Postępowanie żywieniowe w cukrzycy ciążowej

Cukrzyca jest najczęstszym powikłaniem metabolicznym ciąży. U kobiet w ciąży cukrzyca może pojawić się jako przedciążowa (ang. pregestational diabetes mellitus, PGDM) oraz jako hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w trakcie ciąży i tu wymienia się cukrzycę w ciąży oraz cukrzycę ciążową (ang. gestational diabetes mellitus, GDM) (ryc. 1) [1, 2]. 
 

Według WHO (2013 r.) cukrzyca ciążowa to zaburzenie tolerancji węglowodanów po raz pierwszy rozpoznawane lub pojawiające się w przebiegu ciąży, często ustępujące po porodzie [3]. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne w zaleceniach klinicznych z 2022 r. zaproponowało nową definicję cukrzycy ciążowej i uznało, że jest to cukrzyca rozpoznana w drugim lub trzecim trymestrze ciąży, która nie była wyraźnie jawną cukrzycą przed ciążą [4]. Częstość zachorowań na cukrzycę ciążową zgodnie z danymi epidemiologicznymi wzrasta. Aktualnie występowanie GDM notuje się u 14,2% populacji [5].
Rozpoznanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej w ciąży powinno opierać się na pomiarze glikemii na czczo na początku ciąży, a w przypadku prawidłowej wartości na wykonaniu testu doustnego obciążenia glukozą (75 g OGTT) między 24. a 28. tygodniem ciąży (ryc. 2). U kobiet w grupie ryzyka cukrzycy ciążowej zaleca się wykonanie testu OGTT na początku ciąży. O rozpoznaniu cukrzycy ciążowej mówi się, gdy spełnione jest co najmniej jedno z kryteriów wymienionych na ryc. 1 [1, 2]. 
 

Hiperglikemia występująca w ciąży niesie za sobą ryzyko powikłań zarówno dla ciężarnej, jak i rozwijającego się płodu. Kobieta po przebyciu cukrzycy ciążowej ma prawie 10-krotnie wyższe ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 w porównaniu ze zdrowymi ciężarnymi [6]. Natomiast noworodek jest narażony na wystąpienie większej masy urodzeniowej, hipoglikemii, urazu porodowego, a w dalszej perspektywie na większe ryzyko zespołu metabolicznego, otyłości, cukrzycy czy upośledzenia umysłowego [7]. Stąd istotne znaczenie ma utrzymywanie prawidłowych wartości glikemii, które powinny wynosić na czczo i przed posiłkami 70-90 mg/dl, w 1 godzinę po rozpoczęciu posiłku do 140 mg/dl, po 2 godzinach do 120 mg/dl, natomiast między godziną 2. a 4. 70–90 mg/dl [1].
Leczenie cukrzycy ciążowej opiera się głównie na modyfikacji stylu życia, obejmującej odpowiednią terapię żywieniową oraz umiarkowany wysiłek fizyczny. W niektórych przypadkach niezbędne jest leczenie farmakologiczne skupiające się na insulinoterapii [8]. 
Celem terapii żywieniowej ciężarnej kobiety z cukrzycą jest zapewnienie prawidłowego odżywienia matki i rozwijającego się płodu, dostarczenie właściwej ilości energii do niezbędnego przyrostu masy ciała, utrzymanie prawidłowych stężeń glukozy we krwi i zapobieganie ketonurii (obecność ciał ketonowych w moczu) [9]. 
Zalecenia żywieniowe w tym okresie są połączeniem ogólnych zaleceń dietetycznych dla osób z cukrzycą ze specjalnymi wymogami żywieniowymi indukowanymi przez ciążę, a mianowicie zwiększonym zapotrzebowaniem na energię, białka oraz niektóre witaminy [10]. 
Zapotrzebowanie kaloryczne w cukrzycy ciążowej zależy od wyjściowego BMI (ang. body mass index), aktywności fizycznej oraz wieku. Odpowiedni przyrost masy ciała w ciąży jest dobrym wskaźnikiem prawidłowo zaplanowanej dobowej podaży kalorii. Powinien on wynosić średnio 8–12 kg w zależności od wyjściowej masy ciała [1, 2]. Zgodnie z rekomendacjami PTD w przypadku prawidłowej masy ciała średnie dobowe zapotrzebowanie energetyczne wynosi około 30 kcal/kg 
należnej masy ciała, co daje około 1500-2400 kcal/dobę (tab. 1) [1]. Zbyt duży przyrost masy ciała w ciąży wiąże się z nadmiernym wzrastaniem płodu. W przypadku nadwagi lub otyłości zalecane jest stosowanie diety redukcyjnej dostosowanej do indywidualnych potrzeb organizmu. U kobiet otyłych ograniczenie podaży kalorii o 30% lub 300 kcal wykazuje korzystny wpływ na glikemie poposiłkowe i zmniejsza ryzyko makrosomii noworodka, bez zwiększonego ryzyka wystąpienia ketonurii u matki [11]. 
Posiłki powinny być równomiernie rozłożone w ciągu dnia i podzielone na trzy główne – śniadanie, obiad i kolację - oraz trzy dodatkowe o mniejszej kaloryczności – drugie śniadanie, podwieczorek i posiłek przed snem. Przerwy pomiędzy posiłkami nie powinny przekraczać trzech godzin. Taka ilość i rozkład posiłków pozwala na redukcję dużych dawek węglowodanów w posiłkach, lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy oraz zapewnia stabilny dopływ składników odżywczych do płodu. W odróżnieniu od ogólnych zaleceń żywieniowych w cukrzycy, u kobiety ciężarnej szczególnie istotny jest posiłek przed snem około 22:00-22:30, którego celem jest zabezpieczenie przed hipoglikemią nocną i ketogenezą głodową. Powinien składać się z około 25 g węglowodanów złożonych lub produktów zawierających skrobię oporną [2, 12]. 
W cukrzycy ciążowej bardzo ważna jest odpowiednia podaż węglowodanów. Zbyt mała ich ilość w diecie przy zmienionym w ciąży metabolizmie może być przyczyną wzrostu stężenia ciał ketonowych, stąd też kobieta w ciąży powinna obowiązkowo kontrolować ich obecność w moczu. Gromadzenie w organizmie nieprawidłowych metabolitów glukozy w wyniku ketogenezy (acetooctan, hydroksymaślan) może przyczynić się do wad rozwojowych płodu i uszkodzeń mózgu. Według PTD węglowodany powinny stanowić około 40–50% wartości energetycznej pożywienia (około 180 g węglowodanów/dobę). 
Ze względu na ryzyko wystąpienia ketonurii minimalna dzienna podaż węglowodanów nie powinna być mniejsza niż 175 g/dobę [1, 13]. W celu utrzymania restrykcyjnych docelowych wartości glikemii zaleca się spożywać stałe ilości węglowodanów w posiłkach o w miarę stałych porach, aby w sytuacji iniekcji insuliny móc dopasować odpowiednią jej dawkę i uniknąć zarówno hiper-, jak i hipoglikemii [1]. 
Istotna jest nie tylko ilość węglowodanów w diecie, ale również ich jakość. Komponowanie posiłków bazujących na węglowodanach złożonych o niskim indeksie glikemicznym, z dużą zawartością błonnika (25-40 g/dobę) wpływa pozytywnie na glikemię poposiłkową, wrażliwość na insulinę, ciśnienie krwi, a także na gospodarkę lipidową [14]. Owoce i węglowodany proste powinny wchodzić w skład głównych posiłków. Z produktów spożywczych poleca się: pieczywo żytnie razowe, pełnoziarniste, ryż dziki, brązowy lub paraboliczny, kaszę gryczaną niepaloną, pęczak, bulgur, nasiona roślin strączkowych, płatki zbożowe pełnoziarniste nieprzetworzone (owsiane zwykłe) itp. Należy ograniczyć w diecie węglowodany proste oraz o wysokim IG, czyli: napoje słodzone (kawa, słodka herbata, soki, kompoty, wody smakowe), słodycze, ciasta, cukierki, czekolady, wyroby mączne z mąki pszennej i kasz drobnoziarnistych (kluski, kopytka, knedle, pyzy), przetworzone płatki zbożowe (typu błyskawiczne) itp. Produkty te przyczyniają się do wahań stężenia glukozy we krwi [15]. 
W cukrzycy ciążowej PTD zaleca zwiększoną podaż białka w diecie, które powinno stanowić 30% wartości energetycznej diety. Rekomendowana jest podaż około 1,3 g białka/kg masy ciała z uwzględnieniem jego większego zużycia w kolejnych trymestrach ciąży. Ograniczona podaż białka do ilości 0,7–1 g białka/kg masy ciała zalecana jest w przypadku współwystępowania ciąży z niewydolnością nerek u kobiety z cukrzycą. Stosunek białka zwierzęcego do roślinnego powinien wynosić 1 : 1. 
Zaleca się pełnowartościowe białko, pochodzące głównie z chudych gatunków mięs i ryb, jaj, produktów mlecznych, nasion roślin strączkowych oraz zbóż. W celu spowolnienia wzrostów glikemii poposiłkowych wskazana jest podaż białka do każdego posiłku [1, 16].
Tłuszcz w diecie ciężarnej kobiety z cukrzycą powinien stanowić około 20–30% wartości energetycznej diety z przewagą kwasów tłuszczowych jedno- i wielonienasyconych oraz mniej niż 10% kwasów tłuszczowych nasyconych [1]. W grupie polecanych produktów znajdują się: oliwa z oliwek, olej rzepakowy niskoerukowy, lniany, sojowy, orzechy, nasiona, siemię lniane, awokado, a w szczególności ryby. Istotne znaczenie dla prawidłowego rozwoju płodu ma odpowiednia podaż kwasów tłuszczowych omega-3, którą może zapewnić spożycie około 350 g ryb tygodniowo [13]. Zalecenia dotyczące spożycia cholesterolu są identyczne jak w ogólnych zaleceniach w cukrzycy (poniżej 300 mg cholesterolu/dobę, a w przypadku LDL powyżej 100 mg/dl – 200 mg/dobę). Rekomendacje wskazują na unikanie dużej ilości nasyconych kwasów tłuszczowych i źródeł izomerów trans kwasów tłuszczowych, występujących m.in. w wyrobach cukierniczych czy żywności typu fast-food [1, 17]. 
Istotnym czynnikiem regulującym glikemię poposiłkową, poza wielkością i składem posiłku, jest kolejność spożycia makroskładników w jednym posiłku. Istnieją dowody sugerujące, że spożycie najpierw białka lub tłuszczu przed obciążeniem węglowodanami może znacznie zmniejszyć glikemię poposiłkową poprzez spowolnienie opróżniania żołądka, zwiększenie uwalniania insuliny stymulowanego glukozą i zmniejszenie wątrobowego klirensu insuliny [18]. 
 

Źródło: [2].

W przypadku dużej insulinooporności i wynikającej z niej wysokiej glikemii w godzinach porannych możliwe jest zmniejszenie ilości energii przypadającej na śniadanie nawet do 10-15%. Należy wtedy zwiększyć udział energii w drugim śniadaniu lub podwieczorku. Stosowane są również interwencje polegające na zmniejszeniu ilości węglowodanów na pierwszy posiłek, a zwiększeniu w pozostałych posiłkach [19]. 
Zalecenia co do suplementacji witamin i składników mineralnych są identyczne jak w ogólnych zaleceniach dla kobiet w ciąży. Wskazana jest suplementacja diety kwasem foliowym (min. 0,4 mg/dzień), witaminą D (2000 IU), jodem (150-200 ug/dobę) oraz żelazem w przypadku niedoborów [1, 20]. 
Stosowanie sztucznych substancji słodzących w cukrzycy ciążowej jest dozwolone, z wyjątkiem sacharyny. Badania wykazały, że sacharyna przechodzi przez łożysko i jej wpływ na płód nie jest do końca poznany, stąd nie powinna być stosowana w ciąży. Do pieczenia lub gotowania może być stosowana niskokaloryczna naturalna substancja słodząca - stewia, która jest odporna na wysoką temperaturę (do 200°C) [1, 19].
Wśród interwencji żywieniowych polecanych w profilaktyce i leczeniu cukrzycy ciążowej wymienia się dietę DASH oraz dietę śródziemnomorską. Oba schematy żywieniowe w przeprowadzonych badaniach wiązały się z mniejszym ryzykiem występowania cukrzycy ciążowej oraz niekorzystnych skutków hiperglikemii dla matki i płodu [21, 22]. Upatruje się również korzystny wpływ suplementacji probiotykami (Lactobacillus rhamnosus i Bifidobacterium lactis) oraz mioinozytolem w zmniejszeniu ryzyka zachorowania na GDM [23, 24]. 
Uważa się, że sama modyfikacja stylu życia wystarcza do kontrolowania stężenia glukozy we krwi u 70–85% kobiet, u których rozpoznano GDM, w pozostałych przypadkach niezbędne będzie leczenie farmakologiczne przy użyciu insulinoterapii [25]. 
Aktualnie doustne leki przeciwcukrzycowe są przeciwwskazane w ciąży, ponieważ przechodzą przez łożysko i mogą wykazywać negatywny wpływ na rozwój dziecka. Bezpieczeństwo stosowania zarówno insulin ludzkich, jak i analogów insulin zostało udowodnione w wielu badaniach. Rekomendowaną metodą leczenia jest intensywna insulinoterapia funkcjonalna. Należy pamiętać, że zapotrzebowanie na insulinę zwiększa się wraz z czasem trwania ciąży i ulega gwałtownemu obniżeniu po porodzie. U większości kobiet z hiperglikemią w ciąży możliwe jest zaprzestanie podawania insuliny z utrzymaną kontrolą glikemii po rozwiązaniu ciąży. Edukacja pacjentki leczonej insuliną w ciąży obejmuje oprócz zaleceń żywieniowych i opracowania planu diety także instruktaż szacowania ilości spożywanych węglowodanów na podstawie ważenia produktów i korzystania z opracowanych tabel wymienników węglowodanowych (WW) i białkowo-tłuszczowych (WBT) oraz danych zawartych na opakowaniu produktu spożywczego. Ilość WW i WBT powinna wynikać z indywidualnego zapotrzebowania energetycznego [19]. Pacjentka leczona insuliną za pomocą penów insulinowych w celu wyliczenia odpowiedniej dawki insuliny korzysta głównie z systemu wymienników węglowodanowych, natomiast w sytuacji leczenia przy użyciu pompy insulinowej możliwa jest podaż insuliny na spożyte białko oraz tłuszcz (WBT). W celu oceny wpływu posiłków na glikemię i weryfikacji właściwej dawki insuliny posiłkowej każda pacjentka w ciąży chorująca na cukrzycę powinna prowadzić intensywną samokontrolę. Pomiar glikemii powinno się prowadzić przynajmniej cztery razy na dobę, a optymalnie siedem razy dziennie (na czczo, przed posiłkami, 2 godziny po posiłkach i przed snem) [1, 2].
W profilaktyce i leczeniu cukrzycy ciążowej dużą rolę przypisuje się regularnej aktywności fizycznej. PTD zaleca tlenową aktywność fizyczną o umiarkowanej intensywności, o ile nie ma przeciwwskazań [1]. Preferowana forma aktywności to spacer, aerobik w wodzie, taniec, rozciąganie. Regularny wysiłek fizyczny obniża ryzyko wystąpienia GDM, nadciśnienia tętniczego w ciąży, porodów przedwczesnych, cięć cesarskich, a także wpływa korzystnie na glikemie na czczo, poposiłkowe oraz redukcję dawki insuliny w sytuacji insulinoterapii [26].
Podsumowując, modyfikacja stylu życia kobiety w ciąży stanowi podstawę właściwego leczenia cukrzycy ciążowej. Poddawanie ciężarnych prozdrowotnej edukacji żywieniowej ma na celu wyrobienie i/lub podtrzymanie pożądanych nawyków żywieniowych, które są niezbędne w profilaktyce powikłań cukrzycy zarówno u matki, jak i rozwijającego się płodu. 

Bibliografia

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetol Prakt, 2022, 4(1).
2. Wender-Ożegowska E., Bomba-Opoń D., Brązert J i wsp. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 2017, 2 (5), s. 215–229.
3. Gao F., Luo H., Jones K. et al. Gestational diabetes and health behaviors among women: National Health and Nutrition Examination Survey, 2007-2014. Prev Chronic Dis, 2018, 15, s. 131.
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes – 2022. Diabetes Care, 2022, 45 (Suppl. 1), s. 17–38.
5. Wang H., Li N., Chivese, T. et al. IDF Diabetes Atlas: Estimation of Global and Regional Gestational Diabetes Mellitus Prevalence for 2021 by International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group’s Criteria. Diabetes Res Clin Pract, 2022, 183, s. 109050.
6. Vounzoulaki E., Khunti K., Abner S.C. et al. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2020, 13, s. 369.
7. Adane A., Mishra G., Tooth L. Diabetes in pregnancy and childhood cognitive development: a systematic review. Pediatrics, 2016, 137(5), s. 2015–4234.
8. Rembiesa-Jarosińska E., Kowalska M. Cukrzyca ciążowa – epidemiologia i możliwości kontroli czynników ryzyka. Hygeia Public Health, 2019, 54(1), s. 1–5.
9. Cypryk K. Cukrzyca ciążowa – rozpoznawanie i leczenie. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 2016, 1 (2), s. 41–44.
10. Cypryk K., Wender-Ożegowska E., Wójcikowski C. i in. Cukrzyca ciążowa. W: Sieradzki J. Cukrzyca, t. 2. VIA MEDICA, Gdańsk, 2016, s. 428–51.
11. Tsirou E., Grammatikopoulou MG., Theodoridis X. et al. Guidelines for medical nutrition therapy in gestational diabetes mellitus: systematic review and critical appraisal. J Acad Nutr Diet, 2019, 119(8), s. 1320–39.
12. Roskjaer A.B., Andersen J.R., Ronneby H. et al. Dietary advices on carbohydrate intake for pregnant women with type 1 diabetes. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine: the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet, 2015 Jan, 28(2), s. 229–33.
13. Rasmussen L., Poulsen C.W., Kampmann U. et al. Diet and healthy lifestyle in the management of gestational diabetes mellitus. Nutrients, 2020, 12, s. 3050.
14. Filardi T., Panimolle F., Crescioli C. et al. Gestational diabetes mellitus: the impact of carbohydrate quality in diet. Nutrients, 2019, 11(7), s. 1549.
15. Grzelak T., Janicka E., Kramkowska M. Cukrzyca ciążowa – skutki niewyrównania i podstawy regulacji glikemii. Nowiny Lekarskie, 2013, 82 (8), s. 163–169.
16. Saleh L., Schrier N.L., Bruins M.J. et al. Effect of oral protein hydrolysate on glucose control in patients with gestational diabetes. Clin Nutr, 2018, 37, s. 878–883.
17. Kapur K., Kapur A., Hod M. Nutrition management of gestational diabetes mellitus. Ann Nutr Metab, 2020, 76(3), s. 17–29.
18. Nesti L., Mengozzi A., Tricò D. Impact of nutrient type and sequence on glucose tolerance: physiological insights and therapeutic implications. Front Endocrinol (Lausanne), 2019, 10(3), s. 144.
19. Zawada A., Stróżyk S. Żywienie w cukrzycy. [w:] Dietetyka kliniczna, red. Grzymisławski M., PZWL, Warszawa, 2019, s. 267–338.
20. Zimmer M., Sieroszewski P., Oszukowski P. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 2020, 5(4), s. 170–81.
21. Asemi Z., Samimi M., Tabassi Z. et al. The effect of DASH diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes: a randomized controlled clinical trial. Eur J Clin Nutr, 2014, 68(4), s. 490–5.
22. Olmedo-Requena R., Gómez-Fernández J., Amezcua-Prieto C. et al. Pre-pregnancy adherence to the Mediterranean diet and gestational diabetes mellitus: a case-control study. Nutrients, 2019, 11(5), s. 1003.
23. Luoto R., Laitinen K., Nermes M. i wsp. Impact of maternal probiotic-supplemented dietary counselling on pregnancy outcome and prenatal and postnatal growth: a double-blind, placebo-controlled study. Br J Nutr, 2010, 103(12), s. 1792–9.
24. Zhang H., Lv Y., Li Z. et al. The efficacy of myo-inositol supplementation to prevent gestational diabetes onset: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med, 2018, s. 1–7.
25. American Diabetes Association 13. Management of diabetes in pregnancy. Diabetes Care 2017, 40, s. 114–119.
26. Peters T.M., Brazeau A.S. Exercise in pregnant women with diabetes. Curr Diab Rep, 2019, 19(9), s. 80.