Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza lekarska i dietetyczna

3 marca 2021

NR 1 (Luty 2021)

Postępowanie żywieniowe w ostrym i przewlekłym zapaleniu trzustki

45

Choroby zapalne trzustki są coraz częstszym, poważnym problemem klinicznym, o nierzadko ciężkim przebiegu i rokowaniu, mającym negatywny wpływ na komfort życia pacjentów. Terapia żywieniowa jest jednym z podstawowych metod leczenia zarówno ostrego, jak i przewlekłego zapalenia trzustki i powinna być prowadzona równolegle z farmakoterapią. Edukacja pacjenta i jego współpraca są czynnikami niezbędnymi warunkującymi powodzenie terapii, wpływającymi na zahamowanie progresu choroby i polepszenie rokowania. W artykule przedstawiono wytyczne towarzystw gastroenterologicznych i przykłady praktyk klinicznych dotyczące zasad żywienia chorych z ostrym i przewlekłym zapaleniem trzustki.

Ostre zapalenie trzustki (OZT) i przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) to dość częste choroby przewodu pokarmowego, ze stosunkowo wysoką śmiertelnością. W Polsce, w porównaniu z innymi krajami europejskimi, zachorowalność jest wysoka i ciągle rośnie. W obu jednostkach chorobowych postępowanie żywieniowe odgrywa kluczową rolę w procesie leczenia i opiece nad pacjentem [1].

POLECAMY

Trzustka – podstawy anatomii i fizjologii

Trzustka (łac. pancreas) to po wątrobie drugi co do wielkości gruczoł trawienny i dokrewny. Wewnątrzwydzielnicza (endokrynna) część trzustki odpowiada za wytwarzanie hormonów, których zadaniem jest m.in. utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi: insuliny, glukagonu, somatostatyny oraz polipeptydu trzustkowego. Komórki wysp trzustkowych produkują i wydzielają hormony bezpośrednio do krwi [2, 3]. Część zewnątrzwydzielniczą tworzą gruczoły pęcherzykowe, które produkują enzymy trawienne: trawiące białka (proteazy: trypsyna, chymotrypsyna), tłuszcze (lipaza) i cukry (amylaza). Sok trzustkowy zawierający enzymy trawienne i kwaśny wodorowęglan uwalniany jest przewodami trzustkowymi do dwunastnicy [4].

Leczenie żywieniowe w stanach zapalnych trzustki

Ostre zapalenie trzustki to stan zapalny gruczołu, wymagający zawsze leczenia szpitalnego [5], a wdrożenie odpowiedniego leczenia żywieniowego jest niezwykle istotne już w początkowej fazie choroby. Kontynuacja dietoterapii w okresie zdrowienia ma natomiast znaczący wpływ na ostateczny stan chorego. Specjalne żywienie ma na celu zmniejszenie dolegliwości związanych z niewydolnością trzustki, stopniowe przywracanie sprawności narządu i ograniczenie ryzyka nawrotu choroby oraz jej powikłań [5–8]. 
W pierwszych dobach zawsze rozpoczyna się od intensywnego dożylnego nawadniania pacjenta i głodówki. Wynika to z tego, że w OZT wewnątrzkomórkowa aktywacja enzymów trawiennych jest podstawowym czynnikiem uszkadzającym komórki trzustki. Pokarm w żołądku i dwunastnicy z kolei jest najsilniejszym czynnikiem bodźcowym stymulującym trzustkę do czynności wydzielniczej, a to pogarsza przebieg choroby. O wznowieniu odżywiania pacjenta oraz drodze podania żywienia decyduje się w zależności od przebiegu choroby [9, 10].
W postaci łagodnej OZT u chorych prawidłowo odżywionych, zazwyczaj po 3–4-dniowej głodówce, nie są wymagane specjalne restrykcje, a żywienie doustne rozpoczyna się w momencie ustąpienia bólu i wzdęć oraz powrotu perystaltyki, a także gdy unormuje się aktywność alfa-amylazy. 
Zaleca się dietę niskokaloryczną, ubogotłuszczową, łatwostrawną w postaci płynnej lub stałej, jeśli pacjent dobrze ją toleruje, i o małej objętości (200–300 ml). Rozpoczyna się od diety kleikowej – przy czym pierwszy posiłek nie powinien zawierać więcej niż 150–250 kcal i tylko 3–4 g tłuszczu – zwiększając w kolejnych dobach podaż energii, ale ograniczając nadal podaż tłuszczów do ok. 40 g/dzień. 
Stopniowo należy zwiększać kaloryczność posiłków i ich liczbę w ciągu dnia. W przypadku pojawienia się objawów, takich jak ból, odbijanie, wzdęcia, należy cofnąć się do poprzedniego etapu. Jeśli żywienie przebiega bez problemów można wprowadzać kolejne składniki (po 4–5 dniach), np. twarożek, chude mleko, wafle. W ciągu 7–10 dni ilość energii dostarczanej z dietą powinna osiągnąć 2000 kcal/dzień [11–13].
W ciężkiej postaci OZT dochodzi do bardzo szybko postępującego katabolizmu, czyli rozpadu białek organizmu, stąd by przeciwdziałać niedoborom białek i nie pogarszać przebiegu, warto rozważyć tzw. wczesną interwencję żywieniową. Polega ona na podawaniu już w drugiej, trzeciej dobie leczenia składników odżywczych dożylnie i/lub dojelitowo przez zgłębnik. Żywienie dojelitowe lub pozajelitowe (zalecane tylko wtedy, gdy żywienie doustne jest niemożliwe, nietolerowane albo nie pokrywa zapotrzebowania kalorycznego) prowadzi się tak długo, aż osiągnie się istotną klinicznie poprawę. W tym stanie podaje się przede wszystkim hydrolizaty białkowe i zawierające trójglicerydy średniołańcuchowe (osmolalność ≤ 390 mOsm/l), a także składniki czynne immunologicznie. Żywienie prowadzi się w postaci ciągłych wlewów w zwiększanych dawkach 10–100 ml/h (500–2000 ml/24 h), z przerwą nocną (nie zawsze). Do żywienia pozajelitowego stosuje się roztwory zawierające 50–60% glukozy, 20–30% lipidów i 15–20% białka [11–13].
 

Tabela 1. Ogólne zalecenia dietetyczne w chorobach zapalnych trzustki [12–14, 22, 25, 27]
Posilaj się często 5–6 razy na dobę, ale dbaj o ograniczoną objętość posiłku (małe porcje)
Przyjmuj pokarmy:
  • o wysokiej zawartości kwasów tłuszczowych omega-3, np. chude ryby
  • o wysokiej zawartości białka pochodzącego z indyka, kurczaka, ryb (chude mięso)
  • zupy czy sosy przyrządzaj na wywarach warzywnych (nie mięsnych)
Unikaj:
  • ostrych przypraw (pieprz, papryka, musztarda, liść laurowy)
  • kofeiny, bulionów mięsnych, wywarów grzybowych, zasmażek, produktów wzdymających
  • bezwzględnie alkoholu, nawet w minimalnej ilości
  • wystrzegaj się palenia tytoniu
Przyrządzaj posiłki:
  • gotowane w wodzie i na parze
  • pieczone w folii i pergaminie
  • duszone bez wcześniejszego obsmażania
Suplementacja enzymów trzustkowych:
  • Zawsze odbywa się na zlecenie i pod kontrolą lekarza

 

Tabela 2. Rekomendacje dotyczące diety i podaży białka, tłuszczów i węglowodanów u pacjentów z PZT [16, 19, 20]
  • u dobrze odżywionych pacjentów stosować zbilansowaną dietę, u niedożywionych, jeśli dieta nie jest wystarczająca, zaleca się przyjmowanie doustnych preparatów żywieniowych
  • unikać diet z ograniczoną ilością tłuszczów i wysokowęglowodanowych; ograniczenie spożycia tłuszczów jest zalecane tylko w przypadku utrzymującej się ciężkiej biegunki i pomimo odpowiedniej enzymatycznej terapii zastępczej
  • w niedożywieniu stosować dietę bazującą na małych, częstych i wysokoenergetycznych posiłkach
  • prowadzić jednocześnie enzymatyczną terapię zastępczą; enzymy trzustkowe stosować w postaci kapsułek dojelitowych zawierających wrażliwe na pH minimikrosfery i mikropeletki o wysokim stężeniu lipazy
  • unikać dużych dawek błonnika i preparatów opartych na MCT w preparatach doustnych
  • wziąć pod uwagę suplementację diety witaminami rozpuszczalnymi w tłuszczach; przed suplementacją przeprowadzać oznaczenie ich stężenia we krwi
  • żywienie pozajelitowe jest wskazane tylko u pacjentów, u których stosowanie doustnych preparatów żywieniowych nie zapewnia prawidłowego odżywienia, gdyż żywienie dojelitowe wpływa na zachowanie prawidłowego funkcjonowania układu immunologicznego oraz budowę błony śluzowej i obniża ryzyko hiperglikemii
  • zaprzestanie palenia zmniejsza ból i ryzyko późniejszych powikłań
  • zaprzestać spożywania alkoholu


Dieta po przebytym ostrym zapaleniu trzustki

W okresie rekonwalescencji po OZT celem terapii żywieniowej jest stopniowe dojście do pełnego pokrycia zapotrzebowania energetycznego i odżywczego pacjenta. Jeszcze w trakcie pobytu w szpitalu, a następnie przez ok. 1–2 miesiące, należy prowadzić dietę z bardzo niską podażą tłuszczu (40 g/dzień), zmniejszoną ilością białka (do 65 g/dzień), zwiększoną ilością węglowodanów 
(ok. 345 g/dzień) – w celu pokrycia zapotrzebowania energetycznego, zmniejszoną ilością błonnika pokarmowego i większą liczbą (4–5) małych objętościowo posiłków [11]. Obowiązuje bezwzględny zakaz spożywania alkoholu nawet w minimalnych ilościach oraz zakaz palenia tytoniu, gdyż sprzyja ono występowaniu PZT i zwiększa ryzyko rozwoju raka trzustki. Wykazano, że zaprzestanie palenia spowalnia rozwój choroby i zapobiega występowaniu dolegliwości bólowych [11]. W kolejnych 1–2 miesiącach, po niepowikłanym OZT, stopniowo zwiększa się ilość tłuszczu, przechodząc na pięć posiłków w ciągu dnia, ale bez wprowadzania modyfikacji stosowanych produktów i technik sporządzania posiłków. W przypadku pojawienia się papkowatych, tłuszczowych stolców oraz objawów dyspepetycznych, takich jak wzdęcia, skurcze, poposiłkowe uczucie pełności, należy cofnąć się do diety z poprzedniego okresu na co najmniej dwa tygodnie. Po uregulowaniu się trawienia i braku objawów nietolerancji, również stopniowo, można wprowadzać dietę pełnowartościową, rozpoczynając od produktów gotowanych, następnie duszonych [14–15]. Ogólne zalecenia dietetyczne zostały przedstawione w tabeli 1.
Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest chorobą zapalną, która powoduje postępujące i nieodwracalne uszkodzenie miąższu trzustki, prowadząc do jego zwłóknienia oraz postępującego rozwoju niewydolności narządu [16], skutkującego zaburzeniami trawienia i wchłaniania, a także przyczyniając się do rozwoju cukrzycy, stanów niedoborowych, niedożywienia, a finalnie także i raka trzustki. Obecnie uważa się, że na rozwój PZT wpływa suma czynników egzogennych, takich jak nadużywanie alkoholu czy palenie, i endogennych, np. mutacje genowe wraz z predyspozycją pacjenta [17, 18]. W związku ze złożonością i skalą problemu w Europie utworzona została, we współpracy z United European Gastroenterology (UEG), inicjatywa zharmonizowanej diagnostyki i leczenia przewlekłego zapalenia trzustki (HaPanEU, Harmonising diagnosis and therapy of pancreatitis across Europe), która dostarcza danych naukowych i wytycznych [19, 20]. PZT jest bowiem chorobą o długim okresie utajenia, a objawy kliniczne zespołu upośledzonego trawienia i wchłaniania głównie tłuszczów (biegunka tłuszczowa, spadek masy ciała, zaburzenia stanu odżywiania) mogą pojawić się dopiero między 10. a 20. rokiem po pierwszych objawach, takich jak: ból brzucha, żółtaczka, wzdęcia, uczucie pełności, i są wynikiem niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki – upośledzonego wydzielania lipazy trzustkowej [17, 21]. Leczenie PZT jest głównie objawowe i, w odniesieniu do terapii żywieniowej, skupia się na wprowadzeniu zbilansowanej diety, wyrównywaniu zaburzeń gospodarki węglowodanowej, zapobieganiu niedożywieniu i uzupełnianiu niedoborów enzymów trawiennych. Jedną z najważniejszych i najczęściej najtrudniejszych spraw pozostaje compliance chorego, gdyż brak właściwej postawy prozdrowotnej (spożywanie alkoholu) i bogatotłuszczowa dieta będą przyczyną zaostrzeń, mogą prowadzić do niedoborów witamin (A, D, E, K, B12) i składników mineralnych (żelazo, wapń, magnez, cynk, selen) oraz niedożywienia. Dietoterapia jest zatem integralną składową leczenia przewlekłego zapalenia trzustki [22–24]. Należy pamiętać, że każdorazowo dietoterapia musi być zindywidualizowana na podstawie uprzedniej oceny stopnia ciężkości zapalenia trzustki. Należy dążyć do wyrównania zaburzeń metabolicznych, ograniczenia możliwości stymulacji trzustki oraz opanowania procesu zapalnego.
W przypadku PZT dieta powinna być wysokokaloryczna (2500–3000 kcal/24 h), bogatobiałkowa, o niskiej zawartości błonnika, podzielona na 5–6 małych porcji w ciągu dnia i o regularnych porach, bez potrzeby ograniczania tłuszczu (przy założeniu zbilansowanej, prawidłowej diety i suplementacji enzymów trzustkowych). Enzymatyczna terapia zastępcza (pancreatic enzyme replacement therapy – PERT) powinna być dostosowana indywidualnie do diety pacjenta [19]. Dieta z ograniczeniem tłuszczów powinna być zalecana tylko w przypadku występowania biegunki tłuszczowej lub bólu. Zbyt mała podaż tłuszczów może bowiem wpływać na pogorszenie stanu odżywienia i utrudnienie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. U osób niedożywionych zaleca się wyższe (powyżej 30% dziennego zapotrzebowania energetycznego) spożycie tłuszczów niż u osób zdrowych [25, 26]. European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) rekomenduje, by przy zaostrzeniach PZT przeprowadzić 2–5-dniową głodówkę i dopiero w przypadku osiągnięcia stabilizacji i poprawy stanu klinicznego stopniowo wprowadzać żywienie doustne, wysokowęglowodanowe, niskotłuszczowe i o średniej zawartości białka [22]. Przy dobrej tolerancji można stopniowo wracać do standardowej dla danego pacjenta diety. Jeśli nie osiąga się poprawy klinicznej i nie ma możliwości po 5–7 dniach przejścia na dietę doustną, należy wprowadzić żywienie dojelitowe. W diecie chorego uwzględnia się pokarmy o właściwościach przeciwzapalnych, zawierające m.in. kwasy tłuszczowe omega-3 (EPA, DHA), np. ryby oraz produkty roślinne, takie jak orzechy włoskie i siemię lniane (kwas alfa-linolenowy) oraz produkty bogate w witaminy rozpuszczalne w tłuszczach i witaminę B12, a także w składniki mineralne (Mg, Fe, Se, Cu, Ca). Badania przeprowadzone w różnych ośrodkach dowiodły, że niedobór przeciwutleniaczy (głównie witaminy C, E, metioniny, beta-karotenu oraz selenu) może przyczyniać się do progresji PZT, ale danych jest zbyt mało, by opracować standardy suplementacji diety antyoksydantami [19, 22]. Z tego względu w ostatnich rekomendacjach znajduje się jedynie informacja, że w związku z brakiem przekonujących dowodów nie można zalecić antyoksydantów w leczeniu bólu w PZT [20]. Najnowsze rekomendacje ekspertów dotyczące diety, w tym wytyczne odnośnie podaży białka, tłuszczów i węglowodanów u pacjentów z PZT, przedstawiono w tabeli 2.

Podsumowanie

Choć rozwój stanów zapalnych trzustki jest zależny od wielu czynników, to zwyczaje żywieniowe, a przede wszystkim nadmierne spożycie alkoholu i dieta wysokobiałkowa, wysokotłuszczowa i uboga w antyoksydanty, są jednym z głównych czynników inicjujących chorobę. Oprócz farmakoterapii postępowanie dietetyczne jest...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy