Prebiotykoterapia w SIBO i IBS

Chcesz lepiej poznać ten temat? Zapraszamy na Certyfikowaną Konferencję Warsztatową Food Forum Ekspert "Dietoterapia zaburzeń hormonalnych i metabolicznych 2024"!

Przerost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO) definiuje się jako wzrost zawartości bakterii w jelicie cienkim powyżej wartości prawidłowych [1]. Tego rodzaju rozrost przyczynia się do nadmiernego tworzenia gazów (takich jak wodór H2) w jelitach. W efekcie dochodzi do wzdęć i bólu brzucha, którym mogą towarzyszyć zaburzenia motoryki jelit (biegunka, zaparcia). SIBO powoduje również zaburzenia trawienia oraz wchłaniania substancji odżywczych, co w dalszej perspektywie będzie powodować różnego rodzaju niedobory, a nawet niedożywienie. Wśród przyczyn SIBO znajdziemy: opóźniony czas tranzytu ustno-kątniczego (OCTT), zmniejszone wydzielanie kwasu żołądkowego np. wyniku stosowania inhibitorów pompy protonowej (IPP) lub po operacji żołądka czy zarzucanie treści okrężnicy do jelita cienkiego na skutek dysfunkcji zastawki krętniczo-kątniczej [2].
Ostatnie dane epidemiologiczne wskazują, że problem SIBO może dotyczyć nawet 33,8% pacjentów z dolegliwościami gastroenterologicznymi [3]. Ryzyko to wzrasta wraz z wiekiem oraz przy stosowaniu inhibitorów pompy protonowej. Uważa się, że schorzenie wikła się w przebieg wielu chorób gastrologicznych: choroba uchyłkowa, celiakia, choroby zapalne jelit czy kamica żółciowa. Natomiast współwystępuje również z chorobami niegastrologicznymi: astma, choroba Parkinsona czy niedoczynność tarczycy. W przypadku marskości wątroby, cukrzycy, zapalenia trzustki, a także raka trzustki stwierdzono związek pomiędzy ciężkością choroby a obecnością SIBO. Zdecydowanie temat ten staje się coraz bardziej interesujący dla naukowców i konieczne są dalsze prace nad wpływem eradykacji SIBO na stan i rokowanie pacjentów z różnymi jednostkami chorobowymi [3]. SIBO bardzo często współwystępuje z zespołem jelita nadwrażliwego (IBS). Metaanalizy pokazują, że od 36,7% do 78% pacjentów z IBS ma również SIBO [4]. 
IBS to jedno z najczęściej diagnozowanych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego, na które cierpi około 11,2% dorosłej populacji świata [5]. Uznane jest za zaburzenie czynnościowe związane z nadwrażliwością trzewną. Uważa się, że to choroba z pograniczna gastrologii i neurologii. Istotnym aspektem w patofizjologii jednostki chorobowej jest zaburzona komunikacja w osi jelitowo-mózgowej. W grupie chorych również obserwuje się zaburzenia mikrobioty jelitowej. Liczba bakterii z rodzaju Lactobacillus, Collinsella i Bifidobacterium u pacjentów z IBS spada, podczas gdy liczba Enterobacteriaceae, Anaerobes, Ruminococcus gnavus i Bacteroides wzrasta [6].

R e k l a m a

Dieta i edukacja żywieniowa 

W wytycznych Brytyjskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego z 2021 r. podkreślono, że poradnictwo dietetyczne powinno być oferowane wszystkim pacjentom z IBS. Bardzo dobrze przebadaną dietą dla tej jednostki chorobowej jest dieta o niskiej zawartości FODMAP [7]. Podstawowa hipoteza sugeruje, że zmniejszenie spożycia małych, niestrawnych i ulegających silnej fermentacji węglowodanów zmniejsza osmolarność i wytwarzanie gazów, w efekcie redukując objawy ze strony przewodu pokarmowego. Badacze z Uniwersytetu Monash (twórcy diety low FODMAP) sugerują, by wdrażać ją w 3 etapach: 

• ścisła restrykcja (2–6 tygodni),
• reintrodukcja – ponowne wprowadzenie żywności FODMAP,
• personalizacja na podstawie wyników reintrodukcji [8].
   

Inne obecnie zatwierdzone postępowania żywieniowe dla pacjentów z IBS to m.in. celowana podaż błonnika dietetycznego [9].
Dieta low FODMAP jest zdecydowanie jedną z najbardziej przebadanych diet na świecie. W związku z czym znamy jej zalety, ale i ograniczenia. Może być stosowana wyłącznie czasowo, ponieważ w jej trakcie dochodzi do obniżenia poziomu wielu korzystnych bakterii i metabolitów [10]. Najnowsze dane wykazują, że prowadzi ona do zmniejszenia liczebności bakterii z rodzaju Bifidobacterium, ale nie zauważa się wyraźnego wpływu na różnorodność mikrobiomu ani liczebność innych specyficznych taksonów [11]. Wcześniejsze badania wskazywały natomiast, że stosowanie jej u zdrowych osób powoduje nie tylko zmniejszenie liczby pożytecznych bakterii tj. Actinobacteria (głównie Bifidobacterium), ale i niższą ogólną liczbę bakterii [12]. W 4-tygodniowym badaniu Bennet i wsp. zaobserwowali zwiększoną dysbiozę, prowadzącą do obniżenia całkowitego stężenia krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA) u pacjentów z IBS w trakcie diety [13]. W randomizowanym, krzyżowym badaniu porównującym dietę low FODMAP ze standardową australijską dietą stwierdzono wyraźne zmniejszenie klastrów XIVa i IV Clostridium wytwarzających maślan [14]. Obok mniejszej liczebności Bifidobacterium często obserwuje się również spadek liczebności Faecalibacterium prausnitzii [15]. Dwa główne FODMAP-y (FOS, GOS) ograniczane w trakcie fazy restrykcyjnej diety są szczególnie znane z właściwości prebiotycznych. Sugeruje się, że m.in. ich eliminacja w diecie low FODMAP może wyjaśniać zmiany mikrobiologiczne następujące w mikrobiomie jelitowym.

Błonnik dietetyczny i prebiotyczny – PHGG w SIBO i IBS

Błonnik prebiotyczny to jeden z podstawowych składników poprawiających mikrobiotę jelitową człowieka. Dostarcza substratów do fermentacji bakteryjnej, z której powstają niezbędne SCFA. Maślan (jeden z głównych SCFA) zapewnia podstawowe paliwo komórkom okrężnicy umożliwiające utrzymanie ich wzrostu, ponadto korzystnie oddziałuje na szczelność bariery jelitowej i komunikację w osi jelitowo-mózgowej [16]. Zwiększenie podaży błonnika w diecie pacjentów z IBS czy SIBO będzie wspierać mikrobiom jelitowy i profil jego metabolitów. Potencjalnie może więc obniżać ryzyko rozwoju innych chorób gastrologicznych, a także schorzeń związanych z immunologią. 
Wielu lekarzy i dietetyków staje przed pytaniem, jaki błonnik wesprze mikrobiotę jelitową i nie nasili objawów jelitowych związanych z nadmierną fermentacją węglowodanów (FODMAP). Rozpuszczalna w wodzie, nielepka i nieżelująca częściowo hydrolizowana guma guar (PHGG) spełnia wymagania wielu trudnych pacjentów [17]. To prebiotyk stosowany od ponad 20 lat w żywieniu klinicznym, którego skuteczność i bezpieczeństwo potwierdziło ok. 180 badań. Dzięki swoim właściwościom regulującym może być stosowany w przypadku biegunek, zaparć, a także wzdęć, co potwierdzają liczne badania kliniczne. Zespół badaczy z Japonii w randomizowanym badaniu klinicznym ocenił wpływ spożywania PHGG na konsystencję stolca wśród pacjentów z tendencją do biegunek [18]. Uczestników badania podzielono na dwie grupy: badaną i placebo. Na początku badania oceniono stolec wszystkich uczestników za pomocą Bristolskiej Skali Uformowania Stolca. Dominowała postać nr 5 i 6 (luźniejszy, drobne kawałki, brak stałej konsystencji). Następnie jednej z grup podawano 5 g PHGG dziennie przez okres 12 tygodni. Po tym czasie zaobserwowano zdecydowaną poprawę konsystencji stolca w grupie prebiotycznej. Wysunięto wniosek, że PHGG może wspierać osoby ze skłonnością do luźniejszych stolców i tendencją do biegunek. Dzięki temu badaniu udowodniono również działanie prebiotyczne PHGG, ponieważ jej suplementacja stymulowała wzrost korzystnych bakterii jelitowych. Zaobserwowano zwiększenie liczebności Bifidobacterium i Lactobacillus w próbkach stolca osób z grupy badanej. Badacze uznali, że poprawa konsystencji stolca mogła nastąpić właśnie poprzez regulację mikrobioty jelitowej [18]. PHGG największą popularnością od lat cieszy się wśród pacjentów z zaparciami. Przeglądy literatury naukowej sugerują, że dzienna jej porcja 5–7 g pozwala na poprawę i regulację częstości defekacji wśród osób zmagających się z przewlekłym problemem zaparć [19]. 
W IBS również oceniono skuteczność jej działania. W randomizowanym badaniu w trakcie 12-tygodniowej interwencji prebiotycznej (PHGG) u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego zauważono redukcję wzdęć i gazów. Efekt utrzymywał się co najmniej 4 tygodnie po ostatnim podaniu PHGG [20].

Leczenie farmakologiczne i PHGG

Wśród metod leczenia SIBO i IBS znajdziemy również antybiotykoterapię, mającą na celu eradykację przerostów bakteryjnych. Popularnym lekiem jest eubiotyk – rifaksymina. Od wielu lat stosuje się ją w wielu schorzeniach gastrologicznych. Farmakoterapia również może być wsparta suplementacją PHGG. Zespół dr Furnari porównał terapię rifaksyminą z terapią łączoną (rifaksymina + PHGG 5–10 g) w grupie pacjentów z SIBO. Zdecydowanie lepsze wyniki, w tym poprawę samopoczucia badanych, uzyskano przy leczeniu wspartym błonnikiem prebiotycznym. Efektywność eradykacji przerostu bakteryjnego jelita cienkiego wyniosła aż 85%. Badacze uznali, że wsparcie terapii antybiotykowej za pomocą PHGG może stanowić skuteczniejszą metodę leczenia SIBO [21].

Prebiotyki a stany zapalne

W badaniach eksperymentalnych zauważa się potencjał PHGG w redukcji markerów zapalnych. W jednym z nich zaobserwowano, że suplementacja prebiotykiem zwiększyła tłumienie indukowanej przez LPS produkcji TNF-α. 
Wykazano, że spożycie PHGG hamuje stan zapalny. Zjawisko to może być powiązane ze zmianami w wytwarzaniu SCFA indukowanych przez mikrobiotę jelitową. Wpływ PHGG na procesy zapalne i autoimmunologiczne zdecydowanie wymaga dalszych badań, co nie zmienia faktu, że niesie za sobą ogromny potencjał terapeutyczny [22]. 

Błonniki certyfikowane jako low FODMAP

Naukowcy z Uniwersytetu Monash to twórcy diety low FODMAP i jej główni badacze. Na co dzień oceniają produkty z całego świata pod kątem zawartości problematycznych dla IBS i SIBO FODMAPÓW. PHGG została również poddana takiej ocenie i uzyskała certyfikat low FODMAP. 

Wśród błonników prebiotycznych low FODMAP certyfikowanych przez Uniwersytet Monash znajdziemy:

• częściowo hydrolizowaną gumę guar (PHGG),
• oporną dekstrynę kukurydzianą [23].
   

Dieta bogata w błonnik jest popularyzowanym elementem profilaktyki chorób cywilizacyjnych. Natomiast w przypadku pacjentów gastrologicznych nie każdy błonnik będzie przez nich odpowiednio tolerowany. Częściowo hydrolizowana guma guar wydaje się ciekawą i wygodną propozycją do stosowania na co dzień w przypadku już występujących objawów ze strony przewodu pokarmowego, ale także jako element zdrowej, prebiotycznej diety.

