Na rynku spożywczym dostępnych jest bardzo wiele substancji stosowanych w celu zapewnienia słodkiego smaku różnym produktom przeznaczonym do konsumpcji. Istnieją dwa rodzaje substancji słodzących. Pierwszą grupę stanowią te, które charakteryzują się siłą słodzącą zbliżoną do sacharozy. Ich średnia wartość energetyczna plasuje się w granicach od 2 do 4 kcal/g. Druga grupa to substancje, których słodkość jest wielokrotnie większa od sacharozy. Ich dodatek do produktów spożywczych jest tak niewielki, że nie mają znaczenia w ogólnym bilansie energetycznym organizmu, przez co nie wliczają się do ogólnego spożycia energii [1].
Stosowanie owych substancji stało się popularne dzięki odkryciu ich wielu zalet i możliwości różnorodnego zastosowania. Jedną z przyczyn wykorzystywania słodzików na tak szeroką skalę jest chęć zmniejszenia wartości energetycznej danego produktu poprzez zastąpienie dodatku cukru innym środkiem słodzącym. Dzięki rosnącej świadomości konsumentów na temat zdrowia i dbałości o zachowanie dobrego samopoczucia, wzrasta zainteresowanie produktami, które pomagają kontrolować masę ciała. Producenci żywności chcąc sprostać tym wyzwaniom, oferują na rynku produkty charakteryzujące się zróżnicowanym stopniem wartości energetycznej, spośród których konsument może łatwo wybrać odpowiadającą mu wersję kaloryczną.
Wytyczne WHO dotyczące niecukrowych substancji słodzących (NSS)
Departament Żywienia i Bezpieczeństwa Żywności Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) opublikował w maju 2023 r. wytyczne dotyczące stosowania niecukrowych substancji słodzących (NSS) [2] na podstawie analizy zleconego przez WHO przeglądu systematycznego i metaanalizy (SRMA) [3]. Wytyczne wspominają, że stosowanie NSS w randomizowanych, kontrolowanych badaniach wykazało zmniejszenie parametrów otyłości, ale w prospektywnych badaniach kohortowych spożycie NSS wiązało się ze zwiększonym ryzykiem otyłości i ryzykiem chorób przewlekłych. Pomimo sprzecznych wyników pomiędzy rodzajami badań, zalecenie WHO jest bardzo szczegółowe: „Nie należy stosować NSS jako środka do osiągnięcia kontroli masy ciała lub zmniejszenia ryzyka chorób niezakaźnych (zalecenie warunkowe)”. Zgodnie z podanym przez WHO uzasadnieniem, stosowanie NSS nie przynosi żadnych długoterminowych korzyści w zakresie redukcji tkanki tłuszczowej, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Wyniki przeglądu sugerują również, że mogą wystąpić potencjalne działania niepożądane długotrwałego stosowania NSS, takie jak zwiększone ryzyko cukrzycy typu 2, chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności u dorosłych.
Zalecenia WHO dotyczą każdego, z wyjątkiem osób z istniejącą wcześniej cukrzycą. Obejmują one wszystkie syntetyczne i naturalnie występujące lub modyfikowane nieodżywcze substancje słodzące, które nie są klasyfikowane jako cukry występujące w przetworzonej żywności i napojach. Najbardziej popularne NSS obejmują acesulfam K, aspartam, adwantam, cyklaminiany, sacharynę, sukralozę, stewię i pochodne stewii.
Zalecenie nie dotyczy produktów higieny osobistej zawierających NSS, takich jak pasta do zębów czy leki, ani niskokalorycznych cukrów i alkoholi cukrowych (polioli), które są cukrami lub pochodnymi cukru zawierającymi kalorie i dlatego nie są uważane za NSS.
Wykazana poprawa masy ciała, BMI i spożycia energii w badaniach przedstawionych przez WHO SRMA jest zgodna z wynikami kilku innych badań SRMA NSS, które wykazały podobne korzyści [4–7].
Ponadto WHO SRMA przedstawiło również, że NSS prowadzą do zmniejszenia spożycia cukru i energii w porównaniu z kalorycznymi odpowiednikami [2]. Wyniki te jednoznacznie wykazały, że mechanizm korzyści NSS polega na zmniejszeniu spożycia energii. Jednakże wyniki prospektywnych badań kohortowych zgłoszonych przez WHO SRMA sugerują szkodliwość spożycia NSS na podstawie pozytywnych powiązań z BMI, otyłością, cukrzycą typu 2, chorobami układu krążenia oraz śmiertelnością ogólną i z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Według założeń GRADE (Klasyfikacja Ocen Zaleceń, Rozwoju oraz Ewaluacji) służących ocenie pewności dowodów w przeglądach systematycznych i metaanalizach, dowody z randomizowanych badań rozpoczynają się od wysokiego poziomu pewności ze względu na większą ochronę przed stronniczością. Jest to związane z eliminacją nieporozumień wynikających ze stosowania różnych metod oceny zebranych dowodów i klasyfikacji zaleceń stosowanych w ochronie zdrowia [8, 9]. Randomizacja pozwala na losowy rozkład czynników zakłócających, co umożliwia ustalenie związku przyczynowego między interwencją a wynikiem. Z drugiej strony prospektywne badania kohortowe mają mniejszą ochronę przed stronniczością i nie mogą ustalić związku przyczynowego, dlatego rozpoczynają się od niskiej pewności w GRADE [8, 9]. Jeżeli dowody pochodzą zarówno z badań klinicznych, jak i kohortowych, pierwszeństwo mają badania kliniczne [10].
Wytyczne WHO pominęły dowody z badań klinicznych i oparły się wyłącznie na prospektywnych badaniach kohortowych, ignorując ustaloną hierarchię dowodów opisaną przez GRADE. Uzasadnieniem pominięcia przedstawionych dowodów z badań interwencyjnych/klinicznych był fakt, że wyniki były krótkoterminowe, a zatem nie dostarczyły dowodów na długoterminowy wpływ. Jednakże twierdzenie to jest nieuzasadnione, ponieważ metaanaliza obejmowała badania trwające rok [11, 12], a niektóre sześć miesięcy [13–15] bez dowodów na modyfikację efektu w zależności od czasu trwania badania.
Niepokojące jest odrzucenie dowodów z badań klinicznych i skupienie się na prospektywnych badaniach kohortowych, które są podatne na stronniczość i nie pozwalają na wnioskowanie o związkek przyczynowy. Takie podejście jest metodologicznie wadliwe, ponieważ jest sprzeczne z konwencjonalnym rozumieniem badań nad żywieniem i najlepszymi praktykami w zakresie syntezy dowodów. Ponadto nie przedstawiono żadnego rozsądnego biologicznego uzasadnienia co do tego, w jaki sposób trwałe korzyści w zakresie wyników związanych z otyłością, wykazane w badaniach przez okres do jednego roku, przekształciłyby się w długoterminową szkodę.
Warto zauważyć, że zaobserwowany w dowodach związek między NSS a wynikami choroby, może być zakłócony przez wyjściową charakterystykę uczestników badania i skomplikowane wzorce stosowania NSS, a zalecenie zostało ocenione jako warunkowe (zgodnie z procesami WHO dotyczącymi opracowywania wytycznych). Sygnalizuje to, że decyzje polityczne oparte na tym zaleceniu mogą wymagać merytorycznej dyskusji w konkretnych kontekstach krajowych, związanych na przykład z wielkością spożycia NSS w różnych grupach wiekowych.
POLECAMY
Wytyczne WHO a rekomendacje towarzystw naukowych
Aby przedstawić zalecenie przeciwko stosowaniu NSS do kontroli masy ciała lub zmniejszenia ryzyka choroby – zgodnie z wytycznymi WHO – wymagany byłby silny i spójny sygnał szkodliwości we wszystkich typach badań. Jednakże dostępne dowody przedstawione w wytycznych WHO były sprzeczne, przy czym badania kliniczne wykazały korzyści w zakresie masy ciała, parametrów otyłości i redukcji spożycia energii, a prospektywne badania kohortowe, które były podatne na błędy systematyczne, wykazały szkodliwy wpływ na wyniki kardiometaboliczne.
W minionym roku Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Cukrzycą (EASD) i Amerykańskie Stowarzyszenie Diabetologiczne (ADA) [7, 17, 18]
zaleciły stosowanie NSS w celu zastąpienia cukrów w napojach i żywności jako elementu strategii redukcji ryzyka cukrzycy [19].
Wszystkie organizacje poparły stosowanie niskokalorycznych/bezkalorycznych substancji słodzących zamiast cukrów – jako środka pomagającego zmniejszyć całkowite spożycie energii i węglowodanów (z założeniem, że nie występuje kompensacyjny wzrost spożycia energii z innych źródeł).
W przypadku niektórych osób chorych na cukrzycę, które są przyzwyczajone do regularnego spożywania produktów słodzonych cukrem, nieodżywcze słodziki (zawierające niewiele kalorii lub nie zawierające żadnych kalorii) mogą być akceptowalnym substytutem odżywczych substancji słodzących (zawierających kalorie, takich jak cukier, miód i syrop z agawy) przy spożywaniu ich z umiarem. Nieodżywcze słodziki nie wydają się mieć znaczącego wpływu na kontrolę glikemii i mogą zmniejszać całkowite spożycie kalorii i węglowodanów o ile dana osoba nie kompensuje sobie dodatkowych kalorii z innych źródeł pożywienia.
Pracownicy służby zdrowia powinni w dalszym ciągu zalecać wodę, ale osoby z nadwagą lub otyłością i cukrzycą mogą również spożywać różnorodne bezkaloryczne lub niskokaloryczne produkty słodzone, aby nie czuły się pozbawione smaku słodkiego.
Grupa badawcza ds. cukrzycy i żywienia (DNSG) Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Cukrzycą (EASD) wskazuje, że nieodżywcze słodziki (NNS) mogą być stosowane w celu zastąpienia cukrów w żywności i napojach.
Dla osób chcących ograniczyć spożycie cukrów wolnych lub dodanych, odpowiednią strategią może być zastąpienie ich NNS. Napoje słodzone słodzikami, stanowiące zamienniki napojów słodzonych cukrem, zmniejszają masę ciała i redukują czynniki ryzyka kardiometabolicznego u osób chorych na cukrzycę lub zagrożonych cukrzycą [17]. Stosowanie NNS jest również związane ze zmniejszeniem ryzyka otyłości i powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów, w tym u osób chorych na cukrzycę (poziom redukcji ryzyka jest podobny do tego obserwowanego w przypadku wody) [7].
Reasumując, wytyczne WHO zniechęcające do używania niskokalorycznych i bezkalorycznych substancji słodzących są niekorzystne z punktu widzenia zdrowia publicznego w Polsce i w Unii Europejskiej. Niskokaloryczne i bezkaloryczne substancje słodzące, stosowane zgodnie z przeznaczeniem, jako zamiennik dodanego cukru, są przydatnymi narzędziami zapewniającymi konsumentom szereg korzyści i stanowiącymi dla nich szerokie wsparcie, co znajduje potwierdzenie w obszernym zbiorze solidnych i wysokiej jakości dowodów naukowych (w tym tych, przedstawionych w przeglądzie systematycznym zleconym przez WHO).
Przestrzeganie ogólnych zasad zdrowego stylu życia w połączeniu ze stosowaniem NNS, jako środka służącemu uzyskaniu słodkiego smaku produktów wolnego od energii, może być korzystną strategią w kontroli masy ciała oraz metabolizmu glukozy.
