Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zapobieganie chorobom

31 sierpnia 2021

NR 4 (Sierpień 2021)

Wyniszczenie nowotworowe – o nowych wytycznych leczenia żywieniowego według Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO, 2021)

0 22

Wsparcie żywieniowe powinno być nieodłącznym elementem leczenia onkologicznego, a dietetyk powinien wchodzić w skład interdyscyplinarnego zespołu w opiece nad chorym. Odpowiedni dobór produktów spożywczych zapobiega utracie masy ciała, poprawia komfort trawienny pacjenta (zwłaszcza w przypadku biegunek i zaparć, stanowiących częste powikłanie terapii przeciwnowotworowej), łagodzi skutki uboczne zastosowanej terapii onkologicznej (zmiany smaku i zapachu, nudności, kserostomia), a także ma kluczowe znaczenie w różnych sytuacjach klinicznych (np. po zabiegach chirurgicznych, takich jak gastrektomia, ileostomia, kolostomia; dysfagia i trudności w przełykaniu w wyniku radioterapii nowotworów głowy i szyi). Niestety jednym z ważniejszych problemów współczesnej onkologii jest wysoki odsetek chorych zmagających się z niedożywieniem, które znacznie pogarsza rokowania. Problem ten dotyczy 15–40% chorych onkologicznych w chwili rozpoznania nowotworu i zwiększa się do 40–80% w trakcie leczenia [1]. Niedożywienie związane z chorobą wynika z ogólnoustrojowego stanu zapalnego w organizmie wywołanego przez chorobę podstawową (w tym przypadku nowotworową), przez co dochodzi do anoreksji i rozpadu tkanek, skutkując utratą masy ciała, zmianami w kompozycji ciała i malejącą sprawnością fizyczną [4]. Zły stan odżywienia wpływa niekorzystnie na wiele aspektów i obszarów życia chorego. Pogarsza jego rokowania i znacznie obniża jakość życia, zwiększając ryzyko wystąpienia depresji. Udowodniono również, że osoby niedożywione wymagają dłuższej hospitalizacji, mają większe ryzyko infekcji po zabiegu operacyjnym, gorszą tolerancję chemioterapii czy wreszcie większe ryzyko zgonu [4]. Z ekonomicznego punktu widzenia niedożywienie zwiększa koszty opieki zdrowotnej. Wczesna interwencja żywieniowa i edukacja chorych na nowotwory są zatem kluczowe by chronić pacjenta przed rozwojem niedożywienia. 

POLECAMY

W najnowszych zaleceniach ESMO dotyczących postępowania żywieniowego w kacheksji wyróżniono możliwości wsparcia żywieniowego. Obejmują one poradnictwo żywieniowe i ONS-y (oral nutrtional supplements; doustne suplementy pokarmowe), farmakoterapię oraz żywienie enteralne i parenteralne.

W celu rozpoznawania niedożywienia zaleca się stosowanie kryteriów zaproponowanych przez Global Leadership Conversation: Adressing Mallnutrition (GLIM) [5]. Pierwszym etapem jest przesiewowa ocena stanu odżywienia z wykorzystaniem skali MUST (Malnutrition Universal Screening), NRS 2002 (Nutrition Risk Screening 2002), SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire), MST (Malnutrition Screening Tool) lub SGA (Subjective Global Assessment) [3]. W Polsce na mocy rozporządzenia ministra zdrowia z 2012 r. u wszystkich chorych hospitalizowanych w chwili przyjęcia do szpitala obowiązkowo należy dokonywać przesiewowej oceny stanu odżywienia za pomocą skali NRS 2002 lub SGA [6, 7]. Jeżeli na podstawie badania przesiewowego stwierdzono ryzyko wystąpienia niedożywienia, chory wymaga szczegółowej oceny stanu odżywienia. Niedożywienie rozpoznaje się przy spełnieniu przynajmniej jednego kryterium fenotypowego i jednego etiologicznego. Kryteria fenotypowe i etiologiczne przedstawiono w tabeli 1 [3, 5, 8]. 

Tabela 1. Kryteria GLIM

Kryteria fenotypowe

Kryteria etiologiczne
utrata masy ciała:
5% w ciągu ostatnich sześciu miesięcy
10% powyżej sześciu miesięcy
BMI:
< 20 kg/m2  u osób do 70. r.ż.
< 22 kg/m2  u osób powyżej 70. r.ż.
zmniejszenie masy mięśniowej     
zmniejszone spożycie i/lub wchłanianie pokarmów
≤ 50% zapotrzebowania energetycznego przez ponad tydzień lub jakiekolwiek przez ponad dwa tygodnie
przewlekła choroba przewodu pokarmowego zmniejszająca wchłanianie pokarmu
obecność stanu zapalnego


Na podstawie danych: Jankowski M., Kłęk S. [red.], Terapia żywieniowa u chorych operowanych z powodu nowotworów złośliwych, Biblioteka chirurga onkologa 2019, tom 15

Niestety mimo istniejących kryteriów niedożywienie niejednokrotnie pozostaje nierozpoznane lub nieleczone i stopniowo się pogłębia. W efekcie wyniszczenie nowotworowe (zwane również jako kacheksja, czyli przewlekłe niedożywienie połączone z chorobą ze współwystępującym stanem zapalnym [8]) jest prawdopodobnie bezpośrednią przyczyną zgonu nawet u 5–20% chorych w terminalnym stadium choroby [2]. Z tego powodu tematyka kacheksji nowotworowej coraz częściej stanowi przedmiot zainteresowania badaczy i klinicystów. Ze względu na dotychczasowy brak ujednolicenia definicji kacheksji, a tym samym narzędzi diagnostycznych oraz sposobów jej leczenia, z początkiem tego roku Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej (ESMO) opublikowało wytyczne [3] dotyczące praktyki klinicznej w kacheksji nowotworowej. Zostały one opracowane z myślą o onkologach, którzy w swojej praktyce opiekują się chorymi z kacheksją nowotworową. Każdy specjalista współpracujący na co dzień z chorym na nowotwór powinien się z nimi zapoznać.

