Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza lekarska i dietetyczna

17 grudnia 2021

NR 6 (Grudzień 2021)

Otyłość – zalecane postępowanie żywieniowe

0 327

Otyłość stanowi istotny problem epidemiologiczny na całym świecie i prowadzi do szeregu powikłań. Jednym z podstawowych elementów jej leczenia jest modyfikacja stylu życia, w tym sposobu żywienia. Interwencja żywieniowa powinna być indywidualnie dostosowana do potrzeb i możliwości pacjenta oraz przyczyniać się do wprowadzenia trwałych nawyków. W warunkach optymalnych prowadzona powinna być we współpracy z zespołem terapeutycznym, w skład którego, poza dietetykiem, wchodzić powinien lekarz, fizjoterapeuta i psycholog. 
 

Wstęp


Globalny raport żywieniowy z ostatnich lat wykazał, że na całym świecie 2 mld dorosłych oraz 41 mln dzieci ma nadmierną masę ciała [1]. Otyłość to choroba przewlekła, która prowadzi do ponad 200 powikłań ze strony wszystkich układów i narządów [2]. Choroba otyłościowa pozostaje w ścisłym związku z rozwojem cukrzycy typu 2, chorób układu sercowo-naczyniowego oraz narządów ruchu. Ponadto istotnie zwiększa ryzyko chorób nowotworowych, chorób układu oddechowego, przewodu pokarmowego czy rozrodczego i wewnątrzwydzielniczego. Finalnie wpływa także na dobrostan psychiczny i społeczny [3]. Nadmierna masa ciała stała się także olbrzymim problemem w obliczu innej pandemii – covid-19. Metaanalizy badań potwierdzają zdecydowanie wyższe ryzyko ciężkiego przebiegu choroby oraz zgonu wśród pacjentów z podwyższonym BMI [4]. W obliczu przytoczonych danych konieczne wydaje się podjęcie systemowych działań zmierzających do poprawy zdrowia i jakości życia wzrastającej liczby pacjentów. 

Jednym z podstawowych elementów leczenia otyłości jest modyfikacja stylu życia, w tym sposobu żywienia. Potocznie dietoterapia otyłości kojarzy się jedynie z wprowadzeniem diety ograniczającej podaż energii. Oczywiście do redukcji masy ciała niezbędny jest deficyt energetyczny, jednak zadania dietetyka w pracy z pacjentem chorującym na otyłość zdecydowanie wykraczają poza liczenie kilokalorii. Jego zadaniem jest zaplanowanie i przeprowadzenie bezpiecznej, skutecznej, odpowiedniej pod względem żywieniowym, akceptowalnej kulturowo i przystępnej cenowo interwencji żywieniowej, która pozwoli pacjentowi wprowadzić trwałe nawyki i nie tylko zredukować, ale także utrzymać masę ciała [5]. Zatem krok po kroku prześledźmy, jak powinno wyglądać postępowanie żywieniowe w leczeniu otyłości. 


1. Poznaj pacjenta 


Rozpoczęcie terapii żywieniowej powinno być poprzedzone szczegółowym wywiadem żywieniowym, zgodnym z Kodeksem Etyki Zawodowej Dietetyka. Wywiad ten powinien obejmować [6]:

  • dane ogólne: płeć, wiek, pochodzenie etniczne, rodzaj wykonywanej pracy, aktywność fizyczną, styl życia, sytuację społeczną i kondycję psychofizyczną,
  • dane medyczne: schorzenia współwystępujące, alergie pokarmowe, zabiegi chirurgiczne, przyjmowane leki i suplementy diety,
  • dane dotyczące zwyczajowego sposobu żywienia: czas i miejsce spożywania posiłków, ich liczbę w ciągu dnia, rodzaj spożywanych produktów, ilość i rodzaj wypijanych płynów, stosowane techniki kulinarne, preferencje i zwyczaje żywieniowe, używki, 
  • dane dotyczące wcześniejszych doświadczeń z leczeniem otyłości: zmiany masy ciała na przestrzeni lat, stosowane dotychczas metody redukcji masy ciała,
  • dane dotyczące gotowości pacjenta do zmiany: z wykorzystaniem technik behawioralnych, poznawczych, poznawczo-behawioralnych oraz transteoretycznego modelu zmiany zachowań. 

Pierwsze spotkanie to także dobry moment na wykonanie i omówienie pomiarów antropometrycznych, w tym na analizę składu ciała. 


2. Ustal cel terapeutyczny


Po zapoznaniu się ze stanem psychofizycznym pacjenta oraz jego wcześniejszymi doświadczeniami konieczne jest ustalenie celu terapeutycznego, który powinien być indywidualny oraz realistyczny. Dobrym pomysłem wydaje się ustalanie głównego celu terapeutycznego, np. redukcja 20 kg w ciągu roku, oraz celów cząstkowych, np. redukcja 1 kg do kolejnej wizyty. Cel praktyczny z punktu widzenia terapeuty to uzyskanie i długoterminowe utrzymanie masy ciała obniżonej o 5–10%, co znacząco przyczyni się do poprawy parametrów metabolicznych, a tym samym zmniejszenia ryzyka powikłań [6]. Warto podkreślić, że planowane cele nie muszą dotyczyć jedynie redukcji masy ciała. Może być to poprawa glikemii, obniżenie cholesterolu frakcji LDL czy poprawa regularności spożywania posiłków. Przydatnym narzędziem do projektowania celów w terapii długoterminowej może być technika SMART [8]. 


3. Przygotuj założenia diety


Zanim pacjent rozpocznie dietę, należy przygotować i omówić z nim jej założenia. Powinny one obejmować wartość energetyczną diety, proporcje makroskładników oraz zawartość witamin i składników mineralnych wraz z planem ich suplementacji, jeśli zachodzi taka potrzeba.


a) wartość energetyczna


Wartość energetyczna diety redukcyjnej uzależniona jest od całkowitego zapotrzebowania energetycznego pacjenta (CPM) oraz jego dotychczasowego sposobu żywienia. CPM ustalamy poprzez skorygowanie spoczynkowej przemiany materii (RMR) o wydatek energetyczny na codzienną aktywność fizyczną (współczynnik aktywności fizycznej PAL).

Do obliczenia RMR w przypadku pacjentów z nadmierną masą ciała wykorzystujemy wzór Mifflina-St. Jeora.

Ustalanie spoczynkowej przemiany materii (RMR), wzór Mifflina-St. Jeora:
kobiety: RMR = (10 × masa ciała [kg]) + (6,25 × wzrost [cm]) - (5 × wiek) - 161 
mężczyźni: RMR = (10 × masa ciała [kg]) + (6,25 × wzrost [cm]) - (5 × wiek) + 5

Ustalenie całkowitego zapotrzebowania energetycznego (CPM):
CPM = RMR x PAL


Aby wyznaczyć wartość energetyczną diety rekomendowanej dla danego pacjenta od CPM odejmujemy między 500 a 800 kcal. Wyjątek stanowią pacjenci, których dotychczasowy sposób żywienia znacznie przekracza CPM. W takiej sytuacji od wyliczonej aktualnej podaży energii (na podstawie wywiadu żywieniowego) odejmujemy od 15–30%. 

Współczynnik aktywności fizycznej PAL [9]

  • 1,2–1,3 – siedzący tryb życia, bez dodatkowej aktywności fizycznej, 
  • 1,4–1,5 – siedzący tryb życia, dodatkowa aktywność fizyczna o niskiej intensywności, 
  • 1,6–1,7 – praca wymagająca aktywności fizycznej,
  • 1,8–1,9 – praca stojąca, 
  • 2,0–2,4 – ciężka praca fizyczna, 
  • + 0,3 PAL – w przypadku intensywnych ćwiczeń fizycznych 150–300 minut tygodniowo. 

Wartość energetyczna diety redukcyjnej 

  • Content...całkowite zapotrzebowanie energetyczne – (500–800 kcal) 

lub

  • 70–85% x aktualne spożycie energii.

 

b) rozkład makroskładników


Zawartość białka w diecie pacjentów chorujących na otyłość powinna wynosić 10–25% wartości energetycznej diety [6]. Z uwagi na pozytywny wpływ produktów białkowych na odczuwanie sytości oraz ładunek glikemiczny potraw wyższa podaż białka będzie zalecana osobom bez chorób współistniejących oraz pacjentom z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, tj. z insulinoopornością, hiperinsulinemią, cukrzycą. Natomiast niższa, kontrolowana podaż białka będzie rekomendowana dla pacjentów z niewydolnością nerek (0,6–0,8 g/kg masy ciała/dobę [7]. Podaż tłuszczów powinna mieścić się w przedziale 20–35% dziennej podaży energii [6]. Ze względu na zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe wskazane jest ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych (< 10% energii) oraz maksymalna eliminacja kwasów tłuszczowych trans. Podaż niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych powinna mieścić się w przedziale 6–10% [10]. Spożycie węglowodanów rekomendowane jest w przedziale 45–65%. Niższa podaż zalecana jest w przypadku pacjentów z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej oraz o bardzo niskiej aktywności fizycznej [7]. Węglowodany proste należy ograniczyć do 10% energii, pochodzącej jedynie ze źródeł naturalnych, a podaż błonnika pokarmowego powinna wynosić 25–40 g/dobę [6]. Przy zachowaniu ujemnego bilansu energetycznego rozkład makroskładników ma znaczenie drugorzędne.

MAKROSKŁADNIK BIAŁKO TŁUSZCZE WĘGLOWODANY
Procentowy udział w wartości energetycznej diety 10–25% 20–35% 45–65%


c) witaminy i składniki mineralne


Większość pacjentów chorujących na otyłość nie wymaga suplementacji diety witaminami i składnikami mineralnymi. Dobrze zbilansowana dieta redukcyjna powinna pokrywać zapotrzebowanie zgodnie z obowiązującymi normami żywieniowymi. Wyjątek stanowi witamina D3. Jednak stosowanie przez pacjentów diet, niejednokrotnie restrykcyjnych, oraz interakcje między lekami a składnikami odżywczymi mogą prowadzić także do niedoborów: witaminy B1, B12 oraz żelaza i magnezu [11–13]. W takiej sytuacji wydaje się wskazane okresowe włączenie suplementacji [5]. 


4. Przygotuj zalecenia dla pacjenta – edukuj!


Prawidłowo wyliczone zapotrzebowanie energetyczne oraz rozkład makroskładników są niezwykle istotne w kontekście zdrowej redukcji masy ciała, ale dla pacjenta mogą brzmieć dość zawile. Zadaniem dietetyka jest zatem przełożenie powyższych wytycznych na praktyczne wskazówki umożliwiające kształtowanie nowych nawyków. Pacjenci chorujący na otyłość powinni otrzymać materiały edukacyjne dotyczące...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy