Cukrzyca jest najczęstszym powikłaniem metabolicznym ciąży. U kobiet w ciąży cukrzyca może pojawić się jako przedciążowa (ang. pregestational diabetes mellitus, PGDM) oraz jako hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w trakcie ciąży i tu wymienia się cukrzycę w ciąży oraz cukrzycę ciążową (ang. gestational diabetes mellitus, GDM) (ryc. 1) [1, 2].

* OGTT – doustny test obciążenia glukozą.
Źródło: [1, 2].
Według WHO (2013 r.) cukrzyca ciążowa to zaburzenie tolerancji węglowodanów po raz pierwszy rozpoznawane lub pojawiające się w przebiegu ciąży, często ustępujące po porodzie [3]. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne w zaleceniach klinicznych z 2022 r. zaproponowało nową definicję cukrzycy ciążowej i uznało, że jest to cukrzyca rozpoznana w drugim lub trzecim trymestrze ciąży, która nie była wyraźnie jawną cukrzycą przed ciążą [4]. Częstość zachorowań na cukrzycę ciążową zgodnie z danymi epidemiologicznymi wzrasta. Aktualnie występowanie GDM notuje się u 14,2% populacji [5].
Rozpoznanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej w ciąży powinno opierać się na pomiarze glikemii na czczo na początku ciąży, a w przypadku prawidłowej wartości na wykonaniu testu doustnego obciążenia glukozą (75 g OGTT) między 24. a 28. tygodniem ciąży (ryc. 2). U kobiet w grupie ryzyka cukrzycy ciążowej zaleca się wykonanie testu OGTT na początku ciąży. O rozpoznaniu cukrzycy ciążowej mówi się, gdy spełnione jest co najmniej jedno z kryteriów wymienionych na ryc. 1 [1, 2].
POLECAMY

* OGTT – doustny test obciążenia glukozą.
Źródło: [1]
Hiperglikemia występująca w ciąży niesie za sobą ryzyko powikłań zarówno dla ciężarnej, jak i rozwijającego się płodu. Kobieta po przebyciu cukrzycy ciążowej ma prawie 10-krotnie wyższe ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 w porównaniu ze zdrowymi ciężarnymi [6]. Natomiast noworodek jest narażony na wystąpienie większej masy urodzeniowej, hipoglikemii, urazu porodowego, a w dalszej perspektywie na większe ryzyko zespołu metabolicznego, otyłości, cukrzycy czy upośledzenia umysłowego [7]. Stąd istotne znaczenie ma utrzymywanie prawidłowych wartości glikemii, które powinny wynosić na czczo i przed posiłkami 70-90 mg/dl, w 1 godzinę po rozpoczęciu posiłku do 140 mg/dl, po 2 godzinach do 120 mg/dl, natomiast między godziną 2. a 4. 70–90 mg/dl [1].
Leczenie cukrzycy ciążowej opiera się głównie na modyfikacji stylu życia, obejmującej odpowiednią terapię żywieniową oraz umiarkowany wysiłek fizyczny. W niektórych przypadkach niezbędne jest leczenie farmakologiczne skupiające się na insulinoterapii [8].
Celem terapii żywieniowej ciężarnej kobiety z cukrzycą jest zapewnienie prawidłowego odżywienia matki i rozwijającego się płodu, dostarczenie właściwej ilości energii do niezbędnego przyrostu masy ciała, utrzymanie prawidłowych stężeń glukozy we krwi i zapobieganie ketonurii (obecność ciał ketonowych w moczu) [9].
Zalecenia żywieniowe w tym okresie są połączeniem ogólnych zaleceń dietetycznych dla osób z cukrzycą ze specjalnymi wymogami żywieniowymi indukowanymi przez ciążę, a mianowicie zwiększonym zapotrzebowaniem na energię, białka oraz niektóre witaminy [10].
Zapotrzebowanie kaloryczne w cukrzycy ciążowej zależy od wyjściowego BMI (ang. body mass index), aktywności fizycznej oraz wieku. Odpowiedni przyrost masy ciała w ciąży jest dobrym wskaźnikiem prawidłowo zaplanowanej dobowej podaży kalorii. Powinien on wynosić średnio 8–12 kg w zależności od wyjściowej masy ciała [1, 2]. Zgodnie z rekomendacjami PTD w przypadku prawidłowej masy ciała średnie dobowe zapotrzebowanie energetyczne wynosi około 30 kcal/kg
należnej masy ciała, co daje około 1500-2400 kcal/dobę (tab. 1) [1]. Zbyt duży przyrost masy ciała w ciąży wiąże się z nadmiernym wzrastaniem płodu. W przypadku nadwagi lub otyłości zalecane jest stosowanie diety redukcyjnej dostosowanej do indywidualnych potrzeb organizmu. U kobiet otyłych ograniczenie podaży kalorii o 30% lub 300 kcal wykazuje korzystny wpływ na glikemie poposiłkowe i zmniejsza ryzyko makrosomii noworodka, bez zwiększonego ryzyka wystąpienia ketonurii u matki [11].
Posiłki powinny być równomiernie rozłożone w ciągu dnia i podzielone na trzy główne – śniadanie, obiad i kolację - oraz trzy dodatkowe o mniejszej kaloryczności – drugie śniadanie, podwieczorek i posiłek przed snem. Przerwy pomiędzy posiłkami nie powinny przekraczać trzech godzin. Taka ilość i rozkład posiłków pozwala na redukcję dużych dawek węglowodanów w posiłkach, lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy oraz zapewnia stabilny dopływ składników odżywczych do płodu. W odróżnieniu od ogólnych zaleceń żywieniowych w cukrzycy, u kobiety ciężarnej szczególnie istotny jest posiłek przed snem około 22:00-22:30, którego celem jest zabezpieczenie przed hipoglikemią nocną i ketogenezą głodową. Powinien składać się z około 25 g węglowodanów złożonych lub produktów zawierających skrobię oporną [2, 12].
W cukrzycy ciążowej bardzo ważna jest odpowiednia podaż węglowodanów. Zbyt mała ich ilość w diecie przy zmienionym w ciąży metabolizmie może być przyczyną wzrostu stężenia ciał ketonowych, stąd też kobieta w ciąży powinna obowiązkowo kontrolować ich obecność w moczu. Gromadzenie w organizmie nieprawidłowych metabolitów glukozy w wyniku ketogenezy (acetooctan, hydroksymaślan) może przyczynić się do wad rozwojowych płodu i uszkodzeń mózgu. Według PTD węglowodany powinny stanowić około 40–50% wartości energetycznej pożywienia (około 180 g węglowodanów/dobę).
Ze względu na ryzyko wystąpienia ketonurii minimalna dzienna podaż węglowodanów nie powinna być mniejsza niż 175 g/dobę [1, 13]. W celu utrzymania restrykcyjnych docelowych wartości glikemii zaleca się spożywać stałe ilości węglowodanów w posiłkach o w miarę stałych porach, aby w sytuacji iniekcji insuliny móc dopasować odpowiednią jej dawkę i uniknąć zarówno hiper-, jak i hipoglikemii [1].
Istotna jest nie tylko ilość węglowodanów w diecie, ale również ich jakość. Komponowanie posiłków bazujących na węglowodanach złożonych o niskim indeksie glikemicznym, z dużą zawartością błonnika (25-40 g/dobę) wpływa pozytywnie na glikemię poposiłkową, wrażliwość na insulinę, ciśnienie krwi, a także na gospodarkę lipidową [14]. Owoce i węglowodany proste powinny wchodzić w skład głównych posiłków. Z produktów spożywczych poleca się: pieczywo żytnie razowe, pełnoziarniste, ryż dziki, brązowy lub paraboliczny, kaszę gryczaną niepaloną, pęczak, bulgur, nasiona roślin strączkowych, płatki zbożowe pełnoziarniste nieprzetworzone (owsiane zwykłe) itp. Należy ograniczyć w diecie węglowodany proste oraz o wysokim IG, czyli: napoje słodzone (kawa, słodka herbata, soki, kompoty, wody smakowe), słodycze, ciasta, cukierki, czekolady, wyroby mączne z mąki pszennej i kasz drobnoziarnistych (kluski, kopytka, knedle, pyzy), przetworzone płatki zbożowe (typu błyskawiczne) itp. Produkty te przyczyniają się do wahań stężenia glukozy we krwi [15].
W cukrzycy ciążowej PTD zaleca zwiększoną podaż białka w diecie, które powinno stanowić 30% wartości energetycznej diety. Rekomendowana jest podaż około 1,3 g białka/kg masy ciała z uwzględnieniem jego większego zużycia w kolejnych trymestrach ciąży. Ograniczona podaż białka do ilości 0,7–1 g białka/kg masy ciała zalecana jest w przypadku współwystępowania ciąży z niewydolnością nerek u kobiety z cukrzycą. Stosunek białka zwierzęcego do roślinnego powinien wynosić 1 : 1.
Zaleca się pełnowartościowe białko, pochodzące głównie z chudych gatunków mięs i ryb, jaj, produktów mlecznych, nasion roślin strączkowych oraz zbóż. W celu spowolnienia wzrostów glikemii poposiłkowych wskazana jest podaż białka do każdego posiłku [1, 16].
Tłuszcz w diecie ciężarnej kobiety z cukrzycą powinien stanowić około 20–30% wartości energetycznej diety z przewagą kwasów tłuszczowych jedno- i wielonienasyconych oraz mniej niż 10% kwasów tłuszczowych nasyconych [1]. W grupie polecanych produktów znajdują się: oliwa z oliwek, olej rzepakowy niskoerukowy, lniany, sojowy, orzechy, nasiona, siemię lniane, awokado, a w szczególności ryby. Istotne znaczenie dla prawidłowego rozwoju płodu ma odpowiednia podaż kwasów tłuszczowych omega-3, którą może zapewnić spożycie około 350 g ryb tygodniowo [13]. Zalecenia dotyczące spożycia cholesterolu są identyczne jak w ogólnych zaleceniach w cukrzycy (poniżej 300 mg cholesterolu/dobę, a w przypadku LDL powyżej 100 mg/dl – 200 mg/dobę). Rekomendacje wskazują na unikanie dużej ilości nasyconych kwasów tłuszczowych i źródeł izomerów trans kwasów tłuszczowych, występujących m.in. w wyrobach cukierniczych czy żywności typu fast-food [1, 17].
Istotnym czynnikiem regulującym glikemię poposiłkową, poza wielkością i składem posiłku, jest kolejność spożycia makroskładników w jednym posiłku. Istnieją dowody sugerujące, że spożycie najpierw białka lub tłuszczu przed obciążeniem węglowodanami może znacznie zmniejszyć glikemię poposiłkową poprzez spowolnienie opróżniania żołądka, zwiększenie uwalniania insuliny stymulowanego glukozą i zmniejszenie wątrobowego klirensu insuliny [18].
BMI ciężarnej w kg/m2 przed zajściem w ciążę/ ewentualnie na pierwszej wizycie położniczej |
Rekomendowany przyrost masy ciała w ciąży w kg |
Rekomendowana podaż kcal na kg masy ciała |
< 19,8 | 12,5–18,0 | 35–40 |
19,8–26,0 | 11,5–15,9 | 30–32 |
26,1–29,0 | 7,0–11,4 | 25–30 |
29,1–34,9 | < 7,0 | 24–25 |
> 35,0 | < 7,0 | 15–17 |
Źródło: [2].
W przypadku dużej insulinooporności i wynikającej z niej wysokiej glikemii w godzinach porannych możliwe jest zmniejszenie ilości energii przypadającej na śniadanie nawet do 10-15%. Należy wtedy zwiększyć udział energii w drugim śniadaniu lub podwieczorku. Stosowane są również interwencje polegające na zmniejszeniu ilości węglowodanów na pierwszy posiłek, a zwiększeniu w pozostałych posiłkach [19].
Zalecenia co do suplementacji witamin i składników mineralnych są identyczne jak w ogólnych zaleceniach dla kobiet w ciąży. Wskazana jest suplementacja diety kwasem foliowym (min. 0,4 mg/dzień), witaminą D (2000 IU), jodem (150-200 ug/dobę) oraz żelazem w przypadku niedoborów [1, 20].
Stosowanie sztucznych substancji słodzących w cukrzycy ciążowej jest dozwolone, z wyjątkiem sacharyny. Badania wykazały, że sacharyna przechodzi przez łożysko i jej wpływ na płód nie jest do końca poznany, stąd nie powinna być stosowana w ciąży. Do pieczenia lub gotowania może być stosowana niskokaloryczna naturalna substancja słodząca - stewia, która jest odporna na wysoką temperaturę (do 200°C) [1, 19].
Wśród interwencji żywieniowych polecanych w profilaktyce i leczeniu cukrzycy ciążowej wymienia się dietę DASH oraz dietę śródziemnomorską. Oba schematy żywieniowe w przeprowadzonych badaniach wiązały się z mniejszym ryzykiem występowania cukrzycy ciążowej oraz niekorzystnych skutków hiperglikemii dla matki i płodu [21, 22]. Upatruje się również korzystny wpływ suplementacji probiotykami (Lactobacillus rhamnosus i Bifidobacterium lactis) oraz mioinozytolem w zmniejszeniu ryzyka zachorowania na GDM [23, 24].
Uważa się, że sama modyfikacja stylu życia wystarcza do kontrolowania stężenia glukozy we krwi u 70–85% kobiet, u których rozpoznano GDM, w pozostałych przypadkach niezbędne będzie leczenie farmakologiczne przy użyciu insulinoterapii [25].
Aktualnie doustne leki przeciwcukrzycowe są przeciwwskazane w ciąży, ponieważ przechodzą przez łożysko i mogą wykazywać negatywny wpływ na rozwój dziecka. Bezpieczeństwo stosowania zarówno insulin ludzkich, jak i analogów insulin zostało udowodnione w wielu badaniach. Rekomendowaną metodą leczenia jest intensywna insulinoterapia funkcjonalna. Należy pamiętać, że zapotrzebowanie na insulinę zwiększa się wraz z czasem trwania ciąży i ulega gwałtownemu obniżeniu po porodzie. U większości kobiet z hiperglikemią w ciąży możliwe jest zaprzestanie podawania insuliny z utrzymaną kontrolą glikemii po rozwiązaniu ciąży. Edukacja pacjentki leczonej insuliną w ciąży obejmuje oprócz zaleceń żywieniowych i opracowania planu diety także instruktaż szacowania ilości spożywanych węglowodanów na podstawie ważenia produktów i korzystania z opracowanych tabel wymienników węglowodanowych (WW) i białkowo-tłuszczowych (WBT) oraz danych zawartych na opakowaniu produktu spożywczego. Ilość WW i WBT powinna wynikać z indywidualnego zapotrzebowania energetycznego [19]. Pacjentka leczona insuliną za pomocą penów insulinowych w celu wyliczenia odpowiedniej dawki insuliny korzysta głównie z systemu wymienników węglowodanowych, natomiast w sytuacji leczenia przy użyciu pompy insulinowej możliwa jest podaż insuliny na spożyte białko oraz tłuszcz (WBT). W celu oceny wpływu posiłków na glikemię i weryfikacji właściwej dawki insuliny posiłkowej każda pacjentka w ciąży chorująca na cukrzycę powinna prowadzić intensywną samokontrolę. Pomiar glikemii powinno się prowadzić przynajmniej cztery razy na dobę, a optymalnie siedem razy dziennie (na czczo, przed posiłkami, 2 godziny po posiłkach i przed snem) [1, 2].
W profilaktyce i leczeniu cukrzycy ciążowej dużą rolę przypisuje się regularnej aktywności fizycznej. PTD zaleca tlenową aktywność fizyczną o umiarkowanej intensywności, o ile nie ma przeciwwskazań [1]. Preferowana forma aktywności to spacer, aerobik w wodzie, taniec, rozciąganie. Regularny wysiłek fizyczny obniża ryzyko wystąpienia GDM, nadciśnienia tętniczego w ciąży, porodów przedwczesnych, cięć cesarskich, a także wpływa korzystnie na glikemie na czczo, poposiłkowe oraz redukcję dawki insuliny w sytuacji insulinoterapii [26].
Podsumowując, modyfikacja stylu życia kobiety w ciąży stanowi podstawę właściwego leczenia cukrzycy ciążowej. Poddawanie ciężarnych prozdrowotnej edukacji żywieniowej ma na celu wyrobienie i/lub podtrzymanie pożądanych nawyków żywieniowych, które są niezbędne w profilaktyce powikłań cukrzycy zarówno u matki, jak i rozwijającego się płodu.
Bibliografia
- Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetol Prakt, 2022, 4(1).
- Wender-Ożegowska E., Bomba-Opoń D., Brązert J i wsp. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 2017, 2 (5), s. 215–229.
- Gao F., Luo H., Jones K. et al. Gestational diabetes and health behaviors among women: National Health and Nutrition Examination Survey, 2007-2014. Prev Chronic Dis, 2018, 15, s. 131.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes – 2022. Diabetes Care, 2022, 45 (Suppl. 1), s. 17–38.
- Wang H., Li N., Chivese, T. et al. IDF Diabetes Atlas: Estimation of Global and Regional Gestational Diabetes Mellitus Prevalence for 2021 by International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group’s Criteria. Diabetes Res Clin Pract, 2022, 183, s. 109050.
- Vounzoulaki E., Khunti K., Abner S.C. et al. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2020, 13, s. 369.
- Adane A., Mishra G., Tooth L. Diabetes in pregnancy and childhood cognitive development: a systematic review. Pediatrics, 2016, 137(5), s. 2015–4234.
- Rembiesa-Jarosińska E., Kowalska M. Cukrzyca ciążowa – epidemiologia i możliwości kontroli czynników ryzyka. Hygeia Public Health, 2019, 54(1), s. 1–5.
- Cypryk K. Cukrzyca ciążowa – rozpoznawanie i leczenie. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 2016, 1 (2), s. 41–44.
- Cypryk K., Wender-Ożegowska E., Wójcikowski C. i in. Cukrzyca ciążowa. W: Sieradzki J. Cukrzyca, t. 2. VIA MEDICA, Gdańsk, 2016, s. 428–51.
- Tsirou E., Grammatikopoulou MG., Theodoridis X. et al. Guidelines for medical nutrition therapy in gestational diabetes mellitus: systematic review and critical appraisal. J Acad Nutr Diet, 2019, 119(8), s. 1320–39.
- Roskjaer A.B., Andersen J.R., Ronneby H. et al. Dietary advices on carbohydrate intake for pregnant women with type 1 diabetes. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine: the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet, 2015 Jan, 28(2), s. 229–33.
- Rasmussen L., Poulsen C.W., Kampmann U. et al. Diet and healthy lifestyle in the management of gestational diabetes mellitus. Nutrients, 2020, 12, s. 3050.
- Filardi T., Panimolle F., Crescioli C. et al. Gestational diabetes mellitus: the impact of carbohydrate quality in diet. Nutrients, 2019, 11(7), s. 1549.
- Grzelak T., Janicka E., Kramkowska M. Cukrzyca ciążowa – skutki niewyrównania i podstawy regulacji glikemii. Nowiny Lekarskie, 2013, 82 (8), s. 163–169.
- Saleh L., Schrier N.L., Bruins M.J. et al. Effect of oral protein hydrolysate on glucose control in patients with gestational diabetes. Clin Nutr, 2018, 37, s. 878–883.
- Kapur K., Kapur A., Hod M. Nutrition management of gestational diabetes mellitus. Ann Nutr Metab, 2020, 76(3), s. 17–29.
- Nesti L., Mengozzi A., Tricò D. Impact of nutrient type and sequence on glucose tolerance: physiological insights and therapeutic implications. Front Endocrinol (Lausanne), 2019, 10(3), s. 144.
- Zawada A., Stróżyk S. Żywienie w cukrzycy. [w:] Dietetyka kliniczna, red. Grzymisławski M., PZWL, Warszawa, 2019, s. 267–338.
- Zimmer M., Sieroszewski P., Oszukowski P. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 2020, 5(4), s. 170–81.
- Asemi Z., Samimi M., Tabassi Z. et al. The effect of DASH diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes: a randomized controlled clinical trial. Eur J Clin Nutr, 2014, 68(4), s. 490–5.
- Olmedo-Requena R., Gómez-Fernández J., Amezcua-Prieto C. et al. Pre-pregnancy adherence to the Mediterranean diet and gestational diabetes mellitus: a case-control study. Nutrients, 2019, 11(5), s. 1003.
- Luoto R., Laitinen K., Nermes M. i wsp. Impact of maternal probiotic-supplemented dietary counselling on pregnancy outcome and prenatal and postnatal growth: a double-blind, placebo-controlled study. Br J Nutr, 2010, 103(12), s. 1792–9.
- Zhang H., Lv Y., Li Z. et al. The efficacy of myo-inositol supplementation to prevent gestational diabetes onset: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med, 2018, s. 1–7.
- American Diabetes Association 13. Management of diabetes in pregnancy. Diabetes Care 2017, 40, s. 114–119.
- Peters T.M., Brazeau A.S. Exercise in pregnant women with diabetes. Curr Diab Rep, 2019, 19(9), s. 80.