Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza lekarska i dietetyczna

1 lipca 2020

NR 3 (Czerwiec 2020)

Diagnoza lekarska u kobiet ciężarnych z niedoczynnością tarczycy

138

Niedoczynność tarczycy jest stosunkowo częstym zaburzeniem hormonalnym u kobiet w wieku rozrodczym [1, 2]. Jawną niedoczynność tarczycy diagnozuje się u ok. 0,3–0,5% kobiet ciężarnych, zaś postać subkliniczną u 2–3% ciężarnych [1, 3]. Nieleczona niedoczynność tarczycy w ciąży może mieć istotny wpływ na rozwój płodu i zwiększenie ryzyka powikłań położniczych [4, 5]. Dlatego też właściwa diagnostyka i leczenie niedoczynności tarczycy u ciężarnych stanowi ważne wyzwanie współczesnej endokrynologii. Odmienność postępowania w diagnostyce niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży wynika z przyjętych niższych niż w populacji ogólnej wartości referencyjnych TSH oraz ze zjawiska nakładania się objawów niedoczynności tarczycy z objawami występującymi u zdrowych ciężarnych [6–8]. 

POLECAMY

Fizjologiczna regulacja czynności tarczycy w ciąży

W prawidłowej ciąży dochodzi do fizjologicznych zmian w zakresie czynności tarczycy, będących adaptacją do zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego [9, 10]. Wytwarzanie hormonów tarczycy [tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3)] zwiększa się niemal dwukrotnie u zdrowej ciężarnej. Fizjologicznie dochodzi do zmniejszenia stężenia TSH w pierwszym trymestrze ciąży (z powodu wysokiego poziomu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (βhCG) w surowicy i zwiększonej produkcji homonów tarczycowych) i podwyższenia stężenia globuliny wiążącej tyroksynę (TBG) [10]. Zwiększa się ponadto klirens jodków i aktywność 5’-dejodynazy typu 2 w łożysku w celu utrzymania odpowiednio wysokiego stężenia T3 w łożysku. Nasilenie aktywności 5’-dejodynazu typu 3 chroni natomiast przed nadmiarem hormonów tarczycy [9]. 
W II i III trymestrze ciąży dochodzi do umiarkowanego zwiększania stężenia TSH w surowicy (jednak wartości TSH pozostają zazwyczaj niższe niż u kobiet nieciężarnych) i niewielkiego spadku stężeń wolnej tyroksyny (FT4) i wolnej trijodotyroniny (FT3) [8]. Pomimo że tarczyca płodu wytwarza T4 już od ok. 12.–14. tygodnia ciąży, płód wykorzystuje matczyne hormony tarczycowe przez całą ciążę. T4 pełni ważną funkcję w prawidłowym rozwoju mózgu, płuc i układu szkieletowego płodu [11–13].

Zapotrzebowanie na jod i profilaktyka jodowa u kobiet w ciąży oraz karmiących piersią

Ciąża jest stanem zwiększonego zapotrzebowania na jod z uwagi na zwiększoną produkcję hormonów tarczycy, wzrost klirensu nerkowego jodu oraz transferu jodu do jednostki łożyskowo-płodowej. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca, aby wszystkie kobiety w ciąży spożywały ok. 250 µg jodu dziennie (na które składa się podaż jodu z pokarmami i dawka suplementacyjna). W Polsce rekomenduje się przyjmowanie ok. 150 µg jodu/dobę doustnie w postaci suplementu diety – preparatu jodku potasu na 3 miesiące przed planowaną ciążą, w okresie ciąży i karmienia piersią [3]. 
Nie zaleca się monitorowania skuteczności profilaktyki jodowej. Nie jest wskazane, aby pacjentki leczone z powodu niedczynności tarczycy lewotyroksyną (L-T4) stosowały dodatkową suplementację jodu [6].

Objawy niedoczyności tarczycy w ciąży

Objawy niedoczynnośći tarczycy w ciąży nie różnią się od objawów u nieciężarnych i obejmują najczęściej: nietolerancję zimna, zmęczenie, szorstkość skóry, zaparcia czy przybór masy ciała. Część z tych objawów występuje fizjologicznie w ciąży, stąd możliwość ich niepowiązania z zaburzeniami funkcji tarczycy [7].

Badania przesiewowe w kierunku zaburzeń czynności tarczycy

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego (PTE) ocena stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) w surowicy krwi zalecana jest już u pacjentek planujących ciążę i w 4.–8. tygodniu ciąży (pierwsza wizyta położnicza) [3]. Według zaleceń American Thyroid Association (ATA) z 2017 r. preferuje się raczej celowany niż szeroki skrining bezobjawowych ciężarnych w pierwszym trymestrze ciąży w kierunku zaburzeń czynności tarczycy [6, 14–16]. 
Do wskazań do takiego skriningu należy: wcześniejsza choroba tarczycy bądź wole, dodatni wywiad w kierunku chorób tarczycy w rodzinie, podwyższone miano przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycy (TPO); cukrzyca typu 1 lub inne zaburzenie autoimmunologiczne; napromieniowanie głowy i szyi w wywiadzie, nawracające poronienia lub porody przedwczesne w wywiadzie; patologiczna otyłość; niepłodność; wielokrotne ciąża (> 2) w wywiadzie, stosowanie amiodaronu, litu lub kontrastu jodowego w ostatnim czasie; wiek > 30 lat [6]. Badania stężeń wolnych hormonów tarczycowych w ciąży nie są rekomendowane w celach skriningowych. Ponowna ocena stężenia TSH w późniejszych etapach ciąży jest szczególnie wskazana u pacjentek z podwyższonym mianem przeciwciał przeciwtarczycowych bądź po częściowej tyreoidektomii albo z leczeniem radiojodem w wywiadzie, czy dodatnim wywiadem w kierunku napromieniania wysokimi dawkami w okolicy głowy lub szyi [6]. 

Rozpoznanie niedoczynności tarczycy w ciąży

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego (PTE) z 2011 r. diagnoza niedoczynności tarczycy w ciąży powinna opierać się na stwierdzeniu poziomu TSH powyżej 2,5 mIU/l w I trymestrze ciąży oraz powyżej 3 mIU/l w II i III trymestrze ciąży. Dodatkowo, w przypadku podwyższonych wartości TSH, warto poszerzyć diagnostykę o badanie przeciwciał przeciwtarczycowych (antyTPO oraz przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie) oraz badanie ultrasonograficzne tarczycy. Wg wytycznych American Thyroid Association (ATA) z 2017 r. nie można przyjmować sztywnych kryteriów dla wszystkich kobiet i najlepiej korzystać z norm dla TSH obowiązujących w danym laboratorium lub z zakresów referencyjnych określonych dla kobiet w ciąży z podobnej populacji. Wartości referencyjne dla stężenia TSH w kolejnych trymestrach ciąży zostały opublikowane niedawno dla populacji polskiej na podstawie badań przeprowadzonych u zdrowych ciężarnych w wieku 27–47 lat z regionów Krakowa, Warszawy, Poznania i Białegostoku (tab. 1) [17]. Jeśli przedziały referencyjne stężenia TSH dla ciężarnych nie są dostępne, za górną granicę normy TSH dopuszczone jest przyjęcie wartości dla ogólnej populacji pomniejszonej o 0,5 mIU/l [6]. Pomiar FT4 jest przydatny celem oceny nasilenia niedoczynności tarczycy [6]. U pacjentek z wtórną niedoczynnością tarczycy (z powodu choroby powzgórza bądź przysadki) stężenia TSH nie będą podwyższone.
 

Tabela 1. Wartości referencyjne stężenia TSH w surowicy u kobiet w poszczególnych trymestrach ciąży w populacji polskiej [17]
  I trymestr (N = 172) II trymestr (N = 172) III trymestr (N = 152)
TSH (mIU/l) 0,009–3,18 0,05–3,44 0,11–3,53


Leczenie świeżo rozpoznanej niedoczynności tarczycy w ciąży

U pacjentek z TSH przekraczającym powyższe normy, zwłaszcza z towarzyszącym podwyższonym mianem przeciwciał anty-TPO, należy włączyć leczenie lewotyroksyną (L-T4). Leczenie świeżo rozpoznanej niedoczynności tarczycy w ciąży należy rozpocząć niezwłocznie, z pominięciem stopniowania dawki, zalecając od razu całkowitą dawkę terapeutyczną L-T4 [6, 3]. Zalecane jest stosowanie L-T4 w dawce ok. 1,6 mcg/kg m-c dziennie w świeżo rozpoznanej jawnej niedoczynności tarczycy w ciąży. Natomiast w świeżo rozpoznanej subklinicznej niedoczynności tarczycy w ciąży rekomenduje się ok. 1 mcg/kg mc L-T4 dziennie [18]. 

Leczenie pacjentek z rozpoznaną i leczoną niedoczynnością tarczycy przed ciążą

Pacjentki z rozpoznaną i leczoną przed ciążą niedoczynnością tarczycy w razie stwierdzenia ciąży powinny zwiększyć dawkę L-T4 o 2 tabletki przyjmowane dodatkowo w ciągu tygodnia i zgłosić się do lekarza prowadzącego [6]. Zapotrzebowanie na L-T4 w ciąży jest wysokie (ok. 2,0–2,4 µg/kg masy ciała/dobę). Zatem u pacjentek z rozpoznaną i leczoną niedoczynnością tarczycy przed ciążą dawkę L-T4 zwiększa się o ok. 30–50% [3].     

Przyjmowanie L-T4

Lek należy przyjmować rano, na czczo, co najmniej 30 minut przed śniadaniem i innymi lekami. Wymioty czy przyjmowanie suplementów żelaza bądź wapnia może upośledzać wchłanianie L-T4, stąd potrzeba dokładnego wywiadu i dostosowywania leczenia. Po rozwiązaniu ciąży powinno się powrócić do dawki L-T4 sprzed ciąży i wykonać kontrolne oznaczenia TSH 6 tygodni po porodzie. U pacjentek nieleczonych L-T4 przed ciążą, dopuszcza się próbę odstawienia leku (zwłaszcza jeśli przyjmują dawkę ≤ 50 µg/d) i kontrolę stężenie TSH po ok. 6 tygodniach [6].

Monitorowanie terapii

Celem terapii jest utrzymania TSH w dolnej połowie zakresu referencyjnego specyficznego dla trymestru (lub ok. < 2,5 mU/l) [18]. 
Monitoro...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy