SIBO i IMO – czyli przerost bakterii i archeonów w jelicie

SIBO co to? IMO co to znaczy?

SIBO (ang. small intestinal bacterial overgrowth), czyli przerost bakteryjny w jelicie cienkim, oraz IMO (ang. intestinal methane overgrowth), czyli przerost metanogenów (archeonów) w jelicie, to zaburzenia, w których dochodzi do nadmiernego namnażania się mikroorganizmów w przewodzie pokarmowym. SIBO i IMO to dwie nieco inne jednostki chorobowe, które jednak bardzo często współwystępują.
Zarówno jelito cienkie, jak i grube człowieka zasiedla mikrobiota, czyli bakterie, wirusy, grzyby i archeony. Część z nich jest poznana, stąd wiemy, że niektóre rodzaje, jak Lactobacillus czy Bifidobacterium są korzystne dla zdrowia człowieka, inne natomiast są patogenne. Dla zachowania zdrowia istotna jest względna równowaga między nimi. 
W SIBO i IMO problemem jednak nie jest brak równowagi pomiędzy „dobrymi” i „złymi” gatunkami, a całkowita ich ilość, która jest zbyt duża. Co więcej, bardzo często ten nadmiar baterii w jelicie cienkim dotyczy właśnie szczepów korzystnych, np. z rodzaju Lactobacillus. 
Jakie mikroorganizmy występują w różnych przerostach?

• SIBO wodorowe: E. coli, Klebsiella, Aeromonas [1]
• IMO: M. Smithii [2]
• SIBO siarkowodorowe: F. varium [1]

Co się wtedy dzieje? Otóż bakterie i archeony, których jest zbyt dużo, intensywnie wykorzystują węglowodany z pożywienia i w toku ich metabolizmu dochodzi do nadmiernych procesów fermentacyjnych, czyli wydzielania się gazów, m.in. wodoru (H2), siarkowodoru (H2S) lub metanu (CH4) i wielu objawów (tab. 1). 
 

IMO i SIBO - skąd się bierze?

Musimy pamiętać, że SIBO czy IMO to nie jest niezależna choroba. To ZAWSZE objaw innych problemów w organizmie.

Co więc powoduje nadmierne namnażanie się mikroorganizmów?

1. Infekcje jelitowe, czyli tzw. „jelitówki” (jest to przyczyna SIBO, ale nie IMO!) [3].
2. Stosowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP), neutralizujących naturalnie kwaśne środowisko żołądka, które chroni przed rozwojem bakterii [4, 5]. 
3. Choroby autoimmunologiczne, czyli takie, w których organizm wydziela przeciwciała przeciwko własnym tkankom, czyli zwalcza własne komórki [6, 20].
4. Zaburzenia pracy tarczycy, np. powszechna szczególnie wśród kobiet choroba Hashimoto [7].
5. Praca tarczycy bardzo mocno wpływa na motorykę przewodu pokarmowego. Wszelkie zaburzenia w działaniu tego gruczołu, np. niedoczynność spowalnia pracę jelit, dając mikroorganizmom czas na zasiedlanie i namnażanie się w jelicie.
6. Infekcja Helicobacter pylori.
7. Nieprawidłowości anatomiczne w obrębie jelit, np. przepukliny, niedomaganie zastawki krętniczo-kątniczej.
8. Operacje na jamie brzusznej, np. cięcie cesarskie u kobiet.
9. Stres. Przewlekły stres zaburza działanie nerwu błędnego. Jest to najdłuższy nerw w organizmie człowieka, łączy bezpośrednio mózg z jelitami. Zaburzenia jego pracy powodują zatem nieprawidłowe działanie jelit. To stąd tak intensywnie odczuwamy „jelitowo” sytuacje stresowe. 
10. COVID? Obserwacje z czasu pandemii SARS-CoV-2 pokazują, że zaburzenia jelitowe są odległymi powikłaniami po przebytym zakażeniu wirusem SARS-CoV-2. Z kolei u osób, którzy leczyli się na SIBO i IMO, przebycie COVID często wywołuje nawroty SIBO/IMO.

Badanie SIBO/IMO

Istnieje kilka metod diagnozowania przerostów w jelicie. Jedną z nich jest posiew aspiratu z początkowego odcinka jelita cienkiego. Jednak ta metoda jest dosyć inwazyjna (gastroskopia) i rzadko stosowana w jednostkowej diagnostyce.
Bardziej powszechną i nieinwazyjną metodą jest test oddechowy [8, 9]. Istnieje kilka ich rodzajów:

1. Wodorowy test oddechowy (WTO), mierzący poziom samego wodoru.
2. Wodorowo-metanowy test oddechowy (WMTO), mierzący poziom wodoru i metanu.
3. Trio smart test – test oddechowy mierzący poziom wszystkich trzech gazów: wodoru, siarkowodoru i metanu. Niestety jeszcze nie jest dostępny w Polsce.

Obecnie z dostępnych metod najbardziej miarodajny jest wodorowo-metanowy test oddechowy.

Powikłania nieleczonego SIBO i IMO

Skutki przerostów bakteryjnych są wielonarządowe i przewlekłe [10, 11]:

1. Anemia, która prowadzi do zaburzeń koncentracji, omdleń, przewlekłego zmęczenia.
2. Niepłodność – na skutek dużych niedoborów składników odżywczych, które nie są efektywnie wchłaniane z przewodu pokarmowego.
3. Wychudzenie. 
4. Zaburzenia pracy układu odpornościowego i hormonalnego. 
5. Zmiany skórne na drodze zaburzeń tolerancji histaminy (aminy biogennej). 
6. Migreny.
7. Brain fog, czyli tzw. mgła umysłowa.
8. Zanik miesiączki u kobiet.
9. Nasilenie stanów zapalnych w organizmie. 
10. Zespół jelita przesiąkliwego (nieszczelnego).

IMO i SIBO leczenie

Leczenie SIBO i IMO jest wielokierunkowe i kilkuetapowe:

1. Antybiotykoterapia farmakologiczna. 
2. Antybiotykoterapia ziołowa: olejek z oregano, berberyna, neem, allicyna i wiele innych [12].
   Co ważne, leki muszą być dedykowane rodzajowi przerostu: inna terapia dotyczy SIBO, a inna – IMO.
   Alternatywą dla leków antybiotycznych jest dieta elementarna, czyli składająca się z podstawowych cząsteczek pokarmowych: aminokwasów, glukozy oraz niewymagających trawienia kwasów tłuszczowych MCT. Stosowanie diety elementarnej pomaga leczyć przerosty w stopniu porównywalnym z antybiotykami [13]. 
3. Postępowanie dietetyczne – opisane poniżej.
4. Preparaty prokinetyczne, stymulujące działanie MMC (wędrującego kompleksu mioelektrycznego w jelitach) – farmaceutyczne lub ziołowe.
5. Probiotykoterapia. Temat stosowania probiotyków, czyli bakterii korzystnych, jest bardzo kontrowersyjny. Niektórzy specjaliści nie zalecają żadnych preparatów probiotycznych u pacjentów z przerostem, gdyż boją się nasilenia dolegliwości. Nie wszystkie probiotyki są dobre dla pacjentów z SIBO. Szczepy z rodzaju Lactobacillus, które występują w większości preparatów probiotycznych, zasiedlają głównie jelito cienkie [14], a więc… będą tylko nasilać SIBO i objawy choroby. Szczepy z rodzaju Bifidobacterium natomiast bardziej „lubią” środowisko jelita grubego [14], a więc w przypadku SIBO nie będą nasilać objawów, co więcej, będą korzystnie kształtować mikrobiotę jelita grubego, która często jest zaburzona podczas leczenia SIBO i IMO. Najnowsze doniesienia naukowe mówią o ogromnym potencjale probiotyków mających w składzie szczepy bakterii, które pierwotnie zasiedlały ziemię, ponieważ wydają się one doskonale regulować równowagę bakteryjną, sprzyjając leczeniu SIBO i IMO. Na taki potencjał wskazuje się również w kontekście preparatów w postaci sporów [15]. Słowo „spor” oznacza „nasienie”. I podobnie jak nasiona, każdy probiotyk podawany w tej postaci jest pokryty naturalną powłoką ochronną, która chroni komórkę, dopóki nie dotrze do przewodu pokarmowego, czyli miejsca, gdzie dokładnie ma oddziaływać.
6. Redukcja stresu i inne metody oddziaływania na nerw błędny (który jest bezpośrednim połączeniem mózgu z przewodem pokarmowym i determinuje jego motorykę) oraz wędrujący kompleks mioelektryczny.

Leczenie SIBO - dietoterapia

Dietoterapia jest bardzo ważnym elementem leczenia SIBO i IMO. Bez niej leczenie nie daje długoterminowych wymiernych rezultatów, a przerosty mają tendencję do nawrotów.
Jest wiele różnych diet, których celem jest obniżenie fermentacji w jelitach (ale nie leczenie przerostu). Wszystkie one znajdują swoje zastosowanie w leczeniu SIBO i IMO, jednak niektóre z nich dedykowane są nieco innej grupie pacjentów:

1. Low fodmap – w swoim założeniu dedykowana osobom z zespołem jelita nadwrażliwego (IBS).
2. SIBO Specific Diet, czyli inaczej protokół dr Siebecker – dieta stworzona przez wiodącą lekarkę ze Stanów Zjednoczonych, która poświęciła całą karierę zawodową tematowi SIBO. Dedykowana osobom z ciężkimi objawami SIBO i IMO. W diecie jest duże ograniczenie węglowodanów (szczególnie ze zbóż, gdyż nie ma w niej kasz, ryżu, płatków, mąk, makaronów zbożowych), więc jej stosowanie musi odbywać się pod kontrolą specjalisty, szczególnie w przypadku zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Produkty są podzielone ze względu na stopień fermentacji:

• Produkty z I kolumny – zielonej (pokarmy mało fermentujące) – można je dowolnie łączyć i spożywać bez ograniczeń (chyba, że ilość została precyzyjnie określona, wówczas ogranicza się do podanej ilości).
• Produkty z II kolumny – żółtej (pokarmy średnio fermentujące) – do jednego posiłku składającego się z produktów z I kolumny można włączyć jeden wybrany produkt z kolumny II w podanej ilości. 
• Produkty z III kolumny – pomarańczowej (pokarmy mocno fermentujące) – można jeść okazjonalnie, najlepiej nie mieszając w jednym posiłku z grupą 2, jednak zaleca się ich odstawienie, gdyż często dają objawy. 
• Produkty z IV kolumny – czerwonej (pokarmy zakazane) – grupa pokarmów, które definitywnie wykluczamy.

Protokół stosuje się nie dłużej niż 8 tygodni.
Poza tymi dwiema niekiedy stosuje się też:

1. Bi-phasic Diet – stworzona przez dr Jacobi – składa się z dwóch faz, z których każda trwa 4–6 tygodni. Lista produktów dozwolonych i przeciwwskazanych jest zbliżona do tych z diety SIBO Specific Diet.
   Podstawą jest około trzymiesięczny protokół, składający się z dwóch faz: Faza I: Reduce and Repair – jej celem jest eliminacja produktów fermentujących, głównie skrobi i błonnika pokarmowego. 
   Faza II: Remove and Restore – W tej fazie włącza się antybiotyki oraz leki prokinetyczne, które mają na celu usprawnienie działania wędrującego kompleksu mioelektrycznego (MMC).
   Obie fazy trwają 4–6 tygodni. 
2. SCD, czyli dieta specyficznych węglowodanów. Jej autorem jest dr Haas. Jest rzadziej stosowana, jednak czasem sprawdza się u pacjentów z łagodnymi objawami SIBO, a także u osób z celiakią lub chorobą Leśniowskiego-Crohna. Z diety eliminuje się wszystkie węglowodany złożone – laktozę, sacharozę, skrobię, czyli wszelkie zboża, ziemniaki, słodkie ziemniaki (bataty). Rozpoczyna ją trwający 2–5 dni etap introdukcji, którego podstawą są wywary na kościach.

Żadna z tych diet nie może być stosowana dłużej niż 6–8 tygodni. Jeżeli objawy na to pozwalają i leczenie jest skuteczne, natychmiast należy przejść do kolejnego etapu, którym jest STOPNIOWE rozszerzanie diety i profilaktyka nawrotów. 

Podsumowanie

1. SIBO i IMO to przerost bakterii i archeonów w przewodzie pokarmowym.
2. Objawy SIBO i IMO są szerokie i wykraczają poza przewód pokarmowy, jednak najbardziej typowymi są: wzdęcia, biegunki, zaparcia, złe samopoczucie po jedzeniu, objawy niedoborowe.
3. Diagnozowanie SIBO i IMO polega na wykonaniu nieinwazyjnego oddechowego testu wodorowo-metanowego i pomiar gazów w wydychanym powietrzu przed i po spożyciu substratu (zazwyczaj laktulozy lub glukozy).
4. Leczenie jest kilkuetapowe, bazuje na antybiotykoterapii i dietoterapii. 

Bibliografia

1. Takakura W., Pimentel M. Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome – An Update. Front Psychiatry, 2020 Jul 10, 11, 664. doi: 10.3389/fpsyt.2020.00664. PMID: 32754068; PMCID: PMC7366247.
2. Takakura W., Pimentel M., Rao S. et al. A Single Fasting Exhaled Methane Level Correlates With Fecal Methanogen Load, Clinical Symptoms and Accurately Detects Intestinal Methanogen Overgrowth. Am J Gastroenterol, 2022 Mar 1, 117(3), 470–477. doi: 10.14309/ajg.0000000000001607. PMID: 35041624.
3. Ghoshal U.C., Gwee K.A. Post-infectious IBS, tropical sprue and small intestinal bacterial overgrowth: the missing link. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2017 Jul, 14(7), 435–441. doi: 10.1038/nrgastro.2017.37. Epub 2017 May 17. PMID: 28513629.
4. Lo W.K., Chan W.W. Proton pump inhibitor use and the risk of small intestinal bacterial overgrowth: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013 May,11(5), 483–90. doi: 10.1016/j.cgh.2012.12.011. Epub 2012 Dec 24. PMID: 23270866.
5. Chen B., Kim J.J., Zhang Y. et al. Prevalence and predictors of small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol, 2018 Jul, 53(7), 807–818. doi: 10.1007/s00535-018-1476-9. Epub 2018 May 14. PMID: 29761234.
6. Quigley E.M.M. The Spectrum of Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO). Curr Gastroenterol Rep, 2019 Jan 15, 21(1), 3. doi: 10.1007/s11894-019-0671-z. PMID: 30645678 
7. Bures J., Cyrany J., Kohoutova D. et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World J Gastroenterol, 2010 Jun 28, 16(24), 2978–90. doi: 10.3748/wjg.v16.i24.2978. PMID: 20572300; PMCID: PMC2890937.
8. Losurdo G., Leandro G., Ierardi E. et al. Breath Tests for the Non-invasive Diagnosis of Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Systematic Review With Meta-analysis. J Neurogastroenterol Motil, 2020 Jan 30, 26(1), 16–28. doi: 10.5056/jnm19113. PMID: 31743632; PMCID: PMC6955189.
9. Rezaie A., Buresi M., Lembo A. et al. Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. Am J Gastroenterol. 2017 May, 112(5), 775–784. doi: 10.1038/ajg.2017.46. Epub 2017 Mar 21. PMID: 28323273; PMCID: PMC5418558.
10. Tremellen K., Pearce K. Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) as a potential cause of impaired spermatogenesis. Gut, 2020 Nov, 69(11), 2058–2059. doi: 10.1136/gutjnl-2020-320766. Epub 2020 Feb 17. PMID: 32066624; PMCID: PMC7569372.
11. Adike A., DiBaise J.K. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Nutritional Implications, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am, 2018 Mar, 47(1), 193–208. doi: 10.1016/j.gtc.2017.09.008. Epub 2017 Dec 7. PMID: 29413012.
12. Chedid V., Dhalla S., Clarke J.O. et al. Herbal therapy is equivalent to rifaximin for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Glob Adv Health Med, 2014 May, 3(3), 16–24. doi: 10.7453/gahmj.2014.019. PMID: 24891990; PMCID: PMC4030608.
13. Rao S.S.C., Bhagatwala J. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Clinical Features and Therapeutic Management. Clin Transl Gastroenterol, 2019, 10(10), e00078. doi:10.14309/ctg.0000000000000078.
14. Miller B.M., Liou M.J., Lee J.Y. et al. The longitudinal and cross-sectional heterogeneity of the intestinal microbiota. Curr Opin Microbiol, 2021 Oct, 63, 221–230. doi: 10.1016/j.mib.2021.08.004. Epub 2021 Aug 21. PMID: 34428628.
15. Mullie P., Vankrunkelsven P. Spore-forming probiotics for functional dyspepsia. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2021 Dec, 6(12), 982–983. doi: 10.1016/S2468-1253(21)00340-X. PMID: 34774153.
16. Pimentel M., Saad R.J., Long M.D. et al. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol, 2020 Feb, 115(2), 165–178. doi: 10.14309/ajg.0000000000000501. PMID: 32023228.
17. Shah S.C., Day L.W., Somsouk M. et al. Meta-analysis: antibiotic therapy for small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther, 2013 Oct, 38(8), 925–34. doi: 10.1111/apt.12479. Epub 2013 Sep 4. PMID: 24004101; PMCID: PMC3819138.
18. Gatta L., Scarpignato C. Systematic review with meta-analysis: rifaximin is effective and safe for the treatment of small intestine bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther, 2017 Mar, 45(5), 604–616. doi: 10.1111/apt.13928. Epub 2017 Jan 12. PMID: 28078798; PMCID: PMC5299503.
19. Zhong C., Qu C., Wang B. et al. Probiotics for Preventing and Treating Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Meta-Analysis and Systematic Review of Current Evidence. J Clin Gastroenterol, 2017 Apr, 51(4), 300–311. doi: 10.1097/MCG.0000000000000814. PMID: 28267052.
20. Konrad P., Chojnacki J., Kaczka A., Pawłowicz M. et al. Ocena czynności tarczycy u osób z zespołem przerostu bakteryjnego jelita cienkiego [Thyroid dysfunction in patients with small intestinal bacterial overgrowth]. Pol Merkur Lekarski, 2018 Jan 23, 44(259), 15–18. Polish. PMID: 29374417 Jan, 53(1), 27–36. doi: 10.1007/s00535-017-1371-9. Epub 2017 Aug 2. PMID: 28770351.