Rola błonnika rozpuszczalnego w terapii zespołu jelita nadwrażliwego (IBS)

Czy IBS i SIBO to ta sama choroba?

Zespół jelita nadwrażliwego (IBS) stał się najczęstszą chorobą przewodu pokarmowego wymagającą skierowania do gastroenterologa z powodu skarg pacjentów na bóle brzucha, wzdęcie i zaburzony rytm wypróżnień: biegunkę i/lub zaparcia. IBS może powodować szereg objawów pozajelitowych, takich jak ból głowy, zmęczenie, fibromialgię oraz gorsze funkcjonowanie społeczne i samopoczucie emocjonalne. Chociaż IBS nie powoduje zwiększonej śmiertelności ani zachorowalności na nowotwory, nasilenie objawów obniża jakość życia chorych, co prowadzi do ich absencji w pracy lub szkole, zmniejszając codzienną produktywność i powodując obciążenie finansowe dla społeczeństwa [1].
IBS to choroba przewlekła należąca do grupy zaburzeń interakcji jelitowo-mózgowych (wcześniej nazywanych czynnościowymi), w której nawracający ból brzucha związany jest z defekacją, zmianą rytmu wypróżnień lub zmianą konsystencji stolca [2]. IBS to głównie choroba ludzi młodych, połowa pacjentów zgłasza pierwsze objawy przed 35. r.ż. W badaniu przeprowadzonym na populacji 386 dorosłych uczestników festiwalu Woodstock Rock w 2018 r. w Polsce częstość występowania IBS wyniosła 11,4%. Kobiety chorują dwukrotnie częściej niż mężczyźni [3]. Przyczyny zachorowania na IBS nie są znane. Wśród różnych koncepcji obecnie bierze się pod uwagę przede wszystkim zaburzenia mikrobioty jelitowej (określane terminem dysbioza). To one uznawane są za najbardziej prawdopodobną przyczynę IBS [4]. 
Przemawia za tym częste występowanie IBS u osób, u których doszło wcześniej do zaburzeń mikrobioty, np. u tych, które przebyły zatrucie pokarmowe, zakażenie wirusowe, infekcję pasożytniczą czy były leczone antybiotykami ogólnoustrojowymi [5]. Poinfekcyjny zespół jelita nadwrażliwego (PI-IBS) występuje nawet u 30% osób, które przeszły ostry infekcyjny epizod zapalenia żołądkowo-jelitowego. Częstość występowania IBS po ostrym zapaleniu żołądkowo-jelitowym jest 7 razy większa niż bez epizodu infekcyjnego, co w świetle pandemii koronawirusa stanowi obecnie wyzwanie dla lekarzy na całym świecie [6]. Do chwili obecnej zgłoszono w Polsce ponad 6 i pół miliona zachorowań na COVID-19, a biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne, faktycznych zachorowań było wielokrotnie więcej. Nawet 22% pacjentów po przebyciu COVID może mieć długotrwale utrzymujące się objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak ból brzucha, wzdęcie, zmienny rytm wypróżnień. Udowodniono, że u pacjentów po zachorowaniu na COVID występują zaburzenia mikrobioty jelitowej zarówno z powodu samej infekcji, jak i leczenia COVID [7]. Ta dysbioza w przewodzie pokarmowym ma niewątpliwie związek z powstawaniem dokuczliwych objawów brzusznych, a objawy takie jak ból brzucha, wzdęcie, zaburzenia wypróżnienia (biegunka, zaparcie) mogą sugerować poinfekcyjny IBS, który może wystąpić nawet u 39% chorych po przebytym zakażeniu SARS-CoV-2 [8]. 
IBS jest jedną z najczęstszych chorób powiązanych z zespołem rozrostu bakteryjnego SIBO − nawet 84% osób z IBS może mieć SIBO [9]. Do głównych objawów dominujących w IBS należą: ból brzucha, biegunka, zaparcie i wzdęcie. Często objawy IBS i SIBO nakładają się na siebie. Podstawowym objawem różnicującym IBS od SIBO jest ból brzucha, który zawsze występuje w IBS, a może też, ale nie musi występować w SIBO. Dodatkowym argumentem na rzecz znaczenia dysbiozy w IBS jest ustępowanie dolegliwości pod wpływem leczenia celowanego na modyfikację bakteryjnej mikrobioty jelitowej: stosowanie działającego tylko w jelicie eubiotyku rifaksyminy-α [10]. Współistnienie SIBO ma znaczący negatywny wpływ (bardziej nasilone objawy i gorsza jakość życia) na pacjentów z IBS. Pacjenci z SIBO mają ponad dwukrotnie większe prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkiej postaci IBS niż pacjenci bez SIBO. SIBO jest jedynym niezależnym czynnikiem związanym z ciężkim przebiegiem IBS. Badania przesiewowe w kierunku SIBO powinny więc być rutynowo wykonywane u pacjentów z postacią biegunkową oraz ciężką postacią IBS [11]. 

Jak rozpoznać IBS?

Niewyjaśnione objawy żołądkowo-jelitowe występują bardzo często w populacji ogólnej, nawet 47% kobiet spełnia oparte na objawach diagnostyczne Kryteria Rzymskie IV dla przynajmniej jednego zaburzenia czynnościowego przewodu pokarmowego [12], co przyczynia się do obniżonej jakości życia. Wielu chorych na IBS twierdzi, że najgorsza w IBS jest nieprzewidywalność. Nie wiadomo, kiedy wystąpią objawy, a najczęściej nie można też określić czynników je wywołujących czy nasilających. Dodatkowo praktycznie wszystkie wykonywane badania wypadają prawidłowo, co potęguje niepewność odnośnie ostatecznego rozpoznania. Ta niepewność, stres i „wyczekiwanie” na pojawienie się dokuczliwych objawów w najbardziej nieoczekiwanych momentach obniżają znacząco jakość życia.
IBS (kod choroby K.58 wg międzynarodowej klasyfikacji medycznej ICD-10) jest chorobą, która ma jasno sprecyzowane kryteria rozpoznania. Wbrew powszechnej opinii wciąż panującej wśród lekarzy IBS nie jest rozpoznaniem z wykluczenia innych chorób. Diagnozę IBS stawia się zgodnie z Kryteriami Rzymskimi IV, gdy występuje nawracający ból w jamie brzusznej przy spełnieniu przynajmniej 2 z 3 warunków:

• ból ma związek z wypróżnieniem − nasila się lub pojawia przed i w trakcie, zwykle słabnie lub ustępuje po wypróżnieniu,
• ból ma związek ze zmianą częstości wypróżnień − zbyt często w ciągu dnia (biegunka), raz na kilka dni (zaparcie) lub rytmem naprzemiennym − przez kilka/kilkanaście dni biegunka, a następnie przez kilka/kilkanaście dni zaparcie,
• ból ma związek ze zmianą wyglądu (konsystencji) stolca − za rzadki, za twardy, zbity w grudki.
   

Objawy muszą występować od przynajmniej 6 miesięcy, a przez ostatnie 3 miesiące pojawiać się przynajmniej przez jeden dzień w tygodniu [13]. Kryteria Rzymskie IV rozpoznawania IBS prawidłowo opisane są na stronie www.IBSedukacja.pl. Obecnie, zważywszy na częste powikłania żołądkowo-jelitowe przechorowania zakażenia koronawirusem − tzw. „long-COVID” i „post-COVID”, zaproponowano modyfikację kryteriów rozpoznania IBS, zgodnie z którymi diagnoza IBS może być postawiona, jeśli: 

1. charakter objawów odpowiada Kryteriom Rzymskim IV i 
2. objawy są uciążliwe (zakłócające codzienne czynności lub wymagające uwagi, powodujące niepokój lub zakłócające jakość życia). 
    

W takim przypadku dozwolona jest mniejsza częstotliwość i krótszy czas trwania objawów (minimum 8 tygodni) pod warunkiem istnienia klinicznej pewności, że inne diagnozy zostały wystarczająco wykluczone na podstawie dodatkowych badań [14]. Te dodatkowe badania, pozwalające na wykluczenie chorób organicznych, to wg Wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii m.in. CRP, kalprotektyna w kale, badanie mikrobiologiczne i parazytologiczne stolca oraz badania w kierunku celiakii (przeciwciała anty-tTG + IgA całkowite) [4].

Lekarz rozpoznał u mnie IBS − co dalej?

Istnieją różne typy IBS w zależności od dominującego rodzaju wypróżnień. IBS może przybierać postać z biegunką (IBS-D) − ponad ¼ wypróżnień jest luźnych; z zaparciem (IBS-C) − ponad ¼ stolców jest zapartych; IBS mieszany (IBS-M), gdy występuje naprzemienny rytm biegunka/zaparcie, oraz tzw. niesklasyfikowany (IBS-U), gdy nie można ustalić żadnego wzorca mimo zauważenia nieprawidłowości w wypróżnianiu. Żadna z postaci nie przeważa w sposób znaczący nad pozostałymi, jednak każda będzie wymagała nieco odmiennego sposobu leczenia [10]. 
IBS jest zaburzeniem dwukierunkowej osi mózg-jelita-mikrobiota. Stres będzie nasilał objawy jelitowe i powodował dysbiozę, wystąpienie lub nawet sama świadomość wystąpienia tych objawów będzie dodatkowo nasilała stres. Często już sama zmiana otoczenia, np. wyjazd na urlop, potrafi zmniejszyć dolegliwości lub całkowicie je wyeliminować na jakiś czas. Umiarkowany wysiłek fizyczny w różnych formach (szczególnie joga) w celu utrzymania kondycji fizycznej może zmniejszyć ogólne objawy IBS. Nadzorowana przez lekarza, dietetyka czy trenera racjonalna redukcja masy ciała również może zredukować ogólne objawy IBS. Samodzielny trening, udział w grupach wsparcia, organizacjach pacjentów, stowarzyszeniach, klubach bądź konsultacja psychologiczna w celu opracowania optymalnych sposobów radzenia sobie ze stresem może dodatkowo przełożyć się na zmniejszenie objawów choroby. W przypadku gdy metody te okażą się niewystarczające, lekarz może podjąć decyzję o farmakoterapii trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (TLPD), ponieważ u osób z IBS częściej stwierdza się nakładanie zaburzeń emocjonalnych (zaburzenia nastroju, depresja, złość, somatyzacja). Nieprawidłowości prowadzące do wystąpienia objawów brzusznych obejmują zaburzenia przewodnictwa nerwowego, czego skutkiem są nadwrażliwość na bodźce i hiperreaktywna odpowiedź neuronalna, stąd udowodniona skuteczność grupy leków TLPD w terapii wszystkich postaci IBS [4]. W ostatniej dekadzie modyfikacja mikrobioty jelitowej stała się nową strategią leczenia, mającą na celu poprawę objawów IBS. Na pierwszym miejscu stoi postępowanie dietetyczne, włącznie z suplementacją błonnika rozpuszczalnego i prebiotyków, które zmieniają skład mikrobioty jelitowej, zwiększają zawartość krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA) w kale, gęstość komórek enteroendokrynnych oraz poprawiają objawy IBS [15]. W przypadku IBS z przewagą biegunki rekomendowanym lekiem zarówno przez wytyczne polskie, jak i amerykańskie jest rifaksymina-α [4, 10]. 
Korzystny efekt stosowania rifaksyminy-α w powtarzanych cyklach polega na zmniejszeniu całkowitej ilości mikrobioty jelitowej i modulowaniu przepuszczalności jelit, poprawiając w ten sposób wzdęcie i biegunkę u pacjentów z IBS. W postaciach z dominującą biegunką, mieszanej i niesklasyfikowanej w celu zmniejszenia ogólnych objawów, jak również zmniejszenia nasilenia wzdęcia i/lub biegunki Polskie Towarzystwo Gastroenterologii rekomenduje 14-dniową terapię rifaksyminą-α w dawce 4x400 mg/d. W przypadku pierwszych 2 nawrotów dolegliwości u pacjentów, którzy odnieśli korzyść z terapii, zalecane jest powtórzenie leczenia w takim samym schemacie, z zastrzeżeniem że minimalny odstęp między cyklami terapii rifaksyminą-α powinien wynosić 4 tygodnie [4]. Rifaksymina-α jest jedynym znanym eubiotykiem przywracającym prawidłowy skład mikrobioty jelitowej w mechanizmie bezpośrednim (przeciwbakteryjnie) i poprzez jej modulację. Nie zaburza ogólnego składu mikrobioty, a jedynie wpływa na szkodliwe bakterie (Clostridium, Peptostreptococcaceae i Escherichia). Terapia 14-dniowa rifaksyminą-α zwiększa liczbę Bifidobacterium i Lactobacillus oraz bakterii o właściwościach przeciwzapalnych, takich jak Faecalibacterium prausnitzii. Rifaksymina-α działa przeciwzapalnie przez receptor pregnanu X, immunomodulująco (stymulacja cytokin przeciwzapalnych, hamowanie cytokin prozapalnych), zmniejsza patologiczną przepuszczalność enterocytów i przywraca szczelność bariery jelitowej. Wszystkie te mechanizmy odgrywają istotną rolę w leczeniu objawów IBS [4]. 
Powszechne stosowanie rifaksyminy w leczeniu chorób przewodu pokarmowego przebiegających z dysbiozą wynika z jej wysokiego profilu bezpieczeństwa wskutek działania miejscowego w jelicie, modulującego mikrobiotę jelitową i przywracającego eubiozę oraz wysokiej skuteczności w leczeniu IBS, którego objawy w znacznym stopniu pokrywają się klinicznie z SIBO. Skuteczność eradykacji SIBO rifaksyminą w dobowej dawce 4 x 400 mg  wynosi 80% [16]. Czas terapii eradykacji SIBO powinien wynosić 14 dni [4]. Wytyczne leczenia SIBO opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologii (ACG) wskazują, że brakuje spójnych danych, które uzasadniałyby zalecanie konkretnych szczepów probiotyków w leczeniu SIBO [17], amerykańskie Wytyczne IBS z 2021 r. opowiadają się przeciwko stosowaniu probiotyków w terapii IBS [10]. 

Rola dietoterapii w IBS − czy dieta low FODMAP jest korzystna dla naszej mikrobioty? 

Czynniki dietetyczne odgrywają kluczową rolę w powstawaniu objawów IBS nawet u 84% chorych [18]. Najlepiej przebadaną i udokumentowaną interwencją dietetyczną w przypadku IBS jest obecnie dieta o niskiej zawartości FODMAP (fermentowalne oligo-, di-, monosacharydy i poliole) [19]. Główną przyczyną szybkiego powstania objawów po spożyciu dużej dawki FODMAP oraz ich złagodzenia w ciągu kilku dni od rozpoczęcia diety low FODMAP jest prawdopodobnie zmieniona stymulacja mechanoreceptorów spowodowana rozszerzeniem światła przewodu pokarmowego [20]. Dieta low FODMAP składa się z następujących trzech faz: 

1. ograniczenie (trwające maksymalnie 6 tygodni), 
2. reintrodukcja, czyli ponowne wprowadzenie pokarmów zawierających FODMAP
   oraz 
3. docelowa personalizacja diety oparta na wynikach reintrodukcji [21]. 
    

Jeśli objawy nie uległy poprawie w pierwszej fazie diety, restrykcje związane z ograniczeniem pokarmów dostarczających FODMAP należy przerwać, a pacjent powinien przejść do innej opcji leczenia. Przedłużone ograniczenie spożycia FODMAP może być związane z niepożądanymi zmianami w mikrobiocie jelitowej. FODMAP działają jak prebiotyki i pozytywnie modulują mikrobiotę poprzez stymulację wzrostu Akkermansia muciniphila, Bifidobacteria i Faecalibacterium prausnitzii oraz promowanie produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych SCFA. Dieta o niskiej zawartości FODMAP może być scharakteryzowana jako antyprebiotyczna ze względu na zmniejszenie liczby pożytecznych gatunków bakterii [22]. W IBS priorytetem leczenia powinno być dążenie do stanu eubiozy, charakteryzującego się równowagą kolonizacji mikrobioty jelitowej. Zbyt długo prowadzona dieta o niskiej zawartości FODMAP może promować negatywne przesunięcie w mikrobiocie jelitowej i pogłębiać istniejący stan dysbiozy u pacjentów. Prowadzenie diety o niskiej zawartości FODMAP przez 4 do 9 tygodni może niekorzystnie zmniejszyć liczebność Actinobacteria, szczególnie pożytecznych Bifidobacterium, natomiast jednoczesne podawanie prebiotyku z dietą low FODMAP może te zmiany odwrócić. Zmniejszenie spożycia pokarmów zawierających FODMAP może znacząco zwiększyć ilość sacharolitycznych Bacteroides, Porphyromonadaceae i niesacharolitycznych taksonów Bilofilia. Bilophilia, gatunek wytwarzający siarkowodór, może prawdopodobnie brać udział w patogenezie SIBO siarkowodorowego [23]. Dieta low FODMAP może prowadzić do zmniejszenia o 47% całkowitej ilości bakterii, z redukcją Akkermansia muciniphila, która bierze udział w poprawie funkcji metabolicznych organizmu i Faecalibacterium prausnitzii, która ma udowodnione działanie przeciwzapalne [24]. 

Błonnik rozpuszczalny − dlaczego jest tak ważny w terapii IBS?

Rodzaje błonnika można podzielić ze względu na jego rozpuszczalność, lepkość i oporność na fermentację w okrężnicy, co ma różny wpływ na mikrobiom jelitowy, metabolizm, czas tranzytu jelitowego, konsystencję stolca, wchłanianie kwasów żółciowych, szlaki immunologiczne i przeciwzapalne [25]. Najprościej błonnik można podzielić na nierozpuszczalny i rozpuszczalny w wodzie. Im lepsza rozpuszczalność błonnika, tym łatwiejsza jego fermentacja [26]. Większość roślin zawiera oba rodzaje błonnika, ale można wyróżnić wśród nich takie, w których przeważa jeden jego rodzaj. Przykładem może być modrzew japoński, w którego korze dominuje błonnik rozpuszczalny arabinogalaktan [27]. 
Mimo że człowiek nie ma zdolności trawienia błonnika pokarmowego, jest on niezwykle ważny dla prawidłowego funkcjonowania organizmu, w tym jelit. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w Normach żywienia dla populacji Polski zaleca spożycie błonnika na poziomie 25 g/d [28]. Amerykańskie zalecenia mówią o spożyciu dziennym błonnika w ilości 25−38 g [29]. 

Zalecany poziom błonnika w diecie w poszczególnych krajach przedstawiono w tabeli 1. Są to znaczne ilości, często niemożliwe do osiągnięcia w codziennej diecie bez dodatkowej suplementacji gotowymi preparatami, ponieważ średnie spożycie błonnika pokarmowego w Polsce wynosi 17,5 g/d dla kobiet i 20,9 g/d dla mężczyzn [28]. Obecnie istnieją dowody, że tylko błonniki rozpuszczalne (np. arabinogalaktan), a nie nierozpuszczalne (np. otręby pszenne) mają znaczący wpływ na leczenie objawów IBS. Wytyczne dotyczące postępowania w IBS zawierają silne zalecenie stosowania jedynie błonnika rozpuszczalnego [30]. Zalecenie to opiera się na systematycznym przeglądzie i metaanalizie 15 randomizowanych badań klinicznych, które wykazały, że błonnik rozpuszczalny może przynieść korzyści pacjentom z IBS. Błonnik nierozpuszczalny może wręcz nasilać wzdęcia i bóle brzucha [31]. Błonnik odgrywa ważną rolę jako środek spulchniający stolec, ponieważ powoduje zatrzymanie wody i może wydłużać czas tranzytu jelitowego. W IBS stosowanie błonnika rozpuszczalnego poprawia objawy IBS, natomiast błonnik nierozpuszczalny je nasila. Fermentacja włókien pokarmowych przez bakterie okrężnicy prowadzi do produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych SCFA (octanu, propionianu i maślanu), które odzwierciedlają aktywność mikrobioty jelitowej. Dodanie błonnika rozpuszczalnego do regularnej diety może poprawić objawy IBS, takie jak ból brzucha, wzdęcie lub gazy, a także poprawić konsystencję stolca i częstotliwość wypróżnień. Błonnik pokarmowy należy uznać za niezbędny składnik odżywczy dla wzrostu korzystnych mikroorganizmów o potencjale prebiotycznym. Zwiększenie spożycia błonnika, w szczególności błonnika rozpuszczalnego, może przynieść zadowalające rezultaty u pacjentów z objawami żołądkowo-jelitowymi i korzystnie modulować mikrobiotę jelitową. Nie każdy błonnik rozpuszczalny ma właściwości prebiotyczne. Prebiotyki promują rozwój korzystnych bakterii probiotycznych i hamują wzrost patogenów. Arabinogalaktan pozyskiwany z kory modrzewia japońskiego, zatwierdzony przez Amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA), to w pełni rozpuszczalny błonnik pokarmowy. Jest oporny na enzymy trawienne śliny, dwunastnicy i jelita cienkiego, co powoduje, że jest znakomitym prebiotykiem. Przechodzi w niezmienionym składzie do jelita grubego i dopiero tam ulega fermentacji przez mikrobiotę jelitową. Na skutek rozgałęzionej struktury fermentacja arabinogalaktanu jest wolniejsza niż innych polisacharydów, dzięki czemu jest on rozkładany przez bakterie na całej długości jelita, w tym w okrężnicy zstępującej, przez co zwiększa produkcję endogennych krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA). 

Tab. 1. Zalecane dziennie spożycie błonnika pokarmowego w poszczególnych krajach

Z 5 g arabinogalaktanu powstaje w jelicie około 200 mg kwasu masłowego, około 950 mg kwasu propionowego i około 1000 mg kwasu octowego. Kwasy te odżywiają komórki jelitowe i powodują uszczelnienie bariery jelitowej [32]. 
Arabinogalaktan po rozpuszczeniu nie tworzy żelu − nie powoduje więc efektu „korka” w przeciwieństwie do innych żelujących błonników rozpuszczalnych, np. glucomannanu. Prebiotyk arabinogalaktan, który jest źródłem endogennego kwasu masłowego, nie wzmaga wzdęcia, więc można go bezpiecznie i długotrwale stosować w celu uszczelnienia jelita i zapobiegania powstania objawów IBS. Produktem pobocznym fermentacji bakteryjnej arabinogalaktanu jest dwutlenek węgla, który nie nasila wzdęcia w jelicie, gdyż w procesie tzw. gas trapping (uwięzienia gazu w stolcu) zwiększa objętość stolca i zmienia jego konsystencję. Stosowany regularnie przez 6 miesięcy normalizuje wypróżnienia niezależnie od faktu, czy wyjściowo dominuje zaparcie, biegunka czy mieszany rytm wypróżnień [33]. Arabinogalaktan moduluje mikrobiotę jelitową poprzez znaczące zmniejszenie Firmicutes i zwiększenie liczebności Bacteroidetes i Bifidobacterium oraz niezwykle cennej przeciwzapalnej bakterii Faecalibacterium prausnitzii, której nie można dostarczyć organizmowi w postaci gotowego preparatu probiotycznego [27]. Ważne jest, aby prebiotyk arabinogalaktan przyjmować w skojarzeniu z laktoferyną, która zwiększa korzystne działanie arabinogalaktanu, ponieważ laktoferyna działa przeciwbakteryjnie względem bakterii patogennych w jelicie, promuje wzrost korzystnych bakterii Bifidobacterium i Lactobacillus oraz chroni i uszczelnia barierę jelitową [34]. Mechanizm synergicznego działania skojarzenia arabinogalaktanu z laktoferyną w terapii IBS przedstawiono na rys. 1. Niski koszt i brak istotnych skutków ubocznych sprawiają, że błonnik rozpuszczalny jest rekomendowaną terapią dla pacjentów z IBS [30].

Bibliografia dostępna u autora.