Diagnoza lekarska raka piersi

Epidemiologia i wyzwania w leczeniu raka piersi

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. W Polsce, według danych Krajowego Rejestru Nowotworów z 2018 r., rak piersi stanowił 22,5% ogółu zachorowań na nowotwory złośliwe i dotknął 18 869 kobiet, tzn. występował prawie 2,5-krotnie częściej niż kolejny co do częstości rak płuc. Rak piersi stanowił również przyczynę 15% zgonów związanych z chorobami onkologicznymi. Większą liczbę zgonów wywołał jedynie wspomniany rak płuca (17%) [1].

Trendy w zakresie epidemiologii raka piersi są niekorzystne. W ciągu ostatnich 50 lat następuje w naszym kraju stały wzrost zachorowalności [1]. Takie zmiany są jednak nieuniknione. Można je tłumaczyć przemianami społeczno-ekonomicznymi, jak również demograficznymi, zachodzącymi w Polsce na przestrzeni ostatnich dekad, ponieważ rak piersi jest częstszy w krajach rozwiniętych, o wysokim współczynniku Human Development Index (HDI). Najwyższe wskaźniki zachorowalności notuje się w Europie Zachodniej, Skandynawii, Ameryce Północnej i Australii [2]. Wśród najistotniejszych cywilizacyjnych czynników etiologicznych wymienia się zmiany modelu prokreacyjnego, nieodpowiednią dietę, otyłość i brak aktywności fizycznej, które są odpowiedzialne za 80–90% przypadków. Pozostała część nowotworów piersi jest uwarunkowana genetycznie [3, 4].

O ile wzrost zachorowań odzwierciedla tendencje światowe, o tyle umieralność na raka piersi pozostaje w Polsce wyższa niż w krajach zachodnich. Od lat 90. ubiegłego wieku do 2010 r. notowano stabilizację, a następnie spadek umieralności na raka piersi. W drugiej dekadzie XXI w. nastąpił jednak wzrost współczynnika umieralności o ok. 16,5% [1, 5]. 

Te niekorzystne zmiany może częściowo tłumaczyć późne wprowadzenie mammograficznych programów skriningowych (2006 r.) i niska zgłaszalność na badania, wynosząca ok. 40%. Programy przesiewowe, które w największym stopniu wpłynęły na poprawę skuteczności leczenia raka piersi, w Europie Zachodniej i USA zostały wdrożone ok. 20 lat wcześniej [4]. 
Obok wczesnej diagnostyki raka piersi, realizowanej w ramach programów skriningowych, poprawa skuteczności leczenia wymaga kompleksowej opieki w wyspecjalizowanych ośrodkach. Udowodniono, że zespoły wielodyscyplinarne, ukierunkowane na tę jednostkę chorobową, nazywane breast cancer units, osiągają lepsze wyniki leczenia niż specjaliści działający w sposób rozproszony. Jest to wynik szczegółowej wiedzy pracujących w takich zespołach lekarzy i pielęgniarek, stosowania najnowszych standardów leczenia i nabywania doświadczenia wpływającego na jakość stosowanych terapii oraz procedur chirurgicznych [6].

Rola breast cancer unit w leczeniu chorych na raka piersi

Breast cancer unit (BCU) to wielodyscyplinarny zespół zajmujący się diagnostyką i leczeniem raka piersi. W skład zespołu wchodzą lekarze podstawowych specjalności onkologicznych, tj. onkologii klinicznej, radioterapii i chirurgii, jak również radiolodzy, patolodzy, a także przeszkolone pielęgniarki, psychoonkolodzy, specjaliści z dziedziny rehabilitacji i genetyki medycznej, dietetycy oraz koordynatorzy opieki medycznej. Zadaniem zespołu jest organizacja sprawnej diagnostyki, a po potwierdzeniu rozpoznania choroby nowotworowej – zapewnienie kompleksowej, odpowiadającej aktualnym zaleceniom opieki nad chorymi [6]. 

