Wspieranie żywieniowe dzieci z autyzmem

W ostatnich latach znacznie wzrosła częstość występowania zaburzeń ze spektrum autyzmu. Ponadto liczba badań i publikacji dotyczących żywienia w tym złożonym zaburzeniu również jest coraz liczniejsza (rys. 1).
 

Autystyczne spektrum (Autism Spectrum Disorders – ASD) to jednostki chorobowe mające podłoże zaburzeń neurorozwojowych. Przede wszystkim wyróżnia się autyzm dziecięcy, atypowy, zespół Aspergera oraz nieswoiste całościowe zaburzenie rozwojowe [1, 2]. Opisuje się trzy podstawowe zakresy nieprawidłowości charakterystyczne dla tego zaburzenia (tzw. triada autystyczna). Pierwszym z nich jest ograniczenie w tworzeniu relacji z innymi ludźmi, kolejnym – zaburzenie komunikowania się, a także utarte schematy i wzorce z powtarzalnością zachowania i ograniczeniem zainteresowań [2]. Każde z nich występuje w różnym nasileniu w zależności od rodzaju autyzmu, ale muszą zaistnieć wszystkie, aby móc zdiagnozować to zaburzenie [2]. Autyzm przeważnie objawia się do trzeciego roku życia dziecka, częściej u chłopców niż u dziewcząt. Przebieg jest dynamiczny, tzn. wraz z rozwojem dziecka objawy mogą być inne i o różnym natężeniu. Przyczyna autyzmu oraz jego manifestacji nie jest znana, nie wiadomo także dokładnie, jaki jest patomechanizm zmian, wiadomo jednak, że podłoże jest wieloczynnikowe – zarówno genetyczne, jak i środowiskowe [1]. 
Obecnie u coraz większej liczby dzieci diagnozuje się autyzm. Amerykańskie Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom (Centers For Disease Control and Prevention) prowadzi statystyki częstości występowania tego zaburzenia i w 2000 r. diagnozowano 1 na 150 dzieci, a w 2016 r. już 1 na 54 dzieci, co powoduje, że jest znacznie częstszy niż np. zespół Downa [2, 3]. W Polsce nie ma rzetelnych danych obrazujących liczbę osób z autyzmem, szacuje się jednak, że jest to ok. 1–2 na 1000 dzieci [2, 3].
Jak wspomniano, zaburzenie ma charakter wieloczynnikowy, określone podłoże genetyczne może wpływać na ujawnienie się objawów autyzmu przy działaniu czynników środowiskowych. Wśród nich wymienia się: wiek matki przy zajściu w ciążę (powyżej 35. r.ż.), infekcje wirusowe (np. różyczki), dietę, stan mikrobioty jelitowej matki, a także ewentualne niedobory pokarmowe [1, 5]. 
Dzieci z ASD poza manifestacjami behawioralnymi mają szereg objawów organicznych. Współistniejącymi problemami zdrowotnymi, z którymi mogą borykać się dzieci z autyzmem, są zgaga, bóle brzucha, mdłości, wzdęcia, zaparcia, biegunki. Szacuje się, że częstość występowania tego typu dolegliwości jest dużo wyższa w populacji osób z autyzmem niż w zdrowej. Zaobserwowano także zmiany organiczne w obrębie przewodu pokarmowego, takie jak miejscowe stany zapalne błony śluzowej żołądka, a także zmiany w jelitach. Po zastosowaniu diety eliminacyjnej (bez glutenu i bez kazeiny) zaobserwowano znaczącą poprawę (mniejszy udział eozynofilii w nacieku zapalnym) [1, 6]. 
Niektóre z objawów mogą wynikać z zaburzeń enzymatycznych, szczególnie w obrębie jelit zmniejszona aktywność disacharydaz – u ok. 58% osób z ASD, co może być przyczyną szeregu nietolerancji pokarmowych. Przyczyną nietolerancji laktozy u osób z autyzmem może być podłoże genetyczne lub wtórnie nabyta nietolerancja na skutek antybiotykoterapii, zaburzeń składu mikrobioty jelit czy stanów zapalnych w obrębie przewodu pokarmowego [7].
Nasilenie objawów ASD może również wynikać ze zwiększonej przepuszczalności ściany jelit [8]. Przenikanie do organizmu czynników toksycznych wpływających na zachowanie autystów warunkowane jest też przez nieprawidłową mikrobiotę jelitową (dysbiozę). Stwierdza się podwyższenie liczby bakterii z rodzaju Clostridium w kale [1, 7]. Zaobserwowano poprawę w funkcjonowaniu osób z autyzmem podczas celowanej antybiotykoterapii na bakterie beztlenowe w jelicie [7].
Zwiększona przepuszczalność jelitowa prowadzi do przedostawania się cząsteczek białek pokarmowych do układu krążenia, a następnie przez barierę krew–mózg do nerwów ośrodkowego układu nerwowego (OUN), co może wpływać bezpośrednio na zachowanie autystów. Skuteczności diety bezglutenowej i bezkazeinowej upatruje się w eliminacji źródeł produktów z właściwościami opioidowymi, jakie posiadają produkty trawienia kazeiny i glutenu (kolejno beta-kazomorfiny, gliadomorfiny). Produkty te mogą zakłócać pracę mózgu. U części chorych odnotowano poprawę (zmniejszenie agresji, stereotypii, poprawa mowy) po zastosowaniu antagonisty opioidowego – naltreksonu, co może potwierdzać teorię opioidową [7].
Co ciekawe, eliminacja glutenu i kazeiny nie wiąże się ze współistniejącą chorobą trzewną, raczej odnosi się do ogólnego „przeciążenia” przewodu pokarmowego białkiem i jego ogólne nadmierne spożycie przez dzieci z ASD. Odnotowano to zarówno w populacji polskiej, jak i amerykańskiej. Sugeruje się, że „przebiałczenie” diety może wpływać na zdolności trawienne przewodu pokarmowego dzieci z autyzmem [9, 10, 11].
Sposób żywienia dzieci z autyzmem jest zależny w dużej mierze od rodziców i terapeutów. Często wprowadzenie diet eliminacyjnych wiąże się z gorszym stanem odżywienia [10]. Dużym problemem jest ograniczenie cukrów prostych w diecie dzieci, podyktowane przerostem Candida albicans, a także faktem, że stanowią one bezpośrednie źródło energii oddziałujące stymulująco na mózg 
autystów [11, 12, 13].
Stosowanie diety bezglutenowej i bezkazeinowej u autystów jest bardzo rozpowszechnione w wielu krajach. Obecnie brakuje dowodów przemawiających za rutynowym wdrażaniem leczenia dietetycznego w każdym przypadku. W niektórych badaniach [14, 15] zaobserwowano nieznaczną poprawę po wprowadzeniu diety bezglutenowej, jednak nie było odpowiedniej grupy kontrolnej i tak naprawdę nie wiadomo, czy przyczyną nie była równoczesna terapia behawioralna i dojrzewanie. 
Symptomy, które warto monitorować podczas wprowadzania diety:

• częste zmiany zachowania, epizody agresji,
• zmienny sen,
• problemy z korzystaniem z toalety,
• refluks żołądkowo-przełykowy,
• wzdęcia,
• częste katary,
• alergia pokarmowa (udokumentowana), wczesne wprowadzenie dużych ilości glutenu do diety.

Subiektywne relacje pacjentów po zastosowaniu ścisłej diety bezglutenowej sugerują osiągnięcie lepszego komfortu życia niż przed wdrożeniem diety. Obecnie jednak wpływ diety bezglutenowej i glutenu na samopoczucie i zdrowie psychiczne jest mało poznany [16]. 
Zaleca się, aby u każdego pacjenta z ASD przed wdrożeniem diety bezglutenowej wykluczyć celiakię oraz alergię na gluten czy pszenicę oraz inne nietolerancje i alergie. Należy przeprowadzić odpowiednie badania diagnozujące niedobory pokarmowe (zarówno witaminowe, jak i mineralne). Najważniejsze w diecie bezglutenowej u osób z ASD jest jej właściwe przestrzeganie, stąd podkreśla się zaangażowanie personelu żłobka, przedszkola, a także rodziny w celu zapewnienia jak najlepszego rezultatu terapii.
U pacjentów z ASD występują szczególne i jasno określone preferencje żywieniowe, często zmniejszające spożycie niektórych grup żywności. Spożywanie posiłków jest utrudnione przez ogromne zaangażowanie mózgu w takie czynności, jak koncentracja na szczegółach, a także lęk przed nowościami, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Wdrażanie jednocześnie diety bezglutenowej i bezmlecznej jest trudne i nierzadko skutkuje powrotem do dawnego sposobu żywienia. Oprócz samej diety bezglutenowej w niektórych ośrodkach zaleca się ograniczenie także cukrów prostych, co ma na celu zmniejszenie ilości drożdżaków w przewodzie pokarmowym [16].
Przy rozpoczęciu diety eliminacyjnej podkreśla się, aby była kontrolowana przez odpowiednią osobę – dietetyka. Często z przyczyn opisanych wyżej dostarczenie odpowiedniej ilości składników odżywczych jest niemożliwe, warto wtedy wdrożyć suplementację diety. Białko soi, ze względu na swoją budowę podobną do kazeiny, przy zastosowaniu diety eliminacyjnej w określonych przypadkach również powinno być wyeliminowane [1, 16].

Przy komponowaniu diety dla dzieci z autyzmem warto zwrócić uwagę na wzbogacenie posiłków o składniki diety, których niedobory najczęściej obserwuje się u autystów, takie jak: foliany, kwas pantotenowy, biotyna, witamina D, E oraz witamina B12. Odnotowano też niższe stężenie magnezu, wapnia, jodu oraz żelaza niż w surowicy populacji dzieci zdrowych. Co ważne, podkreśla się też wpływ wielonienasyconych kwasów tłuszczowych na ośrodkowy układ nerwowy, stężenie kwasu dokozaheksaenowego (DHA) oraz kwasu arachidonowego jest niższe niż u osób zdrowych, natomiast stężenie kwasów omega-6 w tkankach wyższe, co może wpływać na zwiększenie stanu zapalnego w organizmie osób z ASD. Suplementacja diety witaminą D3 powinna być stosowana w dawkach standardowych, nad skutecznością suplementacji wyższymi dawkami nadal trwają dyskusje i potrzebne są odpowiednie badania [17]. Co ciekawe, wykazano mniejsze ryzyko ASD u dzieci matek, które przyjmowały dawkę 5000 IU/dzień podczas ciąży [18]. Nie poleca się stosować diety ketogenicznej, ponieważ istnieje za mało dowodów na jej skuteczność w ASD. Ponadto podkreśla się rolę przyjmowania probiotyków w celu poprawienia składu mikrobioty jelitowej, takimi szczepami jak Lactobacillus, Bifidobacterium. Wpływają korzystnie na wypróżnienia, poprawiają nastrój i łagodzą reakcje na czynniki stresowe [17]. 

Podsumowanie

Wciąż brakuje odpowiednich badań pokazujących jasno sensowność oraz stopień wykluczenia glutenu z diety. Należy podkreślić, że w świetle aktualnych badań stosowanie diety z eliminacją glutenu i białek mleka nie może być rutynowym podejściem do terapii autyzmu. Na pewno nie można traktować takich metod jako leczenie autyzmu. Dieta może wspomagać terapię i jeśli jest prowadzona umiejętnie – poprawić funkcjonowanie osób z ASD. Podkreśla się szczególnie terapię wybiórczości pokarmowej oraz wyrównanie niedoborów pokarmowych, a także odpowiednią probiotykoterapię. Z obserwacji własnych wnioskuję, że dieta bezglutenowa i bezkazeinowa mogłaby być skuteczna, gdyby była odpowiednio przestrzegana. Dzieci często z ograniczonym jadłospisem zjadają produkty glutenowe, więc efekt jest tak naprawdę niewielki. 

Bibliografia

1. Szachta P., Frank M., Gałęcka M., Ignyś I. Zaburzenia przewodu pokarmowego i terapia żywieniowa u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu-aktualny stan wiedzy, Pediatria Polska, 2014, 89; 269–276.
2. Pisula E. Autyzm, przyczyny, symptomy, terapia, Wydawnictwo Harmonia, 2016, wydanie IV.
3. https://www.cdc.gov/ncbddd/autism/data.html; dostęp 16.01.2021.
4. Mrózek A., Wilczak A. Wspomaganie rozwoju dziecka z autyzmem wczesnodziecięcym przez odpowiedni sposób odżywiania, Zeszyty Naukowe Pedagogiki Specjalnej, 2010, 7; 38–42.
5. Herbert M. The Autism Revolution, Random House Publishing Group, Harvard Health Publication, 2012.
6. Ashwood P., Anthony A., Pellicer A.A. i wsp. Intestinal lymphocyte populations in children with regressive autism: evidence for extensive mucosal immunopathology, Journal of Clinical Immunology, 2003, 23; 504–517.
7. Wasilewska J., Jarocka-Cytra E., Kaczmarski M. Patogeneza zaburzeń przewodu pokarmowego u dzieci z autyzmem, Polski Merkuriusz Lekarski, 2009, 157; 40–43.
8. Wakefield A.J., Ashwood P., Limb K. The significance of ileocolonic lymphoid nodular hyperplasia in children with autistic spectrum disorder. European Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2005, 17; 827–836.

Pozostałe pozycje dostępne u autorki.