Nie lubię! Nie będę tego jeść! Czyli jak z sukcesem realizować zalecenia w żywieniu dzieci z wybiórczością pokarmową – współpraca z rodzicem

Do gabinetu dietetyków coraz częściej zgłaszają się rodzice dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym z potrzebą zmiany codziennej diety. Niezależnie od tego, czy powodem są czynniki medyczne, wybiórcze jedzenie czy potrzeba poprawy nawyków żywieniowych, realizacja zaleceń żywieniowych w warunkach domowych jest sporym wyzwaniem dla rodziców i tym samym dla specjalisty. Szczególnie gdy mamy do czynienia z rodziną dziecka z wybiórczością pokarmową lub na etapie neofobii żywieniowej. Wczesne dzieciństwo i okres przedszkolny to etap w życiu dziecka, w którym najczęściej dziecko wykazuje brak zainteresowania spożywaniem posiłków lub posiłkom zaczyna towarzyszyć lęk, wycofanie wobec nowych produktów, tzw. okres neofobii żywieniowej. Poważną konsekwencją tej postawy może być odmowa spożywania całych grup produktów, przykładowo warzyw oraz produktów zbożowych takich jak kasze i ciemne pieczywo, które zgodnie z zaleceniami żywienia dzieci są niezbędne w jadłospisie małego pacjenta. Finalnie dziecko zamiast urozmaiconej diety proponowanej przez dietetyka spożywa potrawy według swoich własnych utrwalonych preferencji smakowych.

Neofobia żywieniowa – na czym polega?

Neofobia żywieniowa to postawa nacechowana niechęcią, lękiem i w konsekwencji unikaniem oraz odmawianiem spożywania nowych produktów. Pojawia się najczęściej pomiędzy trzecim a piątym rokiem życia, czyli w momencie, kiedy dieta małego dziecka rozszerza się o nowe produkty. Istotne jest zauważenie w odpowiednim okresie rozwoju dziecka, czy jego menu nie jest ograniczone do kilku ulubionych produktów. Najbardziej problemowe są owoce i warzywa, a także mięso. Typowa dieta dziecka na etapie neofobii to tak zwane produkty beżowe: sucha bułka, makaron, frytki, serek waniliowy, czasami banan lub jabłko. Niestety produkty zaliczane do diety beżowej mają sporo cukru, często są bogate w niepożądane dla zdrowia dzieci substancje dodatkowe i nie zawierają witamin lub/oraz składników mineralnych.

Wybiórczość pokarmowa u dzieci – co to jest i jak z nią sobie radzić?

Wybiórcze jedzenie u dzieci to wzorzec niecodziennych zachowań polegających na odmawianiu przez dziecko jedzenia tych pokarmów, których z z ważnych dla niego powodów nie akceptuje (przykładowo z uwagi na towarzyszące zaburzenia integracji sensorycznej). Dziecko zamiast urozmaiconej diety proponowanej przez rodziców ma swoje własne preferencje i wybiera np. pokarmy w formie płynnej, półpłynnej, o konkretnym kształcie, kolorze czy zapachu. Próba nakłonienia dziecka do zjedzenia czegoś nowego kończy się płaczem, wypluwaniem, a nawet zdenerwowaniem czy wymiotami. Dziecko z wybiórczością pokarmową zazwyczaj bez zastrzeżeń je produkty z grup preferowanych przez siebie, niestety bardzo często wysoce przetworzone o wątpliwym składzie. 
W pracy dietetyka z pacjentem pediatrycznym i jego rodziną najważniejsze jest ustalenie, czy niechęć do jedzenia jest zjawiskiem rozwojowym, czy jest to już zaburzenie, które wymaga interwencji terapeutycznej. Na początku dietetyk powinien wstępnie ustalić, na bazie przeprowadzonego wywiadu, czy przyczyny danych trudności wynikają przykładowo z zaburzeń integracji sensorycznej (SI), przyczyn psychologicznych (np. urazy), zaburzeń motorycznych w sferze oralnej (w tym w sferze planowania motorycznego), medycznych, czy może są to przyczyny środowiskowe, rodzinne. 
Rolą dietetyka w wybiórczości pokarmowej jest również ocena stanu odżywienia dziecka, analiza pomiarów przyrostów masy ciała, wzrostu adekwatnie do wieku, ocena dotychczasowego jadłospisu dziecka pod kątem niedoborów makro- i mikroskładników. W zależności od postawionej diagnozy wprowadza się zalecenia, które mają na celu etapowo i sukcesywnie zmniejszyć lub całkowicie wyeliminować obserwowane trudności i oswoić dziecko z tematyką jedzenia poprzez dobranie pokarmów o odpowiedniej konsystencji i kolorystyce, tak aby dostarczały jak najwięcej brakujących substancji odżywczych, a jednocześnie ze względu na preferencje dziecka mogły rzeczywiście być wprowadzone do diety.

