Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zapobieganie chorobom

6 czerwca 2019

NR 2 (Kwiecień 2019)

Różne oblicza nadwrażliwości na zboża glutenowe

0 106

Zboża zawierające gluten, takie jak pszenica, jęczmień i żyto, od zawsze były głównym składnikiem diety, ale w ostatnich latach coraz częściej podkreśla się ich rolę w patogenezie szerokiej gamy zaburzeń klinicznych. Spożywanie zbóż glutenowych jest charakterystyczne dla diety zachodniej, a jej coraz większa popularność w krajach rozwijających się skutkuje zwiększeniem liczby osób doświadczających problemów zdrowotnych po spożyciu zbóż glutenowych. Nadwrażliwości pokarmowe na komponenty zbóż mają różną patogenezę. Jedne z mechanizmów są lepiej poznane, inne wciąż pozostają zagadką [1, 2, 3, 4].

Rodzajem nadwrażliwości immunologicznej na białka zawarte w pszenicy i zbożach pokrewnych jest alergia. Najczęściej występującą reakcją jest alergia na pszenicę. Do reakcji dochodzi na skutek kontaktu organizmu z immunogennymi białkami zbóż, w tym najczęściej z frakcjami glutenowymi (gliadyną i gluteniną), a także nieglutenowymi, takimi jak globuliny i albuminy (inhibitory trypsyny, inhibitory amylazy). Alergia charakteryzuje się aktywacją komórek Th2, co może prowadzić do reakcji z udziałem immunoglobuliny E (IgE-zależne) i bez udziału IgE (IgE-niezależne). 

Reakcje zależne od przeciwciał IgE są natychmiastowe, charakteryzują się obecnością specyficznych dla białek pszenicy przeciwciał IgE i ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej. Określa się je mianem „klasycznych” alergii pokarmowych [5]. Natomiast reakcje, w których nie uczestniczą przeciwciała IgE, w pediatrii określono terminem enteropatii indukowanej białkami pokarmowymi, a najlepiej poznaną chorobą jest przewlekły naciek eozynofilowy przewodu pokarmowego [6]. Reakcje alergiczne na pszenicę występują częściej u dzieci niż dorosłych. Są związane z objawami od strony błon śluzowych i dotyczą układu oddechowego (duszności, kaszel, katar), układu pokarmowego (bóle brzucha, wzdęcia, biegunki) i skóry (swędzenie, zmiany skórne, obrzęki). Do diagnostyki „klasycznej” alergii wykorzystuje się badania swoistych przeciwciał IgE z krwi lub testy skórne [7]. 

Innym typem nadwrażliwości na gluten jest celiakia, w której uczestniczy proces autoimmunizacyjny. Reakcja zapalna zlokalizowana jest w jelicie cienkim i rozpoczyna się po kontakcie z glutenem. Prowadzi do enteropatii, a w konsekwencji do zespołu złego wchłaniania [8]. U osób z celiakią objawy występują po spożyciu pszenicy i innych zbóż glutenowych, takich jak jęczmień i żyto, które zawierają białka homologiczne do gliadyny. O celiakii świadczy obecność przeciwciał IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTG) 10-krotnie przekraczających normę, przy jednoczesnym oznaczeniu całkowitego IgA. Przy niedoborze IgA, który jest dość powszechny w populacji, należy oznaczyć przeciwciała IgG przeciwko tTG. Dodatkowo obecne są przeciwciała antyendomyzjalne (EMA) i markery genetyczne HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8. Złotym standardem wciąż pozostaje biopsja jelita i ocena zmian histologicznych wg skali Marsha. Celiakia może współistnieć z innymi chorobami o podłożu autoimmunologicznym, takimi jak cukrzyca typu 1, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy czy wątroby, oraz z zaburzeniami płodności czy opryszczkowym zapaleniem skóry. Obecność wymienionych chorób może być zatem wskazówką do poszerzenia diagnostyki o badania w kierunku celiakii [8, 9]. Celiakia często mylona jest z alergią, zespołem jelita nadwrażliwego lub stresem. Może to być wynik zbyt wąskiego spojrzenia na manifestację tej choroby. Często wykrywa się ją zbyt późno, po wykluczeniu innych chorób, dających bardziej specyficzne, miejscowe objawy. Celiakia, ze względu na poważne konsekwencje wynikające z przebiegu choroby, może dawać nie tylko objawy ze strony przewodu pokarmowego, ale też układów: krwiotwórczego, kostnego, mięśniowego, nerwowego, endokrynnego i skóry [10]. 

