Zaparcia – jak pomóc pacjentowi w postępowaniu dietetycznym?

Zaparcia (zatwardzenie) to jedno z najczęściej występujących tzw. zaburzeń czynnościowych, zarówno u dorosłych, jak i dzieci. I choć nie jest groźne dla zdrowia i życia pacjenta, bardzo utrudnia jego codzienne funkcjonowanie i zmniejsza komfort życia. Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego to różne kombinacje przewlekłych lub nawracających objawów ze strony przewodu pokarmowego, których nie można wytłumaczyć nieprawidłowościami strukturalnymi lub biochemicznymi.
Definicja zaparć według IV Kryteriów Rzymskich z 2016 r. precyzuje, że jest to zbyt mała częstość wypróżnień (≤ 2–3 na tydzień). Dodatkowo pacjenci mogą często zgłaszać inne dolegliwości, np. trudności w zapoczątkowaniu codziennej defekacji (oddawania stolca) z koniecznością nadmiernego parcia i towarzyszącym uczuciem niepełnego wypróżnienia lub oddawanie suchego, zbitego stolca [1]. Zaparcie ciężkie oznacza ≤ 2 wypróżnienia na miesiąc.
Zaparcie może zależeć od wydłużenia czasu przechodzenia treści przez jelito grube lub od zaburzenia samego aktu defekacji (oddawania stolca). Każda z tych sytuacji może być uwarunkowana zmianami czynnościowymi lub organicznymi. Najczęściej występuje tzw. zaparcie idiopatyczne, którego podłoże nie jest znane.

Jakie są przyczyny zaparcia?

Poniżej przedstawiono możliwe przyczyny zaparć wraz z ich uwarunkowaniami i przykładami [2]:

1. Uwarunkowania anatomiczne: uszkodzenie mięśni odbytnicy, uszkodzenie włókien części krzyżowej rdzenia kręgowego, uszkodzenie mięśni brzucha, schorzenia zwieraczy odbytu, inne schorzenia (choroba Hirschsprunga, nowotwory).
2. Uwarunkowania genetyczne: występowanie zaparć w najbliższej rodzinie, objaw towarzyszący chorobom uwarunkowanym genetycznie, np. zespół Downa.
3. Uwarunkowania dietetyczne: nieprawidłowe nawyki żywieniowe (np. dieta ubogobłonnikowa), zmiana sposobu karmienia u niemowląt, alergia na białko mleka krowiego/polialergia pokarmowa.
4. Uwarunkowania psychiczne i psychologiczne: problemy emocjonalne i stres.
5. Leki i środki chemiczne: preparaty żelaza, leki przeciwkaszlowe o działaniu obwodowym, leki przeciwwymiotne, leki spazmolityczne, leki przeciwbólowe.
6. Inne: współwystępowanie z zaburzeniami metabolicznymi, np. mocznicą, mukowiscydozą, współwystępowanie z chorobami układu mięśniowo-nerwowego, np. mózgowym porażeniem dziecięcym.
    

Niemniej, z praktyki klinicznej wynika, że znaczną część zaparć wywołuje tylko kilka czynników. Z całą pewnością należą do nich: nieprawidłowa dieta (ubogoresztkowa/ubogobłonnikowa), zmniejszona aktywność fizyczna, siedzący tryb życia czy w przebiegu innych, predysponujących do zaparć chorób. Dodatkowym czynnikiem obciążającym i nasilającym objawy u niektórych osób może być zbliżający się czas świąteczny, kiedy łatwiej popełnić błąd dietetyczny, a nasza aktywność fizyczna jest z reguły bardzo mała (rodzinne spotkania przy stole).

Zaparcia u dzieci

Zaparcia u dzieci mają zwykle charakter czynnościowy (nie stwierdza się wówczas choroby organicznej) i stanowią one zdecydowaną większość – 95% przypadków. Zaledwie 5% zaparć u dzieci ma podłoże organiczne. Często jednak zdarza się sytuacja, również u dzieci, gdy przyczyna zaparć pozostaje nieznana i mówimy wówczas o tzw. zaparciu idiopatycznym [2, 3]. 
Objawami zaparć u dzieci są: wypróżnienia rzadsze niż 2 razy w tygodniu, oddawanie twardych („spieczonych”) oraz obfitych stolców, brudzenie bielizny oraz niekiedy ból podczas wypróżniania. Niektóre dzieci prezentują tzw. postawę retencyjną. Zaparciom może towarzyszyć niewielkie krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego wskutek mechanicznego uszkodzenia delikatnej śluzówki i powierzchniowych naczyń odbytnicy. Z kolei popuszczanie stolca (brudzenie bielizny) spowodowane jest świadomym powstrzymywaniem się od oddania stolca i wtórnym nagromadzeniu się mas kałowych w bańce odbytnicy [2, 3].
Większość zaparć (często powiązanych z bólami brzucha) u dzieci ma charakter czynnościowy, czyli niezagrażający życiu i niewymagający poszerzonej diagnostyki, ale zawsze trzeba zachować przynajmniej minimum czujności. Proces diagnostyczny powinien być adekwatny do obserwowanych objawów, uwarunkowań psychosocjalnych, a nie obejmować już na wstępie wszystkie możliwe przyczyny bólów brzucha. Należy unikać niepotrzebnego wdrażania inwazyjnych lub nieobojętnych dla zdrowia technik diagnostycznych, jeśli nie są one uzasadnione [2, 3].

