Zgaga, refluks i wymioty: przyczyny, strategie łagodzenia i skuteczne porady dietetyczne

Zgaga i wymioty są bardzo częstymi objawami ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego i/lub głównymi objawami np. choroby refluksowej przełyku, z którymi pacjent zgłasza się do gabinetu lekarza lub dietetyka [1]. 

Zgaga

Zgaga najczęściej opisywana jest jako uczucie palenia bądź pieczenia w okolicy zamostkowej. Objaw ten pojawia się najczęściej 30-60 minut po spożyciu posiłku. Jak już wspomniano zgaga może być objawem choroby refluksowej przełyku, ale może być również diagnozowana jako niezależna jednostka chorobowa [2]. Klasyfikacja zaburzeń, wśród których dominującym objawem jest zgaga bez cech zapalenia przełyku, obejmuje: zgagę czynnościową, nadwrażliwość na refluks (objawy refluksu występują pomimo prawidłowej ekspozycji przełyku na treść kwaśną potwierdzoną w pH-metrii lub impedancji) lub nienadżerkową postać choroby refluksowej przełyku (objawy refluksu mogą nie wystąpić mimo nadmiernej ekspozycji na sok żołądkowy). Zgaga czynnościowa najczęściej rozpoznawana jest u pacjentów ze wstępnie zdiagnozowaną chorobą refluksową przełyku, którzy nie reagują na leczenie farmakologiczne. Według kryteriów rzymskich IV zgaga czynnościowa może być rozpoznana, gdy [3, 4]:

1. u pacjenta występuje piekący ból lub dyskomfort za mostkiem;
2. objawy nie ustępują pomimo optymalnego leczenia hamującego wydzielanie kwasu solnego (około 1/3 pacjentów po zastosowaniu inhibitorów pompy protonowej nadal ma zgagę [5]);
3. brakuje cech wskazujących na refluks żołądkowo-przełykowy (patologiczną ekspozycję na kwas i związek objawów z epizodami refluksu) lub eozynofilowe zapalenie przełyku jako przyczynę objawów;
4. brakuje istotnych zaburzeń motoryki przełyku (achalazja/upośledzona drożność łącza przełykowo-żołądkowego, rozlany skurcz przełyku, przełyk korkociągowaty, brak perystaltyki).

 
Leczenie zgagi czynnościowej bywa trudne. Przy współistniejącym refluksie treści żółciowej rekomendowane jest włączenie alkaliów z alginianami lub preparatów zawierających siarczan chondroityny. Możliwe jest także zastosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych lub małych dawek selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny. Wśród terapii alternatywnych i uzupełniających wymienia się terapię poznawczo-behawioralną i hipnoterapię, akupunkturę oraz techniki relaksacyjne. Brakuje wśród nich zaleceń żywieniowych [6]. 

Refluks

Refluks, a właściwie choroba refluksowa przełyku to stan, w którym zarzucanie kwaśnej treści żołądkowej do przełyku powoduje dokuczliwe objawy i/lub powikłania. Etiologia choroby jest wieloczynnikowa. Wśród potencjalnych przyczyn wymienia się zaburzenia czynności dolnego zwieracza przełyku, zaburzenia motoryki przełyku, zaburzenia integralności błony śluzowej przełyku, przepuklinę rozworu przełykowego, nadwrażliwość przełyku, opóźnione opróżnianie żołądka, a także otyłość [7]. Najczęstszym objawem choroby refluksowej jest wspomniana powyżej zgaga, natomiast innymi objawami są: kwaśne regurgitacje (cofanie się kwaśnej treści), dysfagia (zaburzenia połykania), ból w klatce piersiowej, ból w nadbrzuszu (pojawiający się nawet w nocy) oraz przewlekły kaszel [8]. 
Leczenie farmakologiczne choroby refluksowej przełyku obejmuje przyjmowanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego, zobojętniających kwas solny (np. sole glinu) oraz osłaniających błonę śluzową przewodu pokarmowego [9]. Jako terapie wspomagające stosuje się [10]:

1. redukcję masy ciała (u osób z nadwagą lub otyłością);
2. zmianę nawyków żywieniowych (jedzenie w spokoju, bez pośpiechu, spożywanie mniejszych objętościowo posiłków maksymalnie 2-3 godziny przed snem);
3. podnoszenie wezgłowia łóżka podczas snu;
4. wyeliminowanie pokarmów wywołujących refluks, takich jak: potrawy pikantne, tłuste, długo zalegające (śmietana, tłuste sery: żółte, pleśniowe, żółtko jaja, boczek, słonina, tłuste wędliny: np. salami, orzechy, wiórki kokosowe), napoje gazowane, produkty zawierające kofeinę i/lub teobrominę, która zmniejsza napięcie zwieracza żołądka (czekolada, kakao, kawa naturalna, napoje energetyzujące, mocna herbata), mięta, która wzmaga wydzielanie soku żołądkowego;
5. ograniczenie lub zaprzestanie palenia;
6. ograniczenie czynności powodujących stres.
    

Z jednej strony podkreśla się, że nie ma wystarczających dowodów, by dietoterapię lub rzucenie palenia zalecać rutynowo, z drugiej proponuje się je jako postępowanie wstępne [11, 12].

Wymioty

Wymioty to przymusowe, dobrowolne lub mimowolne opróżnianie zawartości żołądka przez usta. Stanowią one złożony proces odruchów kierowanych przez ośrodkowy układ nerwowy. Przyczyny wymiotów są bardzo różne [13]. Należą do nich najczęściej zatrucia pokarmowe, infekcje, takie jak grypa lub zapalenie żołądka i jelit, stres, ból, choroba lokomocyjna, migreny, chemioterapia, wczesne stadia ciąży, niektóre leki oraz wady anatomiczne przewodu pokarmowego lub ostre choroby chirurgiczne przewodu pokarmowego. Kryteria rzymskie IV pozwalają na rozpoznanie szeregu czynnościowych zaburzeń związanych z nudnościami i wymiotami, takich jak: 

1. zespół przewlekłych nudności i wymiotów; 
2. zespół cyklicznych wymiotów;
3. zespół niepowściągliwych wymiotów wywołanych kannabinoidami. 
    

Dodatkowo u dzieci i młodzieży możliwe jest rozpoznanie zespołu cyklicznych wymiotów, czynnościowych nudności i czynnościowych wymiotów, zespołu przeżuwania (ruminacji) oraz aerofagii [4]. 
Wymioty, niezależnie od przyczyny, powodować mogą odwodnienie, dlatego konieczne jest uzupełnienie strat wody i elektrolitów, np. w postaci odpowiednich płynów wieloelektrolitowych. Jeśli znana jest przyczyna wymiotów, należy unikać pokarmów i/lub sytuacji, które je wywołują. W przypadku wymiotów przewlekłych (np. w zaawansowanej chorobie nowotworowej, podczas chemioterapii) konieczne jest włączenie terapii farmakologicznej, np. leków przeciwhistaminowych I generacji, pochodnych fenotiazyny, haloperydolu, leków prokinetycznych, antagonistów receptora serotoninowego lub glikokortykosterydów [14, 15]. W celu zapobiegania występowania wymiotów u kobiet ciężarnych popularne jest także stosowanie suplementów zawierających imbir oraz witaminę B6 [16]. 

Koloidalny kwas krzemowy

Zgaga, refluks, wymioty mogą być zarówno objawami chorobowymi, jak i - w przypadku zaburzeń czynnościowych - jednostką chorobową. Mimo że za ich powstanie odpowiada wiele różnych patomechanizmów, to dla pacjenta najważniejsze jest, aby objaw ten ustąpił. Stąd wciąż poszukiwane są substancje lecznicze mogące działać wielokierunkowo na różne mechanizmy patogenetyczne. Jedną z nich może być koloidalny kwas krzemowy (Silicogel®), który jest stabilną zawiesiną kulistych nanocząstek dwutlenku krzemu (SiO2) w wodzie [17]. Jest to substancja, która działa:

1. ochronnie na przewód pokarmowy, bowiem pokrywa błonę śluzową żołądka i jelit, tworząc ochronną i kojącą powłokę;
2. adsorpcyjnie – koloidalny kwas krzemowy jest naładowany ujemnie, więc ma zdolność wiązania cząsteczek naładowanych dodatnio, stąd kwasy, jony, trucizny organiczne, gazy i bakterie są adsorbowane na tej strukturze;
3. wiążąco na nadmiar soków, kwasów, płynów – koloidalny kwas krzemowy jest wyjątkowo higroskopijny (ma bardzo dużą powierzchnię);
4. stabilizująco na polimerową strukturę błony śluzowej żołądka i jelit [17].
    

Nie dziwi zatem, że koloidalny kwas krzemowy znalazł zastosowanie w redukcji objawów choroby refluksowej, zgagi czynnościowej, wymiotów oraz zespołu jelita nadwrażliwego (adsorpcja nadmiaru gazów) i bólów brzucha. Co więcej, ze względu na wspomniane powyżej działanie adsorpcyjne jego korzystne działanie zostało opisane także w leczeniu biegunki bakteryjnej (wiązanie enterotoksyny gronkowcowej C1 i bakterii E. coli) oraz wirusowej (rotawirusy) [18]. Wydaje się więc, że koloidalny kwas krzemowy jest obiecującą alternatywą w leczeniu zaburzeń żołądkowo-jelitowych [19].

Bibliografia

1. Fass R., Sifrim D. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors. Gut, 2009, 58, s. 295–309.
2. Kondo T., Miwa H. The role of esophageal hypersensitivity in functional heartburn. J Clin Gastroenterol, 2017, 51, s. 571–578.
3. Schmulson M. How to use Rome IV Criteria in the evaluation of esophageal disorders. Current Opinion in Gastroenterology, 2018, 34, s. 258–265.
4. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV - Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology, 2016, 150, s. 1257–1261.
5. Hachem C., Shaheen N.J. Diagnosis and management of functional heartburn. American Journal of Gastroenterology 2016, 111, s. 53–61.
6. Gabbard S., Vijayvargiya S. Functional heartburn: an underrecognized cause of ppi-refractory symptoms. CCJM, 2019, 86, s. 799–806.
7. Clarrett D.M., Hachem C. Gastroesophageal reflux disease (GERD). Mo Med, 2018, 115: s. 214–218.
8. Fass R., Boeckxstaens G.E., El-Serag H. et al. Gastro-oesophageal reflux disease. Nat Rev Dis Primers, 2021, 7, s. 55.
9. Chen J., Brady, P. Gastroesophageal reflux disease: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Nurs, 2019, 42, s. 20–28.
10. Taraszewska A. Risk factors for gastroesophageal reflux disease symptoms related to lifestyle and diet. Rocz Panstw Zakl Hig, 2021, 72, s. 21–28.
11. Świdnicka-Siergiejko A.K., Marek T., Waśko-Czopnik D. i in.. Diagnostic and therapeutic management in gastroesophageal reflux disease: Consensus of the Polish Society of Gastroenterology. Polish Archives of Internal Medicine 2022, 132, s. 16196.
12. Sharma P., Yadlapati R. Pathophysiology and treatment options for gastroesophageal reflux disease: looking beyond acid. Ann NY Acad Sci, 2021, 1486, s. 3–14.
13. Hasler WL., Levinthal D.J., Tarbell S.E. et al. Cyclic vomiting syndrome: pathophysiology, comorbidities, and future research directions. Neurogastroenterology & Motility, 2019, 31, e13607.
14. Lacy B.E., Parkman H.P., Camilleri M. Chronic nausea and vomiting: evaluation and treatment. Am J Gastroenterol, 2018, 113, s. 647–659.
15. Cangemi D.J., Kuo B. Practical Perspectives in the treatment of nausea and vomiting. J Clin Gastroenterol, 2019, 53, s. 170–178.
16. Lindblad A.J., Koppula S. Ginger for nausea and vomiting of pregnancy. Can Fam Physician, 2016, 62, s. 145.