Kluczowym elementem pracy BCU jest konsylium wielospecjalistyczne. Jest to spotkanie specjalistów tworzących BCU, w czasie którego ustalane są indywidualne plany leczenia poszczególnych pacjentów. Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki, obejmującej określenie zaawansowania raka (miejscowe, regionalne, uogólnione) oraz podtypu nowotworu, podejmowane są decyzje o sekwencji działań terapeutycznych, możliwych opcjach operacji i leczenia uzupełniającego. Obowiązkiem zespołu jest również zapewnienie opieki paliatywnej chorym, które nie kwalifikują się do radykalnego leczenia, oraz opieka nad pacjentkami, które zakończyły skuteczną terapię onkologiczną. 

Niezwykle ważnym zadaniem zespołów zajmujących się leczeniem chorych na raka piersi jest monitorowanie wyników własnych działań. Stały rozwój i doskonalenie ośrodka powinny znajdować odzwierciedlenie zarówno w obiektywnych parametrach skuteczności leczenia, np. pięcioletnich przeżyciach chorych, jak i w raportowanych przez same pacjentki wskaźnikach jakości życia i zadowolenia z opieki [7].

Nowoczesne leczenie raka piersi

Spośród sposobów leczenia raka piersi chirurgia wywiera największy wpływ na jakość życia pacjentek. Od czasu pierwszej nowoczesnej techniki radykalnej mastektomii, opisanej przez Williama Halsteda w 1894 r., dokonał się ogromny postęp w operacjach piersi, a stały rozwój dziedzin wspomagających skuteczność chirurgii umożliwia dalszą deeskalację procedur zabiegowych [8]. Niemniej dopiero w latach 70. ubiegłego wieku zespół z Mediolanu, kierowany przez Umberto Veronesi, wykazał porównywalną skuteczność operacji oszczędzających pierś, połączonych z radioterapią i usunięciem węzłów chłonnych, w stosunku do rozległych amputacji piersi [9]. Te badania otworzyły nowe horyzonty dla technik onkoplastycznych, pozostawiając klasyczną mastektomię jako metodę leczenia w sytuacji choroby miejscowo zaawansowanej, zapalnych raków piersi czy nawrotów po próbach leczenia oszczędzającego [10].

Kolejny przełom wiązał się z ograniczeniem wskazań do limfadenektomii. Zastosowana pierwszy raz przez Cabanasa [11], a rozpowszechniona przez Mortona [12], technika znakowania węzłów wartowniczych umożliwiła identyfikację i pobieranie do badania histopatologicznego pojedynczych węzłów chłonnych, stanowiących pierwsze miejsce przerzutów nowotworu. Nieobecność zmian nowotworowych w węźle wartowniczym pozwoliła z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć przerzuty w dalszych węzłach, a tym samym zrezygnować z rozległych resekcji utkania chłonnego pachy, które u ok. 20% chorych powodują powikłania w postaci obrzęków chłonnych kończyny górnej, ograniczenie sprawności i w efekcie niepełnosprawność pacjentki. 

Leczenie oszczędzające pierś (breast conservative treatment – BCT) jest obecnie uznane za standard postępowania we wczesnym raku piersi [13]. Leczenie to obejmuje miejscowe wycięcie guza piersi i węzłów wartowniczych oraz zastosowanie leczenia uzupełniającego – radioterapii i leczenia systemowego (chemioterapii lub hormonoterapii zależnie od podtypu raka). Takie leczenie daje optymalne wyniki onkologiczne, jednocześnie pozwalając na doskonały efekt estetyczny. W świetle wielu doniesień jest to niezwykle ważny aspekt, pozwalający pacjentkom na powrót do pełnego dobrostanu fizycznego, ale również psychicznego i społecznego [14].

W przypadku wskazań do mastektomii nowoczesne leczenie chirurgiczne obejmuje zaawansowane techniki rekonstrukcyjne. Usunięcie utkania gruczołu z pozostawieniem powłok skórnych stwarza możliwości odtworzenia piersi w czasie tej samej operacji, a pozostająca w fałdzie podpiersiowym blizna stanowi niewielki defekt kosmetyczny. Rekonstrukcja piersi przy użyciu implantów jest stosunkowo prosta i może być zastosowana u większości chorych. Natomiast młode pacjentki bez obciążeń chorobami przewlekłymi są kandydatkami do rekonstrukcji z użyciem tkanek własnych. Takie operacje, znacznie bardziej skomplikowane i długotrwałe, pozwalają na uzyskanie najbardziej naturalnych wyników [15].

Podsumowanie

Z uwagi na zmiany ekonomiczno-społeczne oraz demograficzne wzrost zachorowań na nowotwory złośliwe piersi jest nieunikniony. Stwarza to konieczność skupienia wysiłków na poprawie skuteczności leczenia i spadku umieralności w tej grupie chorych. Powszechne uczestnictwo w profilaktycznych badaniach przesiewowych pozwala na wczesne wykrycie raka piersi, zwiększa szanse wyleczenia i daje możliwość mniej inwazyjnej terapii. Realizacja leczenia w wielodyscyplinarnych zespołach specjalizujących się w raku piersi zapewnia optymalne wyniki zarówno w aspekcie onkologicznym, jak i psychicznym oraz społecznym.

Bibliografia:

1. Wojciechowska U., Didkowska J., Michałek I. i wsp. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2018 roku. Warszawa 2020.
2. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I. i wsp. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2018, 68(6): 394–424.
3. Demuth A., Nowaczyk P., Czerniak U. Stan odżywienia oraz nawyki i preferencje żywieniowe kobiet leczonych z powodu nowotworu piersi. Problemy Higieny i Epidemiologii 2018, 99(2): 172–179.
4. Didkowska J., Wojciechowska U. Nowotwory piersi w Polsce i Europie – populacyjny punkt widzenia. Nowotwory. Journal of Oncology 2013, 63(2): 111–118.
5. Burzyńska M., Maniecka-Bryła I., Pikala M. Trends of mortality due to breast cancer in Poland, 2000–2016. BMC Public Health 2020, 20: e120.
6. Kesson E.M., Allardice G.M., George W.D. i wsp. Effects of multidisciplinary team working on breast cancer survival: retrospective, comparative, interventional cohort study of 13,722 women. British Medical Journal 2012, 344: e2718.
7. Cardoso F., Cataliotti L., Costa A. i wsp. European Breast Cancer Conference manifesto on breast centres/units. European Journal of Cancer 2017, 72: 244–250.
8. Freeman M.D., Gopman J.M., Salzberg C.A. The evolution of mastectomy surgical technique: from mutilation to medicine. Gland Surgery 2018, 7(3): 308–315.
9. Veronesi U., Saccozzi R., Del Vecchio M. i wsp. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. New England Journal of Medicine 1981, 305.
10. De Andrade J.P., Weigel R.J. Modified Radical Mastectomy. W: Hoballah J., Scott-Conner C., Chong H. Operative Dictations in General and Vascular Surgery. Springer, Cham. 2017: 487–488.
11. Cabanas R.M. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer. 1977, 39(2): 456–66.
12. Morton D.L. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Archives of Surgery 1992, 127(4): 392–399.
13. Cardoso F., Kyriakides S., Ohno S. i wsp. Early Breast Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 2019, 30: 1194–1220.
14. Volders J.H., Negenborn V.L., Haloua M.H. i wsp. Cosmetic outcome and quality of life are inextricably linked in breast‐conserving therapy. Journal of Surgical Oncology 2017, 115(8): 941–948.
15. Galimberti V., Vicini E., Corso G. i wsp. Nipple-sparing and skin-sparing mastectomy: Review of aims, oncological safety and contraindications. Breast 2017, 34(1): S82–S84.