Dołącz do czytelników
Brak wyników

Ciąża i zdrowy rozwój dziecka

6 czerwca 2019

NR 2 (Kwiecień 2019)

Terapia zaparć u niemowląt i dzieci

0 109

Częstość występowania zaparć w ogólnoświatowej populacji wynosi od 0,7% do 79% (mediana 16%). Epidemiologię zaparć u dzieci zbadano w 19 artykułach, a częstość występowania wynosiła między 0,7% a 29,6% (mediana 12%). Zaparcia nie są chorobą, ale objawem, który może wskazywać na chorobę (zaparcia przewlekłe), bądź mogą mieć charakter czynnościowy. Najczęściej zaparcia u dzieci objawiają się: rzadkimi wypróżnieniami (mniej niż dwa wypróżnienia w tygodniu), brakiem regularności wypróżnień, wypróżnieniami bolesnymi, zbitymi o dużych rozmiarach, a także popuszczaniem stolca u dziecka, które miało nad tym kontrolę. Nawet do 84% dzieci z zaparciami czynnościowymi ma problemy z nietrzymaniem stolca, które może mieć podłoże natury psychologicznej [2–4]. 

Zaparcia to jeden z najczęstszych problemów, z którymi borykają się pediatrzy i stanowią ok. 25% wszystkich pacjentów w gabinetach gastroenterologów dziecięcych na całym świecie [5]. Według badań częstość występowania zaparć jest niezależna od płci, jednak znaczenie wydają się mieć takie czynniki, jak: niskie spożycie błonnika, warzyw i owoców, występowanie otyłości w rodzinie i niskie wykształcenie rodziców [1].

Częstość wypróżnień u dzieci zależy od wieku, w jakim jest dziecko. Noworodki zwykle wypróżniają się ok. czterech razy na dzień, a częstotliwość zmniejsza się do jednego lub dwóch wypróżnień na dzień, po osiągnięciu przez dziecko kontroli zwieracza, co przypada u 98% dzieci na czwarty rok życia [3]. Dane literaturowe są zróżnicowane, ale niektóre źródła podają, że od noworodka, poprzez okres niemowlęcy, do ukończenia trzeciego roku życia częstość wypróżnień oscyluje ok. 2,0–2,9 razy, poprzez 1,8–1,4 razy na dzień u starszych niemowląt i małych dzieci do jednego wypróżnienia na dzień u dzieci powyżej pierwszego roku życia. 

Patofizjologia

Patofizjologia powstawania zaparć u dzieci jest złożona i niestety nie do końca poznana. U większości pacjentów pediatrycznych (> 90%) diagnozowane są zaparcia czynnościowe, co oznacza brak zmian organicznych w przewodzie pokarmowym, które mogłyby być przyczyną zaparć. Najczęściej diagnoza ta stawiana jest ok. drugiego–czwartego roku życia, kiedy rozpoczyna się trening higieniczny. Najczęstszą wskazywaną przyczyną powstawania zaparć czynnościowych jest wstrzymywanie stolca, które jest przyczyną twardego, dużego i/lub bolesnego wypróżnienia. Konsekwencją wstrzymywania stolca jest nadmierne odwodnienie masy kałowej, przez co stolec dużo trudniej opuszcza jelita. Ponadto powoduje to przepełnienie odbytnicy mogące prowadzić do problemów z nietrzymaniem stolca, a także poprzez ciągłe przepełnienie odbytnicy zmniejsza się czucie, co zaburza naturalny proces wypróżniania [6–8]. 

Zaparcie czynnościowe u dzieci definiowane jest za pomocą Kryteriów Rzymskich IV przedstawionych poniżej: 

  1. Defekacja dwa razy w ciągu tygodnia lub rzadziej.
  2. Przynajmniej jeden epizod nietrzymania stolca na tydzień pomimo korzystania dziecka z nocnika/toalety.
  3. Objawy retencji stolca.
  4. Defekacja z bólem i/lub trudnością.
  5. Obecność bardzo dużych mas kałowych w odbytnicy.
  6. Duża objętość oddawanego stolca i objawy występują przynajmniej przez miesiąc, może towarzyszyć im zmniejszenie apetytu, niepokój dziecka, widoczna jest poprawa samopoczucia po wypróżnieniu. 

Jeśli pacjent spełnia przynajmniej dwa kryteria przedstawione powyżej, które utrzymują się co najmniej przez miesiąc, stawiana jest diagnoza zaparć czynnościowych [4, 9].

Tylko ok. 5% zaparć u niemowląt i dzieci ma przyczyny organiczne. Najczęstsze przyczyny zaparć u dzieci i niemowląt zostały przedstawione w tabeli 1. Pierwszą najczęściej wskazywaną przyczyną organiczną jest choroba Hirschsprunga, na którą mogą wskazywać takie objawy jak:

  • opóźnione oddanie smółki (po 48 h od urodzenia), 
  • małej objętości stolce, 
  • gorączka,
  • biegunki z krwią,
  • pusty odbyt z wyczuwalną masą kałową poprzez powłoki brzuszne. 

     
Tabela 1. Przyczyna leżąca u podstaw zaparć u dzieci i niemowląt (kolejność od najczęściej występujących) [10]
Niemowlęta Dzieci powyżej pierwszego roku życia
choroba Hirschsprunga zaparcia czynnościowe (więcej niż 95% przypadków)
malformacje odbytu i odbytnicy choroba Hirschsprunga
zaburzenia neurologiczne zaburzenia metaboliczne (m.in. niedoczynność tarczycy, hiperkalcemia, hipokaliemia, cukrzyca)
encefalopatie mukowiscydoza
nieprawidłowości rdzenia
kręgowego
celiakia
mukowiscydoza urazy bądź nieprawidłowości rdzenia kręgowego


Leczenie 

Leczenie zaparć u dzieci składa się z kilku etapów i powinno opierać się na uświadomieniu rodziców pacjentów o przyczynie leżącej u podstaw objawów oraz o konieczności długotrwałego leczenia, wspomaganiu wypróżnień lekami, ale też często terapii behawioralnej.

Leczenie różni się w zależności od wieku dziecka. U niemowląt w 3.–12. miesiącu życia zaleca się wprowadzanie soków zawierających sorbitol, rozcieńczonych w wodzie, podawanych dwa razy w ciągu dnia [11]. Do takich soków należy np. sok tłoczony z jabłek, gruszek czy suszonych śliwek. Część niemowląt może skorzystać z usunięcia mleka i produktów na jego bazie z diety matki, jeśli dziecko karmione jest piersią, bądź zamiany mieszanek na bezmleczne, jeśli mlekiem modyfikowanym, jednak nie jest to standardowe postępowanie [1, 12]. Dla niemowląt powyżej szóstego miesiąca życia zalecana jest odpowiednia do wieku podaż błonnika pokarmowego w diecie. Jeśli zmiany dietetyczne nie pomagają, należy rozważyć podawanie preparatów z laktulozą [3].

U dzieci powyżej pierwszego roku życia zazwyczaj zaczyna się od treningu wypróżnień (np. sadzanie dzieci na toalecie/nocniku po posiłku) i zastosowania leków wspomagających wypróżnianie, które pozostaje do decyzji lekarza.

Ważne jest także, by pamiętać o odpowiedniej podaży błonnika i płynów w diecie, jednak zwiększenie podaży błonnika nie zostało udowodnione jako pomocne w walce z zaparciami u dzieci [4]. Warto skupić się na błonniku rozpuszczalnym (pektyny, gumy czy śluzy roślinne), ponieważ to on wywiera korzystny efekt na wypróżnianie u dorosłych [13].

Mikrobiota a zaparcia 

Jedną z hipotez powstawania zaparć jest pojawienie się zmian w ekosystemie mikrobioty jelitowej. Zmiany w mikrobiocie jelitowej dorosłych pacjentów borykających się z zaparciami dotyczą głównie zmniejszenia liczebności bakterii ochronnych, takich jak Lactobacillus, Bacteroides, Bifidobacterium, a zwiększenie liczby bakterii potencjalnie patogennych, takich jak Pseudomonas aeruginosa czy Campylobacter jejuni [14]. W badaniach u dzieci również dostrzeżono zmiany w mikrobiocie jelitowej. U dzieci z zaparciami wykazano zwiększenie liczebności bakterii rodzaju Clostridium i Bifidobacterium [15]. Nie udowodniono jednak, czy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy