aktywacja AMPK – kinaza aktywowana 5'AMP). Zbiorczo nazwano ten proces starzeniem się, skojarzonym z dysfunkcją mitochondrialną (MiDAS; ang. mitochondrial dysfunction-associated senescence) [2].   Rys. 1. Nieprawidłowo funkcjonujące mitochondria „starzejących się komórek” [2] Wśród czynników, które wykazują działanie ochronne, wymienia się nikotynamid, NAC (N-acetyl-cysteine) oraz MitoQ [3].  Wymienione substancje usprawniają działanie telomerów oraz wpływają na zwiększoną żywotność komórki [2]. Biorąc pod uwagę efekt anti-aging, warto również dbać o prawidłową aktywność enzymów antyoksydacyjnych, czego przykładem może być dysmutaza ponadtlenkowa czy katalaza [2].  NAD+ (dinukleotyd nikotynoamidoadeninowy) – rola w procesie starzenia się ustroju? NAD+ jest kluczowym elementem procesów zachodzących w komórkach. Odgrywa rolę koenzymu biorącego udział w procesach utleniania i redukcji, ulegając redukcji do NADH w trakcie glikolizy, β-oksydacji kwasów tłuszczowych czy cyklu kwasów trójkarboksylowych [4]. Ponadto NAD+ jest substratem dla takich enzymów, jak polimeraza poli(ADP-rybozy), sirtuiny czy ektoenzymy CD38/157 [4]. NAD+ jest syntetyzowany z różnych prekursorów, takich jak: tryptofan, nikotynamid, kwas nikotynowy, rybozyd nikotynamidu (NR) oraz mononukleotyd nikotynamidu (NMN). W organizmie ssaków przeważa biosynteza z nikotynamidu. Zapewnienie wystarczającej ilości NAD+ jest kluczowe dla wszystkich istotnych przemian zachodzących w organizmie człowieka. Jak się okazuje, w miarę upływu procesów starzenia we wszystkich komórkach, tkankach i narządach zmniejsza się stężenie NAD+, co z kolei rzutuje na aktywność enzymów zależnych od NAD+ [4]. Przykładem takich enzymów są sirtuiny, regulujące metabolizm protein, naprawę DNA, odpowiedź na stres, remodeling chromatyny, rytm dobowy oraz wiele innych procesów zachodzących w komórkach [4]. Dodatkowo wskazuje się, że sirtuiny odgrywają znaczącą rolę w regulowaniu starzenia się ustroju oraz warunkowaniu długowieczności różnych organizmów, w tym ssaków.  Tabela 1. Wpływ suplementacji diety NR oraz NMN na procesy zachodzące w starzejącym się organizmie [4] Zmniejszanie się ilości NAD+ wraz z wiekiem koreluje z upośledzeniem gospodarki węglowodanowej oraz przyczynia się do rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, schorzeń neurodegeneracyjnych i nowotworów. W badaniach przeprowadzonych na modelu zwierzęcym (myszy) sugeruje się, że suplementacja diety mononukleotydem nikotynamidu czy rybozydem nikotynamidu w sposób efektywny uzupełnia zasoby NAD+, a tym samym poprawia funkcjonowanie starzejących się organizmów. Tabela 1 przedstawia obiecujące efekty suplementacji diety substratami do syntezy NAD+ rybozydem nikotynamidu oraz mononukleotydem nikotynamidu. Warto zaznaczyć, że są to wyniki uzyskane na modelu zwierzęcym lub na modelach komórkowych. Suplementacja diety NMN w badaniach przeprowadzonych na myszach poprawia oddychanie mitochondrialne, które jest kluczowym wskaźnikiem progresji choroby Alzheimera i innych schorzeń neurodegeneracyjnych oraz korzystnie wpływa na funkcje poznawcze poprzez wzrost stężenia NAD+ w hipokampie [5]. Rybozyd nikotynamidu natomiast potencjalnie zmniejsza ryzyko stłuszczenia wątroby, poprawia tolerancję glukozy i zapobiega nadmiernemu przyrostowi masy ciała. Warto również zwrócić uwagę na rolę NR w metabolizmie komórek mięśniowych. Jak wiadomo, z wiekiem jesteśmy bardziej narażeni na sarkopenię, a badania pokazują, że NR może wpływać na zdolność mięśniowych komórek macierzystych do samoodnowy [4]. W badaniach z udziałem ludzi najczęściej podawanym prekursorem NAD+ jest niacyna [6]. W ilości powyżej 1 g/dzień jest skuteczna w obniżaniu stężenia cholesterolu frakcji LDL oraz podwyższaniu stężenia lipoprotein HDL, niemniej jednak dane dotyczące jej wpływu na wzrost stężenia NAD+ są znikome. Innym przykładem suplementacji diety prekursorem NAD+ u ludzi jest podaż NR. W badaniu z randomizacją z podwójnie ślepą próbą przeprowadzonym u 12 osób wykazano, że dzienna dawka 1000 mg NR zwiększa stężenie NAD+ 2,7-krotnie [7]. Warto mieć na uwadze, że cały czas trwają próby oceniające skuteczność i bezpieczeństwo podawania innych prekursorów NAD+ u ludzi. Potencjał antyoksydacyjny ustroju Z uwagi na zmniejszony potencjał antyoksydacyjny ustroju w trakcie procesów starzenia się warto zadbać o naturalną barierę przeciwutleniającą. Nie zapominajmy o flawonoidach. Jednym z nich jest wspomniana we wcześniejszym artykule fisetyna. W stosunkowo niewielkich ilościach możemy znaleźć ją w warzywach i owocach takich, jak jabłka, persymona, winogrona, cebula, ogórki. Najwyższą zawartością cechują się truskawki (ok. 160 μg/g) [8]. Średnia zawartość fisetyny w diecie Japończyków to około 0,4 mg/dzień. Fisetyna z uwagi na swoje właściwości hydrofobowe przechodzi przez błonę komórkową do wnętrza komórki, gdzie wykazuje właściwości antyoksydacyjne. Wśród innych pożądanych walorów fisetyny można wymienić działanie obniżające stężenie glukozy i lipidów, przeciwzapalne, neurotropowe oraz przeciwnowotworowe. Na potencjał antyoksydacyjny osocza wpływa również melatonina. Im wyższe jej stężenie w mitochondriach, tym mniejsze ryzyko następstw związanych ze starzeniem się ustroju [9].  Z uwagi na fakt, że wraz z wiekiem endogenna produkcja melatoniny spada, warto zadbać o jej źródła w codziennej diecie. Wyższą zawartością melatoniny cechują się orzechy, grzyby i zioła (przykładowo tarczyca bajkalska, dziurawiec zwyczajny). Z produktów odzwierzęcych najwięcej melatoniny znajdziemy w jajach i rybach, a najbardziej zasobne w nią owoce to winogrona (szczególnie skórki), wiśnie i truskawki [10].  Jak się okazuje, na zawartość melatoniny wpływa również proces kiełkowania. I tak skiełkowane nasiona soi mają większą zawartość melatoniny nawet o 400%, a skiełkowane nasiona fasoli mung zawierają aż 11 razy więcej melatoniny niż w postaci surowej [10]. Podsumowanie Senolityki to niezwykle enigmatyczna, poddawana dalszym badaniom, grupa związków biologicznie aktywnych, która w niedalekiej przyszłości może pomóc w skuteczniejszym zapobieganiu następstwom starzenia się ustroju. Senolityki mogą zapobiegać, opóźniać lub łagodzić objawy chorób układu sercowo-naczyniowego, zwłóknienia płuc, cukrzycy, osteoporozy i nowotworów. Pamiętajmy, że zbilansowana dieta to podstawa, niemniej jednak jej celowana suplementacja oddziałująca na molekularne procesy zachodzące w ludzkim organizmie może dostarczyć dodatkowych korzyści. Bibliografia Ming X., Pirtskhalava T., Farr J.N. i in. Senolytics improve physical function and increase lifespan in old age. Nat Med 2018; 24(8):1246–1256. Chapman J., Fielder E., Passos J. Mitochondrial dysfunction and cell senescence: deciphering and complex relationship. FEBS Letters 2019; 593:1566–1579. Saretzki G., Murphy M.P., Zglinicki T. MitoQ counteracts telomere shortening and elongates lifespan of fibrolasts uner mild oxidative stress. Aging Cell 2003; 2(2):141–143. Johnson S., Imai S.I. NAD+ biosynthesis, aging and disease. F1000Res 2018; 7:132. Long A.N., Owens K., Schlappal A.E. i in. Effect of nicotinamide mononucleotide on brain mitochondrial respiratory deficits in an Alzheimer's disease-relevant murine model. BMC Neurol 2015; 15:19. Rajman L., Chwalek K., Sinclair D.A., Therapeutic potential of NADboosting molecules: the in vivo evidence. Cell Metab 2018; 27(3):529–547. Trammell S.A., Schmidt M.S., Weidemann B.J. i in. Nicotinamide riboside is uniquely and orally bioavailable in mice and humans. Nat Commun 2016; 7:12948. Zhu Y., Doornebal E.J., Pirtskhalava T. i in. New agents that target senescent cells: the flavone, fisetin, and the BCL-XL inhibitors, A1331852 and A1155463. Aging (Albany NY) 2017; 9(3):955–963. Reiter R.J., Tan D.X., Rosales-Corral S. i in. Mitochondria: central organelles for melatonin’s antioxidant and anti-aging actions. Molecules 2018; 23(2):509. Meng X., Li Y., Li S. i in. Dietary sources and bioactivities of melatonin. Nutrients 2017; 9(4):367.

Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu, w której dochodzi do pogorszenia stanu kości, czego następstwem jest zwiększone ryzyko złamań. Samo słowo osteoporoza pochodzi z języka greckiego oraz łacińskiego – „osteon” znaczy kość, natomiast „porus” oznacza ubytek lub dziurę. U osób z chorobą występuje obniżenie masy kostnej i zaburzenia w strukturze budowy tkanki kostnej. Do najczęstszych złamań osteoporotycznych należą złamania trzonów kręgowych, złamania bliższego końca kości udowej i ramiennej oraz dalszej części przedramienia. Statystyki pokazują, że na osteoporozę cierpi około 75 mln  ludzi w Europie, USA i Japonii, a w Polsce około 2,1 mln osób [1, 2]. Osteoporozy można podzielić na pierwotne (dotyczą 70% chorych) oraz wtórne (dotyczą 30% pacjentów). Do pierwotnych należą osteoporozy młodzieńcze, pomenopauzalne i starcze. Natomiast wtórna jest konsekwencją stosowanego leczenia, zaburzeń genetycznych bądź pojawia się na tle endokrynologicznym [2, 3]. Niezależnie od przyczyn choroby dla wszystkich typów osteoporozy wskazane jest stosowanie się do zaleceń dietetycznych mających na celu profilaktykę kolejnych ubytków i złamań. Wśród najistotniejszych czynników żywieniowych w osteoporozie wymienić można spożycie wapnia, witaminy D oraz białka, witamin A, C i witamin z grupy B, a także stosowanie probiotykoterapii.  Osteoporoza – zalecenia dietetyczne  Profilaktykę osteoporozy powinno się zacząć już od najmłodszych lat. Odkładanie wapnia w kościach następuje najefektywniej w okresie niemowlęctwa oraz dojrzewania płciowego. Do końca drugiej dekady życia człowiek buduje szczytową masę kostną poprzez dietę bogatą m.in. w wapń, białko, witaminę D. Wykorzystanie tych składników wspomagane jest zdrowymi nawykami, np. aktywnością fizyczną i utrzymaniem prawidłowej masy ciała. Jednoczesne prawidłowe wprowadzanie do diety warzyw i owoców bogatych w prebiotyki (np. fruktooligosacharydy), stymulujących rozwój mikrobioty jelitowej, poprawi wchłanialność składników odżywczych z przyjmowanych pokarmów. W późniejszym okresie życia wszelkie działania mają raczej charakter utrzymujący masę kostną na optymalnym poziomie lub zminimalizowanie jej utraty. Szczególnie ważną rolę w leczeniu osteoporozy stanowi spożycie wapnia. Jest on niezbędnym składnikiem mineralnym w profilaktyce osteoporozy na każdym etapie życia [4]. Dla osób dorosłych zalecane dzienne spożycie wynosi 1000 mg [5]. Wiele badań przeprowadzonych w grupach pacjentów populacji polskiej wskazuje, że spożycie wapnia jest dużo niższe [4, 6]. Z drugiej strony udowodniono, że zwiększenie spożycia wapnia z dietą z 900 mg do 1500 mg dziennie znacząco zmniejsza utratę mineralną kości kręgosłupa u kobiet [7]. Najlepszym źródłem wapnia są mleko oraz produkty mleczne. Co ważne, absorpcja wapnia z tych produktów wynosi około 32%, a znajdująca się w nich laktoza dodatkowo wspomaga przyswajanie tego pierwiastka [7]. W przypadku osób z alergiami, niemogących spożywać produktów mlecznych zaleca się uwzględnienie w diecie produktów roślinnych, m.in. kapusty, brokułów, pietruszki, a także orzechów, strączków i nasion (sezam, chia, mak). Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że wapń z produktów roślinnych jest słabiej przyswajany, m.in. ze względu na obecność kwasów, np. szczawiowego lub fitynowego [4]. Czynnikami zmniejszającymi wchłanianie wapnia są choroby układu pokarmowego, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna, nadmierne spożycie alkoholu i kofeiny, a także produktów bogatych w fityniany, szczawiany czy magnez [7, 8].  Zbyt duże spożycie błonnika pokarmowego, zwłaszcza frakcji nierozpuszczalnej, dostępnej m.in. w otrębach, mące z pełnego przemiału lub fasoli i grochu, powyżej 35 g/dobę, również może zmniejszyć wchłanianie tego pierwiastka [8]. Do czynników zwiększających przyswajanie wapnia zalicza się witaminę D, laktozę, lizynę, argininę, inulinę [4]. Trzeba też pamiętać, że najlepsze wchłanianie następuje podczas prawidłowej pracy żołądka (działanie kwasu żołądkowego) oraz dalszych części przewodu pokarmowego, a także odpowiedniego stosunku wapnia do fosforu w diecie [7]. Probiotyki a osteoporoza – czy mają wpływ? Probiotyki mogą być jak najbardziej pomocne w przypadku osteoporozy. Sprawdzili to naukowcy ze Szwecji. W badaniu wzięło udział 90 kobiet, a średnia wieku badanych wyniosła 76 lat. Kobiety biorące udział w badaniu spożywały probiotyk (Lactobacillus reuteri 6475) bądź placebo. Po roku zbadano utratę kości mierzoną za pomocą absorpcjometrii rentgenowskiej podwójnej energii (DXA) w dolnych partiach kończyn dolnych ochotniczek. Wyniki porównano z tymi z początku studium. Okazało się, że kobiety przyjmujące probiotyki straciły o połowę mniej masy kostnej niż panie z grupy przyjmującej  placebo [9].  Innym korzystnym pod kątem osteoporozy zestawem probiotyków są szczepy z grupy bakterii kwasu mlekowego: Lactobacillus paracasei 8700:2, Lactobacillus plantarum Heal 9 oraz Lactobacillus plantarum Heal 19. W badaniu z użyciem tych probiotyków uczestniczyły kobiety po menopauzie, które nie miały osteoporozy, nie przyjmowały preparatów wapnia, witaminy D ani hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Uczestniczki przyjmowały bakterie probiotyczne przez rok. Po tym czasie okazało się, że kobiety spożywające probiotyki mają większą gęstość mineralną kości odcinka lędźwiowego kręgosłupa niż kobiety, które przyjmowały placebo. Najlepsze wyniki miały kobiety do sześciu lat po menopauzie, a to oznacza, że z profilaktyką osteoporozy nie należy czekać [10].  Korzystny wpływ probiotyków na masę kostną wykazały również modele zwierzęce. W jednym z nich u zdrowych myszy zbadano wpływ podaży Lactobacillus reuteri ATCC PTA 6475 na gęstość kości. Dorosłe myszy podzielono na dwie grupy: placebo oraz grupę badaną, która otrzymywała trzy razy w tygodniu przez miesiąc doustnie L. reuteri ATCC PTA 6475. Wykazano, że podaż L. reuteri ATCC PTA 6475 zwiększyła gęstość mineralną, objętość kości oraz liczbę i grubość beleczek kostnych w dalszym odcinku kości udowej, a także w kręgach lędźwiowych. Ponadto w badaniu zarejestrowano zwiększenie stężenia w surowicy markerów kościotworzenia oraz zwiększenie aktywności osteoblastów pod wpływem preparatu probiotycznego [11]. Możliwe, że w przyszłości terapia probiotykami będzie skutecznym i bezpiecznym sposobem zapobiegania osteoporozie u wielu osób starszych. Osoby borykające się z tą dolegliwością doskonale wiedzą, jak jest uciążliwa i bolesna, dlatego tak ważna jest profilaktyka chroniąca nasz organizm przed problemami układu ruchowego. Bibliografia Aktualności Centrali: NFZ mówi głośno o cichym złodzieju kości: https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/nfz-mowi-glosno-o-cichym-zlodzieju-kosci,7486.html [dostęp z dnia 24.11.2019]. Buczkowski K., Chlabicz S. i in. Osteoporoza. Postępowanie profilaktyczne, diagnostyczne i lecznicze. Wytyczne dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Forum Medycyny Rodzinnej 2012, tom 6, nr 4, 153–160. Janiszewska M., Kulik T. i in. Osteoporoza jako problem społeczny – patogeneza, objawy i czynniki ryzyka osteoporozy pomenopauzalnej. Probl Hig Epidemial 2015, 96(1): 106–114. Białokoz-Kalinowska I., Konstantynowicz J. Dieta w profilaktyce osteoporozy – zalecenia i kontrowersje. Pediatr Med. Rodz 2013, 9(4): 350–356. Jarosz M. (red.) . Normy żywienia dla populacji Polski. Instytut Żywności i Żywienia 2017. Dżygadło B., Łapecka-Klusek C., Zastosowanie niektórych substancji mających wpływ na obrót kostny. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2012, Tom 18, Nr 2, 125–130. Włodarek D. Znaczenie diety w zapobieganiu osteoporozie Endokrynologia, Otyłość i zaburzenia przemiany materii. 2009, tom 5, nr 4. Kozłowska-Wojciechowska M. Rola wapnia z diety w profilaktyce i leczeniu osteoporozy. Medycyna po dyplomie 2004; 13(12): 102–106. Nilsson A.G., Sundh D., Bäckhed F. i in. Lactobacillus reuteri reduces bone loss in older women with low bone mineral density – a randomized, placebo-controlled, double-blind, clinical trial. Journal of Internal Medicine, 2018. Jansson P.-A. i in. Probiotic treatment using a mix of three Lactobacillus strains for lumbar spine bone loss in postmenopausal women: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. The Lancet Rheumatology, 2019, 1.3: e154-e162. McCabe L.R., Irwin R., Schaefer L. i in. Probiotic use decreases intestinal inflammation and increases bone density in healthy male but not female mice. J Cell Physiol. 2013; 228(8): 1793–1798.

