Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza lekarska i dietetyczna

27 czerwca 2019

NR 3 (Czerwiec 2019)

Diagnoza lekarska w zespole przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO)

0 1386

SIBO (small intestinal bacterial overgrowth), czyli zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego, to sytuacja, w której jelito cienkie jest nadmiernie skolonizowane przez bakterie, co prowadzi do wystąpienia zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego i powikłań ogólnoustrojowych [1, 2]. Obraz kliniczny SIBO jest bardzo zróżnicowany – od uporczywych wzdęć do ciężkich biegunek tłuszczowych w przebiegu zespołu złego wchłaniania. Według przyjętej definicji o przeroście bakteryjnym jelita cienkiego mówimy, gdy ilość kolonii bakteryjnych uzyskanych w posiewie treści z dwunastnicy wynosi >10^3 CFU/ml. 
Dla porównania ilość bakterii w jelicie grubym jest o wiele rzędów większa i wynosi ok. 10^12–10^14 CFU/ml [17].
 

Mechanizmy obronne – bariera żołądkowa, żółć i enzymy trzustkowe 

Organizm ludzki dysponuje wieloma fizjologicznymi mechanizmami chroniącymi przed przerostem mikrobioty jelita cienkiego. Są to m.in. wydzieliny gruczołów trawiennych, takich jak ślina, kwas solny, żółć oraz enzymy trzustkowe o właściwościach bakteriobójczych. Dlatego osoby przewlekle leczone inhibitorami pompy protonowej (IPP), czyli popularnymi lekami na zgagę [26], czy z przewlekłym zakażeniem Helicobacter pylori prowadzącym do zaniku śluzówki żołądka, a także osoby starsze i nadużywające alkoholu są narażone na rozwój SIBO (w wyniku zmniejszenia wydzielania kwasu solnego). Analogicznie w związku z redukcją wydzielania żółci w przewlekłych chorobach wątroby [3]  (w tym coraz powszechniejszej niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby, marskości lub schorzeniach autoimmunologicznych tego narządu) oraz w przewlekłym zapaleniu trzustki, kiedy zmniejsza się ilość wydzielanych enzymów trzustkowych [4], istnieje ryzyko rozwoju nadmiernego rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego [27].

POLECAMY

Bariera jelitowa

Kolejnym czynnikiem ochronnym są właściwości bariery jelitowej, na którą składa się śluz na powierzchni enterocytów, mikrobiom oraz aktywność komórek w obrębie GALT – jelitowego układu odpornościowego związanego ze śluzówką przewodu pokarmowego. Właściwie funkcjonująca bariera jelitowa kontroluje liczebność bakterii poprzez wydzielanie białek bakteriobójczych, takich jak beta-defensyny, katelicydyny oraz sIgA, produkcja których jest wynikiem interakcji mikrobiomu z komórkami GALT. Osoby z zaburzeniami w obrębie mikrobiomu (dysbiozą), z chorobami autoimmunologicznymi (np. celiakią [5], chorobą Hashimoto) oraz osoby z wrodzonymi defektami odpowiedzi komórkowej lub niedoborami przeciwciał mogą rozwinąć SIBO. Zaburzenia odporności rozwijają się wtórnie u pacjentów stosujących leki sterydowe, immunosupresyjne lub po przebytym leczeniu choroby nowotworowej chemioterapią lub radioterapią. Warto zaznaczyć, że niedożywienie stanowi także czynnik upośledzający funkcjonowanie układu immunologicznego.

Rys. 1. Proponowany algorytm diagnostyczny u pacjentów z podejrzeniem IBS

Zaburzenia motoryki jelita cienkiego – najważniejszy czynnik ryzyka rozwoju SIBO

Najważniejszy czynnik ochronny przed SIBO stanowi czynność motoryczna przewodu pokarmowego, pod postacią wędrującego kompleksu mioelektrycznego (migrating motor complex – MMC), który w okresie międzytrawiennym zapewnia oczyszczenie jelita cienkiego z resztek pokarmowych i nadmiarowych bakterii [6]. MMC jest inicjowane przez komórki Cajala, będące elementem jelitowego układu nerwowego (enteric nervous system – ENS), które są rozrusznikiem dla przewodu pokarmowego w okresie międzyposiłkowym.  MMC rozpoczyna się ok. pół godziny po skończonym posiłku, a jeden cykl trwa od dwóch do czterech godzin. Rozpoczęcie posiłku przerywa propagację fali MMC [7, 8]. Zaburzenia budowy lub funkcji komórek Cajala przyczyniają się do rozwoju SIBO, a zwłaszcza jego postaci poinfekcyjnej, co wykazały badania amerykańskiego lekarza i naukowca dr. Marka Pimentala. Prace jego zespołu badawczego wykazały, że w sytuacji zakażenia przewodu pokarmowego bakteriami, takimi jak Clostridium, Salmonella, Shigella, Campylobacter, produkującymi toksynę CdtB, dochodzi do produkcji przeciwciał skierowanych przeciwko tej toksynie, ale w części przypadków, w wyniku reakcji krzyżowej, powstają także immunoglobuliny (Ig) skierowane przeciwko winkulinie – białku strukturalnemu komórek Cajala, które upośledzają ich funkcję i mogą tym samym wyzwolić rozwój SIBO [9, 10]. 
Postuluje się, że zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego jest odpowiedzialny za rozwój poinfekcyjnego zespołu jelita drażliwego (IBS) w opisanym wyżej mechanizmie. Stanowi to odzwierciedlenie współczesnych poglądów na etiopatogenezę zespołu jelita nadwrażliwego, która dotyczy zaburzeń osi mikrobiota–jelito–mózg [11]. W najnowszych wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego z 2018 r. [12] dotyczących postępowania w IBS wymienia się diagnostykę SIBO w algorytmie diagnostycznym (rys. 1). 
Pozostałe czynniki zaburzające motorykę jelita cienkiego, jednocześnie mogące usposabiać do SIBO, to neuropatie, np. w przebiegu cukrzycy, chorób neurodegeneracyjnych (choroba Parkinsona czy stwardnienie rozsiane), upośledzenie motoryki w twardzinie układowej oraz u osób z niedoczynnością tarczycy [13]. Pacjenci stosujący leki opioidowe czy cholinergiczne mają także upośledzony pasaż przewodu pokarmowego [16].

Przyczyny anatomiczne

Istnienie przeszkody anatomicznej – zwężenia, zrostu czy też uchyłka jelita cienkiego predysponuje do nadmiernego rozrostu mikrobioty w tym miejscu. Osoby, które przebyły operację w obrębie jelita cienkiego lub grubego, np. są po resekcji zastawki krętniczo-kątniczej, a także kobiety z rozległą endometriozą czy wreszcie chorujący na nieswoiste zapalne choroby jelit (zwłaszcza chorobę Leśniowskiego-Crohna), są w grupie ryzyka SIBO [14]. Warto wspomnieć, że stosowane w chirurgicznym leczeniu otyłości operacje z wyłonieniem tzw. ślepej pętli (met. Roux en Y) mogą usposabiać do rozwoju SIBO. 
Poznanie przyczyn SIBO ma duże znaczenie w pracy z pacjentem, ponieważ zarówno badania dodatkowe z krwi, diagnostyka obrazowa oraz leczenie będzie zależało od podłoża choroby. Przykładowo u pacjenta z...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy