Przewlekła choroba nerek – niema epidemia. Diagnostyka przewlekłej choroby nerek

Wstęp

Przewlekła choroba nerek (PChN), obok chorób układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienia tętniczego, otyłości i cukrzycy, wymieniana jest, od niedawna, jako choroba cywilizacyjna XXI w. Może być ona powikłaniem wszystkich występujących chorób nerek. 

Szacuje się, że przewlekła choroba nerek dotyczy ponad 4 mln dorosłych Polaków, natomiast na świecie dotykać może nawet 600 mln ludzi. Znakomita większość z nich, bo ok. 90%, nie wie o występowaniu choroby [1, 2].

Definicja

Podstawową jednostką strukturalno-funkcjonalną nerki jest nefron, składający się z ciałka nerkowego (kłębuszek nerkowy i torebka kłębuszka) oraz kanalika nerkowego. Nerki człowieka składają się z ok. 2 mln nefronów [1, 2], choć liczba ich jest cechą osobniczą. Zdrowe nerki filtrują ok. 120 ml osocza/min. Niewydolność nerek rozpoznajemy wówczas, gdy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (glomerular filtration rate – GFR) spada poniżej 60 ml/min [1, 2]. 

Przewlekła choroba nerek (PChN) to wieloobjawowy zespół chorobowy rozwijający się na skutek wielu różnych procesów chorobowych, toczących się w miąższu nerki, prowadzący do trwałego uszkodzenia lub zmniejszenia liczby czynnych nefronów i utrzymujący się dłużej niż trzy miesiące [1–4]. 

Nie każda przewlekła choroba nerek oznacza istnienie przewlekłej niewydolności nerek. 

Epidemiologia

Przewlekła choroba nerek, którą uznano ostatnio za chorobę cywilizacyjną, występuje znacznie częściej, niż początkowo sądzono. W wielu krajach, w których od lat prowadzone są rejestry nefrologiczne, znana jest częstość występowania schyłkowej niewydolności nerek [5–9]. Zdecydowanie mniej wiadomo o pozostałych stadiach PChN. Szacunkowe dane wskazują, że w Polsce przewlekłą chorobę nerek w różnych stadiach można rozpoznać u ponad 4 mln dorosłych Polaków [1].

Według dostępnych danych ocenia się, że PChN w różnych stadiach rozwoju dotyczy ponad 10% populacji, natomiast u pacjentów zaliczanych do grup ryzyka częstość występowania sięga nawet do 30–50% [5–9]. Ponadto obserwuje się stałe zwiększanie liczby chorych w piątym, ostatnim stadium PChN (G5), wymagającym rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego.

W Polsce, od powstania rejestru nefrologicznego, nieustannie notuje się wzrost liczby chorych ze schyłkową niewydolnością nerek – liczba chorych z PChN w piątym stadium wzrosła ze 141 osób na 1 mln populacji w 1996 r. do 793 na 1 mln w 2013 r. [10]

Występowanie PChN w krajach rozwiniętych jest, na ogół, związane z podeszłym wiekiem, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, otyłością i chorobami układu sercowo-naczyniowego. Głównymi przyczynami rozwoju choroby są cukrzycowa choroba nerek, kłębuszkowe zapalenia nerek i nefropatia nadciśnieniowa [1]. Inne choroby prowadzące do rozwoju PChN to choroby cewkowo-śródmiąższowe, wrodzone lub nabyte wady układu moczowego (dokładna charakterystyka w tabeli 1). 

Tabela 1. Przyczyny przewlekłej choroby nerek 

Przyczyny przewlekłej choroby/niewydolności nerek

cukrzyca/cukrzycowa choroba nerek

pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek

nadciśnienie tętnicze

choroby układowe/wtórne kłębuszkowe zapalenia nerek

wrodzone lub nabyte wady układu moczowego

śródmiąższowo-cewkowe choroby nerek

odpływy pęcherzowo-moczowodowe/nefropatia odpływowa

zakażenia układu moczowego

kamica moczowa

uropatia zaporowa/utrudnienie odpływu moczu

zwyrodnienie wielotorbielowate nerek

ostre uszkodzenie nerek

choroby naczyń nerkowych

przewlekłe zakażenia, w tym HCV*, HBV**, HIV***

choroby wątroby

niewydolność serca

amyloidoza nerek

choroby nowotworowe układu moczowego

genetycznie uwarunkowane choroby nerek

leki nefrotoksyczne:  niesteroidowe leki przeciwzapalne fenacetyna związki platyny (cisplatyna, karboplatyna) inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna A, tacrolimus) aminoglikozydy amfoterycyna metale ciężkie – lit, kadm, ołów zioła chińskie

* HBV – hepatitis B virus, wirus zapalenia wątroby typu B
** HCV – hepatitis C virus, wirus zapalenia wątroby typu C
*** HIV – human immunodeficiency virus, ludzki wirus niedoboru odporności

Często dokładna diagnostyka przyczyny PChN jest niemożliwa ze względu na brak histopatologicznej oceny bioptatu nerki, z powodu istniejących przeciwwskazań do wykonania badania lub rozpoznania choroby w zaawansowanym stadium PChN. 

Diagnostyka przewlekłej choroby nerek

Początkowe stadia przewlekłej choroby nerek przebiegają zazwyczaj skąpoobjawowo lub bezobjawowo [11–13], natomiast bardziej zaawansowane stadia charakteryzują się powolnym narastaniem objawów i adaptacją do narastających nieprawidłowości, co powoduje, że chory przez długi czas nie odczuwa objawów klinicznych. Niestety, nadal dość częstym zjawiskiem jest diagnostyka PChN w ostatnim, skrajnym stadium, wymagającym natychmiastowego wdrożenia leczenia nerkozastępczego (najczęściej pilnej dializoterapii). 

Nie ma badania diagnostycznego pozwalającego jednoznacznie rozpoznać przewlekłą chorobę nerek w każdym stadium jej trwania.

Do diagnostyki przewlekłej choroby nerek wykorzystywane są badania dodatkowe, takie jak:

• stężenie kreatyniny w surowicy,
• szacunkowa filtracja kłębuszkowa (estimated glomerular filtration rate – eGFR) obliczona z wykorzystaniem stężenia kreatyniny w surowicy,
• albuminuria,
• badanie ogólne moczu z osadem,
• badanie ultrasonograficzne układu moczowego (tabela 2). 

Najczęściej wykorzystywanym badaniem do rozpoznawania przewlekłej choroby nerek, począwszy od trzeciego stadium, jest stężenie kreatyniny w surowicy i oszacowanie filtracji kłębuszkowej na jej podstawie. Oznaczenie stężenia kreatyniny nie jest idealnym parametrem określającym czynność nerek, ponieważ stężenie kreatyniny w surowicy zależne jest od masy mięśniowej chorego, sekrecji kreatyniny w cewkach nerkowych, a także pośrednio od wieku i płci [1, 2]. Nerki mogą utracić nawet 60% funkcji bez towarzyszącego wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy. 

Tabela 2. Diagnostyka przewlekłej choroby nerek

Podstawowe badania w kierunku przewlekłej choroby nerek
Albuminuria	Test paskowy NORMA: brak zmiany zabarwienia świadczy o stężeniu albuminy w moczu  < 20 mg/l
Stężenie albuminy w pojedynczej porcji moczu	NORMA:  < 20 mg/l albuminuria: 20–200 mg/l
Stosunek stężenia albuminy do kreatyniny w pojedynczej porcji moczu	NORMA: < 30 mg albuminy/1 g kreatyniny albuminuria: > 30 mg albuminy/1 g kreatyniny
Dobowe wydalanie albuminy z moczem	NORMA: < 30 mg/24 h  albuminuria: 30–300 mg/24 h
Stężenie kreatyniny w surowicy	NORMA:  dla mężczyzn 0,8–1,3 mg/dl dla kobiet 0,6–1,0 mg/dl
GFR	NORMA: > 90 ml/min/1,73 m2,  obliczony ze wzoru MDRD lub CKD-EPI
Badanie ogólne moczu	NORMA: pH zależne od diety ciężar właściwy zależy od ilości przyjętych płynów* białko nieobecne krew nieobecna leukocyty nieobecne glukoza nieobecna azotyny nieobecne     osad:  1–5 leukocytów w polu widzenia  1–3 świeżych erytrocytów w polu widzenia  bez wałeczków, poza pojedynczymi szklistymi  * izostenuria (1,010 kg/l), świadczy o uszkodzeniu nerek
USG układu moczowego	NORMA:  dwie symetryczne nerki, długości 9–12 cm (dopuszczalna różna  < 1 cm), z prawidłową echogenicznością kory, bez poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego, bez widocznych nieprawidłowości

Szacunkowa filtracja kłębuszkowa, czyli przybliżona wielkość przesączania kłębuszkowego, obliczana jest z odpowiednich wzorów na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy krwi, dodatkowo uwzględnia inne zmienne, takie jak: masa ciała, wiek i płeć. 

Wartość filtracji kłębuszkowej u dorosłych najczęściej wyliczana jest ze wzorów: skróconego MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) lub CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), rzadziej Cockrofta-Gaulta (C-G) oraz ze wzoru Schwartza dla populacji pediatrycznej (tabela 3) [1, 2, 4].

Przewlekła choroba nerek to wieloobjawowy zespół chorobowy rozwijający się na skutek wielu różnych procesów chorobowych, toczących się w miąższu nerki, prowadzący do trwałego uszkodzenia lub zmniejszenia liczby czynnych nefronów i utrzymujący się dłużej niż 3 miesiące.

W Polsce, zgodnie ze wspólnymi zaleceniami zespołu konsultanta krajowego w dziedzinie nefrologii oraz zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego, do powszechnego użytku dla osób dorosłych zalecany jest skrócony wzór MDRD.

Tabela 3. Wzory na obliczanie szacunkowej filtracji kłębuszkowej (estimated glomerular filtration rate – eGFR) 

Klasyczny wzór MDRD

MDRD: eGRF (ml/min/1,73 m2) = 170 × [scr*(mg/dl)]-0,999 × [wiek (lata)]-0,176 × [sun** (mg/dl)]-0,170 × [alb*** (g/dl)]0,318 × C,  gdzie C stała: dla mężczyzn – 1, dla kobiet – 0,742, rasa czarna – 1,212 * scr – stężenie kreatyniny w surowicy ** sun – stężenie mocznika w surowicy  *** alb – stężenie albumin

Uproszczony wzór MDRD

MDRD: eGRF (ml/min/1,73 m2) = 186,3 × [scr* (mg/dl)]-1,154 × [wiek (lata)]-0,203 × C,  gdzie C stała : dla mężczyzn – 1, dla kobiet – 0,742, rasa czarna – 1,212 * scr – stężenie kreatyniny w surowicy Wzór Cockcrofta i Gaulta Wzór Cockcrofta i Gaulta dla mężczyzn: eGFR (ml/min/1,73 m2) = (140 – wiek) × masa ciała (kg) / scr* (mg/dl) × 72, u kobiet otrzymaną wartość należy przemnożyć przez 0,85 * scr – stężenie kreatyniny w surowicy

Wzór CKD-EPI

CKD-EPI: eGFR (ml/min/1,73 m2) = 141 × min (scr/κ, 1)α × maks. (scr/κ, 1)–1,209 × 0,993Age  × 1,018 (jeśli kobieta)  × 1,159 (jeśli rasa czarna), gdzie  κ = 0,7; α = –0,329 dla kobiet  κ = 0,9; α = –0,411 dla mężczyzny * scr – stężenie kreatyniny w surowicy

Wzór Schwartza

eGFR [ml/min/1,73 m2] = k × długość ciała (cm) / scr (mg/dl),  gdzie współczynnik k zależy od wieku dziecka oraz jego płci

Dostępne są inne metody oznaczania filtracji kłębuszkowej. Złotym standardem pozostaje nadal pomiar metodą radioizotopową (scyntygrafia dynamiczna nerek), którą ze względu na koszty i zaangażowanie chorego wykorzystuje się w wybranych sytuacjach klinicznych oraz w badaniach naukowych lub w celu weryfikacji innych metod. Wiarygodny szacunek GFR otrzymujemy również, wykorzystując klirens inuliny, wielocukru, który nie jest ani reabsorbowany, ani wydzielany przez cewki nerkowe. Metoda ta nie jest powszechnie stosowana ze względu na swój inwazyjny charakter. Przydatną metodą, dość dobrze szacującą GFR, jest oznaczenie klirensu endogennej kreatyniny, przy czym wadami tej metody są konieczność przeprowadzenia dobowej zbiórki moczu i potencjalne błędy związane z jej przeprowadzeniem.

Albuminuria, czyli laboratoryjna ocena wydalania albuminy z moczem w jednostce czasu (albumin excreation rate – AER, urinary albumin excretion – UAE), wymaga wykonywania oznaczenia w próbce moczu ze zbiórki dobowej lub nocnej. Ze względu na okołodobową zmienność wydalania albuminy za złoty standard w ocenie albuminurii uważa się jej oznaczenie w moczu ze zbiórki dobowej. Do oceny albuminurii służy także wskaźnik albumina/kreatynina (albumin/creatinine ratio-ACR) – iloraz stężenia albuminy i kreatyniny oznaczonych w tej samej, pojedynczej próbce moczu. W wielu badaniach wykazano dobrą zgodność ACR z albuminurią dobową. ACR jest wyrażany w mg albuminy/g kreatyniny lub w mg/mmol. 

Tabela 4. Czynnik ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek 

Czynnik ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek

zmniejszona masa nerek

niska masa urodzeniowa

cukrzyca

nadciśnienie tętnicze

choroby układowe tkanki łącznej

uogólnione zakażenia

zakażenia układu moczowego

kamica układu moczowego

utrudnienie odpływu moczu

przebyte ostre uszkodzenie nerek

stosowanie leków potencjalnie nefrotoksycznych

wywiady rodzinne w kierunku przewlekłej choroby nerek

podeszły wiek

niski status socjoekonomiczny

Grupy etniczne: Afroamerykanie  Indianie  Latynosi  Azjaci  mieszkańcy wysp Oceanu Spokojnego

Badanie ogólne moczu z oceną białkomoczu oraz osadu moczu jest kolejnym badaniem przesiewowym służącym wykrywaniu PChN. Dzięki powszechności sto...