Endometrioza – diagnostyka i leczenie w świetle najnowszych doniesień naukowych

Endometrioza to przewlekła choroba zapalna, w której tkanka przypominająca histologicznie endometrium znajduje się poza jamą macicy. Choroba dotyka ok. 10% światowej populacji kobiet w wieku reprodukcyjnym. Wiele z nich na co dzień boryka się z dolegliwościami bólowymi i chorobami współistniejącymi, w tym niepłodnością. Roczne koszty związane z leczeniem, utratą pracy i opieką zdrowotną są szacowane na 22 mld dol. w USA i ok. 12,5 mld funtów w Wielkiej Brytanii [1]. 
W Polsce choruje na nią ok. 3 mln kobiet. Opóźnienie rozpoznania endometriozy u chorej trwa od 4 do 11 lat od rozpoczęcia diagnostyki, średnio 7 lat [2]. W tym czasie większość kobiet zgłasza się do trzech lub więcej klinicystów, zanim diagnoza endometriozy zostanie postawiona. 
W związku z powyższym kobiety często są niewłaściwie diagnozowane i leczone, przez co dolegliwości spowodowane endometriozą uniemożliwiają im właściwe funkcjonowanie w życiu zawodowym i prywatnym [3–7]. 
Endometrioza u kobiet charakteryzuje się zróżnicowanym obrazem zmian endometrialnych, objawami wielonarządowymi i chorobami współistniejącymi. 
Możemy je podzielić na cztery kategorie: 

1. kliniczne/objawowe: zespół bólowy miednicy, bolesne miesiączkowanie, dyschezja, dyspareunia, przewlekłe zmęczenie; 
2. chirurgiczne/zmiany patologiczne, wśród których wyróżniamy trzy oddzielne jednostki: 

• endometriozę otrzewnową, 
• torbiele endometrialne/czekoladowe jajników (endometriomę), 
• endometriozę głęboką (DE), wcześniej znaną jako endometrioza głęboko naciekająca lub DIE [8]; do endometriozy głębokiej zalicza się także zmiany jatrogenne oraz endometriozę pozamiedniczą i pozabrzuszną;
• ginekologiczne choroby współistniejące: adenomioza, zwłóknienie macicy, niepłodność;
• pozaginekologiczne choroby współistniejące: zaburzenia psychiczne, w tym nerwica, zaburzenia lękowe, depresja [3, 6, 7, 9], zespół jelita drażliwego [10].
   

Klasyfikacja endometriozy/#ENZIAN

Na przestrzeni lat do oceny stopnia zaawansowania choroby wykorzystywano różne klasyfikacje. Obecnie najbardziej rekomendowaną przez środowisko eksperckie jest klasyfikacja #ENZIAN, ponieważ obejmuje ona wszystkie aspekty choroby, takie jak endometrioza otrzewnowa, endometrioza jajnika, endometrioza głęboka i zrosty. Jest ona swoistym połączeniem szeroko akceptowanej poprawionej klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (rASRM) i dawnej klasyfikacji Enzian. 
Klasyfikacja rASRM stopniuje ciężkość choroby (I–IV) w zależności od sumy uzyskanych punktów, które przyznaje się w zależności od wielkości zmian jajnikowych i liczby zrostów, a ocenę wykonuje się podczas procedury inwazyjnej, np. laparoskopii. W świetle najnowszych rekomendacji, gdzie część pacjentek będzie miała odroczoną procedurę operacyjną lub być może nigdy nie będzie operowana, klasyfikacja ta traci na ważności. Ponadto nie uwzględnia zmian głęboko naciekających. Jest również powszechnie znane, że stopień ciężkości choroby według klasyfikacji rASRM nie koreluje z ciężkością objawów u pacjentek chorujących na endometriozę [11].
Klasyfikacja Enzian, po raz pierwszy zaproponowana do oceny endometriozy głębokiej w 2003 r. przez fundację SEF (Stiftung Endometriose-Forschung), analizuje trzy przestrzenie: 

• kompartment przedni, czyli pochwę/przestrzeń pochwowo-odbytniczą, 
• kompartment środkowy: więzadła krzyżowo-maciczne (USL)/więzadła kardynalne, 
• kompartment tylny, tj. odbytnicę. 
   

Ocenia również zmiany w innej lokalizacji, jak adenomioza, pęcherz moczowy, moczowody, jelito cienkie i inne. Niestety, ta klasyfikacja nie ocenia w ogóle zmian na przydatkach i nie koreluje z rokowaniem dotyczącym płodności.
Z tego powodu w 2021 r. zaproponowano konsensus pod postacią klasyfikacji #ENZIAN, która uwzględnia wszystkie te elementy. Jest ona obecnie uznawana za najdokładniejszą skalę klasyfikującą endometriozę i jednocześnie dającą możliwość oceny skuteczności leczenia i monitorowania stanu pacjentek. Jako jedyna klasyfikacja wydaje się mieć związek z objawami bólowymi [12]. Wykorzystując kod literowy, można w prosty sposób opisać stopień zaawansowania choroby z uwzględnieniem wielkości i lokalizacji zmian, co ma kluczowe znaczenie w indywidualnym planowaniu terapii. Możliwość zastosowania tej skali zarówno w ocenie obrazowej, ultrasonograficznej (#ENZIAN(u)), rezonansie magnety...