Diagnostyka zaparć

W diagnostyce zaparć uwzględnia się standardowo dokładny wywiad lekarski (w tym okoliczności pojawienia się zaparcia, wygląd stolca, objawy towarzyszące oraz choroby współistniejące, stosowane leki ze szczególnym uwzględnieniem sposobu żywienia i składu posiłków), jak i dokładne badanie fizykalne (badanie brzucha – można wyczuć zalegające masy kałowe w podbrzuszu lub w wyższych partiach przewodu pokarmowego), a w badaniu per rectum wyczuwa się zalegające masy kałowe w odbytnicy [2, 3].
Kolejnym etapem diagnostyki są badania dodatkowe: laboratoryjne, radiologiczne (wlew kontrastowy jelita grubego, czas pasażu znaczników przez jelito), endoskopowe jelita grubego (kolonoskopia). Niekiedy konieczne jest poszerzenie diagnostyki – manometria odbytnicy, ocena radiologicznej aktu defekacji (defekografia) i innych badań, RTG przeglądowe jamy brzusznej czy MRI rdzenia kręgowego (guz). Przy podejrzeniu choroby Hirschsprunga wykonuje się badanie histopatologiczne bioptatu z końcowej części jelita grubego [2, 3].
W badaniu przedmiotowym konieczne jest zwrócenie uwagi na ewentualną obecność tzw. objawów alarmowych: wczesny początek zaparcia (< 1. m.ż.), opóźnione oddanie smółki (> 48 h życia), dodatni wywiad rodzinny w kierunku choroby Hirschsprunga i celiakii, krew w kale przy braku szczeliny odbytu, wąskie wstążkowate stolce, wymioty treścią żółciową, gorączka, nieprawidłowy rozwój, nasilone wzdęcia brzucha, nieprawidłowości tarczycy, przetoka okolicy odbytu, nieprawidłowe położenie odbytu, brak odruchu odbytniczego lub mosznowego, osłabienie siły/napięcia/odruchów w kończynach dolnych, kępka włosów nad kręgosłupem, zagłębienie skóry w okolicy krzyżowej, odchylenie w bok bruzdy międzypośladkowej, silny strach w trakcie badania odbytu, blizny w okolicy odbytu [2].

Leczenie zaparć

Leczenie zaparć jest procesem długotrwałym (często wielomiesięcznym) i kompleksowym. Bardzo ważne jest nawiązanie dobrej współpracy z pacjentem/rodzicami pacjenta i przedstawienie im planu działania. Warto od początku świadomie przygotować pacjenta, że leczenie wymaga czasu i dużego wysiłku z ich strony. W leczeniu zaparć wyróżnia się dwa etapy terapii: faza ostra – odblokowanie jelita grubego oraz faza podtrzymująca – utrzymanie regularnego rytmu wypróżnień minimum przez miesiąc, potem można zacząć stopniowo odstawiać leki. Leczenie powinno rozpocząć się jak najwcześniej, zanim dojdzie do zmniejszenia napięcia mięśni gładkich odbytnicy i esicy, ich rozdęcia oraz obniżenia czucia wypełnienia odbytnicy [2, 3].
Kluczowe elementy terapii zaparć to: leczenie farmakologiczne (makrogole, laktuloza, ciekła parafina, bisakodyl, dokuzynian sodowy, senes, wlew fosforanowy, mikrowlewka miodowa, czopki glicerynowe, PEG + dwuwęglan sodu + dwuwinian potasu), terapia behawioralna i psychologiczna, u dzieci trening defekacyjny, działania edukacyjne, regularna aktywność fizyczna i dieta bogatobłonnikowa (wspomagana dostępnymi na rynku bezpiecznymi i dobrze przebadanymi suplementami błonnika) oraz przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów.
Podanie leku to stosunkowo szybka i łatwa metoda leczenia tego zaburzenia, ale zanim do tego dojdzie nie tylko warto, ale i trzeba rozpocząć leczenie żywieniowe. Jak mawiał Majmonides – Zanim rozpoczniesz farmakoterapię, włącz leczenie żywieniowe [2].

Jak powinna wyglądać dieta w zaparciach?

Według zaleceń Światowej Organizacji Gastroenterologii (WGO) pierwszym rekomendowanym wyborem w leczeniu zaparć jest zwiększenie spożycia błonnika pokarmowego (w postaci naturalnej lub suplementów diety [4, 5]. Dorosły człowiek powinien spożywać od 25 g do 40 g błonnika dziennie, a u dziecka dawka powinna wynosić ok. 0,5 g/kg masy ciała.
Błonnik pokarmowy, zwany również włóknem pokarmowym, należy do węglowodanów złożonych, czyli wielocukrów (polisacharydów). Błonnik pokarmowy składa się z kilku frakcji. Należą do nich: 

• ligniny – nierozpuszczalne w wodzie, występują w ziarnach zbóż oraz niektórych warzywach, usuwają nadmiar kwasów żółciowych, cholesterolu pokarmowego, przeciwdziałają zaparciom, zapobiegają powstawaniu kamieni żółciowych; 
• celuloza – nierozpuszczalna w wodzie, występuje w świeżych warzywach oraz owocach, oczyszcza organizm z toksyn, wspomaga prawidłowe wydalanie oraz zapobiega zaparciom, wpływa na regulację stężenia glukozy we krwi; 
• hemicelulozy – częściowo rozpuszczają się w wodzie, występują w otrębach oraz ziarnach zbóż, wspomagają leczenie zaparć; 
• pektyny – rozpuszczalne w wodzie, występują w owocach, zalecane szczególnie osobom z hipercholesterolemią, pomagają zmniejszyć ilość kwasów żółciowych; 
• gumy i śluzy – rozpuszczalne w wodzie, wpływają na obniżenie stężenia glukozy oraz zwiększają uczucie sytości [4, 5].
   

Najkorzystniejszy wpływ błonnika pokarmowego występuje wówczas, gdy dieta danej osoby zawiera różne składniki/frakcje błonnika (wymienione wyżej). Błonnik pokarmowy (wszystkie jego frakcje) występujący w warzywach i owocach łatwiej ulega rozkładowi przez bakterie, dostarczając kwasów (masłowego, propionowego i octowego), które przeciwdziałają przemianom niektórych składników żółci w związki o działaniu rakotwórczym. Błonnik z produktów zbożowych (zwłaszcza z pieczywa razowego, płatków zbożowych, muesli, otrąb pszennych) powoduje zwiększenie objętości i zawartości wody w treści jelita. Stężenie cholesterolu we krwi zmniejsza błonnik zawarty w mące razowej i płatkach owsianych, a także w fasoli, soi oraz w jabłkach i w owocach cytrusowych [4, 5].
Błonnik nierozpuszczalny w wodzie ma istotny wpływ na pracę przewodu pokarmowego. Pokarmy bogate w błonnik pobudzają funkcje żucia i wydzielania śliny, buforują i wiążą nadmiar kwasu solnego w żołądku, wiążą wodę, dzięki czemu zapobiegają nadmiernemu odwodnieniu mas kałowych, co zwiększa objętość stolca i skraca czas pasażu jelitowego. Włókno pokarmowe drażni ściany jelita i pobudza ruch perystaltyczny, co z kolei przyspiesza wydalanie mas kałowych i zapobiega zaparciom, a także wielu innym chorobom jelit (w tym uchyłkowatości jelit, polipom, żylakom odbytu i nowotworom jelita grubego) [4–6].
W leczeniu zaparć największe znaczenie ma modyfikacja diety i zwiększenie ilości błonnika pokarmowego w diecie, przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów oraz aktywność fizyczna. 

Jak praktycznie zwiększyć ilość błonnika w diecie?

1. Pamiętać należy o produktach zawierających naturalnie dużą ilość błonnika, takich jak pieczywo z pełnego ziarna (ciemne), kasze gruboziarniste (gryczana, perłowa gruba, jaglana), ryż brązowy, płatki owsiane, płatki jęczmienne, owoce i warzywa, owoce suszone – śliwki, morele, rodzynki itp. oraz warzywa strączkowe. 
2. Zaleca się jedzenie znacznej części owoców i warzyw na surowo. Powinny one być składnikiem każdego posiłku. Owoce powinno się jeść ze skórką. Szczególne właściwości regulujące pracę przewodu pokarmowego mają śliwki suszone – zaleca się zjadanie na czczo kilku śliwek suszonych namoczonych przez noc. 
3. Często pomocne jest siemię lniane – należy je zaparzyć w wodzie i zjeść pestki rozgryzając je. Początkowo należy zjadać owoce i warzywa gotowane, czasem nawet w formie przetartej, a surówki włączać do menu powoli.
4. Należy zwiększyć ilość wypijanych płynów dziennie (woda, herbaty owocowe lub ziołowe, soki owocowe i warzywne, napoje mleczne) do około 2,5–3 l u osób dorosłych, a u dzieci zgodnie z zasadami podaży płynów w zależności od masy ciała). Dzieci ważące do 10 kg potrzebują 100 ml płynów na każdy kilogram masy ciała, natomiast dzieci ważące powyżej 10 kg powinny wypijać dziennie ok. 1000 ml płynów + 50 ml na każdy kilogram powyżej 10 kg). Zaleca się także picie płynów w czasie posiłków. 
5. Korzystnie działa wypicie na czczo mleka zsiadłego lub kefiru albo wody z miodem (o temperaturze pokojowej), gdyż zwiększa to procesy fermentacyjne w jelitach. Wskazane są jogurt, kefir, mleko zsiadłe z dodatkiem żywych kultur bakterii. Często pomocne jest wypicie na czczo szklanki chłodnej wody i wody mineralnej przed snem. 
6. Należy włączyć do jadłospisu większe ilości warzyw i owoców oraz nasiona roślin strączkowych (bób, ciecierzycę, fasolę, groch, soczewicę i soję).
7. Należy starać się nie rozgotowywać warzyw.
8. Zamiast białego pieczywa wybierać pieczywo pełnoziarniste i razowe, ziemniaki zastępować grubymi kaszami – gryczaną, jęczmienną, pęczakiem. Do sałatek i jogurtów dodawać otręby, do jogurtu można dodać suszoną śliwkę lub morelę, a także codziennie zjadać garść orzechów.
    

Jeśli jednak z różnych powodów ilość spożywanego błonnika w postaci naturalnej pozostaje niewystarczająca, można go uzupełnić stosując specjalne preparaty. Na rynku dostępne są naturalne preparaty (np. suplementy diety) zawierające błonnik, bezpieczne również dla dzieci w wieku 6 lat i więcej. Są to zwykle preparaty w postaci proszku, które można rozpuścić w wodzie, dodać do koktajlu, musu czy posypać danie – co jest z pewnością dużą zaletą w przypadku dzieci. Dobrym rozwiązaniem mogą być produkty złożone, które oprócz błonnika (np. błonnik, głównie rozpuszczalny, pochodzący z łupiny nasiennej babki jajowatej i inuliny, który dzięki rozpuszczalnej formie jest delikatny dla jelit i dodatkowo pomaga kontrolować poziom cholesterolu) w swoim składzie zawierają inne substancje wspierające pracę jelit, takie jak pre- i probiotyki (np. żywe szczepy bakterii Lactobacillus i Bifidobacterium, które dzięki otoczce LAB2PRO™ uwalniane są dopiero w jelicie, gdzie uzupełniają dobroczynną mikroflorę). Preparaty takie mogą być bezpiecznie stosowane jako produkty wspomagające wypróżnianie nawet w młodszej grupie pacjentów (6 lat i więcej) [7].
Pozytywne doświadczenia stosowania suplementu diety zawierającego w swoim składzie m.in. błonnik u dzieci powyżej 6. r.ż. na rynkach skandynawskich (Dania i Norwegia) oraz wysoki profil bezpieczeństwa (preparaty można stosować codziennie i długookresowo) pozwalają na rozszerzenie grupy wiekowej również w Polsce [7].

Bibliografia

1. Kwiecień J. Kryteria Rzymskie IV (2016) – aktualne wytyczne rozpoznawania i leczenia czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego u dzieci. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016; 13: s. 597–605.
2. Lifschitz C. Zaparcie stolca u dzieci – praktyczny przewodnik diagnostyki i leczenia w pediatrii. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014; 11: s. 71–80.
3. Albrecht P., Kotowska M. Nawracające bóle brzucha u dzieci – co z nimi począć? Pediatria po Dypl. 2013; 17(1): s. 38–46.
4. Gaweł E., Romańczuk B. Zaparcia u dzieci – standardy terapeutyczne. Lekarz POZ 2021; 4: s. 309–312.
5. Czerwionka-Szaflarska M., Romańczuk B. Postępowanie w zaparciu czynnościowym stolca u dzieci i młodzieży. Forum Medycyny Rodzinnej 2008; 2(5): s. 349–357.
6. Malczyk Ż., Jarzumbek A., Kwiecień J., Ziora K. Praktyczne aspekty leczenia zaparć stolca u dzieci. Pediatr Med. Rodz. 2014; 10(1): s. 55–60.
7. Colon C – Charakterystyka suplementu i rekomendacje stosowania.