Zaburzenia snu – jako odpowiedź na nieprawidłowe odżywianie oraz zachwianie równowagi psychofizycznej w dobie pandemii COVID-19

Prawidłowy sen jest podstawowym procesem życiowym oraz stanowi jeden z ważniejszych filarów zdrowia. Sen jest podstawową biologiczną potrzebą organizmu, bez której człowiek nie może prawidłowo funkcjonować. Jest czynnikiem koniecznym dla regeneracji mózgu, a także ma wpływ na samopoczucie, koncentrację oraz wydajność organizmu. Odpowiednia ilość nieprzerwanego i regularnego snu sprzyja prawidłowemu funkcjonowaniu całego organizmu. Zmiana rytmu codziennych aktywności wymuszona przez obostrzenia związane z pandemią COVID-19 spowodowała znaczne pogorszenie jakości naszego snu. 
Tymczasem dobry wypoczynek jest jednym z głównych elementów budowania odporności. 
Sen jest niezwykle potrzebny do zachowania homeostazy, czyli stanu równowagi organizmu. Podczas snu cały organizm regeneruje się i nabiera siły do podjęcia nowych wyzwań. Okołodobowy rytm snu kształtuje się poprzez ekspozycję na naturalne światło i jest zaburzany ekspozycją na światło niebieskie, emitowane poprzez monitory urządzeń cyfrowych oraz wyświetlaczy, tj. smartfony, GPS-y, tablety i monitory LCD/LED. Z kolei homeostatyczne zapotrzebowanie na sen zależy od tego, jak jesteśmy aktywni w trakcie dnia i czy pozwalamy sobie na odpoczynek [1]. Klasycznym przykładem rytmu okołodobowego jest cykl sen – czuwanie. Prawidłowy i stabilny rytm okołodobowy sprawia, że poszczególne procesy biologiczne zachodzą w organizmie w najbardziej odpowiednim momencie doby. Rytm okołodobowy wskazuje najkorzystniejszą porę na sen oraz sprawia, że procesy fizjologiczne przebiegają we współpracy ze sobą. Zakłócenie tej harmonii prowadzi nie tylko do złego samopoczucia psychicznego, ale i różnych problemów zdrowotnych, takich jak zaburzenie funkcji poznawczych, zaburzenia endokrynologiczne, choroby układu pokarmowego oraz krążenia. Pierwszymi objawami zaburzeń rytmu okołodobowego są zaburzenia snu, skargi na brak możliwości zaśnięcia i utrzymania stanu czuwania w pożądanych porach doby [2]. Do procesów i parametrów fizjologicznych, które w organizmie człowieka wykazują rytmikę okołodobową, należą m.in. sen i czuwanie, temperatura ciała, metabolizm i homeostaza energetyczna, rytm pracy serca, ciśnienie tętnicze krwi, uwalnianie cytokin prozapalnych oraz hormonów (kortyzolu, melatoniny, prolaktyny, hormonu wzrostu), a także objętość wydechowa płuc. W miarę starzenia zmieniają się podstawowe parametry rytmiki okołodobowej – zmniejsza się amplituda rytmów poszczególnych procesów oraz skraca okres rytmu okołodobowego. W skrajnych przypadkach ludzie w podeszłym wieku mogą utracić rytmikę okołodobową [3]. 
Melatonina to „hormon ciemności”, który ma zastosowanie w regulacji zaburzeń rytmów okołodobowych. Podstawową rolą melatoniny jest koordynacja rytmów biologicznych, przede wszystkim rytmu sen – czuwanie. Melatonina pełni funkcję „zegara” i „kalendarza” biologicznego organizmu [4]. Ze wszystkich znanych rytmów biologicznych rytm melatoniny jest w najmniejszym stopniu modyfikowany przez takie czynniki, jak np. aktywność fizyczna, sen, pory posiłków czy stres. Może on jednak być zaburzony przez warunki świetlne otoczenia, a także przez toczący się w organizmie proces zapalny. Melatonina uczestniczy w synchronizacji rytmów okołodobowych, w tym przede wszystkim rytmu gotowości do snu i rytmu temperatury głębokiej ciała [4]. Stosowanie melatoniny można rozważyć w celu leczenia bezsenności, ale też zaburzeń świadomości osób chorujących na COVID-19 [5, 6]. Melatonina to najlepszy naturalny przeciwutleniacz, którego ilość w organizmie ludzkim zmniejsza się z wiekiem. Hamuje wywoływaną przez koronawirusy programowaną śmierć komórki, która może skutkować znacznym uszkodzeniem płuc. Moduluje przebieg procesu zapalnego, wpływając na funkcje komórek układu odpornościowego. Pełni funkcję „buforu immunologicznego”, który pobudza procesy odpornościowe, zwłaszcza w stanach ich upośledzenia w wyniku immunosupresji, stresu czy zaawansowanego wieku, ale również je hamuje w przypadku nadmiernej aktywacji układu odpornościowego. Melatonina pośredniczy w komunikacji między układem neurohormonalnym a immunologicznym, tworząc tzw. oś szyszynkowo-odpornościową działającą na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego [7, 8]. 
Odpowiedni poziom melatoniny może przyczyniać się do wysokiej odporności przeciwwirusowej. Naszą odporność często osłabia niepokój, stres oraz brak snu. Melatonina poprawia nawyki snu, zmniejsza niepokój i pobudza odporność, może być istotnym wsparciem w łagodzeniu działania wirusa Sars-CoV-2 [9, 10, 11].
Nieleczone zaburzenia rytmu snu i czuwania istotnie upośledzają funkcjonowanie pacjenta, często prowadząc do nadmiernej senności w ciągu dnia, wpływają negatywnie na aktywność fizyczną, relacje rówieśnicze, wyniki w nauce, zaburzają życie rodziny pacjenta. Zatem profilaktyka zaburzeń snu, polegająca na zadbaniu o odpowiednią higienę snu, powinna być priorytetem. Złe nawyki związane z zasypianiem mogą być odpowiedzialne za problemy ze snem. 
Nie u wszystkich jednak będą one powodowały bezsenność. Warto przeanalizować czynniki generujące zaburzenia snu w celu wykluczenia krótkotrwałej lub przygodnej bezsenności, która może trwać od kilku dni do miesiąca. Jest to tzw. bezsenność w wyniku złej higieny snu. Higiena snu odnosi się do zachowań związanych z zasypianiem i obejmuje:

• Czas na sen, czyli stałe pory udawania się na spoczynek i wstawania (te pory powinny być zgodne z własnym indywidualnym chronotypem, czyli wewnętrznym zegarem biologicznym, który ustala własny, dobowy rytm funkcjonowania każdego człowieka oraz potrzebami społecznymi).
• Dieta – ostatni posiłek należy spożyć do ok. 3 godz. przed snem. 
• Aktywność fizyczna związana z trybem życia pacjenta, zaplanowaną dzienną aktywnością fizyczną – co najmniej 30–45 minut w ciągu dnia.
• Drzemki – jeśli są regularne, nie powinny trwać dłużej niż 20–30 minut i nie powinny być stosowane późnym popołudniem, bo mogą zakłócić wieczorne zaśnięcie.
• Pomieszczenie przeznaczone na sen – powinno być odpowiednio przewietrzone, bez intensywnych zapachów typu odświeżacz powietrza, kwiaty; nie powinno być miejscem do pracy oraz prowadzenia rozmów.
• Czas przed snem – powinien obfitować w aktywności uspokajające, wyciszające, czasem rytualne.
• Korzystanie z urządzeń elektronicznych nie powinno odbywać się przed snem, gdyż niebieskie światło, które emitują, oszukuje nasz mózg i blokuje wydzielanie melatoniny. Okulary filtrujące światło niebieskie mogą łagodzić zmęczenie oczu związane z korzystaniem z urządzeń cyfrowych, poprawiać jakość snu oraz chronić siatkówkę, w szczególności plamkę żółtą, przed fototoksycznością [12]. 
• Alkohol, nikotyna oraz kofeina używane przed snem pogarszają jego jakość oraz prowadzą do niewyspania [13, 14].

Narażenie na sztuczne oświetlenie w godzinach wieczornych i nocnych przy niskiej ekspozycji na światło słoneczne w ciągu dnia, brak aktywności fizycznej, wielogodzinna aktywność umysłowa, a często również w okresie bezpośrednio poprzedzającym położenie się do snu, nieregularne pory posiłków, praca zdalna lub nieregularny rytm pracy, także brak poczucia bezpieczeństwa oraz zachwianie równowagi psychicznej sprawiają, że zaburzenia rytmu okołodobowego snu i czuwania objawiające się m.in. złą jakością snu i pogorszeniem sprawności psychofizycznej w ciągu dnia, należą do częstych problemów zdrowotnych społeczeństwa, zwłaszcza w okresie ostatnich kilku miesięcy. Eksperci podkreślają, że spożywanie zalecanych w nowej piramidzie zdrowia (przedstawionych w postaci talerza) różnorodnych produktów spożywczych w odpowiednich ilościach i proporcjach oraz codzienna aktywność fizyczna są kluczem do zachowania zdrowia i dobrego samopoczucia. Należy pamiętać, że osoby z rozpoznanymi chorobami (m.in. udar, zawał, osteoporoza, cukrzyca typu 2 wymagają indywidualnych zaleceń żywieniowych [15]. Zbyt późny, ciężkostrawny posiłek, kolejna dawka kofeiny, a także późno stosowane leki moczopędne mogą być czynnikiem generującym zaburzenia snu oraz wpływające na jego jakość. Zdrowy styl życia to również odpowiednia ilość aktywności fizycznej, także tej rekreacyjnej. W zależności od intensywności i czasu trwania wysiłku fizycznego uruchamiane są różne mechanizmy udostępniania potrzebnej energii przy nadrzędności zachowania homeostazy organizmu. Potwierdzono również korzystny wpływ regularnej aktywności fizycznej na występowanie zaburzeń poznawczych i nastroju, poprawę jakości snu, ruchomości stawów, spowolnienie sarkopenii oraz opóźnienie procesu starzenia się [16].
Szczęście, poczucie harmonii, wewnętrzny spokój – to wszystko można nazwać pochodnymi stanu, który nazywamy równowagą psychiczną. By czuć się dobrze ze sobą i móc odczuwać satysfakcję z życia, musimy zadbać o tę równowagę. Równowaga psychiczna związana jest z naszym samopoczuciem, naszym nastrojem i nastawieniem do rzeczywistości. Znaczącą rolę w dążeniu do równowagi psychicznej odgrywają przekonania. To myśli i osądy na temat siebie samego, otaczającego świata, innych ludzi oraz przeszłości i przyszłości. To konstrukty, często automatyczne, którymi kierujemy się na co dzień, choć nie zawsze zdajemy sobie sprawę z tego mechanizmu. Przekonania kształtują ogólne podejście do życia i – co najważniejsze – do każdego dnia, który przeżywamy. Wpływają na ocenę sytuacji oraz na to, jakie uczucia wywołuje w nas to, co się w danym momencie wydarza. Warto sprawdzić, które z naszych przekonań mogą mieć na nas negatywny wpływ, powodując w nas uczucie frustracji, nadmierną złość oraz negatywny nastrój [17]. Bieżące zmartwienia, niepewność i brak poczucia bezpieczeństwa mogą bezpośrednio przyczyniać się do problemów ze snem. Warto w takiej sytuacji sięgnąć po strategie i techniki proponowane przez specjalistów i terapeutów. Są to m.in.:

• Techniki oddechowe i relaksacyjne – polegające na odprężeniu i rozluźnieniu mięśni tak, by obniżyć napięcie i zniwelować ewentualne bodźce bólowe. Przydatne mogą okazać się proste ćwiczenia, np. kwadrat oddechowy (polegający na wykonaniu po sobie na przemian wdechów i wydechów z zatrzymaniem powietrza na 3 sekundy) [18] lub wszelkie techniki relaksacyjne, tj. trening Jacobsona.
• Technika uruchomienia wyobraźni – polegająca na wprowadzeniu rytuału związanego ze snem.
• Technika restrukturyzacji poznawczej – to m.in. praca nad błędnymi przekonaniami chorego dot. snu, bezsenności, a także praca nad poczuciem uzyskania kontroli nad bezsennością, praca w zakresie dysfunkcjonalnego myślenia. Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności ma udokumentowaną skuteczność w leczeniu bezsenności u pacjentów z taką diagnozą [19–23]. 

Obciążenie emocjonalne oraz zmiana stylu życia powodowane pandemią koronowirusa, mogą spowodować pogorszenie jakości snu. Ważna jest samoświadomość, czyli zrozumienie siebie na tyle, by wiedzieć, w którym momencie zachwiana zostaje nasza wewnętrzna równowaga oraz nasze zasoby energii zaczynają się zmniejszać. Być może wówczas należy pomyśleć nad wdrożeniem planu dla poprawy naszej kondycji psychofizycznej. Ważne, byśmy pamiętali, że zdrowy, dający organizmowi regenerację i wypoczynek, sen jest jednym z najważniejszych elementów ogólnie pojętego zdrowego stylu życia i profilaktyki chorób i zaburzeń. Promowanie higieny snu w kontekście profilaktyki zdrowotnej staje się ważnym elementem pracy psychologów i psychoterapeutów.

Bibliografia

1. Szelenberger W. Dwuczynnikowy model snu Aleksandra Borbely’ego, Psychiatria Polska, 1987,21(6), 490–494.
2. Wichniak A., Jankowski K.S., Skalski M. i in. Standardy leczenia zaburzeń rytmu okołodobowego snu i czuwania opracowane przez Polskie Towarzystwo Badań nad Snem i Sekcję Psychiatrii Biologicznej Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Część I, Fizjologia, Metody oceny i oddziaływania terapeutyczne, Psychiatria Polska, nr 61, 1–22.
3. Bollinger T., Schibler U. Circadian rhythms – from genes to physiology and disease,Swiss Med Wkly. 2014,144,w13984, DOI: https://doi.org/10.4414/smw.2014.13984
4. Zawilska J.B., Skene D.J. Arendt J. Physiology and pharmacology of melatonin in relation to biological rhythms, Pharmacol. Rep., 2009, 61, 383–410.
5. Wichniak A. Standardy leczenia farmakologicznego wybranych zaburzeń snu., [w:] Jarema M. (red.), Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych, vol. 2, Gdańsk, Via Medica, 2015, 224–49.
6. https://farmacja.pl/jakosc-snu-w-dobie-koronawirusa-sars-cov-2-melatonina-a-covid-19-2
7. Mańka S., Majewska E. Immunoregulacyjne działanie melatoniny. Mechanizm działania i wpływ na komórki procesu zapalnego, Immunoregulatoryaction of melatonin. The mechanism of action and the effect on inflammatory cells, PostępyHig Med Dosw (online), 2016, 70, 1059–1067.
8. http://www.phmd.pl/api/files/view/117017.pdf
9. Shneider A., Kudriavtsev A., Vakhrusheva A. Can melatonin reduce the severity of COVID-19 pandemic?, doi: 10.1080/08830185.2020.1756284., Epub 2020 Apr 29, 39(4), 153–162.
10. https://www.nfs.org.pl/index.php/melatonina-a-covid-19
11. https://www.evolutamente.it/new-guidelines-for-melatonin-and-ascorbic-acid-supplementation-during-covid-19-maintenance-and-infection-stages/
12. Downie l.E., Keller P.R., Busija L., Lawrenson J.G. , Hull C. „Blue-light filtering spectacle lenses for visual performance, sleep, and macular health in adults”, https://doi.org/10.1002/14651858.CD013244, (dostęp: 16 January 2019).
13. Caldwell J.A., Caldwell J.L., Schmidt R.M. Alertness management strategies for operational contexts. Sleep medicine reviews, 2008,12(4), 257–273. 
14. https://farmacja.pl/jakosc-snu-w-dobie-koronawirusa-sars-cov-2-melatonina-a-covid-19-2
15. http://www.izz.waw.pl/strona-gowna/3-aktualnoci/aktualnoci/555-naukowcy-zmodyfikowali-zalecenia-dotyczace-zdrowego-zywienia
16. Brytek-Materna A. (red.), Psychodietetyka, PZWL, Warszawa 2020, 238–421.
17. Śliż D., Mamcarz A. (red.), Medycyna stylu życia, PZWL, Warszawa 2019, 261–270.
18. https://mojapsychologia.pl/artykuly/8,zdrowie_i_choroby/444,oddech_czy_trzeba_go_cwiczyc_technika_oddychania_po_kwadracie.html
19. Wang M., Wang S., Tsai P. Cognitive behavioral therapy for primary insomnia: a systematic review, J Adv Nurs., 2005,50(5), 553–564.
20. Chesson A. Jr., Anderson W., Littner M. i wsp. Practice parameters for the nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine Report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine, Sleep 1999,22(8), 1128–33.
21. Edinger J., Means M. Cognitive-behavioral therapy for primary insomnia. Clinical Psychology Review, 2005,25(5), 539–558.
22. Morin C., Bootzin R., Buysse D. i wsp. Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence (1998-2004), Sleep 2006,29(11),1398–1414.
23. Wetzler R., Winslow D. New solutions for treating chronic insomnia: an introduction to behavioral sleep medicine, J Ky Med Assoc 2006,104(11),502–12.
24. Grabowski K. Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności, „Psychiatria” 8(2), 2011, 53–63.
25. Walacik-Ufnal E. Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu bezsenności, „Psychiatria” 12(2), 2015, 90–98.