Charakterystyka zaparć Zaparcia to częste i uciążliwe dolegliwości ze strony układu pokarmowego. Według badań ich występowanie szacuje się na 5–35% populacji europejskiej [1].  Rozbieżność ta wynika z powodu występowania wielu definicji zaparć oraz sposobu ich diagnozy. Zazwyczaj dolegliwość tę określa się jako oddawanie mniej niż trzech stolców na tydzień, którym często towarzyszy wysiłek, uczucie niepełnego wypróżnienia oraz zmieniona konsystencja. W celu usystematyzowania diagnozy, zostały wprowadzone kryteria rzymskie IV, ściśle określające objawy zaparć (tab. 1) [2].  Ze względu na etiologię zaparcia można podzielić na wtórne i pierwotne (czynnościowe). Zaparcia wtórne zaobserwować można w przypadku ciąży, nowotworów jelita grubego, chorób zapalnych jelit, niektórych chorób endokrynologicznych (np. cukrzyca, niedoczynność tarczycy), chorób neurologicznych (np. choroba Parkinsona, udar mózgu, stwardnienie rozsiane). Mogą także towarzyszyć depresji, anoreksji lub bulimii oraz pojawić się podczas farmakoterapii lekami hipotensyjnymi, przeciwdepresyjnymi, przeciwpsychotycznymi, opioidami lub preparatami żelaza. Natomiast zaparcia czynnościowe obserwuje się przy zaburzeniu funkcji jelita grubego, zwieracza odbytu oraz nieprawidłowości w obrębie dna macicy. Ze względu na czas trwania zaparcia można podzielić na ostre oraz przewlekłe (>3 miesięcy) [3]. Leczenie zaparć W wielu przypadkach leczenie zaparć ogranicza się do zmiany diety oraz stylu życia. Zaleca się wprowadzenie umiarkowanego wysiłku fizycznego (0,5–1 h/dzień), który skutkować może skróceniem pasażu jelitowego, polepszeniem konsystencji stolca oraz uczuciem pełnego wypróżnienia [4]. Badania wskazują, że systematyczna i odpowiednia podaż rozpuszczalnego błonnika pokarmowego skutkuje polepszeniem perystaltyki jelit oraz zwiększeniem objętości stolca. Należy jednocześnie pamiętać o odpowiedniej podaży płynów przy diecie bogatoresztkowej [5]. Jeśli zalecenia ogólne nie przynoszą pożądanych rezultatów, zaleca się wprowadzenie leczenia farmakologicznego. Na rynku dostępne są preparaty zarówno doustne, jak i doodbytnicze. Do najczęściej stosowanych zalicza się leki zmiękczające stolec, do których należą m.in. sole magnezu, leki osmotyczne, glikol polietylenowy i środki poślizgowe oraz leki stymulujące, takie jak antranoidy, polifenole i pikosiarczan sodowy. Dostępne są także leki z grupy antagonistów obwodowych receptorów opioidowych, stosowane przy zaparciach wywołanych przez przyjmowanie opioidów [6].    Tabela 1. Rozpoznanie zaparć zgodnie z kryteriami rzymskimi IV [2] Występowanie min. 2 objawów przez okres min. 3 ostatnich miesięcy  (z początkiem objawów min. 6 miesięcy): wysiłek podczas oddawania stolca w ponad 25% defekacji grudkowaty lub twardy stolec w ponad 25% defekacji (Typ 1 lub 2 z bristolskiej skali uformowania stolca, ang. Bristol Stool Form Scale) uczucie niepełnego wypróżnienia w ponad 25% defekacji uczucie blokady w obrębie odbytnicy i odbytu w ponad 25% defekacji zabiegi mające na celu ułatwienie wypróżnienia w ponad 25% defekacji mniej niż trzy samoistne wypróżnienia tygodniowo Dodatkowo u pacjenta nie stwierdzono obecności zespołu jelita nadwrażliwego (IBS) oraz obecności miękkiego stolca bez zastosowania środków przeczyszczających.  Probiotyki w zaparciach Aktualnie nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących leczenia zaparć przy pomocy probiotyków. Jednak uważa się, że ich suplementacja może być potencjalnym kierunkiem w terapii tego schorzenia. Przegląd literatury umożliwił zestawienie siedmiu badań klinicznych oraz metaanalizy, sprawdzających wpływ przyjmowania różnych szczepów bakteryjnych na proces chorobowy oraz na objawy towarzyszące zaparciom u dorosłych. W badaniu Waller i in. (2011) 100 uczestników przyjmowało Bifidobacterium lactis HN019 lub placebo przez okres 14 dni. Grupa badana została podzielona na dwie podgrupy ze względu na dawki probiotyku: 17,2 mld jednostek tworzących kolonię (CFU, colony-forming unit) oraz 1,8 mld CFU. Przed przystąpieniem do interwencji pacjenci zgłaszali od jednego do trzech wypróżnień na tydzień. Po zakończeniu badania zaobserwowano skrócenie pasażu jelitowego w porównaniu z czasem przed przystąpieniem do badania o 33% (dawka wyższa) oraz 25% (dawka niższa). W grupie placebo nie zaobserwowano żadnych zmian. Pacjenci przyjmujący zarówno wyższą, jak i niższą dawkę probiotyku zgłaszali także złagodzenie uczucia zaparcia i bólu w okolicy jamy brzusznej [7]. Yang i in. (2008) w swoim badaniu wykorzystali suplementację B. lactis DN-173010 w formie fermentowanego napoju mlecznego (12,5 mld CFU w porcji). Grupa 135 kobiet cierpiących na zaparcia przyjmowała probiotyk bądź placebo przez 14 dni. Interwencja skutkowała zwiększeniem częstotliwości oddawania stolca w ciągu tygodnia w grupie badanej (4,1 ± 1,7 po 14 dniach, 2,4 ± 0,6 przed przystąpieniem do badania). Badacze zaobserwowali także poprawę konsystencji stolca [8].  Ojetti i in. (2014) sprawdzili wpływ czterotygodniowej suplementacji Lactobacillus reuteri DSM 17938 oraz placebo u 40 osób cierpiących na zaparcia. Dzienna dawka probiotyku wynosiła 0,1 mld CFU. Po interwencji stwierdzono wzrost częstotliwości wypróżnień z 2,68 na tydzień na początku badania do 5,28 po zakończeniu suplementacji diety probiotykiem. Jednak nie zauważono, by L. reuteri wpłynął znacząco na zmianę konsystencji stolca [9]. Agustinus i in. (2015) także przeprowadzili badanie z użyciem L. reuteri. Grupa 40 pacjentów z przewlekłymi zaparciami przyjmowała probiotyk w dawce 0,2 mld CFU lub placebo przez cztery tygodnie. Mimo że probiotyk nie miał wpływu na konsystencję stolca, to wpłynął on jednak na obniżenie jego pH. Świadczy to o zwiększonej bakteryjnej produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA). Kwasy te stanowią źródło energii dla mikrobioty jelitowej, która odgrywa znaczącą rolę w prawidłowym trawieniu [10].  Del Piano i in. (2010) przeprowadzili natomiast badanie porównujące działanie koktajlu L. plantarum LMG P-21021 w połączeniu z B. breve DSM 16604 (łącznie 5 mld CFU) lub B. animalis lactis LMG P-21384 (5 mld CFU) w porównaniu z placebo. Przez 30 dni 300 uczestników badania cierpiących na zaburzenia wypróżniania lub nieprawidłową konsystencję stolca przyjmowało odpowiedni suplement. Członkowie obu grup przyjmujących probiotyki zgłaszali zmniejszenie uczucia dyskomfortu podczas defekacji, wzdęć, rzadziej odczuwali ból w jamie brzusznej oraz uczucie świądu w okolicach odbytu [11].  Jednakże nie wszystkie badania przynoszą pozytywne wyniki. Mazlyn i in. (2013) badali wpływ fermentowanego napoju mlecznego zawierającego L. casei Shirota (30 mld CFU) lub placebo u 90 osób cierpiących na zaparcia. Po czterotygodniowej interwencji nie stwierdzono znacznej różnicy w częstotliwości wypróżnień między grupą otrzymującą placebo a grupą badaną. Zmianie nie uległa także konsystencja oddawanego stolca [12]. Dimidi i in. (2019) sprawdzali wpływ B. lactis NCC2818 (15 mld CFU) lub placebo u 75 osób zgłaszających problemy z regularnym wypróżnianiem. Czterotygodniowa suplementacja diety skutkowała niezmienionym czasem pasażu jelitowego w obu grupach. Nie stwierdzono także zmiany w ilości oddawanego stolca oraz nasilenia objawów towarzyszących zaparciom, zgłaszanych przez uczestników [13]. Odpowiednim podsumowaniem badań dotyczących wpływu probiotyków na zaparcia będzie obszerna metaanaliza wykonana przez zespół Dimidi i in. (2014). Zestawiła ona 14 badań obejmujących 1182 uczestników cierpiących na zaparcia. Suplementacje probiotyczne dotyczyły szczepów bakteryjnych z grup Bifidobacterium oraz Lactobacillus. Podsumowując, interwencja probiotykami skutkowała skróceniem pasażu jelitowego średnio o 12,4 h. Wzrosła średnia częstotliwość oddawania stolca na tydzień o 1,5, jednakże tylko w przypadku suplementacji diety B. lactis. Probiotyk ten także spowodował znaczną poprawę konsystencji stolca [14]. Nowy kierunek w leczeniu zaparć Jak pokazują wyniki większości przedstawionych badań, probiotyki mogą być nowym kierunkiem w leczeniu zaparć. Uważa się, że są one bezpieczne i naturalne, ponieważ szczepy zawarte w suplementach występują fizjologicznie w mikrobiocie jelitowej [15]. Prawidłowe i systematyczne przyjmowanie probiotyków może skutkować przyspieszeniem pasażu jelitowego, zwiększeniem częstotliwości wypróżnień, ilości oddawanego stolca i jego konsystencji. Szczególną uwagę należy zwrócić na B. lactis, który potencjalnie może stanowić najbardziej skuteczny szczep probiotyczny w walce z zaparciami [14]. Warto zaznaczyć, że naukowcy nie dostrzegają jednakowego modelu nieprawidłowości w mikrobiocie jelitowej u osób cierpiących na zaparcia [16]. Oznacza to potrzebę kolejnych licznych badań, które umożliwią ścisłe określenie szczepów, ilość przyjmowanego probiotyku oraz czas interwencji, by terapia była najbardziej skuteczna. Warto jednak pamiętać, że w przypadku uciążliwych i przewlekłych zaparć należy zwrócić się po profesjonalną pomoc do lekarza oraz dietetyka. Bibliografia Peppas G., Alexiou V.G., Mourtzoukou E. i wsp.: Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review. BMC Gastroenterology 2008, 8(5).  Drossman D. (2016) Rome IV Diagnostic Criteria for Constipation. https://www.mdcalc.com/rome-iv-diagnostic-criteria-constipation#use-cases (dostęp 25.03.2020). Daniluk J.: Przewlekłe zaparcia – niedoceniany problem kliniczny. Varia Medica 2018, 2(4). De Schryver A.M., Keulemans Y.C., Peters H.P. i wsp.: Effects of regular physical activity on defecation pattern in middle-aged patients complaining of chronic constipation. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2005, 40(4): 422–429. De Vries J., Le Bourgot C., Calame W. i wsp.: Effects of β-Fructans Fiber on Bowel Function: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2019, 11(91). Leppert W., Dzierżanowski T., Ciałkowska-Rysz A. i wsp.: Postępowanie u chorych z zaparciem stolca w medycynie paliatywnej – zalecenia Grupy Roboczej Ekspertów Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej. Medycyna Paliatywna 2009, 1: 1–10.  Waller P.A., Gopal P.K., Leyer G.J. i wsp: Dose-response effect of Bifidobacterium lactis HN019 on whole gut transit time and functional gastrointestinal symptoms in adults. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2011, 46: 1057–1064. Yang Y.X, He M., Hu G. i wsp.: Effect of a fermented milk containing Bifidobacterium lactis DN-173010 on Chinese constipated women. World Journal of Gastroenterology 2008, 14(40): 6237–6243. Ojetti V., Ianiro G., Tortora A. i wsp.: The Effect of Lactobacillus reuteri Supplementation in Adults with Chronic Functional Constipation: a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases 2014, 23(4): 387–391. Agustinus T., Simadibrata M., Hasan I. i wsp.: Randomized Double-blind Controlled Trial: Benefits of Lactobacillus reuteri in Chronic Functional Constipation Patients. he Indonesian Journal of Gastroenterology, Hepatology and Digestive Endoscopy 2015, 16(3). Del Piano M., Carmagnola S., Anderloni A. i wsp.: The use of probiotics in healthy volunteers with evacuation disorders and hard stools: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Journal of Clinical Gastroenterology 2010, 44(supl. 1): 30–34. Mazlyn M.M., Nagarajah L.H.L, Fatimah A. i wsp.: Effects of a probiotic fermented milk on functional constipation: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013, 28: 1141–1147. Dimidi E., Zdanaviciene A., Christodoulides S. i wsp.: Randomised clinical trial: Bifidobacterium lactis NCC2818 probiotic vs placebo, and impact on gut transit time, symptoms, and gut microbiology in chronic constipation. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2019, 49: 251–264. Dimidi E., Christodoulides S., Fragkos K.C. i wsp.: The effect of probiotics on functional constipation in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition 2014, 100: 1075–1084. Zhang C., Jiang J., Tian F. i wsp.: Meta-analysis of randomized controlled trials of the effects of probiotics on functional constipation in adults. Clinical Nutrition 2020. San Gomes D.O.V, De Morais M.B.: Gut microbiota and the use of probiotics in constipation in children and adolescentsL systematic review. Revista Paulista de Pediatria 2020, 38.

Przewód pokarmowy stanowi złożoną i dynamiczną sieć zależności pomiędzy gospodarzem a mikrobiotą. Nierozerwalnie związana z nim czynnościowo mikrobiota (nazywana superorganizmem) jest największym ośrodkiem układu odpornościowego.  Mikrobiom kształtuje się i dojrzewa w ciągu pierwszych lat życia. Opóźnione i/lub zaburzone zasiedlanie przewodu pokarmowego w okresie kształtowania się ekosystemu jelitowego (głównie w okresie noworodkowo-niemowlęcym) może proalergicznie aktywować układ immunologiczny. Autochtoniczna mikrobiota jelit w ponad 90% jest utworzona przez bezwzględne beztlenowce, głównie producentów kwasu mlekowego (Bifidobacterium, Lactobacillus) i lotnych kwasów tłuszczowych (Bacteroidaceae, Eubacterium). Sposób karmienia warunkuje rodzaj mikrobiontów przewodu pokarmowego. U dzieci karmionych piersią spostrzegana jest przewaga Bacte­roides, u sztucznie zaś – Firmicutes i Verrucomicrobia [1]. Za kształtowanie mikrobiomu u niemowląt karmionych naturalnie odpowiedzialne są oligosacharydy mleka kobiecego. Posiadają one właściwości prebiotyczne, stanowią pożywkę dla dobrych bakterii, jednocześnie indukują ich namnażanie [2].  Bakterie bytujące w organizmie człowieka tworzą wspólnie złożone funkcjonalnie struktury, zdolne do komunikacji zarówno między sobą, jak i z organizmem gospodarza. Dysponują systemem czuciowym zwanym quorum sensing signaling system, za pomocą którego w cytoplazmie komórki bakteryjnej przetwarzane są sygnały docierające ze środowiska. Dzięki temu bakterie regulują swoją liczebność, synchronizują działania oraz w skoordynowany sposób odpowiadają na bodźce ze strony gospodarza, powstałe np. w wyniku uszkodzenia jego tkanek [3]. Ekosystem mikrobiontów przewodu pokarmowego pełni ważne funkcje metaboliczne, troficzne i ochronne. Jelitowe komórki glejowe, EGCs (ang. enteric glial cells) mają zdolność rozróżniania bakterii patogennych i komensalnych, uczestniczą w aktywacji neuronów i komórek immunologicznych, integrują sygnały pochodzące z komórek efektorowych, modulują funkcje motoryczne, sensoryczne, sekrecyjne, absorpcyjne, neuroendokrynne, immunologiczne i integralność bariery jelitowej.  Dlaczego alergia pokarmowa pojawia się już w wieku niemowlęcym? Związana jest z mniejszą aktywnością enzymów trawiennych, niedojrzałością błony śluzowej przewodu pokarmowego, immunosupresyjnym środowiskiem kępek Peyera w śluzówce jelita, mniejszą ilością s-IgA oraz predyspozycją genetyczną (atopia). Nie bez znaczenia jest rodzaj ekosystemu jelita, który może modulować ryzyko rozwoju nadwrażliwości u niemowląt. Rośnie ono wraz ze zwiększoną przepuszczalnością bariery jelitowej, która pojawia się m.in. w chorobach przewodu pokarmowego. U noworodków, niemowląt i małych dzieci wysoka częstość występowania alergii uwarunkowana jest więc nie tylko czynnikami genetycznymi, ale również zwiększoną przepuszczalnością jelitową, wynikającą z niedojrzałości przewodu pokarmowego oraz zaburzenia homeostazy bakteryjnej. Okres wczesnego niemowlęctwa to czas, w którym mikrobiom jelit może wpływać na przebieg alergii pokarmowych w dzieciństwie. W tym okresie charakteryzuje się on znaczną dynamiką i dużymi przesunięciami po wprowadzeniu pokarmów stałych, co prowadzi do powstania profilu „podobnego do dorosłego” [4]. Dlatego istnieje możliwość, że powiązania między ekosystemem przewodu pokarmowego a przebiegiem alergii są ukryte po wprowadzeniu pokarmów stałych do diety, n.p. około szóstego miesiąca życia. Pokarm może równocześnie wyzwalać reakcje zachodzące w różnych mechanizmach patogenetycznych. Miejscowe lub uogólnione objawy kliniczne mogą występować w różnym czasie od spożycia pokarmu. Najważniejszymi alergenami pokarmowymi są białka o średniej masie cząsteczkowej 15–40 kDa i glikoproteiny rozpuszczalne w wodzie o masie cząsteczkowej 10–70 kDa. Większość alergenów pokarmowych może wywoływać różne reakcje nawet wówczas, gdy zostały poddane gotowaniu lub częściowemu trawieniu proteolitycznemu. Hipoteza higieniczna próbuje tłumaczyć wzrost zachorowań na choroby alergiczne, autoimmunologiczne i depresję rolą bakterii w zaburzeniu immunoregulacji w wyniku ograniczonej ekspozycji m.in. na pasożyty oraz niektóre mikroorganizmy, które prawidłowo stymulują dojrzewanie komórek dendrytycznych [5, 6]. Wyniki badań zespołu Bunyavanich i wsp. sugerują, że ekosystem może nie odgrywać bezpośredniej roli w hamowaniu tolerancji, co prowadzi do uczulenia na alergen pokarmowy, ale może pomóc ponownie ustalić domyślny stan tolerancji [7]. Kirjavainen i wsp. zaobserwowali większą liczebność Bacteroides w mikrobiomie jelit niemowląt z wysokim stopniem alergii na białka mleka (na podstawie reakcji na mleko modyfikowane o znacznym stopniu hydrolizy), wczesnym wystąpieniem wyprysku atopowego i obecnością w wywiadzie rodzinnym schorzeń atopowych [8]. Wyniki badań Bunyavanich i wsp. oraz Kirjavainena i wsp. stoją w sprzeczności z wynikami modeli mysich, w których zaobserwowano, że Bacteroides korygują zaburzenia równowagi TH1/TH2 i indukują powstawanie limfocytów T regulatorowych [9, 10, 11]. Badania Benitez i wsp. wykazały, że kolonizacja Clostridia spowodowała produkcję IL-22 przez komórki limfoidalne RORgt+ i limfocyty T, co spowodowało obniżenie stężenia alergenu w surowicy, a to z kolei wspiera tezę, że Clostridia odgrywają kluczową rolę w regulacji uczulenia na alergeny pokarmowe [12]. Abrahamsson i wsp. wysunęli koncepcję sugerującą, że taksony bakterii należących do Clostridia i Firmicutes można badać jako kandydatów do stosowania w charakterze probiotyków w leczeniu alergii na białka mleka [11]. Początek objawów to okres niemowlęcy, ustępowanie zaś spostrzega się zazwyczaj po drugim roku życia. Wpływa na to przetrwanie typu odpowiedzi immunologicznej Th2 z okresu życia płodowego i wzrost ekspresji IFN-γ po drugim roku życia [13]. Manifestacja kliniczna to wymioty pojawiające się najczęściej między trzecim a czwartym miesiącem życia u powyżej 50% niemowląt. U 16 do 42% dzieci z chorobą refluksową przełyku występują objawy uczulenia na białka mleka krowiego, a kolka niemowlęca jest objawem alergii na białka mleka krowiego u 10% karmionych sztucznie, zaś 30–50% dzieci z alergią pokarmową prezentuje różnego typu zaburzenia motoryczne pozostające w związku przyczynowym ze spożyciem produktów mlecznych, soi lub innych pokarmów [13–18]. Najbardziej charakterystyczna dla naturalnego przebiegu alergii jest zmiana form manifestacji klinicznej, tzw. marsz alergiczny, przejawiający się początkowo w różnych obrazach alergii pokarmowej, atopowego zapalenia skóry, astmy atopowej i alergicznego nieżytu nosa. Marsz alergiczny może stanowić odpowiedź swoistą na alergeny I typu w mechanizmie alergicznym IgE-zależnym i IV typu z udziałem komórek zapalnych i IgE, odpowiedź na superantygeny – cząstki białkowe aktywujące bezpośrednio limfocyty T – i/lub odpowiedź autoalergiczną związaną z przeciwciałami klasy IgG skierowanymi przeciwko IgE oraz przeciwciałami klasy IgE przeciwko antygenom tkankowym. Występuje u osób z atopią, wytwarzających przeciwciała klasy IgE przeciwko naturalnym cząsteczkom zawartym w produktach żywnościowych dobrze tolerowanych przez większość populacji. Reakcja IgE-zależna prowadzi do uwolnienia z mastocytów i bazofilów mediatorów (histaminy, serotoniny itp.), tworząc mikrośrodowisko do stymulacji lokalnych receptorów nerwowo-mięśniowych. Poza tym uwalniane są cytokiny (TNF-α, IL-4, IL-5,IL-6,IL-8), PAF, leukotrieny i prostaglandyny wywołujące zmiany w czynności układu pokarmowego w postaci zwiększenia wydzielania śluzu i wzrostu przepuszczalności nabłonka, nasilenia perystaltyki jelit prowadzącego do biegunki [19, 20].  Według mechanizmów patogenetycznych z udziałem IgE objawy występują natychmiast po spożyciu szkodliwego pokarmu i pojawiają się w ciągu kilku minut do kilku godzin [6] po ekspozycji na alergen pokarmowy, np. zespół alergiczny błony śluzowej jamy ustnej, pokrzywka alergiczna, obrzęk naczynioruchowy, wstrząs anafilaktyczny. Reakcje opóźnione i późne – pojawiają się natomiast po kilku/kilkunastu do 72 godzin od spożycia alergizującego pokarmu i są najczęściej wynikiem reakcji IgE-niezależnej. Manifestacja tego typu reakcji dotyczy przede wszystkim zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. W tym typie reakcji (II, III i IV typ alergii pokarmowej) biorą udział również przeciwciała klasy IgG, IgM i IgA, limfocyty T i eozynofile [12, 18, 20].  Należy jednocześnie uwzględnić, iż alergia pokarmowa nie jest chorobą jednorodną i w okresie życia pacjenta może zmienić się zarówno obraz kliniczny, ciężkość reakcji alergicznych, jak i rodzaj czynnika wyzwalającego. U 28% pacjentów mechanizmy etiopatogenetyczne dokonują się jednoczasowo i dotyczą więcej niż jednego typu reakcji [21]. Powtarzające się ekspozycje na alergen mogą z czasem doprowadzić do rozwoju przewlekłego stanu zapalnego. Często są one przyczyną m.in. alergicznego zapalenia przełyku, żołądka, jelit czy enteropatii. Przy współudziale mieszanych mechanizmów (przy udziale IgE i reakcje IgE-niezależnych) ujawniają się AZS, eozynofilowe zapalenie przewodu pokarmowego lub jego poszczególnych narządów [19, 22]. Czy możliwe jest całkowite wyleczenie? Uważa się, że około 30% chorych wyzbywa się alergii pokarmowej w ciągu jednego do dwóch lat unikania uczulających ich pokarmów. Dotyczy to zwłaszcza dzieci, których większość wyrasta z alergii pokarmowej. Tak dzieje się w przypadku alergii na białko mleka krowiego, u 85% dzieci alergia na nie zanika w wieku trzech lat. Jednocześnie aż 80% dzieci uczulonych na orzechy arachidowe nie wyzbywa się alergii na nie w późniejszym okresie. Wielu chorych z alergią pokarmową musi unikać uczulających ich pokarmów przez całe życie [13]. Integralność bariery jelitowej zapewniają m.in. korzystne szczepy bakterii bytujących w przewodzie pokarmowym. Równowaga bakteryjna w jelitach jest gwarantem szczelnego przylegania do siebie komórek nabłonka dzięki wytworzonym połączeniom typu ścisłego (tight junction) i stymulacji syntezy białek tworzących te połączenia. Zaburzenia jej prowadzą do utraty tej integralności: zniszczona warstwa śluzu umożliwia kontakt bakterii z powierzchnią nabłonka. Wszystkie czynniki naruszające homeostazę GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) mogą powodować uwalnianie mediatorów zapalnych, wpływać na czynność skurczową mięśniówki gładkiej, indukować zmiany w neuronach przewodu pokarmowego i w konsekwencji oddziaływać na odległe od miejsca zapalenia odcinki przewodu pokarmowego, co wyraża się bogatą symptomatologią kliniczną u pacjentów z alergią pokarmową. Działania prowadzące do uszczelnienia bariery jelitowej i odbudowa prawidłowej warstwy śluzu izoluje bakterie jelitowe od komórek nabłonkowych, umożliwia selektywny transport wybranych jonów i małych cząsteczek, ale hamuje pasaż dużych molekuł, antygenów i innych białek do krwioobiegu. Wzmocnienie bariery jelitowej powoduje mniejsze przenikanie bakterii (translokację) i ich szkodliwych metabolitów do krwiobiegu.  Oddziaływanie probiotyków na układ immunologiczny przewodu pokarmowego (GALT) jest wielokierunkowe i można je podsumować jako wzmacnianie odpowiedzi immunologicznej w stosunku do niepożądanych antygenów oraz wytwarzanie tolerancji immunologicznej w stosunku do antygenów korzystnych dla organizmu (np. składników odżywczych). Każdy szczep probiotyku posiada specyficzne właściwości. Wykazano, że dodanie go do żywności ma korzystny wpływ na zdrowie człowieka. Cechy probiotyczne nie są związane z rodzajem bakterii, ale wyselekcjonowanymi szczepami z danego rodzaju. Zadanie probiotyku ma polegać na modyfikacji składu ilościowego i jakościowego mikroorganizmów, ich aktywności metabolicznej oraz wykorzystaniu antagonizmu w stosunku do bakterii chorobotwórczych w postaci kompetycji o receptory komórek i składniki pokarmowe. Działanie przeciwzapalne probiotyków w zespołach chorobowych przebiegających z uszkodzeniem błony śluzowej wyraża się w zdolności do modyfikowania odpowiedzi immunologicznej na antygeny pokarmowe (wzrost syntezy sIgA, stymulacja miejscowej odpowiedzi odpornościowej), do pobudzania endogennych mechanizmów zabezpieczających (hamowanie rozwoju drobnoustrojów patogennych, zmniejszenie przepuszczalności nabłonka jelitowego) oraz do modyfikacji alergicznego procesu zapalnego poprzez obniżenie syntezy prozapalnych cytokin: IL-4, IL-6, TNF-α. Makrofagi aktywowane w procesie zapalnym uwalniają mediatory, które w wielokierunkowy sposób mogą modulować odpowiedź motoryczną przewodu pokarmowego. Topograficzna bliskość GALT i jelitowych struktur nerwowo-mięśniowych wyznacza ich wzajemne powiązania czynnościowe.  Badania Hoya i wsp. oraz Canoni i wsp. wykazały, że próby suplementacji probiotykami Lactobacillus casei i Bifidobacterium lactis przez 12 miesięcy nie poprawiały stanu klinicznego dzieci z alergią na mleko, natomiast zaobserwowano korzystny wpływ suplementacji Lactobacillus rhamnosus w połączeniu z mieszanką hydrolizatów w porównaniu z grupą kontrolną leczoną hydrolizatem [23, 24]. Suplementację probiotykami, takimi jak gatunki Lactobacillus i Bifidobacterium, oceniano pod kątem możliwości leczenia alergii na białka mleka krowiego w badaniach kontrolowanych z randomizacją, ale wyniki nie były spójne [24]. Spośród preparatów probiotycznych dostępne są zarówno probiotyki monoszczepowe, jak i poliszczepowe. Jednoszczepowe zalecane są w schorzeniach wynikających z zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Wieloszczepowe z kolei wykazują aktywność na różnych poziomach biologicznych, a ich szerokie spektrum oddziaływania sprawia, że stosowane są w przebiegu terapii o wieloczynnikowym podłożu. Doświadczenia z przeszczepianiem (transferem) mikrobioty jelitowej zdają się przemawiać na korzyść preparatów wieloskładnikowych, co wymaga dalszych badań klinicznych. W celu kompleksowej odbudowy ekosystemu jelitowego wskazane jest stosowanie preparatów wieloszczepowych. Aktywność metaboliczna, troficzna i immunostymulująca szczepów probiotycznych jest odwzorowaniem analogicznych funkcji pełnionych przez bakterie jelitowe. Probiotyki wieloszczepowe w swoim mechanizmie działania przywracają funkcję bariery jelitowej poprzez m.in.: poprawę szczelności nabłonka jelitowego oraz zwiększanie ilości i wzmacnianie struktury międzykomórkowych wiązań białkowych, pogrubienie warstwy śluzu i poprawę jego gęstości. Wpływają na immunomodulację m.in. poprzez podtrzymywanie homeostazy GALT, stymulację odpowiedzi immunologicznej (szczególnie IgA) oraz produkcję cytokin przeciwzapalnych (np. IL-10), wzmacnianie specyficznej odpowiedzi przeciwciał na organizmy patogenne. Ponadto zwraca się uwagę na ich wpływ na sygnalizację w osi mózg – jelita – m.in. na mechanizmy neuronalne (ENS, ang. enteric nervous system) i neuroendokrynne (HPA, ang. hypothalamic pituitary adrenal). Bibliografia Lach G., Schellekens H., Dinan T.G. I in. Anxiety, Depression, and the Microbiome: A Role for Gut Peptides. Neurotherapeutics. 2018; 15(1): 36–59.  Cukrowska B.; Różnice populacyjne w składzie mikroflory przewodu pokarmowego a działanie probiotyków w chorobach alergicznych. Standardy Med. 2011;10;737–44. Shapiro J.A.: Bacteria are small but not stupid: cognition, natural genetic engineering and socio-bacteriology. Stud. Hist.Pfilos.Biol.Biomed. Sci. 2007; 38,8: 7–819. Palmer C., Bik E.M., DiGiulio D.B. I in.; Development of the human infant intestinal microbiota PLoS Biol. 2007; (5): e177. Rook G.A.W., Lowry C.A.: The hygiene hypothesis and psychiatric disorders. Trends In Immunology. 2008; (20) 4: 50–158. Evrensel A., Ceylan M.E.; The Gut-Brain Axis: The Missing Link in Depression. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2015; 13(3): 239–244. Bunyavanich S., Shen N., Grishin A. i in.: Early-life gut microbiome composition and milk allergy resolution Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2016; 138, 4: 1122–1130. Kirjavainen P.V., Arvola T., Salminen S.J., Isolauri E.; Aberrant composition of gut microbiota of allergic infants: a target of bifidobacterial therapy at weaning? Gut, 2002; 51: 51–55.  Mazmanian S.K., Liu C.H., Tzianabos A.O., Kasper D.L.; An immunomodulatory molecule of symbiotic bacteria directs maturation of the host immune system Cell, 2005; 122: 107–118. Round J.L., Mazmanian S.K.: Inducible Foxp31 regulatory T-cell development by a commensal bacterium of the intestinal microbiota. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010; 107: 12204–12209. Abrahamsson T.R., Jakobsson H.E., Andersson B. i in.; Low diversity of the gut microbiota in infants with atopic eczema J Allergy Clin Immunol. 129 (2012); 434–440. Benitez A.J., Hoffmann C., Muir A.B. i in.: Inflammation-associated microbiota in pediatric eosinophilic esophagitis Microbiome. 2015; 3: 23. Sicherer S.H., Samson H.A.: Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117 (2): S470–75. Salvatore S. Vandenplas Y.: Gastroesophageal reflux and cow’s milk allergy; is there a link? Pediatrics. 2002; 110: 972–984. 

Metoda Baby Led Weaning, dawniej uznawana za modę, dziś traktowana jest jako alternatywa dla karmienia łyżeczką. Została opisana przez Gill Rapley i Tracy Murkett w książce Bobas lubi wybór [1] i przeniosła się na polski grunt 10 lat temu. Od tego czasu zarówno rodzice, jak i specjaliści związani z żywieniem dzieci zaczęli stopniowo przyglądać się tej metodzie i ją stosować. Nadal jednak budzi ona pewne obawy i wątpliwości. Metoda BLW to bardzo efektywny sposób wprowadzania pokarmów uzupełniających, który przynosi ogrom korzyści zarówno niemowlakowi, rodzicom, jak i całej rodzinie. Głównym jej założeniem jest pozwolenie dziecku na samodzielne pobieranie pokarmów. Metoda BLW zakłada rezygnację z automatycznego karmienia dziecka łyżeczką na rzecz samodzielności i przekazania dziecku sterów podczas nauki jedzenia. Dzięki fizjologicznym odruchom dziecko potrafi sterować poczuciem głodu i sytości. Zadaniem dorosłego jest więc przygotowanie i zaproponowanie dziecku produktów oraz dań odżywczych, wartościowych i odpowiednich dla wieku. Nauka samodzielnego jedzenia podkreśla wagę karmienia piersią na żądanie i wprowadzanie produktów uzupełniających stopniowo oraz jako element dodatku do mleka, a nie jego zastępowanie.  Jak podają aktualne zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻD), również specjaliści wskazują na pozytywne efekty, jakie niesie za sobą taka forma rozszerzania diety [2]. Podkreślają jej znaczenie w prawidłowym kształtowaniu umiejętności samoregulacji mechanizmów apetytu i sytości u dziecka. Zalet metody BLW jest znacznie więcej, dlatego coraz więcej rodziców decyduje się właśnie w ten naturalny sposób wprowadzać posiłki inne niż mleko. Bo właśnie naturalność jest kluczem do sukcesu w nauce jedzenia. W praktyce dziecko od początku je samodzielnie to, co poda mu rodzic. Jedzenie nie jest celowo rozdrobnione, a dziecko nie jest karmione przez rodzica. W praktyce oznacza to, że dziecko otrzymuje np. ugotowaną różyczkę brokuła i spożywa ją, samodzielnie chwytając rączkami i kierując do ust. Jedzenie rozdrabnia w jamie ustnej za pomocą dziąseł (ewentualnie zębów, jeśli już je ma), języka i śliny. Gdy rodzic poda kaszę, niemowlę wkłada do niej rączki, a następnie oblizuje paluszki, na których jest kasza. Taki sposób jedzenia prowadzi do intensywnego rozwoju dziecka w wielu sferach, np. manualnej, sensorycznej, intelektualnej. Warto również zaznaczyć, że BLW stoi w zgodzie z zaleceniami PTGHiŻD. Dziecko zje, ile chce, z tego, co otrzyma od rodzica. Samo decyduje o przebiegu posiłku, nie jest do niego zmuszane czy namawiane do zjedzenia większej porcji.  Istotne w BLW jest to, że proces rozszerzania diety toczy się w towarzystwie pokarmu mlecznego. Rodzic nie zastępuje poszczególnymi posiłkami mleka na rzecz pokarmów stałych, dziecko samo stopniowo z niego rezygnuje. Jak proces tej rezygnacji będzie wyglądał i ile będzie trwał, zależy od dziecka. Metoda BLW stawia na dużą samodzielność dziecka. Począwszy od fizycznej czynności samodzielnego jedzenia, a skończywszy na decydowaniu o tym, czy zje (jest głodne) i ile zje (jest nasycone). Wydaje się, że właśnie tych dwóch aspektów rodzice obawiają się najbardziej. Krótko mówiąc, boją się: że się zadławi, że się nie naje. Problem ewentualnego zadławienia się niemowlaka podczas samodzielnego posiłku Strach przed zadławieniem w dużej mierze wynika z braku wyobrażenia o tym, jak to możliwe, że niemowlę może zjeść coś, co nie jest papką. Rodzicom trudno zrozumieć, jak tak małe dziecko może jeść samodzielnie. A prawda jest taka, że niemowlę ma fizyczne predyspozycje do tego, by samodzielnie wkładać jedzenie, a następnie obrabiać kęsy w jamie ustnej.  Predyspozycje Zalecenia PTGHiŻD mówią, że najlepsze warunki do nauki rozdrabniania, gryzienia i żucia występują u dziecka właśnie pomiędzy 6. a 10. miesiącem życia, czyli wówczas, gdy trwa proces rozszerzania diety. Zęby nie są niezbędne do gryzienia. Dziecko rozdrobni pokarm za pomocą twardych dziąseł, języka i śliny.  Forma podania Istotne jest tutaj, by podane jedzenie było dostosowane do umiejętności i predyspozycji dziecka. Na przykład warzywa muszą być ugotowane, ale nie rozgotowane (wówczas dziecko rozgniecie je w rączce, która jeszcze nie kontroluje ścisku). Kształt potrawy musi być odpowiedni do wielkości rączki dziecka i absolutnie nie za mały. Na przykład ugotowanego brokuła należy podać w kształcie różyczki, marchewkę pokrojoną w słupki, ziemniaka na ćwiartki wzdłuż. A w celu zachowania ostrożności, małe okrągłe owoce, np. winogrona czy borówki, należy przekroić wzdłuż.  Odpowiednia pozycja dziecka Dziecko jedzące samodzielnie spożywa posiłek w pozycji siedzącej. Pozycja leżąca czy półleżąca jest niebezpieczna. Dziecko powinno siedzieć w miarę stabilnie, nie chwiać się. Oczywiste jest, że sześciomiesięczne dziecko rzadko potrafi samodzielnie siedzieć, jednak w takiej sytuacji, gdy niemowlę wykazuje wszystkie oznaki gotowości, fizjoterapeuci dopuszczają podawanie posiłku na kolanach rodzica. Natomiast chwiejące się dziecko, ale samodzielnie siedzące, można w krzesełku zabezpieczyć z boku poduszkami. Warto taką sytuację skonsultować z fizjoterapeutą.  Obecność opiekuna Dziecko nigdy nie może zostać podczas posiłku samo To kluczowa zasada każdego posiłku. Nieważne, że zapnie się niemowlaka pasami w krzesełku. Rodzic musi siedzieć obok dziecka przez cały posiłek. Z dwóch powodów. W każdej chwili dziecko może chcieć wyjść z krzesełka, przeważyć je czy wysunąć się z pasów i wypaść lub może dojść do zadławienia, a wówczas dziecko nie wydaje dźwięków ostrzegawczych. Rodzic nie ma szans zareagować. Znajdujący się podczas posiłku blisko dziecka rodzic to bezpieczny posiłek.  Wiedza Jeśli rodzic zachowuje wszystkie powyższe zasady, niezmiernie rzadko dochodzi do zadławienia. Bywa, że dziecko się krztusi, a to skrajnie inne zachowanie podczas jedzenia. Należy nauczyć się je odróżniać. Kaszlenie/odkrztuszanie/cofanie treści jedzenia (ang. gagging): występuje często na początku nauki samodzielnego jedzenia, słychać je! – to znaczy, że dziecko jest aktywne, kaszle, czasem wymiotuje,  jest naturalnym mechanizmem obronnym organizmu, odruch cofania pokarmów zaczyna zanikać koło ósmego miesiąca życia, dziecko jest czerwone, aktywne, głośne. Dławienie (ang. choking): występuje rzadko i może się zdarzyć nie tylko dziecku, ale i dorosłemu, występuje podczas jedzenia, picia i innych czynności –  np. gdy dziecko wkłada przypadkiem do buzi leżącą monetę lub klocek, jest „ciche” – dziecko przestaje się bronić, sinieje na buzi, nie radzi sobie z odkrztuszeniem, ma problemy z oddychaniem, kaszel nie jest efektywny, wymaga interwencji dorosłego lub personelu medycznego.  Sytuacje wymagające interwencji mogą dotyczyć nie tylko spożywania posiłków, dlatego rodzic MUSI wiedzieć, jak postąpić i pomóc dziecku. Obowiązkiem każdego rodzica powinno być ukończenie profesjonalnego kursu ratownictwa medycznego, podczas którego dowie się, jak reagować w sytuacji zadławienia, a następnie przećwiczy to na fantomie. Takiego kursu nie zastąpi lekcja online czy lektura poradnika. Należy osobiście odbyć kurs. Zdobyta w jego wyniku wiedza i doświadczenie dadzą rodzicowi pewność, spokój i poczucie zaufania do samego siebie.  Obawy rodziców, że dziecko je za mało Najprawdopodobniej ta obawa ma swój początek w dawnych tabelkach, które znajdowały się w zaleceniach. Określały one ilość jedzenia, które powinno w danym wieku zjeść dziecko. Nie pomagają tu producenci „słoiczków”, którzy poniekąd sugerują rodzicom objętością słoiczka, ile powinno zjeść ich dziecko, np. na obiad. Z tego powodu w rodzicach tkwi przeświadczenie, że istnieje jakaś objętość pokarmu, którą dziecko POWINNO zjeść. A tak nie jest. Zalecenia PTGHiŻD wskazują, by dążyć do samoregulacji uczucia głodu i sytości: „W edukacji rodziców dotyczącej częstości karmień istotne jest nauczenie ich rozpoznawania objawów głodu i sytości u dziecka. Częstym błędem w żywieniu niemowląt jest ich przekarmianie. Zmuszanie dziecka do jedzenia powoduje znaczące obniżenie umiejętności do samoregulacji” [2].  Mleko Proces rozszerzania diety to nauka. Początkowo dziecko będzie to jedzenie „badać” wszystkimi zmysłami. Dotykać, rozgniatać, ślinić, lizać, odrywać małe ilości i kierować do buzi. Pierwsze tygodnie samodzielnego jedzenia to próby, nie najadanie się do syta. Dlatego poznawanie jedzenia odbywa się w towarzystwie mleka. To ono do roku jest nadal podstawą diety niemowlaka. Nawet jeśli dziecko nie zje zbyt dużo podczas posiłku, da sygnał, że jest głodne i dopije mlekiem. Nie należy zastępować mleka posiłkiem stałym, lecz traktować je jako uzupełnienie. Z czasem dziecko zrezygnuje z mleka całkowicie na rzecz posiłków stałych.  Głód i nasycenie Niemowlę, jak każdy człowiek, odczuwa głód i nasycenie. To naturalne. Już jako noworodek sygnalizuje płaczem głód, a gdy się naje mlekiem, wypuszcza z ust sutek matki. Dlatego podczas wprowadzania pokarmów uzupełniających, kieruje się tymi umiejętnościami. Jeśli dziecko się najadło, rodzic nie jest w stanie zmusić go do zjedzenia większej ilości, chyba że przemocą, która jest niedopuszczalna. Dokarmianie niemowlaka poza jego świadomością, czyli np. odwracając jego uwagę bajkami lub zabawianiem czy karmienie podczas zabawy, ma cechy przemocy, ponieważ dziecko nie przyjmuje pokarmów zgodnie z własną wolą, ale poza świadomością. Jakość tego posiłku jest również wątpliwa, ponieważ do mózgu nie dociera w ogóle sygnał o czynności jedzenia, gdyż dziecko skupione jest na czymś innym. Należy wsłuchać się w potrzeby dziecka. Jedzenie intuicyjne jest formą ochronną przed zaburzeniami odżywiania w późniejszym czasie.  Podział ról Zalecenia PTGHiŻD przydzielają konkretne role podczas posiłku. Rodzic decyduje o tym, kiedy i co zje dziecko, natomiast dziecko decyduje, ile zje i czy w ogóle zje. Rodzic podaje dziecku o określonych porach zbilansowany, wartościowy posiłek dostosowany do predyspozycji i umiejętności manualnych oraz oralnych dziecka, a dziecko decyduje o tym, czy zje i ile z niego zje. Rolą rodzica jest również podać go w sprzyjających warunkach, czyli bez zbędnych rozpraszaczy uwagi (telewizja, radio, zabawki, zwierzęta domowe itd.). Istotne jest również, by dziecko sadzane do posiłku nie było nadmiernie wygłodniałe lub zbyt najedzone mlekiem. Dlatego warto podać mleko około 45 minut przed posiłkiem.  Atmosfera przy stole To, jak będzie przebiegał posiłek, ma duże znaczenie. Jeśli na dziecko będzie wywierana presja, rodzic będzie w kółko mówił o jedzeniu, zachęcał lub zmuszał dziecko do jedzenia, będzie ono kojarzyło się dziecku z czymś negatywnym. Wpłynie to znacząco na sposób jedzenia dziecka, a co za tym idzie – również na ilość jedzenia. Posiłek spożywamy wspólnie, nie kontrolując ilości zjedzonych przez dziecko i nie komentując jego przebiegu. To czynność naturalna i tak należy ją traktować.  Metoda BLW to sposób rozszerzania diety, który niesie za sobą wiele pozytywów dla dziecka i całej rodziny. Warto przygotować się do tego procesu. To zdecydowanie minimalizuje obawy rodzica. Warto również pamiętać, że nauka jedzenia to tylko kolejny etap rozwojowy, który powinien przebiegać naturalnie i w szacunku do dziecka. Bibliografia Murkett T., Rapley G.: Bobas lubi wybór. Wydawnictwo Mamania, Warszawa 2019. Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy medyczne/pediatria 2014, T. 11, s. 321–338.

Wśród składników, o których poziom przyszła mama musi dbać, znajduje się żelazo. Przeczytaj artykuł i dowiedz się, dlaczego żelazo w ciąży jest ważne i jakie mogą być objawy jego niedoboru.

Jeśli wziąć pod uwagę uwarunkowania, w jakich przyszło nam dziś żyć, nie powinny dziwić powszechne przejawy zainteresowania rozmaitymi metodami wspierania odporności immunologicznej. Nie sposób też uznać to zainteresowanie za niepotrzebne czy z gruntu szkodliwe, ale biorąc pod uwagę ilość pojawiających się ostatnio sprzecznych niekiedy informacji, trzeba zaznaczyć, że wyprawa w pewne obszary internetu w poszukiwaniu „recepty na zdrowie” może okazać się równie ryzykowna, jak wycieczka do Castiglione d’Adda. Implementacja niesprawdzonych zaleceń nie tylko bowiem nie będzie skuteczna w zmniejszaniu ryzyka infekcji, ale niekiedy może nieść za sobą powikłania zdrowotne.  Czy dieta ma wpływ na odporność? Wpływ sposobu odżywiania się na odporność jest już dzisiaj trudny do podważenia. To żaden okolicznościowy wymysł, tylko fakt, mający dobre wsparcie w literaturze fachowej [1–3]. Ujmując zatem sprawę lakonicznie: w czasach, gdy istnieje zwiększone ryzyko infekcji, dbałość o odpowiedni dobór jakościowy i ilościowy pokarmów może stanowić element prewencji, a postulowanie racjonalnych praktyk w tym zakresie jest wpisane w zawód dietetyka. Nawet jeśli nijak się to ma do ryzyka zachorowania na COVID-19, istnieje szansa, że codzienne zwyczaje żywieniowe będą miały wpływ na zdolność organizmu do radzenia sobie z infekcją w toku ewentualnego jej trwania. No i właśnie w tym momencie dochodzimy do newralgicznego i często formułowanego pytania dotykającego gorącego tematu.  Otóż, czy istnieje jakaś dieta pozwalająca ustrzec się znienawidzonego koronawirusa lub też choćby – zagwarantować łagodny przebieg zakażenia? Odpowiedź brzmi: nie, nie istnieje taka dieta, która chroni przed zakażeniem. Przynajmniej nie ma na to żadnych dowodów, podobnie jak nie ma dowodów na to, że jakakolwiek dieta chroniła przed zachorowaniem na SARS, grypę, odrę czy AIDS. Ale oczywiście nie musi to oznaczać, że sposób odżywiania nie ma żadnego wpływu na naszą odporność, a to od niej zależy, na jakie infekcje zapadamy i jak je przechodzimy. Ten fakt trudno podważyć i – jak się okazuje – może to skłaniać zarówno do racjonalnych przemyśleń i odpowiedzialnych zachowań, jak i do snucia bezeceństw i czynienia totalnych głupot. Warto zatem zadać sobie następujące pytanie: Który z czynników żywieniowych bądź składników pokarmowych w największym stopniu warunkuje naszą odporność? Dziś dość często zwraca się uwagę na właściwości immunomodulujące cynku, selenu, witaminy D i witaminy C, ale pomija się przy tym znaczenie innych, niezwykle istotnych uwarunkowań żywieniowych. Tymczasem warto wiedzieć, iż dla sprawnego funkcjonowania układu immunologicznego liczy się przede wszystkim odpowiednie zaopatrzenie organizmu w białko i energię, co ma wsparcie tak w najnowszych [1–3], jak i w znacznie starszych publikacjach naukowych [4–5]. Zaraz, zaraz, czy aby autor powyższego twierdzenia nie upadł na głowę z masztu 5G? Przecież w dzisiejszych czasach cywilizacyjnym i niemal globalnym problemem jest nadmierna masa ciała, która bynajmniej z niedożywiania białkowo-energetycznego się nie bierze. Oczywiście na pierwszy rzut oka podnoszenie wagi odpowiednio wysokiego spożycia protein i energii ogółem wydaje się nieporozumieniem, ale po zgłębieniu istoty rzeczy, a przede wszystkim po zwróceniu uwagi na pewne, warunkowe okoliczności, które w ostatnim czasie zyskują na znaczeniu, pozwala spojrzeć na sprawę w ujęciu wykraczającym poza zero-jedynkowe schematy, którym z taką łatwością ulegamy. Co za dużo, to niezdrowo, ale… Permanentna nadwyżka energetyczna prowadząca do sukcesywnego – skutkującego otyłością, a dalej cukrzycą typu 2 – przyrostu rezerw tłuszczowych w naszym ciele faktycznie nie służy ani naszemu zdrowiu metabolicznemu, ani też odporności na infekcje [6–9]. Tyle że niedożywienie białkowo-energetyczne w skrajnych wypadkach może wpływać znacząco na funkcje układu immunologicznego [1–5]. Zależność ta dodatkowo przybiera na sile, kiedy mówimy o osobach aktywnych fizycznie z prawidłową masą i optymalnym składem ciała, a już w grupie szczególnego ryzyka są sportsmenki i sportowcy [10–13]. Mówiąc wprost: osoby aktywne, bez zbędnego balastu w postaci nadmiarowej ilości rezerw tłuszczowych, na niską dostępność energii i białka mogą reagować dynamicznym spadkiem odporności immunologicznej. A jak wygląda sprawa u osób z nadmierną masą ciała?  Odpowiednia podaż białka prawdopodobnie jest również kluczowa dla utrzymania wysokiej odporności na infekcje. Jeśli chodzi natomiast o restrykcje kaloryczne, tutaj akurat nie ma pełnej zgodności: niektóre badania wskazują na spadek, inne nawet na wzrost immunologicznej odporności w przypadku ich wprowadzania [14–16]. W moim osobistym przekonaniu umiarkowany deficyt kaloryczny u osób otyłych nie musi zwiększać ryzyka infekcji, o ile dieta będzie odpowiednio zasobna w białko i pozostałe niezbędne składniki odżywcze. Wiele wskazuje jednak na to, że również przy nadmiernej masie ciała istnieje pewien pułap spożycia energii, który musi zostać osiągnięty, by nadto nie nadwątlić „funduszy kalorycznych” z puli zarezerwowanej dla układu immunologicznego. Systemy obronne naszego organizmu nie pracują na baterie słoneczne i wymagają dowozu energii. Detoksem w wirusa Mając na uwadze powyższe uwarunkowania, oczywisty wydaje się fakt, iż wszystkie owoce wesołej twórczości samozwańczych ekspertów w dziedzinie dietetyki, które sprowadzają się do nagłego i drastycznego obniżenia kaloryczności diety, mogą prowadzić do zwiększenia podatności na infekcje, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu zmniejszenie spożycia protein. Czy istnieje jakaś konkretna, graniczna głębokość deficytu lub graniczny czas jego trwania w omawianym ujęciu? Tego niestety nie wiemy, ale istnieją przesłanki, by sądzić, że im agresywniejsze rozwiązania wprowadzamy i im dłużej się ich trzymamy, tym większe ryzyko na siebie bierzemy. Tymczasem w ostatnich dniach można zauważyć prawdziwy wysyp beztroskich postulatów lansujących „sokowy detoks”, „owocowo-warzywną kurację odchudzającą” czy też propagujących jawną głodówkę w imię „wzmacniania odporności” i „podnoszenia sił witalnych organizmu”. Tak autorzy, jak i propagatorzy tych potencjalnie ryzykownych rozwiązań posiłkują się argumentami z własnego doświadczenia (typu: „na mnie działa”) lub w sposób dalece niefachowy szafują fachowymi terminami, takimi jak „autofagia”. Oczywiście jeśli w ewentualnej dyskusji zwróci się uwagę na sceptyczne stanowiska środowisk zrzeszających dietetyków czy też po prostu brak odpowiednich referencji w postaci dobrze zaprojektowanych badań naukowych publikowanych w recenzowanych czasopismach, automatycznie pojawia się argument o niekompetencji i interesowności ekspertów oraz o Wielkim Spisku BigPharmy, która ma rzekomo fałszować badania i żerować na naszym zdrowiu. Bez glutenu i mleka Zboża zawierające gluten oraz produkty z mleka krowiego w ostatnich latach obrywają przy każdej możliwej okazji. Nic więc dziwnego, że dzieje się dokładnie tak samo w „czasach zarazy”. Zatem z rozmaitych wypowiedzi możemy dowiedzieć się, że zarówno glutenowe zboża, jak i mleko oraz jego przetwory ze względu na swój rzekomo destrukcyjny wpływ na jelita doprowadzają do spadku odporności immunologicznej (bo przecież odporność pochodzi z jelit – proste). Zresztą według niektórych osób wspomniane pokarmy generalnie niszczą ludzkie zdrowie na niemal wszystkich płaszczyznach. Czy jednak powyższe twierdzenia mają poparcie w dowodach naukowych? Można mieć co do tego liczne wątpliwości. Przede wszystkim istnieje drastyczna różnica pomiędzy wpływem zbożowych produktów pełnoziarnistych i produktów rafinowanych na funkcjonowanie naszego organizmu. Przykładowo opublikowano wiele prac wskazujących, iż dieta zasobna w pełnoziarniste produkty zbożowe (pozyskane z surowców takich, jak pszenica, żyto, owies, ryż, a także proso i inne) koreluje z niższą częstotliwością występowania chorób nowotworowych, w tym nowotworów w obrębie układu oddechowego oraz całego układu pokarmowego, a zwłaszcza – w obszarze jelit [17].  Nie, to nie jest pomyłka! Zboża, które według niektórych osób mają niszczyć nasze jelita, jednocześnie zmniejszają ryzyko nowotworów tego odcinka przewodu pokarmowego, o ile dostarczane są w odpowiedniej formie! Wbrew pozorom nawet tak krytykowana powszechnie pszenica ma też pewne walory prozdrowotne, o ile produkt z niej otrzymany jest pełnoziarnisty. Istnieją dowody wywodzące się z badań interwencyjnych, które wskazują, że spożywanie otrębów pszennych niesie za sobą pozytywne skutki, dostarczając biodostępnych i bioaktywnych substancji o właściwościach antyoksydacyjnych i – uwaga – przeciwzapalnych, które mogą działać lokalnie (przewód pokarmowy) i peryferyjnie [18]. Ponadto istnieją badania wskazujące, że regularna konsumpcja pełnoziarnistych produktów zbożowych, w tym również tych otrzymanych z pszenicy, niesie za sobą korzyści w postaci: spadku markerów stanu zapalnego i dalej korzystnych zmian w obrębie mikrobiomu, co – jak wiadomo – może pozytywnie rzutować na odporność immunologiczną [19]. Oczywiście nie jest powiedziane, że pszenica czy inne zboża zawierające gluten są niezbędnym składnikiem diety, ale warto wiedzieć, iż bezpodstawna ich eliminacja może sprawiać, że przynajmniej dla niektórych osób dieta stanie się bardziej uciążliwa w realizacji. Poza tym są pewne obiektywne uwarunkowania, które każą podchodzić do eliminacji sceptycznie. Otóż istnieją dowody wskazujące, że ograniczenie spożycia produktów glutenowych na rzecz np. ryżu może prowadzić do dwukrotnego wzrostu poziomu arsenu w organizmie [20]. Tu warto dodać, że o ile nie ma przekonujących dowodów na to, że gluten jest szkodliwy dla ogółu populacji (pomijając pewne nieliczne uwarunkowania zdrowotne), o tyle wiadomo, że nadmierna ekspozycja na arsen może przynosić zdecydowanie niepożądane efekty, prowadząc –  uwaga – choćby do spadku odporności immunologicznej [21]. Nie oznacza to, że mamy się generalnie bać ryżu czy go unikać, ale warto dbać o różnorodność w kwestii doboru produktów węglowodanowych, a eliminacja glutenu możliwość urozmaicania diety może ograniczać. Zresztą, nie wdając się nawet w szczegóły, należy po prostu przypomnieć, że opinie wśród prestiżowych organizacji zrzeszających ekspertów w dziedzinie dietetyki są dość zgodne w kwestii konsumpcji produktów pełnoziarnistych: pokarmy te stanowią pożądany składnik zdrowej diety i warto je spożywać [22–26]. A jak wygląda sprawa mleka i jego przetworów? Mleko, jak i artykuły żywnościowe z niego otrzymywane, oczywiście także nie stanowią niezbędnego składnika diety i śmiało można się bez nich obyć, o ile… mamy pewną wiedzę w zakresie żywienia, która pozwalać będzie na dostarczanie wymaganych ilości wapnia z innych, bezmlecznych źródeł. Tyle że eliminacja dużej grupy produktów powinna być zawsze dobrze przemyślana, a samą decyzję warto oprzeć na racjonalnych przesłankach. Czy zatem wykluczenie to dobry sposób na zmniejszenie ryzyka infekcji? Raczej nie ma na to przekonujących dowodów, a wręcz są przesłanki, by uznać, że jest to kiepski pomysł. Mamy dobre powody, by uważać, że konsumpcja przynajmniej niektórych produktów mlecznych może wspierać układ immunologiczny.  Pomijam tutaj nawet dobitny przykład, jakim jest siara bydlęca, czyli colostrum. Przykładowo: obserwacje poczynione u – uwaga – małych dzieci pokazały, że spożycie mleka zmniejsza ryzyko rozwoju infekcji wirusowych, wzmacniając m.in. barierę śluzówkową [27]. Co prawda efekt był wyraźnie silniejszy w przypadku mleka niepoddanego obróbce termicznej, ale w przypadku mleka przemysłowego też notowano pewne (choć wyraźnie mniejsze) korzyści. Będąc bardzo ostrożnym i precyzyjnie przekładając wyniki wspomnianego badania na realia dnia codziennego, możemy po prostu sięgać po produkty mleczne tradycyjnie otrzymywane z mleka surowego, takie jak choćby sery typu parmezan czy Grana Padano (które przy okazji nie zawierają laktozy). To rozwiązanie o wiele lepsze i bardziej racjonalne niż unikanie wszelkich produktów mlecznych bez racjonalnych (czytaj: opartych na aktualnym stanie wiedzy naukowej) powodów. Skąd wziąć parmezan pozyskiwany z mleka surowego? Otóż każdy ser podpuszczkowy, który nosi wspomnianą powyżej nazwę, pozyskiwany jest z mleka niepoddanego obróbce termicznej. Skoro to nie działa – to dlaczego jest takie popularne? Skoro ani głodówki, ani „detoksy”, ani eliminacje glutenu czy nabiału według aktualnego stanu wiedzy nie przyczyniają się w ujęciu uniwersalnym do poprawy odporności organizmu, to skąd taka moda na wprowadzanie tego typu rozwiązań? Cóż – „metody alternatywne” budziły i budzą duże zainteresowanie. Przede wszystkim ich stosowanie nadaje status „elitarności”. Bardzo często bowiem autorzy i propagatorzy takich „strategii” przedstawiają oficjalny stan wiedzy jako nadmiernie konserwatywny, przestarzały lub wręcz programowo nacechowany propagandą ukierunkowaną na zaspokojenie partykularnych interesów. Nie oznacza to oczywiście, że głębokie restrykcje kaloryczne czy eliminacje pewnych grup produktów są w każdej sytuacji niewskazane. Przykładowo: niektóre koncepcje opierające się choćby na krótkoterminowych postach zdążyły już pokazać swój ciekawy potencjał w przyzwoicie zaprojektowanych badaniach (dotyczy to rozwiązań klasyfikowanych jako „Intermittent fasting”). Tyle że nie były to „sokowe detoksy”, a skutki tego typu praktyk niekoniecznie miały postać zwiększonej odporności na infekcje. W poszukiwaniu straconego czasu, czyli kilka słów na zakończenie Sporo wskazuje na to, że jednym z ważnych czynników motywujących wiele osób do sięgania po alternatywne i egzotyczne diety są złe nawyki żywieniowe. Co to dokładnie oznacza? Otóż po rozwiązania „rewolucyjne” sięgają często osoby, które mają świadomość, że przez pewien czas odżywiały się w sposób beztroski oraz potencjalnie szkodliwy i teraz chcą nadrobić stracony czas. Innymi słowy, istnieją liczne rzesze osób skłonnych uwierzyć, iż w ciągu kilkudniowego detoksu mogą zniwelować negatywne skutki wielu miesięcy czy lat zaniedbań. To trochę tak, jakby uważać, że w ciągu kilku dni głodówki da się usunąć niechciany balast tłuszczu zapasowego, tyle że w tym pierwszym przypadku skutki wprowadzanych rozwiązań są trudne do uchwycenia gołym okiem, stąd też pewnie wiele osób jest w stanie uwierzyć w żywieniową magię. O kondycję układu immunologicznego, podobnie jak o formę sportową i szczupłą sylwetkę, dbać należy cały czas. Nie da się jej ani zbudować w tydzień raz na zawsze, ani natychmiast przywrócić „cudowną kuracją” po latach zaniedbań, ale za to można ją dość szybko zepsuć nieodpowiedzialną praktyką żywieniową. Warto zatem na wszelki wypadek zachować wstrzemięźliwość we wprowadzaniu i w propagowaniu wszelkich „rewolucyjnych praktyk” i strzec się wirusa dezinformacji, dbając o „merytoryczny układ odpornościowy”, którego rdzeniem jest wiedza oparta na dowodach naukowych. Bibliografia Childs i wsp (2019). Diet and Immune Function. Nutrients vol. 11,8 1933. Grueber i wsp. (2018). Intergenerational effects of nutrition on immunity: a systematic review and meta–analysis. Biol Rev, 93: 1108–1124. Wu i wsp. (2019). Nutritional Modulation of Immune Function: Analysis of Evidence, Mechanisms, and Clinical Relevance. Frontiers in immunology vol. 9 3160. Chandra i wsp. (1997). Nutrition and the immune system: an introduction. Am J Clin Nutr. 66(2): 460S–463S. Scrimshaw i San Giovanni (1997). Synergism of nutrition, infection, and immunity: an overview. Am J Clin Nutr. 1997 Aug; 66(2): 464S–477S. Dobner i Kaser (2018). Body mass index and the risk of infection – from underweight to obesity. Clin Microbiol Infect: 24: 24–8. Stephenson i Zambon (2002). The epidemiology of influenza. Occup Med. 52: 241–7. van Wayenburg i wsp. (2008). Encounters for common illnesses in general practice increased in obese patients. Fam Pract 25suppl: i93–8. Klekotka i wsp. (2015). The etiology of lower respiratory tract infections in people with diabetes. Pneumonol Alergol Pol 83: 401–8. Drew i wsp. (2018). Prevalence of illness, poor mental health and sleep quality and low energy availability prior to the 2016 Summer Olympic Games. Br J Sports Med: 52(1): 47-53. Mountjoy i wsp. (2014). The IOC consensus statement: beyond the female athlete triad – Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). Int J Sport Nutr Exerc Metab. 48; 491–497. Shimizu i wsp. (2012). Mucosal immune function comparison between amenorrheic and eumenorrheic distance runners.J Strength Cond Res.26(5): 1402–6. Nieman i wsp (1998). Immune response to exercise training and/or energy restriction in obese women. Med Sci Sports Exerc. 30(5): 679–86. Ahmed i wsp (2009). Calorie restriction enhances T-cell-mediated immune response in adult overweight men and women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 64(11): 1107–13. Kelley i wsp. (1994). Energy restriction decreases number of circulating natural killer cells and serum levels of immunoglobulins in overweight women. Eur J Clin Nutr. 48(1): 9–18. Chatenoud i wsp. (1998 Jul). Whole grain food intake and cancer risk. Int J Cancer. 3; 77(1): 24–8. Neacsu i wsp. (2017). Availability and dose response of phytophenols from a wheat bran rich cereal product in healthy human volunteers. Mol Nutr Food Res. 61(3). Vitaglione i wsp. (2015). Whole-grain wheat consumption reduces inflammation in a randomized controlled trial on overweight and obese subjects with unhealthy dietary and lifestyle behaviors: role of polyphenols bound to cereal dietary fiber. Am J Clin Nutr; 101(2): 251–61. Bulka i wsp. (2017). The Unintended Consequences of a Gluten-free Diet. Epidemiology. 8(3): e24–e25.

Dnia 30 stycznia 2020 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła nową epidemię wywołaną przez koronawirusa o nazwie SARS-CoV-2.  Wirus miał bezpośredni wpływ na funkcjonowanie ponad 10 mln ludzi w mieście Wuhan, skąd rozprzestrzenił się na inne części Chin. Od 8 lutego 2020 r. WHO zgłosiło 34 886 potwierdzonych przypadków SARS-CoV-2 na świecie, z czego 34 589 z nich w Chinach (w tym 6101 ciężkich przypadków i 723 zgony). W Polsce pacjent zero pojawił się 4 marca 2020 r. Obecnie, kiedy kończę pisać ten artykuł (6 kwietnia 2020 r.), mamy 4413 osób chorych, a 107 osób nie żyje.  Koronawirusy, do których należy SARS-CoV-2, już w przeszłości wywoływały spore kłopoty zdrowotne [1]. Ludzkość borykała się z epidemiami wywołanymi przez ludzki wirus SARS (SARS-CoV-1) czy ludzki koronawirus bliskowschodniego zespołu oddechowego – wirus MERS (MERS-CoV), czyli wirusy należące do tej samej grupy beta-koronawirusów co SARS-CoV-2. Zasadnicze pytanie, które dziś sobie stawiamy, brzmi: czy można hartować układ odpornościowy i zmniejszać ryzyko infekcji zakażenia SARS-CoV-2? Mamy taką nadzieję. Z wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wiemy, że w przypadku tego wirusa liczą się działania najprostsze, takie jak częste mycie rąk wodą z mydłem i ich częste odkażanie, bezpieczne przygotowywanie posiłków (zachowanie higieny ich zakupu, transportu i przygotowania) oraz odpowiednie mycie blatów i naczyń kuchennych [2]. Czy można poprawić pracę układu immunologicznego za pomocą diety?  Wydaje się, że nie jest możliwe wzmocnienie działania tego układu wyłącznie za pomocą diety. Wyniki badań wskazują wyraźnie, że nie można w prosty sposób – za pomocą jednego czy dwóch składników diety – wpłynąć na układ immunologiczny. Powodem jest złożoność tego układu, który do prawidłowego funkcjonowania potrzebuje wielu składowych: antyzapalnej diety, dobrze zbilansowanej kalorycznie i białkowo, odpowiednio długiego snu, odpowiedniej systematycznie uprawianej aktywności fizycznej czy umiejętności pokonywania stresu.    Styl życia wpływający pozytywnie na układ odpornościowy obejmuje następujące zasady [3]:  Nie pal tytoniu. Jedz owoce i warzywa. Regularnie ćwicz. Utrzymuj prawidłową wagę. Jeśli pijesz alkohol, pij z umiarem. Dobrze się wysypiaj.  Unikaj infekcji drogą pokarmową poprzez częste mycie rąk i dokładne gotowanie mięsa. Staraj się minimalizować skutki stresu. Oczywiście udowodniono, że dla zachowania prawidłowych funkcji układu odpornościowego niezwykle ważne są pewne składniki diety. Ich brak lub niedobory powodują problemy zdrowotne wynikające z dysfunkcji układu odpornościowego, jak chociażby zwiększoną częstość infekcji. Do składników diety, których niedobory zmniejszają szanse na prawidłowe funkcje układu immunologicznego, należą białko i niektóre aminokwasy (glutamina). Dieta bogatobiałkowa poprawia pracę układu odpornościowego – wzrasta całkowita liczba limfocytów (CLL) we krwi. To jest powód, dla którego odżywki białkowe są zalecane w chorobach i terapiach prowadzących do wyniszczenia (radioterapia, chemioterapia w terapii chorób nowotworowych, duże zabiegi chirurgiczne, oparzenia). Istnieją dowody na to, że niedobory mikroelementów – cynku, selenu, żelaza, miedzi, kwasu foliowego i witamin A, B6, C i E – potrafią osłabić odpowiedź immunologiczną [3].  Tradycyjna medycyna chińska (TCM) w walce z SARS-CoV-2 Z opublikowanej pracy zespołu X. Chena wynika, że tradycyjna medycyna chińska (która wydaje się poprawiać działanie układu immunologicznego zakażonych koronawirusem) może być zastosowana do terapii SARS-CoV-2 [4]. Dane z poprzedniej epidemii SARS (która wybuchła w prowincji Guangdong pod koniec 2002 r. i szybko rozprzestrzeniła się po świecie, wywołując zakażenie u 8000 osób) wskazują, że zastosowana przez lekarzy TCM miała korzystny wpływ na leczenie i zapobieganie SARS, redukując wskaźnik śmiertelności z początkowych 52% (5 maja 2003 r.) do 4–1% (po 20 maja 2003 r.). Tradycyjna medycyna chińska zastosowana równolegle z konwencjonalną farmakoterapią zdaniem lekarzy przyczyniła się do redukcji zgonów wśród zarażonych [5]. Co ciekawe, TCM zastosowano także w celu wzmocnienia odporności w grupie wolontariuszy (1063 osoby), pracowników szpitali (926 osób) oraz 37 techników laboratoryjnych pracujących w laboratoriach wysokiego ryzyka. Okazało się, że osoby, które korzystały z TCM (mieszanin zwanych Sang Ju Yin oraz Yu Ping Feng San), nie zachorowały, podczas gdy odsetek zainfekowanych pracowników w grupie niestosującej TCM sięgnął 0,4 %.   Tabela 1. Zastosowane formuły TCM Zioła TCM formuły Skład Efekt terapeutyczny Sang Ju Yin i Yu Ping Feng San [5] Sang Ju Yin (z chryzantemy, liści morwy i sześciu innych ziół) oraz Yu Ping Feng San Prawdopodobne działanie przeciwwirusowe i przeciwzapalne  Yu Ping Feng San [6, 7] Astragali radix, Astragalus membranaceus, Atractylodes macrocephala, Saposhnikoviae Radix Prawdopodobne działanie przeciwwirusowe, przeciwzapalne i działanie immunoregulacyjne Jak mogą działać TCM? Prawdopodobnie poprzez wysoką zawartość naturalnych komponentów (takich jak związki flawonowe czy glukuronoidy) TCM może działać na konkretne mechanizmy replikacji wirusa. I tak wiemy, że wirusy SARS-CoV, HCoV-NL63 i SARS-CoV-2 wykorzystują receptor ACE2 gospodarza w celu zainfekowania komórek gospodarza [8–11]. Tymczasem niektóre czynne składniki zawarte w TCM zapobiegają wnikaniu wirusa lub zmniejszają powinowactwo wirusa do wiązania się z receptorem ACE 2. Tak działa emodyna zawarta w rabarbarze i rdeście (Rheum i Polygonum) [12], baicalina z tarczycy bajkalskiej (Scutellaria baicalensis) [13], nikotianamina z produktów przygotowanych na bazie soi [14], skutellaryna [15], tetra-O-galloilo-β-D-glukoza (TGG) z Galla chinensis i luteoliny z przetacznika (Veronicalina riifolia) [16].  Innym skutecznym składnikiem roślinnym, który hamował znacząco zakażenie koronawirusem MERS-CoV, był resweratrol [17]. Resweratrol jest związkiem roślinnym o bardzo wszechstronnym działaniu przeciwzapalnym. Występuje w różnych roślinach, m.in. w winogronach (Vitis vinifera), rdestowcu ostrokończystym (Polygonum cuspidatum) i żurawinie (Vaccinium macrocarpon). Resweratrol ogranicza infekcje spowodowane przez patogeny takie, jak Helicobacter pylori, Staphylococcus aureus [18] lub Toxoplasma gondii [19]. Co ciekawe, resweratrol wywiera działanie przeciwwirusowe, działając na wirus Epsteina-Barra (EBV) [18, 20], enterowirus 71 (EV71) [21], wirus opryszczki (HSV) [22] czy wirus grypy [23] oraz rhinovirus [24]. W badaniach opublikowanych przez Shih-Chao Lin wykazano, że zastosowanie resweratrolu w hodowli komórek (Vero E6) zainfekowanych wirusem MERS-CoV przyczyniło się do ograniczenia replikacji wirusa i aktywacji apoptozy zakażonych komórek [17].  Co z układem immunologicznym pacjenta chorego na COVID-19? Prace, które zostały opublikowane przez specjalistów z Chin, nie pozostawiają wątpliwości, że w walce z tym przeciwnikiem sprawdza się poprawnie zbilansowana dieta. Okazuje się, że usprawnienie działania układu immunologicznego u chorych z COVID-19 opiera się na ogólnych zasadach sprawdzających się w terapii osób przewlekle chorych. A te zasady obejmują wsparcie pacjenta poprzez odpowiednio skomponowane żywienie, niwelujące niedożywienie kaloryczne i białkowe. W leczeniu COVID-19 liczy się wczesne podjęcie leczenia żywieniowego. U tych pacjentów, u których rozwija się niewydolność oddechowa i zapalenie płuc, ważne jest szybkie zastosowanie oceny ryzyka rozwoju niedożywienia, ustalenie celów wsparcia żywieniowego oraz rozpoczęcie żywienia dojelitowego w ciągu 24–48 godzin. U pacjentów z ciężkim przebiegiem zapalenia płuc niedożywienie jest spowodowane m.in. przyspieszonym katabolizmem białek, upośledzeniem funkcji jelita, nasileniem biegunki (spowodowanym zakażeniem koronowirusem lub przyjmowaniem leków), stosowaniem wentylacji mechanicznej (prowadzącej do zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej i wzdęć). Konsekwencją niedożywienia jest pogorszenie funkcji układu immunologicznego, co utrudnia leczenie i wpływa negatywnie na rokowanie u pacjentów z ciężką postacią zapalenia płuc. Dlatego celem żywienia pacjentów  z COVID-19 jest jak najszybsze uzupełnienie energii i białka. Badania obserwacyjne wykazały, że zwiększenie zawartości białka w diecie chorych w stanie krytycznym może zmniejszyć ich śmiertelność. Kaloryczność diety dla pacjentów z COVID to 20~30 kcal/kg mc/dobę w zależności od stopnia zaawansowania choroby [25].  Podaż białka natomiast powinna wynieść – 1,5~2,0 g/kg mc/dobę. Wydaje się, że niektórzy pacjenci powinni mieć podaną witaminę B12 (dochodzi do zmniejszenia wchłaniania) [26].  Xie Lixin, Xu Jianqiao proponują uzupełnienie zawartości 25-hydroksy-witaminy D3 we krwi u pacjentów z COVID-19. Proponują uzupełnienie witaminy D3, jeśli jej zawartość w surowicy pacjentów z ciężką postacią zapalenia płuc jest niższa niż 12,5 ng/ml lub 50 nmol/L. Proponują podanie dużej dawki 500 000 j.m. witaminy D3 w ciągu tygodnia [26].  U niektórych pacjentów wysokiego ryzyka należy zwrócić uwagę na niedobory i uzupełnienie zwłaszcza witaminy B1, witaminy C, kwasu foliowego, cynku i karnityny [26].  Warto zauważyć, że lekarze chińscy zastosowali probiotyki do terapii pacjentów z COVID-19. Ich zdaniem probiotyki, ograniczając translokację bakteryjną przez barierę jelitową, zmniejszają ryzyko wtórnej infekcji. Ponadto, ich zdaniem, probiotyki kontrolując wzrost bakterii patogennych, łagodziły objawy żołądkowo-jelitowe, poprawiały konsystencję stolców i częstość defekacji. Oczywiście te obserwacje nie są rekomendacjami i wymagają przeprowadzenia dalszych badań w spokojniejszych czasach [27]. Bibliografia Xie M., Chen Q. Insight into 2019 novel coronavirus – an updated intrim review and lessons from SARS-CoV and MERS-CoV. Int J Infect Dis. 2020 Apr 1. pii: S1201-9712(20)30204-6. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.071.  https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019. Lei W.T., Shih P.C., Liu S.J., Lin C.Y., Yeh T.L. Effect of Probiotics and Prebiotics on Immune Response to Influenza Vaccination in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Nutrients. 2017 Oct 27; 9(11). pii: E1175. doi: 10.3390/nu9111175.  Yang Y., Md Sahidul I., Wang J., Li Y., Xin Chen X.  Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Patients Infected with 2019-New Coronavirus (SARS-CoV-2): A Review and Perspective. Int J Biol Sci 2020; 16(10):1708–1717. oi:10.7150/ijbs.45538 Chen Z., Nakamura T. Statistical evidence for the usefulness of Chinese medicine in the treatment of SARS. Phytotherapy research: PTR. 2004; 18: 592–4. Zhang S.C. i in. The use of an herbal formula by hospital care workers during the severe acute respiratory syndrome epidemic in Hong Kong to prevent severe acute respiratory syndrome transmission, relieve influenza-related symptoms, and improve quality of life: a prospective cohort study. J Altern Complement Med. 2005; 11: 49–55. Du C.Y., Zheng K.Y., Bi C.W., Dong T.T., Lin H., Tsim K.W. Yu Ping Feng San, an Ancient Chinese Herbal Decoction, Induces Gene Expression of Anti-viral Proteins and Inhibits Neuraminidase Activity. Phytother Res. 2015; 29: 656–61. Kuhn J.H., Radoshitzky S.R., Li W., Wong S.K., Choe H., Farzan M. The SARS Coronavirus receptor ACE 2 A potential target for antiviral therapy. [w:] Holzenburg A., Bogner E. red. New Concepts of Antiviral Therapy. Boston, MA: Springer US; 2006: 397–418. Letko M., Munster V. Functional assessment of cell entry and receptor usage for lineage B β-coronaviruses, including 2019-nCoV. bioRxiv. 2020: 2020.01.22.915660. Lin H.X., Feng Y., Wong G., Wang L., Li B., Zhao X. i in. Identification of residues in the receptor-binding domain (RBD) of the spike protein of human coronavirus NL63 that are critical for the RBD–ACE2 receptor interaction. J Gen Virol. 2008; 89: 1015–24. Xu X.T., Chen P., Wang J.F., Feng J.N., Zhou H., Li X. i in. Evolution of the novel coronavirus from the ongoing Wuhan outbreak and modeling of its spike protein for risk of human transmission. Sci China Life Sci. 2020. Ho T., Wu S., Chen J., Li C., Hsiang C. Emodin blocks the SARS coronavirus spike protein and angiotensin-converting enzyme 2 interaction. Antiviral Res. 2007; 74: 92–101. Chen Z., Nakamura T. Statistical evidence for the usefulness of Chinese medicine in the treatment of SARS. Phytotherapy research : PTR. 2004; 18: 592–4. Takahashi S., Yoshiya T., Yoshizawa-Kumagaye K., Sugiyama T. Nicotianamine is a novel angiotensin-converting enzyme 2 inhibitor in soybean. Biomed Res. 2015; 36: 219–24. Wang W., Ma X., Han J., Zhou M., Ren H., Pan Q. i in. Neuroprotective Effect of Scutellarin on Ischemic Cerebral Injury by Down-Regulating the Expression of Angiotensin-Converting Enzyme and AT1 Receptor. PLoS One. 2016; 11: e0146197. Yi L., Li Z., Yuan K., Qu X., Chen J., Wang G. i in. Small molecules blocking the entry of severe acute respiratory syndrome coronavirus into host cells. J Virol. 2004; 78: 11334–9. Lin S.C., Ho C.T., Chuo W.H., Li S., Wang T.T., Lin C.C. Effective inhibition of MERS-CoV infection by resveratrol BMC Infect Dis. 2017 Feb 13; 17(1): 144. doi: 10.1186/s12879-017-2253-8. Liu Y., Zhou J., Qu Y., Yang X., Shi G., Wang X., Hong Y., Drlica K., Zhao X. Resveratrol Antagonizes Antimicrobial Lethality and Stimulates Recovery of Bacterial Mutants. PLoS One. 2016; 11(4): e0153023. Bottari N.B., Baldissera M.D., Tonin A.A., Rech V.C., Alves C.B., D’Avila F., Thome G.R., Guarda N.S., Moresco R.N., Camillo G. i in. Synergistic effects of resveratrol (free and inclusion complex) and sulfamethoxazoletrimetropim treatment on pathology, oxidant/antioxidant status and behavior of mice infected with Toxoplasma gondii. Microb Pathog. 2016; 95: 166–74. De Leo A., Arena G., Lacanna E., Oliviero G., Colavita F., Mattia E. Resveratrol inhibits Epstein Barr Virus lytic cycle in Burkitt’s lymphoma cells by affecting multiple molecular targets. Antiviral Res. 2012; 96(2): 196–202. Zhang L., Li Y., Gu Z., Wang Y., Shi M., Ji Y., Sun J., Xu X., Zhang L., Jiang J. i in. Resveratrol inhibits enterovirus 71 replication and pro-inflammatory cytokine secretion in rhabdosarcoma cells through blocking IKKs/NF-kappaB signaling pathway. PLoS One. 2015; 10(2): e0116879. Faith S.A., Sweet T.J., Bailey E., Booth T., Docherty J.J. Resveratrol suppresses nuclear factor-kappaB in herpes simplex virus infected cells. Antiviral Res. 2006; 72(3): 242–51. Lin C.J., Lin H.J., Chen T.H., Hsu Y.A., Liu C.S., Hwang G.Y., Wan L. Polygonum cuspidatum and its active components inhibit replication of the influenza virus through toll-like receptor 9-induced interferon beta expression. PLoS One. 2015; 10(2): e0117602. Mastromarino P., Capobianco D., Cannata F., Nardis C., Mattia E., De Leo A., Restignoli R., Francioso A., Mosca L. Resveratrol inhibits rhinovirus replication and expression of inflammatory mediators in nasal epithelia. Antiviral Res. 2015; 123: 15–21. Chen N., Zhou M., Dong X. i in. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet. 2020; 395(10223): 507–513. doi:10.1016/S0140–6736(20)30211-7. Xie L. Xu J. Nutrition supports the treatment of critically ill patients [J]. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiration, 2019,42 (9): 641–644 (in Chinese). Yang D., Xing Y., Song X., Qian Y. The impact of lung microbiota dysbiosis on inflammation. Immunology. 2020; 159(2): 156-166. doi:10.1111/imm.13139.

Szybkie rozprzestrzenianie się wirusa SARS-CoV-2, który powoduje chorobę koronawirusową (COVID-19, Coronavirus Disease 2019), wywołało alarm na całym świecie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła pandemię koronawirusa. Obecnie wiele krajów zmaga się ze wzrostem liczby potwierdzonych przypadków. Zmusza to do refleksji nad stanem naszego układu odpornościowego i do zadania pytania, dlaczego u niektórych chorych zainfekowanych koronawirusem rozwija się tzw. zespół burzy cytokin, czyli nadmiernie aktywnej odpowiedzi immunologicznej, która może prowadzić do fatalnego w skutkach syndromu dysfunkcji wielonarządowej (MODS).  Powstaje pytanie, kto jest najbardziej zagrożony zachorowaniem na COVID-19? Oczywiście są to ludzie starsi i osoby z problemami medycznymi, takimi jak przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, niewydolność serca czy cukrzyca, osoby po przeszczepach zarówno narządowych, jak i szpiku kostnego przyjmujące immunosupresję, chorzy onkologiczni w trakcie chemioterapii, chorzy dializowani, chorujący na HIV. Osoby te będą narażone na cięższy przebieg infekcji wirusem wywołującym COVID-19. Ale nie tylko one. Istnieje wiele innych czynników zaburzających równowagę układu odpornościowego.  Zacznijmy od tego, że układ odpornościowy powinien być zrównoważony i elastyczny. Co to znaczy? Pierwszą linią obrony przed patogenami jest wrodzona odpowiedź immunologiczna, która polega na fizycznej, chemicznej i komórkowej obronie przed patogenami. Głównym celem wrodzonej odpowiedzi immunologicznej jest natychmiastowe zapobieganie rozprzestrzenianiu się obcych patogenów w całym ciele. W skład wrodzonej odpowiedzi immunologicznej wchodzą komórki NK, makrofagi, neutrofile, komórki dendrytyczne, komórki tuczne, bazofile, eozynofile. Głównymi receptorami, przez które te komórki rozpoznają patogeny, są tzw. receptory toll-podobne TLR (toll like receptors). Mutacje TLR3  mogą warunkować osłabioną eliminację wirusów RNA [1]. Aktywacja TLR daje sygnał do ekspresji antygenów zgodności tkankowej klasy II i zapoczątkowuje odpowiedź nabytą, zwaną również adaptacyjną.  Adaptacyjny układ odpornościowy dzieli się na dwie gałęzie, których głównymi graczami są tzw. komórki T helper, czyli pomocnicze (Th). Są to limfocyty, które rozpoznają obce patogeny, lub – w przypadku chorób autoimmunizacyjnych – normalną tkankę. W odpowiedzi na patogen komórki Th wytwarzają cytokiny, które są humoralnymi białkami przekaźnikowymi odpowiedzialnymi za biologiczne działanie układu odpornościowego. Komórki T helper są podzielone na podgrupy w następujący sposób: Komórki Th1 biorą udział w tak zwanej odporności „komórkowej”, która zwykle radzi sobie z infekcjami wirusowymi i bakteriami wewnątrzkomórkowymi, takimi jak prątki gruźlicy czy krętki borelii, chroni nas przez nowotworami i jest przyczyną nadwrażliwości typu późnego, tzw. DTH (delayed-type hypersensitivity). Komórki Th1 zwykle działają prozapalnie i są zaangażowane w rozwój specyficznych dla narządów chorób autoimmunizacyjnych. Głównymi cytokinami układu Th1 są TNF-alfa i interferony. Produkcja interferonów chroni nas przed infekcjami wirusowymi, ale równocześnie blokuje produkcję IL-4, głównej cytokiny układu Th2, blokując w ten sposób produkcję przeciwciał.  Komórki Th2 są odpowiedzialne za stymulowanie limfocytów B do produkcji przeciwciał w odpowiedzi na patogeny pozakomórkowe (znajdujące się we krwi lub innych płynach ustrojowych), biorą udział w tak zwanej odporności „humoralnej”, która chroni nas przed bakteriami, toksynami, alergenami i pasożytami. Same przeciwciała nie powodują stanów zapalnych, chyba że połączą się z dopełniaczem, inaczej zwanym komplementem, lub wiążąc się z komórką tuczną, doprowadzą w obecności alergenu do jej degranulacji (przeciwciała IgE). Cytokiny związane z układem Th2 to przede wszystkim IL-4, 5 i 13. IL-4 blokuje produkcję układu Th1, a szczególnie INF-gamma, przez co obniża nasze możliwości walki z infekcjami wirusowymi [2].  Kolejną grupą komórek są tzw. Tregs, które – jak sama nazwa wskazuje – odgrywają rolę w regulacji lub supresji innych komórek w układzie odpornościowym. Tregs pomagają zapobiegać m.in. chorobom autoimmunizacyjnym i GVHD (choroba przeszczep przeciw gospodarzowi). Tregs wytwarzają rozpuszczalne przekaźniki, które mają funkcję tłumiącą, w tym TGF-beta, IL-10 i adenozynę [3]. Niedawno zidentyfikowano trzeci podzbiór komórek T CD4+: komórki Th17, które również mają działanie prozapalne. Badania wykazały kluczową rolę komórek Th17 w chronieniu nas przed bakteriami i grzybami pozakomórkowymi, a także w rozwoju chorób autoimmunizacyjnych [4]. W dobrze funkcjonującym układzie odpornościowym komórki pomocnicze Th1,Th2, Th17 i Tregs współpracują ze sobą, aby utrzymać równowagę systemu. Za utrzymywanie równowagi między tymi komórkami odpowiedzialna jest mikrobiota jelitowa. Czasami jedna gałąź może stać się bardziej aktywna w celu wyeliminowania zagrożenia, aby następnie powrócić do zrównoważonego poziomu. Niestety nie zawsze tak się dzieje. Osoby cierpiące na choroby autoimmunizacyjne często doświadczają objawów wynikających z braku równowagi w funkcjonowaniu układu odpornościowego, jakim chociażby są częste infekcje wirusowe. Istnieje wiele czynników, które mogą wpływać na tę równowagę.  A więc przyjrzyjmy się tym najczęstszym przyczynom braku równowagi układu odpornościowego.  Dysbioza jelitowa a odporność Znaczenie mikrobioty jelitowej w rozwoju odporności nikogo już nie dziwi. W przewodzie pokarmowym znajduje się około 70% komórek immunokompetentnych w postaci tzw. GALT (gut-associated lymphoid tissue), czyli tkanki limfatycznej związanej z jelitem. Do prawidłowego funkcjonowania GALT, a tym samym całego układu odpornościowego, niezbędna jest prawidłowa kolonizacja przewodu pokarmowego przez mikrobiotę tworzącą ekosystem jelitowy. Wśród mikrobioty jelitowej stwierdzono gatunki, które aktywują receptory i utrzymują w gotowości komórki odpornościowe. Autochtoniczne bakterie przy prawidłowym działaniu bariery jelitowej są rozpoznawane przez układ immunologiczny, jednak nie wywołują odpowiedzi zapalnej, a wręcz utrzymują równowagę limfocytów Th1/Th2 przez aktywację sieci cytokin. Maślany wytwarzane np. przez Faecalibacterium prausnitzii poprzez indukcję interleukiny (IL-10) wyciszają reakcję zapalną, łagodząc objawy stanów zapalnych jelit. Badania mikrobioty u osób starszych wykazały zmniejszenie liczebności F. prausnitzii [5]. To właśnie bakterie jelitowe uczą nasz układ odpornościowy odróżniać wroga od przyjaciela. Dla immunologa to nadal jest cud, że człowiek przeżywa proces jedzenia. Gdyby nie tolerancja na pokarmy, w kształtowaniu której bierze udział mikrobiota jelitowa, nasz układ odpornościowy reagowałby na wszystkie pokarmy, które jemy. Kolonizacja przewodu pokarmowego zaczyna się w czasie porodu [6], choć ostatnie doniesienia zaprzeczają, jakoby płód był całkowicie jałowy. Jakość tej kolonizacji zależy od tego, czy był to poród siłami natury, wtedy przewód pokarmowy noworodka kolonizowany jest mikrobiotą obecną w pochwie matki, czy przez cesarskie cięcie, wtedy przewód pokarmowy kolonizują bakterie szpitalne, głównie te ze skóry matki, lekarzy i pielęgniarek. Zawsze kolonizacja mikrobiotą matki będzie korzystniejsza dla dziecka, więc pamiętajmy, żeby uczyć przyszłe matki o konieczności dbania o ekosystem jelitowy. Zdrowe jelito to również zdrowy układ odpornościowy. I tu również zdrowa matka wspiera noworodka, karmiąc go piersią. Siara, czyli pierwsze mleko matki (inaczej zwane colostrum), zawiera ponad 250 naturalnych związków chemicznych, takich jak hormony, enzymy, poliamidy, pochodne kwasów nukleinowych, pochodne aminokwasów i inne. Zawiera także immunoglobuliny głównie klasy IgA, które chronią przewód pokarmowy noworodka, jak również laktoferynę i lizozym działające przeciwbakteryjnie. Na późniejsze kształtowanie ekosystemu jelitowego, a tym samym prawidłowo funkcjonującego układu odpornościowego, ma wpływ nasz tryb życia, chroniczny stres, nadużywanie niektórych leków, takich jak antybiotyki, IPP (inhibitory pompy protonowej), NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), śmieciowa mało zróżnicowana dieta, a nawet nadmierna aktywność fizyczna.  Jednocześnie to właśnie układ odpornościowy kształtuje mikrobiotę jelitową. Dzieje się to m.in. przy udziale sekrecyjnej immunoglobuliny typu A (sIgA), która jest dominującym izotypem przeciwciał występującym w wydzielinach śluzówkowych i to nie tylko jelit, ale wszystkich śluzówek. Człowiek produkuje dziennie około 4 g przeciwciał sIgA, z czego znaczna część jest wydzielana do światła jelita, gdzie wiąże się z mikrobiotą jelitową, eliminując patogeny.  Wymusza to niejako symbiozę gospodarza i mikrobioty. Selektywny niedobór IgA (sIgAd) u ludzi jest często opisywany jako bezobjawowy i jest powodem, z którego takie osoby zapadają częściej na infekcje kończące się antybiotykoterapią [7].  Ze względu na wysoki poziom przeciwciał IgA w colostrum wydaje się uzasadnione stosowanie go jako suplementu w prewencji antywirusowej.  Niedoborowa dieta przyczyną zaburzonego układu odpornościowego  Wiemy już, że zróżnicowana mikrobiota jelitowa daje nam dużą moc w zwalczaniu patogenów. Ale nie tylko. Dzięki procesowi trawienia pozyskujemy m.in. związki mineralne, które bez bakterii nie byłyby dostępne, ale równocześnie bez bakterii nie potrafilibyśmy ich wchłonąć. Niedobory składników mineralnych – szczególnie magnezu, cynku czy selenu – mogą powodować m.in. zaburzenia metylacji i nadmierną akumulację metali ciężkich, w tym m.in. rtęci, co z kolei wpływa na pulę dostępności glutationu, promując odpowiedź immunologiczną typu Th2 i osłabiając Th1, czyli odporność antywirusową.  Ale od czego zależy różnorodność mikrobioty? Trochę od genetyki, głównie jednak od diety, a konkretnie od stopnia jej zróżnicowania i gęstości odżywczej. Średnio populacyjnie jemy  54 różne pokarmy. Natomiast plemiona znane z długowieczności, np. pasterskie plemiona Hunzów żyjące w Pakistanie, potrafią zjeść 200 różnych pokarmów w ciągu jednego tygodnia. Członkowie tej społeczności nie zapadają na takie choroby, jak cukrzyca, otyłość, nowotwory czy schorzenia układu krążenia. Dożywają w doskonałym zdrowiu 140 lat. Ponadto mężczyźni nawet w wieku 90 lat zostają ojcami, a 50-letnie kobiety rodzą zdrowe dzieci. Istnieje więcej takich miejsc, zwanych Blue Zones, gdzie ludzie żyją średnio trzy razy dłużej niż w krajach wysoko uprzemysłowionych [8]. Są to Okinawa w Japoni, Sardynia we Włoszech, Ikaria w Grecji i społeczność Kościoła Adwentystów Dnia Siódmego w Loma Linda w Kalifornii. Dieta w tych miejscach składa się głównie z produktów roślinnych, co dostarcza różnorodnego błonnika, na którym rozwija się bogata mikrobiota jelitowa. Podstawą są również napoje probiotyczne, głównie jogurty, i to nie tylko z mleka krowiego. Produkty pochodzenia zwierzęcego są ograniczane, ale nie wykluczane z diety.  Nadmiar białka zwierzęcego w diecie przy równoczesnym ograniczaniu kwasowości żołądka i niedoborze bakterii z rodzaju Bifidobacterium w jelicie grubym często są przyczyną rozrostu bakterii gnilnych (proteolitycznych), które wytwarzając duże ilości toksyn, takich jak amoniak, indole, skatole, mogą niepotrzebnie obciążać detoks wątrobowy, co z kolei może wpływać na nadmierną aktywację układu Th2 (5).  Stres a odporność Stres jest definiowany jako reakcja organizmu na wydarzenia, które zakłócają jego równowagę, obciążają lub przekraczają nasze zdolności do skutecznego radzenia sobie. U ludzi, choć nie tylko, jednym z układów, który reaguje jako pierwszy na trudne warunki, jest układ odpornościowy. Ewolucyjnie stres był potrzebny, żeby pomóc zwalczyć wroga lub zabić zwierzę i pozyskać pokarm. W dzisiejszych czasach niestety jesteśmy pod wpływem stresu chronicznego, co zmienia naszą odporność.  Podczas ostrego stresu, który powinien trwać najwyżej kilka minut, leukocyty są mobilizowane do krwiobiegu, potencjalnie przygotowując ciało do obrażeń lub infekcji podczas „walki lub ucieczki”. Stres chroniczny natomiast jest związany z permanentnie wysokim poziomem cytokin prozapalnych – zarówno Th1, jak i Th2 – co może mieć potencjalnie różne konsekwencje zdrowotne i zwiększać ryzyko chorób przewlekłych. Stresory, np. egzaminy, powodują tłumienie odporności komórkowej Th1 (dlatego tak często łapiemy infekcje po sesji egzaminacyjnej) przy jednoczesnym zachowaniu odporności humoralnej Th2 [9].  Inną konsekwencją przewlekłego stresu jest aktywacja wirusów latentnych, co jest oznaką utraty kontroli immunologicznej nad wirusem. Częsta aktywacja wirusów może powodować osłabienie układu odpornościowego zarówno Th1, jak i Th2 [10].  Przykładem może być półpasiec (aktywacja wirusa ospy wietrznej), którego częstość występowania wzrasta po 60. roku życia, ale coraz częściej jest obserwowany u zestresowanych czterdziestolatków.  Rozpatrując wpływ stresu na układ odpornościowy, powinniśmy wziąć pod uwagę proces starzenia się populacji, co w połączeniu z przewlekłym stresem przyspiesza starzenie układu odpornościowego [10, 11]. Badania sugerują, że osoby starsze tracą elastyczność w produkcji kortyzolu w odpowiedzi na stres. Obserwujemy u nich dłuższy czas gojenia się ran, zmniejszoną proliferację limfocytów, zwiększoną produkcję cytokin prozapalnych i częstszą reaktywację wirusów latentnych, co jest związane z niską aktywnością układu Th1 [12].  Metale ciężkie a odporność Akumulacja metali ciężkich, w tym głównie rtęci, jest opisywana jako czynnik podwyższający poziom przeciwciał IgE i IgG1 [13]. Środowiskowa wszechobecność związków rtęci, której źródłem są amalgamaty, kosmetyki, konserwanty, preparaty przeciwgrzybicze czy niektóre szczepionki, może przyczyniać się do dysrównowagi układu odpornościowego. Rtęć może w znacznym stopniu wpływać na poziom dostępności tioli. Jednym z ważniejszych tioli jest glutation, który poza swoimi funkcjami antyutleniacza czy czynnika detoksu fazy II jest również głównym czynnikiem modulującym równowagę Th2 i Th1. Od dostępności glutationu zależy, czy będzie dominować produkcja IFN-gamma, czy IL-4. Rtęć, zmniejszając biodostępność glutationu, promuje odpowiedź Th2 i osłabia odpowiedź Th1, czyli ochronę przeciwwirusową [14].  Związki endokrynnie czynne (EDCs endocrine-disrupting chemicals)  Częstość występowania zaburzeń metabolicznych, takich jak cukrzyca typu 2 i otyłość, stale rośnie. Oprócz dobrze znanych czynników, takich jak rodzaj diety i siedzący tryb życia, ostatnie badania dostarczają nowych dowodów na to, że narażenie na związki endokrynnie czynne EDCs – takie jak bisfenol A, ftalany, dioksyny czy parabeny – przyczynia się do zwiększenia ryzyka zaburzeń metabolicznych. Coraz bardziej oczywiste staje się, że EDCs wpływają nie tylko na funkcjonowanie układu hormonalnego, ale także niekorzystnie wpływają na funkcje układu odpornościowego. EDCs działają jako agoniści receptorów estrogenowych, strerydowych i węglowodorów aromatycznych. Mają potężny wpływ na nasz mikrobiom, zwiększając poziom stresu oksydacyjnego i powodując zaburzenia okołodobowe rozregulowujące układ odpornościowy. Wykazano, że wiele EDCs ma właściwości immunosupresyjne. Zmiana funkcji układu odpornościowego przez EDCs może mieć dwie implikacje: jedną z nich jest obniżenie odporności Th1 (EDCs osłabiają produkcję interferonu gamma, co skutkuje zwiększoną podatnością na patogeny wirusowe), drugą jest wzmocnienie odpowiedzi Th2, co powoduje choroby alergiczne lub autoimmunizacyjne. EDCs – działające na ludzi od okresu płodowego przez okres dojrzewania aż po starość – są uważane za ważne czynniki środowiskowe, które przyczyniają się do rozwoju i nasilania przewlekłych chorób zapalnych, w szczególności chorób alergicznych. Obniżają poziom glutationu w komórkach prezentujących antygen (APC) i promują polaryzację Th2, czyli produkcję IgG1 i IgE, podobnie zresztą jak metale ciężkie [15, 16]. Bibliografia Toll-like receptor 3 regulates Zika virus infection and associated host inflammatory response in primary human astrocytes. Ojha C.R. i in. PLoS One, 2019. Georas S.N. i in., T-helper cell type-2 regulation in allergic disease S. N. European Respiratory Journal 2005 26: 1119–1137.  Moncrieffe H., University College London, UK, British Society for Immunology, Treg. Moran E.M., Charles Institute of Dermatology, University College Dublin, Ireland, Th17 cells, British Society for Immunology.  Forum Medycyny Rodzinnej 2018, tom 12, nr 2, 50–59, Znaczenie mikrobioty jelitowej w kształtowaniu zdrowia człowieka – implikacje w praktyce lekarza rodzinnego, M. Gałęcka, A.M. Basińska, A. Bartnicka. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. (2010). 107, 11971–11975. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Dominguez-Bello M.G., Costello E.K., Contreras M., Magris M., Hidalgo G., Fierer N. i in.  Sci Rep. 2019; 9: 13574. IgA-deficient humans exhibit gut microbiota dysbiosis despite secretion of compensatory IgM, Jason R. Catanzaro i in.  Frembgen W., Jurgen (2017). The Arts and Crafts of the Hunza Valley in Pakistan: Living Traditions in the Karakoram. Karachi: Oxford University Press. Brain Behav Immun, 24 (7), 1097–104 Oct 2010, Chronic Psychosocial Stress Promotes Systemic Immune Activation and the Development of Inflammatory Th Cell Responses. Schmidt D., Reber S.O., Botteron C., Barth T., Peterlik D., Uschold N., Männel D.N., Lechner A. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine > List of Issues > Volume 164, Issue supplement_2Role of Latent Viral Infections in Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Asthma. Hogg J.C. Health Psychology, 10(4), 1991, Explanatory style and cell-mediated immunity in elderly men and women. 229–235 Kamen-Siegel, Rodin L., Seligman J., Dwyer M.E. i in. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2014; 10: 67–72. Quality of Life, Cortisol Blood Levels and Exercise in Older Adults: Results of a Randomized Controlled Trial, Mura G., Cossu G., Migliaccio G.M., Atzori C., Nardi A.E., Machado S., Carta M.G. Mol Immunol, 42 (7), 833–8 May 2005, Mechanisms of Heavy Metal-Induced Autoimmunity, Rowley B., Monestier M. J Exp Med, 182 (6), 1785–92 1995 Dec 1 Thiols Decrease Human Interleukin (IL) 4 Production and IL-4-induced Immunoglobulin Synthesis. Jeannin P., Delneste Y., Lecoanet-Henchoz S., Gauchat J.F., Life P., Holmes D., Bonnefoy J.Y. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, Volume 28, Issue 7, Supplement, July 2012, Pages S37-S42 Immunomodulatory effects of environmental endocrine disrupting chemicals. Chang-Hung Kuo i in. Int J Mol Sci. 2018 Jun; 19(6): 1647. Current Knowledge on Endocrine Disrupting Chemicals (EDCs) from Animal Biology to Humans, from Pregnancy to Adulthood: Highlights from a National Italian Meeting. Street M.E. i in.

Cukrzyca współistniejąca powoduje rozregulowanie układu immunologicznego i nasilenie choroby po zakażeniu MERS-CoV Koronawirus zespołu oddechowego (MERS-CoV) pojawił się w 2012 r. w Arabii Saudyjskiej i spowodował ponad 2400 przypadków zachorowań i ponad 800 zgonów. Badania epidemiologiczne wykazały, że cukrzyca jest pierwotną chorobą towarzyszącą związaną z ciężką lub śmiertelną infekcją MERS-CoV. Zrozumienie wpływu cukrzycy na MERS jest ważne ze względu na obciążenie cukrzycą populacji na całym świecie.   W badaniu zastosowano model, w którym myszy stały się podatne na MERS-CoV poprzez ekspresję ludzkiego enzymu dipeptydylopeptydazy IV (DPP4), a cukrzycę typu 2 wywołano przez podawanie diety wysokotłuszczowej. Po zakażeniu MERS-CoV myszy z cukrzycą miały przedłużoną fazę ciężkiej choroby i opóźniony proces rekonwalescencji o 21 dni. Myszy cukrzycowe cechowały się mniejszą ilością zapalnych monocytów/makrofagów i komórek T CD4 +, co korelowało z niższymi poziomami ekspresji chemokin Ccl2 i Cxcl10, które są ważnymi mediatorami stanu zapalnego. Myszy cukrzycowe miały również niższe poziomy ekspresji cytokin TNF-α, interleukin 6, 12b i genu Arg1 oraz wyższe poziomy ekspresji interleukiny 17a. Dane te sugerują, że zwiększone nasilenie choroby obserwowane u osób z MERS i współistniejącą cukrzycą typu 2 jest prawdopodobnie spowodowane rozregulowaną odpowiedzią immunologiczną, co powoduje cięższą i dłuższą patologię płuc. Źródło: Kulcsar K.A., Coleman C.M., Beck S.E., Frieman M.B. Comorbid diabetes results in immune dysregulation and enhanced disease severity following MERS-CoV infection. JCI Insight. 2019 Oct 17;4(20). doi: 10.1172/jci.insight.131774. Kolonizacja i immunoregulacja Lactobacillus plantarum BF_15, nowego szczepu probiotycznego z kału niemowląt karmionych piersią Immunosupresja jest objawem braku równowagi w układzie odpornościowym, często w trakcie trwania stanu zapalnego. W ostatnich latach stwierdzono, że bakterie kwasu mlekowego (LAB) są ważnymi składnikami wrodzonego układu odpornościowego organizmu i są niezbędne do utrzymania prawidłowej funkcji odpornościowej. Lactobacillus plantarum BF_15, nowy szczep izolowany z kału niemowląt karmionych piersią, wykazuje potencjał jako immunomodulator w badaniach prowadzonych w warunkach in vitro. W prezentowanym badaniu wykorzystano elektroforezę żelową z gradientową reakcją denaturującą polimerazę (PCR-DGGE) opartą na genie kodującym podjednostkę RNA-polimerazę beta (rpoB) w celu analizy kolonizacji L. plantarum BF_15 w jelicie myszy. Ponadto Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) wykorzystano jako szczep kontroli pozytywnej. Wyniki rzeczywiście potwierdziły tezę, że L. plantarum BF_15 dobrze skolonizował mysie jelita, czego potwierdzeniem była jego identyfikacja w kale myszy 14 dni po zaprzestaniu podawania probiotyku. Ponadto stwierdzono, że L. plantarum BF_15 chroni myszy przed obniżeniem poziomu kilku wskaźników związanych z odpornością, w tym wskaźników grasicy i śledziony, proliferacji limfocytów śledziony, stopnia obrzęku palców, poziomu przeciwciał hemolizyny w surowicy i wskaźnika fagocytozy makrofagów, wywołanych przez wysokie dawki (200 mg/kg) dootrzewnowo podawanego cyklofosfamidu (CTX). Ponadto stwierdzono, że szczep skutecznie równoważy dysbiozę mikrobioty jelitowej u myszy. Łącznie wyniki te wskazują, że L. plantarum BF_15 może nie tylko skutecznie skolonizować mysie jelita, ale także może złagodzić indukowaną immunosupresję CTX poprzez przywrócenie równowagi mikrobioty jelitowej. Dostarcza to zatem mocnych dowodów na to, że L. plantarum BF_15 może potencjalnie stać się wysoce skutecznym immunomodulującym probiotykiem również dla ludzi. Źródło: Zhang N., Li C., Niu Z., Kang H., Wang M., Zhang B., Tian H. Colonization and immunoregulation of Lactobacillus plantarum BF_15, a novel probiotic strain from the feces of breast-fed infants. Food Funct. 2020 Mar 24. doi: 10.1039/c9fo02745a. Proapoptyczne białko bakterii Staphylococcus wywołuje ostre zaostrzenie objawów choroby u osób ze zwłóknieniem płuc Idiopatyczne zwłóknienie płuc (IPF) jest przewlekłą i śmiertelną chorobą o nieznanej etiologii. Apoptoza komórek nabłonkowych pęcherzyków płucnych odgrywa istotną rolę w postępie choroby. Idiopatyczne zwłóknienie płuc wiąże się z zwiększoną liczebnością gronkowców i paciorkowców w płucach, jednak ich rola w patogenezie choroby pozostaje nieuchwytna. Staphylococcus nepalensis produkuje kortynę – peptyd odpowiedzialny za indukcję apoptozy komórek nabłonkowych płuc. Badania na myszach wykazały, że po śródpłucnym zakropleniu kortyną lub po zakażeniu płuc u myszy przez Staphylococcus nepalensis w porównaniu z myszami zakażonymi bakteriami pozbawionymi kortyny stwierdzono występowanie zaostrzenia objawów choroby. Odpowiednio poziom kortyny jest znacznie zwiększony w płucach u pacjentów z IPF, u których stwierdza się ostrzejsze objawy w porównaniu do pacjentów bez zaostrzenia choroby. Przedstawione badania sugerują, że bakterie wydzielające kortynę biorą udział w gwałtownym zaostrzeniu IPF, co potwierdza podstawy molekularne zwłóknienia w obecności gronkowców. Źródło: D'Alessandro-Gabazza C.N., Kobayashi T., Yasuma T., Toda M., Kim H., Fujimoto H., Hataji O., Takeshita A., Nishihama K., Okano T., Okano Y., Nishii Y., Tomaru A., Fujiwara K., D'Alessandro V.F., Abdel-Hamid A.M., Ren Y., Pereira G.V., Wright C.L., Hernandez A., Fields C.J., Yau P.M., Wang S., Mizoguchi A., Fukumura M., Ohtsuka J., Nosaka T., Kataoka K., Kondoh Y., Wu J., Kawagishi H., Yano Y., Mackie R.I., Cann I., Gabazza E.C. A Staphylococcus pro-apoptotic peptide induces acute exacerbation of pulmonary fibrosis. Nat Commun. 2020, 11(1), 1539. doi: 10.1038/s41467-020-15344-3.

Coraz dłuższe i cieplejsze wiosenne dni oznaczają jedno – czas na grilla. To również szansa na odkrycie nowych, inspirujących smaków rodem ze słonecznej Chorwacji. Idealnym dodatkiem do kiełbasek i dań mięsnych oraz warzywnych przekąsek z grilla, który podkreśli ich wyjątkowy charakter, będą pasty warzywne Ajvar Podravka. Poznaj to niezwykłe połączenie – wybierz swój ulubiony wariant smakowy i zachwyć się grillowanymi daniami w nowej odsłonie.