W powstawaniu i utrzymywaniu się otyłości zasadniczą rolę odgrywają zachowania polegające na nadmiernym spożywaniu pokarmu oraz niewystarczającej aktywności fizycznej [1]. Kiedy mamy do czynienia z pacjentem po wielokrotnych próbach odchudzania, warto zwrócić uwagę na czynniki psychologiczne wpływające na rezygnację z procesu zmiany. Nawet w obliczu osiągniętego sukcesu następował powrót do wyuczonych zachowań. U podłoża tych zachowań bardzo często leżą problemy natury psychologicznej. Mogą one dotyczyć między innymi [2]:
- obrazu własnego ciała – spostrzegania jego rozmiarów oraz atrakcyjności,
- destruktywnych przekonań na temat siebie, innych ludzi, przyszłości,
- doświadczeń związanych z odchudzaniem i jedzeniem,
- negatywnych emocji oraz zaburzeń emocjonalnych,
- niekorzystnych zachowań związanych między innymi z utratą kontroli, niewłaściwym radzeniem sobie ze stresem, w relacjach.
POLECAMY
Biopsychospołeczny model zdrowia opiera się na założeniu, że człowiek funkcjonuje w kilku równorzędnych obszarach: biologicznym, psychologicznym, duchowym oraz interpersonalnym [3]. Obszary te pozostają ze sobą w ciągłym kontakcie i oddziałują na siebie na zasadzie wzajemności. Rozpatrując problemy z otyłością czy zaburzoną relacją z jedzeniem, jesteśmy zobowiązani jako specjaliści przyjrzeć się funkcjonowaniu pacjenta w każdym z tych obszarów, aby znaleźć źródło obniżonej motywacji do zmiany, obniżonego poziomu własnej skuteczności, powstania negatywnych przekonań dotyczących zmiany i podjąć odpowiednie interwencje w celu ich modyfikacji. Cel leczenia otyłości powinien być szerszy niż tylko redukcja nadmiernej masy ciała. Kiedy jest nim wyłącznie utrata określonej ilości kilogramów, pacjent mobilizuje swoje siły i koncentruje się na zadaniu, jednak często realizuje je, nie zważając na koszty zdrowotne, psychologiczne, finansowe czy czasowe. Im większe koszty ponosi, tym szybciej będzie chciał zakończyć zadanie i powrócić do poprzednich nawyków. Konstruktywnie sformułowany cel leczenia otyłego pacjenta to poprawa jakości życia [4]. Niekorzystne przekonania wywierają negatywny wpływ zarówno na samopoczucie fizyczne i psychiczne, jak i na zachowania, dlatego zasadna jest ich modyfikacja [5]. Przekonania są w dużym stopniu indywidualne, jednak u otyłych pacjentów część przekonań powtarza się (tabela 1). Ważnym elementem leczenia otyłości jest identyfikacja niekorzystnych przekonań i zaproponowanie pacjentowi zmiany sposobu myślenia. Jak wynika z analizy modeli motywacyjnych, czynnikami, które mają udział w formowaniu intencji działania ukierunkowanego na cel zdrowotny, są: spostrzegany poziom zagrożenia zdrowia, oczekiwania dotyczące wyniku działania, indywidualne postawy wobec danego zachowania, normy społeczne oraz przekonania dotyczące własnej efektywności [6].
Tabela 1. Najczęściej pojawiające się u pacjentów z otyłością negatywne przekonania oraz ich zmodyfikowane odpowiedniki
| Jedzenie | Jedzenie jest moją jedyną przyjemnością. Jedzenie jest lekarstwem na smutki. Jedzenie dzieli się na dozwolone i zakazane. Jeśli zjem coś zakazanego, to oznacza koniec odchudzania. Tłuszcz to zło. Cukier uzależnia. Od cukru się tyje |
Jedzenie jest źródłem energii. Potrzebuję wszystkich składników odżywczych. Mogę jeść wszystko, jeśli tylko chcę i potrzebuję. Ważne jest komponowanie posiłków, a nie rezygnowanie z produktów. Odchudzając się, mogę jeść różne produkty, tylko w odpowiednich ilościach |
| Wygląd | Jestem gruba(-y) i brzydka(-i). Będę szczęśliwa(-y), kiedy będę chuda(-y). Wszyscy zwracają na mnie uwagę, że jestem zaniedbana(-y). Nie mogę na siebie patrzeć | Jeśli czuję się źle w swoim ciele, warto się zastanowić, skąd we mnie to przekonanie. Nie ma ciała, masy ciała, rozmiaru idealnego. To ja decyduję, co w moim wyglądzie jest dla mnie ważne i o to dbam |
| Stosunek do siebie | Im więcej ważę, tym mniej jestem warta(-y). Nie mam silnej woli. Jestem do niczego. Jestem beznadziejna(-y). Jestem gorsza(-y) od innych. I tak nie wytrzymam. Zawsze się poddaję. Nigdy nie osiągnę celu | To ja podejmuję decyzje żywieniowe. Mogą być różne, to zależy od sytuacji. Kiedy popełnię błąd albo zrezygnuję z zasad, które sobie wyznaczyłam(-em) to znaczy, że tak musiało być w tym momencie. To doświadczenie, które jest dla mnie materiałem do pracy. Jeśli będę chciał(-a) i dobrze zaplanuję swoje działania, osiągnę sukces. Mogę liczyć na wsparcie |
| Odchudzanie | Odchudzanie się ma sens tyko wtedy, gdy trzymam się ściśle ustalonego planu. Nie potrafię schudnąć. Z powodu odchudzania nie mogę jeść określonych produktów. Zacznę żyć dopiero, kiedy schudnę. Dieta to męczarnia. Trzeba chodzić głodną(-ym). Nie można nic dobrego jeść. Trzeba zrezygnować z cukru i tłuszczu. Jedzenie na diecie nie ma smaku. Planowanie posiłków jest czasochłonne i męczące | Odchudzanie oznacza podejmowanie określonych działań przez większość czasu, ale nie sztywno. Nie muszę z niczego rezygnować, ale lepiej zaplanować działania. Jedzenie dietetyczne może być smaczne i sycące. Planowanie posiłków ułatwia wytrwanie w działaniu |
Źródło: Opracowanie własne.
W tym celu może być pomocne zastosowanie narzędzi opartych na modelu dialogu motywującego.
Dialog motywujący w pracy z pacjentami po wielu próbach odchudzania
Dialog motywujący (Motivational Interviewing) (DM) jest to metoda pracy z trudnym pacjentem. Oparta jest na podejściu humanistycznym, terapii systemowej, terapii poznawczo-behawioralnej, psychologii motywacji. Jej twórcami są William R. Miller i Stephen Rollnick. DM jest to: „oparty na współpracy, zorientowany na cel sposób komunikowania się zwracający szczególną uwagę na język zmiany. Ma on w zamierzeniu umocnić motywację i zobowiązanie do osiągnięcia konkretnego celu przez wydobycie oraz zbudowanie u osoby jej własnych powodów do zmiany w atmosferze akceptacji i współczucia” [7].
Podczas współpracy z drugim człowiekiem bardzo ważne jest stworzenie bezpiecznej atmosfery, w której dana osoba będzie mogła opowiedzieć o tym, co jest dla niej istotne. Dlatego też w dialogu motywującym istotna jest filozofia bycia z drugą osobą, tak zwany duch dialogu motywującego (rysunek 1).
Rys. 1. Duch dialogu motywującego
Partnerstwo oznacza bycie dla pacjenta bez wchodzenia w rolę niezawisłego eksperta. To pacjent jest ekspertem od swojego zdrowia, a naszym zadaniem jest wsparcie go w podejmowanych planach i działaniach. Akceptacja – to bezwarunkowa wartość, trafna empatia, ciągłe dowartościowanie i zapewnienie autonomii, wyparcie potrzeby „naprawiania” pacjenta. Postawa współczująca jest to aktywne wspieranie dobra innej osoby, stawianie na pierwszym miejscu jej potrzeb. Wydobywanie polega na odszukaniu mocnych stron klienta i jego zasobów, a nie skupianie się na jego deficytach [7]. Kluczowe są cztery procesy w komunikacji z pacjentem: angażowanie, ukierunkowanie, wywoływanie i planowanie. Ich zastosowanie zależy od etapu zmiany, na jakim jest pacjent, ale warto o tych wytycznych pamiętać za każdym razem, kiedy podejmujemy dialog z pacjentem. Niech to będzie dialog motywujący. Nie jest konieczne stosowanie specjalnych ćwiczeń czy narzędzi z tego modelu, ale wiele zmienia postawa specjalisty oraz właśnie sposób formułowania pytań i zaleceń. Zamiast mówić o negatywnych konsekwencjach nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych, lepiej jest pokazywać pacjentowi zyski wynikające z rozpoczęcia i kontynuowania dietoterapii [8]. Wytyczając kierunki zmiany, trzeba stawiać przed pacjentem zadania możliwe do wykonania. Podczas wizyt kontrolnych należy zwracać uwagę na pozytywne zmiany, jakie zaszły w stylu życia i zachowaniu pacjenta i nagradzać je, nawet jeżeli są to relatywnie małe modyfikacje [9]. W tym przypadku gratyfikacją może być zwykła pochwała i docenienie zaangażowania w proces zmiany.
Zastosowanie dialogu motywacyjnego w praktyce
W trakcie nawiązywania relacji i dokonywania zmiany z klientem przechodzimy przez poszczególne procesy. Aby upewnić się, czy mają one miejsce, należy odpowiedzieć sobie na kilka pytań [10]:
Angażowanie:
- Jak dobrze czuje się klient w rozmowie ze mną?
- Na ile jestem pomocny?
- Czy rozumiem punkt widzenia i troski tej osoby?
- Jak ja dobrze czuję się w trakcie tej rozmowy?
- Czy przypomina to współpracę opartą o partnerstwo?
Ukierunkowywanie:
- Jakie są naprawdę cele tej osoby w odniesieniu do zmiany?
- Czy moje dążenia są inne?
- Czy pracujemy razem, mając wspólny cel?
- Czy wydaje się, że podążamy w tym samym kierunku?
- Czy dobrze rozumiem, dokąd zmierzamy?
- Czy bardziej przypomina to taniec, czy zapasy?
Wywoływanie:
- Jakie są własne argumenty tej osoby na rzecz zmiany?
- Czy niechęć wiąże się bardziej z pewnością siebie (nie wierzy w siebie), czy ze znaczeniem zmiany (nie wierzy, że jest dostatecznie skuteczny)?
- Jakie słyszę wypowiedzi w pozytywnym języku zmiany?
- Czy prowadzę zbyt szybko lub zbyt daleko w kierunku zmiany? Jeśli tak – próba ominięcia lęku proponowaniem małych kroków.
- Co mnie skłania ku zmianie? Chęć naprawiania czy wsparcia w dokonywaniu zmiany?
Planowanie:
- Jaki następny krok w kierunku zmiany rozsądnie byłoby zrobić?
- Co pomogłoby tej osobie w posunięciu się naprzód?
- Czy pamiętam, aby nie przepisywać planu, interwencji, ale go wydobyć?
- Czy udzielam odpowiednich informacji lub rad z aprobatą i zrozumieniem klienta?
- Czy zachowuję poczucie ostrożnej ciekawości w poszukiwaniu najlepszych rozwiązań dla tej osoby?
Pomoc w artykułowaniu powodów do zmiany, zwana w DM wydobywaniem języka zmiany, jest sztuką prowadzenia rozmowy, a jej zastosowanie w pracy z pacjentami wymaga praktyki. Celem jest zachęcenie pacjentki do tego, aby samodzielnie wyartykułowała swoje powody do podjęcia jeszcze raz zmiany:
- Dlaczego zdecydowała się pani na dietę? Jakie są dla pani najważniejsze powody, dla których chce pani schudnąć? (pytanie o konkretne argumenty na rzecz zmiany i o powody, dla których pacjent chce wprowadzić zmianę)
- Jak chciałaby pani, żeby wyglądał pani sposób odżywiania się za kilka miesięcy? Jak chciałaby się pani czuć podczas zabaw z córką? (pytanie o chęci)
- Jakie pozytywne zmiany mogą wystąpić w pani życiu, kiedy zacznie pani dbać o zdrową dietę? Co jeszcze się zmieni? (pytanie o nadzieje)
- Co może pomóc pani w uregulowaniu posiłków/przestrzeganiu jadłospisu? Jeśli zdecydowałaby się pani na dietę, w jaki sposób wprowadziłaby pani zasady? Mówiła pani, że była pani na diecie kilka lat temu i efekt był naprawdę imponujący; jak to się stało, co wtedy pomagało pani przestrzegać zasad? Co jeszcze? (pytanie o możliwości, umiejętności, mocne strony pacjenta)
- Czy pani aktualny styl żywienia ma jakieś negatywne aspekty? Czy jest coś w pani sposobie żywienia, co panią martwi, niepokoi? (pytanie o koszty aktualnej sytuacji)
Tabela 2. Jeszcze więcej motywujących pytań
| Cel pytania | Przykład pytań |
| Zawężanie celów |
|
| Przegląd opcji |
|
| Sformułowanie planu |
|
| Zobowiązanie do wykonania planu |
|
| Kolejna rozmowa po niepodjęciu działania |
|
Przykładowy dialog z pacjentką
Pacjentka: Nie mam siły do tego odchudzania, czuję, że nic nie robię, nic się nie zmienia. Cały czas myślę o tym, co muszę zrobić albo czego nie mogę i się wkurzam. Jestem beznadziejna. Mija miesiąc, a ja w tym samym miejscu. Nie mam się czym chwalić. Musi mnie pani przycisnąć!
Dietetyk: Jestem tutaj, żeby wspierać, a nie przyciskać. Wprowadzanie zmian jest naprawdę dużym obciążeniem, tym bardziej, jeśli mamy negatywne doświadczenia. Proszę mi opowiedzieć więcej o tych emocjach. Co panią tak wkurza?
Pacjentka: To nie jest tak, że ta zmiana mnie wkurza, bo przecież tego chciałam. Wkurzam się na siebie, że nie umiem wprowadzić wszystkiego od razu i trzymać się tego sztywno. Przecież mam wytyczne, to trzeba się ich tylko trzymać.
Dietetyk: Jeśli mogę odnieść się do tego, co pani powiedziała… Trzymanie się sztywno wielu zasad to właśnie to, co się nie sprawdzi. Po tych wszystkich dietach i restrykcjach może warto spróbować inaczej? Spokojniej? Z wyrozumiałością dla siebie, a nie z nienawiścią? Zastanówmy się, co musiałoby się stać, żeby odchudzanie nie było dla pani takie męczące? Co najbardziej przeszkadza w tym procesie?
Pacjentka: Przeszkadza mi trochę to, że ja nie widzę efektów w tych małych krokach, a znowu w dużych zmianach nie umiem wytrwać.
Dietetyk: A jakiej zmiany pani oczekuje?
Pacjentka: Schudnięcia!
Dietetyk: A dlaczego to takie ważne?
Pacjentka: Lepiej bym się czuła, miałabym więcej energii, teraz ciągle jestem zmęczona. Czułabym się bardziej atrakcyjna, a nie ukrywam, w pracy takiej jak moja to też się przydaje.
Dietetyk: A czy nie możemy spróbować mierzyć tej zmiany nie tylko na wadze, ale na skali, sprawdzając, jak zmienia się pani ilość energii, kondycja, samopoczucie? Skoro one są ważne… Może się zmieniają, nawet jak nie zmienia się tak szybko masa ciała?
Pacjentka: W sumie mogłybyśmy.
Przykładowy opis sytuacji i proponowane pytania
Nie mam siły do tego odchudzania, to jest takie męczące zawsze, marzę tylko o tym, żeby skończyć. Kończę, wracam do starych nawyków i kilogramy wracają. Nie umiem wytrwać. Nie lubię gotować dietetycznie, bez smaku, dla siebie tylko, bo przecież nie każę mężowi i córce tego jeść!
Angażowanie:
- Proszę mi powiedzieć czy wszystkie emocje i wspomnienia przechodzenia na dietę są dla pani negatywne? Czy zauważyła pani jakieś inne niż ubywające kilogramy efekty zmian w swoim życiu wtedy?
- W pani opisie widzę kilka elementów, które niekoniecznie muszą występować podczas odchudzania. Czy mogłabym pani o tym opowiedzieć?
- Martwi się pani, jak ta zmiana wpłynie na pani rodzinę?
Ukierunkowanie:
- Gdy zastanawia się pani nad całym tym procesem, co wydaje się możliwe do wprowadzania z najmniejszym obciążeniem?
- Co musiałoby się stać, żeby odchudzanie nie było dla pani takie męczące? Co najbardziej przeszkadza w tym procesie?
Wywoływanie:
- Dokąd to zmierza – jeśli nic się nie zmieni w zakresie prowadzonego stylu życia?
- Jakiej zmiany pani oczekuje? Co musi się zmienić?
Planowanie:
- Czy myśli pani, że można by przejeść przez ten proces zmiany inaczej niż dotychczas? Na czym można byłoby się skupić?
- Ma pani dosyć tego, jak jest. Co teraz robimy?
Bibliografia
- Brantley P., Myers V., Roy H., Environmental and lifestyle influences on obesity, „J. La. State Med. Soc.” 157(spec. 1), 2005, 19–27.
- Ogińska-Bulik N., Psychologia nadmiernego jedzenia. Przyczyny, konsekwencje, sposoby zmiany, Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 2004.
- Heszen I., Sęk H., Psychologia zdrowia, PWN, Warszawa 2007.
- Grilo C., Treatment of Obesity: An Integrative Model, w: Thompson K. (red.), Body Image, Eating Disorders and Obesity. An integrative guide for assessment and treatment, APA, Washington 2000, 389–424.
- Popiel A., Pragłowska E., Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka, Paradygmat, Warszawa 2008.
- Webb T., Sheeran P., Does changing behavioral intentions engender behavior change? A metaanalysis of the experimental evidence, „Psychological Bulletin” 132, 2006, 249–268.
- Miller W.R., Rollnick S., Dialog motywujący. Jak pomagać ludziom w zmianie? Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2014.
- Rollnick S., Butler C.C., McCambridge J. i wsp., Consultations about changing behaviour, „BMJ” 331, 2005, 961–963.
- MacGregor K., Handley M., Wong S., Behavior-change action plans in primary care: a feasibility study of clinicians, „J. Am. Board Fam. Med.” 19, 2006, 215–223.
- Rosengren D.B., Rozwijanie umiejętności w dialogu motywującym. Podręcznik praktyka z ćwiczeniami, WUJ, Kraków 2021.
- Crossley M.L., Resistance and health promotion, „Health Education Journal” 3(60), 2001, 197–204.