Kolejnym, najmniej poznanym, typem reakcji jest nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCGS, ang. non-coeliac gluten sensitivity), którą stwierdza się przy obecności objawów po spożyciu glutenu i jednocześnie wykluczeniu występowania celiakii i alergii na pszenicę. Zjawisko NCGS dotyczy osób zgłaszających złagodzenie lub ustąpienie objawów po wycofaniu glutenu z diety, u których nie pojawia się ani reakcja autoimmunologiczna i zanik kosmków jelitowych związane z celiakią, ani immunologiczne reakcje związane z alergią. 

Pierwsze doniesienia o występowaniu tego typu nadwrażliwości pojawiły się w latach 80. XX wieku, ale do dnia dzisiejszego trudno jest określić częstość występowania tego zjawiska [11]. W badaniach ankietowych na populacji zamieszkującej Wielką Brytanię (n = 1002) 13% respondentów stwierdziło, że choruje na NCGS, ale tylko 1% miało medyczne potwierdzenie tego typu nadwrażliwości [12]. W badaniu z udziałem Australijczyków (n = 1184) 7,3% zgłosiło niekorzystne reakcje po spożyciu pszenicy, ale większość tej grupy nie miała rozpoznania w kierunku NCGS [13]. We włoskim badaniu wieloośrodkowym (n = 12 255) stwierdzono, że w grupie badanej NCGS występowała nieznacznie częściej niż celiakia i podejrzewano ją u prawie 500 osób [3]. Brak markerów diagnostycznych, które mogłyby dać jednoznaczne potwierdzenie, że NCGS jest przyczyną dolegliwości, utrudnia właściwe rozpoznanie [1]. Jedyną dostępną metodą jest zastosowanie 6-tygodniowej diety eliminującej gluten. Jeśli pacjent nie odnotowuje poprawy po zastosowaniu diety bezglutenowej – wyklucza się NCGS [7]. Aby ułatwić rozpoznanie, warto kierować się doniesieniami, dzięki którym można wyróżnić grupy z ryzykiem ujawnienia się NCGS. W grupie chorych na zespół jelita nadwrażliwego (IBS, ang. irritable bowel syndrome) częstość występowania nadwrażliwości na gluten sięga nawet 28% [14]. Częstość występowania NCGS jest wyższa u krewnych pierwszego stopnia pacjentów z celiakią, a genotypy HLA-DQ2 i DQ8 są wykrywane u 50% pacjentów z NCGS [15].

Mimo że przeciwciała charakterystyczne dla celiakii są nieobecne w NCGS, to zarówno w grupie osób z NCGS, jak i IBS wykazano podwyższone poziomy IgG przeciwko gliadynie i nieglutenowym frakcjom zbóż oraz zonuliny [16, 17]. Takie doniesienia sugerują, że za objawy może być odpowiedzialna nadwrażliwość na białka pszenicy, a nie glutenu, a lepszym określeniem tego zjawiska byłby termin „nieceliakalna nadwrażliwość na pszenicę” [18, 19]. Ostatnio pojawiło się zainteresowanie nieglutenowymi frakcjami pszenicy, takimi jak: lektyny, aglutyniny oraz inhibitory amylazy i trypsyny, które wydają się aktywować mechanizmy wrodzonej odpowiedzi odpornościowej i, jak sugerowano w badaniach, mogą odgrywać rolę zarówno w celiakii, jak i NCGS [20, 21]. Dlatego wartą rozważenia pomocniczą diagnostyką może być wykonanie badań specyficznych pokarmowo IgG w kierunku nieglutenowych frakcji zbóż [22]. 

Objawy NCGS dotyczą nie tylko układu pokarmowego (ból brzucha, wzdęcia, biegunki, zaparcia), ale również dolegliwości ogólnoustrojowych, takich jak: zmęczenie, zaburzenia nastroju, bóle głowy, stawów, kości oraz zmian skórnych [15]. Niektóre obserwacje wskazują również takie objawy jak: refluks żołądkowo-przełykowy, aftowe zapalenie jamy ustnej, bóle mięśniowo-stawowe podobne do fibromialgii, drętwienie, „mgłę umysłową”, depresję, lęk czy anemię [3]. Biorąc pod uwagę charakter objawów, w niektórych doniesieniach NCGS porównuje się do IBS [23]. 

Sugerowano też, że reakcja na gluten często występuje z zaburzeniami neuropsychiatrycznymi, takimi jak schizofrenia, autyzm, neuropatia obwodowa i ataksja. Badania na większych grupach, w których badano przeciwciała u pacjentów chorujących na schizofrenię, wykazały wysoką częstość występowania przeciwciał przeciwko gliadynie, bez dodatnich charakterystycznych dla celiakii przeciwciał (IgA przeciwko tTG, IgA całkowite w normie). Może to wskazywać na większy związek tej choroby z NCGS niż z celiakią [24, 25, 26]. Podobnie wnioski wysunięto z badania osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu. U 20% wykryto przeciwciała IgG przeciwko gliadynie, przy ujemnych charakterystycznych dla celiakii przeciwciałach IgA przeciwko tTG (przy stężeniu całkowitego IgA w normie) [27]. Największe dotychczasowe kohortowe badanie populacyjne z udziałem 26 995 pacjentów z celiakią nie wykazało związku między autyzmem a potwierdzoną biopsją celiakią, ale wykazało pozytywny związek między autyzmem i obecnością przeciwciał przeciwko gliadynie [28]. 

Chociaż te obserwacje wymagają dalszych badań z randomizacją wykazujących korzyści z wprowadzenia diety bezglutenowej, powinny się one skupiać również na reakcjach nadwrażliwości pokarmowej z udziałem swoistych przeciwciał IgG. Szczególnie, że podjęto już próby połączenia NCGS ze zwiększoną przepuszczalnością bariery jelitowej, mimo że patofizjologia NCGS wciąż pozostaje niejasna [29].

Dietoterapia w przypadku nadwrażliwości na glutenowe i nieglutenowe frakcje zbóż polega na wykluczeniu z diety produktów powodujących reakcję. Zboża glutenowe, takie jak pszenica, żyto i jęczmień, powinny zostać wyeliminowane z jadłospisu i zastąpione produktami naturalnie bezglutenowymi, takimi jak ryż, kukurydza, proso, owies, gryka, komosa ryżowa, teff, amarantus [30]. Żywność na bazie amarantusa, komosy ryżowej i gryki jest lepszą alternatywą produktów bezglutenowych, ponieważ charakteryzuje się wyższą zawartością białka, tłuszczu, błonnika i składników mineralnych w porównaniu z produktami opartymi na ryżu i kukurydzy [31]. Dodatkowo należy pamiętać, że niektóre osoby mogą mieć reakcję immunologiczną na profiliny zawarte w niektórych ziarnach nieglutenowych [32]. W takim przypadku pozostaje nam obserwacja organizmu po spożyciu tych produktów lub...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Food Forum w wersji papierowej lub cyfrowej,
  • Nielimitowany dostęp do pełnego archiwum czasopisma,
  • Możliwość udziału w cyklicznych Konsultacjach Dietetycznych Online,
  • Specjalne dodatki do czasopisma: Food Forum CASEBOOK...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy