Rak jelita grubego z perspektywy dietetyka

Rak jelita grubego jest trzecim najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym w Polsce i na świecie. Jak w przypadku każdego nowotworu złośliwego bardzo istotny jest moment diagnozy. W przypadku podjęcia leczenia na początkowym etapie choroby pięcioletnia przeżywalność wynosi 90%, a gdy choroba wykryta jest późno, w zaawansowanym stadium – tylko 13%. [1, 2]. Od wielu lat prowadzone są badania dotyczące związku pomiędzy sposobem żywienia a ryzykiem wystąpienia raka jelita grubego. Pomimo że uzyskiwane wyniki nie zawsze są spójne, można już wyróżnić kilka czynników zarówno zwiększających, jak i zmniejszających ryzyko zachorowania.
W 2018 r. Światowy Fundusz Badań nad Rakiem oraz Amerykański Instytut Badań nad Rakiem zaktualizowały dostępną wiedzę dotyczącą czynników ryzyka wystąpienia raka jelita grubego [3]. Do czynników zmniejszających ryzyko zachorowania zaliczono aktywność fizyczną, spożywanie pełnych ziaren, żywności bogatej w błonnik pokarmowy oraz pokarmów bogatych w wapń. Wydaje się, że działanie protekcyjne mogą mieć również suplementy wapnia. Do czynników zwiększających ryzyko zachorowania zakwalifikowano czerwone i przetworzone mięso, napoje alkoholowe, nadmierne otłuszczenie ciała oraz wysoki wzrost. Wśród czynników o ograniczonych dowodach działania ochronnego wymienia się spożywanie żywności bogatej w witaminę C, witaminę D, tłuszczów rybich oraz suplementów wielowitaminowych. Natomiast niskie spożycie warzyw nieskrobiowych, owoców oraz wysokie spożycie żywności zawierającej żelazo hemowe może być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby (tab. 1) [3]. 

Mechanizmy negatywnego wpływu spożycia czerwonego i przetworzonego mięsa zostały już dobrze poznane i opisane w literaturze. Czerwone mięso bogate jest w nasycone kwasy tłuszczowe, żelazo hemowe i związki powstające podczas procesu przetwarzania, w tym weglowodory aromatyczne i heterocykliczne aminy (HCA). HCA powstają pod wpływem działania wysokiej temperatury (zwłaszcza podczas smażenia i opiekania mięsa) i posiadają silne właściwości mutagenne. Dodatkowo mięso przetworzone zazwyczaj zawiera spore ilości soli i azotynów [5, 6, 7, 8]. Wzrost ryzyka zachorowania na raka jelita grubego przy każdych 100 g czerwonego, przetworzonego mięsa dziennie może być nawet kilkunastoprocentowy [8, 9, 10].
Kolejnym czynnikiem silnie wpływającym na wzrost ryzyka wystąpienia raka jelita grubego jest alkohol. Kancerogen, którym jest reaktywny metabolit alkoholu - aldehyd octowy, może uszkadzać materiał genetyczny komórek (DNA) i zaburzać mechanizmy jego naprawy [11]. Spożycie alkoholu może również przyczyniać się do zmniejszenia wchłaniania składników odżywczych, powstawania stanów zapalnych i prowadzić do upośledzenia działania układu odpornościowego [12]. W kontekście raka jelita grubego żadna dawka alkoholu nie jest bezpieczna.