Możliwości i zasady doboru odpowiedniego modelu wsparcia żywieniowego u pacjentów onkologicznych

W najnowszych zaleceniach ESMO [3] dotyczących postępowania żywieniowego w kacheksji wyróżniono możliwości wsparcia żywieniowego. Obejmują one poradnictwo żywieniowe i ONS (oral nutrtional supplements; doustne suplementy pokarmowe), farmakoterapię oraz żywienie enteralne i parenteralne. Intensywność leczenia żywieniowego jest uzależniona od prognozowanego czasu przeżycia chorego. Im krótszy spodziewany czas przeżycia, tym intensywność powinna być mniejsza, a wszelkie interwencje medyczne powinny skupić się na komforcie i poprawie jakości życia chorego. Na rys. 1 przedstawiono schemat interwencji żywieniowej w zależności od oczekiwanego czasu przeżycia chorego.

Rys. 1. Intensywność interwencji żywieniowej w zależności od oczekiwanego czasu przeżycia.
Na podstawie Arends J., Strasser F., Gonella S. i wsp., Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines, ESMO Open 2021, 6(3): 100092

 

Leczenie kacheksji nowotworowej powinno być dobrane indywidualnie pod nadzorem interdyscyplinarnego zespołu. Zarówno choroba nowotworowa, jak i leczenie onkologiczne mogą negatywnie wpływać na spożywanie posiłków oraz nasilenie procesów katabolicznych. W celu zwiększenia szlaków anabolicznych w leczeniu wyniszczenia należy wykorzystywać wszystkie dostępne metody. Powinno ono obejmować dostarczanie odpowiedniej ilości energii i białka, rehabilitację i aktywność fizyczną (w miarę indywidualnych możliwości), wykorzystanie leków poprawiających apetyt (np. kortykosteroidy), zmniejszających ogólnoustrojowe stany zapalne i stymulujące wzrost mięśni [3].

Poradnictwo dietetyczne w kacheksji

Chorym poddawanym terapii przeciwnowotworowej i/lub z przewidywanym przeżyciem wynoszącym co najmniej kilka miesięcy należy zapewnić odpowiednią podaż energii i składników odżywczych. Poradnictwo dietetyczne stanowi główne wsparcie żywieniowe u pacjentów mogących jeść doustnie. Edukacja żywieniowa powinna uwzględniać wskazówki dotyczące wyboru wysokoenergetycznych i wysokobiałkowych produktów i posiłków, fortyfikacji diety (np. poprzez dodatek tłuszczów do posiłków lub białka w proszku) oraz stosowania ONS. Podaż doustna jest preferowaną drogą podaży składników odżywczych, ale gdy zaspokojenie potrzeb żywieniowych nie jest możliwe (np. w przypadku dysfagii), a przewód pokarmowy jest sprawny, zalecane jest żywienie dojelitowe. Żywienie pozajelitowe natomiast należy włączyć, gdy jedzenie doustne i dojelitowe pozostają niewystarczające.

Zalecenia ekspertów ESMO są tożsame w zaleceniami European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) [9–10] w kwestii zapotrzebowania na energię, która wynosi 25–30 kcal/kg m.c. Według polskich standardów leczenia żywieniowego w onkologii [2] zapotrzebowanie energetyczne powinno być wyliczone na podstawie należnej masy ciała. W praktyce klinicznej otrzymane kalkulacje należy dopasować indywidualnie do zapotrzebowania pacjenta, uwzględniając ilość dostarczanych kilokalorii z dotychczasowej diety, lokalizację nowotworu, wyniki badań oraz ogólny stan chorego. U chorych z nadmierną masą ciała, prezentujących jej niezamierzoną utratę, z uwagi na ryzyko wystąpienia otyłości sarkopenicznej należy dążyć do utrzymania beztłuszczowej masy ciała [3], ustalając zapotrzebowanie na poziomie całkowitej przemiany materii. 

Edukacja żywieniowa powinna uwzględniać wskazówki dotyczące wyboru wysokoenergetycznych i wysokobiałkowych produktów i posiłków, fortyfikacji diety (np. poprzez dodatek tłuszczów do posiłków lub białka w proszku) oraz stosowania doustnych suplementów pokarmowych (ONS).

Zarówno rekomendacje ESPEN, jak i ESMO, uwzględniają zwiększone zapotrzebowanie na białko w czasie choroby nowotworowej, które wynosi 1–2 g/kg m.c. [9–10]. Jak powszechnie wiadomo, składnik ten jest niezbędny w procesach odbudowy, gojeniu się ran oraz wspieraniu układu immunologicznego. Zwiększone zapotrzebowanie ma związek także z dynamiką procesu chorobowego, gdzie obserwuje się zwiększenie katabolizmu białek mięśniowych oraz ich zmniejszoną syntezę, co przekłada się na zanik mięśni w kacheksji [12]. Białko w diecie chorego można dostarczyć, uwzględniając jego źródła, czyli chude mięso, ryby, jaja, produkty mleczne. Przy braku dolegliwości z przewodu pokarmowego można również uwzględnić roślinne źródła białka, ale nie powinno to być jedyne źródło tego składnika odżywczego. W praktyce...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy