Schematy żywienia niemowląt zdrowych

Prawidłowo rozszerzana dieta u niemowląt warunkuje stan zdrowia malucha na kolejne lata. Wpływa na rozwój stawów, kości, mięśni, ponadto chroni przed otyłością oraz chorobami cywilizacyjnymi. Często rodzice z powodu braku wiedzy na temat rozszerzania diety popełniają wiele błędów. Do najczęściej występujących należy: 

• podawanie soków (zamiast mleka lub dodatkowo),
• brak suplementacji diety dziecka witaminą D3,
• zbyt późne wprowadzanie pokarmów lub opóźnianie wprowadzania najczęściej glutenu, ryb i jaj,
• dosładzanie i dosalanie potraw,
• dostarczanie dziecku za wcześnie tzw. „produktów z rodzinnego stołu”, takich jak grzyby czy kapusta.

Złotym standardem żywienia niemowląt jest karmienie piersią przez minimum sześć miesięcy i poleca się je tak długo, jak jest to pożądane zarówno dla mamy, jak i dla dziecka. Pokarm kobiecy jest substancją biologicznie czynną, zawierającą ponad 80 enzymów ułatwiających trawienie, poprawiających odporność nieswoistą [1]. Pokarm mamy dostarcza wszystkich niezbędnych składników odżywczych – w tym cennych immunoglobulin, odpowiedzialnych za odporność maluszka – limfocyty T, B, makrofagi oraz neutrofile. Ponadto chroni przed chorobami infekcyjnymi przewodu pokarmowego, chłoniakiem, białaczką, hipercholesterolemią, zapaleniem ucha środkowego oraz układu oddechowego. Zmniejsza ryzyko otyłości i cukrzycy u pociechy w przyszłości. Karmienie piersią niesie również mnóstwo korzyści dla mamy poprzez złagodzenie krwawienia poporodowego, szybszą utratę masy ciała, mineralizację kości, a także zmniejszone ryzyko zachorowania na raka piersi lub jajników w przyszłości. Niezależnie jednak, czy mama karmi piersią czy mlekiem modyfikowanym, już po ukończeniu 4. miesiąca życia niemowlęcia można wprowadzić pierwszy produkt inny niż mleko (jeden posiłek uzupełniający). Zaleca się, aby wprowadzać pokarmy po ukończeniu 17. tygodnia życia (po ukończeniu 4. miesiąca) i nie później niż w 26. tygodniu (początek 7. miesiąca) – patrz tabela 1. Do ukończenia 4. miesiąca nie należy podawać dziecku innych produktów niż mleko.

Nie należy również dopajać wodą lub sokami. Zdolność malucha do akceptacji nowych pokarmów zmienia się wraz z wiekiem, natomiast to właśnie pierwsze dwa lata życia odgrywają kluczową rolę, jeśli chodzi o preferencje smakowe w przyszłości. Poleca się, aby wprowadzać nowy pokarm w odstępie minimum trzech dni. Podając dziecku gotowaną marchewkę w poniedziałek, warto podać ją również we wtorek i środę. Dzięki temu rodzic może zauważyć ewentualną reakcję alergiczną u niemowlęcia. Po trzech dniach możemy próbować z nowym produktem. Ważne, aby rozszerzanie diety rozpocząć od podania warzywa, a nie owocu. Maluch po poznaniu słodkiego smaku będzie mniej chętnie próbował warzyw. Należy zacząć od wprowadzania warzyw przez pierwsze dwa tygodnie, a dopiero później przejść do owoców [2].
Na początku powinny być to małe porcje, dwie lub trzy łyżeczki np. gotowanego i zmiksowanego brokułu, kalafiora czy marchewki. Z owoców warto zacząć od polskich, takich jak jabłka czy gruszki. W badaniach naukowych wykazano, że dzieci potrzebują od 8 do 15 prób podania nowej potrawy dla jej polubienia, dlatego ważne jest, aby rodzice nie poddawali się po jednorazowym podaniu produktu, myśląc, że dziecko czegoś nie lubi [2]. Badania dowodzą, że dzieci karmione mlekiem mamy łatwiej akceptują inne smaki niż mleko, ponieważ mleko kobiece zmienia swój smak w zależności od diety mamy, natomiast mleko modyfikowane zawsze smakuje tak samo. Należy pamiętać również, że to dziecko decyduje, ile zje, dlatego warto obserwować jego zachowanie, aby go nie przekarmić ani nie zmuszać do jedzenia. 
Takie zachowania mają wpływ w wieku dorosłym na umiejętność odróżniania głodu od sytości. Gdy dziecko będzie najedzone, wówczas zacznie grymasić, odmawiać przyjęcia pokarmu, odpychać łyżeczkę, wypluwać. Rodzic z pewnością zauważy brak apetytu dziecka [3].
Nie ma danych, które dowodzą, że wprowadzanie pokarmów uzupełniających < 6. m.ż. jest szkodliwe lub korzystne dla zdrowia. Dotyczy to również pokarmów o właściwościach potencjalnie alergizujących (takich jak jajo, kaszki zbożowe, ryby i orzeszki ziemne, gluten). Najważniejsze, aby obserwować niemowlę i jego rozwój. Jeśli dziecko potrafi usiąść z podparciem, oznacza to, że jest gotowe na podanie produktów innych niż mleko. Każde dziecko wykazuje się innym stopniem rozwoju osobniczego, dlatego czas na podanie pierwszego posiłku uzupełniającego mieści się w widełkach. 
W 6.–8. miesiącu niemowlę powinno otrzymywać dwa, trzy posiłki uzupełniające. Karmienie nocne należy zakończyć po ukończeniu przez dziecko pierwszego roku życia. Dokarmianie w nocy może spowodować próchnicę zębów u niemowlaka. Pod koniec pierwszego roku życia niemowlę powinno spożywać cztery lub pięć posiłków w ciągu dnia oraz jedną, dwie przekąski (posiłki uzupełniające). Niezwykle ważną kwestią jest również konsystencja pokarmów. Największe możliwości zdobycia kompetencji żucia i gryzienia niemowlę wykazuje między 6. a 10. miesiącem życia (tabela 2). 
 

* Mleko podawane jest z piersi, butelki ze smoczkiem lub otwartego kubka. Pozostałe pokarmy podajemy łyżeczką.

Ponadto u większości dzieci około 6. miesiąca pojawiają się pierwsze ząbki. Ważne, aby karmienie łyżeczką odbyło się, jeszcze zanim pojawi się pierwszy ząb. Wyrzynanie się zębów i ból z tym związany może utrudniać dziecku jedzenie pokarmu z łyżeczki, a nawet powodować niechęć. Jeśli rodzice zdążą zapoznać malucha z łyżeczką, rozwój zębów nie wpłynie negatywnie na spożywanie posiłków. Dzieci samodzielnie odrzucają pokarmy, których żucie sprawia im trudność, dlatego pokarmy stałe (rozdrobnione i papki) zaleca się wprowadzać stopniowo już w 6.–7. miesiącu życia. W 8. miesiącu można podać przekąski do samodzielnego jedzenia, a pod koniec 12. miesiąca maluch może jeść posiłki o dowolnej konsystencji. W 6. miesiącu życia należy uczyć dziecko picia z kubka otwartego. Służy to nauce zastępowania odruchu ssania popijaniem. Dziecko, które ukończyło pierwszy rok życia, nie powinno pić z butelek ze smoczkiem [5]. Coraz częściej młodzi rodzice stosują metodę BLW (ang. baby-led weaning). Jest to metoda opierająca się na pominięciu etapu karmienia łyżeczką, a zamiast tego podawanie maluchowi, który potrafi samodzielnie siedzieć, czyli około 6.–7. miesiąca życia, pokarmów papkowatych lub w całości (ugotowanych), które dziecko jest w stanie wziąć w rękę. Dzięki tej metodzie niemowlę poznaje pożywienie również zmysłami dotyku. Poznaje strukturę oraz konsystencję większą ilością zmysłów [7]. Można tę metodę stosować naprzemiennie z łyżeczką (tabela 3).
 

* Mleko podawane jest z piersi, butelki ze smoczkiem lub otwartego kubka. Pozostałe pokarmy podajemy łyżeczką.

W 6. miesiącu życia niemowlęcia należy pamiętać o wprowadzeniu produktów bogatych w żelazo. Są nimi na przykład: mięso (na początku kurczak, królik, indyk, gęś), ryby, produkty zbożowe. Zaleca się wprowadzać jedno jajko ugotowane na twardo dwa razy w tygodniu. Według najnowszych badań nie zaleca się już opóźniania wprowadzania produktów potencjalnie alergizujących, nie ma to bowiem wpływu na zmniejszenie ryzyka alergii. Natomiast jeśli w rodzinie występuje alergia pokarmowa (u rodziców lub dziadków), dziecko może być na nią narażone. W takim przypadku zaleca się podać produkt niemowlęciu nawet wcześniej. Według najnowszych zaleceń dziecko po 4. miesiącu życia może spożywać masło orzechowe lub mąkę z orzechów arachidowych z pokarmem, wodą lub mlekiem modyfikowanym w ilości 1–3 łyżeczek od jednego do trzech razy w tygodniu [2].
Zgodnie ze stanowiskiem EFSA z 2019 roku wprowadzanie do diety glutenu należy rozpocząć tak samo, jak wprowadzanie wszystkich produktów innych niż mleko. Nie ma konieczności opóźniania wprowadzania glutenu do diety. Niemowlętom i dzieciom do trzech lat nie zaleca się podawać podrobów i przetworów mięsnych (kiełbasy, wędzonek, konserw, parówek). Niezwykle ważnym produktem w diecie niemowląt są ryby. Są one głównym źródłem kwasów tłuszczowych omega-3, w tym DHA. Zaleca się, aby niemowlę jeden lub dwa razy w tygodniu spożywało ryby, takie jak: śledź, łosoś, szprot, sardynki, pstrąg, flądra, dorsz, morszczuk i makrela atlantycka [2]. Nie zaleca się spożywania przez dzieci ryb drapieżnych: miecznika, makreli królewskiej, rekina, tuńczyka oraz płytecznika. Produktem, na który warto uważać w żywieniu niemowląt, jest ryż oraz napojowe ryżowe we względu na wchłanianie przez ryż arsenu. Ma on działanie karcynogenne. Zgodnie ze stanowiskiem ESPGHAN, w żywieniu niemowląt nie należy stosować płynnych preparatów ryżowych. Pokarmu niemowlęcia nie powinno się dosładzać ani dosalać. Wystarczające spożycie (AI) sodu w diecie dziecka do 6. miesiąca wynosi około 120 mg i jest w całości pokrywane w ramach spożywanego mleka mamy lub modyfikowanego. Dzieci w wieku 7.–11. miesiąca życia powinny spożywać nie więcej niż 0,2 g soli dziennie. Jest to ilość, jaka naturalnie znajduje się w produktach spożywczych. Dodatkowa sól z solniczki jest absolutnie zbędna. Kolejnym produktem, którego nie podajemy niemowlakowi, jest miód, może on zawierać przetrwalniki bakterii Clostridium botulinum powodujące botulizm dziecięcy – zakażenie laseczką jadu kiełbasianego. Po pierwszym roku życia miód może być bezpiecznie podawany [8]. Jeśli chodzi o napoje, dziecko do 6. miesiąca życia powinno pić tylko mleko kobiece lub modyfikowane, natomiast po 6. miesiącu można podawać dodatkowo wodę. Zapotrzebowanie niemowlęcia na płyny wynosi 800–1000 ml na dobę. Obejmuje wodę, mleko mamy lub modyfikowane oraz wodę obecną w żywności. Należy pamiętać, że nie zaleca się dzieciom do ukończenia pierwszego roku życia podawania mleka krowiego ze względu na jego skład ubogi w żelazo, dużą ilość składników mineralnych, które obciążają nerki, oraz nadmierne obciążenie trudno strawnym białkiem [6]. Niezwykle ważnym składnikiem diety niemowlęcia jest witamina D3. Dostarcza się ją głównie poprzez ekspozycję na słońce, jednak niemowlęta na początku nie powinny być wystawiane na słońce przez zbyt długi czas, dlatego niezbędna jest suplementacja już od pierwszego dnia życia w dawce 400 IU na dobę w pierwszych 6 miesiącach oraz 400–600 IU od 7. miesiąca do roku. Witamina D jest niezbędna do rozwoju kości i zębów, a także potrzebna do metabolizmu wapnia i fosforu. Nie istnieje konieczność dodatkowej suplementacji kwasów tłuszczowych omega-3 u dzieci karmionych piersią, ponieważ otrzymują ich odpowiednią ilość wraz z mlekiem matki. Warto, aby mama suplementowała w czasie laktacji DHA w dawce 400–600 mg na dobę. W przypadku niskiego spożycia ryb przez mamę zaleca się suplementację w dawce nawet 600–1000 mg na dobę (u mamy). Również dzieci karmione mieszanką modyfikowaną mają zapewnioną wystarczającą podaż kwasów tłuszczowych omega-3, dlatego też dodatkowa suplementacja jest niepotrzebna [15].

Podsumowanie

Żywienie niemowląt ma niebagatelny wpływ na programowanie metaboliczne, co przyczynia się do przyszłego rozwoju malucha. Rozszerzanie diety może stać się dla rodziców nie lada wyzwaniem, dlatego warto jeszcze przed przyjściem dziecka na świat zapoznać się z aktualnymi rekomendacjami dotyczącymi żywienia. Przestrzeganie zasad odpowiedniego rozszerzania diety dziecka i suplementacji zarówno u mamy, jak i u niemowlęcia, może zapewnić pozytywny wpływ na jego dalszy rozwój oraz zachowanie zdrowia w późniejszym wieku.

Bibliografia

1. Horwath A., Rachtan-Janicka J., Rybak A. i wsp. Poradnik żywienia niemowląt krok po kroku od narodzin do pierwszych urodzin. Medycyna praktyczna, Kraków 2014.
2. Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy medyczne/Pediatria, 2021. 
3. Caroline H.D., Kumaran K. Metabolic programming in early life in humans, 9 October 2018.
4. Kościej A., Skotnicka-Graca U., Ozga I. Rola wybranych czynników żywieniowych w kształtowaniu odporności dzieci. Probl Hig Epidemiol, 2017, 98(2), 110–117.
5. Toporowska-Kowalska E., Funkowicz M. Kształtowanie preferencji smakowych we wczesnym okresie życia. Standardy Medyczne/Pediatria, 2015 T. 12, 689–697.
6. Hozyasz K.K., Radomyska B., Gryglicka H. Kiedy wprowadzać mleko krowie do diety młodszych dzieci? When cow’s milk can be introduced to the diet of the infant and young children? Pediatr Med Rodz, 2009, 5 (1), 23–26.
7. Białek-Dratwa A., Soczewka M., Grochowska-Niedworok E., Rozszerzanie diety niemowlęcia z wykorzystaniem metody baby-led weaning („bobas lubi wybór”). Introduction of complementary foods to infant diet using baby-led weaning. Pediatr Med Rodz, 2020, 16 (4), 362–367.
8. Pietrobelli A., Agosti M. i wsp. Nutrition in the First 1000 Days: Ten Practices to Minimize Obesity Emerging from Published Science. Public Health, 2017, 14, 1491.
9. Stephen M. Borowitz, First Bites – Why, When, and What Solid Foods to Feed Infants, Front. Pediatr, 26 March 2021.
10. Garcia-Larsen V., Ierodiakonou D., Jarrold K. i wsp. Diet during pregnancy and infancy and risk of allergic or autoimmune disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med, 15(2), 2017.
11. Boscarino G., Giulia Conti M., Pagano F. i wsp. Complementary Feeding and Growth in Infants Born Preterm: A 12 Months Follow-Up Study. Children 2021, 8, 1085.
12. Lyrad K. Riley, MD, MPH, Rupert J., Boucher O., Nutrition in Toddlers, American Family Physician, Volume 98, Number 4, August 15, 2018.
13. Nicklaus S., The Role of Dietary Experience in the Development of Eating Behavior during the First Years of Life, Ann Nutr Metab 2017, 70, 241–245.
14. Gruszfeld D., Socha P., Białko w żywieniu niemowląt i małych dzieci. Standardy Medyczne/Pediatria, 2013.
15. Filder-Witoń E., Mikołajczak K., Waberska M., i wsp. Żywienie niemowląt a aktualne rekomendacje. Nowiny Lekarskie 2010, 79, 5, 356–361.
16. Lewicka-Rabska A., Felińczak A., Gerreth K. Karmienie piersią a próchnica u niemowląt i małych dzieci – przegląd piśmiennictwa. Dental forum /1/2015/XLIII.