Bibliografia

1. Bushyhead D., Quigley E.M.M., Small Intestinal Bacterial Overgrowth-Pathophysiology and Its Implications for Definition and Management. Gastroenterology. 2022; 163: 593–607.
2. Skrzydło-Radomańska B., Cukrowska B., How to Recognize and Treat Small Intestinal Bacterial Overgrowth? J Clin Med. 2022; 11.
3. Efremova I., Maslennikov R., Poluektova E., Epidemiology of small intestinal bacterial overgrowth, World J Gastroenterol. 2023 Jun 14; 29(22): 3400–3421.
4. Ghoshal U.C., Nehra A., Mathur A., Rai S., A meta-analysis on small intestinal bacterial overgrowth in patients with different subtypes of irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol. 2020; 35: 922–931, Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome: A Bridge between Functional Organic Dichotomy, Gut Liver. 2017 Mar; 11(2): 196–208.
5. Rodiño-Janeiro B.K., Vicario M., Alonso-Cotoner C., et al. A review of microbiota and irritable bowel syndrome: future in therapies. Adv Ther 2018; 35: 289–310. 10.1007/s12325-018-0673-5.
6. Huang K.Y., Wang F.Y., Lv M., Ma X.X., Tang X.D., Lv L., Irritable bowel syndrome: Epidemiology, overlap disorders, pathophysiology and treatment. World J Gastroenterol 2023; 29(26): 4120–4135 [PMID: 37475846 DOI: 10.3748/wjg.v29.i26.4120].
7. Black C.J., Staudacher H.M., Ford A.C., Efficacy of a low FODMAP diet in irritable bowel syndrome: systematic review and network meta-analysis. Gut. 2022; 71: 1117–1126.
8. Chey W.D., Hashash J.G., Manning L., Chang L., AGA Clinical Practice Update on the Role of Diet in Irritable Bowel Syndrome: Expert Review. Gastroenterology. 2022; 162: 1737–1745.e5.
9. Ford A.C., Moayyedi P., Chey W.D., Harris L.A., Lacy B.E., Saito Y.A., Quigley E.M.M., ACG Task Force on Management of Irritable Bowel Syndrome. American College of Gastroenterology Monograph on Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2018; 113: 1–18.
10. Efficacy of a low-FODMAP diet in adult irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis, Eur J Nutr. 2021.
11. So D., Loughman A., Staudacher H.M, Effects of a low FODMAP diet on the colonic microbiome in irritable bowel syndrome: a systematic review with meta-analysis, Am J Clin Nutr. 2022 Oct 6; 116(4): 943–952. doi: 10.1093/ajcn/nqac176.
12. Sloan T.J., Jalanka J., Major G.A.D., et al. A low FODMAP diet is associated with changes in the microbiota and reduction in breath hydrogen but not colonic volume in healthy subjects. PLoS One 2018; 13: e0201410–e. 10.1371/journal.pone.0201410.
13. Bennet S.M.P., Böhn L., Störsrud S., et al.. Multivariate modelling of faecal bacterial profiles of patients with IBS predicts responsiveness to a diet low in FODMAPs. Gut 2018; 67: 872–81. 10.1136/gutjnl-2016-313128.
14. Halmos E.P., Christophersen C.T., Bird A.R. et al. Diets that differ in their FODMAP content alter the colonic luminal microenvironment. Gut 2015; 64: 93–100. 10.1136/gutjnl-2014-307264.
15. Hustoft T.N., Hausken T., Ystad S.O. et al. Effects of varying dietary content of fermentable short-chain carbohydrates on symptoms, fecal microenvironment, and cytokine profiles in patients with irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil 2017; 29: e12969. 10.1111/nmo.12969.
16. Sonnenburg E.D., Sonnenburg J.L., Starving our microbial self: the deleterious consequences of a diet deficient in microbiota-accessible carbohydrates. Cell Metab 2014; 20: 779–86. 10.1016/j.cmet.2014.07.003.
17. Atzler J.J., Characteristics and properties of fibres suitable for a low FODMAP diet – an overview, Trends in Food Science & Technology Volume 112, June 2021, Pages 823–836.
18. Yasukawa Z., Effect of Repeated Consumption of Partially Hydrolyzed Guar Gum on Fecal Characteristics and Gut Microbiota: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, and Parallel-Group Clinical Trial, Nutrient, 2019.
19. Kapoor M.P., Sugita M., Fukuzawa Y. et al. Impact of partially hydrolyzed guar gum (PHGG) on constipation prevention: A systematic review and meta-analysis. Journal of Functional Foods 2017, 33: 52–66.
20. E. Niv, corresponding author Halak A., Tiommny E, Randomized clinical study: Partially hydrolyzed guar gum (PHGG) versus placebo in the treatment of patients with irritable bowel syndrome, Nutr Metab (Lond). 2016; 13: 10.
21. Furnari M., Clinical trial: the combination of rifaximin with partially hydrolysed guar gum is more effective than rifaximin alone in eradicating small intestinal bacterial overgrowth, Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 1000–1006.
22. Yokogawa Y.I., Oyanagi E., Aoki T. et al. LPS-induced TNF-α production is attenuated by intake with PHGG via gut microbial fermentation in mice, Nutrition Volume 101, September 2022, 111705.
23. Monash University FODMAP Diet app.