Dialog motywujący – metoda terapii w praktyce z pacjentem niezmotywowanym

Dialog motywujący (DM) jest niezwykle istotnym i skutecznym narzędziem pracy podczas procesów terapeutycznych, terapii uzależnień, w pomocy osobom z zaburzeniami odżywiania, zaburzeniami lękowymi oraz różnego rodzaju problemami psychologicznymi. Można go opisać trzema definicjami o wzrastającym stopniu złożoności. Pierwsza z nich odpowiada na kluczowe pytanie: Do czego służy dialog motywujący? Druga opisuje ducha DM, czyli nastawienie umysłowe, będące niezbędnym warunkiem dobrej praktyki. Natomiast trzecia, będąca definicją terapeutyczną, odnoszącą się do sposobu działania, opisuje DM jako metodę kliniczną, określając jej nowe ramy pojęciowe [1, 4]. 

Definicje dialogu motywującego

Według pierwszej definicji DM ma w zamierzeniu znaleźć konstruktywny sposób uporania się z wyzwaniami, przed którymi może stanąć każdy człowiek. 

DM polega na takim zaaranżowaniu rozmowy, aby ludzie sami przekonali się do zmiany, opierając się na własnych wartościach i interesach. Rozmowy związane z pomaganiem można wyobrazić sobie jako pewne kontinuum (tzw. kontinuum stylów komunikacji):

Styl dowodzący (directing) przewiduje dla odbiorcy instrukcji role komplementarne, takie jak wykonywanie i przestrzeganie czegoś oraz stosowanie się do czegoś. Przykładem może być wyjaśnianie przez lekarza, jak we właściwy sposób przyjmować lek lub tłumaczenie przez prokuratora sądowego warunków i konsekwencji narzuconych przez sąd. Na przeciwnym krańcu kontinuum znajduje się styl podążający (following), który polega na okazaniu zainteresowania tym, co druga osoba ma do powiedzenia, zrozumieniu i taktownym powstrzymaniu się przed wprowadzaniem własnych treści. Rolą stylu podążającego jest przejmowanie inicjatywy, prowadzenie i poszukiwanie. Pośrodku znajduje się styl ukierunkowujący (guiding), który polega na umiejętnym wysłuchaniu i przekazaniu wiedzy, nie narzucając własnych rozwiązań. Dialog motywujący zajmuje właśnie ten pośredni obszar pomiędzy dowodzeniem a podążaniem, zawierając w sobie aspekty każdego z nich [1].

Czym jest ambiwalencja

Najczęstszym powodem impasu na drodze do zmiany jest ambiwalencja. Pojawia się w chwili, gdy osoby potrzebujące zmiany dostrzegają niewiele powodów, by to zrobić. Osoba doświadczająca ambiwalencji jest dobrze zaznajomiona zarówno z argumentami przemawiającymi za zmianą, jak i przeciwko niej. Ambiwalencja to jednoczesne chcenie i niechcenie czegoś albo pragnienie dwóch sprzecznych ze sobą rzeczy. Naturalnym odruchem osoby, która chce pomóc, jest podjęcie „dobrej” strony argumentacji, czyli wyjaśnienie, dlaczego zmiana jest ważna oraz doradzenie, jak jej dokonać. Nieprzypadkowo DM narodził się w kontekście leczenia uzależnień. Swoisty sposób pomagania miał wywołać u pacjentów ich własną motywację do zmiany. Dzięki temu DM znalazł zastosowanie także w innych dziedzinach, takich jak opieka zdrowotna, system penitencjarny i praca socjalna. Ambiwalencja stanowi normalny element przygotowania do zmiany i stan, w którym pacjent może na pewien czas utknąć. Dlatego też, w chwili, gdy specjalista używa stylu dowodzącego i podaje argumenty na rzecz zmiany w rozmowie z osobą doświadczającą ambiwalencji, w naturalny sposób wydobywa od niej argumenty przeciwstawne. Ludzi łatwiej przekonuje to, co słyszą z własnych ust [1, 4]. 

