Psychologiczne determinanty motywacji do zmiany nawyków żywieniowych

Motywacja jest procesem inicjowania, kierowania i podtrzymywania aktywności fizycznych oraz psychicznych, obejmującym zarówno mechanizmy wyboru określonego działania, jak i energię oraz wytrwałość reagowania [3].

Szerzej mówiąc – pojęcie motywacji odnosi się do wszystkich procesów zaangażowanych w:

• doświadczanie potrzeby czy pragnienia,
• aktywację i kierowanie organizmem poprzez selekcję, zarządzanie i podtrzymywanie zachowania nakierowanego na zaspokojenie potrzeby lub pragnienia,
• redukcję intensywności doznawanej potrzeby [4].

Najlepszym sposobem na obudzenie motywacji jest poszukiwanie tego, na czym bardzo zależy pacjentowi i koncentrowanie się na jego wartościach oraz przekonaniach. Ważnym elementem procesu motywacji jest identyfikacja celu, chyba że podejmowana czynność jest zewnętrznie kontrolowana lub nawykowa [5]. Motywacja nie jest pojęciem jednoznacznym.

W zależności od przyjętej perspektywy teoretycznej jest ona postrzegana jako „gotowość do wykonania pewnego utrwalonego wzorca zachowania”, ale także jako reakcja organizmu na pewne mechanizmy – bodźce, potrzeby, popędy. Jak wskazuje Łukaszewski, wspólne dla ujęć teoretycznych jest patrzenie na motywację jako „zespół mechanizmów powodujących uruchomienie, ukierunkowanie, podtrzymanie i zakończenie zachowania” [6].

Motywacja służy zmianie określonego stanu i ma charakter celowy, nawet gdy cel nie do końca jest uświadomiony przez jednostkę. Proces motywacji obejmuje cztery fazy:

• przeddecyzyjną – polegającą na formułowaniu pragnień,
• przeddziałaniową – obejmującą formułowanie planu i proces przygotowania do jego wdrożenia,
• wykonaniową – polegającą na realizacji planu i identyfikacji konsekwencji podejmowanych działań,
• podziałaniową – zawierającą ewaluację uzyskanych rezultatów [7].

Aby poznać realne potrzeby i motywacje pacjenta, należy umiejętnie zadawać pytania, uważnie słuchać tego, co mówi, oraz przede wszystkim zbudować trwałą relację opartą na zaufaniu. Niezależnie od wiedzy, doświadczenia i inspiracji należy pamiętać o indywidualnym podejściu do każdego pacjenta. Aby osiągnąć ten rodzaj relacji, należy m.in.:

• właściwie zdefiniować cel (metodą SMART),
• zaplanować realizację celu,
• zbudować relację opartą na zaufaniu i partnerstwie,
• zadbać o autorytet własny,
• odpowiednio dobrać wskaźniki kontroli,
• ufać, a zarazem kontrolować, czyli monitorować proces zmiany, pamiętając o pozytywnym wzmacnianiu [8].

Kierunek motywacji ma związek z rodzajem otrzymywanych wzmocnień, które mogą być pozytywne (dodatnie – w postaci nagród) lub negatywne (ujemne – w postaci kar). Osoby podatne na motywację dodatnią podejmują działanie w celu osiągnięcia określonego rezultatu. Osoby motywowane ujemnie dążą do uniknięcia rezultatu niekorzystnego dla siebie [9]. Efektywna praca nad modyfikacją nawyków żywieniowych wymaga uwzględnienia nie tylko specyfiki zachowań jedzeniowych (proces automatyczny), ale także specyfiki osoby, która chce odzyskać kontrolę nad procesem jedzenia (jej uwarunkowania temperamentalne, genetyczne oraz środowisko, w którym funkcjonuje). Zmiana nawyków żywieniowych w ujęciu psychologicznym to proces rozłożony w czasie (ze względu na specyfikę zachowań jedzeniowych i ich adaptację), któremu towarzyszą dyskomfort oraz ambiwalentne odczucia. 

Im więcej wymiarów (aspektów) będziemy modyfikować w tym samym czasie, tym osiągniemy mniejsze prawdopodobieństwo trwałej zmiany (z uwagi na ograniczone zasoby). Od czego należy zacząć pracę nad budowaniem motywacji do zmiany nawyków żywieniowych? Większość pacjentów, myśląc o wprowadzeniu zmiany w swoim życiu, zaczyna od pytania: „Jak mam to zrobić?”, zamiast zapytać: „Po co chcę to zrobić?”. Warto, w pierwszej kolejności, poświęcić trochę czasu na zastanowienie się nad korzyściami, jakie mogę uzyskać dzięki wprowadzonej zmianie. Naturalne przejście do fazy działania może być skuteczne, ale na krótko. Dlatego w momencie gdy pojawia się kryzys lub słabość, większość osób rezygnuje z zamierzonego działania. Wówczas przypomnienie o celu i motywach podjęcia aktywności pomaga poradzić sobie z trudnościami i chwilowym kryzysem. Ustalenie celu jest niezbędnym elementem każdego procesu zmiany. Często przyczyną porzucenia diety i powrotu do dawnych nawyków zdrowotnych jest nieprawidłowo sformułowany cel. Formułowanie celu powinno odbywać się zgodnie z metodą SMART. Cel powinien być:

• S jak specific, czyli specyficzny, konkretny,
• M jak measurable, czyli wymierny, możliwy do zmierzenia,
• A jak ambitious, czyli ambitny,
• R jak real, czyli realny, rzeczywisty,
• T jak timedefined, czyli określony w czasie.

Kluczowy w metodzie SMART jest odpowiedni sposób zadawania pytań pacjentowi, tak aby zweryfikować jego motywacje do podjęcia zmiany. Przykładowe pytania w oparciu o metodę SMART zostały przedstawione na rys. 1.

S	Co dokładnie chce Pan/i osiągnąć? Co się zmieni, jak Pan/i już to wprowadzi? Jakich rezultatów Pan/i oczekuje?
M	Co da Panu/i satysfakcję i sprawi, że uzna Pan/i, że cel został osiągnięty? W jaki sposób zamierza to Pan/i monitorować? Kiedy będzie Pan/i wiedział, że osiągnął cel?
A	Co sprawia, że jest to dla Pana/i ważne? Z czego Pan/i może zrezygnować, by to osiągnąć?
R	Co poprzednio stanęło Panu/i na przeszkodzie? Na czyje wsparcie może Pan/i liczyć? Kto może wpłynąć na osiągnięcie tego celu przez Pana/ią?
T	Ile Pan/i daje sobie na to czasu? Kiedy umawiamy się na kontrolę – 23.05 o 13 czy o 17? Kiedy Pan/i rozpocznie?

Rys. 1. Przykładowe pytania w technice SMART [8]   
   
W motywacji do trwałej zmiany nawyków żywieniowych ważną rolę odgrywa zindywidualizowanie kontaktu z pacjentem, precyzyjne określenie celu, wzbudzenie 
i podtrzymanie motywacji przez dialog oraz docenienie i zaangażowanie w proces zmiany. Aby zmotywować pacjenta do trwałych zmian, należy zadbać o trzy obszary:

• autonomię – warunkiem motywowania jest zaangażowanie pacjenta w działania, które go dotyczą; w praktyce oznacza pozyskiwanie pacjenta do współpracy i pozwalanie mu na podejmowanie decyzji, zamiast przydzielania zadań do wykonania;
• mistrzostwo – motywacją dla pacjenta jest skuteczność i efekt podejmowanych przez niego działań; w praktyce oznacza kontynuację lub zaprzestanie; słowa uznania od specjalisty mogą wesprzeć pacjenta i będą motywacją do utrzymania działania;
• cel – motywacją stają się wiedza na temat podejmowanych działań oraz atrakcyjność potencjalnego efektu [8].

Ustalenie celu to ważny etap w pracy nad zmianą nawyków żywieniowych. Identyfikując korzyści wynikające z podejmowania działania, należy pamiętać o umiejętnym odróżnieniu skutków natychmiastowej zmiany, czyli tych, które wystąpią TU I TERAZ od skutków odroczonych, które pojawią się POTEM. Korzyści „na teraz”, związane z celami bliskimi, pozwalają rozpocząć działanie w kierunku zmiany, natomiast korzyści długoterminowe, związane z celami odległymi, umożliwiają podtrzymanie działania na dłużej [10].

Wyznaczenie celów pomaga:

• określić to, co pacjent chciałby zmienić, 
• ukierunkować plan zmian,
• śledzić postępy w terapii. 

Rozbijanie ogólnych celów na mniejsze, bardziej szczegółowe, upraszcza proces zmiany oraz daje plan ich stopniowego osiągania. Cele ogólne pomagają ustalić te obszary życia pacjenta, w których należy coś poprawić, cele szczegółowe zaś precyzują realistycznie zaplanowane widoczne zmiany, które pozwolą zarówno terapeucie, jak i pacjentowi regularnie kontrolować postępy. W precyzowaniu i ustalaniu celów pomagają pytania zadawane przez specjalistę podczas terapii. 

Pytania dotyczące celów ogólnych:

• Czy cel wiąże się ze zmianami w Pana/i otoczeniu?
• Czy cel związany jest ze zmianą rzeczy, na które ma Pan/i wpływ?
• Czy cel jest realistyczny? 

Pytania pomocnicze w wyznaczaniu celów szczegółowych:

• Jakie małe kroki pokazałyby nam, że zbliżamy się do celu?
• Co musimy najpierw osiągnąć, aby zrealizowanie celu ogólnego stało się możliwe?
• Jaki byłby pierwszy znak, że robimy postępy?
• Czy jakaś niewielka zmiana lub dwie poprawiłyby nam nastrój i pokazały, że robimy postępy?

Przykład wyznaczenia celu ogólnego wraz z celami szczegółowymi prezentuje tabela 1.

Cel ogólny	czuć się bardziej wartościowym
Cel szczegółowy	nauczyć się widzieć w sobie dobre strony przestać się zadręczać popełnianymi błędami nauczyć się akceptować własną niedoskonałość

Tabela 1. Przykład wyznaczenia celów przez pacjenta [11]

Istotnym elementem procesu wprowadzania zmian jest ustalenie planu działania. Zrobienie pierwszego nawet małego kroku pomaga w zrobieniu kolejnych. Pomóc mogą takie pytania, jak:

• Co zrobisz w najbliższym tygodniu?
• Co zrobisz już dziś dla siebie?
• Co będzie dla ciebie najłatwiejsze do zrobienia?
• Czego jeszcze nie próbowałeś?

Przed rozpoczęciem pracy nad zmianą nawyków żywieniowych warto ustalić, na jakim etapie gotowości do podjęcia zmiany jest pacjent. Możemy to zrobić, zadając pytania pomocnicze:

• Czy jest Pan/i zdecydowany/a wprowadzić zmianę w swoim stylu życia?
• Co do tej pory zrobił Pan/i, aby zmienić swój styl życia? [12].

W procesie motywacji do zmiany niezdrowych nawyków żywieniowych istotną rolę odgrywają trzy czynniki: 

• oczekiwanie wyniku, 
• poczucie własnej skuteczności,
• siła woli. 

Oczekiwanie wyniku jest bezpośrednio związane z celem, jaki pacjent chce osiągnąć. Motywacja do działania zwiększa się wprost proporcjonalnie do oszacowanego prawdopodobieństwa sukcesu, natomiast perspektywa długiego oczekiwania na wynik obniża poziom motywacji. Nawet oczekiwanie bardzo atrakcyjnego wyniku może nie wystarczyć do zainicjowania działania, jeżeli jednostka nie ma wystarczająco silnego poczucia własnej skuteczności. Na przekonanie o własnej skuteczności mają wpływ różnorodne czynniki wywodzące się z czerech źródeł informacji:

Osiągnięcia w działaniu – źródło odnoszące się do przeżywanych wcześniej sukcesów i porażek (sukcesy, które wzmacniają, i porażki, które osłabiają poczucie własnej sprawczości).

Doświadczenia zastępcze (pomocne) – obserwacje innych ludzi dotyczące efektywności zachowań w określonych sytuacjach. Służą temu, by pacjent zaczął integrować własne kompetencje z wiedzą o skuteczności innych ludzi, co w konsekwencji miałoby przyczynić się do zwiększania jego sprawczości.

Perswazja werbalna – źródło wpływu, które polega na instrukcjach ze strony otoczenia dotyczących wartościowych celów, sposobów ich osiągania oraz kosztów podejmowanych dążeń.

Stany fizjologiczne – poczucie własnej skuteczności, formowane przez fizjologiczne i emocjonalne doświadczenia, jakie towarzyszą aktywnościom celowym. Optymalne pobudzenie prowadzi do wzrostu poczucia osobistej sprawczości, natomiast jego nadmiar lub brak obniża to przekonanie [13].

Zmiana nawyków żywieniowych w ujęciu psychologicznym to proces rozłożony w czasie (ze względu na specyfikę zachowań jedzeniowych i ich adaptację), któremu towarzyszą dyskomfort oraz ambiwalentne odczucia.

Własna skuteczność to optymistyczne przekonanie jednostki o jej możliwościach działania zgodnie z obranym celem, niezależnie od przeszkód i potencjalnych barier utrudniających jego osiągnięcie. Takie przekonania stanowią jeden z czynników determinujących zmianę zachowania. Do pomiaru poczucia własnej skuteczności może być pomocna Skala Poczucia Własnej Skuteczności w Redukcji Nadwagi (SPWR-RN) autorstwa Ogińskiej-Bulik [14].

Poczucie własnej skuteczności stanowi zasadniczy element w budowaniu motywacji do działania. Im silniejsze przekonanie o własnej skuteczności, tym wyżej postawione cele 
i większe zaangażowanie w podejmowane działania [15, 16]. Jak można wzmocnić poczucie własnej skuteczności pacjenta, który przychodzi do gabinetu dietetyka w celu leczenia otyłości? Na podstawie wskazanych czterech źródeł według teorii społeczno-poznawczej Badury należy: 

• stworzyć bazę doświadczeń własnych pacjenta, polegającą na zebraniu wszystkich podejmowanych wcześniej prób redukcji masy ciała, zakończonych choćby najmniejszym sukcesem, oraz przeanalizować strategie, które pomogły odnieść te sukcesy;
• zaobserwować doświadczenia ludzi z otoczenia, w jaki sposób radzą sobie w leczeniu otyłości, jak osiągają efekt końcowy...