„Dziecko chce jeść. Rodzic chce nakarmić. Specjalista ma pomóc im się spotkać”.

Niezależnie od prowadzonej terapii niezwykle ważna jest praca rodzica z dzieckiem w warunkach domowych i tym samym zmiana sposobu jedzenia całej rodziny. Często okazuje się, że wręcz pierwszym etapem w pracy z pacjentem pediatrycznym jest praca z samym rodzicem. Atmosfera wokół jedzenia, stres towarzyszący niejedzeniu, reakcja rodzica w sytuacji odmowy czy sposób jedzenia samych rodziców, to wszystko kształtuje u dzieci ich postawę wobec posiłków. W przypadku pracy z dzieckiem rolą dietetyka będzie nie tylko przygotowanie zaleceń żywieniowych, ale również wskazówek dla rodziców, którzy będą odpowiadali za realizację tych zaleceń w domu. W praktyce okazuje się, że już sam cel, z którym rodzic przyszedł do gabinetu, nie może być zrealizowany tak szybko, jakby tego oczekiwał.
Na pierwszej wizycie ważne jest, aby prowadząc wywiad z rodzicem dziecka z wybiórczością pokarmową, poruszyć zarówno zagadnienia związane ze sposobem żywienia dziecka oraz pozostałych domowników. Warto zwrócić uwagę na znaczenie jakości posiłków rodzinnych, atmosferę, jaka panuje przy stole, oraz postawę rodziców, tzn. czy jest to rodzic z dużymi oczekiwaniami, wspierający czy oceniający. Podczas wspólnych posiłków rodzinnych dziecko powinno mieć możliwość zapoznania się z produktami, które znajdują się na talerzu rodziców. Jeśli zależy nam, aby dziecko spożywało dany produkt, wskazane jest, aby jak najczęściej znajdował się on na talerzu rodzica, gdyż wzrasta wtedy prawdopodobieństwo, że po wielokrotnych ekspozycjach dziecko spróbuje danego produktu i zagości on na stałe w jadłospisie. 
Warto również zadbać o właściwą atmosferę podczas rodzinnych posiłków. Pora posiłku powinna się dziecku kojarzyć pozytywnie, jako czas spędzony wspólnie ze wszystkimi domownikami, bez poruszania drażliwych lub nieprzyjemnych tematów, w tym również wyliczania spożywanych przez dziecko łyżeczek jedzenia z uwagi na presję często odczuwaną wówczas przez dzieci. Pozytywne doświadczenia sprawiają, że również rodzice dzięki swojej postawie stają się takim ważnym dla dziecka „przewodnikiem” w poznawaniu nowych smaków, budując bezpieczną, spokojną atmosferę jako bazę do realizacji dalszych zaleceń. 
Pamiętajmy, że rodzice reprezentują różne style karmienia. Jednak to, jaki styl jest dominujący, determinuje to, jak rodzic żywi dziecko i jaki ma ono stosunek do jedzenia. Styl karmienia rodzica jest wypadkową zachowań wyniesionych z domu, charakteru rodzica, emocji związanych z nową rolą, oczekiwań środowiska czy reszty rodziny. Choć nie jest on nigdy całkowicie jednolity, zawsze możemy wyróżnić styl wiodący: 

• kontrolujący – „nie grymaś, masz zjeść tę zupę do końca”,
• ulegający – „dobrze już, dobrze, na obiad dostaniesz suchy makaron”,
• zaniedbujący – „weź sobie coś z lodówki i mi tu nie marudź, że jesteś głodny”,
• optymalny – reagujący na potrzeby dziecka.

Im bardziej dziecko jest namawiane, zmuszane do jedzenia nowych produktów, tym bardziej jego opór narasta, co w efekcie prowadzi do pogłębienia awersji pokarmowej. W skrajnych przypadkach może doprowadzić do całkowitego wyeliminowania z diety produktu, do którego spożycia dziecko było zmuszane. 
Mimo wielu trudności, jakie możemy napotkać w pracy z rodzicem, niezwykle ważne jest, aby to nie był czas na ocenianie rodzica. Trudne sytuacje są stresujące dla rodzica, a tym bardziej dla dziecka, dlatego chcąc dokonać zmiany na talerzu dziecka, należy brać pod uwagę wszystkie doświadczenia. To pozwoli stworzyć skuteczny plan zmian w zakresie wprowadzania nowych bardziej wartościowych produktów i pozwoli dziecku na bliższy kontakt z jedzeniem. Pomocnym narzędziem w pracy z rodziną dziecka z wybiórczością pokarmową będzie tzw. przewodnik, zawierający wskazówki, jaka postawa rodzica lub opiekuna będzie wspierająca, a jakie zachowania zdecydowanie zaburzą wzajemne relacje. 

Zachowania, których rodzice i opiekunowie powinni się wystrzegać

1. Naciskanie, zmuszanie dziecka do jedzenia – wówczas skutek zawsze jest odwrotny od zamierzonego. Również zalecenia, które kierujemy w pierwszym etapie, nie powinny przynosić rewolucji w sposobie jedzenia, lecz wyznaczyć bezpieczny, ale znaczący kierunek, który pozwoli dziecku na stopniowe poznawanie nowych produktów, bez odczuwania presji.
2. Odpuszczanie i rezygnowanie z podawania nielubianych pokarmów, przykładowo po braku zainteresowania podanym produktem, podawanie bułki lub czegoś słodkiego do zaspokojenia głodu. W konsekwencji następuje utrwalenie aktualnych nawyków żywieniowych. W celu uniknięcia takiej sytuacji wskazana jest systematyczna ekspozycja produktów, możliwość zdobywania doświadczeń z trudnymi produktami m.in. na etapie wspólnego gotowania czy podawania różnorodnych produktów w ramach szwedzkiego stołu. Ważne, aby to były produkty możliwe do zaakceptowania przez dziecko np. o akceptowanej przez nie konsystencji czy odpowiadającym mu zapachu.
3. Brak uregulowanych pór posiłków, co sprzyja zwiększonej ilości podawanych przekąsek, przegryzek, słodyczy zamiast pełnowartościowego jedzenia.
4. „Przemycanie” produktów – czyli podawanie składników, których najczęściej dziecko nie akceptuje, a tym samym nie orientuje się, że je spożyło.
5. Nagradzanie/karanie jedzeniem – produkty, które dietetyk sugeruje do wprowadzenia, mają służyć zaspokojeniu fizjologicznych potrzeb organizmu, nie potrzeb wychowawczych.
6. Zastosowanie dystraktorów, czyli wszystkich przedmiotów lub bodźców, które odwracają uwagę dziecka, najczęściej w postaci technologii typu telewizor/tablet/telefon lub książeczki.
    

Wskazówki pomocne w realizacji zaleceń żywieniowych w warunkach domowych

1. Wprowadzenie posiłków rodzinnych możliwie systematycznych – żeby dziecko mogło poznać inne smaki, zapachy i konsystencje oraz przekonać się, że jedzenie jest bezpieczne i sprawia przyjemność.
2. Przestrzeganie pór posiłku – brak przekąsek pomiędzy posiłkami, co zwiększa zainteresowanie posiłkami „głównymi”.
3. Kontakt z jedzeniem poza porą posiłku, gdy dziecko już odczuwa głód i wszelkie „nowości” na talerzu spotkają się z niechęcią. Pamiętajmy, że szczególnie u dzieci z wybiórczością pokarmową pierwszą reakcją będzie obrona, unikanie, co związane jest z odczuwanym lękiem wobec poznawanych produktów. Pomocne okazują się zabawy jedzeniem, przykładowo w ramach zrobienia kanapki dla rodzica, pokrojenia produktów do sałatki - czym mniejszy poziom lęku przed produktami, tym większa chęć poznania ich w diecie.

Rzetelna wiedza dietetyka na temat jedzenia, zaburzeń karmienia wieku dziecięcego, wybiórczości pokarmowej czy neofobii żywieniowej pozwoli pomóc dzieciom i rodzicom na realizację zaleceń żywieniowych. Oczywiście musimy mieć na uwadze, że problem wybiórczego jedzenia wymaga wsparcia dziecka i jego rodziny na wielu obszarach. Jeśli nie jesteśmy terapeutą karmienia i wyraźnie dostrzegamy, że problem odmowy jedzenia jest jedynie wierzchołkiem góry lodowej, to bez współpracy z innymi specjalistami (m.in. psychologiem, terapeutą integracji sensorycznej, neurologopedą, fizjoterapeutą, a także z personelem przedszkola lub żłobka) nasze starania nie przyniosą oczekiwanych efektów.
 

Bibliografia

1. Baj-Lieder M. Wybiórczość pokarmowa w ujęciu sensoryczno-motorycznym. Forum logopedy 2017, 20: 15–19.
2. Bąkowska M. Za mamusię, za tatusia – sposób na niejadka. Wydawnictwo Rea 2017.
3. Fernando N., Potock M. Mały smakosz. Jak wychować dziecko, by jadło chętnie i zdrowo. Wydawnictwo Agora 2018.
4. Gonzales C. Moje dziecko nie chce jeść. Mamania 2013.
5. Jesper J. Uśmiechnij się, siadamy do stołu. Wspólne rodzinne posiłki. Mind 2011.
6. Kozioł-Kozakowska A., Piórecka B. Neofobia żywieniowa, jej uwarunkowania i konsekwencje zdrowotne. Standardy Medyczne. Pediatria 2013, 1: 2–6.
7. Rapley G., Murkett T. Bobas lubi wybór. Mamania 2011.
8. Rollnick S., Miller W. Wywiad motywujący w opiece zdrowotnej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2010.
9. Wiszniewska N. Jak karmić dzieci, by jadły chętnie i zdrowo. Sensus 2017.