Elementy dialogu motywującego

Są to:

• Zasady DM, które brzmią:
  • Zwalcz odruch naprawiania.
  • Zrozum motywację klienta.
  • Słuchaj klienta.
  • Podbuduj klienta.
• Narzędzia OARS (Open-ended Questions, Affirmations, Reflections, Summaries).
• Język zmiany (interwencje mające na celu wywoływanie wypowiedzi pozytywnych i szczerych oraz ich wzmacnianie).
• Duch DM [2].
   

Duch dialogu motywującego

Z duchem dialogu motywującego związana jest druga definicja (fachowa), która brzmi:

Elementy ducha DM

Duch DM obejmuje cztery kluczowe elementy: współpracę (collaboration), wywoływanie (evocation), autonomię (autonomy) i współczucie (compassion) [1]. Współpraca odnosi się do relacji partnerskiej w pracy z klientem. Praktyk szanuje wiedzę ekspercką klienta, stara się zrozumieć jego aspiracje i cele oraz stwarza pozytywne warunki, w których zmiana jest możliwa. DM przeprowadza się „dla” osoby i „z” nią. Z duchem partnerstwa jest związana postawa głębokiej akceptacji tego, co przynosi ze sobą klient [2]. Akceptacja wymaga: poszanowania bezwarunkowej wartości osoby i jej potencjału jako człowieka, dostrzegania i wspierania jej niezbywalnej autonomii i prawa do wyboru własnej drogi, dążenia do zrozumienia jej punktu widzenia za pomocą właściwej empatii oraz dowartościowania mocnych stron i wysiłków [1]. Duch DM wywodzi się od przesłanki, zgodnie z którą duża część tego, co może być potrzebne, istnieje już w człowieku, a zadaniem specjalisty jest to wywołać, wydobyć. 

Zmianę można przeprowadzić na wiele sposobów, a motywacja do zmiany powinna wypłynąć od klienta. Próba ograniczenia czyichś możliwości wyboru z reguły wywołuje opór psychologiczny i pragnienie potwierdzenie własnej wolności. Jednocześnie bezpośrednie przyznanie, że każdy klient ma wolność wyboru, na ogół osłabia defensywność i może ułatwić zmianę. Aby postępować ze współczuciem, nie należy dosłownie cierpieć z drugą osobą. Korzyści nie przynosi również odczuwanie empatii bez działania. 

Dialog motywujący w praktyce

Częstym problemem klinicystów w praktykowaniu DM jest niezaangażowanie klientów, a wyzwaniem dla niektórych specjalistów staje się zakres różnych możliwości zmiany do rozważenia i trudności z zawężeniem tematu rozmowy. Na przebieg dialogu motywującego wpływają cztery główne procesy: 

• angażowanie, 
• ukierunkowywanie, 
• wywoływanie,
• planowanie.
   

Procesy te mogą przechodzić w siebie nawzajem, pokrywać się i powtarzać. Każdy późniejszy proces nadbudowuje się na tym, który został uruchomiony wcześniej i nadal przebiega na niższym poziomie jako jego podstawa. W toku rozmowy lub pracy klinicznej można poruszać się pomiędzy wymienionymi procesami, powracając do wcześniejszego lub przechodząc do następnego, wymagającego ponownie uwagi [1].

Angażowanie

Angażowanie to proces, w którym obie strony nawiązują pomocny kontakt i relację roboczą. Terapeutyczne zaangażowanie jest wstępnym warunkiem wszystkiego, co nastąpi potem. Z punktu widzenia DM, aby współdziałanie było nie tylko możliwe, ale i efektywne, niezbędne jest zaangażowanie klienta w pracę. Osoba motywująca powinna być również mocno zaangażowana we współpracę, tworząc atmosferę, dzięki której gotowość do zmiany będzie ulegać wzmocnieniu [3].

Ukierunkowywanie

W DM proces ukierunkowywania pomaga dokładniej określić kierunek, horyzont, ku któremu zamierzamy podążać [1]. 

Wywoływanie

Gdy przedmiotem uwagi jest co najmniej jeden cel zmiany, trzecim typowym procesem w DM jest wywoływanie. Wymaga ono wydobycia z klienta jego własnej motywacji do zmiany, co odgrywa zasadniczą rolę w DM. Wywoływanie polega na ukierunkowaniu na określoną zmianę oraz wykorzystaniu poglądów i uczuć klienta dotyczących sposobu dokonania zmiany. Ujmując rzecz najprościej, wywoływanie to skłonienie osoby do wyrażenia argumentów przemawiających za zmianą. Proces wywoływania prowadzi do ostatniej najbardziej technicznej definicji DM, która odpowiada na pytanie: W jaki sposób to działa?

Planowanie

Ostatnim etapem jest planowanie, które postrzega się jako most do zmiany. Planowanie obejmuje zarówno rozwijanie zobowiązania do zmiany, jak i sformułowanie konkretnego planu działania. Rozmowa na temat działania może dotyczyć szerokiego zakresu tematów i powinna być ukierunkowywana na wydobywanie od klientów ich własnych rozwiązań, wspieranie ich autonomii w podejmowaniu decyzji oraz dalsze wydobywanie i umacnianie języka zmiany w miarę wyłaniania się planu. Kluczowe umiejętności komunikacyjne wykorzystywane w toku całego DM to: zadawanie pytań otwartych, dowartościowywanie, odzwierciedlanie, podsumowywanie oraz udzielanie informacji i rad za pozwoleniem [1].

Gdy pacjent jest niezmotywowany

Gdy pacjentowi brakuje motywacji, aby stosować się do słusznych zaleceń lekarza, często sądzi się, że problem leży po stronie chorego. Osąd ten jest zwykle nieprawdziwy. Sposób rozmowy z pacjentem w znacznym stopniu wpływa na jego motywację do odrzucenia szkodliwych nawyków. Wszyscy mają swoje dążenia i aspiracje, nie ma osób zupełnie niezmotywowanych. Wywiad motywujący nie służy do manipulowania ludźmi, skłaniania ich ku czemuś, czego sami by nie chcieli. Przeciwnie, jest to umiejętność i styl pracy lekarza, który potrafi wzbudzić u chorego pozytywną motywację do zmiany postaw na takie, które służą jego zdrowiu [5, 9].

Potwierdzono skuteczność dialogu motywującego w motywowaniu klientów do lepszego przestrzegania zaleceń podczas terapii uzależnień, chorób psychicznych i przewlekłych chorób somatycznych, a także w przypadku nadużywania substancji psychoaktywnych. 

Dialog motywujący wykorzystuje się w terapiach poznawczo-behawioralnych, w terapiach zaburzeń lękowych, a także zaburzeń stresu pourazowego (PTSD). DM pozwala zwiększyć motywację u osób uzależnionych od alkoholu, u osób z nieopanowanym bólem, u otyłych kobiet z cukrzycą oraz w terapii sprawców przemocy wobec partnera, w terapii uzależnień, w terapii zaburzeń odżywiania, a także stosuje się go jako wstęp do psychoterapii kobiet z depresją [6, 7, 8, 10].

Podsumowanie

DM jako kliniczne narzędzie jest wykorzystywane w konkretnym celu - aby pomóc ludziom w przekraczaniu ambiwalencji i zbliżeniu się do zmiany. Nie jest „techniką”, łatwym do nauczenia chwytem, który można włączyć do swojego repertuaru narzędzi. DM to styl bycia z ludźmi, integracja określonych umiejętności klinicznych w celu wspierania motywacji do zmiany. Jednocześnie DM nie jest panaceum, sposobem na rozwiązanie wszystkich problemów klinicznych. Zdecydowanie DM nie jest sposobem wpływania na ludzi, aby zrobili to, czego się od nich wymaga, nie służy także do wytwarzania motywacji, której już nie ma w danej osobie. DM to partnerska współpraca, która szanuje autonomię drugiej osoby, dążąc do zrozumienia jej wewnętrznego układu odniesienia [1].