Mechanizmów ochronnych aktywności fizycznej jest kilka. Ćwiczenia fizyczne przyspieszają pasaż treści pokarmowej, co zmniejsza kontakt z kancerogenami. Aktywność fizyczna przyczynia się do zwiększania poziomu prostaglandyny (PG) F, która hamuje proliferację komórek okrężnicy i zwiększa ruchliwość jelit (nie zwiększając jednocześnie poziomu prostaglandyny E2 - PGE2 - której zwiększone stężenie może nasilać tworzenie guzów jelita grubego) [13, 14]. Aktywność fizyczna pomaga w utrzymaniu prawidłowej masy ciała, zmniejszając tym samym ryzyko pojawienia się otyłości brzusznej, sprzyjającej powstawaniu choroby. Badania wskazują na istnienie silnej zależności pomiędzy zawartością tłuszczu trzewnego a występowaniem gruczolaków jelita grubego. Według części badaczy ryzyko zachorowania na nowotwór jelita grubego może rosnąć nawet o 15% na każde 5 kg/m2 powyżej prawidłowej masy ciała [16]. Również niektóre zaburzenia metaboliczne rozwijające się w otyłości mogą zwiększać ryzyko raka jelita grubego. Istotną rolę odgrywa tu insulinooporność, do rozwoju której przyczynia się wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, czynnik martwicy nowotworów TNF-α, interleukina-2, -6, -8, leptyna czy rezystyna [15]. Podwyższone stężenie insuliny zwiększa jego biodostępność, co wspomaga proliferację komórek i hamuje ich apoptozę. Nadmierna zawartość tkanki tłuszczowej pobudza też komórki do częstszego podziału. W wyniku tego mogą tworzyć się komórki nieprawidłowe, które powinny ulec apoptozie [16, 17]. 
Wśród czynników, których znaczenie w zachorowaniach na raka jelita grubego już zostało dobrze udowodnione, znajduje się wzrost. Tkanki osób cechujących się wysokim wzrostem są bardziej eksponowane na wyższe stężenia insuliny, przysadkowego hormonu wzrostu i IGF-1 niż tkanki osób o niskim wzroście, co może sprzyjać nowotworzeniu [18, 19, 20, 21].
Produkty z pełnego ziarna, tj. grube kasze, pełnoziarniste pieczywo, brązowy ryż, a także warzywa i owoce bogate są w błonnik pokarmowy. Ten natomiast reguluje perystaltykę jelit, odpowiada za zwiększenie objętości i masy kału oraz posiada zdolności wiążące wodę. Frakcje rozpuszczalne błonnika pokarmowego, tworząc żele, zwalniają przechodzenie treści pokarmowej z żołądka do jelit. Frakcje nierozpuszczalne błonnika wpływają na skrócenie czasu pasażu jelitowego, co wynika zarówno z ich właściwości wiązania wody, jak i z mechanicznego drażnienia ścian jelita. Błonnik pokarmowy posiada również właściwości odtruwające. Pektyny mają zdolność wiązania substancji toksycznych, w tym metali ciężkich, które są usuwane z organizmu wraz z niestrawionymi resztkami pokarmowymi [22]. Kolejną korzystną funkcją błonnika jest stymulowanie rozwoju korzystnej mikrobioty jelitowej. Rozpuszczalne frakcje błonnika są rozkładane w okrężnicy w znacznie większym stopniu niz składniki nierozpuszczalne. Powstają wówczas aktywne metabolity, m.in. krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe będące źródłem składników odżywczych dla mikrobioty jelitowej [23, 24]. 
Błonnik pokarmowy tworzy trudnoprzepuszczalną błonę wyściełającą przewód pokarmowy i przyczynia sie do powolniejszego wzrostu stężenia glukozy we krwi. Błonnik jest również odpowiedzialny za hamowanie łaknienia - włókno wiąże wodę i pęcznieje, przez co wywołuje szybsze uczucie sytości. Jest to bardzo ważne, gdyż zachowanie prawidłowej masy ciała to jeden z kluczowych czynników profilaktyki jelita grubego [25, 26]. Poza korzyściami wynikającymi z wysokiej zawartości błonnika w warzywach i owocach warto podkreślić, że są one źródłem wielu witamin, związków fitochemicznych oraz antyoksydantów, które dzięki właściwościom przeciwutleniającym mają możliwość wychwytywania i neutralizowania wolnych rodników, a także hamowania aktywności niektórych enzymów. Trudno rozszyfrować wagę każdego składnika w ochronie przed rakiem jelita grubego, ale wydaje się, że ochronny efekt może być rezultatem ich kombinacji [27, 28, 29].
Protekcyjne działanie żywności bogatej w wapń i suplementów wapnia prawdopodobnie wynika z możliwości tworzenia przez wapń nierozpuszczalnych soli z kwasami żółciowymi, co pomaga blokować ich kancerogenne działanie. Wapń może też bezpośrednio oddziaływać na proces karcenogenezy poprzez hamowanie proliferacji komórek [30]. 
Szacuje się, że w raku jelita grubego podłoże dziedziczne jest przyczyną zaledwie 5-10% zachorowań. Oznacza to, że pozostałe 90-95% zależy od innych czynników, w tym od szeroko pojętego stylu życia, do którego zalicza się zarówno sposób odżywiania, jak i aktywność fizyczną [31]. Warto zabezpieczyć te obszary, wdrażając profilaktykę pierwotną, która nie musi być pasmem wyrzeczeń. Dobrze potraktować ją jak szansę na włączenie ulubionego rodzaju aktywności oraz rozszerzenie diety o produkty, które działają protekcyjnie, a jednocześnie są smaczne. Na talerzu powinny znaleźć się kolorowe warzywa i owoce, które będą źródłem wielu substancji aktywnych. Im więcej kolorów, tym lepiej, ponieważ każdy kolor, to inny składnik aktywny. W pomarańczowej dyni królował będzie beta-karoten, w czerwonych pomidorach likopen, w fioletowych borówkach antocyjany, a w białym czosnku allicyna. Wszystkie substancje bez wyjątku są ważne. Do tego warto pamiętać o odpowiedniej ilości błonnika, który znajduje się nie tylko w popularnym chlebie razowym i kaszy gryczanej, ale również w komosie ryżowej, ziarnach orzechowego w smaku amarantusa czy w kaszy jaglanej. Czerwone i przetworzone mięso dobrze zastąpić potrawami z nasion roślin strączkowych. I tutaj też jest pełne pole do popisu - od hummusu z ciecierzycy zaczynając, poprzez fasolkę w pełnym likopenu sosie pomidorowym, na indyjskiej potrawie o nazwie dal, w której rządzi aromatyczny kumin, imbir, kurkuma i czarnuszka, kończąc. Zamiast kieliszka wina - 
szklanka wody z dodatkiem liści mięty lub… rozmarynu – to pyszne rozwiązanie dla osób, które nie lubią pić czystej wody. Profilaktyka raka jelita grubego może być przyjemna, kolorowa i smaczna, tylko trzeba się na nią otworzyć.

Bibliografia

1. Sung H., Ferlay J., Siegel R.L. et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin, 2021, 71(3), s. 209–249. 
2. Didkowska J., Wojciechowska U., Olasek P. i wsp. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2019 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów, Narodowy Instytut Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. Warszawa, 2021.
3. World Cancer Research Found, American institute for cancer Research. Continuous Update Project. Colorectal Cancer Report 2017 (Revised 2018). Diet, nutrition, physical activity and colorectal cancer.
4. Parr C.L., Hjartåker A., Lund E. et al. Meat intake, cooking methods and risk of proximal colon, distal colon and rectal cancer: the Norwegian Women and Cancer (NOWAC) cohort study. International Journal of Cancer, 2013, 133(5), s. 1153–1163.
5. Martínez Steele E., Popkin B.M., Swinburn B. et al. The share of ultra-processed foods and the overall nutritional quality of diets in the US: evidence from a nationally representative cross-sectional study. Population Health Metrics, 2017, 15(1), s. 6.
6. Moubarac J.C., Batal M., Louzada M.L. et al. Consumption of ultra-processed foods predicts diet quality in Canada. Appetite, 2017, 108, s. 512–520. 
7. Julia C., Martinez L., Allès B. et al. Contribution of ultra-processed foods in the diet of adults from the French NutriNet-Santé study. Public Health Nutrition, 2018, 21(1), s. 27–37. 
8. Ollberding N.J., Wilkens L.R., Henderson B.E. et al. Meat consumption, heterocyclic amines and colorectal cancer risk: the Multiethnic Cohort Study. International Journal of Cancer, 2012, 131(7), s. 1125–1133.
9. Shin, A., Joo, J., Yang, H. R et al. Risk prediction model for colorectal cancer: National Health Insurance Corporation study, Korea. Public Library of Science, 2014, 9(2), e88079.
10. Wie G.A., Cho Y.A., Kang H.H. et al. Red meat consumption is associated with an increased overall cancer risk: a prospective cohort study in Korea. British Journal Nutrition, 2014, 112(2), s. 238–47. 
11. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Personal Habits and Indoor Combustions. Lyon (FR): International Agency for Research on Cancer 2012, 100E, s. 373–499.
12. Johnson C.H., Golla J.P., Dioletis E. et al. Molecular Mechanisms of Alcohol-Induced Colorectal Carcinogenesis. Cancers (Basel) 2021, 13(17), s. 4404.
13. Mutoh M., Watanabe K., Kitamura T. et al. Involvement of prostaglandin E receptor subtypeEP(4) in coloncarcinogenesis. Cancer Research, 2002, 62, s. 28–32.
14. Friedenreich C.M. Physical activity and cancer prevention: from observational to intervention research. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2001, 10(4), s. 287–301. 
15. Calle E.E., Kaaks R. Overweight, obesity and cancer: epidemiological evidence and proposed mechanisms. Nature Reviews Cancer, 2004, 4(8), s. 579–91.
16. Campbell ., Jacobs E.T., Ulrich C.M. et al. Case-control study of overweight, obesity, and colorectal cancer risk, overall and by tumor microsatellite instability status. Journal of the National Cancer Institute, 2010, 102(6), s. 391–400. 
17. Hildebrandt X., Ibrahim M., Peltzer, N. Cell death and inflammation during obesity: „Know my methods, WAT(son)”. Cell Death & Differentiation 2023, 30, s. 279–292. 
18. Boursi B., Haynes K., Mamtani R. et al. Height as an independent anthropomorphic risk factor for colorectal cancer. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2014, 26(12), s. 1422–7. 
19. Kabat G.C., Heo M., Kamensky V., Miller A. et al. Adult height in relation to risk of cancer in a cohort of Canadian women. International Journal of Cancer, 2013, 132(5), s. 1125–32. 
20. Shrestha R.M., Mizoue T., Islam Z. et al. Adult height and risk of colorectal cancer: a pooled analysis of ten population-based cohort studies in Japan. Journal of Epidemiology, 2023, JE20220289.
21. Cornish A.J., Law P.J., Timofeeva, M. et al. Modifiable pathways for colorectal cancer: a mendelian randomisation analysis. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2020, 5(1), s. 55–62.
22. Arayici M.E., Mert-Ozupek N., Yalcin F. et al. Soluble and insoluble dietary fiber consumption and colorectal cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Nutrition and Cancer, 2002, 74(7), s. 2412–2425. 
23. Wong S.H., Yu J. Gut microbiota in colorectal cancer: mechanisms of action and clinical applications. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 2019, 16, s. 690–704. 
24. Tilg H., Adolph T.E., Gerner R.R. et al. The intestinal microbiota in colorectal cancer. Cancer Cell, 2018, 33, s. 954–964. 
25. Ye Z., Arumugam V., Haugabrooks E. et al. Soluble dietary fiber (Fibersol-2) decreased hunger and increased satiety hormones in humans when ingested with a meal. Nutrition Research, 2015, 35(5), s. 393–400.
26. Munekata P.E., Pérez-Álvarez J.Á., Pateiro M. et al. Satiety from healthier and functional foods. Trends in Food Science & Technology, 2021, 113, s. 397–410.
27. Lee J., Shin A., Oh J.H. et al. Colors of vegetables and fruits and the risks of colorectal cancer. World Journal of Gastroenterology 2017, 23(14), s. 2527–2538.
28. Hidaka A., Harrison T. A., Cao et al. Intake of dietary fruit, vegetables, and fiber and risk of colorectal cancer according to molecular subtypes: a pooled analysis of 9 studies. Cancer Research, 2020, 80(20), s. 4578–4590.
29. Mileo A.M., Nisticò P., Miccadei S. Polyphenols: immunomodulatory and therapeutic implication in colorectal cancer. Frontiers in Immunology, 2019, 10, s. 729.
30. Pufulete M. Intake of dairy products and risk of colorectal neoplasia. Nutrition Research Reviews, 2008, 21(1), s. 56–67.
31. Syngal S., Brand R.E., Church J.M. et al. American College of Gastroenterology. ACG clinical guideline: Genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. American Journal of Gastroenterology, 2015, 110(2), s. 223–62.